05 Lateral Calaneal Artery Skin Flap · 19 เวชสารแพทย ทหารบก ป ที่ 62 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2552 การใช

17

เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่1 มกราคม-มนีาคม 2552

ไดรับัตนฉบบัเมือ่ 28 มกราคม 2552 ไดใหตพีมิพเมือ่ 30 มนีาคม 2552ตองการสําเนาตนฉบับติดตอ นพ. สทุศัน โพธิว์จิติร หนวยศัลยกรรมโรงพยาบาลมหาราชนครศรธีรรมราช

นพินธ ตน ฉบบัการ ใช Lateral Calaneal Artery Skin Flapรกัษา บาดแผล บรเิวณ หลงั สน เทาสุทัศน โพธิ์ วิจิตรหนวย ศลัยกรรม ตก แตง กลุม งาน ศลัยกรรม โรงพยาบาล มหาราช นครศรธีรรมราช

วตัถปุระสงค: ศกึษา ผล การ รกัษา ดวย การ ผา ตดั โดย Lateral Calcaneal Artery Skin Flap เพือ่ นาํ มา ใช ใน การ รกัษา บาดแผล บรเิวณหลงั สน เทา วธิกีาร ศกึษา: ได ทาํ การ ศกึษา ยอน หลงั จาก ขอมลู ผูปวย ที ่ม ีบาดแผล บรเิวณ หลงั สน เทา และ ไดรบั การ รกัษา โดย การ ใช LateralCalcaneal Artery Skin Flap ปด บาดแผล ใน ชวง ปพ.ศ. 2538 - 2551 และ เกบ็ ขอมลู เพศ อายุ สาเหต ุจาก การ บาด เจบ็ เทคนคิ การออก แบบ ภาวะ แทรก ซอน ที ่เกดิ ขึน้ แลว นาํ ขอมลู ที ่รวบรวม ได มา วเิคราะห ผล ดวย สถติ ิเชงิ พรรณนา ผล การ ศกึษา: ม ีผูปวย ทัง้ หมด56 ราย ผูปวย เปน ผูชาย 37 ราย เพศ หญงิ 19 ราย ( ชาย: หญงิ = 1.94:1) พบ มาก ใน ชวง อายุ 16-20 ป ( รอยละ 46.4) สาเหต ุสวน ใหญเกดิ จาก อบุตัเิหต ุรถ จกัรยานยนต ( รอยละ67.8) สาํหรบั เทคนคิ ใน การ ยก flap ได ใช transposition flap 45 ราย island flap 11 รายพบ ภาวะ แทรก ซอน เกดิ ขึน้ 1 ราย คอื tip flap necrosis สรปุ: การ ใช Lateral Calcaneal Artery Skin Flap รกัษา บาดแผล บรเิวณหลัง สน เทา พบ วาเทคนิค การ ผา ตัด งาย ไม ยุง ยาก และ ผล ที่ ไดรับ นา พอใจKey Words: • Lateral Calcaneal Artery Skin Flap • Posterior Heelเวชสารแพทยทหารบก 2552;62:17-25.

การ ดแูล รกัษา บาดแผล บรเิวณ หลงั สน เทา (posterior heel)ยัง คง เปน ปญหา สําคัญ ที่ ทา ทาย สําหรับ ศัลยแพทย ตก แตง และเสรมิ สราง เนือ่ง จาก บาดแผล บรเิวณ นี ้มกั จะ ม ีกระดกู calcaneusหกั แผล เปด รวม กบั ม ีเอน็ รอย หวาย (achilles tendon) ขาด ดวยนอก จาก นั้น บาดแผล บริเวณ นี้ มัก จะ เปนๆ หายๆ (chronic in-tractable wound) เนือ่ง จาก ม ีการ ถ ูไถ กบั ขอบ รองเทา อยู ตลอดเวลา ปจจบุนั ม ีหลาย รายงาน1-3 ที ่นาํ เสนอ วธิกีาร ผา ตดั และ เสรมิสราง (reconstruction) บาดแผล บรเิวณ หลงั สน เทา โดย การ ใชเนือ้ เยือ่ จาก บรเิวณ ใกล เคยีง (local skin flap, fasciocutaneousflap, muscle flap, regional flap) หรอื การ ยาย เนือ้ เยือ่ จาก ที่อืน่ (free flap) โดย อาศยั จลุศลัยกรรม (microsurgery) ที ่คอนขาง ยุง ยาก และ ซับซอน

เปาหมาย ของ การ รกัษา บาดแผล บรเิวณ นี ้คอื การ ปด บาดแผล

ดวย เนือ้ เยือ่ ที ่คงทน (stable tissue) เพือ่ ปก คลมุ กระดกู calca-neus และ เอน็ รอย หวาย โดย ยงั คง ความ สามารถ ใน การ รบั ความรูสึก (sensate flap) เพื่อ สามารถ ใส รองเทา ซึ่ง จะ มี การ ถู ไถ กับหลงั สน เทา ตลอด เวลา Lateral Calcaneal Artery Skin Flap(LCASF) เปน การ รกัษา ทาง เลอืก หนึง่ ที ่สามารถ นาํ มา ใช ใน การรักษา บาดแผล บริเวณ นี้ ซึ่ง จาก รายงาน หลาย ฉบับ พบ วา ไดผลเปนที่ นา พอใจ 4-16

