1

DENGUE

Dengue Una sola enfermedad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:

Shock Hemorrag ia

Reabsorción de líquidos

Deshidratació

n

Falla de órganos

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

PlaquetasHematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

DengueDengueDengueDengueCurso clCurso clCurso clCurso clíííínico nico nico nico

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:

Shock Hemorrag ia

Reabsorción de líquidos

Deshidratació

n

Falla de órganos

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

PlaquetasHematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

DengueDengueDengueDengueCurso clCurso clCurso clCurso clíííínico nico nico nico

4

S

I

G

N

O

S

D

E

A

L

A

R

M

A

DENGUE. CURSO CLÍNICO

EBPS5

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA90%

GRAVE

2-4%

CON SIGNOS

DE ALARMA6-4%

_

_

_

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7

40ºC

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

DENGUECURSO CLÍNICO

FASE INICIAL DURA ≈ 3 DÍASFIEBRE, DOLOR, EXANTEMA, ANOREXIA Y NAUSEAS,

DOLOR ABDOMINAL DISCRETO,FOTOFOBIA , DIARREA

Fase criticasignos de alarma

1. Son el resultado de el aumento significativo de la permeabilidad vascular

2. Marcan el inicio de la fase critica

• Dolor abdominal• Vómitos persistentes• Derrames serosos• Sangrado de mucosas• Somnolencia o irritabilidad• Hepatomegalia ≥ de 2 cm.• Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una

caída del las plaquetas

Fase criticasignos de alarma• Puede evolucionar a dengue grave con:

– Escape importante de plasma que lleva al choque.

– Distréss respiratorio por administrar mucho líquido

– Sangrado importante

– Daño de órganos

• El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura 24-48 horas

Fase de recuperación

DENGUEDEFINICIÓN DE CASO

Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes:• Anorexia y nauseas

• Exantema

• Mialgia/artralgia

• Cefalea/dolor retroocular

• Sangrado espontaneo o test del torniquete (+)

• Leucopenia

• Cualquier signo de alarma

ClasificaciClasificaciClasificaciClasificacióóóón revisada de dengue n revisada de dengue n revisada de dengue n revisada de dengue

1.. Escape abundante de plasma2. Hemorragia significativa3. Daño importante de

órgano/s

Dengue graveDengue ± signos de alarma

Dengue sin signos de alarma

Fiebre y 2 de los siguientes criterios• Anorexia y nauseas•Exantema• Mialgia/artralgia•Cefalea/dolor retroocular• Test del torniquete (+) o

sangrado de piel• Leucopenia

Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de

plasma)

Con signos de alarma*

• Dolor espontáneo intenso y durante la palpación del abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por

clínica• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervención médica en hospital

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

Grave

1. Escape abundante de plasma

que lleva a:- Shock (SSD)- Acumulación de líquidos y distréss

respiratorio

2. Hemorragia significativa-Según evaluación del clínico

3. Daño importante de órgano/s- Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos

Sin Con

Diagnostico evaluación de la fase y gravedad

• ¿Es Dengue?

• ¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)

• ¿Hay signos de alarma?

• ¿Cual es el estado de la hemodinamia?

• ¿Tiene choque?

Decisiones de manejo

• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:

1. Ser enviado al hogar GRUPO A

2. Ser hospitalizado GRUPO B

3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C

*Notificación de la enfermedad

Grupo Apueden ser enviados al

hogar• Los que toleran adecuadamente por la vía oral

• Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h.

• Los que no presentan ningún signo de alarma.

(especialmente el día de la defervescencia)

• Los que tienen Htc estable

• Los que no tienen condiciones asociadas*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar

progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

Grupo BDeben hospitalizarse

• Los que tienen uno o más de los siguientes:

1. Un signo de alarma o más.

2. Condición co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabéticos; etc.)

3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable

Grupo CRequieren tratamiento de urgencia y referencia de

emergencia

• Dengue grave

1. Choque por fuga importante de plasma

2. Distréss respiratorio por acumulación de líquidos

3. Sangrado importante

4. Daño importante de órgano(s)a. AST, ALT ≥1000

b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntos

c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

Que hacerQue hacerQue hacerQue hacer

Manejopaso a paso

Grupo APueden ser enviados al

hogar• Deben ser evaluados a diario y se les debe

tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades)

