: عمره…………………………………………: الطفل اسم

…………………………………………

: الفحص تاريخ…………………………………………: الميالد تاريخ

…………………………………

. الطفل حالة تماما� تصف التى العبارات أرقام حول دائرة ضع

. طويلة زمنية لفترات نفسه حول الطفل يدور.1

. بسهولة ينساها لكنه بسيطة واجبات يتعلم.2

3.# . االجتماعية المثيرات إلى ينتبه ماال دائما

(. الخ …… اجلس) مثل ، له تعطى قد والتى بسيطة تعليمات يتبع ال.4

(. بها اللعب طريقة) مناسبة بطريقة األلعاب يستخدم ال.5

أو األلوان أو واألحجام األشكال تركيب) مثل ، يتعلم عندما البصرى التمييز ضعف.6

( . األشياء مواضع

( . اآلخرين يقابل عندما) اجتماعية ابتسامة لديه ليس.7

# أنت) الضمائر يعكس.8 ( . أنا من بدال

. معه باألشياء االحتفاظ على بشدة يصر.9

. أصم أنه فى يتشكك حتى ، يسمع ال كأنه يبدو.10

. ومسجوع منغم حديثه.11

. الزمن من لفترة نفسه يصلب.12

. اآلخرين نحوه ينطلق عندما( األطفال يفعل مثلما) األخريين على يرتمى ال.13

. روتينه أو بيئته فى تغير آي تجاه قوى فعل رد لديه.14

. آخرين اسمين وسط ينادى عندما ألسمه يستجيب ال.15

. أقدامه أطراف على يمشى ، ويتوقف يلف ، بكثرة يرفس.16

. إحساسهم أو اآلخرين لتعبيرات يستجيب ال.17

18.Z . ال أو نعم يستخدم ما نادرا

. اإلعاقة نطاق خارج أنها على تبدو متميزة خاصة موهبة لديه.19

( . ……… الصندوق فى الكرة ضع) قدرته نطاق داخل بسيطة أوامر يتبع ال.20

21.# ( . أصم طفل أنه يعتقد قد) المرتفعة األصوات نحو فزع استجابة يظهر ال أحيانا

. يديه يرخى.22

. وصغيرة كبيرة متغيرة بصورة المزاج فى شديد تغير.23

. باألعين االتصال يتجنب.24

. يحضن أو يلمس أن يرفض.25

26.# . إلخ ……… الحقن أو اإلصابة أو القرص تجاه ألم آي يظهر ال أحيانا

. اآلخرين احتضان تجاه يتيبس.27

. يده من يمسكوه عندما باآلخرين يتعلق ال.28

. مالبسه ارتداء فى اآلخرين يساعده أن يرفض.29

. أصابعه أطراف على يمشى.30

. إلخ ……… ، فسهم ير ، يعضهم ، يضربهم ، اآلخرين يؤلم.31

. مرة من أكثر الجمل يكرر.32

. لعبه فى اآلخرين األطفال يشارك ال.33

# شدتها رغم) عينه إلى مباشرة اإلضاءة إليه توجه عندما بأعينه يرمش ال.34 ( . أحيانا

. رأسه ويضرب يعض بحيث نفسه يؤلم.35

# اآلن يريدها) احتياجاته تلبى حتى ينتظر ال.36 ( . فورا

. األشياء أسماء من خمسة إلى يشير أن يستطيع ال.37

. الصدقات من نوع آي لديه ليس.38

. األصوات من العديد تجاه أذنيه يغطى.39

# األشياء ويخبط يلف.40 . كثيرا

. عامة# التدريب فى صعوبة هناك.41

. حاجاته عن ليعبر اليوم خالل تلقائية كلمات 5 - 0 من يستخدم.42

. العصبية شديد يصبح أو يفزع الغالب فى.43

. متكررة مساعدة بدون نفسه يلبس ال.44

. مرة من أكثر واألصوات الكلمات يكرر.45

. الناس عبر ينظر.46

. المحيطة البيئة فى التى األشياء ويتشمم ويتذوق يتحسس.47

48.# . الجدد األشخاص تجاه بصرى فعل رد أى له يكون ال غالبا

. كلى بشكل مشوش يكون ما عادة#.49

. ثقوب يصنع والبيوت واللعب األشياء بشدة يخرب.50

. عمره عن شهر 30 حوالى واضحة بصورة الطبيعى نموه عن متأخر أنه يبدو.51

. حاجته عن للتعبير اليوم خالل تلقائية جملة 30 - 15 من يستخدم.52

. طويلة زمنية لفترات الفراغ فى يحملق.53

كارس معدالت ورق

: التعليمــات انتهاء بعد ، الجزئية هذه عن تعبر والتى الطفل عن مالحظاتك لتكتب تتبعها التى المسافة استخدم جزئية كل فى

