心脏超声诊断不可忽视的基础

二军大 长海医院 Zhao yu huaZhao yu hua

  

   　　　前　言　心脏超声诊断 20 世纪 60 年代用于临床，无创

　　安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法　如何提高心超声诊断水平？

　　加强检查深度：充分利用现代仪器功能　　抓住重要环节：不忽视图像中生、病理的

微小信息的变化　　重视基础参数：探寻疾病量变到质变的表

现揭示临床与病理两者内在的关联

图像分析思路 解剖、病解：结构改变与病生变化 , 左右图像

病因追索：仔细详尽的病史是寻找病因重要途径 结果验证：检查方法相互配合能确定可靠性

　 2D 、 3D 、彩超　确定形态结构　　 M 型、多普勒、 AQ 、 DTI 连续观察心瓣结构

　的质量、时间、相位及心动力功能定量　 CK 、 AD 、谐波技术有辅助作用

直 , 间接征像结合 : 直接征像是病变的主体有特殊性 间接征像是继发表现，不据特异性 程序：宏观→微观 , 局部→整体 , 静态→动态全衡

心脏超声诊断梗概（报告提示内容）

形态大小结构：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理 心泵动力：心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、　　

　　速度、方向、阻力 心传导：独立控制心率、节律并波及全身血管动力 心功能：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间　　

　　相位的状态 相互关系：房、室、瓣口的单向循环，局部变化造成　　

　　动力逆转及相互影响

　　心脏相关解剖心脏结构 : 肌性空腔器官有特殊的横纹细胞网和引导血管的　　

结缔组织支架构成 , 淺表纖維包圍兩個心室 心室肌层 : 外纵 , 中环及内纵层 , 外观相连的螺旋系统

　外纵肌 自心肌支架斜走心尖成漩涡上升内纵层回支架　中环层 外纵层纤维来自左室特強 (發動機 )纤维延续　内纵层 形成乳头肌，淺表纖維包圍兩個心室

心房肌：較弱，外層水平位，内層為前后方向的　肌梁，血管開口有環肌圍繞

　心室肌结构 :心室肌壁：由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成

　　如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层 表层球螺旋肌 发自左侧房室环覆盖心膈面 表层或上部窦螺旋肌 自右房室环覆盖右室 两组覆盖两室表层螺旋状下行至心尖部 形成

漩涡穿入心内成内膜下心肌向上围绕两心腔，附着两房室环部分呈乳头肌

深部窦螺旋肌，两层间的中层肌环绕两室 深部球螺旋肌在 LV 与间隔 , 环绕心底MV,AV 口

心肌结构 从机能上分两类内、外层螺旋肌：斜行 90°交叉，螺旋肌收缩时

外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡， 联合作用心脏长轴缩短

深部扩约肌：包绕心底 2/3 ， 缩短时心腔直径缩小右心血液流动内层肉柱乳头肌收缩 TV拉向心尖右心长轴缩短右室壁向室隔凸面运动左室环形肌 收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血左心血液流动：环行深部扩约肌使 LV 直径缩小， MV 环向心尖运动， LV长轴缩小，与其高压泵功

能适应。

心房肌结构 : 深浅两组肌纤维深层肌纤维：各房固有围绕静脉入口的肌肉环

心房收缩似扩约肌防止血液逆流表层肌纤维：两房共有肌纤维菲薄 , 横行 部分进入房隔

心脏刺激传导系统 : 刺激传导系统 :竇房結與心房肌相連 ,受植物神經支 配 , 肌肉為纖維網，或平行纖維肌束 心脏支架 :将房 , 室分隔 ;工作肌连续刺激传导系统

以聯係、调节心肌节律性运动

心脏传导系统窦房结、房室结、房室束和束支及终末纤维网组成

心传导系统，是特殊分化的心肌组织 有固有的节律性、传导性、收缩性窦房结：部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂肪与 RA 肌层间，半月形 ]15×5×1.5mm识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细功能：心脏原发起搏点 ,去极化波激动各部心肌 房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成

