بسمه تعالی

اورژانس های جراحی اطفالموضوع : 9:جلسه جراحی عمومی درس :

2/11/99: تاریخ دکتر ناظماستاد :

Hernia در اطفال

:Definition نقصی در فاسیا باشد به آن هرنی گفته میشود. مثالً که هر جا بیرون زدگی احشا یا عضله یا چربی یا... از

Defectاینگوینال، هرنی ناف، هرنی لومبار، هرنی فمورال، هرنی اپی گاستر، ، هرنی ساق پا ی هرنی عضله ←در فاسیای ساق پا

هرنی هیپوگاستر

کودکان مخصوصا کودکان چاق، به دلیل وجود چربی زیرجلد زیاد، تشخیص هرنی سخت استدر

: انواع هرنی براساس زمان ایجاد

1)congenital دهدکه می تواند تا هر سنی از نوزادی تا بلوغ خود را نشان.

.اکتسابی که بعد از بلوغ در اثر نیروی زیاد یا ضربه شدید اتفاق می افتد( 2

هرنی درصد میتوانند 25تا Premature، 16دچار هرنی میشوند. اما در نوزادانfull termدرصد نوزادان 3به طور متوسط -

همین در round ligamentدر کانال اینگوئینال در پسرها و testisچون در نوزاد نارس به دنبال نزول ناکامل .داشته باشند

.باالتر میرود Herniaکانال در خانمها، فاسیا هنوز کامل شکل نگرفته است. پس شانس

.می باشد indirectهمه هرنی اطفال معموال -

.استشیوع هرنی در سن پایین باالتر -

صورتی که بسیار شدید باشند( نقص در فاسیا از قبل وجود داشته و با این فعالیت و فشار ضربه عامل هرنی نیستند )مگر در -

.عوامل هرنی خود را نشان داده یا عالمتدار میشود

یا بر reducible) (ی بدن بر میگردند با برطرف شدن عامل فشار به درون حفره Herniaانواع هرنی:

:حالت دارند 2خود irreducibleهای هرنی که(irreducible)نمیگردند

Strangulated وIncarcerated

2

ی هرنی به روده وارد میکند، ابتدا سیستم لنفاوی دچاراحتقان کند، در اثر فشاری که حلقهوقتی قسمتی از روده در هرنی گیر می

ا باال میرود ت ی فتق بر روی رودهادم ایجاد میشود و فشار حلقه ،ی عدم برگشت لنفمیشود )چون فشارش صفر است( در نتیجه

د تا در نهایت شومی برابر با سیستم وریدی شود، در نتیجه سیستم وریدی نیز احتقان پیدا میکند و فشار به همین ترتیب زیادتر

.سیستم شریانی نیز دچار احتقان میشود

incarcerated hernia: تا وقتی که سیستم وریدی دچار احتقان شده باشد

Strangulated hernia: رسید وقتی که احتقان به شریانها

Golden time برای تصحیح حالتStrangulated ساعت است 9حدود.

باید فورا عمل شود. وگرنه ایسکمی و گانگرن می شود. strangulatedدو حالت را شما باید تشخیص و افتراق دهید. چون این

مثل مریض که دیشب آوردند. دختر خانمی از مبارکه آوردند که دل درد نداشت. فقط بی قراری ناشی از کولیک های شکمی

ه شدن است و ات در حال سیاکه در ناحیه اینگوینال لمس میشد. به او گفته بودند روده massداشت و استفراغ هم نداشت. یک

فورا خودت را به اصفهان برسان.

%22: باید بدانیم که کی فتق را عمل کنیم. چون اگر فتق در حالت اورژانسی زمانی که جا نرفته عمل شود، عوارض عمل فتق

میرسد. %1افزایش پیدا می کند. اما زمانیکه جا رفته باشد و ادم و التهاب فروکش کرده باشد، عوارض به کمتر از

که شامل وازودفران، شریان و ورید و عصب spermatic cordچون وقتی گیر میکند ،دچار ادم ساک هرنی میشود. ادم

اسپرماتیک است. ساک هرنی وقتی ادم میکند، پوستش خیلی نازک و شکننده می شود. عین پوست پیاز. وقتی میخواهید عمل

.کنید، وقتی سوچور میزنید پوست ساک هرنی پاره میشود

به شریان dissectionبعدی این است که وقتی ادم پیدا می کند همه چیز سفید است. آن وقت ممکن است در حین علت

می شود. یا به عصب آسیب بزنیم که باعث بی حسی ناحیه ژنیتالیا می شود یا testisاسپرماتیک آسیب بزنیم که باعث آتروفی

.. که این ها همه عارضه هستند.دستکاری زیاد ما باعث ادم اسکروتوم شود و.

:دارد تیائااستثن زودتر عمل شود، این قاعده باید هرچه reducibleبه طور کلی هرنی

:افرادی که باید عمل را به تعویق بیاندازیم -1

.کنیمهفتگی صبر می 06تا :باشد Prematureاگر نوزادی -

)به علت سرفه(اگر فردی عفونت تنفسی یا سرماخوردگی داشته باشد -

.کسی که امید به زندگی پایین داشته باشد :شوند افرادی که عمل نمی -2

.دارند، باید سریعاً عمل شوندirreducibleافرادی هم که هرنی :نکته

3

؟ معموال فصول سرد سال یعنی پاییز و زمستان. چون سرماخوردگی ها و به تبع آن سرفه ها زیاد تر فصلی شایع تر استچه

زند.داشته باشد بیرون میdefectکه دیواره ضعیف تر باشد یا می شود، فشار داخل شکم زیادتر می شود و احشا از جایی

strangulated و incarceratedباشد احتمال اینکه روده گیر بکند بیشتر است. احتمال اینکه سن پایین ترچه که هر

بشود بیشتر است.

.میشوند، اینگوئنال هستندStrangulatedهایی که هرنی95 % -

.برابر چپ شایعتر است 3هرنی اینگوینال سمت راست

اما هرنی فمورال ما کمتر در شیرخوارگان میبینیم. معموال بعد از سن .برابر چپ شایعتر است 2هرنی فمورال سمت راست ولی

است.سالگی شایع است. درصد کم است اما تشخیص مشکل 12ماهگی تا 4-5

12د و گیر بکند. متوسط شو incarceratedدرصد فتقها در اطفال ممکن است تبدیل به 11تا incarcerated :9احتمال

درصد

درصد افزایش پیدا می کند. 32 -25احتمال تا prematureدر اطفال اما

درصد است. پس هم احتمال فتق بیشتر 25تا premature 19درصد است اما در نوزادان 3احتمال فتق در نوزادان گفتیم

است و هم احتمال اینکه گیر بکند بیشتر است.

