بسمه تعالی
خلاصه فصل 8 الی 13 تکنیک اتاق عمل
بری کهن
جلد اول : اصول کار در اتاق عمل
نویسنده : نانسی ماری فلیپس
مترجمان : لیلا ساداتی ، احسان گلچینی ، شایسته حقیقی ، ترانه
تهمتنی ، محبوبه موسوی ، علیرضا بیرامی
ویراست سیزدهم
اندیکاسیون های جراحی اطفال
ناهنجاری های مادر زادی :
ناهنجاری های مادر زادی اختلافدر ساختار یا محل طبیعی در یک ارگان
؛ یا بخشی از بدن است که از بدو تولد وجود دارد و می تواند عملکرد یا
ظاهر طبیعی بدن را تغیر دهد ممکن است در زمان تولد ؛ ناهنجاری های
توامان و چندگانه وجود داشته باشد .
شایع ترین اندیکاسیون عمل جراحی اضطراری در دوره نوزادی ؛ نقص در
دستگاه گوارش است و بعد از آن (از لحاظ شیوع ) نقص سیستم قلبی و تنفسی
است . مرگ و میر نوزاد تحت تاثیر 3 عامل غیر قابل کنترل قرار دارد ؛
تعدد ناهنجاری ؛ نارس بودن ؛ و کم وزنی نوزاد در هنگام تولد .
بیماریهای اکتسابی :
آپاندسیت از جمله بیماریهای اکتسابی است که با بیشترین آمار در
دوران کودکی ؛ با جراحی عمومی درمان می شود بروز تومورهای بد خیم در
نوزادان و کودکان نیز با تعداد بسیار کمتری نسبت به بالغین رخ می دهد
. برداشت ضایعات خوش خیم در کودکان هم مانند بزرگسالان با جراحی است
.
تروما :
جراحات ناشی از تصادفات ؛ علت اصلی مرگ و میر کودکان است . غرق
شدگی ؛ سوختگی ناشی از تصادفات با وسایل موتوری ؛ سقوط و مسمومیت
بالاترین آمار به لیست مرگ و میر کودکان در تمام گروه سنی بالای یک
سال هستند . در سالهای نوجوانی ؛ مهمترین عامل مرگ عبارتند از :خودکشی
؛ فتل ؛غرق شدگی ؛ زایمان ؛ مسمومیت ؛ و آتش سوزی. در مرگ ناشی از
حوادث ؛ پسران نسبت به دختران آمار بیشتری به خود اخثصاص می دهند
.
قصور و اشتباه ناشی از تشخیص و درمان در یک صدمه مشابه در کودکان
نسبت به بزرگسالان با عوارض بیشتری همراه است . حجم خون کودک نسبت به
اندازه بدن او کم است و حتی از دست دادن مقدار کمی از خون می تواند
بسیار مهم باشد . از آنجایی که حفره قفسه سینه کودک کوچک است ؛ آسیب
قفسه سینه یا شکم کودک جدی تلقی می شود . لازم است به سرعت ترومای
ایجاد شده تشخیص داده شده و بیمار در صورت لزوم به اتاق عمل برده شود
. نمونه های از آسیب های رایج شامل ترومای بلانت روده ناشی از استفاده
از کمربند ایمنی در کودکان خردسال و آسیب های سر ناشی از استفاده از
صندلی نامناسب برای نوزاد در ماشین ؛ آسیب های دیگر ؛ مثل پارگی ها ؛
شکستگی ها یا خردشدگی دست و بازو ؛ ممکن است باعث صدمه اعصاب ؛ عروق ؛
تاندون ؛ استخوان و سایر بافت های نرم شود .
سن تقویمی
توجه به سن تقویمی بیمار ؛ مساله مهمی در طراحی برنامه مراقبتی از
بیمار کودک است .
واژگانی که برای دسته بندی براساس ویژگیهای تقریبا نزدیک به کار می
رود؛ شامل موارد زیر است :
1 – رویان : مرحله ای از رشد که هنوز جنین علایم سازگاری با حیات
را ندارد
2 – جنین : در دوران جنینی و سه ماه پس از بار داری
3 – نوزاد تازه متولد شده : به یکی از اشکال زیر خواهد بود ؛
· نوزاد زنده : سن حاملگی بیش از 24 هفته ؛وزن زمان تولد بیش از
500 گرم ؛ قادر به زندگی در خارج از رحم
· زود رس واقعی : سن حاملگی کمتر از 37 هفته ؛ وزن هنگام تولد 2500
گرم یا کمتر .
· زودرس بزرگ : سن حاملگی کمتر از 38 هفته ؛ وزن هنگام تولد بیش از
2500 گرم
· نوزاد ترم : سن حاملگی 38 تا 40 هفته و وزن بیش از 2500 گرم
.
· پس از موعد تولد : سن حاملگی بیش از 38 هفته است .
4 – دوره نوزادی : 28 روز اول زندگی در خارج رحم
5 – نوزاد : از 28 روزگی تا 18 ماهگی است .
6 – کودک نو پا : 18 تا 30 ماهگی
7 – سن پیش دبستانی : 2.5 تا 5 سالگی
8 – سن مدرسه : 6 تا 12 سالگی
9 – نوجوان : 13 تا 18 سالگی
توجهات و مربوط به دمای بدن کودکان
تنظیمات دمای بدن در هیپوتالاموس قدامی کنترل میشود . سرما باعث
انقباض عروق برای نگهداری دمای بدن میشود سرمای بیش از حد باعث لرز در
کودکان بالای سه ماه میشود که باعث پخش گرمای بدن در سراسر بدن شده و
نیازهای متابولیک را بالا میبرد و باعث افزایش مصرف اکسیژن بین ۲۰۰ تا
۵۰۰ درصد میشود.
نوزادان و کودکان رنج وسیع تری از تغییرات دمای متوسط بدن نسبت به
بالغین دارند . نوزادان کمتر از سه ماه به دلیل عدم تکامل سیستم عصبی
دچار لرز نمیشوند دمای بدن نوزادان تازه متولد شده تمایل رسیدن به
حدود 36.1 تا37.7 درجه سانتیگراد را دارد اگر محیط بیرونی کنترل شده
باشد دمای بدن ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد از تولد در این محدوده ثابت می شود
.
از دست دادن میزان زیاد گرما نسبت به گرمای تولید شده در بدن نوزاد
نتیجه عدم تکامل مکانیسم تنظیم دما و چربی کم بدن است که تنها به شکل
یک لایه نازک از چربی قهوه ای رنگ زیر جلد به عنوان عایق در بدن نوزاد
وجود دارد. همچنین جریان خون وسیع موجود در سطح بدن باعث اتلاف سریع
گرما میشود یک نوزاد هایپوترم داروهای بیهوشی را بسیار آهسته تر
متابولیزه می کنند و در مصرف دپرسیون تنفسی بعد از عمل جراحی قرار
دارد.
علایم اولیه و مهم هیپوترمی کودکان بزرگتر از یک سال ریت قلبی کمتر
از ۱۰۰ تا در دقیقه ؛ اسیدوز متابولیک ؛ هایپوگلایسمی ؛ هایپرکالمی ؛
الیگوری است مصرف اکسیژن وقتی دمای پوست شکم ۳۶.۱ سانتیگراد است به
حداقل می رسد وقتی دمای اتاق ۵ درجه سانتیگراد کمتر از دمای پوست شکم
است مصرف اکسیژن را ۵۰ درصد بالا می برد و خطر اسیدوز را ایجاد می
کنند.
