תאום אנמיה מהלכה תאום אנמיה מהלכה למעשהלמעשה

RN/BAאיילה סיבוני

מכון דיאליזה ביה"ח מאיר

ayalasi@clalit.org.il מדיסון2012מאי

סיבה ראשונית– ירידה בייצור אריתרופואטין ע"י הכליות

הכושלותסיבות משניות–

חסר ברזל( דימומיםGI)אובדם דם כרוני בדיאליזותבדיקות דם מרובות

ציטוקינים דלקתייםאינטרלאוקיניםTNF

קיצור הישרדות כדוריות דם אדומותחסרים תזונתיים

,ברזלFA, 12Bהמוליזהתרופות הפוגעות באריתרופואזיס

מטפורמין, פיברטים, מעכבי האנזים המהפך

European Best Practice

נשים – Hb<11.5g/dl בכל גיל

גברים – Hb<13.5g/dl

70מתחת גיל

Hb<12g/dl 70מעל גיל

NKF

נשים – Hb<12g/dl

גברים – Hb<13.5g/dl

סמפטומיםעייפות, חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה

סיבוכים לבבייםLVHואי ספיקת לב

ירידה קוגניטיבית

ירידה באיכות החיים

הידרדרות מהירה יותר של המחלה הכלייתית

-> וזוקונסטריקציה כלייתית -> RAASהיפוקסיה -> גירוי החמרת פרוטאינוריה -> הידרדרות תפקוד כלייתי

שיפור תפקוד לבבי

שיפור יכולת מאמצים

שיפור אנרגיות

שיפור איכות חיים

שיפור תפקוד מיני

שיפור קוגניטיבי

התייצבות תפקוד כלייתי

ירידה במס' אשפוזים

ירידה בתמותה

הזהרתFDA בעקבות מחקרי CHOIR,CREATE

טיפול בתכשיריESAs עלול להגביר תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית עם 13g/dl>תיקון ההמוגלובין לערכים

יש לטפל בתכשיריESAs 10.5 כדי לשמור על טווח המוגלובין של-12g/dlעל מנת להימנע מסיכון מוגבר זה ,

NKF 2007

11 – גבול תחתון של המוגלוביןg/dl

-בחולים המטופלים בESAs יש לשמור על 13g/dl≥המוגלובין

תפקיד האחות:זיהוי השחקנים הראשיים

המשפיעים על תאום אנמיההמוגלובין

ברזל

טרנספרין

סטורצית טרנספרין

פריטין

CRP

KT/V

FOLIC ACID ,B12

% היפוכרומיים

משקל החולה

הרקע לאי ספיקת כליות סופנית

אומדן נכון של התוצאות מכריע בתכנון ההתערבות

בטיפול

-- %mg%-12 mgהמוגלובין מטרה בתחום 11

התאמת הטיפול באריטרופואטין תוך התייחסות למשקל החולה.

סילוק גורמים מעכבי תגובה.

גרם לחודש.1קצב התגובה לטיפול -עד

כיוון המגמה.

התערבות מוקדמת מקטינה את קצב התדרדרות המחלה

מסייע סטורצית טאנספרין באומדן ברזל

20-40%מטרה בתחום: מדד לרוויון ברזל הנשא לרקמות וקשור לחלבון הטרנספרין.

סטורצית הטרספרין מושפעת מרמות החלבון בסרום ומצבו התזונתי של החולה.

חולה סכרת סובלים מתת תזונה בתחילת דרכם בדיאליזה, איבוד חלבון בשתן.

איזון הברזל תוך התייחסות לרמות החלבון וטיפול בתת התזונה.

150-800פריטין - רמה מומלצת בתחום מסייע באומדן ברזל

פריטין הוא חלבון המשמש כסמן למחסני ברזל

נותן תמונה מדויקת כשמדובר ברמות נמוכות של ברזל במחסן.

הפרטין מושפע מתהליכים דלקתיים סטריליים וזיהומיים. רמתו עולה במצבים אלו.

אינו מדד מדויק למחסן ברזל.

שכיחות הזיהומים והדלקות הסטריליות בקרב החולים באי ספיקה כיליתית גבוהה.