از این تعداد در اطفال زیر % 92 -52د ودهماه رخ می 2در اطفال زیر incarceratedفتق های % incarcerated :32 زمان

.میشودincarceratedتبدیل به سال یک

resection anastomosisنیاز به ک دهمشان ، ی%12می شوند و از این incarcerated، strangulatedی فتق ها 12%

پیدا میکنند.

:ی هرنی) اینگونیال(محتویات کیسه

سکوم) البته امنتوم در بچه ها خیلی بزرگ نیست( ، امنتوم، آپاندیس، ی باریک روده :اگر سمت راست باشد

تخمدان، لوله فالوپ )البته تخمدان و لوله فالوپ در سمت راست هم می تواند باشد(، کولون و شاید روده باریک :سمت چپ

ی فالوپ باشد پس در دخترها عمل باید سریعترانجام یا لولهOvaryشامل Sacدخترها ممکن است محتویات 42%در :نکته

ای که در دختران بدون Mass ه بود.گیر کرد ovaryاین مریضی که امروز آوردند، .شود. چون احتمال ناباروری وجود دارد

یا لوله فالوپ است. ovary عالمت لمس می شود،

ساعت شود باعث ایسکمی و 9ساعت است. باید از مریض بپرسیم کی گیر کرده. اگر بیشتر از 9ایسکمی golden time نکته:

و ممکن است شوک سپتیک بدهد و مرگ.و خونریزی و هیپوولمی و آبسه perforationادم جدار عضو، آسیب مخاط و نهایتا

4

:عالیم کلینیکی فتق

ها( در واقع مشابه انسداددارد )به علت پریستالتیسم در رودهکولیکی که ماهیت درد -

که شودای میرنگ میشود به علت بازگشت صفرا و در نهایت قهوه و سبز ابتدا شیری که بچه خورده است، سپس زرد :استفراغ -

.ی انسداد روده استو نشانهمدفوعی است

ادم اسکروتوم -

- Distention:در اوایل صداهای روده زیاد شوند و سپس کم میشوند شکم.

در ناحیه اینگوینال لمس میشود. اگر پوست آن ناحیه مثل پوست پرتقال قرمز و برافروخته و حساس است massمعاینه یک در

شده است. strangulatedی اختالل خونرسانی است و نشان دهنده

هایپوتشن به علت شروع ساعت طول بکشد دچار 11- 16و اگر تب، تاکی کاردی ←شود Strangulatedاگر -

شوک سپتیک

و کاهش حجم ادرار دهیدریشن -

:strangulationو incarcerationتفاوت

Strangulation incarcerated

درد + +

+ - Tenderness

استفراغ های مکرر صفراوی +در ابتدا نیست و سپس به وجود

آید می استفراغ صفراوی

تنشنتب، تاکی کاردی و هایپو - +

+ + Distention

لکوسیتوز - +

ادم و قرمزی - +

+

البته ممکن است دیده شود که -

دهنده پیشرفت به سمت نشان

strangulated است

سطح مایع هوا

5

تشخیص

عالیم بالینی( 1

.بیشتر استincarceratedاز Strangulatedدیده میشود که در level air fluidدر گرافی ←گرافی( 2

درمان غیرجراحی

.برای هر دو ابتدا هیدریشن صورت میگیرد

NPO -1 نگهش می داریم.

NG tube -2

ب و الکترولیت بخاطر انسدادآسرم درمانی برای اختالالت 3-

I/Oتعبیه سوند فولی و چک4-

ی م آنتی بیوتیک بدهیم بخاطر این که احتمال تکثیر باکتری ها وجود دارد و نفوذپذیری جدار روده به باکتری ها هم بیشتر5-

.شود و باکتری ها وارد مخاط و زیر مخاط روده می شوند

9- CBC، Na،K ،BUN/Cr )احتمال ازوتمی(

Reserve -7 خون داشته باشیم وrh )چون ممکن است برود اتاق عمل چک شود ) نیاز به خون

incarcerated راtaxis ساعت بعد فتق را عمل 39یا 24میکنیم )یعنی فتق را با دست جا میاندازیم( و

.کنیمکنیم و سریعاً عمل مینمی Taxisرا Strangulatedمیکنیم ولی فتق

دیازپام و در بالغین mg/kg(5) ریلکس شود( که در اطفال فنوباربیتال عضالنیکه شکم شل و )sedation برای جا انداختن اول

.وریدی تزریق می کنند اما به صورت کتابی و علمی میدازوالم، مورفین، فنتامین و کتامین

92 % ودهم گذاشته ایم که استفراغ آسپیره نشود با این کار ها حدNGدرجه باال می آوریم 45درجه تا 32بعد باسن مریض را

.بعد از یک ساعت جا می رود

جا نرفته دقیقه( اگر فتق22ساعت صبر می کنیم )و در صورت استفاده از میدازوالم 5/1در صورتی که فنوباربیتال تزریق کنیم

.بود نیاز است که خودمان فتق را جابندازیم

وپ ل ای درون اسکروتوم را می گیریم. حاال بایدبه این صورت که دست روی رینگ داخلی می گذاریم و با سه انگشت لوپ روده

ال کان روده و اسکروتوم را در طرف مقابل ببریم ) اگر هرنی سمت راست است اسکروتوم به سمت چپ و برعکس( تا اسکروتوم و

.اندازیم می درصد موارد جا12-02رام فشار می دهیم با فشار ثابت. در آاینگوئینال در یک جهت قرار بگیرند بعد با سه انگشت

: اصال چرا باید جا بندازیم وقتی قرار است آخر عمل شود؟سوال

ورید و مجرای وازودفران است. 2جواب: اسپرماتیک کورد شامل یک شریان اسپرماتیک و

شود، ممکن است شریان تحت فشار قرار گرفته و تستیکوالر وقتی بدنبال فتق، ادم ایجاد

6

.شده، پاره شود. مجرای وازودفران هم آسیب می بیند ن است ساک فتق هم که ادماتوآتروفی ایجاد شود یا این که ممک

جاانداخته عوارض افزایش پیدا می کند. در حالی که عود هرنی های% 22-12در شرایط اورژانسی اگر هرنی را عمل کنیم حدود

جراحی می کنیم ساعت بعد24-48نشده؛ اول فتق را جا می اندازیم و Strangulationیا کمتر است. پس، اگر دچار %1شده

حسی با عمل ممکن است عصب قطع شود و بی (ایلئواینگوئینال)2( ژنیتوفمورال)1عصب داریم 2: در کانال اینگوئینال نکته

.اتفاق بیفتد

و . مریض رو باید در بخش نگه داریمبیمار را نباید مرخص کنیم. گاهی ممکن است لوپ های روده دچار ایسکمی شده باشد

ا چون روده ای که ج ساعت یک بار معاینه ی شکمی کنیم و اگر تب کرد یا شکم حساس شده بود باید بازش کنیم.9ساعت الی 4

.گردندبرمی incarcerateآخر هفته با آنها نکنیم و مرخصش کنیم نصف اگر معاینه انداخته ایم ایسکمی شده.

