БАКТЕРІАЛЬНИЙ СЕПСИС ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ57 3 ‘2013 Жіночий Лікар Міжнародні рекомендації Фактори ризику

КерівництвоКоролівського коледжу акушерства і гінекології Великобританії

Перше видання — квітень 2012 р.

1. Мета і галузь застосування

Необхідність створення керівництва з лікування сепсису під час вагітності була визначена у 2007 р. Комісією з конфіденційно!

го розслідування випадків материнської смертності [1]. Це керівництво включає визначення, методи лікування тяжкого бак!

теріального сепсису під час вагітності та пологів, коли джерелом поширення інфекції є статеві або інші органи, а також методи те!

рапії під час надання вторинної медичної допомоги. Сепсис, спричинений впливом вірусних, грибкових або інших інфекційних

агентів, виходить за рамки цього керівництва. Бактеріальний сепсис після вагітності у післяпологовому періоді розглядається в ок!

ремому Керівництві.

2. Довідкова інформація і вступ

Сепсис під час вагітності залишається однією з провідних причин материнської смертності у Великобританії [12]. У 2003—2005 рр.

було зареєстровано 13 смертей, спричинених сепсисом під час вагітності, коли джерелом поширення інфекції стали статеві органи.

П'ять смертей були пов'язані з ускладненнями вагітності до 24 тижнів і вісім — із сепсисом після 24 тижнів, який виник до або під час

пологів. На жаль, у багатьох випадках причиною смерті була низька якість надання медичної допомоги, зокрема, несвоєчасна діагнос!

тика, а також відсутність керівництв з діагностики і лікування сепсису у лікувальних установах [1]. Між 2006 і 2008 рр. сепсис став

провідною причиною материнської смертності у Великобританії. Кількість смертельних випадків, спричинених стрептококовою

інфекцією групи А, зросла до 13 [2]. Тяжкий сепсис з гострою поліорганною дисфункцією призводить до смерті у 20—40% випадків, а

якщо розвивається септичний шок, це число зростає до 60% [1]. Дослідження, проведені у невагітних жінок, показали, що виживаність

після сепсису пов'язана з його ранньою діагностикою і вчасним початком лікування [3—5].

Сепсис характеризується системними проявами наявної інфекції в організмі. При тяжкому сепсисі спостерігається сепсис!інду!

кована дисфункція органів або гіпоперфузія тканин. Септичний шок визначається як збереження стану гіпоперфузії, незважаючи

на адекватну інтенсивну терапію [3].

3. Ідентифікація та оцінка доказів

Керівництво розроблено відповідно до стандартної методології. Проведено пошук відповідних рандомізованих контрольова!

них досліджень, систематичних оглядів і мета!аналізів у Кокранівській базі даних систематичних оглядів, DARE, EMBASE, Medline і

PubMed (електронних базах даних). Пошук обмежений публікаціями за період від 1980 по травень 2011 рр. і проводився за

термінами: "сепсис і вагітність", "бактеріальні інфекції і вагітність", "бактеріальні інфекції до пологів", "бактеріальний сепсис",

"септичний шок під час пологів", "інфекція під час пологів", "материнська пропасниця", "материнська лихоманка", "синдром сис!

темної запальної відповіді", "хоріоамніоніт", "сепсис статевих шляхів", "лістеріоз", "стрептокок групи А", "Streptococcus pyogenes",

"cтрептокок і вагітність". Серед даних Державної служби охорони здоров'я, служби інформації про ресурси охорони здоров'я та

Національної палати з розробки керівництв також було проведено пошук відповідних керівництв та оглядів. Дослідження, які

знайшли своє відображення у керівництвах, були відібрані членами групи розробки даного документа. Рекомендації ґрунтуються

на наявних фактичних даних. Якщо доказів бракує, застосовується позначка "практичні поради".

4. Пацієнтки групи ризику розвитку сепсису під час вагітності

Під час проведення конфіденційного розслідування випадків материнської смертності виявлено декілька факторів ри�зику розвитку тяжкого сепсису.

