Upload
tamra
View
66
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
קרישת יתר ועקרונות הטיפול בקומדין. נושאים. נטייה מולדת לקרישת יתר. איזון אופטימלי של קומדין. טיפול שיניים תוך מתן קומדין. הכנה לניתוח . עלייה ברמת ה- INR ל - 10, מה לעשות?. FXa. FIXa. FVIIIa. FIXa. +FVIIIa. FVa. FXa+Va. Thrombin (T). Fibrin. Tissue factor+VIIa. FX. FIX. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
קרישת יתר קרישת יתר ועקרונות הטיפול ועקרונות הטיפול
בקומדיןבקומדין
2
נושאיםנושאים
נטייה מולדת לקרישת יתר.נטייה מולדת לקרישת יתר.•
אופטימלי של קומדין. אופטימלי של קומדין.איזוןאיזון•
טיפול שיניים תוך מתן קומדין.טיפול שיניים תוך מתן קומדין.•
..הכנה לניתוחהכנה לניתוח•
, מה , מה 1010 ל - ל - INRINRעלייה ברמת ה- עלייה ברמת ה- •
לעשות?לעשות?
3
ProthrombinFibrinogen
Tissue factor+VIIa
FVIII
FIXFX
FV
FXa FIXa
FVa
T
FVIIIaFIXa +FVIIIa
Thrombin (T)FXa+Va
Fibrin
4
ProthrombinFibrinogen
Tissue factor+VIIa
FVIII
FIXFX
FV
FXa FIXa
FVa
T
FVIIIaFIXa +FVIIIa
Thrombin (T)FXa+Va
Fibrin
TFPI
Protein C+S
Antithrombin
5
אירוע טרומבו-אמבולי במערכת הורידית אירוע טרומבו-אמבולי במערכת הורידית
אידיופאטיאידיופאטי גורם זמניגורם זמני
ניתוח ניתוח•
אימוביליזציה אימוביליזציה•
פציעה פציעה•
הריון ולידה הריון ולידה•
גורם קבועגורם קבוע
תורשתי תורשתי•
סרטן סרטן•
• APLAAPLA
6
מתי קיימת סבירות גבוהה לקיום מתי קיימת סבירות גבוהה לקיום גורם תורשתי לקרישת יתר ?גורם תורשתי לקרישת יתר ?
..DVT, PEDVT, PE: : סיפור משפחתיסיפור משפחתי•
..4040גיל החולה מתחת ל- גיל החולה מתחת ל- •
..חוזרחוזראירוע טרומבוזיס ורידי אירוע טרומבוזיס ורידי •
תוך נטילת קומדין. תוך נטילת קומדין.נמק עורינמק עורי•
7
0.25%0.25%באוכלוסייה מערבית, כ- באוכלוסייה מערבית, כ- •לשנה. הסיכון עולה עם הגיל.לשנה. הסיכון עולה עם הגיל.
לשנה. לשנה.4%4% – – אנטיטרומביןאנטיטרומביןחסר חסר •
לשנה. לשנה.1.5%1.5% כ- כ- SS או או CCחסר חלבון חסר חלבון •
..0.6%0.6% כ- כ- ליידןליידן VVפקטור פקטור •
מהו הסיכון לאירוע מהו הסיכון לאירוע טרומבואמבולי ראשון בשנת טרומבואמבולי ראשון בשנת
חיים אחת ?חיים אחת ?
8
ליידן או ליידן או VVמעט מוגבר ב- פקטור מעט מוגבר ב- פקטור •).).1.41.4פרוטרומבין ( פי פרוטרומבין ( פי במוטציה שלבמוטציה של
מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה •))33( פי ( פי
מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט •))1111 - - 66 (פי (פי VIIIVIIIוהגברת פקטור והגברת פקטור
מהו הסיכון לאירועמהו הסיכון לאירוע ? ?חוזרחוזרטרומבואמבולי טרומבואמבולי
9
Acquired antithrombin Acquired antithrombin deficiencydeficiency
• Postoperative.Postoperative.
• PostpartumPostpartum..
• Neonates.Neonates.
• Heparin therapyHeparin therapy..
• Liver disease.Liver disease.
• DIC.DIC.
10
Warfarin - CoumadinWarfarin - Coumadin
• InhibitsInhibits coagulation factors coagulation factors activityactivity..
• Vitamin K reductaseVitamin K reductase inhibitorinhibitor..
• 99% bound 99% bound to plasmato plasma albumin albumin..
• Long half-life, 36 - 42 hours !Long half-life, 36 - 42 hours !
11
Coumadin structure
12
Vitamin K CycleVitamin K Cycle
PrecursorPrecursorProthrombinProthrombin
CarboxylatedCarboxylatedProthrombinProthrombin
ReducedReducedVitamin KVitamin K
OxidizedOxidizedVitamin KVitamin K
Vitamin KVitamin Kreductasereductase
GammaGammaCarboxylaseCarboxylase
CoumadinCoumadin
13
Factors influencing anticoagulant Factors influencing anticoagulant effect of Coumadineffect of Coumadin
• GreenGreen vegetables. vegetables.