بررسی و ارزیابی بیمار سالمند در حوزه جراحی :
بررسی توانایی بیماران پیر جهت سازگاری با شرایط موجود توسط پرستار
حوزه جراحی بخشی از فرآیند پرستاری است غیر از تشخیص های پرستاری
مربوط به پروسیجر جراحی تشخیص های پرستاری خاصی در مورد قدرت سازگاری
فرد سالمند با فرایند پیری نیز مطرح است اگر شرایط سازگاری مناسبی رخ
نداده باشد خطر بروز مشکلات جسمی که عامل برونرفت از مرز سلامت است
افزایش می یابد از جمله این مشکلات میتوان به خطر بروز بیماریهای قلبی
عروقی مانند سکته قلبی و افزایش فشار خون اشاره نمود ابتلای همزمان با
چند بیماری زمینه ای در سالمندان خطر مرگ و میر آنها را می افزاید
حدود ۷۰ درصد سالمندان کاندید جراحی بیش از یک بیماری زمینه ای دارند
که این امر منجر به تهدید حیات آنها میشود و لازم است پیامدهای مورد
انتظار بر اساس این مشکلات زمینه ای مد نظر قرار گیرند و برنامه
مداخلاتی لازم در هر مورد طراحی و اجرا شود ممکن است بیماران پیر و
سالمند با تشخیص جراحی اورژانسی و اضطرار و در شرایط وخیم پذیرش شوند
از موارد اورژانس جراحی می توان به انسداد روده دیورتیکول پاره شده
شکستگی های استخوانی اشاره نمود آسیب ها و اختلالات عروقی از جمله
پارگی آنوریسم و خونریزی معده ای نیز نیاز به مداخله فوری دارند که
پارگی های شریانی غیرقابل ترمیم با روش های شیمیایی هموستاز نیز باید
مورد اورژانس تلقی شود
مرا قبت های مربوط به مرحله پس از جراحی در بیماران سالمند اهمیت
ویژه ای دارد حفظ یا ارتقای وضعیت سلامتی بیمار به عنوان اولین برآیند
مورد انتظار باید مد نظر قرار گیرد بررسی عملکرد قبل از عمل یک بیمار
سالمند چارچوبی از وضعیت مورد انتظار در مرحله بعد از عمل و طراحی
برنامه مراقبتی از بیمار در اختیار قرار میدهد وضعیت علایم حیاتی و
معیارهای بررسی شده در بیماران مختلف متفاوت است و نمیتوان بر اساس سن
مشخص تعریف دقیق و معینی برای همه بیماران داشت گروهی از بیماران در
هفتاد سالگی خیلی جوان به نظر می رسند و در حالی که گروهی دیگر بسیار
پیر تر می نمایند تفاوتهای موجود در بررسیهای انجام شده باید ثبت گردد
و حداکثر برآیند مورد انتظار در هر بیمار به طور دقیق و به شکل منحصر
به فرد میشود عوامل موثر بر سطح عملکرد بیمار شامل عوامل جسمی روانی
ارتباطات و تعاملات محیطی است.
ملاحظات حین جراحی سالمندان
احتیاطات خاصی در مراقبت از بیماران سالمند در اتاق عمل صورت
میپذیرد به فاکتورهای زیر در این خصوص باید توجه نمود
- هایپوترمی (افت دما) :
وقتی دمای بدن افراد سالمند به کمتر از ۳۶ بیماران سالمند در معرض
خطر افت دما قرار میگیرند کاهش متابولیسم محدودیت باز ده قلبی نازک
شدن پوست و کاهش حجم بافت عضلانی از جمله مواردی هستند که افراد
سالمند را به سمت افت دما سوق میدهند در جهت پیشگیری از افت دما باید
دمای اتاق را کنترل نمود بالا بردن دمای اتاق ؛ استفاده از پتوهای گرم
کننده ؛ تجهیزات گرم کننده چون تشک های مواج که هوای گرم در آنها
جریان دارد ؛ استفاده از تزریق سرم گرم ؛ گاز بیهوشی گرم و پوشاندن سر
بیمار از جمله اقداماتی هستند که به منظور پیشگیری از بروز هیپوترمی
به کار گرفته می شود.
- پوزیشن دهی:
در طول انتقال بیمار به تخت جراحی و حین پوزیشن دهی نباید
بیمارسالمندرا کشید؛ بلکه باید با بلند کردن عضو مربوطه پوزیشن مربوط
را ایجاد نمود از آنجا که ضخامت پوستی و تورگور پوستی این افراد کم
است آنها در معرض ایجاد زخم های سطحی اند به دنبال کلسیفیکاسیون و
آرتروز ؛ مفاصل سخت و دردناک شده اند و جابجایی و حرکت در آنها محدود
است با حمایت از ناحیه کمر و گردن بیمار توسط پد های مناسب باید از
بروز ناراحتی ناشی از استئوپررز ؛ کیفوز و آرتریت روماتوئیدپیشگیری
نمود.
کشیدگی بیش از حد گردن حین جراحی تیروئیدکتومی میتواند از آسیب جدی
بر ساختار استخوانی و شریانهای ورتبرال وارد نماید با استفاده از تشک
مواج هوا و پد های محافظ میتوان از اعمال فشار موضعی در نواحی مختلف
بدن پیشگیری نمود سیستم گردش خون و تنفس نباید تحت فشار قرار بگیرد .
کاهش برون ده قلبی ؛ تصلب شرایین ؛ استاز وریدی؛ کاهش ظرفیت ریوی و
کاهش اکسیژن رسانی بافتی تغییرات مشخصی هستند که در افراد سالمند دیده
میشوند .
پایش ضد انعقادی:
عدم بکارگیری تجهیزات و وسایل ضد آمبولی ؛ افت فشار خون؛ جریان خون
آهسته و کند در سالمندان بیمار منجر به خطر تشکیل آمبولی در عروق می
شود استفاده از جوراب ضد آمبولی یا تجهیزات و وسایل اعمال کننده فشار
متناوب به پاها ؛کمک می کند تا خطر بروز آمبولی به حداقل برسد .
پایش و مانیتورینگ :
کاهش جریان کلیوی و توانایی در دفع مواد زاید باعث می شود که تعادل
الکترولیتی به هم بریزد و دفع داروها با مشکل مواجه شود فرد سالمند
نمیتواند کاهش حجم مایعات بدن و خونریزی را تحمل کند و به سرعت دچار
هیپوولمی میشود میزان خون از دست رفته و ادرار دفع شده باید
اندازهگیری شده و ثبت شود بسته به نوع جراحی ممکن است نیاز به کنترل و
پایش گازهای خون شریانی و الکترولیت ها مطرح باشد واکنش نسبت به
دریافت داروهای بیهوشی باید در تمامی سالمندان ارزیابی شود اختلال در
ریتم و ریت قلبی ممکن است پیش درامد یک بحران جدی باشد.
طراحی فیزیکی مجموعه جراحی
استفاده کارآمد از تسهیلات فیزیکی اتاق عمل بسیار مهم است طراحی
اتاق عمل برای استفاده موثر از تمامی مناطق اتاق عمل با توجه به
ترافیک رفت و آمد پرسنل و بیماران و مکانهای نگهداری وسایل انجام
میشود در طراحی اتاق عمل باید امکانات و قابلیت توسعه اتاق عمل در
آینده پیش بینی شود معماران مسئول طراحی بخش جراحی باید قبل از طراحی
آن با جراحان کارشناسان اتاق عمل و سایر پرسنل مرتبط با این حوزه
مشاور نمایند.
انواع طراحی بخش های جراحی :
بیشتر بخشهای جراحی مطابق با یک یا تعدادی از چهار مدل زیر طراحی
می شوند .
1- راهروی مرکزی یا طرح هتلی
2- هسته مرکزی یا طرح هسته ای تمیز همراه با راهرو محیطی
3- ترکیبی از هسته مرکزی و راهروی محیطی یا طرح مسیر مستقیم
مسابقه
4- طرح گروهی یا خوشه ای با راهرو های محیطی و مرکزی
هر یک از طراحی های فوق دارای مزایا و معایب منحصر به خود می باشند
هر یک از طراحی های فوق برای کارآیی آنها موثر خواهد بود برای مثال
طولانی شدن راهروها و مانع از ارتباط موثر بین فضای فیزیکی و عملکرد
آن محسوب میشود همچنین در نظر گرفتن راهروی مناسب مشکلاتی در انبار
وسایل انتقال مواد شیمیایی و نواحی اختصاصی مربوط به پرسنل به وجود
میآورد.