يمثل الذى الرقم حول دائرة ضع بند . لكل الطفل تصف التى هى المقياس بنود من أى حدد للطفل مالحظاتك

# لكن الطفل لحالة وصف أفضل # ليس الطفل أن نجد أحيانا 3.5 ،2.5 ،1.5 استخدم لذلك الوصف بهذا تماما

. المختلفة الجزئيات فى ذلك بعد لتساعد

I . بالناس عالقاته

: طبيعى غير سلوك أى أو صعوبات وجود على دليل أى يوجد وال طبيعى.1. شديدة بدرجة ليس ولكن المالحظة تحت لكونه وينزعج ، الشقاوة بعض ، الخجل بعض ، لعمره مناسب الطفل سلوك يكون

( : بالناس الطبيعية ) غير الشاذة عالقاته فى بسيط.2# الطفل يتجنب قد شديد ويكون ، انتباهه لجذب الراشدين يصدرها التى األصوات ويتجنب الراشدين أعين إلى النظر أحيانا

. سنه فى األطفال معظم يفعل مثلما أبويه بيد يمسك وال ، الراشدين مثل ليس لكن الخجل

( : بالناس الطبيعية ) غير الشاذة عالقاته فى معتدل.3# ضئيل جزء . ولديه الوقت لبعض انتباهه جذب يستطاع بالغة ( . بصعوبة بالراشدين يشعر ) ال منعزل أنه عليه يبدو من جدا

. التواصل

( : بالناس الطبيعية ) غير الشاذة عالقاته فى شديد.4# عليه يبدو الطفل # . وهو حوله من الراشدين يفعله بما يشعر ال أنه تماما # دائما فى معهم يدخل أو اآلخرين مع يتواصل ال وابدا

. تؤثر ال انتباهه لجذب المستميتة المحاوالت حتى ، التواصل من نوع أي

: المالحظــات

II . التقليــد: المحاكاة لدرجة مناسب سنه طبيعى.1

. مهاراته مستوى تناسب بدرجة والحركات والكلمات األصوات محاكاة الطفل يستطيع

: المحاكاة عدم سلوك فى بسيط.2. متأخرة وتأتى عليه ضغط بعد المحاكاة تأتى عامة# ، الوقت معظم مفردة أصوات أو التصفيق مثل بسيط سلوك يقلد الطفل

: المحاكاة عدم سلوك فى معتدل.3. متأخرة وتأتى ، كبير ومجهود الراشدين من وتعاون وإصرار تكرار وبعد الوقت من بسيط جزء فى يقلد الطفل

: المحاكاة عدم سلوك فى شديد.4# . الراشدين وتصميم إصرار من برغم# الحركات أو الكلمات أو األصوات الطفل يحكى ما نادرا

: المالحظــات

III. االنفعاليــة االستجابة : والموقف االنفعال لدرجة ) بالنسبة االنفعالية استجابته فى طبيعى.1

. الشدة أو األسلوب فى سواء الوجه تعبيرات من عليها تشمل لما االنفعالية االستجابة من مناسبة درجة يظهر الطفل

: انفعاالته شذوذ فى بسيط.2# يظهر ال الطفل . به المحيطة واألشياء بالحدث مرتبطة أو مناسبة تكون ال واالستجابة االنفعالية االستجابة من معينة درجة أحيانا

: انفعاالته شذوذ فى - معتدل3 مرتبطة تكون وال العادة فى أكثر أو أقل أما تكون واالستجابة االنفعالية االستجابة من ثابتة واحدة درجة الطفل يظهر

# يصبح ، يضحك ، الوجه يقطب ، بالموقف . ذلك فى المسببة المثيرات غياب رغم عصبيا

: انفعاالته شذوذ فى - شديد4# االستجابة # الصعب من ويصبح غريب مزاج فى فجأة يصبح قد الموقف درجة عن تعبر ما نادرا المزاجية الحالة هذه تغير جدا