จดุ มุง หมาย ของ การ ศกึษา ใน ครัง้ นี้ เพือ่ รายงาน ประสบการณของ ผูทาํ การ ศกึษา ใน การ ใช LCASF ปด แผล บรเิวณ หลงั สน เทารวม ทัง้ ขอ เนน ถงึ ขอ ด ีและ ขอเสยี ของ LCASF นี้ เมือ่ เปรยีบ เทยีบกบั การ รกัษา โดย วธิ ีอืน่ๆ

กายวิภาค (Surgical Anatomy) 4,17-20LCASF เปน neurocutaneous axial flap อาศัย หลอด

เลือด แดง lateral calcaneal ซึ่ง เปน แขนง สุด ทาย (terminalpart) ของ หลอด เลอืด แดง peroneal ( รอยละ 13 มา จาก หลอด

18

Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 1 January-March 2009

สทุศัน โพธิว์จิติร

เลอืด แดงposterior tibial) และ จะ ทะล ุชัน้ deep fascia ขึน้ มาอยู ใน ชัน้ subcutaneous

โดย อาศยั จดุ ลาง สดุ ของ lateral malleolus ใน แนว ตัง้ ฉาก(vertical) ของ หลอด เลือด จะ พบ วา หลอด เลือด จะ อยู ทาง ดานหนา ตอ เอน็ รอย หวาย ประมาณ 5 - 8มม. และ อยู หลงั ตอ pero-neus longus tendon ประมาณ 10มม. จาก นัน้ หลอด เลอืด จะโคง ไป ตาม lateral malleolus อยู ใน แนว นอน (horizontal) และอยู หาง จาก จดุ ลาง สดุ ของ lateral malleolus ประมาณ 30มม.โดย จะ ให แขนง calcaneal 2-5 แขนง ไป เลี้ยง ทาง ดาน ฝา เทา(plantar surface) และ บาง แขนง จะ ไป เชือ่ม กบั หลอด เลอืด แดงlateral malleolar, lateral tarsal จาก นัน้ จะ รวม กนั เปน plexusใน ชัน้ dermis โดย ม ีหลอด เลอืด ดาํ lesser saphenous ซึง่ อยูตืน้ กวา และ หนา ตอ หลอด เลอืด แดง lateral calcaneal วิง่ คู ไป ดวยกนั นอก จาก นัน้ ยงั ม ีเสน ประสาท รบั ความ รูสกึ sural (S1) ซึง่ รบัความ รูสกึ บรเิวณ lateral side ของ เทา, นิว้ เทา ที่ 5 (lateral dorsalcutaneous nerve) และ บาง สวน ของ สน เทา (calcaneal branch)โดย จะ อยู ทาง ดาน หนา ตอ หลอด เลอืด แดง lateral calcaneal ( ดงัรูป ที่ 1)

การ design flap ( รปู ที่ 2) โดย จะ เอา tissue บรเิวณ ระหวางหนา ตอ เอ็น รอย หวาย และ หลัง ตอ lateral malleolus และ มีpedicle อยู ตรง กลาง ขนาด ของ flapใน ผูใหญ จะ กวาง ประมาณ

4-5 ซม. สวน ความ ยาว ของ flap จะ สามารถ โคง ตาม pedicleไปถงึ จดุ ลาง สดุ ของ lateral malleolus และ ถา เลย จดุ นี ้ไป จะ เปนสวน ของ random pattern ซึ่ง มี เลือด มา เลี้ยง ไม ชัดเจน จากรายงาน สามารถ แบง การ ออก แบบ (design flap) ดังนี้

1) ใน รายงาน ของ Grabb’s 4, 17, 18 สามารถ design flap โดยเลือ่น ไป ดาน ขาง (transposition flap) เปน 2 แบบ คอื แบบ สัน้(short version) และ แบบ ยาว (long version) ซึง่ จะ เอา tissueสวน random ไป ดวย ซึง่ ผูทาํ การ ศกึษา ไม แนะนาํ ให ใช เนือ่ง จากสวน random อาจ ม ีปญหา tissue necrosis ได

2) ใน รายงาน ของ Holmes’s5,18 จะ ยก เปน island flapโดยจะ เกบ็ skinและsubcutaneous สวน proximal ของ flapไว ซึง่ อาจ ม ีปญหา เรือ่ง venous return ได ดงันัน้ การ เลาะ skinและ subcutaneous ออก จาก pedicle ตอง เลาะ อยาง ระมัดระวงั โดย ให skin และ subcutaneous หนา พอ สมควร และ ไมหนา มาก เกนิ จน ม ีผล ตอ ระบบ เลอืด ไหล เวยีน ของ flap ได

