下肢动脉硬化闭塞症外科治疗：

路在何方

首都医科大学附属北京安贞医院血管外科

吴庆华

国内外学者都在力图规范 PAOD的治疗目前还处在百家争鸣的阶段

血管重建术？ 血管腔内治疗？ 血管腔内治疗结合手术治疗？ 一期截肢？ 药物保守治疗？

使血管外科治疗成功率增加及生存率延长的筹码 严格手术适应证 术者的技术水平和资责 仔细权衡手术与血管腔内治疗的利与弊，并且将二者有机结合

保护侧支动脉 注重全身动脉硬化疾病的治疗 结合药物保守治疗，促进侧支动脉形成

选择手术及血管腔内适应证的总原则

绝对适应证 1 、严重的间歇性跛行 2 、静息痛 3 、缺血性坏疽 4 、长期不愈合的缺血性溃疡

对于慢性肢体缺血

外科干预及药物治疗是两种不能被彼此替代的治疗方法

一定要掌握治疗指证

慢性肢体缺血患者，有间歇性跛行的动脉粥样硬化阻塞性疾病 PAOD发病率很高

在 60岁以上的人群发病率，男性为 2-3%，女性为 1-2%

无症状的 PAOD的患病率是上面的 3-4倍 无症状者在 5-10年后，有 70-80%的患者病情无变化，或出现改善， 20-30%进展为有症状的患者、需要干预治疗，有 10%的患者需要截肢Chest 2004,126:16s-696s 2004年第 7 届美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗循证指南——外周动脉闭塞性疾病 PAOD的抗栓治疗

侧枝丰富且流出道较差，外科干预？

一条流出道，适合手术？手术风险高！

腘动脉主干闭塞，充分保守治疗后，讨论是继续保守？大隐静脉原位转流？

1 髂动脉短段闭塞：血管腔内2 股浅动脉闭塞：侧枝循环丰富、压差小，是否同期处理？

急性肢体缺血（ Berridge D报道： 1283 例）

溶栓 手术30d、 6m及 1y的肢体挽救率、死亡率、生存率

无差异

30d中风率 ＞

大出血率 ＞

远端栓塞率 ＞

Berridge DC, Kessel D, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for acute limb ischaemia: initial management. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3): 2784~2796.

TASC分型 TASC合作组（ Transatlantic Inter

－ Society Consensus Working Group）在 Journal of Vascular Surgery上发表了下肢动脉闭塞性疾病的治疗指南。

指南中给出了新的下肢动脉闭塞性疾病的分类方法，即 TASC分型。

TASC A型

• 单侧或双侧的髂总动脉的狭窄

• 单侧或双侧髂外动脉小于 3 厘米的狭窄

推荐腔内治疗，不推荐手术治疗。

TASC B型3 厘米以内的肾下腹主动脉狭窄单侧髂总动脉的闭塞长度在 3 － 10厘米的累及髂外动脉，但未累及股总动脉的狭窄

单侧髂外动脉的闭塞，但不累及髂内动脉和股总动脉。

腔内治疗患者获益更多部分患者可选择手术治疗

1 、 TASC A、 B 型主髂动脉局部病变

血管腔内治疗逐步替代血管手术

TASC C型

• 双侧髂总动脉闭塞。• 双侧髂外动脉 3 － 10 厘米长的狭窄病变，未累及

股总动脉 .• 单侧的髂外动脉狭窄累及到股总动脉。• 单侧髂外动脉闭塞累及髂内动脉或股总动脉。• 单侧的髂外动脉闭塞伴有严重的钙化。

手术治疗患者获益更多 部分患者可选择腔内治疗

TASC D型

• 肾下主动脉闭塞• 弥漫性病变包括腹主动脉、双侧髂动脉。• 单侧髂总、髂外、股总的弥漫性的多个狭窄性病变。• 双侧髂外动脉闭塞。• 双侧髂外动脉闭塞。• 髂动脉狭窄伴有不适合腔内修复治疗的腹主动脉瘤，或者其他需要开刀手术的病变。

推荐手术治疗，不推荐腔内治疗

良好的手术适应证

结 论影响动脉硬化性主髂动脉闭塞血管重建术式选择的全身因素分析 ▲综合分析全身因素决定术式

▲年龄大于 70、中度以上 Goldman心脏风险

有肾功能异常者或 ASA3级以上为高危因素

▲高危患者可考虑选用解剖外术式或血管腔内治疗

罗小云 吴庆华 陈忠等 动脉硬化性主髂动脉闭塞症血管重建的术式选择 中华普通外科杂志， 2006 ， 21(2) ： 102-104

股深动脉重建 1 、检查和评估股深动脉（尤其是在股浅动脉闭塞时尤为关键）

2 、方法： A 、内膜剥脱或补片扩大成形 B 、人工血管部分缝合至股深动脉

3 、解剖外途径转流 解剖外途径转流的意义在于：

优点在于避免开腹 , 降低了手术风险， 降低了手术死亡率，患者术后恢复快

TASC D 型主髂动脉闭塞合并下肢远端动脉病变 的治疗

1 、主髂动脉重建或髂动脉扩张加支架 或手术加腔内治疗

2 、远端血管重建手术： 不能过于强调同期血管旁路手术

取栓加血管腔内治疗

重视躯干侧支循环在动脉狭窄和闭塞性病变中的代偿意义

躯干动脉侧支循环

横断面腹壁下动脉明显扩张

胸主动脉狭窄胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环躯干动脉侧支循环

类似以下情况，除非不得以时应该避免做腋 - 股人工血管转流术

各种疾病及同时患有两种和三种疾病的患者在总人数中所占比例：

冠状血管病脑血管病

外周动脉疾病

10.3%

5.4% 15.2%

18.0%

7.2%

21.8%

22.1%

冠状血管病脑血管病

外周动脉疾病

10.3%

5.4% 15.2%

18.0%

7.2%

21.8%

22.1%

高度重视心脑血管疾病的风险Weitz等人报告： 外周动脉病的死亡率与 ABI具有良好的相关性 5 年时的全因死亡率为 30%， 10年为50%， 15年为 70%

大多数患者死于心脏病、脑血管病或其它血管性疾病。 5 年死亡率与乳腺癌或直肠结肠癌患者大体相仿

下肢缺血患者更多的死于冠心病和脑血管疾病。对于一般的间歇跛行，不应采取积极的手术和血管腔内治疗等侵入性治疗，一般应该首选功能锻炼和药物治疗。

血管外科医师不要仅仅局限于挽救一条肢体的工作。

应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率。

外科手术路在何方

患者女， 58岁。右侧髂总动脉至髂外动脉内置入支架术后半年，髂外动脉支架内血栓形成 3 月， ABI 为 0.46

患者既往结肠癌手术史

外科手术路在这里

外科手术路在何方 患者男， 52 岁。术前左侧股浅动脉闭塞，右侧股浅动脉狭窄

肢体重度缺血是有外科干预的绝对适应证

左侧股浅动脉闭塞

手术是血管腔内治疗的基础

由于股浅动脉起始斑块形成造成重度狭窄，腔内治疗前要先进行股浅动脉起始内膜剥脱

股浅动脉开通和支架

血管腔内治疗严重并发症的发生术后 1 天，支架内血栓形成

导管内溶栓无效

导管内溶栓失败

手术是血管腔内治疗的补救方法 股浅动脉取栓及其支架内取栓术

内膜片漂浮处支架置入术

残余狭窄处支架置入术

手术和腔内治疗后血流通畅

血管外科手术治疗是血管腔内治疗的基础

血管外科医师必须先掌握血管外科技术，才能参与血管腔内治疗

血管腔内技术的严重并发症：血栓形成、导丝导管折断、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、血管破裂、动脉夹层形成

需要手术来补救

血管腔内技术禁忌症的患者：如动脉狭窄或闭塞部位导丝导管无法通过、肾功能不全

还有手术治疗的希望

下肢动脉硬化闭塞症的治疗尚无定式

外科治疗、血管腔内治疗、保守孰优孰劣 ? 处于争论不休阶段

需要大样本循证医学的研究结果才能更有说服力

外科治疗（包括血管重建及截肢）疗效不甚满意或是无乃之措施

血管外科手术治疗是一种不能完全被保守及血管腔内治疗替代的治疗方法，更是血管外科医师不能摒弃的治疗手段

路在何方 ?

路在脚下 !

谢 谢