# سئ مزاج الطفل يظهر وقد . حوله من شئ يتغير عندما جدا

: المالحظــات

IV .الجســم استخــدام : جسمه استخدام فى لسنه مناسب طبيعى-1

. سنه من الطبيعيين يفعل كما وتأزر ونشاط بطالقة يتحرك الطفل

: لجسمه استخدامه شذوذ فى بسيط-2. شاذة حركات يظهر أو التآزر ضعف ، الحركات وتكرار القفز على قدرته عدم مثل معينة نقطة تظهر قد

: لجسمه استخدامه شذوذ فى معتدل-3# واضح السلوك يصبح فى غريبة حركات على يشمل وفد العمر نفس من لألطفال طبيعى غير أو غريب انه فى للعيان تماما

. أقدامه أصابع على - يسير نفسه حول - يدور يتمايل أو نفسه على يعتدى وقد نفسه حول الجسم دوران وفى األصابع

: لجسمه استخدامه شذوذ فى شديد-4# يكون الطفل أن رغم تستمر وقد الشاذة الحركات هذه من قائمة لديه وتكون تكرارية حركات على تشمل فى متورطا

. النشاط هذا عن الحركات هذه تعوقه وقد أخر نشاط

: المالحظــات

V . األشيــاء استخـدام : األخرى واألشياء باللعب اهتمامه فى طبيعى.1

األشياء لهذه استخدامه فى ومهارته قدرته مع تتناسب والتى األخرى واألشياء باللعب اهتمامه فى طبيعى سلوك الطفل يظهر

.

: األخرى واألشياء باللعب إهتمامه عدم فى بسيط.2( . العرائس ) مص اآلخرين األطفال لعب طريقة بمثل بها - يلعب باللعب االهتمام من درجة الطفل يظهر قد

: األخرى واألشياء باللعب إهتمامه عدم فى معتدل.3 غريبة بطريقة واألشياء اللعب استخدام فى انشغاال يظهر قد . أو األخرى األشياء أو باللعب االهتمام من القليل الطفل يظهر

ببعض ويتمسك خالبة بطريقة الضوء انعكاس على قدرة لديها يكون التى وخاصة اللعبة من األجزاء بعض على يركز وقد ،

. غيرها دون األشياء هذه من بواحدة يلعب أو األشياء هذه

: األخرى واألشياء باللعب إهتمامه عدم فى شديد.4 يكون التى األشياء هذه إنهاء فى صعوبة وهناك بالغ واهتمام مستمر تكرار مع زائدة بطريقة السلوك بنفس الطفل ينشغل قد

. بها منشغل الطفل

: المالحظــات

VI . ( التغيير على ) الموافقة للتغيير القابلية : للتغيير استجابته فى طبيعى.1

. انزعاج آي بدون التغيير هذا يقبل وهو ، عليه ويعلق اليومى روتينه فى التغيير الطفل يالحظ

: التغيير تقبل على قدرته عدم فى بسيط.2. الخامات نفس أو النشاط نفس فى الطفل يستمر قد الواجبات تقديم ترتيب من الراشدين يغير عندما

: التغيير تقبل على قدرته عدم فى معتدل.3# يصبح قد ، مقاطعته الصعوبة من ويصبح القديم النشاط نفس فى يستمر أن يحدث قد الروتين فى تغير يحدث عندما غاضبا

# مرحب غير أو . به الخاص الروتين بتغير عموما

: التغيير تقبل على قدرته عدم فى شديد.4# عنيفة واستجابته الغضب شديد يصبح الطفل فإن بالقوة التغيير هذا حدث ولو التغيير تجاه شديد فعل رد الطفل يظهر . جدا

: المالحظــات

.IIالبصريـة االستجابـة : البصرية استجابته فى طبيعى.1

الجديدة األشياء الكتشاف األخر حواسه مع البصرية قدرات ويستخدم لسنه مناسبة الطفل لهذا البصرية االستجابة إن

. به المحيطة

: البصرية استجابته سوء فى بسيط.2# الطفل بعض وفى ، الضوء أو المرآة فى بالنظر االهتمام من كثير الطفل يظهر وقد األشياء يأخذ كى يذكر ألن يحتاج أحيانا

. الناس إلى النظر يتجنب ، الفراغ فى يحملق األحيان

: البصرية استجابته سوء فى معتدل.3# يحتاج # يفعل ما إلى ينظر أن متكررة بصورة يذكر أن دائما ، الناس أعين إلى النظر ويتجنب الفراغ فى يحملق ما أحيانا