3) ใน รายงาน ของ Ishikawa7, 18 ได แนะนาํ distally basedflap โดย อาศยั แขนง หลอด เลอืด แดง lateral calcaneal จะ ไปเชือ่ม กบั หลอด เลอืด แดง lateral malleolar, lateral tarsal แถวบริเวณ dorsum, lateral side ของ เทา ซึ่ง เทคนิค นี้ ผูทํา การศกึษา ไม ม ีประสบการณ

รปู ที่ 1 แสดง กายวภิาค ของ เสน เลอืด (surgical anatomy) 4

19


การใช Lateral Calaneal Artery Skin Flap รกัษาบาดแผล

เทคนิค การ ผา ตัด4,5,7,17,18

ผูปวย ควร นอน คว่าํ หรอื ตะแคง ถา จาํเปน ( อาจ จะ ดม ยา สลบหรอื ฉดี ยา ชา เขา ไข สนั หลงั ก ็ได) โดย รดั tourniquet ไม จาํเปนตอง ไล เลือด แค ยก ขา สูง ก็ เพียง พอ นอก นั้น ทํา การ ตัด แตงบาดแผล อยาง ระวงั โดย พยายาม เกบ็ เนือ้ เยือ่ ที ่ด ีให มาก ที ่สดุ ถามี เนื้อ ตาย ของ เอ็น รอย หวาย หรือ กระดูก calcaneus ก็ ให ตัดแตง เทา ที ่จาํเปน รวม กบั การ ลาง ดวย น้าํ เกลอื ให สะอาด

เมื่อ เห็น บาดแผล หลัง จาก ตัด แตง แลว ก็ สามารถ ออก แบบขนาด และ ชนดิ ของ flap ได อาจ เปน tranposition หรอื islandflap ก็ ได โดย เนน ให ลง มีด ผา ตัด ลึก จน ถึง ชั้น retinaculum(ผาน skin และ subcutaneous) ให เลาะ flap อยู ระหวาง ชั้นretinaculum กบั subcutaneous ถา ม ีแขนง ของ หลอด เลอืด ใหจี้ ดวย bipolar หรือ ผูก ก็ ได ( ไม แนะนํา ให ใช จี้ ธรรม ดา) โดยเฉพาะ ตรง ปลาย flap จะ พบ เสน ประสาท sural และ หลอด เลอืดดาํ lesser saphenous ก ็ให ผกู หลงั จาก นัน้ เลาะ flap จน เพยีงพอ ใน การ โยก ไป ปด บาดแผล ( ตอง เนน วา หาม มี tension) แต ถาทาํ ตาม เทคนคิ ของ Holmes’s การ ทาํ tunnel skin bridge ตองหนา และ กวาง พอ เพือ่ ปองกนั การ กด ทบั flap และ ปองกนั skinbridge ตาย จาก นัน้ ก ็คลาย tourniquet เพือ่ ด ูตาํแหนง เลอืดออก ดู ระบบ เลือด ไหล เวียน ของ flap ( ถา ดี ควร จะ มี เลือด ออกตรง ปลาย flap) จาก นัน้ ก ็เยบ็ ตดิ flap รวม กบั ใส ทอ ระบาย เลก็ ๆ

(penrose drain) ใตflapเพือ่ ปองกนั seroma , hematoma และปด donor site ดวย split thickness skin graft (STSG) และbolus dressing ไม ควร พัน แผล ให แนน จน เกิน ไป และ เปด ชองตรงflapไว เพื่อ เฝา ติด ตาม ใสslab ทาง ดาน หนา ทํา มุม 90องศา เพื่อ ให เทา อยู นิ่ง (immobilization)

การ ดูแล หลัง ผา ตัดผูปวย ทกุ ราย ควร นอน ยก ขา สงู เปน เวลา 3-5 วนั หลงั ผา ตดั

8-10 ชั่วโมง ควร เปด แผล ตรง flap เพื่อ ดู วา มี ปญหา ของ flapหรือไม ถา ไม มั่น ใจ อาจ ใช เข็ม เบอร18 เจาะ ตรง ปลาย ของ flapและ ด ูวา ม ีเลอืด ออก หรอื ไม หลงั ผา ตดั วนัที่ 3 เปด donor siteเพือ่ดู STSG ทาํ แผล ที่ flap และ เอา ทอ ระบาย ออก ถา ไม ม ีปญหาให กลบั บาน ได ประมาณ วนัที่ 7-10 ตดั ไหม ทัง้ หมด ประมาณ วนัที่10-14 และ เริม่ เดนิ ดวย ไมเทา แบบ nonweightจาก นัน้ ประมาณ1 เดือน หลัง ผา ตัด เริ่ม เดิน ลง น้ําหนัก ได ตาม ปกติ

วธิกีาร ศกึษาเปน การ ศกึษา เชงิ พรรณนา แบบ ยอน หลงั โดย รวบรวม ผูปวย

ที่ เขา มา รับ การ รักษา ใน โรงพยาบาล มหาราช นครศรีธรรมราชตั้งแตเดือน ตุลาคมพ.ศ. 2538 ถึง เดือน กันยายนพ.ศ. 2551เปน เวลา 13 ป เลือก ผูปวย ที่ มี บาดแผล บริเวณ หลัง สน เทา และ