前、中、后三条结间束经房间隔到房室结

心脏传导系统 房室结  房室结（房室连接区） 部位 : 房隔底右房侧心内膜下冠状窦口与 TV 隔瓣根

之间右纤维三角上方 , 房室结固有部 7×4×1m 功能 : 传导、延迟和起搏 , 心房收缩后心室再开始 房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束

(His) 主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端 达心室 , 分出扇形左束支分布室隔左侧，主干

为 右束支 终末纤维网：左右束支分布在心内膜下交织成网，称浦氏纤维网，深入心肌

 

窦房结 a

房室结 b 希氏束c

浦倾野纤维

左、右束支

心脏传导系统

     心 包心包是闭合的纤维浆膜囊，内有心脏 , 大血管近心部

位 圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液 ,气时 变为真腔

心包脏层 : 心外膜构成心包壁层 : 心包脏层转折移行 浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维构成

波状束使心包扩大时伸直心包容量增加 35% 弹力纤维网使胶元纤维收紧

心脏纤维支架包括两侧纖維三角及膜性间隔，使四个瓣环相互连接

是所有心肌的附着点、各瓣膜的支架 纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩

房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位 主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带 .

纖維三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽 称右 . 纖維三角中心 (纤维体 ) ，房室束经此向前下 左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小

膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右 . 纖維三角扩展 右侧 TV 隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔 其上为右房与左室间膜性间隔

心瓣膜和纤维支架

右纤维三角

左纤维三角

MV纤维环

TV纤维环

圆锥韧带

AV纤维环PV纤维环

二尖瓣   二尖瓣装置：瓣叶 ,腱索 ,乳头肌 , 瓣环组成功能单位

二尖瓣 :上附瓣环 ,幔帐样悬挂 ,下缘分叶状。两瓣间交界处 前叶与主动脉后 壁相连，后叶房室交界处内膜延伸 .

瓣环与心室内膜和中心纤维合并 瓣叶结构：心房面平滑 , 室面粗糙 , 有腱索附着不规则

瓣叶为弹性柔软膜状组织 三层组织 : 第一层房面含弹力纤维结缔组织多 第二层粘液性海绵组织

第三层室面致密胶原、弹力纤维 ,来自乳头肌腱索瓣叶 中心纤维板基底部与瓣环连续 ,覆盖心内膜

二尖瓣前叶 前叶形态：梯或三角形，上 3/4非薄透明，下 1/4柔 软有皱折便于活动 附着瓣环的 1/3

基底宽 3.3cm 高 2-3cm

基底部 (根部 ) ：坚韧牢固部分附着于瓣环 , 大部分直接与主动脉壁连续 , 瓣叶活动时起支点的作用

粗糙部 (边缘部 ) ：瓣叶远端下缘为游离缘 , 不透明瓣叶对合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁

透明部 ( 中间 , 体部 ) ：薄而透明面积最大厚度 0.1cm

     

二尖瓣后叶 后叶形态：长四边形为前叶 1/2 ，附着二尖瓣环后

缘，占 2/3.下缘由裂缝切迹分为三个扇形叶 后中瓣叶 (占瓣环 30%)后内联合瓣叶占 24% 前外联合瓣叶占 21%.

后叶组织瓣叶组织结构同前叶 腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌 (肉柱 ) 交界处高约 0.8cm>1cm 可能交界处有融合二尖瓣前后叶的协调作用 前叶游离缘长度大于后叶 ,活动时以前叶为主

后叶朝向前叶 . 两叶开放、关闭活动方向相反

        二尖瓣环 瓣环 : 圆或长圆形 ,纤维性组织是心脏支架组成部分 通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之 间致密胶 原组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间

　 环前缘固定主动脉后壁根部　后缘固定左房室沟　环的长轴呈左前外与右后内方位 瓣环功能 : 支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小 20-

40%,呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣 膜关闭不全 .随等容舒张期后迅速扩大

舒张晚期扩张至最大二尖瓣前后叶 组成房室孔的活门 , 瓣口面积大于 瓣环

 腱索   二尖瓣腱索：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、室壁 肌至心内膜层纤维束；长数 mm~1-3cm,粗 0.2-0.7cm 腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭活动