موقعیت قرارگیری دپارتمان جراحی:
دپارتمان جراحی معمولاً بایددر محلی نزدیک به بخش مراقبتهای ویژه
پس از عمل جراحی و در مجاورت واحد استریلیزاسیون مرکزی بوده و با
دپارتمان آسیب شناسی و واحد رادیولوژی ارتباط داشته باشد اندازه
بیمارستان فاکتور تعیین کننده در محل بخش جراحی است زیرا قرار دادن
تمامی بخش های مهم بیمارستان در مجاورت اتاق عمل کار دشواری است بهتر
است بخش جراحی در بخشهای انتها و دور از رفت و آمد جمعیت بنا شود با
توجه به اینکه هوایی که در گردش اتاق عمل بعد از عبور از فیلترهای ضد
میکروبی تصفیه می شود لازم نیست که جهت استفاده از هوا بهتر اتاق عمل
بخش جراحی در پایین ترین طبقه بیمارستان بنا شود با توجه به اینکه با
استفاده از نورهای مصنوعی و قابل کنترل نور اتاق عمل تامین میشود
بنابراین نور روز عامل مهمی در طراحی اتاق عمل محسوب نمی گردد . حتی
در بعضی از شرایط از جمله جراحیهای لاپاراسکوپی و غیره نور روز عامل
مزاحم و مداخله گری محسوب می شود و تاریک بودن اتاق عمل شرایط
مناسبتری برای انجام جراحی فراهم می آورد. بنابراین اتاقهای عمل باید
فاقد پنجره باشند هرچند اتاق عمل های سرپایی در بعضی از نقاط ممکن است
دارای پنجره های دوجداره قاب غیرقابل بازشو باشند.
فضای اختصاص داده شده و الگوی رفت و آمد:
در شرایطی که کارایی لازم برای هر قسمت از فضای اختصاص داده شده
بخش جراحی در نظر گرفته شود ؛ میتوان به هدف واقعی طراحی رسید بخش
جراحی باید به اندازه کافی بزرگ باشد تا امکان انجام تکنیک های صحیح
توام با سهولت رفت و آمد پرسنل و بیمارمحیا باشند برنامه مشخصی برای
کنترل ترافیک اتاق عمل وجود داشته باشد نوع طراحی هر بخش جراحی پیش
بینی کننده الگوی رفت و آمد و ترافیک آن است .
تمامی افرادی که در بخش های جراحی رفت و آمد دارند باید الگوهای در
نظر گرفته شده را برای انتخاب مناسب ترین طرح بررسی کنند. دپارتمان
جراحی باید بر اساس الگوی رفت و آمد در آن بر به سه بخش تقسیم می
شود.
منطقه غیر محدود
در این بخش پرسنل با لباس بیرون می توانند رفت و آمد نمایند این
منطقه به واسطه در هایی از راهرو های بیمارستان و سایر بخش های
دپارتمان جراحی جدا می شود این منطقه در واقع یک منطقه انتقالی است
هرچند رفت و آمد در این منطقه با محدودیت مواجه نیست اما رفت و آمد در
یک جایگاه مرکزی و مرکز پایش و کنترل می شود نیز کنترل معمولاً در
منطقه غیر محدود قرار گرفته است .
منطقه نیمه محدود :
رفت و آمد در این بخش برای افراد محدود و پا پوششی خاص امکان پذیر
است . در این منطقه پرسنل اتاق عمل با پوشیدن لباس مخصوص اتاق عمل و
پوشاندن سر با کلاه اجازه رفت و آمد دارند . این منطقه شامل نواحی
پشتیبان جانبی اتاق های عمل جراحی مانند انبار وسایل غیر استریل و
ریکاوری و راه راههای منتهی به اتاقهای عمل اصلی است همچنین در این
منطقه باید موی بیماران نیز پوشانده شود . استفاده از کلاه و پوشاندن
موی سر باعث پیشگیری از انتشار پوست های مرده سر و شوره پوست کف سر در
محیط اتاق عمل میشود .
منطقه محدود:
در این منطقه علاوه بر لباس مخصوص اتاق عمل و کلاه باید از ماسک
مناسب نیز استفاده شود پروسیجر های استریل در این منطقه انجام میشود و
سینک اسکراب نیز در این منطقه قرار دارد انبار وسایل استریل و محل
آماده کردن وسایل استریل نیز ممکن است با فاصله ای از اتاق عمل های
اصلی در این منطقه طراحی کردند نکته مهم اینکه ورود کوتاه مدت افراد
خاصی مانند تکنسین های آزمایشگاهی به این منطقه نیز با رعایت پوشش
مناسب انجام شود.
نواحی پشتیبانی محیطی جانبی:
در هر اتاق عمل به منظور تامین نیازهای فردی پرسنل و جایگذاری و
انبار تجهیزات و وسایل مصرفی باید فضای کافی وجود داشته باشد تجهیزات
و وسایل مورد نیاز در فرایند جراحی باید در مکانی مناسب در مجاورت
اتاق های عمل نگهداری شوند .
میز کنترل در مرکزی :
رفت و آمد به داخل اتاق عمل و ورود و خروج از آن باید از طریق یک
جایگاه مرکزی تحت کنترل انجام پذیرد . این کار عمدتاً توسط مسئول
پذیرشی که پشت یک میز در منطقه غیر محدود و مجاورت منطقه نیمه محدود
نشسته است انجام میشود در گذشته مسئول پذیرش در این قسمت مسئول
هماهنگی در تبادل نمونه های پاتولوژی و تحویل داروها و وسایل و ابزار
جراحی بود که به واسطه افرادی که از طریق یک پنجره با آنها تماس داشت
انجام میشد امروزه در اکثر مراکز و بخش های جراحی در این بخش مسیرهای
بین بخشهای مختلف از جمله داروخانه و آزمایشگاه و غیره ایجاد شده است
.که نیاز به افراد مختلف برای جابجایی اقلام مورد نیاز بین این واحدها
و اتاق عمل را کاهش داده است . نکته مهم این است که مسیر های عبور
مواد از طریق این کانال ها باید با استفاده از محلول های مناسب به طور
مرتب ضدعفونی شوند.
روی میز مرکزی رایانه و چاپگر نیز وجود دارد . که به ثبت و نگهداری
اطلاعات مربوط به بیمار کمک می کنند.
این اطلاعات به مدیریت مطلوب تر در مراقبت ؛ از بیمار؛ تهیه اقلام
دارویی ؛ تجهیزات و نحوه زمان بندی و لیست نمودن آمار جراحی می انجامد
. در این مکان وجود اینترنت به جراحان این امکان را می دهد تا از راه
دور و از مکان اتاق عمل بتوانند با متن مطب های خود در ارتباط بوده و
لیست عمل های خود را با مدیریت اتاق عمل تنظیم نمایند.
سیستم امنیتی را معمولا میتوان از ناحیه کنترل پذیرش مرکزی مانیتور
نمود آلارم ها از طریق سیستم های الکتریکی و سیم کشی شده ؛ پرسنل را
از محل وقوع نقص آگاه می نماید . استفاده از یک سیستم آگاهسازی
اورژانسی تقاضای کمک را تسهیل می نماید برخی از مراکز دارای دکمه های
آلارم جهت فراخواندن ماموران امنیتی هستند.
دفاتر:
دفاتر مربوط به پرسنل و دپارتمان بیهوشی باید به نواحی غیر محدود و
نیمه محدود دسترسی داشته باشند این پرسنل به طور مداوم با افراد خارج
از اتاق عمل در ارتباط و باید به فعالیت های کل نواحی بخش جراحی آگاهی
داشته باشند.
اتاق قفسه ها و استراحت:
اتاق های تعویض لباس با قفسه های ایمن برای هر دو پرسنل خانم و آقا
طراحی شده تا بتوانند . لباس های خود را تعویض و قبل از ورود به منطقه
نیمه ممنوعه اتاق عمل لباس مناسب بر تن کنند افراد متفرقه اجازه ورود
به این ناحیه را ندارند. این قسمت به واسطه درب هایی از سایر بخش ها و
سالن ها جدا می شوند اتاق های استراحت باید رنگی مناسب داشته باشند تا
جوی آرام بخش برای پرسنل ایجاد کنند بهتر است این اتاق ها پنجره داشته
باشند ممکن است برخی پرسنل برای خود وعده های غذایی بیاورند که در این
صورت به وجود یخچال نیز نیاز است .
اتاق کنفرانس یا کلاس:
یک سالن کنفرانس با در ورود و خروج به سمت ناحیه نیمه ممنوعه وجود
دارد. این سالن برای برنامههای آموزشی کارکنان طراحی شده است در این
واحد سیستم ویدئو و تلویزیون و کتابخانه قرار دارد میزها و صندلی های
این واحد باید قابلیت نظافت و شستشوی آسان داشته باشند لزومی ندارد که
پرسنل از کاور کفش و ماسک در این محل استفاده نماید . محلول ضدعفونی
باید در ورودی این سالن وجود داشته باشد . برخی از مراکز اجازه مصرف
نوشیدنی ها کوچک را طی جلسات می دهند. ممکن است مهمانی هایی مربوط به
بخش یا جشن های ویژه در این محل برگزار نمایند.
