某大型医院 ICU 中 VRE 医院感染

暴发的调查处理

四川大学华西医院 乔甫2011-12-21

什么是 VRE？ VRE：耐万古霉素肠球菌，常见的是耐万古霉素的屎肠球菌和粪肠球菌

最早报道于 1986年 ,当时英国有 22名肾功能衰竭患者在住院治疗期间出现院内感染

广泛分布在自然界，常栖居在人、动物的肠道和女性生殖道，是人类的正常菌群之一

人群携带率高，本院监测： 7.5%

环境存活时间： 5 天 -4 月

病死率达到 21.0%～ 27.5%

VRE感染的危险因素免疫功能缺陷留置引流管的患者长期使用多种抗生素的患者

ICU患者多见

尿路感染皮肤软组织感染腹腔感染败血症心内膜炎脑膜炎……

基本情况某三甲医院一个拥有 52张床的 ICU内，包括medical

ICU(MICU， 20张床 )， surgical ICU（ SICU,20张床）， combined ICU（ CICU,12张床）

所有的 ICU都在一层楼上在本次暴发前，每年可从临床分离到 2例 VRE病例，每例感染 /定植 VRE的病人均进行标准的感控措施，包括：酒精擦手液擦手、接触隔离

2006年 6月 20日， CICU收治了一名急性肾功能衰竭的病人，需进行血透，该病人合并血性腹泻和屎肠球菌的败血症

病人于 2006年 7月 18日死亡同期监测发现：

4/12名病人的肠拭子培养出 VRE

2/25环境中分离出 VRE

2/25名医务人员手上分离到 VRE

应急措施：对所有定植病人进行接触隔离广泛的环境表面的清洁和消毒加强手卫生

效果不佳！

在 2006年 9月 4日的监测中发现：CICU中 4/9病人的肠拭子中培养出 VRE

CICU中 1/29环境表面培养出 VRE

同时发现：MICU和 SICU中共有 3名病人感染 VRE，其中 1名为 2006年 7月 22日由 CICU转入，另外 2名病人的主管医生都在 CICU中治疗过VRE感染者

暴发？跨越 3个 ICU的暴发？怎么办？

实施强化感控措施

成立 VRE控制小组2名感染性疾病专家3个 ICU的护士长感控专职人员

每周监控 VRE的发生情况，并根据情况及时调整感控措施

隔离 VRE感染 /定植者从 2006年 9月 10日开始，将 CICU的病人进行分组隔离，所有 VRE感染 /定植的患者隔离到 VRE区

入院时 VRE筛查阴性的患者在另一区域两个区域之间的 4张床不收病人严格执行接触隔离措施，包括隔离衣、手套等分组护理，医疗设备分开使用

禁止员工在两个区域间走动便携式的影像学检查也进行严格的消毒隔离将病人转入转出 VRE区域必须 VRE控制小组同意

MICU和 SICU的 VRE患者安置在隔离间进行严格的接触隔离

主动筛查

每周对所有住院超过 24小时的病人进行主动检测，监控 VRE的获得情况

根据监测结果，每周计算罹患率和流行情况及时评估 VRE在三个 ICU中的流行情况

环境采样及清洁消毒

常规使用 5%的次氯酸钠进行消毒，每日 3次进行环境采样，评估 VRE对环境的污染情况，特

别是病人周边区域，如储物柜、床旁桌、床垫、枕头、供养设备表面、吸引设备表面

常规区域：设备、护士站、计算机键盘等

抗生素控制政策

鼓励医生限制使用万古霉素和所有的三代头孢菌素

每月监控万古霉素和三代头孢菌素的使用量及时反馈监控数据

教育和培训

通过内网，告知所有的医务人员 VRE的流行情况

加强各项感控措施的督导：特别是手卫生，加强手卫生的监督，提醒每个进入或离开 ICU的病人执行手卫生措施

开始监控后，手卫生的依从性达到了 95%

结果——成功控制暴发

干预持续到 2007年 1月 29日 2006-9-4 至 2007-1-29期间共发现 50例 VRE患者（ 39例监测， 11例临床培养）

通过实施强化的干预措施， VRE的分离率由9.1/100病人日降至 0.6/100病人日

共开展了 756例直肠拭子培养， 43例携带者每周的肠道携带率由 6.9/100病人日降至 0/100病人日

结果——环境去污染

在采取强化感控措施前后进行了 3次环境采样（ 2006年 7、 9、 10月）

共检测 113例环境标本 CICU2006.7月采集 54例， 3例（ 5.6%）阳性

采取干预措施后均阴性 MICU1例阳性，键盘上分离到 VRE

结果——限制抗生素使用

分子流行病学分析

经 验 通过采取综合性的干预措施，成功抑制了 VRE在

3个 ICU之间的传播，控制住了暴发分区收治主动筛查严格的接触隔离强化环境的清洁和消毒

证实了暴发时病人和环境之间的相互污染 通过暴发的控制改进了感控工作，增加了 VRE的常规筛查

不 足在 7月份监测发现有多例 VRE时，未采取最严格的感控措施

没有开展病例对照研究或队列研究，分析危险因素

没有评估每个控制措施的效果 没有评估对每例病人采取强化感控措施后，对整个疫情干预的效果

没有进行成本效益分析

某三甲医院MRSA引起的手术部位感染暴发的调查处理

背景

一个拥有 800张床的三级教学医院，每年大约22000 台住院病人手术，超过 4000 台开胸心脏手术

某日，微生物室报告，在过去的两个月胸外科SSI 似乎有明显的增加

召开协调会，回顾相关资料 微生物室提供了本年度最近 9、 10月的汇总数据共有 175例不同的伤口在 2月内培养出潜在的病原体其中分离出 102例（ 58%）金黄色葡萄球菌，其中有 55例为MRSA