• PotentiatePotentiate: amiodarone, : amiodarone,
omeprazole, erythromycin, omeprazole, erythromycin,
cephalosporines, metronidazole.cephalosporines, metronidazole.
• InhibitInhibit: barbiturates, carbamezapine: barbiturates, carbamezapine
14
Treatment of Treatment of warfarinwarfarin--associated coagulopathy associated coagulopathy
• INRINR ( ( 4.54.5 toto 10 10 ).).
• No acute bleedingNo acute bleeding. .
• Administer 1 mgAdminister 1 mg vitamin Kvitamin K orallyorally..
• Amp. Amp. KonakionKonakion 2 mg2 mg or 10 mg. or 10 mg.
Lancet 356:1551,2000Lancet 356:1551,2000
15
• During During active thrombosisactive thrombosis ( (DVTDVT) ) startstart
withwith low-molecular weight heparin low-molecular weight heparin..
• Initiate with a Initiate with a 5-mg daily dose5-mg daily dose
• (or (or 2 to 4 mg in the very elderly2 to 4 mg in the very elderly)*.)*.
• Check Check PTPT afterafter 2 days2 days, adjust dose , adjust dose
and repeat until INR stabilizes.and repeat until INR stabilizes.*Am J Med 2000;109:481-8
Initiating Coumadin therapyInitiating Coumadin therapy
16
משך זמן טיפול משך זמן טיפול או או DVTDVTאנטיקואגולנטי אחרי אנטיקואגולנטי אחרי
PEPE ראשוןראשון
חודשים חודשים33 לקרישת יתר – לקרישת יתר – זמניזמניגורם גורם •
1212 עד עד 66 לקרישת יתר – לקרישת יתר – תורשתיתתורשתיתנטייה נטייה •
חודשיםחודשים
חודשים חודשים1212 עד עד 66 – – אידיופאטיאידיופאטי•American College of Chest Physicians (ACCP) 2004American College of Chest Physicians (ACCP) 2004
17
גרביים אלסטיותגרביים אלסטיות
למניעת התסמונת למניעת התסמונת •
הפוסט-טרומבוטיתהפוסט-טרומבוטית
מ"מ מ"מ 4040 – –3030 לחץלחץ•
כספית באזור כספית באזור
הקרסולהקרסול
שנתייםשנתייםלמשך למשך •
18
• No thrombophiliaNo thrombophilia..
• Heterozygous factor V LeidenHeterozygous factor V Leiden or or prothrombin G20210Aprothrombin G20210A mutation. mutation.
• High risk of bleeding:High risk of bleeding:
age >70age >70, non compliance, , non compliance,
hx of GI bleeding or strokehx of GI bleeding or stroke, ,
renal failurerenal failure..
Stop Coumadin therapyStop Coumadin therapy
19
Indefinite Coumadin Therapy
• Life-threatening event:
• Massive pulmonary embolism.
• Visceral vein thrombosis.
• Recurrent event.
• ATIII deficiency, homozygous FV
Leiden, APLA presence.
• Combined thrombophilias.
20
PulmonaryPulmonary ריאתיריאתי תסחיףתסחיףembolismembolism
•LMWHLMWHקומדין + קומדין +
ראשוןראשון PEPEמשך מתן קומדין אחרי משך מתן קומדין אחרי •
חודשים חודשים33- לסיבה זמנית: לפחות - לסיבה זמנית: לפחות
חודשים חודשים1212 עד עד 66- לאידיופאטי: לפחות - לאידיופאטי: לפחות
- -APLAAPLA :ח' ח'1212 או שני גורמי קרישת יתר: או שני גורמי קרישת יתר
www.chestjournal.org
21
הכנת חולה המקבל קומדין הכנת חולה המקבל קומדין לניתוח בחלל הפה או עקירת לניתוח בחלל הפה או עקירת
שינייםשיניים. . אין צורך בהפסקת קומדיןאין צורך בהפסקת קומדין•
עם עם שטיפת פהשטיפת פהלבצע לפני הפעולה לבצע לפני הפעולה •
. . HexacapronHexacapronאמפולה של אמפולה של
HexacapronHexacapron על שטיפת פה עם על שטיפת פה עם לחזורלחזור•
.. שעות במשך יום עד יומיים שעות במשך יום עד יומיים44כל כל
22
23
Warfarin-induced Warfarin-induced Skin necrosisSkin necrosis
24
Warfarin-induced skin necrosisWarfarin-induced skin necrosis
• Associated with Associated with lowlow Protein CProtein C, or , or
protein Sprotein S..
• Antiphospholipid antibodies.Antiphospholipid antibodies.
• Stop Coumadin. Stop Coumadin.
• Start heparin.Start heparin.
25
סיכוםסיכום
קומדין לפי תחשיב של המינון קומדין לפי תחשיב של המינון איזוןאיזון•
בשבוע.בשבוע.
KK עשיר בויטמין עשיר בויטמין ירוקירוק: מזון : מזון דיאטהדיאטה•
אנטיביוטיקהאנטיביוטיקה, , לוסקלוסק, , אמיודרוןאמיודרון•
מולטיוויטמיניםמולטיוויטמינים•
KK גבוה ללא דמם - ויטמין גבוה ללא דמם - ויטמין PTPTערך ערך •
www.asheducationbook.org