اتاق مشاوره:
برخی بخشهای جراحی اتاقی دارند که قبل از عمل ؛ جراحی و خانواده
بیمار می توانند با یکدیگر صحبت کنند. این قسمت جزو بخش های غیر ممنوع
است امکانات پشتیبانی در برخی بخشهای جراحی امکاناتی اضافه بر حسب
نیاز مانند تجهیزات رادیولوژی و آزمایشگاه نیز وجود دارد.
آزمایشگاه :
بخش کوچکی است که پاتولوژی است بتواند نمونههای گرفته شده و فروزن
سکشن های تهیه شده از بیمار را مورد آزمایش قرار دهد . و حین جراحی
جراح را درباره چگونگی ادامه عمل راهنمایی نماید یخچال برای نگهداری
خون و محصولات خونی نیز در این محل وجود دارد. ممکن است قبل از
فرستادن بافت نمونه به ساختمان اصلی آزمایشگاه در همین واحد نمونه
مورد آزمایش قرار گیرد.
سرویس های رادیولوژی :
در برخی از اعمال جراحی برای معاینات و کمک به انجام پروسیجر جراحی
مانند گذاشتن کاتتر و پیس میکر به تجهیزات رادیولوژی نیاز است .
دیوارهای این اتاق باید سربی باشد تا از تابش اشعه به اطراف جلوگیری
کند برای چاپ کلیشه های نیز ممکن است یک اتاق تاریک وجود داشته باشد
.
انبار وسایل اتاق عمل:
مسائل مربوط به پاکسازی و شستشو و ابزار شسته شده باید دور از
زباله و اشیا لوازم و البسه کثیف نگهداری شوند در قسمت استریل اتاق
عمل لوازم تمیز و استریل نگهداری میشوند. از آنجا که باید در منطقه
ممنوعه فشار مثبت هوا اعمال شود؛ در ها باید همواره بسته باشند موارد
کثیف قبل از انتقال به انبار باید تمیز و ضدعفونی شوند. راهروهای
مخصوص حمل و انتقال وسایل آلوده و کثیف دارای فشار هوای منفی هستند؛
تا آلودگی ها به بیرون منتقل نشود .
انبار وسایل گروه بیهوشی :
در هر دو پارتمان جراحی اتاق هایی برای نگهداری وسایل و تجهیزات
بیهوشی وجود دارد. کپسول های مربوط به انواع گازهای بیهوشی با تهویه
مناسب فشار منفی در این اتاق ها به شکل مجزا نگهداری میشوند کپسول های
گاز باید به صورت ایستاده قرار گیرند و با بست های محکم در محل خود به
ثابت شوند . در چیدمان آنها نیز باید دقت شود تا کپسول های ضربه
نخورده و آسیب نبینند .
وسایل و تجهیزات کثیف و آلوده قبل از انتقال به این انبار باید
ابتدا تمیز و پاک سازی شود.
اتاق اقلام استریل:
در اکثر بیمارستانها گان شان ؛ گازها و دستکش ها در قسمت دیگر
استریل شده و سپس برای استفاده در ناحیه استریل جراحی به اتاق عمل
منتقل می شوند تا جایی که امکان دارد قفسه ها باید طوری روی دیوار نصب
شود . که بتوان وسایل را از یک سمت گذاشت و از سمت دیگر برداشت با این
کار ابتدا لوازم قبلی استفاده می شود لوازم کوچک نیز باید به داد داخل
سبد یا بسته بندی قرار گیرند تا زمین نیفتد . سطوح قفسه ها باید به
حدی باشد که به طور کامل لوازم را دربر گیرد و بسته ها نباید خیس و
مرطوب شوند . باید تعداد آنها نوشته شود تا در صورت کمبود و قبل از
اتمام به واحد مربوطه اعلام شود به تاریخ انقضای اقلام مصرفی توجه
نمایید اقلامی که تاریخ انقضای زودتری دارند باید زودتر مصرف شوند این
اتاق باید تا حد امکان در نزدیکترین محل نصبCSR قرار داشته باشند هوای
آن باید ۴ بار در ساعت و دوباره هوای تازه تعویض گردد . دسترسی به این
ناحیه باید محدود باشد . باید تا حد امکان از مناطق پر رفت و آمد به
دور بوده و درهای آن بسته باشد رطوبت آن باید بین ۲۰ تا ۶۰ درصد و
دمای آن بین ۲۲ تا ۲۶ درجه سانتیگراد کنترل کردن رطوبت نباید از ۷۰
درصد بیشتر شود زیرا باعث نفوذ میکروارگانیسم ها به بسته ها خواهد شد
.
اتاق نگهداری ابزار :
بیشتر بیمارستانها اتاق جداگانه ای برای نگهداری ابزار غیر اصلی
استریل دارند. این اتاق دارای قفسههای فراوان برای قرار دادن تمامی
ابزاری است که بعد از استفاده تمیز و ضدعفونی شده و در آنجا قرار می
گیرند ابزارها باید طبق اولویت و دفعات استفاده در قفسه چیده شوند
.
اتاق اسکراب :
اتاق اسکراب فضای محصوری در مجاورت هر اتاق عمل است که عمل شست و
شو و تمیز کردن دست ها به روش اسکراب و مخصوص جراحی در مرحله قبل از
عمل در آن صورت می پذیرد. اگر اتاق اسکراب در محل پر رفت و آمد بنا
شود به دلیل ریختن آب هنگام شست و شوی دست هر یک از اعضای استریل
جراحی به کف زمین ممکن است . باعث لغزندگی شده و خطر سرخوردگی و سقوط
پرسنل اتاق عمل را به دنبال داشته باشد . این اتاق در منطقه محدود در
بخش جراحی طراحی و بنا میشود باید مقابل هر سینک اسکراب حوله های
کاغذی و آینه وجود داشته باشد سطل زباله قسمت فقط و فقط شامل وسایل
مصرفی این بخش بوده و باید به طور روزانه چند نوبت خالی شود.
اتاق عمل:
دسته بندی اتاق های عمل:
کالج جراحان آمریکا اتاق عمل ها را در سه کلاس دسته بندی می نمایند
معیارهای در نظر گرفته شده جهت این کلاس بندی شامل حداقل فضای در نظر
گرفته شده برای کف اتاق عمل ؛ انواع بیهوشی که قرار است در اتاق عمل
به کار گرفته شود و میزان فضای اختصاص داده شده به محیط پیرامون تخت
جراحی است .
تعیین اندازه:
اندازه هر اتاق عمل با توجه به کاربرد آن متفاوت است در اتاق عمل
های کلاس A معمولا جراحی ها جراحی های کوچک با استفاده از بی حسی های
موضعی یا بلوک عصبی انجام می شود. در این جراحی ها حداقل وسایل و
تجهیزات مورد نیاز می باشد . بسیاری از مراکز جراحی سرپایی دارای این
نوع از اتاق عمل ها هستند که بر اساس کاربردشان در این مرکز مناسب می
باشد . اتاق عمل های کلاس B ؛ جراحیهایی که با استفاده از بیهوشی
اسپاینال ؛ اپیدورال یا بیهوشی عمومی قابل انجام می باشند و باید
بیمار از نظر فیزیولوژیک تحت کنترل باشد و در صورت لزوم دارو درمانی
از طریق خط وریدی برای او انجام پذیرد؛ انجام میشود . جراحی های متوسط
تا پیچیده در این اتاقهای عمل قابل انجام است و از فضای اضافی موجود
برای جایگذاری تجهیزات بزرگ می توان استفاده کرد.
اتاق عمل های کلاس C به منظور پذیرش موارد جنرال و پیچیده طراحی می
گردند.
رطوبت اتاق عمل:
سیستم تهویه ؛ وظیفه تنظیم رطوبت اتاق عمل را نیز بر عهده دارد.
میزان رطوبت اتاق عمل باید بین ۲۰ تا ۶۰ درصد کنترل گردد . رطوبت به
عنوان یک رسانه ها عمل کرده و جریان های استاتیک را به سمت زمین منتقل
میکند. در رطوبت بیش از ۷۰ درصد؛ امکان نفوذ رطوبت به درون بسته ها
وجود دارد .
دمای اتاق عمل :
دمای اتاق عمل باید در محدوده ۲۰ تا ۲۴ درجه حفظ شود . استفاده از
یک ترموستات جهت کنترل دمای اتاق عمل مزایای زیادی برای بیمار به
دنبال دارد.