.تشود که نشانه بدی اسدرد در ابتدا کولیکی است به خاطر حرکات پریستالتیسم. بعد اگر ایسکمی شد، درد دائمی می نکته:

(invagination) Intussusception به تورفتگی روده ها از قسمت پروگزیمال به داخل دیستال می گویند )مثل تلسکوپ که جمع میشه(

انواژیناسیون استرکتوم هم یک نوع پروالپس

در ناحیه دریچه ایلئوسکال اتفاق می افتد 92-95.%

.دارد یعنی مانعی یا یک علتی وجود داشته که روده ها در هم فرو رفته اندlead pointعلت نامعلوم است اما درصدش علت:

.است غدد لنفاویهایپرپالزی ولی شایع ترین علتش در سنین پایین،

تابستان شایعتر است.فصل زمستان و در

-نهنوخ شوئن الی –همانژیوم ها -کیست های داخل شکم -بافت اکتوپیک پانکراس -پولیپ -دایورتیکول مکل بقیه ی علل:

تروما ) دچار خونریزی زیرمخاطی شده و انواژیناسیون پیدا -باعث خونریزی زیر مخاطی و داخل مخاط می شود( هموفیلی )که

هایپرپالزی لنفاوی کنار ترمینال ایلئوم می شود در زمستان ها و یا گاستروانتریت در تابستان ها که باعث یا سرما خوردگی کرده(

.ها گاستروانتریت را جدی بگیریم و باعث می شود روده ها درست حرکت نکند و در هم فرو روند. پس در تابستان

ئورت آ )عمل نوروبالستوما، آنوس بسته، هیرشپرونگ، کوارکتاسیونعلل دیگر: بدخیمی ها مثل لنفوما، تروما، اعمال جراحی قبلی

(و یا حتی اعمال ارتوپدی که ربطی به شکم ندارد

ردند ک ساله پپتیک اولسر پرفوره داشته است و عمل شده. پس از عمل استفراغ و دردکولیکی داشته که فکر55مثال: بیمار اقای

.ی فهمیدند که انواژیناسیون بوده استمحل عمل تنگی دارد و نهایتا با الپاراتوم

7

42سالگی 4و 22سالگی % 2درصد بیشتر احتمال ندارد و 2-1سال خیلی نگران نیستیم و 2زیر lead point :اهمیت

.داریم lead pointاحتمال %

که در باشیم داشتهlead pointدرصد احتمال وجود دارد که 90هرچه سن باالتر رود احتمال باالتر است مثال در سن بلوغ

.درصد موارد بدخیم است50

احتمال دارد و دوباره تکرار میشود و lead pointسال رو که با انواژیناسیون مراجعه کرده است جا نمیندازیم چون 4باالی

.بدخیمی افزایش پیدا میکند

0/1-4/1تولد 1000شیوع : درهر

1به 5مرد به زن

گی است.) اعداد مختلفی گفته اند ولی زیر یک سال است(ماه 12 – 9ال شایع ترین سن بروز معمو

دریچه ایلئوسکال %92شایع: محل

9- 10 %: درصد شیوع

دو سوم انواژیناسیون ها قبل از یک سالگی است

در دوره جنینی اگر انواژیناسیون شود روده می تواند گانگرن شود جذب شود و عامل ایجاد آترزی باشد

.داردlead pointدرصد 90تا 80در نوزادی اگر انواژیناسیون بود ،

زمان های شایع: گاستروانتریت ویروسی تابستان و سرما خوردگی های زمستان

:عالئم

دتر از شدی حتیدرد کولیکی شدید عالئم انسداد، یعنی قبلش تغذیه خوب بوده و بطور ناگهانی دچار بیقراری می شود و دچار

اما موقعی که درد .در فواصل دردها کودک بی حال بوده و خوابیده است .میشودو استفراغ distention دچار وی،کولیک کلی

شده و عرق می کند و در داشته باشد، پاهایش را روی شکم جمع کرده و جیغ می کشد و با تمام قدرت زور می زند، رنگ پریده

شیرخوار عرق سرد میکند چون سیستم سمپاتیک فعال اما آنمیک نیست(نگ پریده است رنهایت حالت لتارژی پیدا می کند)

است.

و صبح این طوری شده4فرم درد را حتما بپرسید که این درد نسبت به دردهای کولیکی روز قبل شدیدتر است ممکن است

شده قه شده و فاصله کمتردقی3دقیقه ولی االن دردش 20صبح مریض رو بیارن میگه دردش اول یک دقیقه بود و با فاصله ی 6

)معموال والدین شیرخوار .دقیقه درد نباشه و بین فواصل درد خوابیده و بی حال است5دقیقه درد باشه 3است تا جایی که

دردهای شکمی را به حساب کولیک شکمی میگذارند و درمان میکنند اما چون مشکل کودک خوب نمیشود و استفراغها بیشتر

ه میکنند(میشود به پزشک مراجع

به دنبال آن ادم رخ میدهد وقتی ورخ میدهد وقتی انسداد داشته باشیم انسداد لنفاتیک

8

می شود و خون از مخاط به داخل روده می رود و هم به آن اضافه وریدی فشار مایع تجمع یافته به اندازه فشار وریدی شد انسداد

یا مدفوع لزج خونی red currant jelly stool به آن با مدفوع خارج میشود یا به صورت موکوس خارج میشود که

. توجه داشته باشید که این مدفوع بعد از انسداد وریدی و قبل از انسداد شریانی ایجاد میشود.میگویند

کرد تا از نبود rectal examممکن است مادر کودک بگوید پوشک بچه خونی نیست. در این شرایط هم باید کودک را

currant jelly .مطمئن شد

بدین درصد اینواژیناسیون ها3پس خارج شود. در الممکن است روده آنقدر داخل هم برود که از طریق رکتوم به صورت پرو

.است52صورت است. عالئم انسداد دارد و احتمال خونریزی از رکتوم %

بیمار میبینیم بیمار بیحال است)اما موقع درد بیقرار است( در معاینه

در شیرخوار تهوع و استفراغ دارد که اول حاوی شیر است و بعدا حاوی ترشحات صفراوی میشود. general appearanceدر

یک توده لمس می شود بدین صورت که در اوایل ایجاد مشکل، بعلت انسداد دیده شود همچنین distentionشکم ممکن است

در شیرخواران چون (چون سکوم به سمت باال آمده است) RUQیعنی توده را در سمت راست، زیر کبد لمس میکنیم

. گاهی کبد زیر لبه ی دنده ای لمس می شود، لمس توده مشکل است

رفته درحالت عادی اگر سکوم را فشار بدیم هوا یا مایع تکان می خورد و لمس می شود ولی در این جا خالیه و سکوم با آپاندیس

. بهترین زمان لمس توده شکم هنگام میگوییم ، یعنی جای سکوم فرورفته و خالیه Dance signداخل روده و به این نشانه

درد است چون روده ها در هم فرو رفتن و بیشتر برجسته میشود اما چون موقع درد شکم گاردینگ دارد، اجازه معاینه نمیدهد.

