11

Ruolo dell’endoscopia Ruolo dell’endoscopia nell’approfondimento nell’approfondimento

diagnostico, nel diagnostico, nel monitoraggio e nella monitoraggio e nella

gestione assistenziale delle gestione assistenziale delle neoplasie vescicalineoplasie vescicali

Ruolo dell’endoscopia Ruolo dell’endoscopia nell’approfondimento nell’approfondimento

diagnostico, nel diagnostico, nel monitoraggio e nella monitoraggio e nella

gestione assistenziale delle gestione assistenziale delle neoplasie vescicalineoplasie vescicali

22

SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.♂ ♂ 4° tumore in ordine di frequenza 4° tumore in ordine di frequenza ♀ ♀ 8° tumore in ordine di frequenza8° tumore in ordine di frequenza

IN ITALIA

• NUOVI CASI ANNO: ♂ 14.000 - ♀ 3.000♂ 14.000 - ♀ 3.000

•RAPPORTO M / F = 3-4/1Linee Guida CNR-MIUR 2005

EpidemiologiaEpidemiologia

USA53.200 nuovi casi anno con 12.500 morti annoPrevalenza 500.000 pazientiPicco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni

33

Fattori Di RischioFattori Di Rischio FUMO sigarettaFUMO sigaretta

amine aromatiche (amine aromatiche (ββ--naftilamina e benzidina) gomma, naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in concerie, stampa, coloranti.lavoro in concerie, stampa, coloranti.

familiarita’ rischio doppio nei familiari di primo gradofamiliarita’ rischio doppio nei familiari di primo grado stimoli infiammatori cronici stimoli infiammatori cronici farmaci (ciclofosfamide, fenacetina)farmaci (ciclofosfamide, fenacetina) metalli pesantimetalli pesanti Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed

afroamericani. Asiatici = rischio inferiore afroamericani. Asiatici = rischio inferiore

Linee Guida CNR-MIUR 2005

Infezioni acute/cronicheNeoplasia vescicalePatologie nefrologicheCalcolosi urinaria Neoplasia renaleIpertrofia prostatica Terapia anticoagulante

Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici

Ematuria da sforzo

Cause Di Ematuria: Cause Di Ematuria: IncidenzaIncidenza

Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

55

EMATURIA MACROSCOPICA 75%

POLLACHIURIA E DISURIA 19%

ANEMIA 20%

FEBBRE 15%

RITENZIONE URINARIA ACUTA 2%

s. da ostruzione degli osti ureterali

s. da infiltrazione organi contigui o metastasi

Presentazione ClinicaPresentazione Clinica

L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di

una patologia neoplastica.

Brendler, Campbell’s Urology, 1998

77

“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.

L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”.

Couvelaire, 1971

Quando gli accertamenti ?Quando gli accertamenti ?

microematuria in 2 o più esami urine

microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)

un episodio di macroematuria monosintomatica

Mariani, AUA Update Series, 1989

Perché gli accertamenti ?Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:

patologia significativa 10 – 53 %

neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)*

Grossfeld e Coll., 2001

* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni,

storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici,

storia di irradiazione pelvica

Nei pazienti di età superiore a 50 anni la

causa più frequente di macroematuria è la

neoplasia vescicale

Perché gli accertamenti ?

Brendler, Campbell’s Urology,1998

1111

GRADING GRADING WHO 1973WHO 1973

PAPILLOMAPAPILLOMA GRADO 1GRADO 1 GRADO 2GRADO 2 GRADO 3GRADO 3

ANAT. PATOL.ANAT. PATOL.WHO/TNM 2004WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALIFORME SUPERFICIALI

FORME INVASIVEFORME INVASIVE STADIAZIONE STADIAZIONE

1212

Anamnesi ed esame clinico

ESAMI LABORATORIO (citologico & co)

ECOGRAFIA

URETROCISTOSCOPIA

URO TC

Iter Diagnostico Iter Diagnostico Dell’ematuriaDell’ematuria

1313

La diagnosi è cistoscopica.Se tumore visualizzato in maniera inequivocabile con TC, RMN, o ECO, la cistoscopia diagnostica può essere omessa.