درب ها :
پهنای درب اتاق عمل ها باید حدود ۱۲۰ سانتی متر باشد . تا جابجایی
بیماران با استفاده از برانکارد یا تخت به راحتی صورت پذیرد .
تهویه :
تهویه اتاق عمل باید با عبور از فیلترهای مخصوص و دارای فشار مثبت
باشد.
کف :
درگذشته یکی از مواردی که برای پوشش کف اتاق عمل در نظر گرفته میشد
؛ رسانا بودن کف اتاق عمل بود. تا جریان الکتریسیته ساکن در یک جا جمع
نشود و جریان برق صادر از وسایل ؛ پخش شود امروزه به دلیل حذف گازهای
بیهوشی اشتغالزا چون سیکلوپروپان از اتاقهای عمل ؛ رسانا بودن کف اتاق
عملها اولین و اساسی ترین شرط استاندارد طراحی اتاق عمل محسوب نمی
شود.
دیوارها و سقف :
به طور کلی مواد به کار گرفته شده؛ برای سطوح اتاق عمل باید سخت و
مقاوم صاف و بدون سوراخ و ضد آتش و ضد آب و ضد لک بدون شیار و درز و
آنتی رفلکس بوده و به راحتی قابل شستشو باشد. ارتفاع هر اتاق عمل باید
حداقل سه و نیم متر بوده و پوشش سقف باید بدون درز و به شکل یک پارچه
باشد. رنگ سقف باید سفید باشد تا بتواند ۹۰% نور محیط اتاق عمل را
برای داشتن نوری مناسب پراکنده و منعکس نماید .
ساعت ها :
در هر اتاق عمل باید دو عدد ساعت وجود داشته باشد ؛ یک ساعت به
صورت آنالوگ یا دیجیتال قابل دید از ناحیه عمل بوده و یکی به صورت
ساعت شمار معکوس به همراه زنگ هشدار است که از آن در جراحی هایی که
ممکن است عروق خونی با تونیکه مسدود شود؛ یا حین ایست قلبی استفاده
میشود. دکمه شروع ؛ ایست و تنظیم دوباره این ساعت باید در دسترس فرد
سیرکولر و گروه بیهوشی قرار گیرد.
کابینت ها و ترالی ها :
ممکن است در هر اتاق عمل یک ترالی و میز یا کابینت وجود داشته باشد
.لوازم و وسایل در هر اتاق عمل بر اساس نوع و تعداد اعمال جراحی که در
آن اتاق انجام خواهد شد تعیین و چیده میشود. وجود برخی از وسایل
ابتدایی و پر مصرف در اتاق؛ ضمن کاهش اتلاف وقت ؛ از تردد بیش از حد
بین اتاق ها و راهروها و خستگی پرسنل جلوگیری می کند استفاده از قفسه
های شیشه ای و درب های کشویی منجر به یافتن سریع وسایل می شود.
وسایل و تجهیزات اتاق عمل :
وسایل موجود در هر اتاق عمل عمدتا از جنس استیل ضدزنگ است ؛ این
وسایل به شرح زیر می باشند :
· تخت های جراحی
· میز ابزار یا میز پشتیبان
· میز مایو
· میز کوچک :جهت پر پ پوست بیمار و پوشیدن دستکش و قرار دادن گان
تک پیچ یا وسایل سنداژ
· پایه لگن : البته یک مورد انتخابی است زیرا برخی از اتاقهای عمل
از این لگن ها استفاده نمی کنند.
· ماشین و میز بیهوشی
· صندلی گردان و چهارپایه
· پایه سرم جهت آویزان کردن
· محفظه ساکشن
· سبد گان و شان های آلوده
· لگن شمارش گازها
· سطل زباله های غیر آلوده
· میز نوشتن
· کامپیوتر
جراحی سرپایی
برنامه های جراحی سرپایی :
· یک مرکز جراحی سرپایی ؛ دارای بخش های زیر است:
· مرکز ارائه دهنده تست ها و بررسی های قبل از جراحی
· بخش پذیرش
· رختکن همراه با کمد و سرویس بهداشتی
· منطقه آلودگی قبل از جراحی
· اتاق عمل
· ریکاوری
· اتاق انتظار برای همراهان بیمار
اعتباربخشی امکانات سرپایی :
امکاناتی که مراکز جراحی سرپایی باید داشته باشند شامل :
· ارتقای وضعیت شناسایی بیمار و استفاده از دو مولفه تشخیصی بیمار
غیر از شماره اتاق بیمار در انجام مداخلاتی مثل گرفتن نمونه خون یا
دادن دارو و تزریق خون ؛ یا انجام هر مداخله ای درمانی دیگر .
· بهبود وضعیت ارتباط بین پرسنل مراقبت دهنده از بیماران
· بهبود ایمنی مصرف و تجویز دارو
· گرفتن تاریخچه پزشکی بیمار و اطمینان یافتن از عدم احتمال تداخل
دارویی در طول مدت درمان
· کاهش خطر انتقال عفونت از طریق مراقبت دهندگان به بیماران.
مرکزاحتیاطات همه جانبه و پیشگیری از انتقال بیماریهای عفونی توصیه می
کند تمامی پرسنل بهداشتی درمانی موظفند قبل و بعد از اجرای هر پرسه
مراقبتی از بیماران دستهای خود را بشویند. مرگ و میرها و عوارض پایدار
ناشی از عفونت منتقله از کارکنان به بیمار جزوه حوادث قابل پیشگیری
دسته بندی می شوند و باید به مقامالات مسئول گزارش گردند.
· بازنگری و تعیین داروهایی که بیمار در طول درمان درمان دریافت می
نماید تمامی داروهایی که بیمار در منزل یا مرکز درمانی دریافت می
نماید باید در کاردکس دارویی ثبت شود. تا تمامی کارکنان در شیفت های
مختلف از دارو های دریافتی بیمار آگاه باشند.
· کاهش خطر آتش سوزی حین جراحی؛ پرسنل مراقبتی و درمانی در خصوص
پیشگیری از ترکیب سه جزء اصلی مثلث آتش یعنی مواد ایجاد کننده جرقه
زدن سوخت و اکسیژن آموزش ببینند.
· جلوگیری از خطاهای جراحی : جراح باید محل برش پوستی را با مارکر
مشخص نمایند باید یک زمان مشخص جهت اطمینان یافتن از بیمار صحیح ؛ نوع
جراحی صحیح ؛ اقلام مورد نیاز؛ ایمپلنت ها و اطلاعات مربوط به بیماری
مثل آلرژی ها صرف گردد . تا حد امکان اطلاعات فوق را با خود بیمار چک
نمایند .
مراکز جراحی سرپایی باید توسط مراکز مسئول مورد تایید قرار گیرند .
موارد مورد نیاز جهت گرفتن این تاییدیه مشابه گرفتن اعتبارنامه است .
برنامه بازدید ها باید مشخص گردد. مراکز جراحی سرپایی تحت نظر مراکز
دولتی هستند موارد زیر را باید حین صدور مجوز مدنظر قرارداد .
· مقایسه با استاندارد های ساختاری
· مطابق با استانداردهای پروسه ها و سیاست ها
· صلاحیت مناسب کارکنان
· آمادگی برای مواجهه با شرایط اورژانسی
· تناسب اعمال جراحی مورد نظر با امکانات موجود
انتخاب بیمار برای انجام جراحی در بخشهای جراحی سرپایی:
· قبل از پذیرش و انجام جراحی باید بیمار در بخش جراحی سرپایی به
دقت ارزیابی شده و موارد زیر ارزیابی شوند :
· وضعیت سلامت عمومی: طبق شرایط عمومی که انجمن متخصصین بیهوشی
آمریکا مطرح کرده است وضعیت عمومی و قابل پذیرش در مراکز جراحی سرپایی
شامل بیمارانی با وضعیت سلامتی در کلاس ۱و۲ و 3 پایه دار است
· نتایج آزمایشهای قبل از عمل :
· حمایت روانی از بیمار و خانواده وی :
·
مراقبت قبل از عمل
1- توصیه های قبل از عمل
- هماهنگی برای داشتن یک وقت قبل از عمل برای بررسی و انجام
آزمایش
- ناشتا بودن بعد از نیمه شب و دقیقا شب قبل از عمل در مواردی که
توصیه های دیگری از طرف جراح نشده باشد گاهی ممکن است با توجه به
شرایط خاص مدت زمان ناشتایی قبل از عمل متفاوت باشد. با توصیه هایی در
خصوص مصرف بعضی از داروها در زمان ناشتایی شده باشد .