היפוכרומיים – רכוז רצוי 2.5%עד

מסייע באומדן ברזל

% הכדוריות ההיפוכרומיוית מסייע להעריך את הצורך בברזל.ככל שגבוהה יותר מחסור גדול יותר.

בתהליך דלקתי –זיהומי קיימת פגיעה בספיגת הברזל המביאה לעליה חדה בכמות הכדוריות ההיפוכרומיות.

.

C-REACTIVE-PROTEIN תקין0.08-3.1mg/Lבתחום

שעות לאחר החשיפה 4-6משמש כסמן לתהליכים דלקתיים' רמתו עולה , תוך לגורם הדלקתי.

במטופלי דיאליזה עולה לעיתים עקב חשיפה לטווח רחב CRPרמת ה שלגורמים דלקתיים שמעוררים את התגובה הדלקתית לדוגמה: אורמיה,סלילי

high flux, .תמיסת דיאליזה,סוג החיבור לדיאליזה, מחלות כלי דם

רמתו בקרב חולי סכרת המטופלים בדיאליזה יהיה יחסית גבוה ממטופלי דיאליזה ללא סכרת.

-CRP-חולי הסכרת נוטים לסבול מגורמי דלקת שמעלים את רמת ה

שמעקב את השפעת הברזל והאריטרופואטין.

.-CRPתאום אנמיה יש להתייחס למגמה בשינוי ה

KT/V 1.2 רמת מטרה מעל בהמודיאליזה

1.7בדיאליזה פריטוניאלית מעל -

.מדד המנבא איכות דיאליזה

יורדת יש פגיעה באיכות הדיאליזה kt/vכאשר רמת ה-הגורמת לעיכוב התגובה לטיפול באנמיה וירידה ברמות

.ההמוגלובין

משקל החולה

מינון האריטרופואטין יקבע תוך התחשבות במשקל החולה.

יחידות ./ ק"ג./ שבוע.150 ל 20מינון מומלץ בן

יחידות./ ק"ג / לשבוע סובל מחוסר 300חולה הזקוק ליותר מ- דחוף לברר מדוע. RESISTENT הענות

- לניהול הטיפול באנמיה סיכום

התאמת טיפול לאנמיה לחולים עם אי ספיקת כליות מחייבת 1.ניטור ומעקב אחר אוסף המדדים הרלוונטים.ואומדנם.

התחלת הטיפול ....מוקדם ככל האפשר!.2.

זיהוי צורך בברזל לפני הגדלת המינון באריתרופואטין.3.

זיהוי תהליכים דלקתיים וזיהומים ואומדן הצורך בשינוי במינוני 4.הטיפול.

זהוי חוסר תגובה או תגובה חלשה לטיפול ותיכנון התערבות.5.

חישוב מינון הטיפול בתאום למשקל החולה והערכת ההענות6.

זיהוי מחסור בחומרי גלם לבניית הכדורית האדומה.7.

מעקב איכות דיאליזה.8.

מעקב מגמה השינוי.9.

- לניהול הטיפול באנמיה סיכום

להכיר את כל התנאים שמשפיעים על אנמיה: תת תזונה זיהומים

דלקותאיבוד דםהמוליזה

מחסור בברזלמשבר חימצוןתאום דיאליזה

היפר פרה טירואידיזים איידס,גידולים סרטניים מחלות דם תרופות מעכבות.

- לניהול הטיפול באנמיה סיכום

ERYTHROPOETINERYTHROPOETIN מהומהו

הורמון גליקופרוטאיני המופרש בעיקר בכליות ולוקח חלק משמעותי בעידוד

אריתרופואזיס

ERYTHROPOETINERYTHROPOETIN כימותכימות

בדרך כלל נמדד ביחידותבדרך כלל נמדד ביחידות

יחידה אחת של יחידה אחת שלEPOEPO 55 שווה לאפקט פעילות של שווה לאפקט פעילות של מיקרוגרם של קובלט כלוריד...מיקרוגרם של קובלט כלוריד...