รปู ที่ 2 แสดง ลกัษณะ การ ออก แบบ (design flap)4

20



ไดรบั การ รกัษา โดย ใช LCASF ซึง่ ลกัษณะ ของ บาดแผล และ ชนดิของ flap ที่ ใช ใน ผูปวย แต ละ ราย ผูทํา การ ศึกษา จะ เปน คนกาํหนด อาศยั หลกัการ ดงันี้

1) เปน บาดแผล บรเิวณ หลงั สน เทา ซึง่ ม ีกระดกู calcaneusหกั แผล เปด รวม กบั ม ีเอน็ รอย หวาย ขาด

2) ขนาด บาดแผล ไม ใหญ มาก นกั และ ไม ม ีแผล ที ่ฝา เทารวมดวย

3) ไม มี บาดแผล บริเวณ lateral calcaneal ซึ่ง อาจ จะ ทําลาย หลอด เลอืด ทีม่า เลีย้ง flap

4) ไม ม ีปญหา การ บาด เจบ็ ของ หลอด เลอืด ใหญ (vascularinjury) ของ ขา ขาง นั้น

การ ศึกษา ทํา โดย รวบรวม เวช ระเบียน ผูปวย และ เก็บ ขอมูลเพศ อายุ สาเหตุ จาก การ บาด เจ็บ เทคนิค การ ออก แบบflapภาวะแทรก ซอน ที ่เกดิ ขึน้ (flap necrosis, skin bridge necro-sis, seroma , hematoma, infection, graft loss) และ ขอเสยีที ่เกดิ ภาย หลงั (sensory loss, hypertrophic scar, depressscar) และ นํา ขอมูล ที่ รวบรวม ได มา วิเคราะห ผล ดวย สถิติ เชิงพรรณนา

ผล การ ศกึษาจาก การ ศกึษา ใน ระยะ เวลา 13 ป สามารถ รวบรวม ผูปวย ได

ทัง้ หมด 56 ราย เปนเพศชาย 37 ราย หญงิ 19 ราย หรอืคดิ เปนผูชาย ตอ ผูหญิง 1.9:1 สาเหตุ สวน ใหญ เปน อุบัติเหตุ จาก จักรยานยนต ( รอยละ 67.8) และ ชวง อายุ ที่ พบ บอย คือ 16 - 20 ป(รอยละ 46.4) ดงัแสดงใน แผนภมู ิที่ 1 และ 2

ใน ผูปวย 56 ราย ผูทาํ การ ศกึษา ได ใช เทคนคิ Transposi-tion flap 45 ราย ( รปู ที่ 3, 4) Island flap 11 ราย ( รปู ที่ 5, 6)

ใน ผูปวย 56 ราย พบ ภาวะ แทรก ซอน เกดิ ขึน้ เพยีง 1 ราย คอืtip flap necrosis หลงั จาก ได ตดั เนือ้ ตาย และ ทาํ แผล ทกุ วนั แผลสามารถ หาย เอง ได ภาย ใน 2 อาทติย สวน ขอเสยี ของflap ซึง่ พบใน ผูปวย ทกุ ราย คอื ม ีการ สญูเสยี ความ รูสกึ บรเิวณ ตาํแหนง ที ่รบัความ รูสกึ โดย เสน ประสาท sural และ ม ีแผล เปน (hypertrophicscar, depress scar) ที่ ตําแหนง donor site ซึ่ง ผูปวย สวนใหญ ยอม รับได และ สามารถ ซอน แผล เปน โดย การ ใส ถุง เทา และรองเทา ( ดัง รูป ที่ 7)

วจิารณเรา สามารถ แบง การ ดูแล รักษา บาดแผล บริเวณ เทา1 ออก เปน

4สวน ตาม วธิกีาร ผา ตดั และ เสรมิ สราง คอื 1) สน เทา กลาง ฝา เทา(Heel, Mid-plantar) 2) Medial & Lateral Maleolus, สน เทา(Posterior Heel) 3) Distal Plantar 4) Dorsum พบ วา บาดแผล บรเิวณ สน เทา เปน อกี ตาํแหนง หนึง่ ที ่ม ีความ สาํคญั มาก จากการ ศกึษา สวน ใหญ บาดแผล มกั เกดิ จาก อบุตัเิหต ุทาง ยาน พาหนะโดย เอา สวน ของ สน เทา เขา ไป ใน ซี ่ลอ รถ จกัรยาน หรอื รถ จกัร ยานยนต ดงันัน้ ทาํให ลกัษณะ บาดแผล มกั เปน แบบ ม ีการ กระชาก อยางรนุ แรง (crush หรอื avulsion) ทาํให ม ีสวน ของ ผวิ หนงั ขาด หายไป ผิว หนัง บาง สวน ที่ ติด อยู มัก จะ ชอกช้ํา มาก และ ขาด เลือด ไปเลี้ยง เกิด มี เนื้อ ตาย มาก ขึ้น (tissue necrosis , tissue loss)นอกจาก นัน้ มกั จะ ม ีกระดกู calcaneus หกั แผล เปด รวม กบั ม ีเอน็รอย หวาย ขาด ดวย หลงั จาก ได ตดั แตง รวม กบั เยบ็ ซอม calca-neal tendon แลว มกั จะ ม ีผวิ หนงั ขาด หาย ไป ( soft tissue loss)จงึ ไม สามารถ เยบ็ ปด บาดแผล ได ดงันัน้ จงึ ม ีความ จาํเปน ตอง หาเนือ้ เยือ่ ลกัษณะ เดยีว กนั (tissue like) เพือ่ ปก ปด เอน็ รอย หวายกระดกู calcaneus และ สามารถ ปด บาดแผล ได โดย ตอง ไม หนาหรือ บาง เกิน ไป นอก จาก นั้น ยัง ตอง สามารถ รับ ความ รูสึก ได ดี(good sensation) เนื่อง จาก จะ มี การ ถู ไถ กับ ขอบ ของ รองเทาขณะ สวม รองเทา ตลอด เวลา

