Audiologia - Neoplasie

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Neoplasia of mouth, nose and ears

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Neoplasie in ORL

Le neoplasie di testa e collo sono relativamente rare, a differenza di colon, mammella e polmone, ma rappresentano comunque il 6 tumore per incidenza e il 5 per mortalit. Una delle zone pi colpite l'Europa.In Europa nella top 10 ci sono Ungheria, Francia, Italia, Romania, tutti paesi in cui c' abitudine al fumo di sigaretta e assunzione di alcolici che vedremo essere tra i principali fattori di rischio. Ci sono evidenze dell'esistenza di altri fattori eziologici che stanno diventando sempre pi importanti ma lo vedremo successivamente.

Pi dei delle neoplasie di testa e collo sono imputabili al fumo di sigaretta (o al fumo in generale) e all'alcol; ci dimostrato dal fatto che il 90% delle neoplasie nel sesso maschile e il 59% nel sesso femminile per quanto riguarda la cavit orale attribuita al fumo di sigaretta, la stessa percentuale molto elevata legata ai tumori della laringe. Il rischio relativo, cio la differente possibilit che c' tra un fumatore e un non fumatore di sviluppare una neoplasia delle prime vie aeree o digestive superiori, di 15,5 negli uomini e 12,4 nelle donne. Fortunatamente la sospensione del fumo di sigaretta azzera il rischio dopo 15 anni.

Il tabacco contenuto nella pipa e nei sigari sono responsabili delle neoplasie del cavo orale, dove i cancerogeni contenuti nel fumo e che si possono disciogliere nella saliva restano, molto meno la faringe e ancora meno la laringe. Anche la masticazione del tabacco espone la mucosa del cavo orale ad una continua somministrazione di cancerogeni, quindi aumenta di 4-6 volte il rischio di sviluppare una malattia neoplastica maligna del cavo orale.

Anche l'alcol contiene dei cancerogeni ed un fattore di rischio maggiore, soprattutto per il faringe, e nelle tre sottosedi del faringe l'ipofaringe il pi interessato.L'alcolista frequentemente anche un tabagista e si ha un effetto sinergico.Poi ci sono anche altri cancerogeni che vi ricordo solo a scopo epidemiologico e folkloristico perch non sono utilizzati nel nostro Paese: la noce di Betel (?) un impacco che viene tenuto in bocca nella guancia, masticato e poi portato dall'altra parte, pu portare a carcinomi del cavo orale, cos come l'infusione di Mate del Sud America: rischio per esofago e laringe.

Altri fattoriPer il cavo orale un fattore carcinogeno il traumatismo cronico da eventuali spicule dentarie che sollecitano zone della lingua o della guancia.La scarsa igiene dentale non un fattore di rischio ma un indice indiretto dell'attenzione che il paziente rivolge verso il proprio cavo orale, quindi chi ha scarsa igiene orale o va poco dal dentista pu sottostimare delle situazioni favorenti come uno stato dentario non ottimale.Esposizioni professionali: esiste per quanto riguarda la laringe riconosciuta in Germania l'esposizione professionale all'amianto, cosa che invece non esiste in Italia.Poi stata descritta una associazione tra neoplasie laringee e faringee con lo stato di divorziato/single e il livello di istruzione, indici indiretti dell'attenzione che una persona pu avere per la propria salute.

Emergente associazione tra HPV e tumori dell'orofaringe, in particolare della base della lingua e della tonsilla. L'incidenza dei tumori dell'orofaringe si sta mantenendo costante negli anni nonostante le campagne contro il fumo di sigaretta, anzi si visto che la popolazione affetta sta progressivamente ringiovanendo, questo perch c' associazione con HPV cos come succede per l'utero. HPV sostiene un'infezione cronica e promuove la cancerogenesi a questo livello, tant' che in Francia la campagna nazionale per la vaccinazione delle bambine contro il tumore dell'utero viene usata anche come studio campione per valutare l'incidenza in queste bambine dei tumori dell'orofaringe, perch nel caso sarebbe protettivo per entrambe.

L'HIV ha una associazione significativa con i tumori di testa e collo, che arriva fino al 5% dei pazienti. Sono tipicamente pazienti giovani. I tumori tendono ad essere pi aggressivi in quanto diagnosticati in uno stadio TNM pi avanzato.

L'EBV veramente importante dal punto di vista patogenetico per il carcinoma del rinofaringe, vi associata anche una predisposizione genetica: tipica l'esposizione ad EBV pi l'appartenenza ad un'etnia asiatica (nord della Cina), quindi per i cinesi il tumore del rinofaringe tra i pi comuni, infatti la letteratura e le casistiche pi importanti sono cinesi.

Fattori dietetici: dieta ricca di frutta e verdura protettiva, la carenza di questi alimenti un fattore indiretto che indica lo stato nutrizionale del paziente.Il TNM un sistema stadiativo che ha importanza soprattutto dal punto di vista prognostico, in base all'estensione del tumore primitivo (T), presenza di linfoadenopatie regionali (N) e metastasi a distanza (M). Il fattore N quello che influenza maggiormente la prognosi nei pazienti affetti da neoplasie di testa e collo.Normalmente le neoplasie di testa e collo tendono a crescere prima in senso loco-regionale, in oltre il 90% dei casi nascono come lesioni pre-cancerose con invasivit della membrana basale, poi crescono, aumentano di volume e possono dare metastasi linfonodali.