3 ‘2013

56 Жіночий Лікар

Міжнародні рекомендації

Royal College of

Obstetricians and

Gynaecologists

БАКТЕРІАЛЬНИЙ СЕПСИС ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

D

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 56

57

3 ‘2013

Жіночий Лікар


Фактори ризику розвитку сепсису вивчалися у жінок, які померли за трирічні періоди 2003—2005 і 2006—2008 рр. Померлі

жінки зазнавали впливу одного чи кількох факторів ризику. Інфекція сечовивідних шляхів і хоріоамніоніт у вагітних пацієнток

визначались як загальна інфекція, асоційована із септичним шоком [5].

Фактори ризику розвитку сепсису під час вагітності за визначенням Комісії конфіденційного розслідування материнської смертності [1, 2]:

• Ожиріння

• Порушення толерантності до глюкози/цукровий діабет

• Порушення імунітету/прийом імунодепресантів

• Анемія

• Рясні вагінальні виділення

• Інфекції органів малого таза в анамнезі

• Стрептококова інфекція групи B в анамнезі

• Амніоцентез та інші інвазивні процедури

• Серкляж

• Тривалий безводний період

• Стрептококові інфекції групи А в осіб, які перебували у контакті з вагітною, або у членів її сім'ї

• Походження з чорношкірої раси або іншої етнічної меншини.

5. Діагностичні критерії сепсису вагітних

Усі медичні працівники повинні знати симптоми та ознаки сепсису і критичних станів у вагітних, а також пам'ятати прошвидкий і потенційно смертельний розвиток тяжкого сепсису і септичного шоку. За підозри на тяжкий сепсис необхіднонегайно звернутися по вторинну спеціалізовану медичну допомогу.

Серед клінічних ознак, що вказують на сепсис, можуть бути одна або кілька з таких: гіпертермія, гіпотермія, тахікардія,тахіпное, гіпоксія, гіпотензія, олігурія, порушення свідомості та відсутність відповіді на лікування. Ці ознаки, в тому числілихоманка, не завжди можуть проявлятись і не обов'язково пов'язані з тяжкістю сепсису.

Показники регулярного моніторингу всіх життєво важливих функцій (в тому числі, температури, частоти пульсу, кров'яно�го тиску і частоти дихання) повинні заноситись до діаграми модифікованого раннього акушерського попередження (МРАП).

Усі співробітники, які ведуть спостереження за вагітними, повинні щороку проходити тренінг з використання діаграми МРАП.

При спостереженні за станом вагітних жінок необхідний високий рівень пильності, адже ознаки та симптоми сепсису в них мо!

жуть бути виражені менше, ніж у невагітних, і необов'язково спостерігатися в усіх випадках [4]. Медичні працівники повинні чітко

знати симптоми та ознаки сепсису і критичних станів у вагітних, оскільки в них захворювання прогресує набагато швидше, ніж у

невагітних. При сепсисі, що виник у результаті бактеріального запалення статевих органів, може спостерігатися постійний сильний

біль у животі — це підстава для негайного проведення медичного огляду [1]. Тяжка інфекція може асоціюватися з передчасними

пологами. Синдром токсичного шоку, викликаний дією стафілококових або стрептококових екзотоксинів, може включати нудоту,

блювання та діарею; сильний біль, що не відповідає клінічним ознакам у зв'язку з некротичним фасциїтом; водянисті виділення з

піхви; генералізований висип і почервоніння кон'юнктиви.

Клінічні ознаки, які вказують на сепсис (модифіковані з посилань 1 і 3):

• Лихоманка або озноб

• Діарея і блювання можуть вказувати на продукування екзотоксинів (початок токсичного шоку)

• Висип (генералізований стрептококовий макулопапульозний висип або purpura fulminans)

• Біль у животі або тазовий біль

• Неприємні вагінальні виділення (з неприємним запахом — скоріше за все, йдеться про анаероби; кров'янисті — про стреп!

тококову інфекцію)

• Продуктивний кашель

• Симптоми з боку сечовидільної системи.

Діагностичні критерії сепсису і тяжкого сепсису наведено в Додатку 1, особливості синдрому токсичного шоку перераховано в Додатку 2.

6. Дослідження за підозри на сепсис

Посів крові на мікрофлору є ключовим дослідженням, його результати повинні бути основою при призначенні ан�тибіотиків; проте антибіотикотерапію слід розпочинати, не чекаючи на результати мікробіології.

За підозри на тяжкий сепсис протягом шести годин слід вимірювати рівень лактату в сироватці, що допоможе планува�ти подальшу терапію. Рівень лактату в сироватці 4 ммоль/л свідчить про тканинну гіпоперфузію.