หลกั ของ การ ผา ตดั เสรมิ สราง (reconstruction)21,22 บาดแผลบรเิวณ นี้ ตอง พจิารณา ด ูตาํแหนง ของ บาดแผล (weight, non-weight ) ขนาด ของ บาดแผล เสน เลอืด ของ ขา ทัง้ 3 เสน และ สดุทาย ที ่ตอง พจิารณา รวม ดวย คอื donor site defect ( โดย เฉพาะใน ผูหญงิ) สวน ใหญ เรา มกั เลอืก ใช local flap 23-33 เชน dorsalispedis island flap, medial และ lateral plantar island flap,lateral calcaneal artery skin flap หรอื local muscle flapเชน flexor digitorum brevis muscle island pedicle flapextensor digitorum brevis muscle flap หรือ อาจ เปน re-verse flow flap จาก lower leg เชน reverse peroneal flap,reverse anterior tibial flap, reverse posterior tibial flap,distal perforator based flaps เชน lateral supramalleolarflap , medial supramalleolar flap, sural flap, reverse so-leus muscle flap หรอื สดุ ทาย ก ็คอื free flap34-38 ซึง่ ตอง อาศยัการ ผา ตัด ที่ คอน ขาง ยุง ยาก และ คง เปน ทาง เลือก สุด ทาย เนื่องจาก ใน โรงพยาบาล ตาง จงัหวดั มกั จะ ขาด ความ พรอม ของ ทมี ที ่จะทํา ผา ตัด ดาน จุลศัลยกรรม

21



ใน รายงาน นี้ ผูทาํ การ ศกึษา ขอ นาํ เสนอ LCASF ซึง่ เปน localskin flap ที ่เอา มา จาก เนือ้ เยือ้ ขาง เคยีง เนือ่ง จาก เปน axial flapม ีหลอด เลอืด แดง lateral calcaneal และ หลอด เลอืด ดาํ lessersaphenous ดังนั้น จึง เปน flap คอน ขาง ดี ไม มี ปญหา ของ ขอบflap necrosis นอก จาก นี ้ยงั ม ีเสน ประสาท sural เปน ตวั รบั ความรูสกึ ของ flap ดวย ดงันัน้ จงึ เปน ตวั ปองกนั เมือ่ เวลา สวม รองเทาได เปน อยาง ดี

จาก ประสบการณ ที ่ผาน มา ใน การ รกัษา ผูปวย ทัง้ หมด 56 รายผูทาํ การ ศกึษา ขอ สรปุ ขอ ด ีและ ขอเสยี ของ LCASF ดงันี้ขอ ดี

1. เปน axial flap ( ม ีเสน เลอืด มา เลีย้ง ชดัเจน และ เปน แขนงสุด ทาย ของ หลอด เลือด แดง peroneal จึง ไม มี ผล ตอ เสน เลือดที่มา เลี้ยง ที่ ขา)

2. เนือ้ เยือ่ และ ผวิ หนงั ม ีลกัษณะ ใกล เคยีง ของ เดมิ มาก จงึ ไมหนา และ ไม บาง จน เกิน ไป ทําให ไม มี ผล ตอ การ สวม รองเทา

3. เปน flap ที ่ยงั ม ีความ สามารถ ใน การ รบั ความ รูสกึ (sen-sate flap) ปองกนั การ เกดิ แผล ใหม เมือ่ ม ีการ ถ ูไถ กบั ขอบ รองเทา

4. เทคนคิ การ ผา ตดั คอน ขาง งาย ไม ยุง ยาก ใช เวลา ใน การ ผาตัด ประมาณ 1-1.5 ชั่วโมง เทานั้น และ การ ดูแล หลัง ผา ตัด ไมจําเปน ตอง ใช อุปกรณ เครื่องมือ หรือ ทีม ดูแล เปน พิเศษ

5. สามารถ นํา ไป ใช กับ บาดแผล บริเวณ สน เทา ที่ เกิด จากบาดแผล กด ทับ บาดแผล เบาหวาน ที่ เกิด จาก ความ ผิด ปกติ ของเสน ประสาท (neuropathic ulcer) ได