BiomarkerBiomarker

URINE CYTOLOGYURINE CYTOLOGY

UroVysion FISH TESTUroVysion FISH TEST

MULTIPLE MOLECULAR MULTIPLE MOLECULAR

MARKERSMARKERS

STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL

INDICATORSINDICATORS

ADDITION OF BIOMARKERSADDITION OF BIOMARKERS

SubjectiveSubjectiveFar from ideal performanceFar from ideal performance

ObjectiveObjectiveGood performanceGood performanceExpensiveExpensive

Improve prognostication in patients with Improve prognostication in patients with locally advanced and lymph node positive locally advanced and lymph node positive bladder cancerbladder cancer

Moderately successful in predicting disease Moderately successful in predicting disease recurrence and cancer specific survival on recurrence and cancer specific survival on univariable analysisunivariable analysis

Significantly improved the predictive accuracy Significantly improved the predictive accuracy for recurrence (3.9%) and disease specific for recurrence (3.9%) and disease specific survival (4.3%)survival (4.3%)

NMP22 and UroVysionNMP22 and UroVysion Helpful in surveillance of patients with Helpful in surveillance of patients with nonmuscle invasive diseasenonmuscle invasive disease

Konety B. and Lotan Y., BJUI 2008

BiomarkerBiomarker

BiomarkerBiomarker

Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009

Studio di metilazione DNA. Metodica rapida,

quantitativa, accurata,

vantaggiosa dal punto di vista dei costi e definizione di criteri obiettivi per la selezione

dei geni applicabili ai diversi tipi di

tumore.

Rapporti costi-beneficioRapporti costi-beneficio

1818

1919

CistoscopiaCistoscopia

Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicalevescicale

Media invasività (ulteriore riduzione se flex)Media invasività (ulteriore riduzione se flex)

Alta accuratezza diagnostica, ulteriore Alta accuratezza diagnostica, ulteriore incremento se uso di PDD per lesioni dubbieincremento se uso di PDD per lesioni dubbie

2020

Il reparto di urologia Il reparto di urologia dell’Ospedale di Vasto dell’Ospedale di Vasto

centro di riferimento per lo centro di riferimento per lo studio HEROstudio HERO

Cistoscopia fotodinamica: Cistoscopia fotodinamica:

Il sogno diventa realtà……………Il sogno diventa realtà……………

Cistoscopia fotodinamica Cistoscopia fotodinamica con Hexvix con Hexvix

2121

La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics - PDD) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda

Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

2222

Consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali.

Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

2323

La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine

uroteliale

Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

2424

La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e successivo trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.

2525

La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi:

aumentare n° di guarigioni; ridurre n° di reTURV; ridurre n° di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale;

ridurre o eliminare il n° di instillazioni endovescicali con BCG, MMC et al.

2626

CISTOSCOPIA

Cosa fare nel fo

llow-

up?

3030

Neopl vescicale non invasiva: Neopl vescicale non invasiva: tassi di progressione e tassi di progressione e

sopravvivenzasopravvivenza

3131

EORTC TablesEORTC Tables

3232

EORTC TablesEORTC Tables

3333

Follow-upFollow-up

Come risultato della formazione, molti Come risultato della formazione, molti urologi prescrivono cistoscopie a vita urologi prescrivono cistoscopie a vita ogni 3 mesi anche per TaT1ogni 3 mesi anche per TaT1

Ma …. non è necessario per 2 ragioni:Ma …. non è necessario per 2 ragioni: Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e

trascurabile rischio progressionetrascurabile rischio progressione Se recidiva quasi mai progressione di stadio e Se recidiva quasi mai progressione di stadio e

gradogrado

3434

Follow-upFollow-up

T1G3 e CIS prognosi graveT1G3 e CIS prognosi grave

Cistoscopia a 3 mesi molto importante Cistoscopia a 3 mesi molto importante per la prognosi per la prognosi

Mancanza di RCT sul follow-up (dati Mancanza di RCT sul follow-up (dati derivati da studi retrospettivi)derivati da studi retrospettivi)

3535

Follow-up: raccomandazioni Follow-up: raccomandazioni EAUEAU

Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annuale per 5 annie 9 mesi e poi annuale per 5 anni

Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi annualmenteannualmente

1 UROTC/urografia all’anno 1 UROTC/urografia all’anno

3636

Follow-up: raccomandazioni Follow-up: raccomandazioni EAUEAU

Tumori rischio intermedio protocollo Tumori rischio intermedio protocollo di follow-up intermedio in base a di follow-up intermedio in base a fattori personali e soggettivifattori personali e soggettivi