خونریزی از رکتوم_3استفراغ _1درد _1شود: که در یک سوم بیماران دیده می تریاد اینواژیناسیون

.ولی بیشتر همان درد های کولیکی و استفراغ هست

.یک چیز سوسیسی شکل لمس می کنیم چون مزانتر مثل کرم می شود و به آن طناب سوسیسی می گویند

ر دالکترولیتی اختااللتدرصد مریض ها ممکن است اسهال داشته باشند که عالمت گول زننده ایست. یا به علت 10در این موارد

ماه گذشته حمالت 6روز تا 10. تعدادی از این بیماران در شایع است تب و لکوسیتوز اما .دچار تشنج شونددرصد کمی از افراد

ده. و خوب میش ادهرا داشته اند. یعنی اینواژیناسیون بطور خود بخود اتفاق میفت درد

لوپ های متعدد داریم و هوا در ترمینال پرهوایی و نواژیناسیون گذشته باشددر صورتی که مدتی از ا در گرافی ساده ی شکم

.ایلئوم و سکوم و کولون عرضی و نزولی دیده نمی شود

: تشخیص

.کمک کننده است02-92شرح حال و معاینه فیزیکی که در شکم حاد % 1.

.رادیوگرافی )گرافی ساده ی شکم ایستاده یا خوابیده(2.

9

ب( که به صورت یکسری دوایر متحدالمرکز دیده می شودtarget sign:دارد: الف( سونوگرافی که دو نشانه ی مهم 3.

pseudo kidney

در صورتیکه عالیم بیمار به انواژیناسیون نمیخورد و گزارش سونوگرافی انواژیناسیون گفته بود سونو را تکرار میکنیم.

.درمانی باریوم انما که هم تشخیصی است هم4.

.نداردinvagination جایگاهی در تشخیص : CT scan نکته

:باریوم انما

خارج را وارد رکتوم می کنیم ، کیسه را باد میکنیم ، دو تا باسن را به هم میچسبانیم که اگر مریض زور زد باریوم 11سوند فولی

نشود و یک متر باید ارتفاع مخزن باریوم تا سطح بدن شیرخوار باشد

.میلیمتر جیوه در اطفال است120میلی متر جیوه در شیرخواران و 80فشاری که ایجاد میکند

.است که در ترومای دئودنوم هم دیده میشودcoiled spring نشانه ی تشخیصی در اینجا

شایع ترین محل اینواژیناسیون دریچه ایلئوسکال است

سانتی متر وارد ترمینال10وقتی می گوییم اینواژیناسیون جا افتاده و مشکل حل شده که باریوم از سکوم، توجه:

.ایلئوم شود و باریوم را در ترمینال ایلئوم ببینیم

ی چپ م در شیرخواران چون سیگمویید طویل است گاهی سیگمویید روی لوپ روده می افتد که در این جا کمی بیمار را بسمت

.نند تا سیگموئید بسمت چپ بیفتد و ترمینال ایلئوم مشخص شودچرخا

:کنتراندیکاسیون های باریوم انما

.ساعت از بیماریش گذشته باشد 24بیمار بیش از 1.

درجه5/31تب 2.

در سونو مایع در لگن دیده شود3.

سطح مایع هوای متعدد4.

است باریوم انما نشودر بهت lead pointسال به باال به علت احتمال وجود 4نکته:

چه زمانی مطمئن می شویم که مشکل رفع شده؟

وارد ترمینال ایلئوم شود سانتی متر 12 باریوم1.

.درد بیمار از بین برود2.

.توده ی سوسیسی شکل لمس نشود3.

چون باریوم سفید شد مالک نیست مدفوع زرد رنگ دفع باید مدفوع دفع شود اما اگر شکم کار کند که4.

ت ممکنه که با ترشحات و مدفوع از قبل مانده در روده قاطی شود و رنگی زرد پیدا کند اس

10

که پزشک را به اشتباه میندازد و هنوز انواژیناسیون درمان نشده باشد.

.شود که مبادا ایسکمیک باشد .اگر مشکلی نداشت مایعات را شروع میکنیمNPOساعت باید 12تا 6بین

بار ولی اگر بیمار بیش از سه .انواژیناسیون رخ داد چه می کنیم؟ همین اقدامات را انجام می دهیم اگر یک هفته بعد دوباره

که معموال را lead point برای جا انداختن مراجعه کرد دفعه ی چهارم جا نمی اندازیم و الپاراتومی میکنیم تا

.دیورتیکول مکل است را از بین ببریم

آروم ر جراحی است. اگر جا نرفت، مریض را عمل می کنیم. موقع عمل شکم را باز می کنیم و آرومپس درمان انواژیناسیون غی

.می دوشیم

.شودآپاندکتومی چون آپاندیس هم گیر کرده و امکان خروج ترشحات هست باید

:روش های درمانی دیگر

موفقیت داریم(12نتیجه بخش است ) با باریوم % 92که % آب با 1.

:air enema.2 با جواب میدهد.یک لوله که از بیرون به فشار سنج متصل است را داخل رکتوم قرار میدهیم و92%بیش از

ثل م میلیمتر جیوه هوا وارد میکنیم و با گاید سونوگرافی یا فلوروسکوپی چک میکنیم اگر پرفوریشن پیدا کرد120تا 80فشار

. میکنند و ترمیم میکنندباریوم ماده شیمیایی خطرساز نیست و فقط شکم را باز

ست ا نشانه ی ایسکمی یا پرفوریشن( عالئم تحریک پریتوئن)اگر جا انداختیم و مریض بعدش دچار تب و حساسیت شکم شد

بعد از درمان آنتی بیتیک میدهیم و مایعات را شروع میکنیم و روز بعد بیمار را . شوداورژانسی الپاراتومی و باید بصورت

مرخص میکنیم.