6. เปน การ ผา ตดั ครัง้ เดยีว (one - stage reconstruction)ดงันัน้ ผูปวย อยู โรงพยาบาล ใน ระยะ เวลา อนั สัน้ ประมาณ 5-10 วนัเทานั้น ขอเสยี

1. เปน flap ขนาด เล็ก จึง ไม สามารถ นํา มา ใช ปด บาดแผลขนาด ใหญ ได แต บาง ครั้ง ตรง ตําแหนง อื่น ๆ อาจ ปด แผล ดวยSTSG ก ็ได

แผนภมูทิี ่1 แสดงการกระจายผูปวยแยกตามอายุอายุ

แผนภมูทิี ่2 แสดงสาเหตกุารบาดเจบ็

22



รปู ที่ 7 แสดง แผล เปน (scar) ที ่เกดิ ขึน้

รูป ที่ 3 แสดง ขณะ ผา ตัด รูป ที่ 4 แสดง หลัง ผา ตัด

รูป ที่ 5 แสดง ขณะ ผา ตัด รูป ที่ 6 แสดง หลัง ผา ตัด

23



2. ถา ม ีบาดแผล บน flap ก ็ไม สามารถ นาํ มา ใชได เนือ่ง จากแผล อาจ ลึก และ ทําลาย หลอด เลือด แดง lateral calcaneal ในราย ที ่ไม แน ใจ อาจ ตอง ตรวจ ดวย Doppler หรอื angiogram

3. แผล เปน (depress scar) ม ีลกัษณะ เปน รอย บุม ดงันัน้อาจ ม ีปญหา ใน ผูหญงิ แต ผูปวย สวน ใหญ ยอม รบัได และ สามารถซอน แผล เปน โดย การ ใส ถงุ เทา และ รองเทา

4. ความ รูสึก ตาม แขนง ของ เสน ประสาท sural (S1) ซึ่ง รับความ รูสกึ บรเิวณ ดาน ขาง และ ดาน บน บาง สวน ของ เทา และ นิว้ เทาที่ 5 สญูเสยี ไป

ใน การ เลอืก ออก แบบ ชนดิ ของ flap4,5 ที ่จะ ไป ปด บาดแผล ซึง่อาจ เปน transposition หรือ island flap ใน ความ เห็น ของผูเขยีน ถา บาดแผล อยู ชดิ flap ไม มี skin bridge ขวาง ผูทาํ การศึกษา แนะนํา ให ใช tranposition flap แต ถา มี skin bridgeคอนขาง กวาง ประมาณ 2 ซม. ผูทาํ การ ศกึษา แนะนาํ ให ใช เปน is-land flap อยางไร ก ็ตาม ผูทาํ การ ศกึษา ขอ เนน ย้าํ วา ตอง เลาะ skinbridge และ tissue สวน proximal flap ดวย ความ ระมดั ระวงัซึง่ อาจ ม ีปญหา เรือ่ง venous return จน ม ีผล ตอ ระบบ ไหล เวยีนของ flap ได สาํหรบั transposition ชนดิ long version ( จะ เอาskin และ subcutaneous สวน random ไป ดวย) ซึง่ ผูทาํ การศกึษา ไม แนะนาํ ให ใช เนือ่ง จาก สวน random อาจ ม ีปญหา skinnecrosis ได

ใน กรณ ีของ ผูปวย ที ่เปน vascular disease4,18 ไม วา จะ เปนจาก trauma หรอื arteriosclerotic occlusive disease เชนผูปวย เบาหวาน มี ความ จําเปน อยาง ยิ่ง ที่ ตอง ระมัด ระวัง ใน การใช LCASF เพราะ อาจ ม ีผล ตอ การ ไหล เวยีน เลอืด ของ ขา ขาง นัน้ได ดงันัน้ ผูเขยีน ขอ แนะนาํ ให ทาํ angiogram ของ ขา ขาง นัน้ ในผูปวย trauma ที ่ม ีปญหา เสน เลอืด ของ ขา ทกุ ราย รวม ทัง้ ให ทาํDoppler study ของ หลอด เลือด แดง lateral calcaneal และหลอด เลือด ของ ขา ใน ผูปวย ที่ เปน artriosclerotic occlusivedisease รวม ดวย เพือ่ ศกึษา ด ูวา หลอด เลอืด อดุ ตนั หรอื ไม และดู ทิศ ทาง การ ไหล เวียน ของ เลือด

สรุปได รายงาน ผูปวย ที ่เปน บาดแผล บรเิวณ หลงั สน เทา และ ไดรบั

การ รกัษา โดย การ ใช Lateral Calcaneal Artery Skin Flap ซึง่ไดผล การ รักษา นา พอใจ

กิตติกรรม ประกาศขอ ขอบ คณุ พนั เอก พเิศษ รอง ศาสตราจารย นายแพทย ชยั

ชุม พล สุวรรณเตมีย ผูอํานวยการ กอง ศัลยกรรม โรงพยาบาลพระ มงกฎุ เกลา ที ่ชวย แนะนาํ ตรวจ ทาน เนือ้ หา ของ รายงาน และ ใหการ สนบัสนนุ การ ศกึษา ครัง้ นี้ และ เจาหนาที ่กลุม งาน ศลัยกรรม ที่ชวยเหลือ ใน การ พิมพ และ เสนอ รายงาน ใน ครั้ง นี้

เอกสาร อางอิง1. Thorne Charles H M,Siebert John W,Grotting James C,et al.