T1 sempre un tumore < 2cmT2 fra 2 e 4cmT3 > 4cmT4a infiltra alcune strutture importantiT4b ne infiltra altre che lo rendono inoperabile in genere.

Tanto pi cresce il T tanto pi probabile avere un N, per esistono anche tumori piccoli che danno metastasi subito e ci indica particolare aggressivit del tumore. Il fattore N presuppone la possibilit del tumore di dare poi delle metastasi.La presenza di metastasi linfonodali influenza la prognosi e riduce del 50% la possibilit di guarigione, in particolare quando la metastasi nel linfonodo capace di invadere la capsula con invasione dei tessuti molli perilinfonodali.Cavo orale, faringe e laringe hanno la stessa N ad eccezione del rinofaringe che poi vedrete.

N0: no linfonodiN1: un linfonodo omolaterale alla lesione inferiore a 3cmN2a: un linfonodo omolaterale tra 3 e 6cmN2b: linfonodi multipli omolaterali al di sotto dei 6cmN2c: linfonodi bilaterali sotto 6cmN3: linfonodo superiore a 6cm, ma in passato N3 era un linfonodo duro aderente ai piani sottostanti e ci era un fattore soggettivo.

In otorino esiste il problema delle metastasi occulte ed piuttosto importante. Le metodiche utilizzate per la stadiazione ci fanno pensare che il paziente non abbia metastasi nel collo, ma l'accuratezza non molto elevata e quindi spesso il paziente viene candidato comunque alla rimozione del linfonodi del collo. In base a dei fattori io dico che molto probabile che non sia stata in grado, con l'esame obiettivo, ecografia, risonanza, TAC o PET di dimostrare che effettivamente ci sia una metastasi nel collo, ma penso, per fattori legati al paziente e al tumore, che sia molto probabile, quindi tolgo i linfonodi pi vicini per drenaggio linfatico al tumore, li analizzo e vedo se per caso ho tolto una micrometastasi.Quindi come facciamo a stabilire se un paziente N0? Con la clinica: ispezione, palpazione imaging: ecografia, TAC, risonanza, talora la PET linfonodo sentinella citologia su agoaspirato esame autoptico.

C' una scala chiamata C-factor (fattore di certezza) che si utilizza nel TNM; cio se io ho un paziente che ha un piccolo tumore della lingua 80 anni che non curiamo con i chemioterapici.Inoltre necessaria una valutazione pneumocardiologica del paziente per stabilire le condizioni generali di salute poich si dovr effettuare comunque una chirurgia molto impegnativa.Una perdita di peso superiore al 10% entro gli ultimi 6 mesi rappresenta un fattore di rischio che preclude sia l'opzione chirurgica che chemioterapica.Inoltre in linea generale ricordiamo che un trattamento radioterapico gi precedente della stessa neoplasia o comunque di un'altra neoplasia che interessa sempre lo stesso tratto gi trattata con radioterapia, non potr essere ritrattata nuovamente con questa metodica.Le alternative alla laringectomia totale a cui segue una tracheostomia (ossia il paziente respirer tramite un foro aperto chirurgicamente in trachea) in reat sono nulle tranne rarissime laringectomie parziali per via esterna che sono comunque una percentuale molto bassa dei casi ed a vantaggio solo di alcuni pazienti strettamente selezionati, con una buona condizione pneumocardiologica e tumore piccolo, poich sono interventi che comunque alterano profondamente la fisiologia della laringe e faringe e richiedono un'importante riabilitazione per riacquisire la capacit deglutitoria dopo l'intervento e in pi ancora si avr comunque il trattamento radiochemioterapico successivo. Inoltre sono dei pazienti che comunque sono molto nclini ad avere inalazione di saliva e cibi nelle vie aeree con relative complicanze. Per cui possiamo capire come un paziente con problemi pneumocardiocircolatori magari con enfisema, bonchiectasie croniche e cos via non potr mai ricevere una chirurgia alternativa come questa descritta anche se meno distruttiva.Inoltre tenendo sempre conto della tendenza all'infiltrazione sottomucosa elettiva del tumore dell'ipofaringe, fare una faringolaringectomia parziale potrebbe essere un azzardo poich sar difficile individuare i limiti del tumore e prendere il giusto margine di sicurezza.Comunque la resezione della laringe non sicuramente una cosa da poco e limita parecchio la qualit della vita e sulla socialit anche se ci pu essere un parziale recupero della voce e della nutrizione per via naturale.Inoltre abbiamo anche una perdita dell'olfatto: questo poich noi percepiamo gli odori che inspiriamo; mancando in questo caso il transito di aria nelle vie aeree superiori ( i pazienti respirano a partire dal buco della tracheostomia) e quindi anche nella volta delle cavit nasali abbiamo un'anosmia riflessa. Per lo stesso motivo nell'influenza, quando abbiamo il naso tappato, gli odori non li percepiamo.In effett