. قرب من إليها لينظر األشياء ويقرب

: البصرية استجابته سوء فى شديد.4. بالشدة توصف أن ويمكن شاذة بصرية استجابة ويظهر األشياء أو الناس إلى النظر تجنب على يصر الطفل

: المالحظــات

VIII .السمعيـة االستجابـة : السمعية استجابته درجة فى طبيعى.1

. األخرى الحواس باقى مع السمع ويستخدم لسنه مناسبة السمعية االستجابة

: السمعية استجابته شذوذ فى بسيط.2# # واألصوات متأخرة أحيانا تكون لألصوات واالستجابة لألصوات بسيطة بصورة االستجابة في غلق على يشمل أحيانا أحيانا

. الطفل انتباه تجذب كى التكرار إلى تحتاج

: السمعية استجابته شذوذ فى معتدل.3# يكون األولى مرات الخمسة خالل فى لألصوات الطفل استجابة # بالتجاهل غالبا بعض يسمع عندما أذنيه يغطى ما وأحيانا

. يوم كل يسمعها التى األصوات

: السمعية استجابته شذوذ فى شديد.4# منخفضة أو مرتفعة إما الطفل استجابة تكون . الصوت نوع عن النظر بغض جدا

: المالحظــات

IX . واللمس والشم التذوق لحاسة استخدامه : واللمس والشم التذوق لحاسة استخدامه فى طبيعى.1

واللمس التذوق ويستخدم واللمس النظر بواسطة - عامة لعمره المناسبة الدرجة بنفس الجديدة األشياء الطفل يكتشف# . فيه مبالغ فعل برد ليس ولكن ذلك عن يعبر ألم من يعانى وعندما بدرجات أحيانا

: واللمس والشم التذوق لحواسه استخدامه شذوذ فى بسيط.2# الطفل يصر لأللم فعله رد ويكون األشياء بعض يتجاهل وقد يتذوقها أو يتشممها وقد فمه فى األشياء وضع على أحيانا

. األلم عن يعبرون عندما الطبيعيين األطفال عن فيه مبالغ البسيط

: واللمس والشم التذوق لحواسه استخدامه شذوذ فى معتدل.3# وتتراوح معتدلة بصورة لألشياء والشم والتذوق باللمس انشغاال الطفل يظهر # مرتفع بين ما األلم تجاه األفعال ردود أحيانا جدا

# منخفض أو . جدا

: واللمس والشم التذوق لحواسه استخدامه شذوذ فى شديد.4

األشياء اكتشاف فى الطبيعيين عند تحدث أن يمكن مما أكبر بطريقة لألشياء والشم والتذوق باللمس انشغاال الطفل يظهر

# يتجاهل قد والطفل ، استخدامها أو # عالى فعله رد يكون أو األلم تماما . األلم تجاه جدا

: المالحظــات

X . العصبيـة أو الخـوف : وعصبيته خوفه فى طبيعى.1

. وللسن للموقف المناسبة العصبية أو الخوف من مناسبة درجة يظهر الطفل

: عصبيته أو مخاوفه اضطراب فى بسيط.2# الطفل يظهر . الموقف ونفس السن نفس فى الطبيعى الطفل يظهره عما أقل أو أكبر فعل رد أما أحيانا

: عصبيته أو مخاوفه اضطراب فى معتدل.3. المتشابهة المواقف فى منه األصغر األطفال عن الخوف من أكبر أو صغيرة كمية الطفل يظهر

: عصبيته أو مخاوفه اضطراب فى شديد.4 - بالراحة إشعاره الطفل لهذا الصعب من ويصبح الشئ أو الحدث زوال رغم للخبرة التعرض بعد الخوف فى تمادى هناك

# الطفل لألطفال أو له تحدث أن يمكن التى للمخاطر االعتبار من درجة إظهار عن - يعجز اآلخرين - عكس كثيرة أحيانا

. ويتجنبوها عمره نفس من اآلخرين

: المالحظــات

XI . اللفظـى االتصـال : اللفظى تواصله فى طبيعى.1

. عمره من لألطفال والسن للموقف مناسبة درجة يظهر الطفل

: اللفظى تواصله سوء فى بسيط.2# يظهر الحديث أو الكلمات وتكرار المحاكاة بعض مثل المعنى فى أخطاء على يشمل الحديث معظم ن اإلعاقة من نوعا