Reconstructive Surgery of the Lower Extremity.In: McCarthy Joseph G, May James W, Littler J. William. Plastic Surgery.1sted. Philadelphia : W.B. Saunders, 1990 : 4080-8.

2. Strauch Berish, Vasconez Luis O Hall ,Findlay Elizabets J.Grabb’s Encyclopedia of Flaps. 2nded. New York : Lippincott-Raven, 1990 .

3. Cormack George C, Lamberty B.George H. The ArterialAnatomy of Skin Flaps.2nded.Hong Kong : Churchill Living-stone ,1994.

4. Grabb WC, Argenta LC. The lateral calcaneal artery skin flap(the lateral calcaneal artery, lesser saphenous vein, and suralnerve skin flap). Plast Reconstr Surg 1981;68(5):723-30.

5. Holmes J, Rayner CR. Lateral calcaneal artery island flaps.BrJ Plast Surg 1984;37(3):402-5.

6. Gang RK. Reconstruction of soft-tissue defect of the posteriorheel with a lateral calcaneal artery island flap. Plast ReconstrSurg 1987;79(3):415-21 .

7. Ishikawa K, Isshiki N, Hoshino K, Mori C. Distally basedlateral calcaneal flap. Ann Plast Surg 1990;24(1):10 -6 .

8. Hayashi Akiteru. Maruyama Yu . Lateral Calcaneal V-Y Advan-cement Flap for Repair of Posterior Heel Defects. Plast Re-constr Surg 1999;103(2):577-80.

9. Akira Yanai, Shuzo Park, Takuya Iwao, Nerifumi Nakamura.Reconstruction of a skin defect of the posterior heel by a lateralcalcaneal flap. Plast Reconstr Surg 1985; 75 : 642-6.

10. Al Qattan MM. Harvesting the abductor digiti minimi as amuscle plug with the lateral calcaneal artery skin flap. AnnPlast Surg 2001;46:651-3.

11. Ishikawa K, Kyutoku S, Takeuchi E.Free lateral calcanealflap. Ann Plast Surg 1993;30(2):167-70 .

12. Lin SD, Lai CS, Chiu YT, Lin TM. The lateral calcaneal arteryadipofascial flap. Br J Plast Surg 1996;49(1):52-7 .

13. Yanai A, Park S, Iwao T, Nakamura N. Reconstruction of askin defect of the posterior heel by a lateral calcaneal flap.Plast Reconstr Surg 1985; 75(5):642-7.

24



14. Agaoglu Galip , Kaykolu Aycan, Safak Tun ,Keik Abdullah .Lateral Calcaneal Artery Skin Flap. Ann Plast Surg 2001; 46(5):572-3.

15. Hovius Steven E. R. Hofman, Arien van der Meulen, JacquesC. Experiences with the Lateral Calcaneal Artery Flap. AnnPlast Surg 1988;21(6):532-5.

16. Demirseren M Erol ,Gokrem Serdar ,Can Zeki .Reappraisal ofIsland Modifications of Lateral Calcaneal Artery Skin Flap.Plast Reconstr Surg 2004;113(4)1:1167-74 .

17. Argenta L.C. Lateral Calcaneal Artery Skin Flap. In: StrauchBerish, Vasconez Luis O Hall ,Findlay Elizabets J. Grabb’sEncyclopedia of Flaps. 2nded. New York : Lippincott-Raven,1990: 1839-42.

18. Peroneal Artery - calcaneal branch. In: Cormack George C,Lamberty B.George H. The Arterial Anatomy of Skin Flaps.2nded.Hong Kong : Churchill Livingstone,1994: 395-7.

19. Freeman BJC, Duff S, Allen PE, Nicholson HD, Atkins RM.The extended lateral approach to the hindfoot. An anatomicalbasis and surgical implications. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80:139-42.

20. Borrelli Joseph Jr, Lashgari Cyrus. Vascularity of the LateralCalcaneal Flap: A Cadaveric Injection Study.J Ortho Trauma1999;13(2): 73-7.

21. Khan Umraz, Smitham Peter,Pearse Micheal, NanchahalJagdeep. Management of Severe Open Ankle Injuries. PlastReconstr Surg 2007;119: 578-9.

22. Jeng Seng-Feng, Wei Fu-Chan Plast. Classification andReconstructive Options in Foot Plantar Skin Avulsion Injuries. Plast Reconstr Surg 1997;99:1695-703.

23. Koshima Isao, Itoh Seiko, Nanba Yuzaburo, Tsutsui Tetsuya,Takahashi Yoshio.Medial and Lateral Malleolar Perforator Flapsfor Repair of Defects Around the Ankle. Ann Plast Surg 2003;51: 579-83.