过去的一年中，平均每月分离出金葡菌和其它病原体65例，其中 20例为MSSA， 6例为MRSA

问题：

如何解释在过去的两个月里 SSI和MRSA 明显的增加？

是一次暴发吗？在开始全面的流行病学调查前，需要进一步了解

哪些资料？

实验室的检测方法是否发生明显改变？ SSI的诊断标准是否发生改变？ 回顾过去几个月内感染的情况？是否需要制定一个病例定义？

过去 6个月中开胸心脏手术 SSI的监控情况

月份 总的SSIs

未做培养 MSSA MRSA

5月 14 0 5 3

6月 8 0 7 1

7月 12 1 8 3

8月 18 0 6 8

9月 24 1 6 16

10月 21 0 5 12

制定一个病例定义？时间： 8-10月开胸心脏手术后金葡菌 /MRSA引起的 SSI？

绘制流

行曲线

是否暴发？

5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月0

2

4

6

8

10

12

14

16

MRSA引起的开胸心脏术后感染情况

MRSA

问题

为比较事件的发生情况，感染例数是否足够说明情况 ?

是否需要计算 MRSA引起的 SSI的发生率？ 如何计算？分母是什么？

感染率 =SSI例数 / 存在风险的总例数 *100=SSI率 /100例风险

是否更确信是一次暴发？

月份 MRSA 开胸心脏手术病例

SSI 感染率 %

5月 3 393 0.76

6月 1 378 0.26

7月 3 350 0.86

8月 8 382 2.09

9月 16 388 4.12

10月 12 390 3.08

进一步调查 8月份开始感染的 36例病人

所有开胸手术在三个手术室进行的，不是新建造的共有 4 位胸外科医生参与手术，其中一位 6月份刚加入该团队

6为巡回护士， 4 位麻醉科医生参与，均已工作 2-15

年其中一位手术室护士在麻醉后监护病房已经意识到胸骨

部位伤口感染明显增加，并做了自己的鼻拭子培养，分离出MRSA，并使用莫匹罗星 10 天，那时未报告感染

　 年龄 性别 手术项目 外科医生 1

外科医生 2

巡回护士 1 巡回护士 2 麻醉 手术室

1 66 M CABG S1 S3 N1 N3 A2 12 80 M CABG S3 S4 N6 N1 A2 1

3 49 W CABG,MVR S4 S1 N1 N5 A4 3

4 74 M CABG S2 S4 N2 N3 A2 25 77 M CABG S1 S2 N4 N5 A3 26 82 M CABG S4 S2 N3 N6 A1 1

7 60 W CABG,MVR S4 S3 N2 N3 A1 3

8 57 W CABG S1 S2 N4 N5 A2 3

9 77 M AVR,MBG S4 S2 N1 N3 A4 2

10 85 M CABG S4 S3 N2 N4 A4 111 72 W CABG S2 S4 N5 N6 A1 112 62 W CABG S4 S3 N4 N5 A4 313 41 M CABG S1 S4 N2 N5 A3 214 73 M CABG S3 S4 N1 N4 A3 3

15 67 W CABG,ICD S4 S3 N3 N6 A2 3

16 91 W RVR,MVR S1 S2 N4 N5 A4 3

17 82 M CABG S4 S2 N2 N3 A3 218 62 W CABG S4 S3 N1 N5 A1 2

　 年龄 性别 手术项目 外科医生 1

外科医生 2

巡回护士 1 巡回护士 2 麻醉 手术室

19 73M CABG,AVR S2 S4 N6 N1 A1 1

20 68W CABG,ICD S4 S3 N1 N3 A4 2

21 74M CABG S1 S4 N2 N5 A3 122 48M CABG S3 S4 N1 N4 A2 123 89W CABG S4 S2 N2 N3 A2 124 62M ICD S1 S2 N4 N5 A1 325 77M CABG S2 S4 N1 N3 A1 3

26 71M CABG,MVR S4 S1 N2 N4 A3 2

27 86W CABG S3 S4 N5 N6 A4 128 61M CABG S1 S3 N4 N5 A4 329 55W CABG S2 S3 N1 N3 A2 330 76M CABG S1 S3 N1 N5 A2 331 64M CABG S3 S4 N4 N5 A3 2

32 87M CABG,AVR S4 S1 N2 N3 A1 1

33 63M CABG S2 S4 N1 N3 A4 234 83W CABG S1 S4 N2 N5 A3 135 74W CABG S1 S4 N2 N5 A3 136 39M CABG S1 S4 N1 N4 A4 2

审查资料并回顾医务人员暴露一览怎样从线表的数据作出推断？计算不同医务人员的暴露比值从这些人的暴露数据中作出怎样的假设？这点能干预吗？干预方法是什么 ?

医生 手术例数S1 15

S2 8

S3 15

S4 28

巡回护士 手术例数N1 14N2 11N3 13N4 12N5 16N6 6

麻醉 手术例数A1 8A2 9A3 9A4 10

手术间 手术例数1 13

2 11

3 12

现在采用什么流行病学检验方法？病例对照研究队列研究实验研究

怎样从分子流行病学方法来检验你的流行病学假设？采用 PFGE对 8-10月开胸心脏手术 SSI病例

伤口分离的 36 株 MRSA进行检测，加上 1 株苏醒室护士鼻腔分离到的MRSA

怎样选择非感染的对照病例？怎样检验暴露危险因素？

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