. البرطمة ، الغريبة الكلمات بعض استخدام مع األسماء حذف

: اللفظى تواصله سوء فى معتدل.3

الحديث أو المعنى فى األخطاء بعض مع مختلط أو غائب اللفظى التواصل يبدو قد

زيادة تشمل المعنى فى الغرابة ، األسماء حذف أو المحاكاة أو البرطمة مثل الغريب

. الموضوعات من بالغريب االنشغال أو األسئلة

: اللفظى تواصله سوء فى شديد.4

# يصدر الطفل ، الحديث أخطاء يستخدم ال الحديث ، حيوانات أصوات أو طفولية أصواتا# بطريقة الشاذة العبارات أو الكلمات بعض يستخدم وقد ضوضاء عن عبارة تقريبا

. ملحوظة

: المالحظــات

XII . اللفظـي غير االتصـال . فيه يظهر الذى والموقف لعمره مناسب ، اللفظى اتصاله فى طبيعى.1

: اللفظى غير تواصله سوء فى بسيط.2 نفس من الذين ، يريد ما إلى يذهب أو مفهوم غير بغموض يشير ، اللفظى غير االتصال استخدام ( على ) ناضج قادر غير

. أكبر بتحديد يشيرون عمره

: اللفظى غير تواصله سوء فى معتدل.3# من اللفظى غير االتصال يفهم أن يستطيع ال أنه كما ، اللفظى غير بالتعبير حاجاته عن التعبير على قادر غير الطفل عموما

. اآلخرين

: اللفظى غير تواصله سوء فى شديد.4# تعبر ال غريبة إشارات يستخدم الطفل نوع آي إظهار عدم مع باإلشارات فهم أو دراية عدم يظهر أنه كما ، حاجاته عن مطلقا

. لآلخرين وجهه على التعبيرات من

: المالحظــات

XIII . النشـاط مستـوى : نشاطه مستوى فى طبيعى.1

# أكثر هو وال # أقل أو نشاطا . السن نفس أو العمر نفس فى الذين األطفال من نشاطا

: نشاطه مستوى شذوذ فى بسيط.2. الوقت نفس فى بطيئة وحركات الكسل بعض لديه أو راحة أقل إما الطفل يكون

: نشاطه مستوى شذوذ فى معتدل.3 فى النوم إلى يذهب ال قد ، قليلة الطاقة كمية لديه تكون ، والجرى التوقف فى صعوبات به لديه النشاط مستوى يكون قد

# كبير مجهود إلى ويحتاج نوم أو سبات حالة فى يروح ربما العكس على أو الليل . يتحرك أو يفيق لكى جدا

: نشاطه مستوى شذوذ فى شديد.4# متقلب هنا الطفل # عالى نشاط بين ما تماما # ضعيف أو جدا . أخرى إلى حالة من ويتقلب جدا

: المالحظــات

XIV . العقليـة االستجابـة مستـوى : العقلية استجابته مستوى فى طبيعى.1

. عقلية مشاكل آي من يعانون ال والذين العقلية القدرة ونفس العمر نفس من الذين األطفال مستوى فى الطفل يكون

: العقلية استجابته مستوى ضعف فى بسيط.2# ليس الطفل # تظهر والقدرات عمره مستوى نفس من الذين األطفال مثل تماما . اإلعاقة من يعانى بأنه واضحة فروقا

: العقلية استجابته مستوى فى معتدل.3 مناطق من أكثر أو واحدة منطقة فى طبيعى أنه يظهر قد الطفل لكن سنه نفس فى هم من ذكاء فى ليس الطفل عامة#

. الذكاء

: العقلية استجابته مستوى فى شديد.4

# الطفل بينما يبدو قد ربما ولكن السن نفس من أقرانه ذكاء مستوى فى ليس عموما

. أكثر أو القدرات من واحد فى طبيعى

: المالحظــات

XV . العـام التأثيـر . المميزة األعراض من عرض وال يظهر لم . الطفل أحادى غير

. األحادى بسيط مناطق فى األعراض من بضع أظهر . الطفل بسيط أحادى

. األحادى معتدل مناطق فى األعراض من عدد أظهر . الطفل معتدل أحادى

. األحادى شديد مناطق فى األعراض من العديد أظهر . الطفل شديد أحادى

: المالحظــات

: الطفل اسم……………………………………………………………………………………………..

: عمـره. …………………………………… : الميالد تاريخ

………………………………………

………………………………… : الدخول تاريخ

: األم وظيفة …………………………………… : األب وظيفة……………………………………

.………………………………… : الطفل ترتيب

النفسى األخصائى

…………………….