במיליגרם אחד של במיליגרם אחד שלEPOEPO יחידות יחידות130,000130,000 יש יש

DARBEPOETINDARBEPOETIN נמדד במיקרוגרמים כאשר כל נמדד במיקרוגרמים כאשר כל יחידות יחידות200200מיקרוגרם אקוויוולנטי ל מיקרוגרם אקוויוולנטי ל

EPOEPOהפרשה אנדוגנית של הפרשה אנדוגנית של

-מה- מה-80%80%כ-כ EPOEPOהאנדוגני מופרש מקורטקס הכליות האנדוגני מופרש מקורטקס הכליות

EPOEPOמופרש גם בכבד, טחול, ראות, אשכים ומח מופרש גם בכבד, טחול, ראות, אשכים ומח

הגן המקודד ייצור הגן המקודד ייצורEPOEPOמושרה על ידי היפוקסיה מושרה על ידי היפוקסיה קיימים פקטורי שפעול הנקראים קיימים פקטורי שפעול הנקראיםHIFHIF פקטורים אלו מבוטאים בעת היפוקסיה ומעודדים שפעול הגן של פקטורים אלו מבוטאים בעת היפוקסיה ומעודדים שפעול הגן שלEPOEPO

EPOEPOהפרשה אנדוגנית של הפרשה אנדוגנית של

רמה פיזיולוגית של רמה פיזיולוגית שלEPOEPO יחידות יחידות 1515 בדם הינה סביב בדם הינה סביב לליטרלליטר

קיימת שונות ברמת קיימת שונות ברמתEPOEPO הפזיולוגית בפלסמה במשך הפזיולוגית בפלסמה במשך היוםהיום

נמצא כי בחצות רמת נמצא כי בחצות רמתEPOEPO אנדוגנית גבוהה בעד אנדוגנית גבוהה בעד מאשר בבוקר... מאשר בבוקר...40%40%

...?האם זה נובע מכך שבזמן השינה רמת החמצון יורדת?... האם זה נובע מכך שבזמן השינה רמת החמצון יורדת

EPOEPOפעילות המטופואטית של פעילות המטופואטית של

מעודד התמיינות של תאי מעודד התמיינות של תאיאב לשורה אב לשורה

האריתרואידיתהאריתרואידית

מעודד תאים צעירים מעודד תאים צעיריםבשורה האריתרואידית בשורה האריתרואידית

להבשיל מהר יותר להבשיל מהר יותר לאריתרוציטים בשליםלאריתרוציטים בשלים

EPOEPOפעילות המטופואטית של פעילות המטופואטית של בנוסף לעידוד הבשלת בנוסף לעידוד הבשלת

השורה האריתרואידית-השורה האריתרואידית-

-ה-הEPOEPO מעכב תהליכי מעכב תהליכי אפופטוזיס של תאים אפופטוזיס של תאים

במהלך ההבשלה )מוות במהלך ההבשלה )מוות תאי מתוכנן(תאי מתוכנן(

-ה-הEPOEPO מעכב גם בליעת מעכב גם בליעת תאים אריתרואידים תאים אריתרואידים

צעירים ע"י המאקרופגיםצעירים ע"י המאקרופגים

EPOEPOפעילויות נוספות של פעילויות נוספות של

EPOEPOפועל כפקטור גדילה ומעורב באנגיוגנזיס פועל כפקטור גדילה ומעורב באנגיוגנזיס

-ל-לEPOEPO פעילות נוירופרוטקטיבית במערכת העצבים פעילות נוירופרוטקטיבית במערכת העצבים המרכזיתהמרכזית

-ה-הEPOEPO מגדיל רגישות תאי האנדותל לגירויים מגדיל רגישות תאי האנדותל לגירויים סימפטטיים ולאנגיוטנסין, דבר שעלול להוביל לעליה סימפטטיים ולאנגיוטנסין, דבר שעלול להוביל לעליה

בלחץ הדםבלחץ הדם

EPOEPO( מגן על תאי שריר הלב ( מגן על תאי שריר הלב CARDIOMYOCYTESCARDIOMYOCYTES ) )מפני אפופטוזיס, כנראה על ידי העלאה מקומית ברמת מפני אפופטוזיס, כנראה על ידי העלאה מקומית ברמת

NONO

EPOEPOאנלוגים של אנלוגים של

EPREXEPREX - - epoetin alphaepoetin alpha

RECORMONRECORMON -- epoetin betaepoetin beta

ARANESP ARANESP - - darbepoetondarbepoeton

MIRCERAMIRCERA - - methoxy polyethylene glycol methoxy polyethylene glycol epoetin betaepoetin beta

EPOEPOתנאי אכסון של מוצרי תנאי אכסון של מוצרי

כל המותגים אמורים להישמר בקירורכל המותגים אמורים להישמר בקירור

– מעלות צלזיוס מעלות צלזיוס88 עד עד 22הגדרת קרור – הגדרת קרור

חד פעמית ניתן לשמור את המוצרים בטמפרטורת החדר חד פעמית ניתן לשמור את המוצרים בטמפרטורת החדרלפרקי זמן שהוגדרו על ידי היצרניםלפרקי זמן שהוגדרו על ידי היצרנים

לא ניתן "לצבור" פרקי זמן לא רציפים של טמפרטורת חדרלא ניתן "לצבור" פרקי זמן לא רציפים של טמפרטורת חדר

מעלות צלזיוס מעלות צלזיוס2525הגדרת טמפרטורת החדר - עד הגדרת טמפרטורת החדר - עד

יש להימנע מלהניח המזרקים באזורים חמים כמו מכשירי יש להימנע מלהניח המזרקים באזורים חמים כמו מכשירידיאליזה עובדים, תנורים וכדומהדיאליזה עובדים, תנורים וכדומה

חיי מדף של המוצרים השונים חיי מדף של המוצרים השונים

בטמפרטורת החדרבטמפרטורת החדר

RECORMONRECORMON – – 3 DAYS3 DAYS

ARANESPARANESP – – 7 DAYS7 DAYS

EPREXEPREX – – 7 DAYS7 DAYS

MIRCERAMIRCERA – – 30 DAYS30 DAYS

תופעות לוואי משמעותיותתופעות לוואי משמעותיות

עליה בערכי לחץ הדםעליה בערכי לחץ הדם

כאבי ראשכאבי ראש

משבר יתר לחץ דםמשבר יתר לחץ דם

פרכוסיםפרכוסים

PRCAPRCA

בשכיחותו על פני כדור הארץ4 הוא האלמנט ה-ברזל

זו מתכת המעבר השכיחה ביותר בגוף האדםברזל

חיוני לגדילה ולהישרדות בכל היצורים החייםברזל

יכולת הברזל לקבל או לתרום אלקטרונים, חיוניתלריאקציות ביוכימיות רבות בגוף -

פעילות אנזימים קטליטיים פעילות חלבונים יצירתDNAטרנספורט חמצן להמוגלוביןטרנספורט אלקטרונים ונשימה תאית זרחון אוקסידטיבי.....ועוד

הברזל אינו מסיס בתנאים הקיימים מחוץ לתאים ובנוזליהגוף

קשור לנשאים חלבוניים

ברזל חופשי עודף טוקסי לתאיםיצירת רדיקלים חופשיים

קיימים מנגנונים לשמירת רמות תקינות של ברזל בתאיםובמדורי הגוף השונים

העדר מנגנוני הפרשה פיזיולוגיים מצריך ויסות של מאזןהברזל

ספיגת הברזל מהמעימיחזור הברזל מתוך כדוריות דם אדומות הרוסות

נזק לתאים ולרקמות=יותר מדי ברזל

הפרעה לתפקוד התאים ואנמיה=מעט מדי ברזל

למרות תנועת ברזל גדולה בתוך מדור הפלסמה, רמתו10-30µMנשמרת ברמה קבועה יחסית של

לאורך זמן גורמות לשקיעת הברזל ברקמות ואיברים, 30מעל רמות עם יצירת רדיקלים חמצניים ונזק של עקה חמצונית

לאורך זמן גורמות לאנמיה, עם היפוקסיה 10מתחת ל-רמות רקמתית והפרעה לתפקודים התאיים

יש למלא מאגרי הברזל לפני התחלתESAטיפול ב-

יש להימנע מהתאמה בו זמנית של מינוןESA IVומינון ברזל

יש להעריך מינוןESA לאחר ריווי מאגרי הברזל IVע"י טיפול בברזל

בעת התאמת הטיפול בברזלIVיש לקחת בחשבון –

פריטין(האם מאגרי ברזל ריקים או מוגבלים( לטפל בברזל)סטורצית ברזל( חסר ברזל פונקציונלי –ככל שהמוגלובין נמוך יותר, יש צורך ביותר ברזל לטיפול ב-חוסר תגובתיות הערכתESA