- دوش گرفتن شب شب قبل از عمل و پاک کردن موضوع جراحی با استفاده
از محلول های آنتی باکتریال خاص
- حضور در مرکز جراحی یا بیمارستان بر اساس ساعت تنظیم شده در لیست
جراحی قبل یا بعد از ظهر در انتظار کمتر بیمار برای پذیرش در اتاق عمل
باعث کاهش اضطراب وی در مرحله قبل از عمل میشود معمولا بیماران یک
ساعت قبل از ورودشان به اتاق عمل پذیرش می شوند.
- اطلاع رسانی سریع هر اتفاق غیرمنتظره؛ یا شرایط غیر طبیعی مانند
سرماخوردگی و تب به جراح
- پوشیدن لباس گشاد و راحت
۲ - توصیه های بعد عمل جراحی
· هماهنگی با یکی از بستگان بالغ برای بردن بیمار به خانه بعد از
ترخیص
· در صورت دریافت بیهوشی عمومی یا مسکن و آرامبخش توصیه می شود تا
۲۴ ساعت بعد از عمل؛ از مشروبات الکلی استفاده نشود. رانندگی صورت
نگیرد ؛ آشپزی نکرده و با هیچ دستگاهی برقی کار نشود.
· از تصمیم گیری های جدی در هر موردی قبل از بهبودی کامل اجتناب
شود
· تنها بر اساس دستور پزشک دارو مصرف نموده و رژیم غذایی بر اساس
یک برنامه منظم و قابل تحمل تنظیم شود
· روزانه دوش بگیرد؛ مگر توصیه متفاوتی شده باشد
· در صورت بروز عوارض خاص بعد از عمل جراحی بلافاصله جراح را مطلع
سازد
· اگر اوضاع وخیمی پیش آید ؛ به نزدیکترین واحد اورژانس پزشکی
مراجعه شود
· بر اساس تاریخ ها و روزها تنظیم شده جهت معاینه و بررسی وضعیت
بعد از عمل به پزشک جراح خود مراجعه نمایند .
مراقبت حین جراحی
در این مرحله مجموعهای از احتیاطات مشترک توسط تمامی اعضای تیم
جراحی جهت انجام جراحی صورت می پذیرد. این احتیاجات شامل رعایت اصول
ضدعفونی و بکارگیری تکنیک های استریل و سایر روتین های اتاق عمل است
رعایت حریم شخصی بیمار و اجتناب از بروز شرایطی که منجر به خجالت
بیمار شود نیز از اهمیت خاصی برخوردار است .
مدیریت انتقال بین بخشی بیماران
در شرایط خاصی ممکن است بیمار به دلیل بروز عوارض نادری از بیهوشی
نیاز به مراقبت های خاص در بخشهای ویژه بیمارستانی داشته باشند.
بنابراین ضروری است مدیریت بخش انتقال بیماران در مرحله پس از بیهوشی
؛ برای چنین شرایطی استثنایی با بیمارستان های نزدیک مرکز جراحی
سرپایی تفاهمنامه تنظیم نموده باشد و هماهنگی لازم را برای انتقال و
اعزام بیماران به وجود آورد.
مراقبت از محیط حوزه جراحی
استانداردهای تمیزی در محیط جراحی
آماده سازی محیط جراحی
وظایف فرد اسکراب و سیرکولر جهت آماده سازی آنها برای آمدن بیمار
به اتاق عمل بسیار زیاد و متنوع است .آنها جهت به حداقل رساندن احتمال
آلودگی بیمار ؛ مسئول پاکسازی محیط قبل حین و بعد از جراحی هستند.
آنها مسئول حفظ محیط استریل کار کردن در آن و پاک سازی و ضدعفونی محیط
اتاق عمل در انتهای روز کاری هستند . این فعالیتها در مراحل مشخص جهت
به حداقل رساندن خطر عفونت و استفاده حداکثری از زمان و امکانات انجام
می پذیرد.
آماده سازی مقدماتی
آماده سازی مقدماتی اتاق عمل توسط فرد اسکراب و سیرکولر قبل از
ورود بیمار به اتاق عمل انجام میشود؛ میتوان جهت این کار از نیروهای
خدماتی نیز بهره برد . جهت این کار باید بین نیروها همکاری برقرار
باشد. پاکسازی و سازماندهی محیط بخشی از فرایند مراقبتی بیمار محسوب
میشود.
قبل از شروع اولین عمل جراحی:
قبل از آوردن وسایل لازم جهت شروع اولین عمل جراحی روز؛ باید
اقدامات نظافتی زیر را انجام داد:
1- میز ها و تجهیزات غیرضروری را از اتاق عمل خارج نماید . تجهیزات
مورد نیاز را به گونه ای سازماندهی کنید که از مسیر های پر رفت و آمد
دور باشد. جهت ایجاد فضای کاری بیشتر در برخی از جراحی های سروگردن ؛
ممکن است تخت جراحی به صورت عرضی در داخل اتاق عمل قرار داده شود تیم
بیهوشی ممکن است در پهلوی بیمار قرار گیرند.
2- تجهیزاتی مانند چراغ سیالیتیک ؛ بازو های متحرک ؛ اثبات سطوح
صاف و تجهیزات پرتابل دیواری یا سقفی را گردگیری نمایید. با محلول
ضدعفونی کننده تایید شده توسط مرکز و پارچه بدون پرز و نخ اضافی ؛
تجهیزات را به طور خشک گردگیری نکنید؛ زیرا این کار سبب به هوا
برخاستن گرد و غبار میشود. به دلیل امکان حرکت گرد و غبار از سطوح
بالا به سمت سطوح پایین ابتدا سطوح بالا و سپس سطوح پایین را گردگیری
نمایید . مناطقی که میزان لمس کردن آنها بالاست مثل دستگیره ها و
کیبورد ها باید هم بعد از هر جراحی تمیز گردند.
3- سطح فوقانی و لبه های دستگاه های استریل کننده ؛ شستشو دهنده و
میزهای اتاق ساب استریل ( تخت استریل ) را گردگیری نمایند
4- اتاق عمل را از لحاظ وجود کثیفی و بقایای بافتی بررسی نمایید که
کف اتاق عمل ممکن است نیاز به تی کشیدن داشته باشد.
آماده سازی اتاق عمل در بین جراحی ها
1-بیمار دچار بیماری تنفسی شناخته شده یعنی( روبلا؛ واریسلا؛
توبرکولوز) ممکن است سبب پخش کردن میکروارگانیسم ها در محیط شود علاوه
بر آلودگی زدایی روتین باید قبل از ورود بیمار بعدی ۹۹ درصد از هوای
محیط را تعویض کرد؛ این کار ممکن است ۲۰ تا ۳۰ دقیقه و با سرعت ۱۵ تا
۲۰ بار در ساعت انجام پذیرد. حین پاکسازی اتاق پرسنل باید از ماسک های
فیلتردار استفاده نمایند .
2- بیماران دچار آلودگی های باکتریایی آندوسپرم شناخته شده( یعنی
کلوستریدیا یا گونه های باسیلوس ) ممکن است سبب انتشار آندوسپور ها در
محیط بر روی اشیای غیر زنده شوند. این اندوسپورها قادرند تا ۵ ماه در
محیط زنده بمانند و تا چهل روز در اتاق عمل ادامه حیات دهند یک ماده
ضدعفونی کننده با پایه هیپوکلریت؛ باید جهت پاکسازی محیط استفاده
شود.
3- بیماران دچار آنسفالوپاتی های اسپانجیفورم قابل انتقال مشکوک یا
ناشناخته مثل بیماری کروتزفلد به محیط وارد نماید. پریون ها پروتئین
هایی هستند که بافتها و مایعات سیستم عصبی سبب بیماریهای نورودژنراتیو
کشنده در انسان و حیوان میشود . اگر بیماری حین جراحی و بر اثر تماس
با ابزار و محیط آلوده در معرض این پروتئین قرار گیرد امکان وقوع
بیماری وجود دارد. پریونها پروتئینهای غیر زنده هستند؛ که در روی سطوح
وجود دارند و جهت از بین بردن آنها به محلول های مخصوصی نیاز است .