Усі діагностичні заходи для виявлення джерела інфекції мають бути проведені негайно.

D

D

D

D

D

Рівень

дока!

зовості 3

Рівень

дока!

зовості 4

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 57

3 ‘2013



Посів крові та відбір інших зразків проводять за клінічної підозри щодо вогнища інфекції (наприклад, беруться мазки з горла,

відбираються зразки сечі, мазки зі склепіння піхви або одержуються зразки спинномозкової рідини). Біоматеріал необхідно

відібрати до початку антибактеріальної терапії, оскільки він може стати неінформативним протягом кількох годин після призна!

чення антибіотиків, утім, його отримання не повинне відтерміновувати початок антибактеріальної терапії [3]. Якщо статус щодо

метицилінстійкого золотавого стафілокока (methicillin!resistant Staphylococcus aureus — MRSA) невідомий, зразок виділень з носа

передається для експрес!діагностики MRSA до відповідної лабораторії. Результати цих досліджень необхідно вивчити відразу

після їх одержання для оптимізації режиму антибіотикотерапії. Крім того, негайні заходи для визначення джерела інфекції не по!

винні відкладатися через вагітність [3].

Результати лабораторних досліджень, що дозволяють поставити діагноз сепсису, викладено в Додатку 1.

Дії, які вимагають першочергового виконання протягом перших шести годин після виявлення тяжкого сепсису (модифікація

терапевтичного "пакета" реанімаційних дій при сепсисі) [3]:

• Отримання результатів посіву крові (бажано до призначення антибіотиків)

• Призначення антибіотика широкого спектра дії протягом однієї години після діагностування тяжкого сепсису

• Вимірювання рівня лактату в сироватці

• У випадку артеріальної гіпотензії і/або рівня сироваткового лактату >4 ммоль/л — призначення інфузії кристалоїдів або екві!

валентного розчину з початковою дозою мінімум 20 мл/кг. При гіпотензії застосувати судинозвужуючі препарати для підтримки

середнього артеріального тиску (САТ) >65 мм рт.ст., якщо не спостерігається ефекту від початку інфузійної терапії.

• Якщо, незважаючи на інфузійну терапію, зберігається стійка гіпотонія (септичний шок) та/або рівень лактату >4 ммоль/л не!

обхідно:

a. Досягти зростання центрального венозного тиску (ЦВТ) до 8 мм рт.ст.

b. Досягти центрального насичення киснем венозної крові (ScvО2) 70% або змішаного насичення киснем венозної крові

(ScvО2) 65%.

7. Спеціалісти, які залучаються до лікування вагітних із сепсисом

За підозри на сепсис необхідний постійний моніторинг стану вагітної. Рекомендується використання діаграми МРАП*.При тяжкому стані або при його швидкому погіршенні необхідно терміново викликати реанімаційну бригаду.

За підозри на тяжкий сепсис слід терміново отримати експертні рекомендації мікробіолога або інфекціоніста.

Діаграма МРАП повинна використовуватися для всіх вагітних, які перебувають на стаціонарному лікуванні, з метою вчасного

виявлення тяжкохворих і переведення їх до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) згідно з місцевими керівництва!

ми [1].

Застосування вчасних і адекватних реанімаційних заходів показало поліпшення виживаності у невагітних пацієнток із септич!

ним шоком [6].

Рішення про переведення пацієнтки до ВРІТ приймається реанімаційною бригадою разом з акушером та акушером!анестезіоло!

гом [7]. Показання до переведення вагітних у ВРІТ наведено в таблиці 1.

8. Ідентифікація типу інфекції, у тому числі внутрішньолікарняної

Найпоширенішими мікроорганізмами, що їх виявляли у вагітних жінок, померлих від сепсису, є групи Lancefield А., β!гемолітич!

ний стрептокок і E. сoli [1, 2].

Часто зустрічаються мікст!інфекції грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, особливо при хоріоамніоніті. Анаероби,

такі як Clostridium perfringens (що спричиняють розвиток газової гангрени), в наш час зустрічаються рідко. Домінуючими причина!

ми розвитку бактеріальної інфекції нині є Peptostreptococcus і Bacteroides spp. [9].

* Діаграму МРАП наведено відразу після керівництва (прим. перекладача).

Таблиця 1. Показання до переведення вагітних у ВРІТ (адаптовано з Plaat and Wray, 2008) [8]

Рівень

доказо!

вості 4

Рівень до!

казовості 3

Рівень до!

казовості 1+

Рівень до!


Рівень до!


D

D

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 58

9. Емпірична і специфічна антибактеріальна терапія

При появі підозри на тяжкий сепсис із септичним шоком чи без нього протягом першої години рекомендується розпо�чати внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії [3].

Адекватне і вчасно розпочате лікування за допомогою комбінації високих доз антибіотиків широкого спектра дії, при�значених внутрішньовенно, може врятувати життя.

До ідентифікації збудника антибактеріальна терапія призначається емпірично. Повинен використовуватися широкий спектр

препаратів, активних щодо грамнегативних бактерій, а також здатних запобігти утворенню екзотоксинів грампозитивних бактерій,

відповідно до локальних керівництв боротьби з інфекційними захворюваннями. Цілеспрямована антибактеріальна терапія при!

значається після ідентифікації збудника (збудників).

Деякі літературні джерела [1] посилаються на використання цефуроксиму та метронідазолу для лікування акушерсько!гінеко!

логічного сепсису. Проте цефуроксим більше не входить до формулярів багатьох лікарень через стійкість до нього Clostridium dif�

ficile. Необхідно пам'ятати, що жоден з антибіотиків не перекриває спектр MRSA, Pseudomonas або мікроорганізми, які продукують

бета!лактамази розширеного спектра (БЛРС) (див. Додаток 3). Інформацію про деякі антимікробні препарати та їх обмеження на!

ведено в таблиці 2. Проте варто враховувати й дані місцевих керівництв, які можуть відрізнятися одне від одного через те, що ча!

стота виявлення і вид резистентних мікроорганізмів варіює по всій країні.

Паралельно з проведенням антибактеріальної терапії слід шукати джерело сепсису і, якщо це можливо, здійснити розродження [1].

10. Роль внутрішньовенного імуноглобуліну

Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ) призначають при тяжкій інвазивній стрептококовій або стафілококовійінфекції, якщо інші методи лікування зазнали невдачі.

ВВІГ чинить імуномодулюючий вплив, а під час сепсису, спричиненого стафілококами і стрептококами, він також нейтралізує

суперантигенний ефект екзотоксинів і пригнічення виробництва фактора некрозу пухлин (TNF) та інтерлейкінів. Міністерство охо!

рони здоров'я Великобританії розробило рекомендації щодо використання ВВІГ для лікування інвазивної стрептококової і

стафілококової інфекції [13].

Високі дози ВВІГ застосовувалися у вагітних жінок [14] і показали ефективність при лікуванні екзотоксичного шоку (токсич!

ний шок, спричинений стрептококами і стафілококами). Втім, одержано мало доказів корисності ВВІГ при лікуванні сепси!

су (пов'язаного з ендотоксинами), спричиненого грамнегативними мікроорганізмами. Основним протипоказанням до використан!

ня ВВІГ є вроджений дефіцит імуноглобуліну А. Його застосування у жінок з тяжким стафілококовим і стрептококовим сепсисом

слід обговорити з інфекціоністами чи мікробіологами.

ВВІГ можна отримати на станціях переливання крові, всі комерційні бренди ВВІГ у Великобританії містять антитіла до стрепто!

кокових та стафілококових екзотоксинів. Призначення ВВІГ повинне здійснюватися через пристрій підігріву крові.

11. Контроль стану плода і розродження

Розродження вагітної у критичному стані здійснюється, якщо завершення вагітності матиме сприятливі наслідки для ма�тері, дитини чи для них обох. Рішення про термін та спосіб розродження приймає старший акушер. Якщо стан вагітної доз�воляє, з нею слід обговорити подальшу лікарську тактику.

У випадку передчасних пологів у жінок із сепсисом для підготовки легенів плода в антенатальному періоді слід засто�совувати кортикостероїди.

Під час пологів рекомендується безперервний електронний фетальний моніторинг. При змінах базової варіабельностіабо розвитку децелерацій на кардіотокограмі (КТГ) необхідно повторно оцінити стан вагітної (визначення середнього ар�теріального тиску, показників гіпоксії та ацидемії).

59

3 ‘2013



Таблиця 2. Антимікробні препарати та їх обмеження

D

D

D

Рівень

дока!