טיפול רציף בברזלIV כנראה יעיל ובטוח משיטת "העמסה והפסקה"

יש צורך במחקרים אקראיים מבוקרים להוכיח זאת

אימונומודולציה)פנטוקסיפילין )אנטי-דלקתימעכב ציטוקינים פרו-דלקתיים

אנטי-אוקסידנטים ויטמיןE-שיפור תגובתיות לESAבילדים ירידה בעקה חמצוניתעלית המוגלובין תוך שבועיים טיפול

הוצאת שתל כליה שכשלשיפור במדדי דלקתשיפור באנמיה

טיפול בזיהום סמויטיפול אנטיביוטי מתאיםהוצאת אקססים שאינם מתפקדים

-טיפול מיטבי בCHFטיפול בעודף נוזלים כרוני

שיפור יעילות דיאליזהסלילים ביוקומפטביליים דיאליזאטultrapure תמיסותPDביוקומפטביליות דיאליזות תכופות/ליליותOnline hemodiafiltration

מטרת החוזר משרד הבריאות מסוף מטרת החוזר משרד הבריאות מסוף 20082008

תפקיד האחותתפקיד האחות

,שיפור תנאי הגעת התרופות למחלקה, שיפור תנאי הגעת התרופות למחלקהתוך הגדלת השליטה על התהליךתוך הגדלת השליטה על התהליך

תוכן החוזרתוכן החוזר

ביטול הצורך במרשמים פרטניים לכל פציינטביטול הצורך במרשמים פרטניים לכל פציינט

במקום מרשמים פרטניים תועבר רשימה במקום מרשמים פרטניים תועבר רשימהמסודרת...מסודרת...

תוכן החוזרתוכן החוזר

אחריות על התרופות אחרי הגעתן למחלקה על אחריות על התרופות אחרי הגעתן למחלקה עלבית החוליםבית החולים

.התרופות יועברו ע"י הקופות ישירות למחלקות. התרופות יועברו ע"י הקופות ישירות למחלקותאחריות ההובלה תחול על הקופותאחריות ההובלה תחול על הקופות

משמעות החוזר על הנעשה במחלקהמשמעות החוזר על הנעשה במחלקה

(:..(:האחות כפקידה.האחות כפקידה. ) )טיפול במידעטיפול במידע..

ריכוז רשימות חולים לפי קופות חוליםריכוז רשימות חולים לפי קופות חולים..11

ברשימות ברשימותEPOEPOעדכון רמות המוגלובין ומינוני עדכון רמות המוגלובין ומינוני ..22

ריכוז אחריות על אישורים בקופות חוליםריכוז אחריות על אישורים בקופות חולים..33

משמעות החוזר על הנעשה משמעות החוזר על הנעשה במחלקהבמחלקה

(:...(:האחות כמחסנאיתהאחות כמחסנאית ) )לוגיסטיקהלוגיסטיקה...

קבלה מרוכזת של כמויות גדולות של מזרקיםקבלה מרוכזת של כמויות גדולות של מזרקים..11התנהלות מול "ספקים", נהגים, סבלים...התנהלות מול "ספקים", נהגים, סבלים.....22צורך בויסות כמות התרופות, עבודה "מדורגת"צורך בויסות כמות התרופות, עבודה "מדורגת"..33ניהול מלאי סביר – עודפים...ניהול מלאי סביר – עודפים.....44בעיות במשלוחים - חוסרים, אי התאמות, בעיות במשלוחים - חוסרים, אי התאמות, ..55

טעויות, איחורים בהגעת תרופותטעויות, איחורים בהגעת תרופות

משמעות החוזר על הנעשה משמעות החוזר על הנעשה במחלקהבמחלקה

(:...(:האחות כרוקחתהאחות כרוקחת ) )טיפול בתרופותטיפול בתרופות...

תאריכי תפוגהתאריכי תפוגה..1122..FIFOFIFO ) ))first in first out)first in first outהקצאת מקום במקרריםהקצאת מקום במקררים ..33בקרת טמפרטורהבקרת טמפרטורה ..44עמידה בביקורות מחלקת רוקחות או ביקורות עמידה בביקורות מחלקת רוקחות או ביקורות ..55

רוקחיות פנימיותרוקחיות פנימיות