Foreign body Aspiration

اپیدمیولوژی

اجسامی که گی، به علت عدم رشد دندانها و عدم توانایی تشخیص اجسام خوردنی ازسال3ماهگی تا 6بین 80% ← سن شایع -

است. 2به female 3به maleنسبت د. باعث آسپراسیون میشون

:اجسام شایع که باعث آسپیرسیون میشوند

.بادام زمینی است ولی در ایران تخمه شایعترین استدر رفرنسها، -

.مغزها بیشتر مغز گردو و بادام در ایران شایعتر است -

.بازیها و سنجاق و ... نیز محتمل هستند اسباب -

11

:پیراسیون جسم خارجیسعالیم آ

.عالمت هستندافراد بی15 %

:عالیم تریاد زیر را شامل میشوند75%است؛ به عبارتی ی ناگهانی شایعترین عالمت، سرفه -

صدا در سمت آسپیراسیون ش( کاه3( ویزینگ 1( سرفه 1

حتما از خانواده شرح حال بگیرید.

.مریض بگیرید از CXRحتماً طول بکشد، هفته در بزرگساالن 2هفته در اطفال یا 4ای که بیش از در هر سرفه :نکته

مانده باشد و بیمار به پزشک مراجعه نکند یا پزشک تشخیص ندهداگر جسم خارجی به مدت طوالنی در ریه -

.آتلکتازی ایجاد میشود + پنومونی مکررسمت ضایعه کالپس میشود و

.میشودپرهوا به صورت جبرانی سمت مقابل

:فرم انسداد ایجاد میکند 3اجسام خارجی

شایعترین فرم است _پرهوایی ←( air trapping)نمیگردد وارد ریه میشود ولی بر ا( هو1

هوا نه وارد میشود و نه خارج(2

.میشود سبیح ایجادتی با دانه بیشتر ←فقط به علت تحریک مخاط سرفه میکند ←هوا هم در دم و هم در بازدم عبور میکند(3

چپ ماهگی دو برونش6ی بازتر و گشادتر بودن آن. ولی تا به علت زاویه ←انسداد بیشتر در برونش راست اتفاق میافتد :نکته

.و راست با هم تفاوتی ندارند

تشخیص

.سمع، سمت ضایعه کاهش صدا دارد ( با1

.بهترین مکان سمع در اطفال، زیربغل است :نکته

از ه در بازدمای ک ی سینه کمک کننده است که بیشتر گرافی بازدمی استفاده میشود. و ریه اگر سن باالتر باشد، گرافی قفسه( 2

هوا خالی نمیشود و پرهواست و دارای جسم خارجی است

:مورد دیگر نیز ممکن است دیده شود3عالوه بر مورد باال، در گرافی

)در حالت طبیعی باید حدود یک الی دو فضای بین دنده ای باالتر .آیدتر میدیافراگم سمت راست نسبت به سمت چپ پایین(1

باشه(

.شیفت پیدا میکند یعهخالف ضامدیاستن به سمت ( 2

:مدیاستن به سمت ضایعه شیفت پیدا میکند(92) جزوه مهر

.افزایش پیدا میکنددر طرف درگیر ای فضای بین دنده( 3

12

ممکن است بیمار بعد از یک ماه از آسپیریشن مراجعه کند در این حالت ریه طرف درگیر هوا را جذب میکند. در این حالت با

CXR .نمیتوان متوجه شد که جسم آسپیره در کدام طرف قرار دارد. در این حالت باید گرافی دم و بازدم و یا فلوروسکپی بکنیم

در این حالت میبینیم که یک طرف ریه در دم از هوا پر شده و در بازدم تخلیه میشود که همان طرف سالم است و طرف مقابل

میماند. هم هواگیری ندارد و در طول تنفس خالی

.اجسام خارجی رادیواوپک و درگرافی قابل مشاهده هستند10%معموالً فقط : 1نکته

جسم ز گردن بگیریم چون اگرا lateralاید یک گرافی بدر صورت شک به وجود جسم خارجی در مری یا تراشه، 2:نکته

هل اندوسکوپی و بیهوشی آن را به پایینتر در تراشه،خارجی در تراشه باشد و ما اشتباهاً در مری آن را تشخیص دهیم، حین

.میدهیم

:درمان

.جسم را با الرنگوسکوپ خارج میکنند ←اگر جسم باال باشد

← rigid bronchoscopy اگر در پایین باشد.

شایعترین محل قرارگیری جسم خارجی در ریه راست در لوب تحتانی است.

که برای امبولکتومی فوگارتی()به اسم باریک ریک کاتت ←اگر جسم خارجی حالتی باشد که نتوان آن را خارج کرد مانند تسبیح

در صورتی که فرد تبحر .میشود را از وسط سوراخ تسبیح رد میکنند و سر آن را باد میکنیم و تسبیح را خارج میکنیم استفاده

.پرفوریشن می شودنداشته باشد باعث نوموتراکس و

مبحث انواژیناسیون تموم شد. نکاتی درباره آپاندیسیت:

آپاندیسیت

( خانم آبستن 2( افراد چاق) امنتوم چرب است آپاندیس اینجا گیر می افتد( 1این افراد خیلی مشکل در تشخیصشان داریم:

سال 5( کودکان زیر 4سال 95باالی اد( افر3

درصد آن نوتروفیل است و سونو میگوید آپاندیسیت است 15که 12222اورند با دل درد و گلبول سفید مریض می یص:تشخ

پیدا ا کند یا گاستریتدوقتی معاینه میکنیم خیلی درد ندارد . اگر شخص فعالیت کند , استرس وارد شود , یک درد ناگهانی پی

سال 95سال و باالی 5رصد تشخیص آپاندیسیت با بالین است. زیر د 92-15پس .میتواند باال رود 22222کند گلبول سفید تا

افراد با پرفوریشن مراجعه میکنند. ددرص 52

13

یک مشکلی که داریم این است که در بچه ها دردهای کولیکی, ژیاردیا و تمارض به درد شایع است که با آپاندیسیت اشتباه

سال با درد ناحیه مک برنی آمده باید دقت کنیم. 5اشتباه میشود. اگر زیر میشود. سرماخوردگی داشته باشد با آدنیت مزانتریک

و تا لگن میاید و پشت مثانه میفتد و مریض تکرر سانت میتواند برسد 32آپاندیس در اطفال نسبت به بالغین بلندتر است و تا

غین میتواند با یبوست مراجعه کنند در اطفال یک رکتوم بیفتد تنسموس میدهد) اجابت مزاج کاذب( در بالدادرار میگیرد. اگر نز

میتواند با اسهال مراجعه کنند) در واقع جلوی رکتوم قرار گرفته و عالیم تحریک رکتوم ایجاد میکند و مادرش میگوید صبح تا

شیم تا به آن اسهال گرم مدفوع آبکی داشته با 222باید بار دستشویی میرود ولی نگاه نمیکند مدفوع دارد یا نه . درواقع 5-4ظهر

)در واقع منظور همان تنسموس است اما والدین کودک بعلت تعداد دفعات زیاد دست شویی رفتن شک به اسهال دارند(. بگوییم

برابر نازایی را در صورت پریتونیت افزایش میدهد. اگر قبل از مراجعه به بیمارستان از 4تا ،دختران درصورت پرفوره شدن و در

گرفته باشند یا روپوش سفید را ببیند میترسد و در معاینه همکاری نمیکندکودک خون

( آبریزش از بینی 3( گلودرد دارد یا نه 2( گوش درد 1تا سوال میپرسیم: 4مراجعه کرد )ویس واضح نبود(اگر بیمار با .......