зовості 4

Рівень до!


Рівень

дока!

зовості 4

Рівень

дока!

зовості 3

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 59

У жінок із сепсисом слід уникати епідуральної/спінальної анестезії. У випадку кесаревого розтину застосовується за�гальна анестезія.

При внутрішньоутробному інфікуванні плода у вагітних із сепсисом ризик неонатальної енцефалопатії та дитячого церебраль!

ного паралічу значно підвищується [15].

При очікуванні передчасних пологів у жінки із сепсисом необхідно призначати кортикостероїди для підготовки легенів плода [16,

17] (див. керівництво "Допологове призначення кортикостероїдів для зниження неонатальної захворюваності" [16]).

Під час пологів рекомендується безперервний електронний фетальний моніторинг, особливо за наявності гіпертермії у матері (тем!

пература тіла >38,0°C при вимірюванні один раз, або 37,5°C при вимірюванні два рази з інтервалом дві години) [18]). Відсутність гіпер!

термії не виключає застосування безперервного електронного фетального моніторингу.

Об'єктивні докази внутрішньоутробного інфікування асоціюються з аномальними даними кардіотокографії, однак електронний

фетальний моніторинг не є чутливим предиктором раннього початку сепсису новонароджених [19, 20].

При появі на КТГ змін базової варіабельності або розвитку децелерацій необхідно заново оцінити стан жінки (визначення се!

реднього артеріального тиску, показників гіпоксії та ацидемії). Згадані зміни можуть бути сигналом раннього попередження про

порушення функцій органів і систем вагітної [17]. Не існує достатньо доказів щодо ефективності дослідження крові плода за на!

явності сепсису в матері.

Спроба здійснити розродження в умовах нестабільного стану вагітної збільшує рівень материнської і фетальної смертності (за

винятком випадків внутрішньоутробного джерела інфекції) [21]. Рішення про спосіб розродження повинен приймати акушер

індивідуально для кожного випадку з урахуванням тяжкості стану вагітної, тривалості пологів, гестаційного віку і життєздатності

плода [17].

12. Профілактичні заходи попередження інфікування для новонароджених, інших членів сім'ї та медичних працівників

Місцеві та національні керівництва повинні розроблятись у співпраці з місцевими закладами охорони здоров'я або уп�равліннями боротьби з інфекційними захворюваннями.

Якщо виявлено інфікування матері стрептококовою інфекцією інвазивної групи А в допологовому чи післяпологовомуперіоді, необхідно проінформувати неонатолога і призначити профілактичне введення антибіотиків дитині [22].

Особи, які перебувають у тісних побутових контактах із жінками�носіями стрептококової інфекції групи А, повинні бу�ти попереджені про необхідність звернення по медичну допомогу при появі симптомів захворювання. Можливе призначен�ня антибіотикопрофілактики.

Можливість антибіотикопрофілактики необхідно розглянути у медичних працівників, які могли мати контакт із вмістомдихальних шляхів жінок зі стрептококовою інфекцією групи А.

Агентство з охорони здоров'я Великобританії надає докладні рекомендації з питань розслідування, контролю і запобігання по!

ширенню стрептококової інфекції групи А в медичних установах Об'єднаного Королівства [22].

13. Питання інфекційного контролю

Бета�гемолітичний стрептокок групи А і MRSA легко передаються через руки медичних працівників та в результаті тісно�го побутового контакту. Необхідно дотримуватися місцевих керівництв з інфекційного контролю щодо специфічної лікар�няної ізоляції і контактних запобіжних заходів.

Випадки інвазивних стрептококових інфекцій групи А повинні бути зареєстровані з інформуванням групи інфекційно�го контролю та фахівця з інфекційних хвороб.

Жінок, у яких підозрюється або діагностовано сепсис, викликаний стрептококом групи А, необхідно ізолювати в окремі

приміщення з ванною кімнатою, щоб звести до мінімуму ризик поширення інфекції на інших жінок. Необхідно дотримуватися за!

уважень від інфекціоністів.

3 ‘2013



Рівень до!


Рівень до!


Рівень до!


Рівень до!


