Клинический разбор пациента М. 90л

Представляют:

Отдел хронической ИБС ИКК им. А.Л. Мясникова

ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ,

руководитель - академик Е.И. Чазов

Отдел сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л. Мясникова

ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ,

руководитель - академик Р.С. Акчурин

8 февраля 2012 года

Клинический диагноз больного М. 90 л,

Основной: Клапанная болезнь сердца: критический стеноз устья аорты (дегенеративный), умеренная недостаточность аортального клапана; начальный стеноз левого АВ отверстия (за счет выраженного кальциноза митрального кольца), умеренная недостаточность митрального клапана; умеренно выраженная относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Стенокардия напряжения. Нарушение сердечного ритма и проводимости: СССУ, АВ-блокада 2 ст., блокада ПНПГ. Постоянная ЭКС («Identity DR 5386», SJM) в режиме DDDR с 2006г. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности. ХСН 2Б ст., ФК 4. Гидроторакс. Состояние после транскатетерного трансфеморального протезирования АК биопротезом CoreValve #29 (28.09.2011).

Клинический диагноз больного М. 90 л,

Сопутствующие заболевания: 1) Распространенный атеросклероз: аорты, нестенозирующее

поражение коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей.

2) Хроническая цереброваскулярная болезнь атеросклеротического генеза. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

3) Гиперурикемия. Уратная нефропатия. Хроническая болезнь почек, стадия 3 (СКФ=42 мл/мин). Аденома предстательной железы.

4) Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Пневмоплеврофиброз в нижней доле левого легкого. ДН I ст.

Анамнез заболевания пациента М., 90 лет

1) С молодых лет – пароксизмальная форма НЖТ (ЧСС 150-180 в мин.), приступы легко купируются вагусными приемами (продолжительность пароксизма до 5 мин.), частота возникновения от 1 раза в год до нескольких раз в месяц.

2) С 2006г. – эпизоды АВ блокады 2 ст. и паузы до 6 с по результатам ХМ ЭКГ, приступов МАС не было. Был установлен 2-камерный ЭКС (DDDR).

3) В 2006г. при ЭхоКГ выявлен стеноз устья аорты (PG на АК = 77 мм рт.ст.). Регулярной медикаментозной терапии не получал.

4) Ухудшение самочувствия с февраля 2011 года в виде появления одышки. Находился на лечении в клинике УДП РФ с диагнозом: Острая правосторонняя полисегментарная пневмония. Ревматический комбинированный порок сердца: критический стеноз устья аорты, умеренная недостаточность митрального клапана. ХСН 2 ст., ФК 2. Двусторонний гидроторакс. Во время пребывания в стационаре на фоне небольших по объему в/в инфузий (250 мл/сут) отмечалось нарастание явлений НК до отека легких. С учетом возраста, сопутствующей патологии и пожеланий пациента в то время от оперативного вмешательства было решено воздержаться.

5) 27 июня 2011 года больной поступил во 2 к.о. РКНПК для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Жалобы

• на одышку при небольших физических нагрузках (ходьба до 100 м, подъем по лестнице на 1 этаж);

• на дискомфорт в области грудины при физических нагрузках (проходит в покое самостоятельно в течение нескольких минут);

• на общую слабость.

Перенесенные заболевания

• Преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне в 2006г.

• Миастения (Myastenia gravis) в возрасте до 70 л., длительно около 2 лет принимал преднизолон, проводилась лучевая терапия на область тимуса.

Данные физикального исследования

• Состояние больного относительно удовлетворительное

• Рост 175 см; Вес 70 кг; ИМТ=23 кг/м2 (N<25)

• Кожные покровы бледноваты, видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет.

• Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=76 в мин. Систолический шум над аортой с проведением на сосуды шеи и на верхушке с проведением в левую подмышечную область; диастолический шум в V точке и на верхушке. АДправ. 110/60, АДлев. 110/55 мм рт. ст. Сетчатый варикоз вен нижних конечностей.

• Органы дыхания: дыхание проводится во все отделы, с жестким оттенком, ослаблено над нижними отделами левого легкого. Пульсоксиметрия: SpO2=94%.

• Органы пищеварения: без патологических отклонений.

• Мочевыделительная система: никтурия 2-3 раза за ночь.

• Нервная система: ЧН: левый угол рта отстает при артикуляции. Тремор покоя и движения правой руки. Атаксия в пробе Ромберга.

ЭКГ больного М. 90л

ЭКГ больного М. 90л (ЭКС в режиме монополярной стимуляции)

Оценка и изменение параметров ЭКС

• Режим стимуляции: DDDR• Базовая частота стимуляции: 65→60 в мин• Максимальная частота стимуляции: 105 в мин• АВ-задержка: 160→200 мс• Вольтаж батареи ЭКС: 2,74V• Магнитный тест: 97,2 имп/мин•Сопротивление батареи ЭКС: 2,8 кОм

Заключение: Функция ЭКС в норме. Предполагаемый срок службы ЭКС с момента осмотра составляет 1,25-1,75 лет. Рекомендуется контроль ЭКС через 6 мес.

Данные инструментального исследования больного М. 90л

•ХМ ЭКГ: основной ритм - артифициальный. Базисная частота - 65 в мин, PV- интервал – 200 мс, AV-интервал – 200 мс. Навязанных предсердных комплексов - 90%, навязанных желудочковых комплексов - 98% (по данным телеметрического контроля ЭКС). Частота навязанного ритма: средняя - 72 в мин, минимальная - 65 в мин, максимальная - 94 в мин. Динамику сегмента ST достоверно оценить не представляется возможным. Зарегистрировано 233 одиночных ЖЭС (полиморфные). Наджелудочковая эктопическая активность не зарегистрирована. Паузы не зарегистрированы.

• Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей: гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения (стенозы <50%).

Рентгенография органов грудной клеткибольного М. 90л.

Признаки стеноза клапана аорты, выраженный кальциноз (3 ст.) аортального клапана, кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. ЛАГ 1 ст. ВЗЛ не выявляется. Состояние после имплантации 2-камерного ЭКС без признаков дислокации электродов.

Сердце расширено в поперечнике с признаками увеличения ЛП. КТИ=53%. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. Пневмоплеврофиброз нижней доли левого легкого. Незначительное количество плеврального выпота и спайки слева.

Рентгенография органов грудной клеткибольного М. 90л.

ЭхоКГ (заключение) больного М. 90л.

Комбинированный порок сердца:критический стеноз устья аорты (PG=79 мм рт.ст., MG=50 мм рт.ст., Sэфф.(VTI)=0,43 см2), недостаточность АК умеренной степени (2-3+); начальный стеноз левого АВ отверстия (за счет выраженного кальциноза митрального кольца; MG=4 мм рт.ст., Sэфф.(РНТ)=2,24 см2), умеренно выраженная недостаточность МК (2-3+); умеренная относительная недостаточность ТК (2+). Полость ЛЖ не расширена (КДО=107 мл ). Сохранная локальная и общая сократительная функция гипертрофированного миокарда ЛЖ (Тмжп=1,3-1,7 см, Тзслж=1,2-1,3 см; ФВ ЛЖ=65%), умеренные нарушения его диастолической функции. Признаки повышения КДД в полости ЛЖ. Значительное расширение ЛП (144 мл; N<58 мл). Умеренно выраженная легочная гипертензия (СДЛА= 49 мм рт. ст.). Небольшое расширение полости ПП, НПВ (2,3 см). ЦВД на верхней границе нормы. Выраженные атеросклеротические изменения корня аорты (кальциноз). Зонды-электроды в правых отделах сердца.

ЭхоКГ больного М. 90л. (дополнительные данные)

Аорта: выраженный кальциноз корня и восходящего отделакорень 3,1 см (2,0-3,7)сино-тубулярное соединение 2,5 смвосх. отдел 3,5 см

Кольцо АК >17 мм (выраженный кальциноз).

Выходной тракт ЛЖ = 1,7 см, Vmax=0,96 м/с, обструкции нет.

Выраженный кальциноз кольца МК.

Этиология и патогенез дегенеративного стеноза АК

Клинический анализ крови больного М. 90л

показатель результат норма

лейкоциты 4,6 тыс/мкл 4,8-10,8

эритроциты 4,32 млн/мкл 4,70-6,10

Hb 12,5 г/дл 13,0-18,0

Ht 39,1 % 42,0-52,0

MCV 90,5 фл 80,0-94,0

MCH 28,9 пг 27,0-31,0

MCHC 32 г/дл 33-37

тромбоциты 128 тыс/мкл 130-400

нейтрофилы 49,9% 40,0-74,0

эозинофилы 0,5% 0,0-7,0

базофилы 1,1% 0,0-1,5

лимфоциты 40,2% 19,0-48,0

моноциты 8,3% 3,4-12,0

СОЭ 7 мм/ч 0-20

Биохимический анализ крови больного М. 90л показатель результат норма

общий белок 58-60 г/л 64-83

мочевина 7,8 ммоль/л 1,7-8,3

креатинин 101-117 мкмоль/л 62-115

клиренс креатинина 42 мл/мин 60-200

мочевая кислота 482-607 мкмоль/л 202-416

билирубин общий 6,9 мкмоль/л 1,7-20,5

АЛТ 11 Е/л 3-40

АСТ 14 Е/л 3-34

ЩФ 170 Е/л 100-460

глюкоза 4,84 ммоль/л 3,50-5,80

ЛДГ 270 Е/л 218-435

КК 54 Е/л 15-200

ГГТ 62 Е/л 10-64

К+ 5,4 ммоль/л 3,5-5,3

Na+ 140 ммоль/л 138-153

железо 19,8 мкмоль/л 10,6-29,5

С-реактивный белок 0,04 мг/дл 0,00-0,50

Анализ липидного спектра крови больного М. 90л

показатель результат норма

холестерин 5,53 ммоль/л <5,2

триглицериды 0,65 ммоль/л <1,7

Анализ cвертывающей системы крови больного М. 90л

показатель результат норма

протромбиновое время 12,0 с 5,0-18,0

МНО 1,12 0,98-1,15

АЧТВ 38,7 с 30,0-45,0

фибриноген 2,89 г/л 2,00-4,00

D-димер 0,44 мкг/мл 0,00-0,50

Расчетные показатели риска оперативного вмешательства

1) EUROSCORE (log) = 29,9% (>20% - очень высокий)