( سرفه4

د داشته باشد به آدنیت مزانتریک شک میکنیم که غدد اگر اینها را داشته باشد بیشتر درد شکم, گوش درد, تب و دل در

داخل تر است. تب )ویس واضح نبود( مزانتریک ترمینال ایلیوم یا پالک های پیر دچار التهاب میشوند و درد آن نسبت به ......

یعنی گانگرنه 31,5ب ایجاد نمیشود. ت 31,5فال تب طبه این زودی ها در آپاندیسیت ا .تب دارد 31,5ساعت است و 4-9معموال

تحت نظر میگیریم اگر بدتر شد بستری میکنیم .یعنی پرفوره است 39,5است

اگر بیمار دچار دل درد شد و استفراغ به مسایل سرجیکال فکر میکنیم اگر اول استفراغ داشت بعد دل درد به مسایل سرجیکال

کمتر فکر میکنیم)گاستروانتریت(

دارند) شایع ترین عالیم( اگر شک تب , استفراغ و دل درد: معموال pre school رتشخیص آپاندیسیت در اطفال د

کردیم باید بفرستیم مرکزی که جراح داشته باشد و تحت نظر قرار بگیرد

داشته PIDدرصد سونو . اگر شک کردیم مخصوصا در دخترها که شاید مسایل تخمدان, 12درصد با کلینیک و 92تشخیص

میلی متر باشد این هم 5-9باشد و بدون اینکه آپاندیس را فشار دهد قطر آپاندیس expertباشد سونو میکنیم. اگر شخص

complicationجاییکه بیمار ،کمک میکند که آپاندیسیت دارد. سی تی اسکن در تشخیص آپاندیسیت اطفال کمک میکند

.داشته باشد پیدا کرده باشد یعنی مثال آبسه یا فلگمون

یک نمونه بیمار که استاد شرح دادند:

14

9-0روز بوده این مشکل را داشته به این صورت که 12بیماری تب و استفراغ داشته و درد داشته است , شکم دیستنشن نداشته.

نه کرده و ...... درد روز است تب دارد. کاهش وزن و بی اشتهایی هم داشته معای 12روز دچار سرماخوردگی و آبریزش بینی شده و

با تشخیص فلگمون یا .)سارکوما, لنفوما, رابدومیوسارکوما( solidدارد تکرر ادرار هم داشته سی تی شده و نوشته در لگن توده

آپاندیسیت کامپلیکه تحت عمل قرار گرفته و آپاندیس تا نزدیک رکتوم رفته بوده. اینجا معاینه خیلی اهمیت دارد. کسی که تهوع

.ستفراغ پیدا میکند باید شکم معاینه شودو ا

(:GI foreign body) جسم خارجی مری

) شایع ترین زمان در ایام نوروز و در جشن تولدها یا مراسم هاست چون بچه ها تخمه ها را با پوست میخورند و باعث 92مهر

fecal impaction سالگی است درحالیکه سن شایع برای 4درصد زیر 52میشود. سن شایع برای خوردن جسم خارجی

سال بود( 3درصد زیر 12آسپیراسیون جسم خارجی

:میشوندforeign body digestionاجسام شایعی که باعث

( 2 .بازار، شیوع کمتری پیدا کرده استلبته امروزه سکه به علت کم شدن در ا .درصد موارد باشد 52شاید بیش از ( سکه:1

( باتری : خوردن باتری بسیار پروگنوز بدتری نسبت به سایر اجسام خارجی دارد باید بپرسیم باتری تازه 3اسباب بازی کودکان

تواند حتی میب مثبت و منفی دارد وقتی در مری قرار میگیرد اگر دیر بیرون آوریم به مری میچسبد طچون باتری دو ق .بوده یا نه

ساعت باید خارج شود( 4بین مری و آئورت یا بین مری و تراشه فیستول ایجاد کند)کمتر از

نگ بیشتر به ر آورد اما طبق تجربیات استاد، تغییر رنگ مخاطای در میها گفته میشود که باتری مخاط را به رنگ قهوهدر کتاب

ایسبز خواهد بود تا قهوه

سال دارند لوله تراشه 9چون مریض هایی که بیهوش میکنیم و سن کمتر از .باشد NPOساعت 4-9د مریضی که آمده است بای

ای که میگذارند کاف ندارد در نتیجه اگر شیر یا مایعات خورده باشد وقتی هوا در تراشه میزنند مقداری هوا از لوله تراشه به مری

خاطر اینکه مریض دیسترس پیدا نکند متخصص بیهوشی مقداری پیدا میکند ب distentionسپس به معده میرسد و معده

ساعت 4-9هواخالی میکند همراه آن مایع هم خالی میشود که این مایع میتواند آسپیره شود بخاطر همین میگویند که باید

NPO باشند بخصوص اطفال و شیرخواران

:تنگی های آناتومیک مری

خروج با الرنژوسکوپ و پنس مگیC6تنگ ترین نقطه : کریکو فارنژیال در مقابل مهره ی (1

پشت قوس آئورت(2

3 )LES

15

سمت چپ رد می شودmain bronchusزمانی که مری از پشت (4

ت نیز مهم سان 5سانت نباشد به راحتی رد شده و در معده می افتد. جسم نوک تیز بیشتر از 2اگر سکه خورده باشد و بیش از

درصد میتواند پرفوراسیون ایجاد کند 35است چون تا

مریضی سکه خورده است. چه گرافی ای میگیریم؟ وقتی مریضی سکه خورده باشد بعضی اوقات مادر با انگشت میخواهد سکه را از

(شکم 3( توراکس 2گردن (1ته حلق بیرون آورد که حلق را زخمی کرده و درد ایجاد میشود. باید سه تا گرافی گرفته شود:

ا خورده است و دو ساعت قبل ذساعت قبل از مراجعه غ 2باشد تا بتوان جراحی کرد مثال مریض NPOساعت 5این مریض باید