Рівень до!


block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 60

ДОДАТОК 1. Діагностичні критерії сепсису у вагітних жінок(модифіковано за Levy et al. (2003) [23] з використанням посилань [1, 2])

Показники загального стану:• Лихоманка (>38°C)

• Гіпотермія (температура <36°C)

• Тахікардія (>100 ударів на хвилину)

• Тахіпное (>20 подихів на хвилину)

• Порушення психічного стану

• Виражені набряки або позитивний баланс рідини (>20 мл/кг протягом 24 годин)

• Гіперглікемія за відсутності діабету (глюкоза в плазмі >7,7 ммоль/л)

Показники запалення:• Кількість лейкоцитів >12·109/л (слід пам'ятати, що транзиторний лейкоцитоз часто зустрічається під час пологів)

• Лейкопенія (кількість лейкоцитів <4·109/л)

• Нормальна кількість лейкоцитів з >10% незрілих форм

• С!реактивний білок плазми >7 мг/л

Показники гемодинаміки:• Артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск [АТ] <90 мм рт.ст., середнє значення АТ <70 мм рт.ст. або зниження

систолічного АТ >40 мм рт.ст.)

Показники тканинної перфузії:• Підвищення лактату в сироватці >4 ммоль/л. Зниження капілярного наповнення або точкове забарвлення шкіри

Показники дисфункції органів:• Артеріальна гіпоксемія (артеріальний парціальний тиск кисню (PaО2) / фракція кисню у повітрі, що вдихається (FIO2) <40 кПа)

Сепсис вважається тяжким, якщо відношення PaО2/FIO2 становить <33,3 кПа за відсутності пневмонії або <26,7 кПa занаявності пневмонії

• Олігурія (діурез <0,5 мл/кг/год протягом не менше двох годин, незважаючи на адекватну інфузійну терапію)

• Зростання рівня креатиніну >44,2 мкмоль/л. Сепсис є тяжким, якщо рівень креатиніну >176 мкмоль/л• Порушення коагуляції (Міжнародне нормалізоване співвідношення >1,5 або активований частковий тромбопластиновий час >60)

• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів <100·109/л)

• Гіпербілірубінемія (загальний білірубін плазми >70 мкмоль/л)

• Непрохідність кишечнику (відсутність кишкових шумів)

ДОДАТОК 2. Синдроми стафілококового і стрептококового токсичного шоку

61

3 ‘2013



Таблиця. Клінічне визначенням картини захворювання стафілококового і стрептококового токсичного шоку [12, 23]

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 61

ДОДАТОК 3. Спектр застосування антибіотиків в акушерстві і гінекології (Dr Marina S. Morgan, 2012)

Література

1. Lewis G., editor. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer — 2003—2005. The Seventh Report on

Confidential enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2007.

[http://www.oaa!anaes.ac.uk/asseW_managed/editor/File/ ReportV2003!2005_saving_mothers_full_report.pdf].

2. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mother's Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006—

2008.fi/OG 2011; 118(suppl. 1): 1—203.

3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., Bion J., Parker M.M., Jaeschke R. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008;36:296!327 [published correction appears in Crit Care Med 2008;

36:1394—1396].

4. Fein A.M., DuVivier R. Sepsis in Pregnancy. Clin Chest Med 1992;13:709—22.

5. McDonald N.S.The care of the critically ill obstetric patient. CPDAnaesthesia 2004;6:61—67.

6. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B. et al. Early goal!directed therapy in the treatment of severe sepsis

and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368—77.

7. Mukherjee S., Brett S.J. On the response to acutely deteriorating patients. In Vincent J.L., editor. Yearbook of Intensive Care and

Emergency Medicine 2010 pp531—538. New York: Springer; 2010.

8. Plaat F.Wray S. Role of the anaesthetist in obstetric critical care. Best PractRes Clin Obstet Gynaecol 2008;22:917—35.

9. Topiel M.S., Simon G.L. Peptococcaceae bacteraemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4:109!17.

10. Kenyon S.,Taylor D.J.Tarnow!Mordi W. Broad!spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the Oracle II randomised trial.

The Lancet 2001;357:989—994.

3 ‘2013



Рис. 5. Спектр застосування антибіотиків в акушерстві і гінекології.

Примітка: Суцільні лінії відображають групи бактерій, чутливих до вказаного антибіотика. NB: Тазоцин не може бути

ефективним проти деяких грамнегативних бактерій, які продукують БЛРС, а мікроорганізми, що продукують

карбапенемази, будуть стійкими до карбапенемів.