2) STS = 13% (>10% - высокий)

N=35

Критерии включения в исследование PARTNER US(когорта В)

1) Сенильный (дегенеративный) стеноз АК: Vmax>4 м/с, MG>40 мм рт.ст. или Sэфф.<0,8 см2 (индекс S<0,5 см2/м2)

2) ХСН вследствие аортального стеноза: NYHA≥2 ФК

Итоги 1-й госпитализации пациента М., 90 лет

1) По данным проведенного клинико-инструментального обследования у пациента имеется комбинированный порок сердца дегенеративной природы с преобладанием критического стеноза устья аорты. Состояние больного относительно удовлетворительное, стабильное, выраженных явлений НК не отмечается, сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.

2) По предварительным данным целесообразно проведение транскатетерной имплантации аортального клапана. Вмешательство представляется возможным, однако, для принятия окончательного решения необходимы данные коронарной ангиографии, МСКТ сердца и сосудов. У больного имеется сопутствующая патология, которая повышает риск осложнений при вышеуказанном вмешательстве: дисциркуляторная энцефалопатия на фоне хронической цереброваскулярной болезни, выраженный атеросклероз аорты, а также хроническая болезнь почек в ст. 3 как следствие уратной нефропатии. Однако, указанные сопутствующие заболевания не являются абсолютным противопоказанием к вмешательству.

Рекомендации больному при выписке

1) Диета с ограничением потребления поваренной соли (до 4 г/сут), жидкости (до 1,5 л/сут).

2) Физические нагрузки дозировать по самочувствию (одышка).3) Прием препаратов:

• Кардиомагнил 75 мг – 1 таб. после ужина.• Конкор 5 мг – ½ таб.(2,5мг) утром после завтрака.• Танакан 40 мг – 1 таб. х 3 раза в день после еды – 3 мес.

4) Наблюдение кардиолога по месту жительства. При нарастании явлений НК к терапии присоединить мочегонные препараты, вернуться к вопросу о транскатетерной имплантации АК.

Продолжение анамнеза заболевания пациента М., 90 лет

1) С августа 2011 года ухудшение самочувствия в виде нарастания одышки при физических нагрузках.

2) 21.09.2011 - повторная госпитализация в РКНПК (3 х/о) с жалобами на одышку при незначительных физических нагрузках (ходьба до 20 м).

Данные физикального исследования

• Состояние больного тяжелое• Кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ. • Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены,

аритмичны, ЧСС 85 в мин. Систолический шум над аортой с проведением на сосуды шеи и на верхушке с проведением в левую подмышечную область. АД 120/60 мм рт. ст.

• Органы дыхания: дыхание везикулярное с жестким оттенком, ослаблено над нижними отделами левого легкого.

• Пастозность голеней и стоп.

ЭКГ больного М. 90л при поступлении в 3 х/о

ЭКГ больного М. 90л на 2-е сутки пребывания в 3 х/о

Заключение рентгенографии органов грудной клеткибольного М. 90л.

Диффузный венозный застой в легких с элементами интерстициального отека легких. ЛАГ 1 ст. Гидроторакс (незначительное количество выпота справа, около 500 мл слева). Выраженный кальциноз АК и митрального кольца. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз.

По сравнению с данными от 26.06.2011 динамика отрицательная: выявляются застойные изменения в легких, плевральный выпот.

Медикаментозная терапия

• Кардиомагнил 75 мг/сут• Конкор 2,5 мг/сут• Диувер 10 мг/сут• Клексан п/к 40 мг х 2 р/сут• Аллопуринол 100 мг/сут• Лазикс в/в 40 мг/сут

Коронарная ангиография больного М. 90л,

Правый тип коронарного кровоснабжения миокарда.Ствол ЛКА: не изменен.Передняя нисходящая артерия: стеноз 30% в среднем сегменте.Огибающая артерия: неровные контуры.Правая коронарная артерия: неровные контуры. Заключение: нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Коронароангиография больного М. 90л.

Коронароангиография больного М. 90л.

Коронароангиография больного М. 90л.

Коронароангиография больного М. 90л.

Коронароангиография больного М. 90л.

Коронароангиография больного М. 90л.

Коронароангиография больного М. 90л.

МСКТ больного М. 90л.

Диаметр фиброзного кольца – 2,8 х 2,3 см

Расстояние от уровня устья ЛКА до

фиброзного кольца – 1,2 см

Расстояние от уровня устья ПКА до

фиброзного кольца – 1,2 см

Показания к операции:

Пациенту старческого возраста с критическим стенозом

устья аорты, декомпенсацией кровообращения,

отсутствием достаточного эффекта от медикаментозной

терапии показано выполнение транскатетерного

протезирования аортального клапана с использованием

трансфеморального доступа.

Интраоперационная ЭхоКГ больного М. 90л

Послеоперационная ЭхоКГ больного М. 90л