قبل از اتاق عمل هم باید .کامل شود NPOساعت 5ساعت دیگر هم باید بگذرد تا 3هم که سکه خورده گرافی که گرفتیم و

گرافی گرفته شود شاید جسم خارجی حرکت کرده باشد و داخل معده آمده باشد که نحوه مداخله فرق میکند) مثال در معده

(میشود یا گاستروسکوپی observeباشد

است( 92)از اینجا تا اول پاراتیرویید مطالب مهر

Symptoms:

Dysphagia (1

آب ریزش دهان ( پیدا میکندdrooling( اگر جسم خارجی بزرگ باشد، طفل (1

گاز و مدفوع و در دستگاه گوارش ایجاد کند و فرد با عالیم انسداد مراجعه کند )مانند عدم دفعانسداد ( ممکن است 3

distention)

خارجی و زخم کردن مری، بچـه دردی را ( گاهاً جسم خارجی به معده نمیرسد و در مری میماند که به علت خشن بودن جسم4

ناحیه کریکوفارنژیال است که روبه روی مهره در ناحیه استرنال یا ته حلق ذکر میکند شایع ترین محل گیر افتادن جسم خارجی

c6 قرار دارد

( استفراغ 5

پیدا میکنددیسترس تنفسی ( اگر بزرگ باشد، به علت فشار روی تراشه، 9

گردن درد ایجاد میشود، اگر مری را سوراخ یا زخم کند( 0

حالت خفگی (1

Diagnosis and treatment

:Chest x ray(1 گردن، منطقه 3چون جسم خارجی ممکن است در گردن، قفسه ی سینه یا شکم باشد، باید در گرافی هر

chest)و شکم در یک فیلم مشخص باشند )که بیمار کمتر اشعه دریافت کند.

16

.اگر شک کردیم میتوانیم گرافی نیمرخ نیز درخواست دهیم

ی زمانی داشته باشیم، باید قبل از بردن به اتاق عمل، دوباره اگر بین گرافی اولیه و آماده شدن برای اتاق عمل فاصله :نکته

.گرافی گرفته شود که اگر جسم خارجی پایینتر رفته باشد، مشخص شود

.مواره قبل از عمل از بیمار گرافی مجدد میگیریمی کلی، ه به صورت یک قاعده

rigid and flexible esophagoscopy(2

:Catheter (3کاتتررا از کنار جسم خارجی رد میکنیم و سرکاتت )را باد راگر جسم خارجی در مری گرد باشد )فندق یا تیله

.س خارج میکنیممیکنیم و باال میکشیم تا جسم خارجی تا فارنکس بیاید. سپس آن را با پن

.رد نمیشود و باید با عمل خارج شودGI tractداشته باشد، از 2cmجسم گرد قطر بیش از اگر :نکته

باشد، از این پنس برای خارج کردن آن استفادهC6ی ناحیه)وویس واضح نبود:( اگر جسم خارجی در پنس مک گیل 4)

.میکنیم

ر تکنیم و جسم را در بیاوریم. اما اگرپایینگاسترکتومی باشند، باید در معده دارند، اگر طرف نوک تیز 2اجسامی که :نکته

میکنند که باید بستری شوند و تحت نظر باشند. اگر هماتمز، ملنا،حساسیت Perforationمــوارد ایجاد 35%رفته باشد، در

.شکمی پیدا کرد، باید سریعاً الپاراتومی کنیم

:سه موردت مگر در به ندرت نیاز به جراحی مری اس -

جسم خارجی به دنبال تالش برای خروج آنپارگی 1)

.)عالئم پرفوراسیون( کرده باشدمدیاستینیت بیمار 2)

برد و در بودن ندارد و فورا باید عمل شود چون باتری مخاط را از بین میNPOباشد که حتی نیاز به باتری جسم خارجی 3)

ان طبق کتاب قهوه ای و طبق تجربه استاد سبز می شودعضله می چسبد و سفت می شود، دور محل

دارد و قورت داده است و در معده است با گاستروسکوپ نباید در بیاوریم چون امکان پاره شدنکوکائین بسته بندی اگر فردی

.شودالپاراتومی باید

صبر هفته4از معده هم رد میشه که اگه رد نشد به مدت 95%به احتمال ودرد بش LESاگر جسم خارجی از کریکوفارنژیال و

وتومیرمی کنیم و اگر دفع نشد با گاستروسکوپ در میاریم و اگر نشد الپار

17

قسمت ادامه بحث جلسه تیرویید که در مورد پاراتیروید بود و مانده بود رو توضیح می دهیم...این

پاراتیرویید

عدد داریم. 4درصد 15عدد. 4غده پاراتیرویید ممکن است داشته باشیم متوسط 0-3

قدامی ،یتانحدر پل تو خلفی فوقانی است ،: در پل فوقانی و تحتانی تیرویید قرار میگیرند. در پل فوقانیمحل پاراتیرویید

زمانی اهمیت دارد که . موس فوقانی باشددرون تی ندرصد موارد ممکن است پاراتیرویید داخل مدیاست 15تحتانی است.

هایپرپالزی یا آدنوم پاراتیرویید داشته باشیم و در لوب تحتانی دنبال آن میگردیم و اگر در آنجا پاراتیرویید نبینیم باید در

.منشا میگیرند 3و تحتانی و تیموس از شماره 4پاراتیرویید فوقانی از بن بست حلقی .مدیاستن دنبالش بگردیم

یا کلسیتریول یا روکاترول D3درکلیه ایجاد میشود. در نارسایی کلیه به مریض 25و1هیدروکسی کوله کلسیفرول در کبد و 25

جذب کلسیم از روده و کلیه و استخوان است PTHمیدهیم. کار

: هایپرپارا و هایپوپارابیماری های پاراتیرویید

تیروییدکتومی است :شایع ترین علت هایپوپارا

: اولیه ثانویه ثالثیهنوع هایپرپارا داریم 3

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه:

موارد( %1(کنسر)کمتر از3موارد( 15-%22( هیپو پالزی ) 2مواد( %12(آدنوم )1

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه:

کلیوی( ثانویه به نارسایی 3( اختالل جذب روده ای 2مصرف کم کلسیم (1

هیپرتیروئیدیسم ثالثیه:

دیگر کاهش نیافته و همچنان باال می ماند. PTHبه صورت ثانویه باالرفته و بعد از پیوند کلیه PTHبیمار نارسایی کلیه داشته و

عالیم بالینی:

( نفروکلسنیوز4( اختالالت روانی 3( حالت تهوع 2(خستگی و بی حالی 1

( درد استخوان9لی دیپسی ( پلی اوری وپ5

18

پس هر درد استخوانی مربوط به آرتروز نیست خصوصاً زمانی که می گوید از قبل مثالً یک سال پیش درد را داشته و بعد تشدید