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 62

11. Schuitemaker N., van Roosmalen J., Dekker G., van Dongen P., van Geijn H., Gravenhorst J.B. Increased maternal mortality in The

Netherlands from group A streptococcal infections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76:61—4.

12. Stevens D.L. Streptococcal toxic!shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis and new concepts in treatment. Emerg Infect

Dis 1995;1:69—78.

13. Department of Health. Clinical guidelines for immunoglobulin use (Second Edition). 2008

[http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_085235].

14. Ooe K., Udagawa H. A new type of fulminant group A streptococcal infection in obstetric patients; report of 2 cases. Hum Pathol

1997;28:509—512.

15. Yoon B.H., Romero R., Park J.S., Kim C.J., Kim S.H., Choi J.H. et al. Fetal exposure to an intra!amniotic inflammation and the devel!

opment of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol 2000;182:675—81.

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity. Green Top Guideline No.

7. London: RCOG; 2010.

17. American College of Obstetricians and Gynaecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Practice Bulletin No. 100: Critical care

in pregnancy. Obstet Gynecol 2009;113:443—50.

18. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care: Care of healthy women and their babies during

childbirth. London: RCOG Press; 2007. [http:// www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG55FullGuideline.pdf].

19. Buhimschi C.S.Abdel!Razeq S., Cackovic M., Pettker C.M., Dulay A.T., Bahtiyar M.O. et al. Fetal heart rate monitoring patterns in

women with amniotic fluid proteomic profiles indicative of inflammation. Am J Perinatol 2008;25;359—72.

20. Aina!Mumuney A.J., Althaus J.E., Henderson J.L., Blakemore M.C., Johnson E.A., Graham E.M. Intrapartum electronic fetal monitor!

ing and the identification of systemic fetal Mlammation. J Reprod Med 2007;52:762—8.

21. Sheffield J.S. Sepsis and septic shock in pregnancy. Crit Care Clin 2004;20:651—60.

22. Health Protection Agency, Group A Streptococcus Working Group. Interim UK guidelines for management of close community con!

tacts of invasive group A streptococcal disease. Commun Dis Public Health 2004;7:354—61.

23. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., Abraham E.Angus D., Cook D. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis

Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250—6.

24. Lappin E., Ferguson A.J. Gram!positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis 2009;9:281—90.

Переклад Щербаня О.М.

63

3 ‘2013



Рекомендації створені від імені Королівського коледжу акушерів і гінекологів:

Dr D. Pasupathy MRCOG, London; Dr M. Morgan MB ChB FRCPath, Consultant Microbiologist, Royal Devon & Exeter NHS

Foundation Trust; Dr FS Plaat MA MB BS FRCA, Consultant, Department of Anaesthesia, Hammersmith Hospital, London; and Dr KS

Langford FRCOG, London.

Рецензенти: Mr D.I. Fraser MRCOG, Norwich; Dr M.A. Harper FRCOG, Belfast; Dr R. Daniels, Heart of England NHS Foundation Trust,

Birmingham; Mr I. Babarinsa MRCOG, Gloucester; Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE); Health Protection Agency; Obstetric

Anaesthetists'Association (OAA); RCOG Consumers' Forum; Royal College of General Practitioners; Royal College of Midwives.

Рецензенти від Комітету з розробки керівництв: Mr M. Griffiths FRCOG, Luton; Dr A.J. Thomson MRCOG, Paisley, Scotland; and Dr K.R.

Harding FRCOG, London.

Конфлікт інтересів: не оголошений.

За остаточний варіант відповідає Комітет з розробки керівництв RCOG.

Перегляд керівництва заплановано на 2015 р., за необхідності — раніше.

block47.qxd 03.06.2013 12:57 Page 63

Діаграмa модифікованого раннього акушерського попередження (МРАП)*

3 ‘2013



*Lewis G., editor. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer — 2003—2005. The Seventh Report on Confidential enquiries into

Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2007.

[http://www.oaa!anaes.ac.uk/asseW_managed/editor/File/ ReportV2003!2005_saving_mothers_full_report.pdf].

block47.qxd 03.06.2013 12:58 Page 64

65

3 ‘2013



block47.qxd 03.06.2013 12:58 Page 65

Documents

БАКТЕРІАЛЬНИЙ СЕПСИС ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ57 3 ‘2013 Жіночий Лікар Міжнародні рекомендації Фактори ризику