موارد مشکوک به بیماری پریونی ؛ باید از تجهیزات؛ ابزارها ؛ شان ها و
اقلام یکبار مصرف استفاده کرد. پاکسازی روتین اتاق عمل میتواند با
همکاری فرد اسکراب و سیر کولر به سرعت انجام پذیرد؛ در حالی که فرد
سیرکولر مشغول پانسمان کردن( البته لایه خارجی پانسمان) بیمار و آماده
کردن جهت خروج از اتاق عمل است ؛ فرد اسکراب قبل از در آوردن گان و
دستکش خود فیلد استریل را جمع می نماید .
همه ابزار ها ؛ اقلام و تجهیزات را باید قبل از اینکه سایر پرسنل
با آنها کار نمایند؛ تحت آلودگی زدایی ضدعفونی و استریل کرد قرارداد؛
اقلام یکبار مصرف باید دور انداخته شوند.
بعد از اینکه بیمار اتاق را ترک کرد؛ به سرعت محیط را تمیز نموده و
همه سطوح خشک می گردند هدف از پاکسازی اتاق عمل در حین عمل در بین
جراحی ؛ جلوگیری از انتقال عفونت از یک بیمار به بیمار دیگر است .
چرخه انتقال آلودگی از بیمار به محیط و از محیط به پرسنل اتاق عمل و
بیماران بعدی است ؛ افرادی که با زباله های عفونی سر و کار دارند در
خطر عفونت هستند بعد از هر عملی جراحی محیط اتاق عمل باید برای بیمار
بعدی آماده باشد . جهت به حداقل رساندن احتمال آلودگی اعضای تیم اتاق
عمل حین فرایند پاکسازی باید از قوانین و اقدامات روتین آن مرکز
درمانی پیروی کرد.
فعالیت های فرد اسکراب جهت آماده سازی اتاق عمل در بین جراحی ها
:
چنانچه در مورد پایداری وضعیت بیمار شک وجود دارد؛( به ویژه در طول
جراحیهای تروما؛ قلبی عروقی و نورولوژیک ) تا زمانی که بیمار کاملاً
اتاق را ترک نکرده است میز ابزار یا میز مایو را استریل نگه دارید ؛
تا زمانی که بیمار اتاق را ترک نکرده است ؛ استریل بمانند .
وقتی بیمار اتاق عمل را ترک میکند؛ فرد اسکراب؛ فیلد استریل را جمع
می نماید ؛ این حین جمع کردن وسایل ؛ فرد اسکراب باید گان و دستکش ؛
ماسک ؛ عینک محافظ و کلاه را به تن خود نگه دارد . فرد اسکراب تمامی
ابزارها و ظرف آلوده و سایر اقلام چند بار مصرف دیگر را در ترالی های
مخصوص قرار داده و جهت آلودگی زدایی ؛ پکینگ و استریلیزاسیون به بخش
مربوطه ارسال می نماید . در ادامه؛ وظایف و فعالیتهای فرد اسکراب در
انتهای جراحی ؛ ذکر شده است:
1- به مجرد اینکه پانسمان انجام شده و شانه ها برداشته شده میز و
مایو و میز ابزار تخت جراحی دور نماید. هنگام برداشتش شان ها از روی
بیمار؛ شان ها را از بخش سر به سمت پاها به حالت رول شده جمع نمایند
تا از انتشار آلودگی به درون هوا جلوگیری شود از پاره کردن شانه ها
خودداری نمایید.
2- شان ها را از لحاظ وجود شان گیر؛ ابزارها و سایر اقلام بررسی
کنید. از دور ریخته شدن سهوی وسایل به همراه شان های یکبار مصرف ؛ یا
ارسال آنها به لنژری اطمینان حاصل نمایید.
3- گاز های کثیف ؛ زباله های آلوده بیولوژیکی و اقلام یکبار مصرف
را در سطل های زباله قرمزرنگ قرار دهید . سایر گازها ؛ شان های غیر
پارچه ای و سایر زباله های یکبار مصرف را درون سطل اصلی بریزید.
4- اقلام برنده را باید درست های مخصوص دور رخت ؛اقلامی مانند تیغ
های بیس؛ تورکارها ؛ بور ها و مته ها و سوزن های بخیه و سایر سوزن های
مورد استفاده جهت تزریق یا آسپیراسیون توجه ویژهای را میطلبد.
5- ظروف و سینه های خیلی بزرگ که از میزهای بزرگتر هستند؛ را باید
درون کیسه های پلاستیکی قرارداد و به CSR ارسال نمود. میز مایو نیز
ممکن است شامل این قانون شود کیسه های مربوطه را در طبقههای پایینتر
ترالی قرار دهید.
6- همه ابزار ها به طور کامل باز می شوند و درون سبد های سیمی قرار
میگیرند؛ همه قفل ها باید از یکدیگر باز شود؛ تا حد امکان در طول
جراحی باید خون بافت استخوان و هر گونه ذرات قابل مشاهده را از روی
ابزار پاک نمود همه ابزارها استفاده شده یا نشده باید قبل از استفاده
مجدد تحت آلودگی زدایی استریل یا ضدعفونی سطح بالا قرار گیرند.
7- محتویات باطری ساکن را درون سینه قیفی شکل متصل به فاضلاب تخلیه
نمایید . جهت جلوگیری از پاشیدن ترشحات به خود؛ از تجهیزات ایمنی مثل
ماسک و گان و دستکش و غیره استفاده نمایید. استفاده از محفظه های ساکن
یک بار مصرف کار را راحت تر می کند
8- فرد سکراب ؛ گان و دستکش خود را قبل از تحویل وسایل به واحد CSR
درمیآورد. پرستار سیرکولر؛ لبههای گان فرد اسکراب را باز می نماید.
باید از برخورد بازوها و لباس اتاق عمل به سطح آلوده بیرونی گان
خودداری نمود جهت جلوگیری از آلودگی لباس اتاق عمل ؛ گان را باید به
صورت پشت و رو در آورد. گانها یکبار مصرف را درون سطل زباله قرار داده
و گان های چند بار مصرف پارچه ای را درون سبد های ریلی قرار دهید .
هنگام درآوردن دستکشهای دستکش یکی از دستها را به روش دستکش- به
-دستکش در آورید و دستکش بعدی را به روش پوست – به - پوست خارج نماید
تا از برخورد پوست به سطح خارجی دستکش جلوگیری شود. هنگام درآوردن
دستکش باید آنها را برگرداند تا از پخش آلودگی جلوگیری شود سپس دستکش
ها را به درون سطل آشغال بیاندازید . بعد از درآوردن دستکش ها دست های
خود را بشویید.
9- جهت انتقال ترالی وسایل به بخش CSR ؛ از دستکش های معمولی غیر
استریل استفاده نمایید .
فعالیت های تیم جراحی جهت آماده سازی اتاق عمل در بین جراحی
ها:
بعد از خروج بیمار نیروی خدماتی اتاق عمل اتاق را تمیز می نماید
بدون در نظر گرفتن سمت فرد باید اقدامات ویژه ای جهت پاکسازی کامل
اتاق عمل صورت پذیرد. حین و بعد از عمل جراحی ؛ افراد و نواحی زیر
آلوده محسوب میگردند:
- افراد استریل تیم جراحی (تا وقتی گان ؛دستکش ؛کلاه ؛ ماسک و رو
کفش های خود را در نیاوردند ؛) این اقلام ؛در نواحی آلوده باقی خواهند
ماند؛ در صورت خیس یا آلوده شدن اتاق عمل؛ باید آنها را نیز تعویض
نمود .
-همه اسباب؛ تجهیزات و کف و اطراف حوزه استریل
- همه تجهیزات بیهوشی
- برانکارد و تجهیزات جابجایی بیمار
- اسباب
- همه تشک ها پد ها و سطوح اتصال پیچ های تخت جراحی را نیز باید
تمیز نمود
- چراغ سیالیتیک سقفی
- تجهیزات بیهوشی
- تیغ ها و دسته های لارنگوسکوپ را باید از یکدیگر باز و کاملا
پاکسازی و ضدعفونی نمود. هر بخشی که بتواند فرایند استریلیزاسیون را
تحمل نماید؛ باید در انتهای روز استریل شود.
- اقلام غیر بحرانی مثل کافه فشار خون را باید توسط یک ماده
ضدعفونی کننده تایید شده در بین جراحیها تمیز نمود .