功能 : 心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出 腱索的分类 : 腱索分三排

第一排 :附着瓣叶游离缘约 2mm ，半月形，断裂致MR 第二排 :附粗糙部，前叶两支粗壮中央腱索称干束在瓣叶

心内膜层穿过达瓣环 , 断裂可形成二尖瓣脱垂 第三排 :附后瓣的基底部与心室壁直接相连

两个主要腱索附着到瓣叶侧缘边上或邻近的边缘； 两个交界处腱索附着到附近两叶

乳头肌   

左室两组乳头肌 各头部向两个瓣叶发出 1/2 的腱索 前外侧乳头肌 起源左室前壁中下 1/3处， 75% 单乳头 10%二头，另一为三个头。 后内组乳头肌位室隔与左室后壁交界， 2/3 为多头

乳头肌形态：分基部、肌腹与尖端，有三型： 室壁型 肌腹粘附室壁 指头型 1/3 肌腹游离 游离部 肌小梁多为混合型 乳头肌功能：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最

好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合 乳头肌与瓣环不垂直 ( 左室球形扩大移位 ) 通过腱索

作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭 不全

正常心脏声像图 2D 、 M 型是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断

基础参数的重要性，随着病情的发展变化及时间 的延续 可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确

如正常心→隐冠心、肥厚型→扩张型心肌病 彩色血流图 对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无 常

可 一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变 多普勒、 AQ、 CK、 AD、 DTI 、等在时相

分析 定量、心功能及心紊乱规律的研究是最好方式

M 型 2b区：

正常心脏声像图 

2D 、 M 型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心 与隐匿型冠心逐渐发生变化

表 1. 正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较            .

心 率 收缩间期 舒张间期 舒 / 收比 平均 SD 平均 SD

平均 SD 平均 .

正常组 81.6 0.28 0.28 0.04 0.45 0.14 1.37

隐冠组 65% 67.4 15.0 0.38 0.02 0.52 0.08 1.37

35% 95.0 4.0 0.37 0.02 0.26 0.03 0.7 .

正常组： LV射血时间 0.23秒

  

表 2. 正常与隐冠组左心功能比较 (距测值单位为 cm) . 心功参数 少 年 青 年 中 年 老 年 隐冠组

. X ± SD X ±SD X ±SD X ±SD X±SD . E-E’ 间距 2.1 0.3 2.9 0.4 2.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4A-A’ 间距    1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5A-A/E-E’ 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1E F (%) 65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.3F S (%) 35.3 4.4 37.4 5.8 37.7 5.5 35.9 5.9 34.9 6.0室隔厚      0.68 0.1 0.96 0.1 0.96 0.1 1.2 0.1 1.13 0.1 LV后壁     0.67 0.1 0.94 0.1 0.94 0.1 1.1 0.1 1.04 0.1 

 表 3 肥厚型心肌病 6~15 年心赃超声测值的变化 .

首 次           6~10 年 复                11~15 年             说 明                       X ± SD X ± SD 变化 % X ± SD 变化 % . 室隔               1.7 0.2 1.4 0.3 ↓ 21.2 1.0 0.1 ↓42.5 1例增  LVWP 1.2 0.2 1.1 0.3 ↓ 12.3 0.9 0.1 ↓23.7室隔 /WP 1.6 0.3 1.3 0.7 ↓19.4 1.0 0.1 ↓50.6 2例增重量 (g) 463.8 60.5 383.4 46.7↓17.4 373.0 9.2 ↓19.6 2例 <350MV E-E‚ 2.8 0.3 2.3 0.3 ↓ 17.9 正常 2.7 A-A' 2.5 0.4 2.1 0.3 ↓ 15.7 正常 1.8AA'/EE' 0.84 0.84 正 0.68全心  (cm) 7.6 1.1 8.8 1.3 ↑15.0 9.2 0.2 ↑19.9LVDd (ml) 116.9 53.7 141.4 72.8 ↑20.9 249.0 41.0 ↑113.0 LVOT (cm) 2.8 0.6 2.8 0.5 3.0 0.7 ↑ 7.0EPSS (cm) 0.4 0.2 0.77 0.5 ↑92.5 1.2 1.0 ↑200.0 .

肥厚型、扩张型心肌病 M 型表现

 

AQ检测不同时相的心排量

CK 彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱

第一部分结束

大 家 休 息