تیافته است. پس باید نسبت به سالها و یا ماه های قبل مقایسه شود ودر صورت شک معاینه کنیم شاید در لمس بزرگ شده اس

چک کنیم. سونوگرافی می کنیم و می گوید توده ای متفاوت از بافت تیروئید وجود دارد ولی غدد لنفاوی هم Ph و caو PTHو

استفاده می کنیم. Sestamibi scanنیست که در این صورت از

است و در حالت طبیعی می بینیم که ماده از پاراتیروئید تخلیه شده Tc99تزریق می شود mibiدر این اسکن ماده ای به نام

ساعت تخلیه نشد نشان می دهد که احتماالً یا آدنوم است یا هیپرپالزی. 2است ولی اگر پس از

در عضله ی غده را بر می داریم و قسمتی از یک غده را 4و اگر هیپرپالزی دیدیم، « آدنکتومی»اگر آدنوم بود آن را بر می داریم

SCM .یا سطح داخلی بازو ایمپلنت می کنیم که دچار هیپوپارا نشود

اگر غدد را پیدا نکردیم، احتماالً در مدیاستن است که در این حالت پل فوقانی تیموس را نیز برمی داریم. از عوارض در کسانی که

ان می دهد اما کسانی که هیپرپارا هستند وقتی ساعت خود را نش 41تیروئیدکتومی می کنند هیپوکلسمی است که تا حداکثر

آدنوم را بر می دارند فوراً عالیم هیپوکلسیمی پیدا می کنند که باید در همانجا آنقدر کلسیم به بیمار بزنیم تا استخوان ها سیر

شوند.

:در هیپرپارا PH و caو PTHتغییرات

Ph ca PTH اولیه

Ph ca PTH ثانویه

Ph ca PTH ثالثیه

باالست. PTH 3در هر

سؤال:

Phپایین است و caو میبینیم که Phو caتیروئید را عمل کرده ایم و به پاراتیروئید آسیب رسانده ایم، چک می کنیم سطح

باالست،آیا بر می گردد یا خیر؟

«است. 3HCCو Phو دفع caجذب کلر و PTHکارکرد »

19

پایین است نشان می دهد PTHخیلی باالست و Phکم باال رفته باشد احتماالً بر می گردد ولی اگر Ph باال باشد و PTHاگر

مهم است که caدراین ارزیابی کاربرد ندارد ،چرا که مقدار یونیزه Caغده ایسکمیک شده و احتماالً غیر قابل بازگشت است.

ممکن است عالمت دار ca=6چندان ارزشمند نیست چرا که یکی با totalدرآزمایشگاه ها در اصفهان چک نمی شود و مقدار

عالمت دارشود. ca=9نباشد ولی یکی با

اثرات هیپرپارا براستخوان؟

جذب پریئوست استخوان -

- Cystic brown tumor

ساب پرئیوست را .......... کرده است. -

فئوکروموسیتوم

سالگی است. در آدرنال ،گردن ،شکم و سینه و لگن می 42-52منشاء آن سیستم سمپاتیک و بیشتر فوق کلیه است. سن شایع

تواند باشد.

%12موارد خارج آدرنال است. %12موارد در اطفال است. %12است. malignantموارد %12گفته می شود. %12به آن تومور

موارد سابقه ای کنسرتیروئید دارند.

تعریق –تپش قلب –سرد متناوب : عالیم

بیمار سونوگرافی کرده و تشخیص سنگ کیسه صفرا داده اند.کیس:

کرده، و بی هوشی هم گفته است arrestرفته و بیمار باال 142/222ساله و راننده اتوبوس است.در اتاق عمل فشار بیمار 29فرد

که دیده فشار باالرفته ولی فکر می کردند مربوط به اضطراب است ،در صورتی که اضطراب فشار دیاستول را زیاد باال نمی برد.

بیمار بررسی شد که متوجه شدند فئوکروموسایتوما داشته است.

می کنند و موارد خارج آدرنال، نوراپی نفرین. ولی برای تشخیص نیاز به متابولیت های موارد با منشاء آدرنال اپی نفرین ترشح

ارزش تشخیصی دارد. روش دیگر %122پالسماست که متانفرینناشی از کاته کول آمین ها داریم که مهمترین آنها اندازه گیری

ارزش دارد. %12 متانفرین ادرار ارزشمند است. %12-%92ساعته است که 24ادرار vmaچک

بدون کنتراست انجام می CTبعد در تشخیص رادیولوژی فوق کلیه سونوگرافی می کنیم.

میکنیم. اگر MRIکاته کول آمین ها( اگر فرد حامله باشد release)بخاطر خطر دهیم

20

م ولی نمی دانیم کجاست، گردن، کنیم. در مواردی که شک به فئوکروموسیتوم داریمی PET scanبخواهیم توده را لوکالیز کنیم،

می کنیم. MIBGقفسه سینه ،شکم در این موارد

استفاده می شود. I/3/ از MIBGدر

هم استفاده کرد ولی بسیار هزینه بر است. PETمی توان

داده شده استفاده می شود. malignantتشخیص CTهم در کسانی که در 141باریوم

فئوکروسالیتوما معاینه ی شکمی ممنوع است.در صورت شک به

درمان:

هفته میدهیم تا: از اثر کاته کول آمین ها در صورت 1-2به مدت mg12قرص 2-3: آلفابلوکر مثل فنوکسی بنزامین اول

release .کم کند

وقتی عروق منبسط می شود حجم عروق زیاد شده و مریض باید مایعات بیشتر بخورد.

ساعت 9-1هر mg 12-42به میزان palpitationپروپرانول برای

عمل می کنیم. Openباشد با الپاروسکوب عمل می کنیم اما اگر بزرگتر باشد cm 4اگر غده زیر

ا ی نیتروپروساید نیز باید در سرم مریض استفاده شود )حساس به نور است و باید خودش و مسیر تزریقش با آلومینیوم یا کاربن

پالستیک مشکی پوشانده شود.(

لیتر مایعات و خون بگیرد و باید 0-1بعد از عمل اثر وازوکانستریکشن برطرف شده و عروق گشاده می شوند که ممکن است

بیمار اندازه گیری شود. Out putسوند داشته باشد و

نباشید...!خسته

عشق است... مثل یک حبه قند. زندگی را با عشق نوش جان باید زندگی جیره مختصریت... مثل یک فنجان چای.... که کنارش

کرد!

سهراب سپهری#

کرمیسعید -عبداهلل پورمهران -فرقانیمحمد -مهدی زارع زادهمحمد