- لنژی یا رختشویخانه
- زباله ها
- کف
- تی ها
- دیوار ها
پاکسازی در انتهای روز
داخل اتاق عمل
بعد از یک روز کاری هر اتاق عمل چه استفاده شده باشد چه نشده باشد
باید پاکسازی شود . تمام مناطقی که تاکنون در بین اعمال جراحی پاکسازی
شده بود؛ باید با دقت بیشتری تمیز گردند. در انتهای روز کاری ؛ باید
اقدامات زیر را انجام داد:
- اسباب را به طور کامل توسط اقدامات مکانیکی و محلول ضد عفونی
کننده شیمیایی شست و شو داد؛ در تمیز کردن قسمت های پرمصرف مثل کیبورد
کامپیوتر ؛ تلفن ها ؛ آیفون ها و دستگیره ی کابینت ها ؛ باید نهایت
دقت را به خرج داد.
- باید چرخ های تجهیزات را تمیز نمود و نخ ها و ذرات بافتی را از
آن جدا کرد.
- تجهیزات (مثل کوتر یا لیزر) باید با دقت تمیز شود تا محلول
ضدعفونی کننده به درون دستگاه نفوذ نکند تا سبب خرابی آن نشود .
- ریل ها و تمامی وسایل که به دیوار یا سقف ثابت شده اند؛ باید
تمیز گردند.
- سطل های آشغال( سطل های چرخدار) فریمهای سبدلنژری و سایر ظروف
پسماند ؛ باید آلودگی زدایی و ضدعفونی گردند.
- کف اتاق ها توسط یک تی تمیز و محلول ضدعفونی کننده تمیز می شود
.
- دیوار ها و سقف باید از لحاظ وجود کثیفی بررسی کردند و در صورت
نیاز تمیز شوند.
- کابینت ها و درها باید تمیز گردند ؛ به ویژه اطراف دستگیرهها که
امکان شایع آلودگی هاست . همه دستگیره ها؛ دکمه های کنترل دستگاه ها و
کیبورد ها را تمیز نمایید .
- دهانه ی کانال های هوایی ؛ داکت ها و کاورهای فیلترها باید تمیز
شود.
- در برخی از مراکز جهت ضدعفونی کردن سطوح از اشعه UV استفاده
میشود. اشعه UV ؛ در ظرف ۳۰ تا ۵۰ دقیقه مانع از همانند سازی DNA
باکتری ها خواهد شد.
- در برخی از مراکز از بخار هیدروژن پراکساید به عنوان یک روش مکمل
در پاکسازی نهایی استفاده میکنند. بخار هیدروژن پراکساید برای بسیاری
از باکتری های مقاوم به دارو ها و همینطور آندوسپور ها ؛ کشنده است
.
خارج از اتاق عمل
-سطح میز ها و سینک های اتاق ساب استریل را باید تمیز نمود. سطح
خارجی دستگاههای استریل کننده باید تمیز شوند.
- سینک های اسکراب و سری اسپریها باید به طور روزانه تمیز شود.
- در صورت امکان؛ اجزای جا صابونی ها را باید از یکدیگر جدا و تمیز
و استریل کرد؛ سپس محلول آنتی سپتیک را در داخل آن ریخت. جا صابونی ها
می تواند مکانی جهت تجمع میکروارگانیسم ها باشند.
- دیوارهای اطراف سینک اسکراب باید به طور روزانه تمیز شود. اسپری
و پاشیدن محلولها حین اسکراب ؛ سبب تجمع محلول های آنتی سپتیک در
اطراف سینک شود. این محلول ها را باید پاک نمود .
- ترالی ها و چرخ هایشان را باید تمیز نمود.
- اجزای تجهیزات تمیز کننده را از هم جدا نموده و تمیز می نمایند .
بعد از این کار ؛ آنها را در محل مربوطه قرار می دهند.
پاکسازی هفتگی یا ماهیانه :
علاوه بر پاکسازی روزانه؛ پاکسازی هفتگی یا ماهانه نیز تحت نظارت
سرویس های خدماتی و مدیر اتاق عمل انجام می پذیرد. هرگونه اقدام
پاکسازی ؛ بر اساس ساختار فیزیکی اتاق عمل انجام می پذیرد . چنانچه
برنامه مدونی جهت پاکسازی وجود نداشته باشد ممکن است برخی از نواحی به
طور غیر عمد تمیز نشود؛ نواحی که در پاکسازی هفتگی یا ماهیانه باید
تمیز شوند عبارتند از:
- دیوارها
-سقف
- کف
- دهانه کانال های تهویه هوا
- قفسه ها
- دستگاه های استریل کننده
- مناطق انتقال
توجه به محیط زیست در اتاق عمل
بسیاری از اقلام مصرفی مورد استفاده در جراحی قابل بازیافت هستند؛
بازیافت کردن نه تنها به میزان آلودگی هوا و میزان ضایعات را می کاهد
بلکه میزان مصرف منابع را نیز کاهش خواهد داد . کاغذ بسته بندی ها و
پلاستیک ها که غیر عفونی هستند را باید بازیافت نمود. بازیافت در اتاق
عمل باید بخشی از فرآیند بازیافت تلقی شود. که در این خصوص به برنامه
مراقبت سلامت آن مرکز درمانی نیاز است . توجه به بازیافت ؛ می تواند
بخشی از فرایند ارزیابی در انتخاب محصولات باشد.
تیم جراحی نباید بیش از مقدار لازم از اقلام مصرفی استفاده نمایند
. پر کردن بیش از حد ظروف پرت با محلول های شیمیایی آنتی سپتیک و دور
ریختن اضافه ی آنها در فاضلاب ؛ خطر آلودگی محیط زیست را می
افزاید.
Atresia : اختلال شکل گیری در مسیر مجاری و لوله های آناتومیک بدن
مانند نای یا میری
Congenital : شرایط فیزیولوژیکی که از بدو تولد وجود دارد)
مادرزادی (
Imperforate : دریچه ای که نتوانسته در محل انتهای طبیعی خود شکل
بگیرد .
Neonate :نوزاد
: Volvulus بخش بسته شده )گاهی تا شده یا پیچ خورده( از روده است
که باعث انسداد روده میشود.
: Aged پیر ؛ سالمند از لحاظ اجتماعی و قانونی به سن ۶۵ سال به
بالا اطلاق می شود. از لحاظ فیزیولوژیکی به سن ۷۵ سال به بالا اطلاق
می شود.
: Longevity عمر طولانی
: Senileحالت یا فرایند پیری . فرایند پیری در تمامی سطوح
بیولوژیکی اتفاق می افتد.
: Control desk میز کنترل . محلی که در آن مدارک و اطلاعات مربوط
به بیمار وجود دارد.
: Laminar airflowجریان هوای لامینار . یک جریان هوای یک طرفه که
هوای تمیز را از قسمت های بالاتر به بخش های پایینی هدایت می
نماید.
Operating room (OR) : اتاق عمل . اتاق مخصوصی که جراحی در آن مکان
انجام می شود. این اتاق بخشی از مناطق محدود و حوزه جراحی است.
: Sterile coreحوزه استریل. حوزه مخصوص برای نگهداری وسایل استریل
که در طول جراحی استفاده میشود. این فضا بخشی از منطقه محدود و حوزه
جراحی است
: Ambulatory careمراقبت سرپایی .مراقبت های درمانی از بیمار در
جایی غیر از بیمارستان و دور از تخت بستری
: Deplomentاعزام و تقسیم نیرو .
Monitoring : ارزیابی پزشکی از وضعیت بیمار مانند کنترل علائم
حیاتی . فعالیتها و واکنشهای بیمار
: PAT center محلی برای معاینه قبل از عمل بیمار.
: Between case clean - upپاکسازی اتاق عمل در انتهای یک عمل جراحی
و آماده شدن برای جراحی بعد turnover نیز نامیده میشود .
: Contaminationآلودگی .اقلام دارای میکروارگانیسم های پاتولوژیک
که باید تحت فرایند آلودگی زدایی. ضدعفونی یا استریلیزاسیون قرار
گیرند
: Custom packs پک های آماده از قبل استریل شده .
: Decontaminationآلودگی زدایی
: Fomite شی غیر زنده ؛ که می تواند ناقل عفونت باشد .
Terminal cleaning : پاکسازی و ضدعفونی کامل محیط اتاق عمل در
انتهای روز کاری
: Turnoverپاکسازی و آماده سازی اتاق عمل بین اعمال جراحی
6