24. Dumont CE, Kessler J. A composite medial plantar flap forthe repair of an Achilles’ tendon defect: a case report. AnnPlast Surg 2001;47:666-8.

25. Schwarz Richard J. Negrini Jean-Francois. Medial PlantarArtery Island Flap for Heel Reconstruction. Ann Plast Surg2006;57: 658-61.

26. Ersin U lku r, Cengiz Ac,ikel, Hu seyin Karago z, BahattinC, eliko z, Refinements of Medial Plantar Flap Used forCovering Nonweightbearing Ankle and Posterior Heel DefectsRequiring Thin Flaps .Ann Plast Surg 2005;55: 371-3.

27. Acikel C, Celikoz B, Yuksel F, Ergun O. Various applications

of the medial plantar flap to cover the defects of the plantarfoot, posterior heel, and ankle. Ann Plast Surg 2003;50:498-503.

28. Yildirim S, Akan M, Aköz T. Soft-tissue reconstruction of thefoot with distally based neurocutaneous flaps in diabeticpatients. Ann Plast Surg 2002;48:258-64.

29. Costa Ferreira A, Reis J, Pinho C, et al. The distally basedisland superficial sural artery flap: clinical experience with 36flaps. Ann Plast Surg 2001;46:308-13.

30. Erdmann Detlev, Gottlieb Neil, Humphrey J. Stewart, Le Trung C., Bruno William, Levin L. Scott. Sural Flap Delay Procedure:A Preliminary Report. Ann Plast Surg 2005;54: 562-5.

31. Tu Yuan-Kun, Ueng Steve Wen-Neng , Yeh Wen-Lin ,WangKun- Chuang. Reconstruction of Ankle and Heel Defects by aModified Wide-Base Reverse Sural Flap.J. Trauma 1999; 47(1): 82-8.

32. Tosun Zekeriya, zkan Adem O.., Karac,or Zeynep, SavaciNedim. Delaying the Reverse Sural Flap Provides PredictableResults for Complicated Wounds in Diabetic Foot. Ann PlastSurg 2005;55: 169-73.

33. Baltensperger Marc M., Ganzoni Nuot , Jirecek Vladimir , MeyerViktor E. The Extensor Digitorum Brevis Island Flap: PossibleApplications Based on Anatomy. Plast Reconstr Surg 1998;101(1):107-13.

34. Yuen, James C., Nicholas, Richard, Little Rock Ark. Reconstruc-tion of a Total Achilles Tendon and Soft-Tissue Defect Usingan Achilles Allograft Combined with a Rectus Muscle FreeFlap. Plast Reconstr Surg 2001,107(7):1807-11.

35. Stanec Sanda ,Stanec Zdenko, Delimar Domagoj , Martinac PeroZagreb. A Composite Forearm Free Flap for the SecondaryRepair of the Ruptured Achilles Tendon. Plast Reconstr Surg1999; 104(5):1409-12 .

36. Van Landuyt Koenraad, Hamdi Moustapha, Blondeel Phillip,Tonnard Patrick , Verpaele Alex , Monstrey Stanislas. FreePerforator Flaps in Children. Plast Reconstr Surg 2005 ; 116(1):159-69.

37. Buford Gregory A., Trzeciak Marc A. A Novel Method forLower-Extremity Immobilization after Free-Flap Reconstructionof Posterior Heel Defects. Plast Reconstr Surg 2003;111(2):8214.

38. Chen Shao-Liang, Chuang Chia-Jueng, Chou Trong-Duo,Chen Tim-Mo, Wang Hsian-Jenn. Free Medial Sural ArteryPerforator Flap for Ankle and Foot Reconstruction. Ann PlastSurg 2005;54: 39-43.

25



The Lateral Calcaneal Artery Skin Flapfor Posterior Heel ReconstructionSutad BhovichitraDivision of Plastic Surgery, Department of Surgery, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Objective: To describe the operation results of the Lateral Calcaneal Artery Skin Flap for covering wound at posteriorheel region. Methods: Retrospective study was carried out for posterior heel defects being reconstructed by LateralCalcaneal Artery Skin Flap at Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital, during 1995- 2008. Data including, gender,age, causes of injury, flap design techniques and complications were collected from the medical records. Results:There were total of 56 cases, 37 males and 19 females (M : F = 1.94 : 1) in this study. The most common age groupwas 16-20 years (46.4%) and the major cause of these posterior heel injury was motorcycle accident (67.8%). The sur-gical techniques were Transposition flap for 45 patients and Island flap for 11 patients. There was one patient de-veloping complication from tip flap necrosis in this series. Conclusion: The Lateral Calcaneal Artery Skin Flap ofwhich the surgical procedure is simple and not complicated. The result of operations were impressive and this typeof flap was recommended for posterior heel reconstruction.Key Words: • Lateral Calcaneal Artery Skin Flap • Posterior HeelRTA Med J 2009;62:17-25.

26


Documents

05 Lateral Calaneal Artery Skin Flap · 19 เวชสารแพทย ทหารบก ป ที่ 62 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2552 การใช