• ¿Que debe evaluarse? – Evolución de la enfermedad

• Defervescencia

• Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas

• Aparición de signos de alarma

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

• ¿Que debe hacer?– Reposo absoluto en cama– Ingerir líquidos abundantes

• Adultos promedio: 5 vasos o más al día• Niños: según H & S + 5% (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco,

sopas, cebada…)

– Paracetamol – Compresas con agua tibia– Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

• ¿Qué debe evitarse?

– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac, naproxeno… (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)

– Los antibióticos

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

• Cuando consultar inmediatamente:

– Si se presenta sangrado

– Vómitos

– Dolor del abdomen

– Mareos, confusión mental, convulsiones

– Manos o pies fríos

– Dificultad para respirar

Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)

• Presentan uno más de los signos de alarma

• Presentan condiciones coexistentes

– Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica

• Los que tienen riesgo social

– Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de

emergencia

• Dengue grave

– Escape importante de plasma con choque

– Acumulación de líquidos con distréss respiratorio

– Sangrado importante

– Daño grave a órgano(s)

• Hepático aminotransferasas ≥ 1000

• Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15

• Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)

• Dengue con signo(s) de alarma– Obtener un hematocrito antes de hidratar al

paciente, el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV.

– Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman.

• Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.

Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (2)

• Dengue con signo(s) de alarma

– Si el Htc sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas.

• Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas

Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (3)

• Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h.

• Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica.Esto esta indicado por:– Ingesta plena por vía oral– Diuresis normal– Disminución del Htc por debajo de la línea de base en un paciente estable

Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (4)

• Monitoreo por el médico tratante• Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados

hasta que termine la fase critica• Debe mantenerse un balance hídrico estricto• Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada

hora por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica– Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas– Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h.– Glicemia– Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica

• Vigilar presencia de hipotensión

Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (5)

Dengue sin signos de alarma:• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2-5%.

• Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV.

• Monitoreo por el personal de salud: - Patrón de temperatura- Balance hídrico estricto - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Grupo C.Grupo C.Grupo C.Grupo C.Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de

urgenciaurgenciaurgenciaurgencia---- Choque (1)Choque (1)Choque (1)Choque (1)• Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso.

• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos.

• Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C.Grupo C.Grupo C.Grupo C.Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de

urgenciaurgenciaurgenciaurgencia---- Choque (2)Choque (2)Choque (2)Choque (2)

• Si la condición del paciente mejora

–Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4 horas

–Si continua la mejoría clínica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide .

Grupo C.Grupo C.Grupo C.Grupo C.Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de

urgenciaurgenciaurgenciaurgencia---- Choque (3Choque (3Choque (3Choque (3)

• Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.

• Luego evalúe y tome un nuevo Htc:– Si el Htc control permanece igual o a aumentado,

evalúe si continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en 30 – 60 minutos

– Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones hemorrhemorrhemorrhemorráááágicas (4)gicas (4)gicas (4)gicas (4)

• Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O

• Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clínica– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría

del estado hemodinámico y el equilibrio acido-base

– Considere repetir las transfusiones si:• Continua la perdida activa de sangre

• No hay aumento apropiado de Htc

Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones hemorrhemorrhemorrhemorráááágicas (5)gicas (5)gicas (5)gicas (5)

• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves.

• Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.

DengueCriterios de alta

• Ausencia de fiebre por 48 h

• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)

• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

35 Bain-Template

A favor – En contra

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four

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five

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six

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one

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36 Bain-Template

Shared – seven

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one

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Clasificación revisada de dengue

Sin Con signosde alarma

1. Escape severo de plasma2. Hemorragia severa3. Daño severo de órgano/s

Dengue severoDengue ± signos de alarma

Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nausea, vómitos• Rash• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarma

Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulacion clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervención médica

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue severo

WH

O/T

DR

200

9

1. Escape severo de plasmaque lleva al:• Shock (SSD)• Acumulación de fluidos y distress respiratorio

2. Hemorragia severa• Según evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos