1

1.0 วตถประสงค 1.1 ใชเปนแนวทางส าหรบบคลกรในการดแลผปวยระยะสดทายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสกลนคร 1.2 เพอใหผปวยระยะสดทายไดรบการดแลแบบองครวม 1.3 เพอใหผปวยระยะสดทายไดรบการดแลและควบคมอาการรบกวนไดอยางเหมาะสม 1.4 เพอใหผปวยระยะสดทาย เสยชวตอยางสงบและสมศกดศรทงในโรงพยาบาลและทบาน

2.0 ขอบขาย ใหการดแลแบบประคบประคองส าหรบผปวยระยะสดทายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสกลนครตงแตแรกรบจนจ าหนายกลบบาน (ผปวยทไดรบการวนจฉยวาอยในระยะสดทายทมอายตงแต 15 ปขนไป ทเขารบการรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาลสกลนคร) 3.0 นยามศพท การดแลแบบประคบประคอง (palliative care) หมายถง การดแลทมงเนนใหความสะดวกสบาย ลดความทกขทรมานจากความเจบปวด มการรกษาเทาทจ าเปน ไมเหนยวรงหรอเรงรดความตายจนเกนกวาเหต ใหความส าคญตอเกยรตภมของความเปนมนษย โดยใหความส าคญกบตวผปวยและครอบครวเปนหลก มใชตวโรค มงลดอาการเจบปวดและความทกขทรมาน เพอใหผปวยไดรบความสขสบายทงทางดานรางกาย จตใจ สงคม และตอบสนองความตองการทางดานจตวญญาณในวาระสดทายของชวต การดแลครอบคลมถงผใกลชด/ครอบครว ทงในระยะทผปวยยงมชวตอยและหลงเสยชวต ผปวยระยะสดทาย (terminal ill patients) หมายถง ผปวยทภาวะของโรคเขาสระยะสดทาย หรอผปวยทมอาการหนก ไมมทางรกษาดวยวธการใดๆใหหายได สภาพรางกายมแนวโนมจะทรดลงเรอยๆ ไมสามารถกลบสสภาพเดมไดและเสยชวตในทสด ระยะเวลาทเหลอของชวตแตกตางกนไป ประมาณ 6 เดอน หรออาจจะนอยกวานน ผปวยทอยในวาระสดทายของชวต ( End of life) ไดแก ผปวยทเจบหนก หมายถง ผปวยทอยในสภาพซงอวยวะส าคญทจ าเปนแกการด ารงชวตอยถกกระทบกระเทอนอยางรนแรง หรอการท างานลมเหลวเปนอยางมาก ไมสามารถกลบคนสภาพเดมไดโดยเฉพาะระบบประสาทสวนกลาง (สมองและไขสนหลงสวนตน) ระบบไหลเวยนโลหต และระบบการหายใจ ผปวยระยะใกลจะเสยชวต ( Last day of life) หมายถง ผปวยระยะสดทายหรอผปวยทมอาการเจบหนก มอาการทรดหนกลง มอาการบงชวาจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน ชวงเวลาประมาณ 1 สปดาห หรอ 2-3 วน ซงระยะเวลาจะแตกตางกนไปในแตละราย แสดงอาการทบงชวาก าลงจะเสยชวตภายในระยะเวลาอนสน ไดแก ผปวยนอนตดเตยงไมคอยเคลอนไหว จบน าไดเพยงเลกนอยเทานน กลนยาเมดไมได ปากแหง หายใจเสยงดง (rattle breathing) หรอการหายใจจะหยดเปนพกๆ ระดบความรสกตวจะซมลงเรอยๆ จนถงไมรสกตว

2

อาการรบกวน หมายถง อาการหรออาการแสดงทผดปกตทท าใหผปวยรสกไมสขสบาย โดยผปวยหรอผใกลชดเปนผบอกถงอาการทเกดขน และสงผลกระทบตอการด าเนนชวตหรอคณภาพชวตของผปวย สาเหตของอาการรบกวนอาจเกดจากการเปลยนแปลงทางรางกาย ทางดานจตสงคม หรอทางดานจตวญญาณ ไดแก อาการปวด หายใจล าบาก /หอบเหนอย นอนไมหลบ เหนอยลา คลนไส /อาเจยน ทองผก ทองเสย วตกกงวล ซมเศรา เครยด เปนตน ทมสหวชาชพในการดแลผปวยระยะสดทาย หมายถง ทมสหวชาชพทใหการดแลผปวยระยะสดทายทปฏบตงานในโรงพยาบาลสกลนคร ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ ผรบผดชอบงานสขภาพจต นกสงคมสงเคราะห พยาบาลศนยสขภาพชมชน พระสงฆ ผชวยเหลอคนไข คนงาน อาสาสมครหรอจตอาสา องคการบรหารสวนทองถน พนกงานขบรถ เจาหนาทหองเกบศพ 4.0 หนาทความรบผดชอบ แพทยเจาของไข มหนาทใหการวนจฉยทถกตอง สอสารเพอบอกวนจฉยโรคแกผปวยหรอครอบครว ใหขอมลเกยวกบพยากรณโรคและแนวทางการรกษา กระท ากระบวนการวางแผนการรกษาลวงหนา (Advance Care Plan) ใหขอมลเกยวกบ ประโยชนและผลขางเคยงจากการรกษา สงการรกษาแบบประคบประคองและการรกษาเพอจดการกบอาการรบกวนทเหมาะสม พยาบาลผรบผดชอบหลก (clinical specialist) มหนาทจดการการดแลแบบประคบประคองตามแผนการรกษาของแพทย ใหค าปรกษาและสอสารเพอท าความเขาใจเกยวกบโรคทเปนอย ใหขอมลเกยวกบการดแลผปวยแบบประคบประคองอยางองครวม ขณะอยโรงพยาบาลและเมอกลบบานแกผปวยและครอบครว วางแผนการดแลรวมกบทมสหสาขาวชาชพและรวมกบครอบครวผปวย โดยเนนการมสวนรวมของผปวยและครอบครว จดการกบอาการรบกวนและความทกขทรมาน ดแลความสขสบายทวไปของผปวย ตดตามและประเมนผลการปฏบตตามแผนการรกษาของทมสหสาขาวชาชพ วเคราะหผลการดแลทงดานผปวย ทมผใหการดแลและระบบการดแล ใหการสนบสนนการดแลดานจตวญญาณ ไดแก การใหความรกและความเหนอกเหนใจ ชวยใหผปวยยอมรบกบความตายทจะมาถง ชวยใหจตใจจดจอกบสงทดงาม ชวยปลดเปลองสงทคางคาใจหรอภารกจทยงคงคาง ชวยใหผปวยปลอยวางสงตางๆ สรางบรรยากาศแหง ความสงบ ชวยสงเสรมใหไดรบการประกอบกจกรรมตามความเชอหรอพธกรรมทางศาสนา เชน การสวดมนต การท าบญตกบาตร การบรจาคทาน หรอท าสงฆทาน การลางบาป การท าละหมาด เปนตน สงเสรมใหญาตไดกลาวค าอ าลาหรอขอขมาผปวยกอนเสยชวต รวมกระบวนการวางแผนการดแลรกษาลวงหนากบแพทย และท าความเขาใจในการท าหนงสอแสดงเจตจ านงปฏเสธการรกษาเพยงเพอยดชวตในระยะทาย (Advance directing) รวมวางแผนในการเตรยมความพรอมในการจ าหนายผปวย สงตอขอมลใหศนยสขภาพชมชนตดตามเยยมบานในกรณผปวยมความยงยากและซบซอน (PPS v2 10-30%) ตดตามเยยมผปวยและครอบครวทางโทรศพท ทางไลน และ/หรอเยยมบานรวมกบสถานพยาบาลใกลบาน ในบางราย ใหการดแลครอบครวในระยะเศราโศกภายหลงการเสยชวตของผปวย ในระยะ ๑-๖ เดอน ใหค าปรกษา สอนเพอใหความรแกผปวย/ครอบครว เปนรายบคคลหรอรายกลม ใหค าปรกษาแกครอบครวหรอทมสหสาขาวชาชพทางโทรศพท ทางไลน

3

พยาบาลทปฏบตงานในหอผปวย มหนาทใหการพยาบาลผปวยระยะสดทายแบบองครวม ใหไดรบความสขสบาย จดการและควบคมอาการรบกวนตางๆใหบรรเทาความทกขทรมาน ตามการรกษาของแพทย ตอบสนองความตองการทงทางดานรางกาย จตใจ สงคมและจตวญญาณ ใหความรกบผปวยและญาตขณะรบการรกษาในโรงพยาบาล และเตรยมความพรอมกอนจ าหนาย พยาบาลศนยสขภาพชมชน /โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล มหนาทในการดแลผปวยระยะสดทายและครอบครวตอเนองจากโรงพยาบาล โดยรบขอมลจากโรงพยาบาลโดยการสงตอผานระบบการสงตอของศนยดแลตอเนองทบาน ( Continuing Of Care : COC) ทางโทรศพท ทางไลน ตดตามเยยมบาน ตดตามประเมนผลและสงกลบขอมลใหโรงพยาบาล หากพบปญหาและอปสรรค ในการดแลผปวยขณะอยในชมชนสามารถตดตอผรบผดชอบหลกไดตลอด 24 ชวโมง นกโภชนาการ มหนาทค านวณแคลอรทผปวยระยะสดทายควรไดรบอยางเพยงพอขณะอยโรงพยาบาล เพอปองกนภาวะแทรกซอนทท าใหเกดภาวะสขภาพเสอมโทรมลงเรวกวาทจะควรจะเปน ประสานงานกบพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวย สอน/สาธตการท าอาหารทางสายยางแกญาต เภสชกร มหนาทในการใหขอมลการใชยาของผปวยระยะสดทาย โดยเฉพาะยาแกปวด ใหความรเกยวกบการออกฤทธและผลขางเคยงของยา การเฝาระวงอาการทไมพงประสงคจากการใชยา และรวมวางแผนการดแลเพอจดการอาการเจบปวดของผปวยกบทมผดแลทงขณะอยโรงพยาบาลและทบาน ผรบผดชอบงานสขภาพจต มหนาทประเมนภาวะซมเศรา ระดบความวตกกงวล หรอระดบความเครยด และรวมใหการบ าบดเพอบรรเทาอาการรบกวนดงกลาว แพทยแผนไทย มหนาทใหการบ าบดรกษาแบบผสมผสานรวมกบแพทยแผนปจจบน เพอบรรเทาอาการรบกวนและเกดความสขสบาย นกสงคมสงเคราะห มหนาทประสานงานเพอขอความชวยเหลอในกรณทผปวยและครอบครวมปญหาทางดานเศรษฐกจหรอปญหาทางสงคม ผชวยเหลอคนไข มหนาทในการใหการดแลกจวตรประจ าวนเบองตน ไดแก ชวยปอนอาหาร ชวยพยาบาลอาบน าบนเตยง ชวยจดเตรยมสถานทและอปกรณในการประกอบกจกรรมทางดานจตวญญาณ คนงาน มหนาทในดแลความเรยบรอยของสถานทในการประกอบกจกรรมทางดานจตวญญาณ และเอออ านวยความสะดวกแกพระสงฆทรวมโครงการ

พระสงฆ มหนาทเปนผน าในการประกอบกจกรรมทางดานศาสนา ไดแก บณฑบาตทหอผปวยในเวลา 6.00 น. สปดาหละ 1 ครง เยยมผปวยเมอผปวยระยะสดทายตองการนมนตใหพระสงฆมาเยยม จตอาสา มหนาทน าสวดมนตท าวตรเยน หรอน าญาตท าพธขอขมาศพ รวมตรวจเยยมและใหค าแนะน าแกญาตเมอกลบไปพกทบาน สอน/สาธตการท าสมาธบ าบดเพอการเยยวยาดวย SKT 1,6,7,8 แกผปวยและครอบครว องคการบรหารสวนทองถน มหนาทใหความชวยเหลอในการสงผปวยกลบบานหรอสงศพผปวย กรณผปวยหรอญาตมปญหาทางดานเศรษฐกจหรอมความตองการ

4

เจาหนาทหองเกบศพ มหนาทน าศพออกจากหอผปวย ฉดยาดองศพ อาบน าและแตงศพ ท าพธขอขมาศพกอนเคลอนยายศพออกจากโรงพยาบาล ใหค าแนะน าการประกอบพธกรรมทางศาสนาเกยวกบการจดการงานศพ (กรณญาตมความตองการ) ใหขอมลเกยวกบขนตอนการน าศพออกจากโรงพยาบาล ศนยรบสงตอผปวย มหนาทประสานงานไปยงองคการบรหารสวนทองถนเพอรบผปวยหรอรบศพกลบบาน (ในบางรายทมความตองการ) หรอประสานงานไปยงโรงพยาบาลชมชนเพอรบผปวยกลบไปดแลตอเนองยงสถานพยาบาลใกลบาน ประสานพนกงานขบรถกรณมการสงตอตามระบบการสงตอของโรงพยาบาลสกลนคร 5.0 แนวทางในการปฏบต

5.1 รวมวางแผนการดแลผปวยระยะสดทายกบแพทยเจาของไขทกราย 5.2 ประเมนความตองการการดแลและสภาวะการรบรเกยวกบโรคของผปวยและญาต

5.1.1 กรณผปวยและญาตรบรและยอมรบสภาวะโรค ใหมสวนรวมในการวางแผนการดแล โดยการท า family meeting

5.1.2 กรณทผปวยและญาต ยงไมรบรสภาวะของโรคและยอมรบไมได ใหเขาสกระบวนการ สอสารเพอบอกบอกวนจฉยโรค และการใหค าปรกษา จนญาตหรอผปวยเขาใจและยอมรบ หลงจากนนใหมสวนรวมในการวางแผนการดแล

5.3 ใหการดแลผปวยระยะสดทาย โดยการจดการกบอาการรบกวนครอบคลมทงทางดานรางกาย จตใจ สงคม และตอบสนองความตองการดานจตวญญาณ ตามแนวทางปฏบตซงสอดคลองกบแผนการรกษา

5.4 วางแผนการจ าหนายและด าเนนการตามแผน 5.4.1 จ าหนายเพอดแลตอเนองทบาน 5.4.2 จ าหนายเมอเสยชวต 5.4.3 ตดตามภาวะเศราโศกเสยใจของญาตในกรณม Pathological grif

6.0 การบนทก

6.1 ใบบนทกทางการพยาบาล 6.2 ใบบนทกการตดตามอาการปวด (Pain monitoring score sheet) ในกรณทใชยามอรฟน 6.3 ใบบนทกอาการรบกวนตางๆในผปวยระยะสดทาย (Edmonton Symptom Assessment

System: ESAS) 6.4 ใบบนทกสภาพผปวยระยะสดทาย ( Palliative Performance Scale version 2 : PPS v2)

7.0 ตวชวด

7.1 รอยละของผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามกระบวนการดแลแบบประคบประคอง

5

7.2 รอยละของผปวยระยะสดทายทมอาการปวดและหายใจหอบไดรบการจดการอาการอยางเหมาะสม

7.3 รอยละของผปวยระยะสดทายมคณภาพชวตมากกวารอยละ 80 7.4 รอยละผปวยระยะสดทายไดรบการสงตอเพอการดแลตอเนอง 7.5 รอยละของผปวยระยะสดทายทม PPS v 2 10-30% ไดรบการเยยมบาน 7.6 รอยละของผปวยระยะสดทายเสยชวตทบาน 7.7 ความพงพอใจของผปวยและญาตตอการดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคอง

6

ภาคผนวก

7

ตารางแผนการดแลผปวยระยะสดทาย แบบประคบประคอง โรงพยาบาลสกลนคร (Clinical pathway)

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

ผลทคาดหวง (Expectation)

- ผปวยและญาตเขาใจและพรอมเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

- ผปวยยอมรบการรกษาผปวยระยะสดทายแบบประคบประคอง

- ผปวยไดรบการวนจฉยเบองตนและการรกษาทเหมาะสม

- ผปวยมอาการทเลาตามสภาพอาการของผปวย

- ผปวยและญาตยอมรบสภาวะโรคของผปวย/มความพรอมในการดแลผปวยแบบประคบประคองในระยะสดทายขณะอยโรงพยาบาลและทบานไดอยางเหมาะสม

- ผปวยไดรบการจดการกบอาการรบกวนตางๆอยางเหมาะสมและมความพงพอใจ

- ผปวยและญาตยอมรบสภาวะโรคและการเจบปวยของผปวยได

- ผปวยและญาตมความพรอมในการดแลผปวยแบบประคบประคองอยางตอเนองทบานได

- ญาตมความพรอมในการดแลผปวยในวาระสดทายทงดานกาย จตสงคมและจตวญญาณได

- เมอถงแกกรรมผปวยไดรบการจดการกบรางกายอยางสมศกดศรความเปนมนษย

- ผปวยและญาตรบรขอมลเกยวกบแหลงประโยชน แหลงบรการใกลบานทสามารถใหความชวยเหลอได

- ผปวยไดรบการดแลดานกาย จตสงคม จตวญญาณและไดรบการเตรยมพรอมทจะเผชญกบความตายทจะมาถง

การประเมนผลและการวนจฉย (Assessment and Investigation)

- พยาบาลประเมนผปวยทงดานรางกาย จตใจ สงคมและดานจตวญญาณ

- พยาบาลประเมนการรบรเกยวกบโรคทเปนอยของผปวยและญาต

- ตรวจชนสตรทางหองปฏบตการ

- พยาบาลประเมนอาการและอาการแสดงตามพยาธสภาพของโรค และอาการรบกวนตางๆ

- พยาบาลประเมนการรบรเกยวกบโรคทเปนอยของผปวยและญาตซ าหลงไดรบการบอกความจรง

- ประเมนความสามารถในการดแลผปวยแบบประคบประคอง

- ประเมนความสามารถในการดแลดานกาย จตสงคม และจตวญญาณ

- ประเมนความพรอมในการเผชญกบสภาวะโรคและความตายทจะ

- พยาบาลศนยดแลตอเนอง/เครอขายชมชนประเมนการดแลแบบประคบประคองและการดแลดานกาย จตสงคม จตวญญาณ

8

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

เชน CBC LFT และอนๆตามแผนการรกษา

- ตรวจทางรงส เชน CXR และการตรวจอนๆในรายทจ าเปนตามแผนการรกษา

- ประเมนความสามารถในการดแลตนเองและความพรอมในการดแลตอเนองทบาน

- ประเมนความตองการดานกาย จตสงคม จตวญญาณ (ตามแบบฟอรมการประเมน)

- พยาบาลจตเวชประเมนภาวะซมเศรา (ถาม)

- ประเมนความเสยงและภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขน

มาถง - ศนยสขภาพชมชน/ รพ.สต.ประเมนความพรอมในการเผชญกบความตายทจะมาถง

- ประเมนคณภาพชวตของผปวยและครอบครวโดยรวม

ยา/การรกษา (Medication and treatment)

- แพทยสงการรกษาตามสภาวะโรคทเปนและยาตามอาการรบกวน (Symptomatic treatment)

- พยาบาลใหการพยาบาลทสอดคลองกบแผนการรกษา ตลอดทงเฝาระวงอาการขางเคยงจากยา

- แพทยอธบายและใหขอมลเกยวกบ

- แพทยปรบเปลยนแผนการรกษาตามอาการของผปวย

- ใหบรการแพทยทางเลอกเสรมการรกษาและการดแลแบบประคบประคอง (ถาม)

- พยาบาลใหความรเกยวกบแพทยทางเลอกและสามารถใหการดแล

- ผปวยไดรบยากลบบานตามโรคหลกและตามอาการทปรากฏ

- เภสชกรใหความรแกผปวยและญาตเรองการใชยา การออกฤทธและอาการขางเคยงของยาทไดรบกลบบาน

- ปรกษาแพทยและวางแผนรวมกบ

- ผปวยและญาตตรวจสอบความครบถวนของยา มความรและสามารถบรหารยาทไดรบกลบบานได รวมถงใหความรเกยวกบยาและการดแลแบบประคบประคองอนๆ แกผ

9

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

โรคและแผนการรกษา โดยท า ACP - เภสชกรใหความรแกผปวยและ

ญาตเรองการใชยา การออกฤทธและอาการขาเคยงของยา

- พยาบาลใหความรในการดแลตนเองของผปวยขณะอยในโรงพยาบาล ตลอดจนสงเสรมใหผปวยและญาตมสวนรวมในการสงเกตอาการของผปวยจากอาการขางเคยงของยา

เสรมแกผปวยไดหากผปวยและญาตตองการ แตการรกษาแพทยทางเลอกนนจะตองไมขดตอแผนการรกษาของแพทยแผนปจจบน

- ในกรณผปวยมอาการหนกแพทยวางแผนการดแลรวมกบญาต เปดโอกาสใหเลอกและตดสนในการรกษาผปวย

แพทยในกรณทผปวยมอาการหนก และญาตปฏเสธการ CPR, on ETT, on respirator

- ในกรณญาตปฏเสธการรกษาเนองจากผปวยมอาการหนกและหมดหวง ใหการรกษาทจ าเปนเพอประคบประคองชวตผปวยใหถงบาน เชน ใหคาทอชวยหายใจกลบบานและสอนวธถอดทอเมอผปวยถงบาน หรอกรณมรถน าสง สนบสนนออกซเจนขณะน าสง (กรณคาทอหลอดลมคอกลบบาน)

มสวนรวมทบาน - กรณญาตน าผปวยกลบไป

เสยชวตทบาน ญาตสามารถจดการกบรางกายของผปวยไดถกตอง เชน การถอดทอหรออปกรณทางการแพทยตางๆทน าตดตวผปวยไปดวย

(ถาม)

กจกรรมการพยาบาลทวไป (General care)

การดแลดานกาย - การดแลเพอบรรเทาอาการรบกวน

ตางๆ เชน ความปวด อาการหายใจล าบาก คลนไส อาเจยน อาการนอนไมหลบ มไข เปนตน

- ดแลและจดการกบอาการรบกวนตางๆอยางตอเนอง

- สอนและแนะน าญาตใหมสวนรวมในการดแลเพอตอบสนองความตองการทางดานรางกาย จตใจ

- ญาตและผทมสวนเกยวของมความสามารถในดแลเพอตอบสนองความตองการดานรางกาย จตใจสงคม เมออยทบานได

- ญาตและผทมสวนเกยวของใหการดแลเพอตอบสนองความตองการดานรางกาย จตใจและสงคมเมออยทบานไดอยาง

10

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

- การดแลเพอใหไดรบน าและอาหารอยางเพยงพอ

- การดแลเรองการขบขายอจจาระและปสสาวะ

- การดแลการเคลอนไหว - การดแลเรองความสะอาดของ

รางกายและเสอผา - การดแลเรองการสอสารภาษาและ

การระบายความรสก - การดแลเพอปองกนอบตเหต แผล

กดทบ การดแลตางๆเพอใหเกดความปลอดภย

การดแลดานจตใจ - ลดอาการวตกกงวล ความกลว

อาการซมเศราและอาการสบสน - สรางสมพนธภาพทไววางใจ - เปดโอกาสใหพดระบายความรสก

รบฟงอยางตงใจ ใหเวลาอยาง

และสงคมในระยะสดทายของชวต และวธการจดการกบอาการรบกวนดวนตนเอง

- ใหค าปรกษาผปวยและครอบครวเรองการตดสนใจเกยวกบการดแลในวาระสดทาย (ในกรณผปวยมอาการหนก) ไดแก การชวยฟนคนชพ การใสทอชวยหายใจ การใสเครองชวยหายใจ การเลอกสถานทในการดแลผปวย การเลอกสถานทถงแกกรรม

- อ านวยความสะดวกในการจดสงแวดลอมใหสงบ จดใหอยในหองแยก (ถาม)

- อนญาตใหญาตอยเฝาตลอด 24 ชวโมงและสามารถน าเดกเลกทผปวยการพบเขาเยยมได

- ตดตอประสานงานกบศนยดแล

ตอเนอง - พยาบาลศนยดแล

ตอเนอง/พยาบาลชมชนใหการดแลเพอตอบสนองความตองการดานรางกาย จตใจและสงคมเมออยทบาน ในรายทจ าเปนตองเยยมบาน

11

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

เพยงพอ ไมรบรอน - ใหความมนใจในการดแลเพอ

ควบคมอาการรบกวนตางๆทางดานรางกาย

- ใหเวลาเยยมเยยนผปวยอยางสม าเสมอทกวน

- ไมทอดทงใหผปวยอยคนเดยว - ท าความเขาใจและใหขอมล

เกยวกบโรคและแผนการรกษา แผนการดแลอยางตอเนอง

การดแลดานสงคม - อ านวยความสะดวกตอการเยยม

เยยนของญาต - สงเสรมและเชอมความสมพนธทด

ในครอบครว - สงเสรมแหลงสนบสนนทางสงคม - ประสานงานและหาแหลงใหความ

ชวยเหลอดานการเงน

ตอเนองมาประเมนผปวยเพอรวมวางแผนการจ าหนาย (ในรายทตองการใหเยยมบาน)

12

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

- ประสานงานและวางแผนรวมกบครอบครวเกยวกบผดแลหลกของผปวย

- ประสานงานกบสถานพยาบาลใกลบานเพอใหความชวยเหลอ

กจกรรมการพยาบาลดานจตวญญาณ (Spiritual care)

- สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต และตงใจฟงดวยทาทอาทรหวงใยและมความจรงใจเพอสรางความเชอใจ ไววางใจตอกน

- ใหความเคารพในเกยรตศกดศรของความเปนมนษยดวยการกลาวสรรพนามเรยกผปวยตามความเหมาะสม ดวยน าเสยงสภาพ

- ใหความชวยเหลอกจวตรประจ าวนตามความจ าเปนในแตละราย

- พยาบาลเขาหาผปวยและครอบครวทนทเมอผปวยและครอบครวตองการ

- ตรวจเยยมอาการและพดคยกบผปวยทกวนและสมผสอยางนมนวลขณะพดคยหรอขณะใหการพยาบาล

- ใหอานหนงสอธรรมะ อานคมภร และหรอใหญาตชวยอานใหฟง

- ใหผปวยและญาตรวมสวดมนต (ท าวตรเยน)หรอญาตสวดมนตใหทหองพระหรอทเตยงนอนแลวแตสภาพของผปวย

- ใหรวมกจกรรมทางศาสนา คอ ใหญาตและผปวยรวมตกบาตรกบพระสงฆ 5 รปในตอนเชา เวลา

- ญาตผเกยวของมความเขาใจและสามารถใหการดแลผปวยดานจตวญญาณอยางตอเนองทบานได

- ญาตและผทมสวนเกยวของใหการดแลเพอตอบสนองความตองการดานจตวญญาณเมออยทบานไดอยางตอเนอง

- พยาบาลศนยดแลตอเนอง/พยาบาลชมชนใหการดแลเพอตอบสนองความตองการดานจตวญญาณเมออยทบาน ในรายทจ าเปนตองเยยมบาน

13

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

- เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกโดยใชเทคนคการใหค าปรกษาอยางนอยครงละ 10-15 นาท/วน

- บอกความจรงเกยวกบโรคทเปนของผปวยแกญาตเมอญาตพรอม (ใชหลกในการบอกขาวราย)

- บอกความจรงเกยวกบโรคทเปนของผปวยแกผปวยเมอผปวยพรอม(ใชหลกในการบอกขาวราย)

- อนญาตใหญาตอยเฝาไดตลอด 24 ชวโมงหรอเขาเยยมไดทกเวลา

- จดสงแวดลอมใหสงบเงยบ - ใหการดแลดานกาย จตใจและ

สงคมควบคกนไป

6.00 น. ทหอผปวย สปดาหละ 1 ครง

- สอนวธการท าสมาธขนพนฐานอยางงาย โดยการเอาสตจดจออยกบลมหายใจ วธการคอ การสดลมหายใจเขาและออกลกๆยาวๆอยางแผวเบา (เทคนค SKT 1 และ 7 เทคนคลขสทธ รศ.ดร.สมพร กนทรดษฎ-เตรยมชยศร) (ส าหรบผปวยทนบถอศาสนาพทธ)

- สงเสรมและสนบสนน อ านวยความสะดวกในการประกอบศาสนกจตามความตองการของผปวยแตละศาสนา

- สงเสรมใหผปวยหรอญาตน าสงทผปวยยดเหนยวทางจตใจมาไวบชาทหวเตยง

- สงเสรมและเปดโอกาสใหผปวยได

14

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

ปฏบตกจตางๆทยงคงคางอยใหส าเรจ และหรอปลดเปลองสงทคางคาใจ เชน ตามบคคลทผปวยตองการพบมาให แนะน าใหผปวยอโหสกรรมแกบคคลทเคยเคองโกรธ

- ชวยใหผปวยปลอยวางสงตางๆ เชน ความกงวลและหวงใยลกหลาน สงของและทรพยสมบต

- ชวยใหผปวยยอมรบความตายทจะมาถง โดยการนอมน าเขาหาสจธรรมค าสอนของพระพทธเจาหรอแตละศาสนาทกลาวถงความไมเทยงของชวต

- สนบสนนและสงเสรมใหผปวยไดปฏบตตามความตองการดานจตวญญาณทประเมนไดในแตละบคคล

15

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

- พยาบาลใหค าแนะน าญาตทเกยวของใหสามารถดแลผปวยดานจตวญญาณตอเนองทบานได

การใหความรและค าแนะน า (Education)

- แพทยใหขอมลและความรเกยวกบโรค อาการของโรค แผนการดแลรกษาและการพยากรณโรค

- พยาบาลใหขอมลและความรเกยวกบการดแลแบบประคบประคองขณะอยโรงพยาบาล

- เภสชกรใหขอมลและความรเกยวการใชยาโดยเฉพาะยาแกปวด

- พยาบาลใหขอมลและความรในดแลเพอการควบคมอาการรบกวนตางๆเมออยบาน

- สอน สาธต วธการดแลผปวยขณะเดนทางกลบบาน

- พยาบาลศนยดแลตอเนอง/พยาบาลชมชนใหความรในการดแลแบบประคบประคองแกผปวยและครอบครว ในรายทจ าเปนตองเยยมบานได

การวางแผนการจ าหนาย (Discharge planning)

- แพทย/พยาบาล ประเมนและคนหาปญหาของผปวยและครอบครวแบบองครวม เพอวางแผนจ าหนาย

- พยาบาลเตรยมความพรอมของผปวยและญาตในการดแลผปวยระยะสดทายทบาน

- จ าหนายผปวยกลบบานพรอมครอบครวในรายทชวยเหลอตนเองได

- ในรายทตองรบการดแลตอเนองทสถานพยาบาลใกลบาน ประสานงานไปยงโรงพยาบาลชมชนแหงนนเพอมารบผปวยไป

- พยาบาลศนยดแลตอเนอง/ พยาบาลชมชนเครอขาย ตดตามเยยมบานในรายทจ าเปนตองเยยมบาน

- พยาบาลชมชนเครอขาย/ญาตผปวยสามารถตดตอ

16

Plan of care ระยะแรกทเขารบการรกษา

(Day 1-2)

ระยะหลงเขารบการรกษา (Day 3-5 หรอจนกวาผปวยพรอม

จ าหนาย) วนทจ าหนาย การดแลตอเนองทบาน

รกษาตอ - ประสานงานกบพยาบาลศนยดแล

ตอเนอง / PCU เรองการดแลตอเนองทบาน

- ในกรณเสยชวตทโรงพยาบาล ศพไดรบการจดการอยางสมศกดศรของความเปนมนษยและญาตไดประกอบพธกรรมทางศาสนาหรอความเชอของผปวย(กรณญาตมความตองการ)

- ตดตอประสานงานกบศนยการสงตอ (Tel. 1038) ใหประสานไปยงองคการบรหารสวนทองถนใหมารบผปวยหรอรบศพ (กรณญาตมความตองการหรอมปญหาดานเศรษฐกจ)

สอบถามปญหามายงหอผปวยหรอศนย PC

- ตดตามเยยมครอบครวของผปวยทางโทรศพท ทางไลน ในระยะโศกเศราจากการสญเสยผปวย (1-6 เดอน แลวแตกรณ)

17

แผนภมการดแลผปวยระยะสดทายแบบองครวม

ผปวยระยะสดทาย

ดานกาย 1. ดแลบรรเทาอาการรบกวน ไดแก

เหนอยหอบ ปวด ทองมาน หายใจล าบาก เบออาหาร คลนไส/อาเจยน นอนไมหลบ ปสสาวะ/อจจาระผดปกต เปนตน

2. ดแลสขวทยาสวนบคคล 3. ดแลเรองอาหาร/การเคลอนไหว 4. ดแลเรองความปลอดภยปองกนการ

ตกเตยงและแผลกดทบ 5. ดแลเรองการพกผอนนอนหลบ 6. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบและ

สะอาดปลอดภย 7. ใหการดแลรกษาแบบ

ประคบประคอง

ดานจตใจ 1. ลดอาการวตกกงวล ความกลว

อาการซมเศราและสบสน 2. สรางสมพนธภาพทไววางใจ 3. เปดโอกาสใหพดระบายความรสก 4. ใหความมนใจในการดแลเพอ

ควบคมอาการรบกวนทางดานรางกาย

5. ใหเวลาเยยมเยยนผปวยอยางสม าเสมอ

6. ไมทอดทงใหผปวยอยคนเดยว 7. ท าความเขาใจและใหขอมล

เกยวกบโรคและแผนการรกษา

ดานสงคมและเศรษฐกจ 1. อ านวยความสะดวกตอการ

เยยมเยยนของญาต 2. สงเสรมและเชอม

ความสมพนธทดในครอบครว

3. สงเสรมแหลงสนบสนนทางสงคม

4. ประสานงานและหาแหลงใหความชวยเหลอดานการเงน

5. ประสานงานและวางแผนรวมกบครอบครวเกยวกบผดแลหลกของผปวย

6. ประสานงานกบสถานพยาบาลใกลบานเพอใหความชวยเหลอ

ดานจตวญญาณ 1. สรางสมพนธภาพทไววางใจ /

เชอใจ 2. ใหเกยรต/เคารพในความเปนบคคล 3. ชวยใหคนหาความหมาย/เปาหมาย

ชวต 4. ชวยใหไดรบความรก/ใหความรก/

การอภยจากบคคลทรก และบคคลในครอบครว

5. ชวยใหความหวงและก าลงใจ 6. อ านวยความสะดวกในการปฏบต

กจกรรมทางศาสนา/ความเชอ 7. หาแหลงสนบสนนดานจตวญญาณ

ไดแก หนงสอธรรมะ เทปธรรมะ พระคมภร วตถมงคลตางๆ ใหพบผน าทางศาสนา เปนตน

8. ใหครอบครวอยดวยตลอดเวลา

18

แผนภมการดแลผปวยในวาระสดทายแบบองครวม

ผปวยวาระสดทาย

Symptom

1. เหนอยหอบ 2. ปวด 3. เบออาหาร 4. คลนไส อาเจยน 5. นอนไมหลบ 6. แผลกดทบ 7. มกลนเหมน 8. สบสน เพอ 9. ซมเศรา 10. วตกกงวล 11. ปสสาวะผดปกต 12. อจจาระผดปกต

Pre-Dying

1. เปดโอกาสใหระบายความรสกเกยวกบความเชอ ความศรทธา ศาสนาและความรสกตอบคคลอนเปนทรก

2. สนบสนน อ านวยความสะดวกตามความเชอ/ศาสนา

3. สนบสนนใหไดพบบคคลส าคญทางศาสนา หรอบคคลทผปวยตองการพบ

4. อ านวยความสะดวกใหญาตไดอยใกลชดตลอดเวลา

5. จดสงแวดลอมใหสงบเงยบ 6. ใหขอมลเกยวกบอาการเปลยนแปลงทบงชถงอาการใกลเสยชวตของผปวย และค าแนะน าเกยวกบการเตรยมการเมอผปวยเสยชวต

Dying

1. ประเมนอารมณและความรสกของญาตผปวย

2. รบฟงความรสก และอยเปนเพอนญาต พรอมตอบค าถามขอสงสย

3. ใหญาตและเพอนหรอบคคลทเปนทรกของผปวยมสวนรวมในการดแล

4. อ านวยความสะดวกในการประกอบพธกรรมทางศาสนาตางๆทญาตตองการ

Post-Dying

1. แสดงความรสกเสยใจและเหนใจตอการสญเสยผปวย

2. อ านวยความสะดวกในการจดการเอกสารรบรองการตายและการขอรบศพ

3. จดพธกรรมทางศาสนา /ตามความเชอของญาต

4. บรรเทาความทกขโศกใจของญาตและครอบครว

5. ท าพธเคารพศพ (ขอขมาศพ)กอนน าศพออกจากหอผปวย

6. ตดตามเยยมเพอดแลภาวะเศราโศกของครอบครว

19

แผนภมขนตอนการพยาบาลเพอตอบสนองความตองการดานจตวญญาณผปวยระยะสดทาย

ระยะดแลตอเนอง 1. สรางสมพนธภาพทไววางใจ ใหเกยรต/ใหความเคารพ 2. ปฏบตตงแตขอ 3-6 ในระยะแรกรบซ า (กรณทผปวยยงไมรบร

วนจฉยโรคตนเอง) 3. ใหการพยาบาลตามแนวทางการพยาบาลทก าหนด 4. ประเมนความผาสกดานจตวญญาณทนทหลงใหการพยาบาลตามแนว

ทางการพยาบาลทก าหนด 5. ตรวจเยยมผปวยอยางสม าเสมอวนละ 1 ครงๆ ละ> 5 นาท

ระยะจ าหนาย 1. ประเมนความพรอมของผปวยและครอบครวทจะเผชญความตายทจะ

มาถง 2. รวมวางแผนกบผปวยและครอบครวเกยวกบการรกษาและการ

ตดสนใจเกยวกบวาระสดทายของผปวย 3. ใหความรกบผดแลเกยวกบการดแลดานจตวญญาณตอเนองทบาน 4. ประสานงานหรอหาแหลงสนบสนนดานจตวญญาณใกลบาน 5. แนะน าแหลงใหความชวยเหลอใกลบาน

กจกรรมคขนาน - ดแลดานกาย - ดแลดานจตสงคม - ใหการพยาบาลตามปกต - การบนทกการพยาบาล

ผปวยระยะสดทาย

ระยะแรกรบ 1. สรางสมพนธภาพทไววางใจ ใหเกยรต/ใหความเคารพ 2. ประเมนการรบรเรองวนจฉยโรค การพยากรณโรค 3. สอสารเพอท าความเขาใจเกยวกบวนจฉยโรค 4. ใหค าปรกษาโดยใชหลกการใหค าปรกษาเกยวกบเรองโรค 5. พดคยกบผปวยดวยไมตรจตเพอใหเกดความคนเคยและไววางใจ

>5 นาท 6. ประเมนความตองการดานจตวญญาณ (เมอผปวยพรอม)

20

ตารางคมอการปฏบตตามแนวทางการพยาบาลเพอตอบสนองความตองการดานจตวญญาณ ผปวยระยะสดทาย โรงพยาบาลสกลนคร

กจกรรม เครองมอ/การ

บนทก ผรบผดชอบ

ระยะแรกรบ 1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต และตงใจฟงดวยทาทเออ

อาทรหวงใยและมความจรงใจเพอสรางความเชอใจ ไววางใจตอกนตงแตแรกรบ โดยใหความเคารพในเกยรตศกดศรของความเปนมนษยดวยการกลาวสรรพนามเรยกผปวยตามความเหมาะสม ดวยน าเสยงสภาพ

2. ประเมนระดบการรบรวนจฉยโรคของผปวยและญาต 3. ใหขอมลทวไปเกยวกบการปฏบตตวขณะอยโรงพยาบาล

ระเบยบการเยยม การขอความชวยเหลอตางๆ และอธบายเกยวกบแผนการรกษาของแพทยอยางละเอยดแกผปวยและญาต

4. ใหความชวยเหลอกจวตรประจ าวนตามความจ าเปนในแตละราย หลงจากใหการดแลทวไปเรยบรอยแลว พยาบาลจะตองเขาไปพดคยและสรางสมพนธภาพกบผปวยอกครง ใชเวลา 5-10 นาท เพอใหผปวยและญาตคนเคยและไววางใจ

5. ในกรณทผปวยและญาตรบรวนจฉยโรคของตนวาเปนโรคทอยในระยะสดทายและเขาใจเกยวกบการด าเนนโรค การพยากรณโรคเรยบรอยแลว ใหท าการประเมนความตองการดานจตวญญาณ ซงมระดบความตองการดานจตวญญาณ

6. ขณะประเมนและสมภาษณความตองการดานจตวญญาณ ใหสงเกตพฤตกรรมของผปวยและญาต สงแวดลอมขางเตยง เชน ผกสายสญจนทขอมอ หอยพระทคอ มพวงมาลยทหวเตยง อานหนงสอธรรมะตางๆ เปนตน

7. ในกรณทผปวยมความตองการดานจตวญญาณตงแตระดบนอยขนไปจดใหเขารวมโครงการ โดยมกจกรรมดงน 7.1 ใหหนงสอสวดมนตฉบบยอบทพทธคณ ธรรมคณ สงฆคณ

ใหผปวยใชสวดมนตในตอนเยน ในกรณทเดนได สภาพรางกายปกตไมเหนอยงาย ใหรวมสวดมนตกบญาตในหองพระ กรณทไมสามารถสวดมนตได มอาการเหนอยหอบ ใหญาตสวดมนตใหทเตยงส าหรบผปวยทเปนพทธศาสนกชน

- บนทกผลลงในแบบบนทกทางการพยาบาล - หนงสอสวดมนต - พระคมภรไบเบล

- พยาบาลวชาชพทท าหนาทรบใหม - พยาบาลหวหนาเวร หรอพยาบาลทไดรบ มอบหมายจากหวหนาเวร

21

กจกรรม เครองมอ/การ

บนทก ผรบผดชอบ

สวนผปวยทเปนครสตชน ใหอานคมภรทเตยง ผปวยชาวมสลมแนะน าใหอานพระคมภร อลกรอาน (ใหผปวยจดหาเอง)

7.2 สอนผปวยใหท าสมาธโดยใชหลกอานาปานสต คอ หายใจเขา-ออกลกๆ ยาวๆ และตงจตจดจออยกบลมหายใจ ประมาณ 5 นาท หรออาจนอยกวา 5 นาทถาผปวยเหนอยมาก (SKT 1)

7.3 ใหผปวยและญาตรวมท าบญตกบาตรในหอผปวยโดยมกจกรรมดงน - ใหญาตและผปวยทสามารถลกเดนไดตกบาตรบรเวณ

หนาหอผปวยและภายในหอผปวย หลงจากนนพระสงฆ 5 รปเขามาใหพรผปวยและญาตภายในหอผปวยพรอมกน สปดาหละครง เวลา 06.00 น. ยกเวนครสตชนและมสลม

- กรณพยาบาลตดภาระงานดแลผปวย ใหเตรยมญาตผปวย โดยสมครใจ 1 คนเดนตามพระสงฆเพออ านวยความสะดวกแกพระสงฆ (ในการท าบญตกบาตรพยาบาลจะตองแจงผปวยและญาตใหจดเตรยมสงของทจะท าบญตกบาตรไวใหเรยบรอยโดยมการประชาสมพนธใหรบทราบทวกนในตอนเยนกอนวนท าบญตกบาตร 1 วน รปแบบการท าบญตกบาตรใหผปวยและญาตรายอนๆทไมใชกลมเปาหมายมสวนรวมดวย)

8. หลงสนสดกจกรรมในขอ 6 ประเมนความผาสกดานจตวญญาณของผปวยทนท

9. ใหการพยาบาลตามปกตรวมดวย ทงทางดานรางกาย จตสงคม ไดแก การชวยเหลอกจวตรประจ าวนตามความเหมาะสมในแตละเวร เขาหาผปวยโดยเรวเมอผปวยตองการ ดแลอาการรบกวนตางๆใหบรรเทา จดสงแวดลอมใหสงบโดยจดใหผปวยอยเตยงทไมมคนพลกพลาน อนญาตใหญาตเฝาไดตลอดเวลา เปนตน

- บอรดประชาสมพนธหนาหอผปวย - แบบสมภาษณความผาสกดานจตวญญาณ ค าถามปลายเปด - แบบประเมนความผาสกและ - แบบประเมนความพงพอใจในพฤตกรรมการพยาบาล

- พยาบาลหวหนาเวรเวรดกหรอพยาบาลทไดรบมอบมอบหมาย - ผชวยเหลอคนไขเวรบายเปนผประชาสมพนธ

22

กจกรรม เครองมอ/การ

บนทก ผรบผดชอบ

ระยะการดแลตอเนอง - ตรวจเยยมและพดคยกบผปวยทกวน ครงละ 5-10 นาท เพอ

สงเสรมใหผปวยไดคนหาเปาหมายชวต ตระหนกในคณคาของตนเอง ปลอยวางสงทคางคาใจ และยอมรบธรรมชาตของชวต และเตรยมตวเผชญความตายในอนาคตอนใกล ใหผปวยไดระบายความรสกหรอสงทคบของใจ ใหไดร าลกถงความภาคภมใจในอดตหรอคณงามความดทผานมา ใหก าลงใจ ปลอบใจ อยเปนเพอนหรอหาคนอยเปนเพอนผปวย กรณญาตไมอยและผปวยตองการ

- อ านวยความสะดวกใหผปวยและญาต กรณทผปวยตองการท าพธกรรมตามความเชออนๆหรอกจกรรมอนๆใหแลวเสรจขณะอยโรงพยาบาล เชน ท าพธตออาย สะเดาะเคราะห ถวายสงฆทาน ท าพธลางบาป ท าละหมาด เปนตน โดยแนะน าใหท าพธในหองพระและนมนตพระสงฆหรอเชญบาทหลวงมาให

- หลงสนสดกจกรรมทกอยาง 1 วนกอนจ าหนาย ประเมนความผาสกดานจตวญญาณและประเมนความพงพอใจในพฤตกรรมการพยาบาลดานจตวญญาณของผปวยและญาต

หมายเหต การบอกวนจฉยโรคและการพยากรณโรค โดยทวไปแพทยจะเปนผแจงใหญาตผปวยทราบ แตจะไมบอกผปวย และรอยละ 100 ของญาตจะใหปกปดขอมลกบผปวย กรณเชนน พยาบาลวชาชพท าการใหค าปรกษาเกยวกบโรคของผปวยจนญาตยอมรบ และยนยอมใหแจงวนจฉยโรคกบผปวย การบอกวนจฉยโรคอาจบอกโดยญาตหรอพยาบาล หากญาตผปวยจะเปนผบอกผปวยเอง พยาบาลใหความรและเทคนคการบอกขาวรายแกญาตพอสงเขป กรณญาตอนญาตใหพยาบาลเปนผบอกวนจฉยโรคกบผปวย พยาบาลใชเทคนคการสอสารเพอบอกขาวราย เมอผปวยยอมรบโรคทเปนอยไดและมความพรอม รบผปวยเขารวมโครงการและด าเนนการตามขนตอนดงทกลาวขางตน

- พยาบาลหวหนาเวรหรอพยาบาลทไดรบมอบหมาย - หวหนาหอผปวยหรอหวหนาเวรทไดรบมอบหมาย - พยาบาลทไดรบมอบหมาย แพทย หวหนาหอผปวยหรอพยาบาลวชาชพทมสมรรถนะในการใหค าปรกษาและการบอกขาวรายพยาบาลหวหนาเวรหรอพยาบาลทไดรบมอบหมาย

23

แนวทางปฏบตส าหรบหอผปวยในการนมนตพระมาเยยมผปวยระยะสดทาย ศนยประสานการดแลผปวยแบบประคบประคอง กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสกลนคร

หอผปวยทตองการใหพระภกษมาเยยมผปวย ทอยในวาระสดทาย

คณเทว ไชยะเสน (081-3202140) ศนยประสานงานดแลผปวยประคบประคอง (Tel. 1304)

ประสานงานกบพระภกษวดพระธาตเชงชมวรวหาร ขอรถรบ-สงพระภกษ

นางสาวเทว ไชยะเสน หรอ นางฌฏฐาพร แกวเคน (ทกวน)

หรอนางเพลนใจ นนทค าวงค หรอน.ส. จรรตน เทอ ารง

ในเวลาราชการ

ตดตอท

ตารางพระภกษ จ านวน 5 รปรบบณฑบาตทหอผปวย เวลา 6.00 น.

วน สถานท เบอรโทรศพท วนจนทร หอผปวยศลยกรรมหญง 6301 วนองคาร หอผปวยศลยกรรมชาย 1 1700

วนพธ หอผปวยอายรกรรมชาย 2 1900 วนพฤหสบด หอผปวยอายรกรรมชาย 1 1901 วนศกร หอผปวยศลยกรรมกระดกหญง 6304 วนเสาร หอผปวยอายรกรรมหญง 1 1801

วนอาทตย หอผปวยอายรกรรมหญง 2 1800

24

แนวทางปฏบตในการปรกษาทมดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคอง

โรงพยาบาลสกลนคร (Sakon Nakhon Hospital’s End of Life Care Team: EOL)

ผปวยไดรบการวนจฉยวารกษาแบบประคบประคอง

สงปรกษาทม EOL

APN ทม EOL ประเมนผปวยเบองตน

ใหการดแลตามแนวทางปฏบต

ปรกษาทม EOL ตามสภาพปญหา

- ประเมนผลและบนทกการดแล - รายงานผลแกผขอค าปรกษา - รายงานผลการดแลแกทม EOL

มอาการซบซอน No Yes

25

การจดการกบอาการปวดของผปวยระยะสดทาย

1. การจดการกบความปวด วตถประสงค เพอใหผปวยสามารถเผชญและจดการกบความปวดได สามารถประกอบกจกรรมตางๆได

และมความสขสบาย 2. ตวชวด

2.1 คาคะแนนความปวด < 5 คะแนน 2.2 ผปวยสามารถนอนหลบพกผอนไดอยางนอย 3-4 ชวโมง ตดตอกนในเวลากลางคน

ภาพแบบประเมนความปวด (0-10 Numeric pain intensity scale)

โปรดวงกลมบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกวารนแรงมากทสดในขณะน

Sign & symptom of opioid over dose 1. Sedative 2. Hypoventilation 3. Apnea 4. Coma 5. Miosis

Sedative score 0 = คะแนน ไมงวง ตนอย 1 = งวงเลกนอย ปลกตนงาย 2 = งวงพอควร อาจสปหงกใหเหน ปลกตนงาย S = หลบปกต สามารถปลกตนไดงาย

0 1 2 9

0

8 7 6 5 4 3 10

0

Numeric rating scale: NRS

ปวดมากทสด ไมปวด ปวดปานกลาง

Respiratory score - RR < 8ครง/นาท มภาวะ respiratory depression จากยา

MO - ให MO ไดเมอ RR > 8 ครง/นาท Pain score > 5 คะแนนและ sedative score < 2 คะแนน

26

ตารางแนวทางการจดการความปวดในผปวยระยะสดทาย

ขนตอน กจกรรมการ เอกสารทเกยวของ การประเมน (assessment)

การประเมน 1. ประเมนความปวดผปวยแรกรบทกราย 2. ประเมนความปวดในผปวยทมความปวดทกราย

- แบบประเมนความปวด (visual numeric pain scale คะแนน 1-10)

วธการประเมน 1. ผปวยประเมนความปวดดวยตนเอง 2. ประเมนลกษณะความปวด ระยะเวลาของความปวด ต าแหนงท

ปวดดวยการสอบถามจากผปวยหรอจากญาต 3. พยาบาลหรอญาตสงเกตพฤตกรรมการแสดงออก 4. ความถของการประเมน

- ถาไมปวดหรอคะแนนความปวด < 4 คะแนนประเมนทก 8 ชวโมง

- ถามความปวดและคะแนนความปวด > 5 คะแนนประเมนทก 4 ชวโมง

5. บนทกลกษณะ ระยะเวลา ต าแนงทปวดทกครง

- ใบประเมน ESAS

- nurse’s note

- progress note การรกษา(Treatment)

1. ใหขอมลเกยวกบสาเหต การรกษาและการจดการความปวด 2. ใหการรกษา ดงน ระดบความปวดเลกนอย (คะแนน 1-3)

- ใชยาขนท1 :ใชยา non-opioid (aspirin หรอ paracetamol) : + NSAID (Diclofenac หรอ Ibuprofenหรอ Naproxen)

- ถาไดรบยาขนท1 แตยงมอาการปวดใหปรบขนาดยาและชนดยา

- ใหยาปองกนอาการทองผกรวมดวยเสมอ

ระดบความปวดปานกลาง (คะแนน 4-6)

- ใชยาขนท 2 :ใชยา weak-opiod (Codiene หรอ Tramadol)

: + non-opioid (aspirin หรอ paracetamol) : + NSAID (Diclofenac หรอ Ibuprofen) : + Adjuvants (anticonvulsants หรอ corticosteroid)

- ใหยาลดอาการทองผกรวมดวยเสมอ

- ใหยาลดอาการคลนไสอาเจยน

27

ขนตอน กจกรรมการ เอกสารทเกยวของ

ระดบความปวดรนแรง (คะแนน 7-10)

- ใชยาขนท 3 : Strong-opioid (morphine, fentanyl, methadone) : + non-opioid (aspirn หรอ paracetamol) : + NSAID (Diclofenac หรอ Ibuprofen) : + Adjuvants (anticonvulsants หรอ corticosteroid)

- ใหยาลดอาการทองผกรวมดวยเสมอ

- ใหยาลดอาการคลนไสอาเจยน

การพยาบาล (Nursing care)

จดการอาการปวดโดยไมใชยา (กจกรรมทางเลอก) ดงน

- ใหขอมลเกยวกบสาเหต การดแลและการรกษาความปวดแกผปวยและครอบครว

- ประคบประคองจตใจโดยใชวธการสมผส (touch therapy)

- ฝกการผอนคลายโดยการฝกการหายใจเขาออกลกๆยาวๆ SKT 1,7 (เทคนคลขสทธ รศ.ดร.สมพร กนทรดษฎ-เตรยมชยศร) (relaxation technique)

- ใชดนตรบ าบดโดยใชหฟง (เครองเลน MP 3) เพอเบยงเบนความสนใจและหรอฟง SKT 6

- ใชวธการนวด (massage: SKT8, 9) (เทคนคลขสทธ รศ.ดร.สมพร กนทรดษฎ-เตรยมชยศร) โดยญาตหรอหนวยแพทยแผนไทย

การประเมนผล 1. ประเมนผลลพธการจดการความปวดหลงไดรบยาแกปวดหรอกจกรรมทางเลอก 30 นาท

2. ประเมนความสามารถในการท ากจกรรม 3. ประเมนการพกผอนนอนหลบ 4. ประเมนพฤตกรรมการแสดงออกทางสหนาทาทาง 5. บนทกผลลพธการจดการความปวด

- nurse’s note

- progress note

28

แผนภมการจดการความปวดในผปวยระยะสดทาย

ใชค ำอำงองจำกเอกสำร หรอบทสรปของจดทนำสนใจ คณสำมำรถจด

ไมใชค ำ

อำงองจำกเอกสำร หรอบทสรปของจดทนำสนใจ คณสำมำรถจดต ำแหนงกลองขอควำมไดทกทใน

เอกสำร ให

ผปวยระยะสดทาย

ประเมนความปวดซ าทก 8 ชวโมง

ระดบความรนแรง 1-3 คะแนน 1. ใชยาขนท 1 2. รวมกบกจกรรมทางเลอก

ระดบความรนแรง 4-6 คะแนน 1. ใชยาขนท 2 2. รวมกบกจกรรมทางเลอก

ระดบความรนแรง 7-10 คะแนน 1. ใชยาขนท 3 2. รวมกบกจกรรมทางเลอก

ประเมนความปวดซ าทก 4 ชวโมง

เปลยนแปลงวธการจดการความปวดหรอปรบยาแกปวด

ประเมนความพงพอใจในการจดการความปวด

ไมปวด

ปวด

การใชยาขนท 1 non-opioid (aspirin , paracetamol) : + NSAID (Diclofenac , Ibuprofen) การใชยาขนท 2

ใชยา weak-opiod (Codiene , Tramol) : + non-opioid (aspirin , paracetamol) : + NSAID (Diclofenac , Ibuprofen) การใชยาขนท 3 : Strong-opioid (morphine, fentanyl, methadone) : + non-opioid (aspirin , paracetamol) : + NSAID (Diclofenac , Ibuprofen) : + Adjuvants (anticonvulsants , corticosteroid)

กจกรรมทางเลอก - ใหขอมลเกยวกบสาเหต การดแลและการรกษาความปวดแกผปวยและครอบครว - ประคบประคองจตใจโดยใชวธการสมผส (touch therapy) - ฝกการผอนคลายโดยการฝกการหายใจเขาออกลกๆยาวๆ SKT 1,7 (relaxation technique) - ใชดนตรบ าบดโดยใชหฟง (เครองเลน MP 3) เพอเบยงเบนความสนใจ SKT 6 - ใชวธการนวด (massage: SKT 8, 9) โดยญาตหรอหนวยแพทยแผนไทย

แบบประเมน ความปวด (NRS) ประเมนความปวด

ความปวดลดลง

ประเมนผลลพธ ประเมนผลหลงไดรบยาหรอการท ากจกรรมทางเลอก 30 นาท

ทดลองใช 1 ตลาคม 2552

29

แบบประเมนอาการรบกวนตางๆของผปวยระยะสดทาย

(Edmonton Symptom Assessment System)

โปรดวงกลมหมายเลขทตรงกบระดบความรสกของผปวยมากทสดในขณะน

ไมมอาการปวดเลย 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มอาการปวดมากทสด ไมมอาการเหนอย/ออนเพลย 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เหนอยเพลยมากทสด ไมมอาการคลนไส 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มอาการคลนไสรนแรงทสด ไมมอาการซมเศรา 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มอาการซมเศราอยางมากทสด ไมวตกกงวล 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 วตกกงวลมากทสด ไมงวงซม/สะลมสะลอ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 งวงซมมากทสด ไมเบออาหาร 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เบออาหารมากทสด สบายดทงกายและใจ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมสบายกายและใจเลย ไมมอาการเหนอยหอบ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มอาการเหนอยหอบ ปญหาอนๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ประเมนโดย

ผปวย

ผดแลผปวย

บคคลอน ระบ............................................

Name of patient Age Hospital number

Department of service ward Attending Physician

ทมา: Capital Health, 2001

30

ตารางการแบงระดบผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง (Palliative Performance scale version 2 ) (PPS v2)

ระดบ PPS

การเคลอนไหว (Ambulation)

การปฏบตกจกรรม และการด าเนนโรค

(Activity&Evidense of disease)

การดแลตนเอง (Self care)

การรบประทานอาหาร/น า

(Intake)

ระดบความรสกตว (Consciouse

level)

100% เคลอนไหวปกต ท ากจกรรมและท างานไดตามปกตไมมอาการของโรค

ท าไดเอง ปกต รสกตวด

90% เคลอนไหวปกต ท ากจกรรมและท างานไดตามปกตมอาการของโรคบางประการ

ท าไดเอง ปกต รสกตวด

80% เคลอนไหวปกต ตองออกแรงอยางมากในการท ากจกรรมตามปกต มอาการของโรคบางประการ

ท าไดเอง ปกต หรอ ลดลง รสกตวด

70% ความสามารถในการ

เคลอนไหวลดลง ไมสามารถท างานไดตามปกตไดมอาการของโรคอยางมาก

ท าไดเอง ปกต หรอ ลดลง รสกตวด

60% ความสามารถในการ

เคลอนไหวลดลง ไมสามารถท างานอดเรก/งานบานไดมอาการของโรคอยางมาก

ตองการความชวยเหลอเปนครง

คราว ปกต หรอ ลดลง รสกตวด/สบสน

50% นงนอนเปนสวนใหญ ไมสามารถท างานไดเลยมการลกลามของโรคมากขน

ตองการความชวยเหลอในการปฏบตกจกรรม

บางอยาง

ปกต หรอ ลดลง รสกตวด/สบสน

40% นอนอยบนเตยงเปน

สวนใหญ ท ากจกรรมไดนอยมาก มการลกลามของโรคมากขน

ตองการความชวยเหลอเปน

สวนใหญ ปกต หรอ ลดลง

รสกตวดหรองวงซม+/-สบสน

30% อยบนเตยงตลอดเวลา ไมสามารถท ากจกรรมไดๆมการลกลามของโรคมากขน

ตองการการดแลทงหมด

ปกต หรอ ลดลง รสกตวดหรองวง

ซม+/-สบสน

20% อยบนเตยงตลอดเวลา ไมสามารถท ากจกรรมไดๆมการลกลามของโรคมากขน

ตองการการดแลทงหมด

จบน าไดเลกนอย รสกตวดหรองวง

ซม+/-สบสน

10% อยบนเตยงตลอดเวลา ไมสามารถท ากจกรรมใดๆ มการลกลามของโรคมากขน

ตองการการดแลทงหมด

รบประทานอาหารไมได บวนปากไดเทานน

รสกตวดหรองวงซม+/-สบสน

0% เสยชวต _ _ _ _

Copyright : Victoria Hospice Society 2001 : condensed version 2009

แปลโดย คณะกรรมการ palliative care ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม Copyright :Victoria Hospice Society, 2001

31

วธการแปลผล Palliative Performance scale version 2 (PPS v2

1. เรมประเมนโดยอานตารางในแนวขวาง จากซายไปทางดานขวามอ 2. เรมอานจากการเคลอนไหว (Ambulation) แลวอานคอลมนถดไปทางขวามอตามล าดบ การแปลผล

คะนนใหใชผลคะแนนของระดบการเคลอนไหวเปนหลก ถงแมผลคะแนนของคอลมนทางขวามอจะสงกวากตาม เชน คาคะแนนของการเคลอนไหวเทากบ 50 % คะแนนการชวยเหลอตวเอง เทากบ 60 % การแปลผลระดบ PPS v2 ของผปวยรายนเทากบ 50 %

3. ไมสามารถใหคะแนนระหวางกลางได เชน 45% ผประเมนตองตดสนใจเลอกระดบคะแนนทตรงกบความสมารถของผปวยในขณะนนมากทสด โดยอาจเลอกวาจะใหคาคะแนน 40 %หรอ 50 %

4. ใชประเมนวนละ 1 ครงหรอเมอจ าเปนตองใชพยาบาลผดแลผปวยมากกวา 1คน หรอเมอมการเปลยนเวร

5. การประเมน PPS เพออธบายระดบความสมารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวยระยะสดทาย (activity of daily living : ADL) ตดตามผลการรกษา ประเมนภาระงานของพยาบาลและการพยากรณโรค

การแบงระยะผปวยระยะสดทายตามคาคะแนน PPS ได 3 ระยะดงน

คาคะแนน เทากบ 70-100 % คอ ผปวยอยในระยะคงท (stable phase) คาคะแนน เทากบ 40-60 % คอ ผปวยอยในระยะเปลยนผาน (transitional phase) คาคะแนน เทากบ 0-30 % คอ ผปวยอยในระยะวาระสดทายของชวต (end of life phase)

32

ตารางแนวทางดแลผปวยแบบประคบประคองโดยสหสาขาวชาชพ ระยะของผปวยระยะ

สดทาย กจกรรมการดแล

ผปวยระยะคงท(Stable phase) คะแนน PPS v2 70% -100%

1.การประเมนการจดการกบโรค (Disease management assessment) - ทบทวน Chart และท าความเขาใจกบโรคผปวย การพยากรณโรค ตลอดจนวางแผนการดแล - ปรกษาแพทยเจาของไขเกยวกบอาการของผปวย - ประเมนและตดตาม PPS score และวางแผนการดแลอยางเหมาะสม 2.การประเมนดานรางกายและการดแล (Physical Assessment & care) - ประเมนและจดการกบอาการรบกวนตางๆของผปวย (ESAS) เชน หายใจล าบาก อาการปวด เบอ

อาหาร คลนไสอาเจยนทองผก ปากแหง เปนตน - ประเมนอาการอน ๆ ไดแก การมปสสาวะคงคาง การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ความตง

ตวของผวหนง ลกษณะของบาดแผล บรเวณทใหสารน าทางหลอดเลอด การเคลอนไหวรางกาย ความจ าเปนทตองใชอปกรณชวยเหลอในการเคลอนไหว

- กระตนใหผปวยมการเคลอนไหวรางกายเทาทท าได 3.การประเมนดานจตสงคม และการดแล(Psycho – care issues, Assessment and care) - ประเมนความเขาใจของผปวยในเรองความเจบปวย และการเตรยมความพรอมดานจตใจและ

สงคม ส าหรบการด าเนนของโรค - ประเมนการยอมรบการเจบปวยของผปวยและครอบครว - ประเมนรปแบบของการเผชญปญหา(coping)และความคาดหวงของผปวย -ประเมนความตองการของสมาชกในครอบครวผปวย - ประเมนสมพนธภาพของผปวยทมตอญาต หรอผปวยอน - ประเมนวาผปวยและครอบครวมแหลงชวยเหลอหรอไม เชน แหลงใหการชวยเหลอดานคา

รกษาพยาบาล มระบบการสงตอประสานงานกบเจาหนาททมสขภาพในชมชน (PCU) เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง

4.การประเมนดานจตวญญาณและการดแล (Spiritual Assessment & care) - ประเมนความตองการดานจตวญญาณตามพนฐานทางดานความเชอ ศาสนา วฒนธรรมของ แต

ละบคคล - คนหาความเชอ ความหวง ความเขมแขงและความกลวของผปวยและครอบครว - สนบสนนและสงเสรมพระภกษหรอผน าศาสนาทผปวยนบถอมาเยยมผปวย หรอแนะน าใหผปวย

เขารวมกจกรรมท าบญตกบาตรสปดาหละครง การปฏบตสมาธเพอการเยยวยา 5.การสงตอผปวย สงตอขอมลการดแลผปวยกบเจาหนาททมสขภาพของโรงพยาบาลทจะรบ

ผปวยไปดแลตอ หรอเจาหนาททมสขภาพทจะไปเยยมผปวยทบานเพอใหผปวยและครอบครวไดรบการดแลอยางตอเนอง

33

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

6.การใหสขศกษาแกผปวยและครอบครว (Patient / Family education) - ใหค าแนะน าเกยวกบการเปลยนแปลงสภาพและอาการของผปวย และวางแผนการดแล โดย

ค านงถงความตองการของผปวยและความพรอมในการรบรขอมลขาวสาร - เคารพตอความตองการของผปวยและครอบครวในเรองความหวงและความเขาใจโรค - สอนเละเตรยมสมาชกในครอบครวเรองตางๆทอาจเกดขนกบผปวยดงน ก. การประเมนอาการรบกวนตางๆ เชน หายใจล าบาก เบออาหาร นอนไมหลบ ฯลฯ ข. การใชยา เชน การใหยาแกปวด ค. การบนทกการใหยาและตดตามผลการใชยา อาการขางเคยง เมอผปวยกลบไปอยทบาน ง. วธการดแลผปวยเฉพาะโรค เชน การท าแผล ostomy เปนตน จ. วธการดแลใหผปวยใหสขสบาย ฉ. ทบทวนการดแลสขวทยาสวนบคคลของผปวยตงแตศรษะจรดเทา ช. การดแลระบบขบถายหรอการดแลสายสวนปสสาวะ (ถาม) เปนตน ซ.ใหขอมลเกยวกบความตองการอาหารเฉพาะโรค ฌ. การดแลเรองการใหอาหารทางสายยาง (ถาม) ฎ. ใหค าแนะน าญาตเกยวกบการแจงใหแพทย พยาบาลทราบ เมอผปวยมอาการเพมมากขน ฎ. การทบทวนใหญาตเกดความมนใจวาทมผดแลจะจดการอาการรบกวนของผปวยไดอยาง

เหมาะสม 7. การวางแผนหรอสนทนากบผปวยและครอบครว ในเรองดงตอไปน - ความสามารถในการดแลตนเองของผปวย ความสามารถของญาตในการดแลผปวย - ตอบค าถามขอสงสยของผปวยและครอบครว - การดแลผปวยทบาน และแหลงชวยเหลอในการดแลผปวยทบาน - ปรกษาหารอเรองพนยกรรมชวตไวลวงหนา เชน เลอกใหมการชวยฟนคนชพหรอไม ม

การมอบหมายไวลวงหนาวาใหใครเปนผตดสนใจเลอกการรกษาทางการแพทยเวลาทผปวยไมรสกตว หรออยในสภาพทไมสามารถตดสนใจไดเอง

- ดานกฎหมาย เชน การแนะน าใหผปวยเตรยมท าพนยกรรม การเตรยมบคคลไวเปนผแทนของผปวยเพอการตดสนใจเลอกการรกษาขณะผปวยไมรสกตวหรออยในสภาพทไมสามารถตดสนใจได การท าหนงสอแสดงเตจ านงปฏเสธการรกษาเพยงเพอเปนการยดชวตในวาระสดทายของชวต (living will) เชน การใสเครองชวยหายใจ การชวยฟนคนชพ การเจาะคอ เปนตน

34

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

8. ผลลพธทคาดหวงดานผปวย (Expected patient outcome) - มการใชแบบประเมนตาง ๆ กบผปวยและครอบครว ไดแก แบบประเมนระดบของผปวยท

ไดรบการดแลแบบประกบประคอง (PPSv2 Scale) แบบประเมนความปวด (NRS) แบบประเมนอาการรบกวน (ESAS) แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Barden scale) แบบประเมนความคดเหนของญาตตอการจดการดแลผปวยระยะสดทาย

- ผปวยและครอบครวมความพงใจในบรการของทมสขภาพ เชน การจดการอาการรบกวน ไดแก อาการปวด หายใจล าบาก นอนไมหลบ คลนไสอาเจยน เปนตน

- ญาตมความสามารถในการดแลผปวยและมความเขาใจในความเจบปวยของผปวย - ผปวยและครอบครวมเครอขายทใหความชวยเหลอในการดแลผปวย - ผปวยและครอบครวไดรบการดแลดานจตวญญาณอยางเหมาะสม

ระยะเปลยนผาน (Transitional phase)

คะแนน PPS v2 40% - 60%

1. การประเมนการจดการกบโรค (Disease management assessment) - ทบทวนการตรวจเยยม เปาหมายการดแลและการวางแผนรกษา - ปรกษาแพทยเจาของไขเกยวกบอาการของผปวยและการเยยมบาน - ประเมนซ าเกยวกบการตรวจวนจฉยโรค เชน พจารณาจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ

และผลการตรวจตาง ๆ - ประเมนความสามารถของผปวยและครอบครว และความตองการมสวนเกยวของกบการตดสนใจเรองการดแลรกษาและกระบวนการดแล

2. การประเมนดานรางกายและการดแล (Physical Assessment & care) - ประเมนและจดการกบอาการรบกวนตางๆทเกดขน - ใหอาหารจ านวนนอยๆ/มอ แตบอยครง และใหอาหารเสรมตามความจ าเปน - ประเมนการตดเชอในเยอบชองปากและดแลชองปากใหชมชนเสมอ - ประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบโดยใชแบบประเมน Braden Scale

3. การประเมนดานจตสงคมและการดแล (Psycho-social care issues, Assessment and care) - ปรกษาผปวยและครอบครวเรองการตดสนใจเกยวกบการดแลในวาระสดทายของชวตของผปวย

ไดแก ความตองการเรองการชวยฟนคนชพ ความตองการเรองการใสทอชวยหายใจ การใสเครองชวยหายใจ การเลอกสถานทใหการดแลผปวย หรอการเลอกสถานทถงแกกรรม

- อ านวยความสะดวกในการจดสงแวดลอมทดใหผปวย เชน จดหองแยกทสงบเงยบใหผปวยไดอยใกลชดกบครอบครว เพอสงเสรมความผาสกของผปวยและครอบครว

- ใหความสนใจตอปญหาและความตองการของบตรหลานและสมาชในครอบครวของผปวย ทกคน

35

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

- อนญาตใหผปวยน ารปภาพตาง ๆ เชน รปภาพสงศกดสทธทผปวยเคารพนบถอ รปภาพครอบครวของผปวยมาไวทโตะขางเตยงของผปวย

- เมอตองสงผปวยกลบไปอยบานหรอโรงพยาบาลใกลบาน ใหชวยตดตอแหลงใหความชวยเหลอในการสงตอผปวย เชน สงคมสงเคราะห รถรบสง เปนตน

- ผดแลหรอครอบครวมชองทางการตดตอและมเบอรโทรศพทของบคคลทตองตดตอเวลาทผปวยถงแกกรรมทบาน

4. การประเมนดานจตวญญาณและการดแล (Spiritual Assessment & care) - ประเมนความตองการดานจตวญญาณตามพนฐานความเชอ วฒนธรรม ศาสนาของแตละ

บคคล - คนหาความเชอ ความหวง ความเขมแขงและความกลวของผปวยและครอบครว - น าพระภกษหรอผน าศาสนาของผปวยมาเยยมผปวย หรอแนะน าใหผปวยเขารวมกจกรรม

ท าบญตกบาตร หรอสวดมนต การปฏบตสมาธเพอการเยยวยา 5. การสงตอผปวย ใหสงตอขอมลการดแลผปวยกบเจาหนาททมสขภาพในโรงพยาบาลทรบ

ผปวยไปดแลตอ หรอเจาหนาททมสขภาพ (PCU)ทจะใหการดแลผปวยทบาน เพอใหผปวยไดรบการดแลทตอเนอง (ในกรณทจ าเปนตองสงตอ)

6. การใหสขศกษาแกผปวยและครอบครว (Patient / Family education) - ใหค าแนะน าเรองความเปลยนแปลงสภาพอาการของผปวยและวางแผนการดแล โดย

ประเมนถงความตองการและความพรอมของผปวยและความพรอมในการรบขอมลขาวสารของญาต

- เคารพตอความตองการของผปวยและครอบครวในเรองความหวงและความเขาใจโรคของผปวยและญาต

- การสอนและการเตรยมครอบครวในเรองดงตอไปน ก. การประเมนอาการรบกวนตางๆของผปวย เชน หายใจล าบาก เบออาหาร ภาวะ สบสนนอน

ไมหลบ ฯลฯ ข. การใชยา เชน การใหยาแกปวด โดยไมตองกลวผปวยจะตดยา ค. การบนทกการใหยาและตดตามผลการใชยา อาการขางเคยง เมอผปวยกลบไปอยทบาน ง. วธการดแลผปวยเฉพาะโรค เชน การท าแผล ostomy ตางๆ จ. วธการดแลและการจดการใหผปวยมความสขสบาย ฉ. ทบทวนเรองการดแลสขวทยาสวนบคคลของผปวย และการดแลความสะอาดชองปาก ช. การดแลระบบขบถายของผปวย ซ. การใหขอมลเกยวกบความตองการเรองอาหารเฉพาะโรคของผปวย

36

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

ฌ. การดแลเรองการใหอาหารทางสายยาง (ถาม) ญ. การปรกษาหารอเกยวกบความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวย ฎ. เอกสารค าแนะน าเกยวกบบคคลทญาตของผปวยตองแจงใหทราบ เมอผปวยมอาการรนแรง

ขน ฏ.ใหความมนใจแกญาตผปวยวาทมผดแลสามารถจดการอาการรบกวนของผปวยไดอยาง

เหมาะสม - อธบายใหผปวยและญาตรบทราบถงอาการเปลยนแปลงของผปวยทคาดวาจะเกดขน และ

สอนวธการชวยเหลอเมอมอาการเปลยนแปลง เชน การเคลอนตว การจดทานอน การดแลความสขสบายของผปวย เปนตน

- เจาหนาททมสขภาพอาจใหความชวยเหลอในการแจงอาการหรอการเปลยนแปลงของผปวยใหสมาชกในครอบครวทอยไกลทราบขอมลเปนระยะ (กรณไมมญาตอยเฝา)

7. การวางแผน วางแผนการดแลผปวยกบผปวยและครอบครว ดงน

1. ความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและความสามารถในการดแลผปวยของญาต

2. พดคยในเรองความสขสบายของผปวย

3. ใหเวลาผปวยและญาตในการสอบถามขอสงสย

4. ใหค าปรกษาหารอเรองพนยกรรมชวตไวลวงหนา ไดแก การชวยฟนคนชพ การมอบหมายบคคลใหเปนผตดสนใจเลอกการรกษาในกรณทผปวยไมรสกตวหรออยในสภาพทไมสามารถตดสนใจไดเอง (ผดแลหลกและผดแลรอง)

5. ในกรณทผปวยหรอญาตตองการกลบบานและแพทยอนญาต ใหวางแผนการดแลผปวยตอเนองทบาน และหาแหลงใหความชวยเหลอ เชน PCU หรอ จตอาสา เปดโอกาสใหผปวยและญาตเลอกสถานทใหการดแลผปวย เชน ตองการดแลผปวยทโรงพยาบาลจนถงวาระสดทายของชวต หรอตองการยายกลบไปโรงพยาบาลใกลบานหรอตองการกลบไปตายทบาน

6. ปรกษานกสงคมสงเคราะหในกรณมปญหาการเงนและไมมญาต

7. ประสานงานขอความชวยเหลอจากโรงพยาบาลตนสงกดหรอหนวยงานทเกยวของในกรณสงผปวยไปโรงพยาบาลใกลบานหรอสงกลบบาน (โครงการรบสงดวยใจหวงใยถงบาน)

8. การดแลเรองความเศราโศก (Grief care) ประเดนทอาจเกดขน มดงน - ความหวงของผปวยหรอครอบครวอาจมการเปลยนแปลง จงตองมการใหการปรกษาแก

ผปวยและครอบครวเปนระยะ เพอใหผปวยและครอบครวคลายความวตกกงวล คลายความเครยด คลายความเศราโศก

37

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

- คนหาความกลวของผปวยและครอบครว โดยสรางความมนใจใหผปวยและครอบครวในการด าเนนชวตตอไปอยางมความหมาย

- ตดตอประสานงานกบแหลงสนบสนนตาง ๆ ทจะใหความชวยเหลอครอบครวของผปวยในการดแลผปวย เชน องคกรทองถน จตอาสา สงคมสงเคราะห มลนธตางๆ

- ชวยเหลอผปวยและครอบครวในการวางแผนในเรองตาง ๆ ทเหมาะสม เชน วางแผนการเดนทางเมอตองการน าผปวยกลบไปพกทบาน โดยประสานงานกบโครงการรบสงดวยใจหวงใยถงบาน หรอตดตอรถรบจาง

9. ผลลพธทคาดหลงดานผปวย (Expected patient outcome) - มการใชแบบประเมนตาง ๆ กบผปวยและครอบครว ไดแก แบบประเมนระดบของผปวยท

ไดรบการดแลแบบประกบประคอง (PPSv2 Scale) แบบประเมนความปวด แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ แบบประเมนความเสยงตอการหกลม ตกเตยง

- ผปวยและครอบครวมความพงพอใจในบรการ มความสามารถในการดแลผปวยและแสดงถงความเขาใจในความเจบปวยของผปวย

- ผปวยและครอบครวมความพงพอใจตอการจดการอาการรบกวนทไดรบจากเจาหนาทพยาบาล เชน อาการปวด หายใจล าบาก นอนไมหลบ คลนไสอาเจยน เปนตน

- ผปวยไมมการตดเชอในรางกาย ไดแก การตดเชอในชองปาก การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะหรอการตดเชอในระบบอนๆ

- ไมมอาการปสสาวะคงคาง (urinary retention) - ไมมอาการทองผก - ไมมอาการอจจาระรวง - ผปวยและครอบครวมความรในการใชยาลดปวดอยางถกตอง - ผปวยและครอบครวมเครอขายทใหความชวยเหลอในการดแลผปวย - ผปวยและครอบครวไดรบการดแลดานจตวญญาณอยางเหมาะสม

วาระสดทายของชวต (end of life phase)

คะแนน PPS v2 0% - 30%

1. การประเมนการจดการกบโรค (Disease management assessment) - ทบทวน Chart ของผปวย, การใหยา การวางแผนการดแล - ปรกษาแพทยเจาของไขเกยวกบอาการของผปวย - ปรกษาญาตของผปวยและแพทยเรองการสงตอผปวยไปโรงพยาบาลใกลบาน หรอกลบไปดแล

ตอทบาน - ประเมนซ าเรองความเหมาะสมของการใหยา การใหออกซเจนและสารน า และการรกษาอนๆ

38

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

2. การประเมนดานรางกายและการดแล (Physical Assessment & care) - ประเมนความสามารถในการกลนของผปวยและตดตามดเรองการไดรบสารน าของผปวย - ใหผปวยจบน า หรอใหอาหารจ านวนนอย ๆ เทาทผปวยรบได - ท าความสะอาดชองปากใหผปวยบอย ๆ ปองกนปากแหงและเปนแผล (dry mouth) - ประเมนอาการเขยว (cyanosis) และผวหนงเปนลาย (mottling) - จดอปกรณชวยเหลอผปวยทเหมาะสมกบผปวย เชน ทนอน หมอน - ใหผปวยมกจกรรมเทาทท าได และพลกตวผปวยทก 2 ชวโมง ถาผปวยทนได - ประเมนการใชยาทสงเสรมใหผปวยมความสขสบายเมอมการเคลอนไหวรางกาย ไดแก ยาลด

ปวด 3. การประเมนดานจตสงคม และการดแล

3.1 การประเมน ดงน ก. ประเมนความพรอมของผปวยและครอบครวทจะเผชญความตายทใกลเขามา ประเมน

ความเศราโศกผปวยและครอบครว ข. คนหาความคาดหวง ความหวงของผปวย และความตองการของบตรหลานของผปวย ค. ประเมนความเหนอยลาของผดแล ระดบของความอดทนตอการดแลผปวย 3.2 การด าเนนการชวยเหลอ ดงน ก. จดสงแวดลอมทสงบใหผปวย โดยอาจจะจดใหอยมมสงบหรอหองแยกทสงบ (ถาม ข. จดตารางเวลาการเยยมผปวยใหเหมาะสม ผมาเยยมควรเปนญาตใกลชด และอนญาตให

ญาตอยเฝาผปวยไดตลอด 24 ชม. ค. จดใหผดแลมเวลาพกผอน ง. สงตอผปวยไปพกทบาน หรอสถานททผปวยปรารถนา

4. การประเมนดานจตวญญาณและการดแล (Spiritual Assessment & care) - ประเมนความตองการดานจตวญญาณตามพนฐานทางดานความเชอ ศาสนา วฒนธรรมของ

แตละบคคล - คนหาความเชอ ความหวง ความเขมแขงและความกลวของผปวยและครอบครว - สงเสรมและสนบสนนการน าพระภกษหรอผน าศาสนาทผปวยเคารพนบถอมาเยยมผปวย

หรอแนะน าใหผปวยเขารวมกจกรรมท าบญตกบาตรหรอสวดมนต ปฏบตสมาธบ าบดเพอการเยยวยา

5. การสงตอผปวย ใหสงตอขอมลการดแลผปวยกบเจาหนาททมสขภาพในโรงพยาบาลทรบผปวยไปดแลตอ หรอเจาหนาททมสขภาพ(PCU)ทจะใหการดแลผปวยทบาน เพอใหผปวยไดรบการดแลทตอเนอง (ในรายทมความจ าเปนตองสงตอ)

39

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

6. การใหสขศกษาแกผปวยและครอบครว (Patient / Family education) - ใหค าแนะน าเรองความเปลยนแปลงสภาพอาการของผปวย และวางแผนการดแล โดย

ค านงถงความตองการของผปวยและความพรอมในการรบขอมลขาวสาร - เคารพตอความตองการของผปวยและครอบครวในเรองความหวงและความเขาใจโรคของ

ผปวยและครอบครว - การสอนและการเตรยมครอบครวของผปวยในเรองดงน ก. การประเมนอาการรบกวนตางๆของผปวย เชน หายใจล าบาก เบออาหาร นอนไมหลบ ฯลฯ ข. การใชยา เชน การใหยาแกปวดอยางถกตอง โดยไมตองกลววาผปวยจะตดยา ค. การบนทกการใชยาของผปวย การตดตามผลการใชยา อาการขางเคยง เมอผปวย

กลบไปอยทบาน ง. วธการดแลผปวยเฉพาะโรค เชน การท าแผล ostomy ตางๆ จ. วธการดแลใหผปวยมความสขสบาย ฉ. ทบทวนเรองการดแลสขอนามยสวนบคคลของผปวย และการดแลความสะอาดชองปากของผปวย ช. การดแลระบบขบถายของผปวย ซ. การใหขอมลเกยวกบความตองการเรองอาหารเฉพาะโรคของผปวย ฌ. การดแลเรองการใหอาหารทางสายยาง ถาผปวยคาสายยางใหอาหาร ญ. ใหค าแนะน าเกยวกบบคคลทญาตของผปวยตองแจงใหทราบ เมอผปวยมอาการรนแรง

มากขน ฎ. การใหความมนใจแกญาตผปวยในความสามารถของทมผดแลในการจดการอาการรบกวน

ของผปวยไดอยางเหมาะสม - แนะน าผปวยและครอบครวเกยวกบอาการเปลยนแปลงของผปวยทคาดวาจะเกดขน และ

สอนวธการชวยเหลอในการเคลอนไหว การจดทาของผปวย และการดแลความสขสบายของผปวย

- สมาชกในครอบครวของผปวยทอยไกล อาจตองการใหเจาหนาททมสขภาพโทรศพทแจงขอมลอาการของผปวยเปนระยะ

- เมอผปวยมอาการทรดลง ใหญาตโทรศพทแจงเจาหนาทสถานอนามยใกลบาน หรอใหญาตน าผปวยสงโรงพยาบาล หรอเรยกรถพยาบาลใหไปรบผปวยทบานเพอน าสงโรงพยาบาล

- ถาผปวยและญาตตกลงกนวาเมอผปวยมอาการทรดลง ไมตองชวยฟนคนชพ ใหแจงเจาหนาทสถานอนามยใกลบานใหชวยมาดอาการของผปวย เมอผปวยอยในระยะใกลตาย ใหผดและปฏบตดงน

40

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

1. กระตนใหผปวยพดคยหรอญาตคยในเรองดๆของผปวย แมวาผปวยมระดบความรสกตวลดลง

2. สนทนากบผปวยในสงทผปวยคาดหวง 3. ประเมนผปวยเกยวกบประสบการณในอดตเรองความตายและภาวะใกลตาย 4. จดสงแวดภายใหเงยบสงบ อาจจดหามมหองทไมมคนพงพลานหรอจดใหอยในหองแยก (ถา

ม) หรอหากผปวยปรารถนาสงใดชวยจดหาใหตามความตองการ เชน ตองการฟงเทปธรรมะ ฟงดนตร อยากพบลกหลาน เปนตน

5. สมาชกในครอบครวอาจประกอบพธกรรมตามความเชอ หรอท าการขออโหสกรรมตอกนและกน

7. การวางแผน สนทนากบผปวยและครอบครว ในเรองดงน - การดแลทสอดคลองกบความตองการของผปวย - การก าหนดวาใครเปนผดแลหลก ผดแลรอง

8. การดแลเรองความเศราโศก (Grief care) ประเดนทอาจเกดขน มดงน - ใหปรกษาหารอกบผปวยและครอบครวเกยวกบภารกจทจะตองท าในแตละชวโมง ในแตละ

วน และในแตละอาทตยทจะชวยใหผปวยมความสขกายและสบายใจ และสามารถด าเนนชวตอยางมความหมายในชวงเวลาทเหลออย

การดแลเมอผปวยถงแกกรรม มดงน - รายงานใหแพทยรบทราบ และประสานงานกบครอบครวของผปวยใหพบแพทย เพอ

รบทราบขอมลการถงแกกรรมของผปวย - เปดโอกาสใหญาตไดปฏบตพธกรรมตามความเชอ/ทางศาสนา/วฒนธรรม - เจาหนาทพยาบาลกลาวค าไวอาลย เพอท าพธขอขมาศพ - เปดโอกาสใหญาตไดอยตามล าพงกบผปวยหลงจากทผปวยถงแกกรรมแลว - ถาญาตตองการน าศพของผปวยกลบไปทบาน ใหชวยตดตอประสานงานกบแหลงชวยเหลอ

ตาง ๆ เพออ านวยความสะดวกใหญาต โดยตดตอรถรบสงให (ถาตองการ) - ดแลความเศราโศกของญาตในชวงเวลาทผปวยถงแกกรรม โดยยอมรบความรสกตาง ๆ ของ

ครอบครวเมอเผชญกบการถงแกกรรมของผปวย เชน ความรสกผดของญาตทไมไดมาดแลผปวยอยางเตมท อาการตกใจ รองไหคร าครวญของญาตผปวย และชวยดแลปลอบใจครอบครวของผปวย เปนตน

- มการตดตามใหการปรกษาแกครอบครวของผปวย หลงจากเสรจสนงานศพ

41

ระยะของผปวยระยะสดทาย

กจกรรมการดแล

การจดการศพ At ward - ดแลความสะอาดรางกายทวๆไป - Off อปกรณทางการแพทยใหเรยบรอย - กรณญาตประสงคฉดยาดองศพ ด าเนนการตามระเบยบของโรงพยาบาล โดยใหญาตเขยน

หนงสอแสดงเจตจ านงขอฉดยาดองศพ และใหช าระคาบรการ 300 บาท - จดการเอกสารทเกยวของใหเรยบรอย ไดแก ใบมรณะบตร ใบจ าหนายศพ ใบ ทร.1/4 - ใหค าแนะน าญาตผปวยเกยวกบการแจงตายทเทศบาลและแจงตายทวาการอ าเภอทขน

ทะเบยนราษฎรภายใน 24 ชวโมง โดยน าทะเบยนบานและใบมรณะบตรเปนหลกฐานประกอบการแจงตายไปดวย

-.ใหค าแนะน าเกยวกบการท าประกนชวต โดยใหน าเอกสารจากบรษทประกนชวตทผปวยท าประกนไวมาตดตอกบฝายเวชระเบยนในวนหลง (ถาผปวยมประกนชวต)

- เมอด าเนนการเรองดงกลาวเรยบรอยแลว พยาบาลเจาของไขน าทมเจาหนาทและญาตท าพธขอขมาศพกอนเคลอนยายศพออกจากตก

- โทรประสานหองเกบศพรบศพ (ในเวลาราชการTel.1071 นอกเวลาราชการ Tel. 2332) ณ หองเกบศพ - ฉดยาดองศพ - ท าการอาบน าศพและแตงหนาศพทกราย (กรณญาตตองการ) - ท าพธขอขมาศพรวมกบญาต (กรณญาตตองการ) - เอออ านวยความสะดวกแกญาตในกรณตองการประกอบพธกรรมทางศาสนาหรอพธกรรมตาม

ความเชอ - จ าหนายศพออกจากโรงพยาบาล

9. ผลลพธทคาดหลงดานผปวย (Expected patient outcome) - ผปวยไมทกขทรมานจากอาการรบกวนตาง ๆ - ญาตผปวยพงพอใจการดแลและกระบวนการรกษาของแพทยและเจาหนาทในทมสขภาพ - ผปวยถงแกกรรมอยางสงบโดยธรรมชาตทโรงพยาบาลหรอทบานตามความปรารถนาของ

ผปวยและครอบครว Copy right :แนวทางการดแลผปวยแบบประคบประคอง กลมการพยาบาลพยาบาล มหาราชนครเชยงใหม 2550

42

แผนภมรปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคอง โรงพยาบาลสกลนคร

ระยะคงท (Stable phase) PPS 70-100% - วางแผนการรกษาแบบประคบประคองรวมกบสหสาขาวชาชพ ผปวยและครอบครว

- ประเมนและจดการภาวะวกฤต และอาการรบกวน

- ประเมนสภาพจตใจและการรบรโรคของผปวยและครอบครว รวมทงท าการสอสารเพอการเยยวยาและให ค าปรกษา

- ประเมนและจดการกบความเสยงหรอภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบผปวย เชน หกลมหรอตกเตยง อนๆ เปนตน

- ประเมนความตองการดานจตวญญาณ โดยคนหาความหมายและเปาหมายของชวต ความเชอ ความหวง สงเสรมใหมส งยดเหนยวทางจตใจ สนบสนนใหไดประกอบคณงามความด เชน เชญผน าทางศาสนาทผปวยนบถอใหมาเยยมผปวย การท าบญ บรจาคทาน การสวดมนต เปนตน

- ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการดแลผปวยแกครอบครว

- จดหาแหลงสนบสนน/ใหความชวยเหลอทางดานเศรษฐกจ สงคมและดานจตวญญาณทอยใกลบาน

- จดระบบสงตอสชมชนเพอการดแล

ตอเนอง

ผปวยและครอบครวไดรบการตอบสนองความตองการดานรางกาย จตสงคมและจตวญญาณ

จ าหนาย

ผปวยและครอบครว มคณภาพชวตทด

Good death

ระยะเปลยนผาน (Transitional phase) PPS 40-60% - วางแผนการรกษาแบบประคบประคองรวมกบสหสาขาวชาชพ ผปวยและครอบครว

- ประเมนและจดการภาวะวกฤต และอาการรบกวนตามแนวทางปฏบต

- ประเมนสภาพจตใจและการรบรโรคของผปวยและครอบครว รวมทงท าการสอสารเพอการเยยวยาและใหค าปรกษา

- ประเมนและจดการกบความเสยงหรอภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบผปวย เชน แผลกดทบ ตดเชอ อนๆ เปนตน

- ประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและความสามารถในการดแลผปวยของครอบครว

- ประเมนความตองการดานจตวญญาณ โดยคนหาความหมายและเปาหมายของชวต ความเชอ ความหวง สงเสรมใหมส งยดเหนยวทางจตใจ สนบสนนใหไดประกอบคณงามความด เชน เชญผน าทางศาสนาทผปวยนบถอใหมาเยยมผปวย การท าบญ บรจาคทาน การสวดมนต เปนตน

- ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการดแลผปวยแกครอบครว

- ใหการดแลทการตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครว

- จดสงแวดลอมทดแกผปวย เชน จดมมสงบหรอจดใหอยในหองแยก

- จดหาแหลงสนบสนน/ใหความชวยเหลอทางดานเศรษฐกจ สงคมและดานจตวญญาณทอยใกลบาน

- จดระบบสงตอสชมชนเพอการดแลตอเนอง

ระยะวาระสดทายของชวต (End of life phase) PPS 0-30% ในระยะ 10-30 % - วางแผนการรกษาแบบประคบประคองรวมกบสหสาขาวชาชพ และครอบครว โดยประเมนความเหมาะสมในการใหยา ใหเลอด ใหอาหารทางสายยาง การใหสารน า เปนตน

- ปรกษากบผปวยและครอบครวเรองการตดสนใจเรองการรกษาในวาระสดทายของชวต เชน การใสทอชวยหายใจ การใสเครองชวยหายใจ การชวยฟนชพ หรอในกรณทผปวยท า Living will ควรท าการทบทวนเจตนาของผปวยกบญาตใหเขาใจตรงกน

- ประเมนสภาพจตใจและการรบรโรคของผปวยและครอบครว รวมทงท าการสอสารเพอการเยยวยาและใหค าปรกษา

- ประเมนความพรอมและการยอมรบของผปวยเกยวกบการเผชญความตายทจะมาถง สรางก าลงให ผปวยมพลงใจทเขมแขง

- ประเมนความพรอมทจะเผชญความโศกเศราเสยใจในการสญเสยและจดการกบภาวะโศกเศราของญาต

- ประเมนความตองการดานจตวญญาณ โดยคนหาความหมายและเปาหมายของชวต ความเชอ ความหวง สงเสรมใหมส งยดเหนยวทางจตใจ สนบสนนใหไดประกอบคณงามความด เชน เชญผน าทางศาสนาทผปวยนบถอใหมาเยยมผปวย การท าบญ บรจาคทาน การสวดมนต เปนตน

- ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการดแลผปวยแกครอบครว

- เปดโอกาสใหผปวยและครอบครว บคคลอนเปนทรกไดอยใกลชดกนตลอด 24 ชวโมง

- จดหาแหลงสนบสนน/ใหความชวยเหลอทางดานเศรษฐกจ สงคมและดานจตวญญาณทอยใกลบาน

- จดระบบสงตอสชมชนเพอการดแลตอเนอง กรณถงแกกรรม PPS 0% - ท าความสะอาดรางกาย - กลาวค าไวอาลยและขอขมาศพ - ใหค าปรกษาเกยวกบการจดการศพ จดเตรยมเอกสารใหครบถวนเรยบรอย

- ดแลภาวะโศกเศราของครอบครวหลงการสญเสยผปวย

รบเขา Ward

ผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวา “รกษาแบบประคบประคอง”

ประเมนสภาพผปวยโดยใช PPS v2

แนวทางในการดแลผปวยแบบประคบประคองโดยสหสาขาววชาชพ

43

แผนการดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคอง ในโรงพยาบาลสกลนคร วนทพบปญหา

ปญหา/ขอมลสนบสนน กจกรรมการพยาบาล วนสนสดปญหา/

ผบนทก ปญหาท1 ผปวยหรอญาตวตกกงวลเนองจากยงไมร

วนจฉยโรค ขอมลสนบสนน S: ผปวยหรอญาตถามวาเปนโรคอะไร : บอกวาอยากรวาปวยเปนโรคอะไร : .......................................................... O: แสดงสหนาวตกกงวล :…………………………………..… เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยหรอญาตเขาใจเกยวกบโรคทเปน 2. ผปวยหรอญาตใหความรวมมอและรวมตดสนใจวาง

แผนการดแลกบทมผดแลผปวยหรอญาตแสดงพฤตกรรมทเหมาะสมหลงรบทราบขอมลเกยวกบโรคทเปน

1. ประเมนความพรอมของผปวยหรอญาตตอการรบรขอมลเกยวกบโรคทเปนและอาการเปลยนแปลงทรนแรงของผปวย เชน จากการสอบถาม สงเกตกรยาทาทาง เปนตน

2. จดหาสถานทและเวลาทเหมาะสมโดยมความเปนสวนตว รสกผอนคลาย เงยบสงบไมมเสยงรบกวน เชน เสยงโทรศพท เปนตน

3. ใหขอมลเกยวกบโรคทใกลเคยงกบความเปนจรงทสด ไมควรโกหกผปวย

4. กรณทแพทยแจงขอมลโรคกบญาต พยาบาลควรท าการใหค าปรกษากบญาตเพอยนยนความเขาใจอกครง

5. แนะน าวธการบอกวนจฉยโรคของผปวยแกญาตเปนผแจงขาวกบผปวยเมอผปวยมความพรอม โดยไมจ าเปนตองเรงเวลา

6. ตงใจฟง เขาใจ และยอมรบอารมณความรสก ของผปวยหรอญาตหลงไดรบรการแจงขอมลเกยวกบโรคทเปน ใหขอมลหรอค าแนะน าตางๆ หลงจากประเมนวาผปวยหรอญาตมความพรอม

ปญหาท 2 ไมสขสบายเนองจากปวดบรเวณ.................................................... สาเหตจาก............................................... ขอมลสนบสนน S: ผปวยบอกวาปวดบรเวณ................... ................................................................ ลกษณะทปวด......................................... ................................................................ เวลาทปวด............................................... O: Pain score ……………………….. สงเกตสหนา................................................................. .................................................................

1. ใหขอมลเกยวกบสาเหต การดแลและการรกษาอาการปวดแกผปวยและครอบครว

2. ประคบประคองจตใจโดยใชวธการสมผส (touch therapy) 3. ฝกการผอนคลายโดยการฝกการหายใจเขาออกลกๆ ยาวๆ

SKT 1,7 (relaxation technique) 4. ใชดนตรบ าบดโดยใชหฟง (เครองเลน MP 3) เพอเบยงเบน

ความสนใจ 5. ใชวธการนวด (massage: SKT 8,9) โดยญาตหรอหนวย

แพทยแผนไทย 6. ดแลใหยาแกปวด pain protocol พรอมทงสงเกตผลของยา

อาการขางเคยงของยาแกปวดประเมนผลลพธของการจดการความปวด และหลงจากการใหยาแกปวด 30 นาท

Name of patient Age ป

HN AN

Department of service Ward Attending Physician

44

วนทพบปญหา

ปญหา/ขอมลสนบสนน กจกรรมการพยาบาล วนสนสดปญหา/ ผบนทก

ปญหาท 3 ไมสขสบายเนองจากหายใจหอบเหนอยจากมน าในชองเยอหมปอด สาเหตจาก............................................... ............................................................... ขอมลสนบสนน S: ผปวยหรอญาตบอกวาผปวยเหนอยหอบ และหายใจไมสะดวก O: นอนราบไมได : อตราการหายใจ ............ครง/นาท ลกษณะการหายใจ…………………….………..…. ………………………………………………………….. เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยรสกสบายขน 2. อตราการหายใจลดลงกวาเดม ผปวยสามารถหลบพกผอนไดอยางนอย 3-4 ชวโมง/

วน

1. จดใหผปวยนอนหวสง 60-90 องศา หรอจดใหนอนฟบบนโตะครอมเตยง จดใหอยทอากาศถายเทสะดวก เปดพดลมจอหนาผปวย

2. ใหออกซเจนแบบ canuular หรอ mask ตามแผนการรกษา

3. ตรวจวดความเขมขนออกซเจนในเลอด (oxygen saturation) ทก 4 ชวโมง หากมคา < 95 % และผปวยมอาการบงชวามภาวะ Hypoxia ควรรายงานแพทยเพอพจารณาใหการรกษาทเหมาะสมโดยวางแผนรวมกนกบญาตผปวย

4. จดสงแวดลอมใหสงบและเยนสบาย 5. สอนการหายใจทถกวธ โดยหายใจเขาออกลกๆยาวๆเทาท

จะท าได 6. ใชเทคนคผอนคลาย SKT 1 หรอ 8 7. แสดงความเขาใจและอยเปนเพอนผปวยขณะมอาการ

รนแรง 8. ดแลใหยาขยายหลอดลมหรอยาสเตยรอยด ยา MO ตาม

แผนการรกษาของแพทย สงเกตผลของยาและอาการขางเคยง

ปญหาท 4 ไมสขสบายเนองจากแนนอดอดทองจากมน าในชองทอง สาเหตจาก................................................ ขอมลสนบสนน S: ผปวยบอกวาแนนอดอดทอง นอนราบไมได O: มอาการทองมาน วดเสนรอบทอง........................cms. สงเกตสหนา............................................

1. จดใหผปวยนอนหวสง 60-90 องศา หรอจดใหนอนฟบบนโตะครอมเตยง

2. จดใหรบทานอาหารออนทยอยงายทละนอยๆ แตบอยครง 3. จ ากดการรบประทานน าใหนอยลง หรอเทาทผปวยจะรบ

ได 4. กรณแพทยท าการการเจาะทองเพอระบายน าจากชองทอง

บนทกปรมาณ Fluid ทออก 5. ประเมนความกาวหนาของภาวะทองมาน โดยวดรอบทอง

วนละครงในเวลาเดยวกน 6. อธบายถงสาเหตของการเกดภาวะน าในชองใหผปวยและ

ญาตเขาใจเพอลดความวตกกงวล 7. สงเสรมการปฏบตสมาธเพอการเยยวยา SKT 1, 3, 7

ตามสภาพผปวย เพอลดอาการทองมาน

Name of patient Age ป

HN AN

Department of service Ward Attending Physician

45

วนทพบปญหา

ปญหา/ขอมลสนบสนน กจกรรมการพยาบาล วนสนสดปญหา/

ผบนทก ปญหาท 5 เสยงตอการเกดแผลกดทบ

สาเหตจาก............................................... ............................................................... ขอมลสนบสนน O: ผปวยเคลอนไหวล าบาก สวนใหญจะนอนนงตดเตยง : Barden score……………คะแนน เกณฑการประเมนผล 1. ไมเกดแผลกดทบ

1. พลกตะแคงตวอยางนมนวลทก 2 ชวโมง 2. รองทนอนดวยผานมหรอ alfa bed หรอใชหมอนนมรอง

ใตเขาหรอแขน 3. ทาผวหนงดวยโลชนหรอวาสลน 4. เปลยนเสอผาทสะอาด เนอผานม ทกครงทนททเปยกชน

และดแลทนอนใหแหง สะอาด เรยบตงอยเสมอ 5. ไมลากถผปวยแตใชวธยกตวผปวย 2 คน เพอเคลอนตว

ผปวย 6. ประเมนผวหนงบรเวณหลง ไหล สะโพกหรอปมกระดกทก

วนอยางสม าเสมอดแลใหไดรบสารอาหารตามความเหมาะสม

ปญหาท 6 มภาวะทกขใจจากการเจบปวยทอยระยะสดทาย ขอมลสนบสนน S: ผปวยบอกความรสกและระบายความทกขใจใหฟง O: มสหนาเศราซม หมนหมอง มภาวะซมเศรา เกณฑการประเมนผล

1. สรางสมพนธภาพทไววางใจแกผปวย โดยการตรวจเยยมอยางสม าเสมอ

2. รบฟงการพดคยเพอระบายความคบของใจของผปวยอยางตงใจและเหนใจ

3. นอมน าใหผปวยระลกถงคณงามความดทเคยกระท ามาในอดต

4. สงเสรมและสนบสนนใหญาตและบตรหลานมาเยยมผปวยสม าเสมอ

5. ใหก าลงใจ โดยการสงเสรมใหผปวยปฏบตสมาธเพอการเยยวยา SKT 7

6. ใหเวลาและเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสก 7. ไมทอดทงผปวยใหอยคนเดยวตามล าพง 8. สงเสรมและสนบสนนใหผปวยไดปฏบตพธกรรมตามความ

เชอ ศาสนาหรอวฒนธรรมของผปวย 9. ชวยอ านวยความสะดวกในการปฏบตภารกจทยงคงคาง 10. สงเสรมใหเขารวมกจกรรมท าบญตกบาตร และสวดมนต

ไหวพระของโรงพยาบาล

Name of patient Age ป

HN AN

Department of service Ward Attending Physician

46

หลกการสอสารในการบอกความจรง (บอกขาวราย) ในผปวยระยะสดทาย

1. การเตรยมใจ: ในกลมโรคทมความรนแรง โรครายทอาจสงผลกระทบทางดานจตใจ แพทยมกเปนผบอก แตบางครงการทแพทยใหขอมลกบญาตแลวใหญาตเปนคนบอก อาจจะชวยใหผปวยยอมรบความจรงไดงายกวา

การเตรยมใจรวมถงการเตรยมใจทงผบอกความจรง และเตรยมใจผปวยดวย ผท าหนาทบอก ควรเขาใจความรสกของตนเองวาขณะนนอยในสภาพใด มความมนคงทางดานจตใจแคไหน ตนเองเขาใจความรสกของคนทจะรบรขาวรายมากนอยเทาไหร

ขณะพดคยเพอบอกความจรง ควรสงเกตปฏกรยาสหนาทาทางของผปวยและญาตดวยวามความพรอมดานจตใจแคไหน อาจเรมตนดวยการสรางสมพนธภาพทวๆไป และสอบถามถงความรสกของผปวยทมตอโรคนนๆกอน หากพบวามอคตหรอความรสกในดานลบ ควรหยดหรอชะลอการบอกกอน การรบรความจรงอาจท าใหผปวยแสดงปฏกรยาดานอารมณตางๆออกมาเชน ปฏเสธ โกรธ เศรา ตอรอง หรอยอมรบไดเลย อยางใดอยางหนงกได การมใครสกคนอยเปนเพอน การสมผสทมความจรงใจ เขาใจ แมจะอยใน ความเงยบ จะชวยลดทอนความรสกแยลงได การพดๆบอกๆแลวเดนจากไปทนท จะท าใหผปวยรสกโดดเดยว เควงควางเปนอยางทสดและมความรสกแยลงกวาเดม

2.การเลอกบรรยากาศ เมอประเมนแลวพบวาผปวยมความพรอมทจะรบฟงความจรง มทศนคตทดตอโรคทเปน ไมเคยม

ประสบการณเลวรายตอความตาย ควรหาสถานททมบรรยากาศทสงบ ผอนคลายพอทจะพดคยเรองขาวรายนได หากเปนหองพเศษอาจมขอดมากพอควร แตถาเปนหองรวมตกผปวยสามญทมเสยงรบกวนคอนขางมาก ควรจะหาหองหรอมมสงบทดสบายๆ ไมเปนทางการมากนก คยกบผปวยหรอคยกบญาต

3.ความเขาใจเหนอกเหนใจ การพดคยหรอการสอสารเพอบอกความจรงทเปนขาวราย หากออกมาจากความรสกทแสดงใหเหนวาผบอกเขาใจและพรอมทจะใหความชวยเหลอ ไมวาจะเปนภาษาทเปนค าพดหรอภาษากาย /ใจ ทแฝงดวยความเมตตา กรณา มความออนโยน สอออกมาโดยผานทางการสมผส สหนา แววตา น าเสยง รวมถงการใชค าพดทเขาใจงาย น าเสยงนมนวล หลกเลยงการใชค าศพททางการแพทยหรอภาษาองกฤษ จะท าใหผปวยญาตมก าลงใจและรสกมเพอนรวมงานทกขดวย

4.การใหความหวง การใหความหวงกบโรคทไมมทางรกษา โดยการใหความส าคญและไมละเลยกบความรสกของผปวย /ญาต นอกจากผบอกจะบอกเลาถงผลการวนจฉยและพยากรณโรคแลว ควรใหก าลงใจ ความหวงและทางเลอกกบผปวย การบอกความจรงอยางมความหวง ไมใชใหความหวงวาผปวยจะหายจากโรคหรอไมตาย แตใหความหวงวาจะมความสขสงบกบชวงชวตทเหลออยอยางดทสดอยางไร

5.ฟงอยางตงใจ (Active listening) สวนใหญเมอผบอก บอกการวนจฉยหรอพยากรณโรคแกผปวยหรอญาตแลว กจะสงสอนวา ผปวยจะตองท าอยางนน ท าอยางน และตองสรางความรสกแบบนน แตไมไดสนใจรบฟงความรสกของผปวย /ญาต

47

หรอสอบถามความรสกความตองการของผปวยเลยวาตองการความชวยเหลอจากผอนอยางไร การฟงอยางตงใจ เปนหวใจส าคญของการบอกความจรง บางครงการพดปลอบใจอาจไมจ าเปนเทากบการอยเปนเพอนและรบฟงอยางไมมเงอนไข

Palliative care ยคใหมไดใหขอสงเกตวา ปฏกรยาของผปวยตอความตายหรอเมอไดรบขาวรายเกยวกบตนเอง มกไมชดเจน ไมมความแนนอน อาจมอารมณหลายๆอยางในเวลาเดยวกนได อารมณกลวหรอความรสกผด มกพบไดบอยและมกเปนอปสรรคตอความสงบสขในระยะสดทายของชวต การสอสารเพอบอกผลการวนจฉยทเปนขาวรายหรอบอกวาผปวยวาอยในระยะสดทาย ขนตอนสนๆตามขออางอง 6 step protocol for communication bad news ของ Robert Buckman อางใน ภชงค เหลารจสวสด (2550) ไดกลาวพอสรปถงการสอสารไวดงน

Step 1 Getting start เตรยมเจรจา ควรมการบอกผปวยอยางชดเจนวาจะพดเรองโรคใหฟง ควรสอบถามวาอยากใหญาตอย

ฟงดวยหรอไม หากเปนไปไดควรนดลวงหนา การนงคยอยางไมเปนทางการมากดกวาการยนคย ใหเวลาในการซกถาม และไมรบเรงจนเกนไป

Step 2 What dose the patient know ส ารวจวารแคไหน เมอผปวยมทาทพรอม สอบถามผปวยหรอครอบครววาผปวยมความเขาใจเกยวกบ

สถานการณทจะคยมากนอยแคไหน การสนทนาในชวงนจะขนอยกบการตอบสนองของผปวย ผบอกควรตงค าถามแลวจบประเดน ไมควรขดแยงสงทผปวยพดทนท ควรสรปเรองทคยใหเขาใจตรงกนทงของผบอกและผฟง หากประเมนแลวพบวาผปวยยงไมพรอมทจะรบฟงขอมล ควรชะลอไวกอน

Step 3 How much the patient want to know ประเมนใจอยากรแน หยงเชงถามวาผปวยอยากทราบเกยวกบโรคของตนเองมากนอยแคไหน

บางรายญาตอาจจะไมตองการใหแพทยบอกผปวยและขอรองแพทยไมใหบอกผปวย ทางออกทดควรมการท าการสอสารและท าความเขาใจถงเปาหมายขอญาตกอนวา การบอกผลการวนจฉยไมไดท าใหผปวยมอาการทดหรอไมมก าลงใจตอสกบโรค และควรปรบมมมองของญาตถงการบอกความจรงวาผปวยอาจล าบากหรอทกขใจในชวงแรก แตมกท าใจไดในระยะตอมา แพทยและญาตกยงสามารถเขาถงผปวยและหาทางชวยใหผปวยมความสขในชวงเวลาทเหลอไดอกดวย

Step 4 Sharing information แชรขอมลใหตรงกน ควรเลอกใชค าหรอภาษาทงาย เหมาะสมกบสภาพหรอระดบการศกษาของ

ผปวย เพราะจะท าใหผปวยรสกถงการไดรบการยอมรบจากแพทยหรอผบอกความจรง Step 5 Responding to patient and family ไมทอดทงนงดดาย ขณะทสนทนาเพอบอกความจรง หากผปวยมอารมณเศรา ไมโตตอบหรอตอบรบ

ควรหยดรอกอนอาจใช Silence technique เพอรอใหผปวยท าใจ แลวใชวธการสะทอนความรสกใหผปวยท าความเขาใจตนเอง การเตรยมกระดาษทชชไวใหผปวยเวลารองไห เปนการแสดงการยอมรบของผบอกความจรงวา “น าตา”เปนสายน าของการระบายความทกข เปนหนทางดไมใชปญหา

48

การใหเวลาอยกบผปวยในชวงเวลานมความส าคญทสด การจบมอหรอสมผสตว การนงอยเปนเพอนเฉยๆ ขณะทผปวยมความเศราหรอรองไห เปนการใหก าลงใจอยางหนง รอเวลาจนผปวยคลายเศราลง จงพดคยเพอสรปการสนทนา

Step 6 Planning and follow-up นดหมายไวภายหนา เมอผบอกความจรงอธบายเรองทงหมดแลว อาจใหผปวยสรปความเขาใจเพอ

ตรวจสอบขอมลทตรงกน ควรชแจงใหผปวยทราบวา แมโรคจะรกษาไมหาย แตทางการแพทยจะไมทอดทงผปวย เพยงแตเปลยนเปาหมายจากการรกษาใหหายจากโรคทเปนอยเปนเพมคณภาพชวตในชวงเวลาทเหลอยใหดทสดตามอตภาพ

พฤตกรรมการแสดงออกของผปวยเมอไดรบการบอกขาวราย (Emotional reaction to death) (E Kubler Ross, 1969 อางใน สปราณ เสนาดสย, 2543)

1. ระยะปฏเสธ ( Denial) ผปวยจะปฏเสธผลการวนจฉยโรคดวยค าพด ปฏเสธ หรอบางครงอาจแสดงออกดายกรยาราเรงแจมใสเสมอนยอมรบได หรอแสดงอาการอนๆนอกเหนอจากน บางครงผปวยอาจเปลยนแพทยรกษาไปเรอยๆเพอหาการวนจฉยโรคทตนเองพอใจ หาวธการกษาอนๆเพอยดหรอชะลอโรคของตน ระยะนจะเกดขนเพยงชวคราวหรอบางรายอาจอยในชวงปฏเสธไปจนถงระยะเสยชวต พยาบาลควรรบฟงเรองตางๆจากผปวยดวยความจรงใจ ตองไมแสดงอาการตกใจกบกรยาของผปวย การใชค าปลอบใจดวยความจรงใจ สภาพออนโยนจะชวยใหผปวยรสกดขน

2. ระยะโกรธ ( Angry) ระยะนผปวยจะรสกหงดหงด กงวล ฉนเฉยว ระแวง อารมณเปลยนแปลงงาย ตอตาน อาจจะโกรธตนเองหรอผอนกได พยาบาลจะตองเขาใจไมแสดงอารมณโกรธตอบ วางเฉยและพยายามใหผปวยไดระบายความรสก ชวยจดการหาวธจดการกบความโกรธอยางเหมาะสมกบผปวยแตละราย

3. ระยะตอรอง (Bargaining) ระยะนผปวยจะไมปฏเสธและหยดโกรธแตจะตอรองตางๆ ระยะนพยาบาลตองชวยอ านวยความสะดวกในเรองการปฏบตกจทคงคางใหส าเรจลลวงหรอบางครงอาจตองยอมท าตามสงทผปวยรองขอหากไมขดตอแผนการรกษามากนก

4. ระยะซมเศรา ( Depression) อาจแสดออกดวยการไมพด เงยบขรมลง ตาเหมอลอย นงรองไห เบออาหาร นอนไมหลบ ชอบอยคนเดยว แยกตว บางคนอาจคดรายท าลายตาเอง เปนตน ระยะนพยาบาลหรอควรญาตอยเปนเพอนผปวย ดวยการใชมอสมผสโดยไมตองพดอะไร

5. ระยะยอมรบ (Accept) ผปวยจะอยอยางสงบเงยบรอคอยความตาย การดนรนตอสหรอตอตานจะหายไป ผปวยจะตองการพกผอนในชวงสดทายของชวต ความสนใจสงแวดลอมอาจลดลง ไมตองการเยยมเยยนจากใครๆ แตอาจตองการบคคลอนเปนทรกและบคคลใกลชดในครอบครวเทานน การพยาบาลในระยะนควรใชกรยาทออนโยน สมผสทนมนวล ไมควรพดใหความหวงในการรกษา ไมตองการค าพดปลอบใจใดๆ เพราะจะท าใหผปวยยอนกลบเขาสระยะตนๆได แตพยาบาลควรเขาไปใหการดแลอยางสม าเสมอ อาการแสดงตางๆเหลานอาจเกดขนไดทงกบผปวยและครอบครว และระยะตางๆ อาจกลบไปกลบมาได

49

การชวยเหลอผปวยระยะสดทายดวยวถแบบพทธ (พระไพศาล วสาโล , 2550)

ความเจบปวยเมอเกดขนแลว มไดเกดผลกระทบตอรางกายเทานน หากยงมอทธพลตอจตใจดวย

คนทเจบปวยสวนใหญแลวจงไมไดมความเจบปวยทางกาย เทานน หากยงมความเจบปวยทางจตใจอกดวย ยงผปวยระยะสดทายดวยแลว ความเจบปวยทางจตใจเปนสาเหตแหงความทกขทรมานไมนอยไปกวาความเจบปวยทางกาย หรออาจจะมากกวาดวยซ า เพราะสงทเผชญเบองหนาเขาคอความตายและความพลดพรากสญเสยอยางสนเชง ซงกระตนเราความกลว ความวตกกงวล และความรสกอางวางโดดเดยวใหผดขนมาอยางเขมขนรนแรงอยางทไมเคยประสบมากอน

ดวยเหตนผปวยจงตองการการดแลรกษาทางจตใจไมนอยไปกวาการดแลทางรางกาย และส าหรบผปวยระยะสดทายซงแพทยหมดหวงทจะรกษารางกายใหหายหรอดขนกวาเดมแลว การดแลชวยเหลอทางจตใจกลบจะมความส าคญยงกวา เพราะแมรางกายจะเสอมถอยลงไปเรอย ๆ แตจตใจยงมโอกาสทจะกลบมาดขน หายทรนทราย จนเกดความสงบขนไดแมกระทงในวาระสดทายของชวต ทงนเพราะกายกบใจแมจะสมพนธกนอยางใกลชด แตเมอกายทกข ไมจ าเปนวาใจจะตองเปนทกขไปกบกายดวยเสมอไป เราสามารถรกษาใจไมใหทกขไปกบกายได ดงพระพทธองคไดเคยตรสแกนกลปตา อบาสกผปวยหนกวา “ขอใหทานพจารณาอยางนวา เมอกายเรากระสบกระสาย จตเราจะไมกระสบกระสาย”

ในสมยพทธกาล มหลายเหตการณทพระพทธองคและพระสาวก ไดทรงมสวนชวยเหลอผทก าลงปวยและใกลตาย เปนการชวยเหลอทมงบ าบดทกขหรอโรคทางใจโดยตรง ดงมบนทกในพระไตรปฎกวา คราวหนงทฆาวอบาสกปวยหนก ไดขอใหบดาชวยพาเขาเฝาพระพทธองค และกราบทลวา ตนเองปวยหนก เหนจะอยไดไมนาน พระพทธองคทรงแนะใหทฆาวอบาสกตงจตพจารณาวา

1. จกมความเลอมใสไมหวนไหวในพระพทธเจา 2. จกมความเลอมใสไมหวนไหวในพระธรรม 3. จกมความเลอมใสไมหวนไหวในพระสงฆ 4. จกตงตนอยในศลทพระอรยะสรรเสรญ เมอทฆาวทลวาไดประกอบตนอยในธรรมทง ๔ ประการแลว พระพทธองคกทรงแนะใหทฆาวพจารณา

วาสงขารทงปวงนนไมเทยง เปนทกข และเปนอนตตา ทฆาวไดพจารณาเหนตามนน หลงจากนนพระพทธเจาไดเสดจออกไป ไมนานทฆาวกถงแกกรรม พระพทธองคไดตรสในเวลาตอมาวาอานสงสจากการททฆาวพจารณาตามทพระองคไดตรสสอน ทฆาวไดบรรลเปนพระอนาคาม ในอกทหนงพระพทธเจาไดตรสสอนวา เมอมอบาสกปวยหนก อบาสกดวยกนพงใหค าแนะน า ๔ ประการวา จงมความเลอมใสอนไมหวนไหวในพระพทธ พระธรรม พระสงฆ และมศลทพระอรยะสรรเสรญ จากนนใหถามวาเขายงมความหวงใยในมารดาบดา ในบตรและภรยา และในกามคณ ๕ อยหรอ พงแนะใหเขาละความหวงใยในมารดาบดา ในบตรและภรยา และในกามคณ ๕ ( รป รส กลนเสยง สมผสทนาพอใจ ) จากนนกแนะใหเขานอมจตสภพภมทสงขนไปเรอย ๆ จนถงขนละจากพรหมโลก นอมจตสความดบแหงกายตน ( สกกายนโรธ ) อนเปนความหลดพนเชนเดยวกบ

50

การหลดพนจากอาสวะกเลส กรณของพระตสสะเปนอกกรณหนงทนาสนใจ พระตสสะไดลมปวยดวยโรคราย มตมขนาดใหญขนเตมตว ตมทแตกกสงกลนเหมน จนผาสบงจวรเปอนดวยเลอดและหนอง เมอพระพทธองคทรงทราบ จงเสดจไปดแลรกษาพยาบาล ผลดเปลยนสบงจวร ตลอดจนถสรระและอาบน าให พระตสสะเมอสบายตวและรสกดขน พระองคกตรสวา “ อกไมนาน กายนจะนอนทบแผนดน ปราศจากวญญาณ เหมอนทอนไมทถกทงแลว หาประโยชนไมได ” พระตสสะพจารณาตาม เมอพระพทธองคตรสเสรจ พระตสสะกบรรลเปนพระอรหนต พรอมกบดบขนธไปในเวลาเดยวกน

จากตวอยาง ๓ กรณทเลามา มขอพจารณา ๒ ประการ คอ 1. ความเจบปวยและภาวะใกลตายนน แมจะเปนภาวะวกฤตหรอความแตกสลายในทางกาย แต

สามารถเปน “โอกาส” แหงความหลดพนในทางจตใจ หรอการยกระดบในทางจตวญญาณได ความเจบปวยและภาวะใกลตายจงมไดเปนสงเลวรายในตวมนเอง หากใชใหเปนกสามารถเปนคณแกผเจบปวยได

2. ค าแนะน าของพระพทธเจา สามารถจ าแนกเปน ๒ สวนคอ การนอมจตใหมศรทธาในพระรตนตรยและความมนใจในศล หรอความดทไดบ าเพญมา กลาวอกนยหนงคอการนอมจตใหระลกถงสงทดงาม การละความหวงใยและปลอยวางในสงทงปวง เพราะแลเหนดวยปญญาวาไมมอะไรทจะยดถอไวไดเลย ค าแนะน าของพระพทธเจาดงกลาว เปนแนว ทางอยางดส าหรบการใหความชวยเหลอทางจตใจแกผใกลตายในปจจบน ในบทความนจะน าหลกการดงกลาวมาประยกตส าหรบแพทย พยาบาล และญาตมตรทตองการชวยเหลอผใกลตาย โดยน าเอาประสบการณจากกรณตวอยางอน ๆ มาประกอบเปนแนวทางดงตอไปน

๑ . ใหความรกและความเหนอกเหนใจ ผปวยระยะสดทายไมเพยงถกความเจบปวดทางกายรมเรา เทานน หากยงถกรบกวนดวยความกลว เชน

ความกลวตาย กลวทจะถกทอดทง กลวทจะตายอยางโดดเดยวอางวาง กลวสงทรออยขางหนาหลงจากสนลม ตลอดจนกลวความเจบปวดทจะเกดขน ความกลวดงกลาวอาจสรางความทกขใหแกเขายงกวาความเจบปวดทางกาย ดวยซ า ความรกและก าลงใจจากลกหลานญาตมตรเปนสงส าคญในยามนเพราะสามารถลดทอน ความกลวและชวยใหเขาเกดความมนคงในจตใจได พงระลกวาผปวยระยะสดทายนนมสภาพจตทเปราะบางออนแออยางมาก เขาตองการใครสกคนทเขาสามารถพงพาได และพรอมจะอยกบเขาในยามวกฤต หากมใครสกคนทพรอมจะใหความรกแกเขาไดอยางเตมเปยมหรออยางไมม เงอนไข เขาจะมก าลงใจเผชญกบความทกขนานาประการทโหมกระหน าเขามา ความอดทนอดกลน เหนอกเหนใจ ออนโยนและใหอภย เปนอาการแสดงออกของความรก ความทกขทางกายและสภาพจตทเปราะบางมกท าใหผปวยแสดงความหงดหงด กราดเกรยว ออกมาไดงาย เราสามารถชวยเขาไดดวยการอดทนอดกลน ไมแสดงความขนเคองฉนเฉยวตอบโตกลบไป พยายามใหอภยและเหนอกเหนใจเขา ความสงบและความออนโยนของเราจะชวยใหผปวยสงบนงลงไดเรวขน การเตอนสตเขาอาจเปนสงจ าเปนในบางครง แตพงท าดวยความนมนวลอยางมเมตตาจต จะท าเชนนนไดสงหนงทญาตมตรขาดไมไดคอมสตอยเสมอ สตชวยใหไมลมตว และประคองใจใหมเมตตา ความรก และความอดกลนอยางเตมเปยม แมไมรวาจะพดใหก าลงใจแกเขาอยางไรด เพยงแคการใชมอสมผสผปวยดวยความออนโยน กชวยใหเขารบรถงความรกจากเราได

เราอาจจบมอจบแขนเขา บบเบา ๆ กอดเขาไว หรอใชมอทงสองสมผสบรเวณหนาผากและหนาทอง พรอมกบแผความปรารถนาดใหแกเขา ส าหรบผทเคยท าสมาธภาวนา ขณะทสมผสตวเขา ใหนอมจตอยใน

51

ความสงบ เมตตาจากจตทสงบและเปนสมาธจะมพลงจนผปวยสามารถสมผสได การแผเมตตาอยางหนงทชาวพทธธเบตนยมใช กคอ การนอมใจนกหรออญเชญสงศกดสทธทผปวย ( หรอเรา ) เคารพนบถอ เชน พระพทธเจา พระโพธสตว หรอเจาแมกวนอม ใหมความรสกวาทานเหลานนปรากฏเปนภาพนมตอยเหนอศรษะของผปวย จากนนจนตนาการวาทานเหลานนไดเปลงรงสแหงความกรณาและการเยยวยา เปนล าแสงอนนมนวลอาบรดทวรางของผปวย จนรางของผปวยผสานเปนอนหนงอนเดยวกบล าแสงนน ขณะทนอมใจนกภาพดงกลาว เราอาจสมผสมอของผปวยไปดวย หรอนงสงบอยขาง ๆ เตยงผปวยกได

๒ . ชวยใหผปวยยอมรบความตายทจะมาถง การรวาวาระสดทายของตนใกลจะมาถงยอมชวยใหผปวย มเวลาเตรยมตวเตรยมใจในขณะทสงขารยง

เอออ านวยอย แตมผปวยจ านวนมากทไมคาดคดมากอนวาตนเปนโรครายทรกษาไมหายและ อาการไดลกลามมาถงระยะสดทายแลว การปลอยเวลาใหลวงเลยไปโดยปกปดความจรงไมใหผปวยรบรยอมท าใหเขา มเวลาเตรยมตวไดนอยลง อยางไรกตามการเปดเผยความจรงซงเปนขาวราย โดยไมไดเตรยมใจเขาไวกอน กอาจท าใหเขามอาการทรดหนกลงกวาเดม โดยทวไปแลวแพทยจะมบทบาทส าคญในเรองน โดยเฉพาะหลงจากทไดสรางความสมพนธทใกลชดหรอไดรบความไววางใจ จากผปวยแลว แตแมกระนนการท าใหผปวยยอมรบความตายทก าลงจะเกดขน มกเปนกระบวนการทใชเวลานาน นอกเหนอจากความรกและความไววางใจแลว แพทย พยาบาล ตลอดจนญาตมตร จ าตองมความอดทน และพรอมทจะฟงความในใจจากผปวย แตบางครงหนาทดงกลาวกตกอยกบญาตผปวยเนอง จากรจกจตใจผปวยดกวาแพทย ญาตนนมกคดวาการปกปดความจรงเปนสงดกวา ( จะดส าหรบผปวยหรอตนเองกแลวแต ) แตเทาทเคยมการสอบถามความเหนของผปวย ผปวยสวนใหญตองการใหเปดเผยความจรงมากกวาทจะปกปด และถงจะปกปด ในทสดผปวยกยอมรจนไดจากการสงเกตอากปกรยาของลกหลานญาตมตร ทเปลยนไป เชนจากใบหนาทไรรอยยม หรอจากเสยงทพดคอยลง หรอจากการเอาอกเอาใจทมมากขน อยางไรกตามเมอบอกขาวรายแลว ใชวาผปวยจะยอมรบความจรงไดทกคน แตสาเหตอาจจะมมากกวาความกลวตาย เปนไปไดวาเขามภารกจบางอยางทยงคงคางอย หรอมความกงวลกบบางเรอง ญาตมตรควรชวยใหเขาเปดเผยหรอระบายออกมา เพอจะไดบรรเทาและเยยวยา หากเขามนใจวามคนทพรอมจะเขาใจเขา เขาจะรสกปลอดภยทจะเผยความในใจออกมา ขณะเดยวกนการซกถามทเหมาะสมอาจชวยใหเขาระลกรวาอะไรคอสงทท า ใหเขามอาจยอมรบความตายได หรอท าใหเขาไดคดขนมาวาความตายเปนสงทมอาจหลกเลยงไดและไมจ า ตองลงเอยอยางเลวรายอยางทเขากลว สงทญาตมตรพงตระหนกในขนตอนนกคอรบฟงเขาดวยใจทเปดกวางและ เหนอกเหนใจ พรอมจะยอมรบเขาตามทเปนจรง และใหความส าคญกบการซกถามมากกวาการเทศนาสงสอน การชวยใหเขาคลายความกงวลเกยวกบลกหลานหรอคนทเขา รก อาจชวยใหเขาท าใจรบความตายไดมากขน บางกรณผปวยอาจระบายโทสะใสแพทย พยาบาล และญาตมตร ทงนเพราะโกรธทบอกขาวรายแกเขาหรอโกรธทปดบงความจรงเกยวกบ อาการของเขาเปนเวลานาน ปฏกรยาดงกลาวสมควรไดรบความเขาใจจากผเกยวของ หากผปวยสามารถขามพนความโกรธ และการปฏเสธความตายไปได เขาจะยอมรบสภาพความเปนจรงทเกดกบตวเขาไดงายขน ในการบอกขาวราย สงทควรท าควบคไปดวยกคอ การใหก าลงใจและความมนใจแกเขาวาเรา (ญาตมตร) และแพทยพยาบาลจะไมทอดทงเขา จะอยเคยงขางเขาและชวยเหลอเขาอยางเตมทและจนถงทสด การใหก าลงใจในยามวกฤตกมประโยชนเชนกน ดงกรณเดกอาย ๑๐ ขวบคนหนง อาการทรดหนกและอาเจยนเปนเลอด รองอยางตนตระหนกวา “ผมก าลงจะ

52

ตายแลวหรอ?” พยาบาลไดตอบไปวา “ใช แตไมมอะไรนากลว ลกกาวไปขางหนาเลย อาจารยพทธทาสรออยแลว หนเปนคนกลาหาญ ขาง ๆ หนกมคณพอคณแมคอยชวยอย ” ปรากฏวาเดกหายทรนทราย และท าตามค าแนะน าของแมทใหบรกรรม “ พทโธ ” ขณะทหายใจเขาและออก ไมนานเดกกจากไปอยางสงบ ประโยชนอยางหนงจากการบอกความจรงแกผปวยกคอ ชวยใหผปวยตดสนใจลวงหนาวาเมอตนมอาการเพยบหนก ไมมความรสกตวแลวจะใหแพทยเยยวยารกษาไปถงขนไหน จะใหแพทยยดชวตไปใหถงทสดโดยใชเทคโนโลยทกอยางเทาทม เชน ปมหวใจ ตอทอชวยหายใจ และทอใสอาหาร ฯ หรอใหงดวธการดงกลาว ชวยเพยงแคประทงอาการและปลอยใหคอย ๆ สนลมไปอยางสงบ บอยครงผปวยไมไดตดสนใจในเรองนลวงหนาเพราะไมรสภาพทแท จรงของตว ผลกคอเมอเขาสภาวะโคมา ญาตมตรจงไมมทางเลอกอนใดนอกจากการขอใหแพทยแทรกแซงอาการอยางถงท สด ซงมกกอใหเกดความทกขทรมานแกผปวยโดยมผลเพยงแตยดกระบวนการตาย ใหยาวออกไป และไมชวยใหคณภาพชวตดขนเลย ซ ายงสนเปลองคาใชจายเปนจ านวนมาก

๓ . ชวยใหจตใจจดจอกบสงดงาม การนกถงสงดงามชวยใหจตใจเปนกศลและบงเกดความสงบ ท าใหความกลวคกคามจตไดนอยลง และ

สามารถเผชญกบความเจบปวดไดดขน วธหนงทพระพทธเจาและพระสาวกมกแนะน าใหผใกลตายปฏบตกคอ การระลกถงและมศรทธามนในพระรตนตรย คอพระพทธ พระธรรม และพระสงฆ จากนนกใหตงตนอยในศลและระลกถงศลทไดบ าเพญมา พระรตนตรยนนกลาวอกนยหนงคอสงดงามหรอสงศกดสทธทผ ปวยนบถอ สวนศลนนกคอความดงามทตนไดกระท ามา เราสามารถนอมน าใหผปวยนกถงสงดงามไดหลายวธ เชน น าเอาพระพทธรปหรอสงศกดสทธ ตลอดจนภาพครบาจารยทผปวยเคารพนบถอมาตดตงไวในหองเพอเปน เครองระลกนกถง หรอชกชวนใหผปวยท าวตรสวดมนตรวมกน นอกจากการอานหนงสอธรรมะใหฟงแลว การเปดเทปธรรมบรรยายหรอบทสวดมนตเปนอกวธหนงทชวยนอมจตของผ ปวยใหบงเกดความสงบและความสวาง การนมนตพระมาเยยมและแนะน าการเตรยมใจ ยงเปนพระทผปวยเคารพนบถอ จะชวยใหก าลงใจแกเขาไดมาก อยางไรกตามพงค านงถงวฒนธรรมและความคนเคยของผปวยดวย ส าหรบผปวยทเปนคนจน ภาพพระโพธสตวหรอเจาแมกวนอมอาจนอมน าจตใจใหสงบและมก าลงใจไดด กวาอยางอน หากผปวยนบถอศาสนาอสลามหรอศาสนาครสต สญลกษณของพระเจาหรอศาสดาในศาสนาของตนยอมมผลตอจตใจไดดทสด นอกจากนนเรายงสามารถนอมใจผปวยใหเกดกศลดวยการ ชกชวนใหท าบญถวายสงฆทาน บรจาคทรพยเพอการกศล และทขาดไมไดกคอชวนใหผปวยระลกถงความดทตนเองไดบ าเพญในอดต ซงไมจ าเปนตองหมายถงการท าบญกบพระหรอศาสนาเทานน แมแตการเลยงดลก ๆ ใหเปนคนด เสยสละ ดแลพอแมดวยความรก ซอตรงตอคครอง เออเฟอตอมตรสหาย หรอสอนศษยอยางไมเหนแกความเหนอยยาก เหลานลวนเปนบญกศลหรอความดทชวยใหเกดความปตปลาบปลมแกผ ปวย และบงเกดความมนใจวาตนจะไดไปสคต ความภมใจในความดทตนกระท าและมนใจในอานสงสแหงความดดงกลาวเปนสง ส าคญส าหรบผปวย ในยามทตระหนกชดวาทรพยสนเงนทองตางๆ ทสะสมมานน ตนไมสามารถจะเอาไปได มแตบญกศลเทานนทจะพงพาไดในภพหนา คนทกคนไมวาจะยากดมจน หรอท าตวผดพลาดมาอยางไร ยอมเคยท าความดทนาระลกถงไมมากกนอย ไมวาเขาจะเคยท าสงเลวรายมามากมายเพยงใด ในยามทใกลสนลมสงทเราควรท าคอชวยใหเขาระลกถงคณงามความดทเขา เคยท า ซงเขาอาจมองไมเหนเนองจากความรสกผดทวมทนหวใจ ความดแมเพยงเลกนอยกมความส าคญส าหรบเขาในชวงวกฤต ขณะเดยวกนส าหรบผปวยทท าความดมาตลอด กอยาใหความไมด ( ซงม

53

เพยงนอยนด ) มาบดบงความดทเคยท า จนเกดความรสกไมดกบตนเอง บางกรณญาตมตรจ าตองล าดบความดทเขาเคยท าเพอเปนการยนยนและตอกย า ใหเขามนใจในชวตทผานมา

๔ . ชวยปลดเปลองสงคางคาใจ เมอผปวยรวาวาระสดทายของชวตใกลมาแลว สงหนงซงจะท าความทกขแกจตใจ และท าใหไมอาจตาย

อยางสงบ ( หรอ “ ตายตาหลบ ” ) ได กคอ ความรสกคางคาใจในบางสงบางอยาง สงนนอาจไดแกภารกจการงานทยงคงคาง ทรพยสนทยงแบงสรรไมแลวเสรจ ความนอยเนอต าใจในคนใกลชด ความโกรธแคนใครบางคน หรอความรสกผดบางอยางทเกาะกมจตใจมานาน ความปรารถนาทจะพบคนบางคนเปนครงสดทาย โดยเฉพาะคนทตนรก หรอคนทตนปรารถนาจะขออโหสกรรม ความหวงกงวลหรอความรสกไมดทคางคาใจเปนสงทสมควรไดรบการปลด เปลองอยางเรงดวน หาไมแลวจะท าใหผปวยทรนทราย หนกอกหนกใจ พยายามปฏเสธผลกไสความตาย และตายอยางไมสงบ ซงนอกจากจะหมายถงความทกขอยางมากแลว ในทางพทธศาสนาเชอวาจะสงผลใหผตายไปสทคตดวยแทนทจะเปนสคต ลกหลานญาตมตร ควรใสใจและฉบไวกบเรองดงกลาว บางครงผปวยไมพดตรง ๆ ผอยรอบขางควรมความละเอยดออน และสอบถามดวยความใสใจและมเมตตา ไมรสกร าคาญ ในกรณทเปนภารกจทยงคงคาง ควรหาทางชวยเหลอใหภารกจนนเสรจสน หากเขาปรารถนาพบใคร ควรรบตามหาเขามาพบ หากฝงใจโกรธแคนใครบางคน ควรแนะน าใหเขาใหอภย ไมถอโทษโกรธเคองอกตอไป ในกรณทเปนความรสกผดทคางคาใจเนองจากท าสงทไมสมควร ในยามนไมใชเวลาทจะประณามหรอตดสนเขา หากควรชวยใหเขาปลดเปลองความรสกผดออกไป อาทเชน ชวยใหเขาเปดใจและรสกปลอดภยทจะขอโทษหรอขออโหสกรรมกบใครบางคน ขณะเดยวกนการแนะน าใหฝายหลงยอมรบค าขอโทษและใหอภยผปวย กเปนสงส าคญทคนรอบขางสามารถชวยได อยางไรกตามการขอโทษหรอขออภยนนไมใชเรองงาย โดยเฉพาะกบผนอยหรอผทอยในสถานะทต ากวา เชน ลกนอง ลก หรอภรรยา วธหนงทชวยไดคอการแนะน าใหผปวยเขยนค าขอโทษหรอความในใจลงใน กระดาษ เขยนทกอยางทอยากจะบอกแกบคคลผนน กอนเขยนอาจใหผปวยลองท าใจใหสงบ และจนตนาการวาบคคลผนนมานงอยขางหนา จากนนใหนกถงสงทอยากจะบอกเขา พดในใจเหมอนกบวาเขาก าลงนงฟงอย ทนกน าเอาสงทอยากบอกเขาถายทอดลงไปในกระดาษ เมอเขยนเสรจแลว ผปวยจะขอใหญาตมตรน าไปใหแกบคคลผนน หรอเกบไวกบตว กสดแทแต สงส าคญกคอการเปดใจไดเรมขนแลว แมจะยงไมมการสอสารใหบคคลผนนไดรบร แตกไดมการปลดเปลองความรสกในระดบหนง หากผปวยมความพรอมมากขนกอาจตดสนใจพดกบบคคลผนนโดยตรงในโอกาส ตอไป บอยครงคนทผปวยอยากขอโทษกคอคนใกลชดทอย ขางเตยงนนเอง อาท ภรรยา สาม หรอลก ในกรณเชนนจะงายกวาหากผใกลชดเปนฝายเรมกอนดวยการกลาวค าให อภย ไมถอโทษโกรธเคองในความผดพลาดทผานมา การทผใกลชดเปนฝายเรมตนกอนคอการเปดทางใหผปวยกลาวค าขอโทษ ไดอยางไมตะขดตะขวงใจ แตจะท าเชนนนไดผใกลชดตองละทฏฐมานะหรอปลดเปลองความโกรธเคอง ออกไปจากจตใจกอน มผปวยคนหนง เมอครงยงมสขภาพด มภรรยานอยหลายคน ไมรบผดชอบครอบครว สดทายทงภรรยาหลวงใหอยกบลกสาว ตอมาเขาเปนโรคมะเรง อาการทรดหนกเปนล าดบ ไมมใครดแลรกษา จงขอมาอยบานภรรยาหลวง ภรรยาหลวงกไมปฏเสธ แตการดแลรกษานนท าไปตามหนาท พยาบาลสงเกตไดวาทงสองมททาหางเหน และเมอไดพดคยกบผปวย กแนใจวาผปวยมความรสกผดกบการกระท าของตนในอดต พยาบาลแนะน าใหภรรยาเปนฝายกลาวค าใหอภยแกสามเพอเขาจะไดจากไปอยาง สงบ แตภรรยาไมยอมปรปาก สามมอาการทรดหนกเรอย ๆ จนพดไมคอยได

54

นอนกระสบกระสายรอความตายอยางเดยว แตปรากฏวาวนสดทายสามรวบรวมก าลงทงหมดลกขนมาเพอเอยค าขอโทษ ภรรยา พดจบกลมตวลงนอนและหมดสตในเวลาไมนาน สามชวโมงตอมากสนลมอยางสงบ กรณนเปนตวอยางวาความรสกผดนนตราบใดทยงคางคาอยกจะรบกวน จตใจเปนอยางมาก ผปวยรสกวาตนไมสามารถตายตาหลบไดหากยงไมไดปลดเปลองความรสก ผด แตเมอไดกลาวค าขอโทษแลวกสามารถจากไปโดยไมทรนทราย ในบางกรณผทสมควรกลาวค าขอโทษคอลกหลานหรอญาตมตร นนเอง ไมมโอกาสใดทค าขอโทษจะมความส าคญเทานอกแลว แตบอยครงแมแตลก ๆเองกไมกลาทจะเปดเผยความในใจตอพอแมทก าลงจะลวงลบ สวนหนงเปนเพราะความไมคนเคยทจะพดออกมา สาเหตอกสวนหนงกคอคดวาพอแมไมถอสาหรอไมรวาตนไดท าอะไรท ไมเหมาะสมลงไป ความคดเชนนอาจเปนการประเมนทผดพลาดจนแกไขไมได มหญงผหนงปวยหนกใกลตาย พยาบาลแนะน าใหลกจบมอแมและขอขมาแม แตหลงจากทลกพดเสรจแลว แมกยงมททาเหมอนมอะไรคางคาใจ พยาบาลสงเกตเหนจงถามลกวา มอะไรทยงปกปดแมไวอยหรอเปลา ลกไดฟงกตกใจ สารภาพวามเรองหนงทยงไมไดบอกแมเพราะคดวาแมไมร นนกคอเรองทตนไดอยกนกบหญงคนหนงจนมลกดวยกน สดทายลกไดไปบอกความจรงแกแม และขอโทษทไดปกปดเอาไว แมไดฟงกสบายใจ ทสดกจากไปโดยไมมสงใดคางคาใจอก การขอโทษหรอขอขมานน อนทจรงไมจ าเปนจะตองเจาะจงตอบคคลหนงบคคลใดกได เพราะคนเราอาจกระท าการลวงเกนหรอเบยดเบยนใครตอใครไดโดยไมเจตนาหรอ โดยไมรตว ดงนนเพอใหรสกสบายใจและไมใหมเวรกรรมตอกนอก ญาตมตรควรแนะน าผปวยใหกลาวค าขอขมาตอผทเคยมเวรกรรมตอกน หรอขออโหสกรรมตอเจากรรมนายเวรทงหลายทเคยลวงเกนกนมา ทางดานญาตมตรกเชนกน ในขณะทผปวยยงรบรได ควรกลาวค าขอขมาตอผปวย นเปนการเปดโอกาสใหผปวยกลาวค าใหอภยหรอใหอโหสกรรมตอญาตมตร ได ในกรณทผปวยเปนพอแมหรอญาตผใหญ ลกหลานหรอญาต ๆ อาจรวมกนท าพธขอขมา โดยประชมพรอมกนทขางเตยง และใหมตวแทนเปนผกลาว เรมจากการกลาวถงคณงามความดของผปวย บญคณทมตอลกหลาน จากนนกกลาวค าขอขมา ขออโหสส าหรบกรรมใด ๆ ทลวงเกน เปนตน

๕ . ชวยใหผปวยปลอยวางสงตาง ๆ การปฏเสธความตาย ขดขนไมยอมรบความจรงทอยเบองหนา เปนสาเหตแหงความทกขของผปวยใน

ระยะสดทาย และเหตทเขาขดขนดนรนกเพราะยงตดยดกบบางสงบางอยาง ไมสามารถพรากจากสงนนได อาจจะไดแก ลกหลาน คนรก พอแม ทรพยสมบต งานการ หรอโลกทงโลกทตนคนเคย ความรสกตดยดอยางแนนหนานสามารถเกดขนไดแมกบคนทมไดมความ รสกผดคางคาใจ เมอเกดขนแลวยอมท าใหเกดความกงวล ควบคกบความกลวทจะตองพลดพรากสงอนเปนทรกเหลานน ญาตมตร ตลอดจนแพทยและพยาบาลควรชวยใหเขาปลอยวางใหมากทสด เชน ใหความมนใจแกเขาวา ลกหลานสามารถดแลตนเองได หรอพอแมของเขาจะไดรบการดแลดวยด หรอเตอนสตแกเขาวา ทรพยสมบตนนเปนของเราเพยงชวคราว เมอถงเวลากตองใหคนอนดแลตอไป ในการชวยเหลอทางจตใจแกผใกลตาย พระพทธองคทรงแนะน าวา นอกจากการนอมจตผใกลตายใหระลกและศรทธาในพระรตนตรย ตลอดจนการบ าเพญตนอยในคณงามความดแลว ขนตอไปกคอการแนะน าใหผใกลตายละความหวงใยในสงตาง ๆ อาท พอแม บตรภรรยา รวมทงทรพยสมบตและรปธรรมนามธรรมทนาพอใจทงหลาย ปลอยวางแมกระทงความหมายมนในสวรรคทงปวง สงเหลานหากยงยดตดอย จะเหนยวรงจตใจ ท าใหขดขนฝนความตาย ทรนทรายจนวาระสดทาย ดงนนเมอความตายมาถง ไมมอะไรดกวาการปลอยวางทกสง แมกระทงตวตนใน บรรดาความตดยดทงหลาย ไมมอะไรทลกซงแนนหนากวาความตดยดในตวตน

55

ความตายในสายตาของคนบางคนหมายถงความดบสญของตวตน ซงเปนสงทเขาทนไมไดและท าใจยาก เพราะลก ๆ คนเราตองการความสบเนองของตวตน ความเชอวามสวรรคนนชวยตอบสนองความตองการสวนลกดงกลาวเพราะท าให ผคนมนใจวาตวตนจะด ารงคงอยตอไป แตส าหรบคนทไมเชอเรองสวรรคหรอภพหนา ความตายกลายเปนเรองทนากลวอยางทสด ในทางพทธศาสนา ตวตนนนไมมอยจรง หากเปนสงทเราทกทกขนมาเองเพราะความไมร ส าหรบผปวยทมพนฐานทางพทธศาสนามากอน อาจมความเขาใจในเรองนไมมากกนอย แตคนทสมผสพทธศาสนาแตเพยงดานประเพณหรอเฉพาะเรองท าบญสรางกศล การทจะเขาใจวาตวตนนนไมมอยจรง ( อนตตา ) คงไมใชเรองงาย อยางไรกตามในกรณทญาตมตร แพทย และพยาบาลมความเขาใจในเรองนดพอ ควรแนะน าใหผปวยคอย ๆ ปลอยวางในความยดถอตวตน เรมจากความปลอยวางในรางกายวา เราไมสามารถบงคบรางกายใหเปนไปตามปรารถนาได ตองยอมรบสภาพทเปนจรง วาสกวนหนงอวยวะตาง ๆ กตองเสอมทรดไป ขนตอนตอไปกคอการชวยแนะใหผปวยปลอยวางความรสก ไมยดเอาความรสกใด ๆ เปนของตน วธนจะชวยลดทอนความทกข ความเจบปวดไดมาก เพราะความทกขมกเกดขนเพราะไปยดเอาความเจบปวดนนเปนของตน หรอไปส าคญมนหมายวา “ ฉนเจบ ” แทนทจะเหนแตอาการเจบเกดขนเฉย ๆ การละความส าคญมนหมายดงกลาวจะท าไดตองอาศยการฝกฝน จตใจพอสมควร แตกไมเกนวสยทผปวยธรรมดาจะท าได โดยเฉพาะหากเรมฝกฝนขณะทเรมปวย มหลายกรณทผปวยดวยโรคราย สามารถเผชญกบความเจบปวดอยางรนแรงไดโดยไมตองใชยาแกปวดเลย หรอใชแตเพยงเลกนอย ทงนเพราะสามารถละวางความส าคญมนหมายในความเจบปวดได กลาวอกนยหนงคอใชธรรมโอสถเยยวยาจตใจ

๖ . สรางบรรยากาศแหงความสงบ ความสงบใจและการปลอยวางสงคางคาตดยดในใจผปวยนน จะเกดขนไดอยางตอเนองจ าตองม

บรรยากาศรอบตวเอออ านวยดวย ในหองทพลกพลานดวยผคนเขาออก มเสยงพดคยตลอดเวลา หรอมเสยงเปดปดประตทงวน ผปวยยอมยากทจะประคองจตใหเปนกศลและเกดความสงบได กลาวในแงจตใจของผปวยแลว สงทญาตมตร รวมทงแพทยและพยาบาลสามารถชวยไดเปนอยางนอยกคอ ชวยสรางบรรยากาศแหงความสงบ งดเวนการพดคยทรบกวนผปวย งดการถกเถยงในหมญาตพนอง หรอรองหมรองไห ซงมแตจะเพมความวตกกงวลและความขนเคองใจแกผปวย เพยงแคญาตมตรพยายามรกษาจตใจของตนใหด ไมเศราหมอง สลดหดห กสามารถชวยผปวยไดมาก เพราะสภาวะจตของคนรอบตวนนสามารถสงผลตอบรรยากาศและตอจตใจของผปวย ได จตของคนเรานนละเอยดออน สามารถรบรความรสกของผอนได แมจะไมพดออกมากตาม ความละเอยดออนดงกลาวมไดเกดขนเฉพาะในยามปกต หรอยามรตวเทานน แมกระทงผปวยทอยในภาวะโคมากอาจสมผสกบกระแสจตของผคนรอบขาง ได ดงจะไดกลาวตอไป นอกจากนนลกหลานญาตมตร ยงสามารถสรางบรรยากาศแหงความสงบได ดวยการชกชวนผปวยรวมกนท าสมาธภาวนา อาท อานาปานสต หรอการเจรญสตดวยการก าหนดลมหายใจ หายใจเขา นกในใจวาวา “ พท ” หายใจออก นกในใจวา “โธ” หรอนบทกครงทหายใจออกจาก ๑ ไปถง ๑๐ แลวเรมตนใหม หากก าหนดลมหายใจไมสะดวก กใหจตจดจอกบการขนลงของหนาทองขณะทหายใจเขาออก โดยเอามอทงสองขางวางบนหนาทอง เมอหายใจเขา ทองปองขน กนกในใจวา “ พอง ” หายใจออก ทองยบ กนกในใจวา “ ยบ ” มผปวยมะเรงบางคนเผชญกบความเจบปวดดวยการท าสมาธ ใหจตจดจออยกบลมหายใจเขาออกหรอการพองยบของทอง ปรากฏวาแทบไมตองใชยาแกปวดเลย อกทงจตยงแจมใส ตนตว กวาผปวยทใชยาดงกลาวอกดวย การชกชวนผปวยท าวตรสวดมนตรวมกน

56

โดยมการจดหองใหสงบและดศกดสทธ ( เชน มพระพทธรปหรอสงทนาเคารพสกการะตดอยในหอง ) เปนอกวธหนงทจะสรางบรรยากาศแหงความสงบ และนอมจตของผปวยในทางทเปนกศลได แมแตการเปดเพลงบรรเลงเบา ๆ กมประโยชนในทางจตใจตอผปวยดวยเชนกน แมความสงบในจตใจจะเปนสงส าคญ แตในทางพทธศาสนาถอวาสงส าคญทสดส าหรบผปวยระยะสดทาย ( และกบมนษยทกคนไมวาปกตหรอเจบไข ) กคอ การมปญญาหรอความรความเขาใจแจมชดในความเปนจรงของชวต อนไดแกความไมคงท ( อนจจง ) ไมคงตว ( ทกขง ) และไมใชตว ( อนตตา ) ความเปนจรง ๓ ประการนหมายความวาไมมอะไรสกอยางทเราจะยดมนถอมนไดเลย ความตายเปนสงนากลวเพราะเรายงยดตดบางสงบางอยางอย แตเมอใดเราเขาใจกระจางชดวาไมมอะไรทจะตดยดไวได ความตายกไมนากลว และเมอใดทเราตระหนกวาทกสงทกอยางยอมแปรเปลยนไป ไมมอะไรเทยงแท ความตายกเปนเรองธรรมดา และเมอใดทเราตระหนกวาไมมตวตนทเปนของเราจรง ๆ กไมม “ เรา ” ทเปนผตาย และไมมใครตาย แมแตความตายกเปนแคการเปลยนสภาพจากสงหนงไปเปนอกสงหนงตาม เหตปจจยเทานน ปญญาหรอความรความเขาใจในความเปนจรงดงกลาวนแหละทท าใหความตายม ใชเรองนากลวหรอนารงเกยจผลกไส และชวยใหสามารถเผชญความตายไดดวยใจสงบ การชวยเหลอทกลาวมาทงหมดน หลายวธสามารถน ามาใชไดแมกระทงกบผปวยทอยในภาวะโคมาหรอหมดสต ผปวยดงกลาวแมจะไมมอาการตอบสนองใหเราเหนได แตใชวาเขาจะหมดการรบรอยางสนเชง มผปวยจ านวนไมนอยทสามารถไดยนหรอแมแตเหนสงทเกดขนรอบตว รวมทงสมผสรบรถงพลงหรอกระแสจตจากผทอยรอบตว ผปวยบางคนเลาวาขณะทอยในภาวะโคมาเนองจากครรภเปนพษ ตนสามารถไดยนเสยงหมอและพยาบาลพดคยกน บางกไดยนเสยงสวดมนตจากเทปทญาตน ามาเปดขางห มกรณหนงทหมดสตเพราะหวใจหยดเตน ถกน าสงโรงพยาบาลเพอใหแพทยชวยเหลออยางเรงดวนดวยการใชไฟฟา กระตนหวใจ กอนทจะใสทอชวยหายใจพยาบาลผหนงไดถอดฟนปลอมของเขา ไมนานเขากมอาการดขน สปดาหตอมา เมอชายผนเหนหนาพยาบาลคนดงกลาว เขาจ าเธอไดทนท ทง ๆ ทตอนทพยาบาลถอดฟนปลอมนนเขาหมดสตและจวนเจยนจะสนชวต พ.ญ. อมรา มลลาเลาถงผปวยคนหนงซงประสบอบตเหตอยางหนกและหมดสตนานเปน อาทตย ระหวางทนอนหมดสตอยในหองไอซยนานเปนอาทตย เขารสกเหมอนลอยเควงควาง แตบางชวงจะรสกวามมอมาแตะทตวเขา พรอมกบมพลงสงเขามา ท าใหใจทเควงควางเหมอนจะขาดหลดไปนน กลบมารวมตวกน เกดความรตวขนมา สกพกความรตวนนกเลอนรางไปอก เปนอยางนทกวน เขามารภายหลงวามพยาบาลผหนงทกเชาทขนเวร จะมาจบมอเขาแลวแผเมตตาใหก าลงใจ ขอใหมก าลงและรสกตว ในทสดเขากฟนตวกลบเปนปกต ทง ๆ ทหมอประเมนแตแรกวามโอกาสรอดนอยมาก กรณนเปนอกตวอยางหนงทชวาแมจะหมดสตแตจตกสามารถสมผสรบ รกระแสแหงเมตตาจตของผทอยใกลเคยงได ดวยเหตนลกหลานญาตมตรจงไมควรทอแทหมดหวงเมอ พบวาผปวยไดเขาสภาวะโคมาแลว ยงมหลายอยางทเราสามารถท าได เชน อานหนงสอธรรมะใหเขาฟง พดเชญชวนใหเขาระลกถงสงศกดสทธทเคารพนบถอ หรอนกถงสงทเปนบญกศล รวมทงระลกถงความดทเคยบ าเพญ การพดใหเขาหายกงวลกบลกหลานหรอสงทตนผกพน หรอแนะน าใหปลอยวางสงตาง ๆ กมประโยชนเชนกน ทส าคญกคอการสรางบรรยากาศแหงความสงบ ลกหลานญาตมตรควรระมดระวงค าพดและการกระท าขณะทอยขางเตยงผปวย ไมควรรองไหฟมฟาย ทะเลาะเบาะแวง หรอพดเรองทอาจกระทบกระเทอนใจผปวย พงระลกวา อะไรทควรท ากบผปวยในยามเขายงรบรสงตาง ๆ ได กควรท าอยางเดยวกนนนเมอเขาหมดสต หากเคยชกชวนเขาท าวตรสวดมนต หรอเปดเทปบรรยายธรรมใหเขาฟง กขอใหท าตอไป

57

๗ . กลาวค าอ าลา ส าหรบผทอยากเปดเผยความในใจใหผปวยรบร เชน ขอโทษ หรอกลาวค าอ าลาเขา ยงไมสายเกนไปท

จะบอกกลาวกบเขา มหญงชราผหนงนงอยขางเตยงสามดวยความรสกโศกเศราเสยใจมาก เพราะไมเคยบอกสามวาเธอรกเขาเพยงใด มาบดนสามของเธอเขาขนโคมาและใกลตาย เธอรสกวาสายเกนไปแลวทเธอจะท าอะไรได แตพยาบาลใหก าลงใจเธอวาเขายงอาจไดยนเธอพดแมจะไมมปฏกรยาตอบสนอง ใด ๆ เลยกตาม ดงนนเธอจงขออยกบเขาอยางเงยบ ๆ แลวบอกสามวาเธอรกเขาอยางสดซง และมความสขทไดอยกบเขา หลงจากนนเธอกกลาวค าอ าลาวา “ ยากมากทฉนจะอยโดยไมมเธอ แตฉนไมอยากเหนเธอทกขทรมานอกตอไป ฉะนนหากเธอจะจากไป กจากไปเถด ” ทนททเธอกลาวจบ สามของเธอกถอนหายใจยาวแลวสนชวตไปอยางสงบ ขณะทผปวยก าลงจากไป และสญญาณชพออนลงเปนล าดบ หากลกหลานญาตมตรปรารถนาจะกลาวค าอ าลา ขอใหตงสต ระงบความโศกเศรา จากนนใหกระซบทขางห พดถงความรสกด ๆ ทมตอเขา ชนชมและขอบคณในคณงามความดของเขาทไดกระท า พรอมทงขอขมาในกรรมใด ๆ ทลวงเกน จากนนกนอมน าจตผปวยใหเปนกศลยงขน โดยแนะน าใหเขาปลอยวางสงตาง ๆ ทงหลายลงเสย อยาไดมความเปนหวงกงวลใด ๆ อกเลย แลวใหระลกถงพระรตนตรยหรอสงศกดสทธทเขานบถอ หากผปวยมพนฐานทางดานธรรมะ กขอใหเขาปลอยวางความส าคญมนหมายในตวตนและสงขารทงปวง นอมจตไปส “ ความดบไมเหลอ ” ตงจตจดจอในพระนพพาน จากนนกกลาวค าอ าลา แมวาจะไดกลาวค าอ าลาผปวยไปแลวในขณะทเขายงมสต รตวอย ( ดงไดกลาวไวในบทกอน ) แตการกลาวค าอ าลาอกครงกอนทเขาจะสนลมกยงมประโยชนอย ขอทพงตระหนกกคอการกลาวค าอ าลาและนอมจตผปวยใหมงตอสงดงาม นนจะเปนไปไดดกตอเมอบรรยากาศรอบตวของผปวยอยในความสงบ ไมมการพยายามเขาไปแทรกแซงใดๆ กบรางกายของผปวย ในโรงพยาบาลสวนใหญ หากผปวยอยในหองไอซยและมสญญาณชพออนลงเจยนตาย หมอและพยาบาลมกจะพยายามชวยชวตทกวถทาง เชน กระตนหวใจ หรอใชเทคโนโลยตาง ๆ เทาทม บรรยากาศจะเตมไปดวยความวนวาย และยากทลกหลานญาตมตรจะกลาวถอยค าใด ๆ กบผปวย เวนแตวาผปวยและญาตผปวยแจงความจ านงลวงหนาวาขอใหผปวยจากไป อยางสงบโดยปราศจากการแทรกแซงใด ๆ โดย ทวไปแพทยและญาตผปวยมกจะคดแตการชวยเหลอทางกาย โดยลมคดถงการชวยเหลอทางจตใจ จงมกสนบสนนใหมการใชเทคโนโลยการแพทยทกอยางเทาทมเพอชวยตอ ลมหายใจผปวย ทง ๆ ทในภาวะใกลตาย สงทผปวยตองการมากทสดไดแกการชวยเหลอทางจตใจ ดงนนหากผ ปวยมอาการหนกจนหมดหวงจะรกษาชวตไวไดแลว ญาตผปวยนาจะค านงถงคณภาพหรอสภาวะจตของผปวยมากกวา ซงหมายความวา อาจตองขอใหระงบการกลมรมผปวย ปลอยใหผปวยจากไปอยางสงบทามกลางลกหลานญาตมตรทรวมกนสราง บรรยากาศอนเปนกศลส าหรบผปวยเพอไปสสคต จะวาไปแลวสถานททเออใหเกดบรรยากาศดงกลาวอยางดทสดมกจะ ไดแกบานของผปวยเอง ดวยเหตนผปวยหลายคนจงปรารถนาทจะตายทบาน มากกวาทโรงพยาบาลหรอหองไอซย หากลกหลานญาตมตรมความพรอมทจะชวยเหลอผปวยในทางจตใจ การทผปวยจะตดสนใจใชชวตชวงสดทายทบานกเปนไปไดงายขน

58

ค าอธษฐานขออโหสกรรม ขาพเจาขออโหสกรรม กรรมใดทท าแกผใดในชาตใด ๆกตาม ขอใหเจากรรมและนายเวร จงอโหสกรรมใหแกขาพเจา อยาไดจองเวรจองกรรมตอไปเลย แมแตกรรมทใคร ๆท าแกขาพเจากตาม ขาพเจาขออโหสกรรมใหทงสน ยกถวายพระพทธเจาเปนอภยทาน เพอจะไดไมมเวรกรรมตอไป ดวยอนสงสแหงอภยทานน ขอใหขาพเจาครอบครวบตรหลาน ตลอดจนวงศาคณาญาตและผอปการคณของขาพเจา มความสขความเจรญ ปฏบตแตสงทด และสงทชอบดวยเทอญ...

จาก สมเดจพระพฒาจารย (โต พรหมรงส )

……………………………………………………………………………… ค าขอขมาศพ

กายกรรม วจกรรม มโนกรรม กรรมอนใดทขาพเจาทงหลาย ไดลวงเกนตอทาน ดวยกายกตาม ดวยวาจากตาม ดวยใจกตาม ขอใหทานจงไดอโหสกรรม ใหแกขาพเจาทงหลาย อยาใหเปนเวร เปนบาปกรรม แกกนและกนเลย กรรมอนใดททานอาจจะเคยลวงเกนขาพเจา ขาพเจาขออโหสกรรมนน เพอจะไมใหเปนเวรกรรมตอกน ดวยบญกศลทขาพเจาทงหลาย ไดรวมกนกระท าในครงน ขอจงเปนพลวปจจย (พะ-ละ-วะ-ปจจย ) สงเสรมใหขาพเจาทงหลาย มความสขความเจรญ และขอใหทานผวายชนม ไดรบผลแหงบญ มสนตสขในสมปรายภพขางหนาเทอญ ………………………………………………………………………………………….. เครองขอขมาศพ ประกอบดวย 1. ธป 1 ดอก 2. ดอกไม ตามทจดหาได

59

แผนภมบทบาทหนาทในการดแลผปวยแบบประคบประคองโดยสหสาขาวชาชพ

ผปวยระยะสดทาย

แพทย - วนจฉยโรคทเปน - ประเมนและวนจฉยใหการรกษาแบบประคบประคอง

- สงการรกษาตามมาตรฐานวชาชพ

- สอสารเพอบอกขาวรายเกยวกบโรคแกญาตและผปวย

- ใหค าปรกษาแกผปวยและครอบครว

- Family meeting - วางแผนการรกษาลวงหนา

(Advance care planning& Advance directive)

พยาบาล - ประเมนความตองการดานรางกาย จตสงคมและจตวญญาณ

- ประเมนอาการรบกวนตางโดยใช ESAS NRS

- ประเมนความสามารถในการท ากจกรรมของผปวยโดยใช PPS v2

- ใหการดแลตามแผนการรกษาของแพทย - ใหการดแลเพอตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครว

- ใหการดแลเพอจดการกบอาการรบกวนตางๆ - ประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและความสามารถของครอบครวในการดแลผปวย

- ใหความรและค าแนะน าในการดแลผปวยแกญาต

- วางแผนการดแลตอเนองทบานรวมกบ สหสาขาวชาชพ พรอมผปวยและครอบครว

- ประสานงานกบทมอนๆเพอรวมใหการดแลผปวย เชน นกสงคมสงเคราะห มลนธ นกบวช ผน าชมชน เปนตน

- รวม Family meeting

- ประสานงานกบศนยวางแผนจ าหนายผปวยในเพอการดแลตอเนองทบาน

- ตดตามเยยมบาน - ตดตามความกาวหนาของผปวย

วชาชพอนๆ ไดแก นกจตวทยา นกสงคมสงเคราะห นกกายภาพบ าบด นกโภชนาการ เภสชกร นกบวช เปนตน - ใหการดแลตามสภาพปญหาตางๆทไดรบการประสานในแตละราย

60

แบบบนทกการลงนามปฏเสธการรกษาในโรงพยาบาล ค ารบรองตอไปนผปวยตองลงนามดวยตนเอง หากยงไมบรรลนตภาวะหรอมความบกพรอง ทาง

กาย จตใจหรอการตดสนใจ ตองเปนผแทนโดยชอบธรรมเปนผลงนาม ค ารบรองปฏเสธการรกษาในโรงพยาบาล วนท.......................เดอน......................................พ.ศ. ............................ เวลา..................................น ขาพเจา ผปวย ชอ................................................... ญาต ชอ(นาย,นาง,นางสาว)................................................ เกยวของเปน................................................................................................. ขอปฏเสธการรกษาในโรงพยาบาลดวยเหตผล ผปวยมอาการหนก ไมพงพอใจ อนๆ ระบ.......................................................................... ซงเปนความประสงคของ ผปวย บตร / ญาตลงความเหนรวมกน ขาพเจาไดรบฟงค าอธบายเกยวกบพยาธสภาพของโรค การด าเนนของโรค แผนการรกษา ตลอดการพยากรณของโรค ผลการรกษา การดแลผปวยเมอน าผปวยกลบบาน การขอความชวยเหลอจากสถานพยาบาล ใกลบาน เปนทเขาใจเรยบรอยแลว จงลงลายมอหรอพมพลายนวมอไวเปนหลกฐาน เพอเปนการยนยนปฏเสธการรกษาในโรงพยาบาล ผลงนาม (อยางนอย 2 คนขนไป )

คนท 1 ........................................................... ผปวย (...........................................................)

ลงนาม.........................................................แพทย (........................................................)

คนท 2 ........................................................... (ญาต) (...........................................................)

เกยวของเปน...................................................................

ลงนาม.........................................................พยาบาล (........................................................)

คนท 3 ........................................................... (ญาต) (...........................................................)

เกยวของเปน...................................................................

ลงนาม.........................................................พยาบาล (........................................................)

คนท 4 ........................................................... (ญาต) (...........................................................)

เกยวของเปน...................................................................

ลงนาม.........................................................พยาบาล (........................................................)

Name of patient Age ป HN AN Department of Service Ward Attending Physician

61

หนงสอแสดงเจตจ านงในการปฏเสธการรกษาเพยงเพอยดชวต ค ารบรองการใหค ายนยอมในการดแลผปวยตามแนวทางการดแลแบบประคบประคองอาการเพอคณภาพชวต ทดและ หลกเลยงความทกขทรมานในผปวยวาระสดทาย โดยมผปวยและครอบครวเปนศนยกลาง เนองดวยผปวย ชอ........................................นามสกล..................................อาย.........ป HN.……......AN….………….. วนท ...........................ขณะนไดรบการวนจฉยจากแพทยวามอาการเจบปวยดวยโรคหรอมอาการส าคญ ดงน................................................................. .................................................................................................... และมการด าเนนของโรคหรอพยากรณโรค คอ (โปรดเลอก) เปนผปวยโรคมะเรงระยะสดทายทมโอกาสจะเสยชวตในระยะเวลาไมนานจากสาเหตการลกลามของโรคมะเรงหรอจาก

ภาวะแทรกซอน เปนผปวยอวยวะส าคญลมเหลวเรอรงระยะสดทาย เชน โรคหวใจ โรคปอด โรคไต หรอระบ......................................................

ซงคณภาพชวตไมดและมโอกาสเสยชวตอยางเฉยบพลนเมอเกดภาวะแทรกซอนในอนาคต เปนผปวยวกฤตมอาการหนกหรอมอวยวะส าคญลมเหลวเฉยบพลนซงไมตอบสนองตอการรกษาและมโอกาสเสยชวตสงแม

ไดรบการรกษาอยางเตมทแลว เปนผปวยทมความพการรนแรง ดแลชวยเหลอตนเองไดนอยมากหรอไมไดเลย เชน ผปวยทไมรสกตวจากการเสอมของสมอง

อยางรนแรงและมโอกาสเสยชวตเนองจากภาวะแทรกซอน เหตผลเฉพาะตวจากการท าพนยกรรมชวตของผปวยและครอบครวไวลวงหนามากอน ผเกยวของ (ผแทนโดยชอบธรรม) ของผปวยไดปรกษาหารอรวมกนแลวในการพจารณาใหความยนยอมในการดแลแบบประคบประคองอาการเพอใหผปวยมชวตทดและหลกเลยงความทกขทรมานในวาระสดทายของชวต จงใหความยนยอมใหทมผรกษาดแลผปวยใหการรกษาแบบประคบประคองอาการ ตามทระบดงน

1. การท าหตถการเพอวนจฉยโรคระบ................................................. ตองการ ไมตองการ 2. การใหอาหารทางสายยาง ตองการ ไมตองการ 3. การใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า ตองการ ไมตองการ 4. การใหสารน า/เลอดทางหลอดเลอดด า ตองการ ไมตองการ 5. การใสทอชวยหายใจ/เครองชวยหายใจ ตองการ ไมตองการ 6. การนวดหวใจเพอชวยฟนคนชพ ตองการ ไมตองการ 7. การใหยากระตนหวใจและยาเพมความดนโลหต ตองการ ไมตองการ 8. อนๆระบ................................................................... ตองการ ไมตองการ

ทงนโดยไดรบความรและค าปรกษาเกยวกบการงดหรอหยดการรกษาเบองตนดงกลาวจากทมผใหการดแลรกษาเปนทเขาใจเปนอยางด จงลงนามไวเปนหลกฐาน

ชอ-สกลผปวย............................................................................................ลายเซน.................................................................. ชอพยานฝายผปวย.....................................................................เกยวของเปน......................................ลายเซน....................... ชอพยานฝายผปวย.....................................................................เกยวของเปน......................................ลายเซน....................... ชอพยานฝายผปวย.....................................................................เกยวของเปน......................................ลายเซน....................... ชอ-สกลแพทยเจาของไข...........................................................................ลายเซน................................................................... ชอ-สกลพยาน............................................................................................ ลายเซน.................................................................. ชอ-สกลพยาน.............................................................................................ลายเซน.................................................................. ชอ-สกลพยาน.............................................................................................ลายเซน..................................................................

หมายเหต การใหค ายนยอมดงกลาวขางตนอาจเปลยนแปลงได เมอสถานการณและความตองการของผปวยและครอบครวเปลยนแปลงและไดปรกษาหารอกนอกครง

ทดลองใช กรกฎาคม 2553

62

แบบประเมนความพงพอใจของญาตตอการดแลแบบประคบประคอง กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสกลนคร

โปรดท าเครองหมาย ลงในชองขอความททานใหความเหนวาเปนจรงทสด ขอมลทไดจะไมมผลกระทบใดๆ ตอการดแลรกษาผปวย แตจะน ามาพฒนาการบรการใหดยงขน ผปวยรบการรกษาทหอผปวย................................................ เมอวนท.............เดอน....................พ.ศ.........

ล าดบ กจกรรม ระดบความพงพอใจ มาก ปาน

กลาง นอย

1 ทานไดรบทราบขอมลและไดรบแจงอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางตอเนอง

2 ทานไดมสวนรวมในการวางแผนและตดสนใจในการดแลรกษาผปวย 3 ผปวยไดรบการดแลทางดานรางกาย จตใจ สงคมและจตวญญาณอยาง

เหมาะสม

4 ทมผใหการดแลรกษาผปวยท าใหทานรสกอบอนใจและไววางใจ 5 ทานไดรบการอ านวยความสะดวกและไดรบอนญาตใหอยดแลผปวย

ตลอดเวลา

6 ทมผรกษาพยาบาลใหเกยรตและใหความเคารพตอทาน โดยการพดคณดวยวาจาสภาพ เรยกทานดวยสรรพนามตามความเหมาะสม

7 ผปวยไดรบการจดการกบอาการรบกวนอยางเหมาะสม ไดแก อาการปวด แนนอดอดทอง เหนอยเพลย หายใจล าบาก เปนตน (ถาม)

กรณเสยชวต 8 ทานไดรบการตอบสนองความตองการทางดานประเพณ ความเชอ ศาสนา

และวฒนธรรมอยางเหมาะสมในระยะผปวยใกลตาย และ/หรอหลงจากผปวยเสยชวต

9 ผปวยถงแกกรรมไดรบการปฏบตอยางเหมาะสมจากทมผดแลรกษา 10 ทานไดรบการชวยเหลอ/ค าแนะน า/อ านวยความสะดวกในขนตอนการน า

ผปวยออกจากหอผปวย

11 ทานพงพอใจตอการดแลผปวยของทมผรกษาพยาบาลโดยรวม ขอเสนอแนะอนๆ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................

ทดลองใช 1 ตค.52

63

สมาธบ าบด แบบ SKT โดย รศ. ดร.สมพร กนทรดษฏ เตรยมชยศร สรางเสรมสขภาพ ดวยสมาธบ าบด แบบ SKT 1-7 ( เทคนคลขสทธ)

สมาธบ าบดแบบ SKT คออะไร SKT คอตวยอทมาจากชอของ รศ. ดร. สมพร กนทรดษฎ-เตรยมชยศร อาจารยประจ าภาควชาการ

พยาบาลสาธารณสข คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล ซงเปนผพฒนาเทคนคนขนมา โดยอาจารยไดมโอกาสศกษาเรองระบบประสาทของมนษย ในระหวางการศกษาระดบปรญญาเอก จงเขาใจถงความเชอมโยงของการปฏบตสมาธกบการท างานของระบบประสาทมากขน ประกอบกบเมอไดท างานวจยเรอง สมาธเพอการสรางเสรมสขภาพ จงพบวาแมการท าสมาธแบบสมถะ หายใจเขาพทธ หายใจออก โธ นนสามารถชวยใหคลายเครยดไดอยางด แตหากเราสามารถควบคมการฝกประสาทสมผสทง 6 ไดแก ตา ห จมก ลน การสมผส และการเคลอนไหวดวย กจะท าใหการท าสมาธนนมผลดตอการท างานของระบบประสาทสวนกลาง ระบบประสาทสวนปลาย ระบบประสาทอตโนมต ระบบอารมณและพฤตกรรม ระบบภมตานทานของรางกาย ระบบไหลเวยนเลอด และระบบอนๆในรางกายไดเปนอยางด จงไดน าองคความรทงเรองสมาธ โยคะ ชกง การออกก าลงกายแบบยดเหยยด การปฏบตสมาธดวยเทคนคการหายใจ และการควบคมประสาทสมผสทางตาและห ผสมผสานกน จนพฒนาเปนรปแบบสมาธบ าบดแบบใหมขน 7 เทคนค หรอเรยกวา SKT 1-7 ทชวยเยยวยาผปวยโรคเรอรงใหมสขภาพทดขน

ทาท 1 (SKT 1) “นงผอนคลาย ประสานกายประสานจต”

เปนการนงหรอนอนปฏบตสมาธดวยการหายใจ 1. ถาหากนงใหหงายฝามอทงสองขางวางบนหวเขา หากนอน ใหวางแขนหงายมอไวขางตว หรอคว าฝามอไวทหนาทอง 2. คอยๆหลบตาลงชาๆ สดลมหายใจเขาทางจมกลกๆ ชาๆ นบ 1-5 กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปากชาๆ พรอมกบนบ 1-5 อกครง ถอวาครบ 1 รอบ ท าซ าแบบนทงหมด 30-40 รอบ แลวคอยลมตาขนชาๆ 3. ใหปฏบตวนละ 3 รอบ กอนหรอหลงอาหาร 30 นาท “ลดความดนโลหต ผอนคลายกลามเนอ และลดน าตาลในผปวยเบาหวานไดด”

64

ทาท 2 (SKT 2) “ยนผอนคลาย ประสานกาย ประสานจต”

1. ยนตรงในทาทสบาย วางฝามอทาบทหนาอก โดยวางมอซายทาบบนมอขวา คอยๆหลบตาลงชาๆ 2. สดลมหายใจเขาทางจมก ลกๆชาๆ นบ 1-5 กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปาก

ชาๆ พรอมกบนบ 1-5 อกครง ถอวาครบ 1 รอบ ท าซ าแบบนทงหมด 120-150 รอบ แลวคอยลมตาขนชาๆ

3. 3. ปฏบตวนละ 3 รอบ วธนเปนการเพมระยะเวลาการท าสมาธใหนานขนกวาทาท 1 “ชวยลดความดนโลหต ลดน าตาลในผปวยเบาหวานไดด และควบคมการท างานของไขสนหลงไปอยางมประสทธภาพ”

ทาท 3 (SKT 3) “นงยด -เหยยดผอนคลาย ประสานกาย ประสานจต”

65

1. นงบนพนราบในทาทสบาย เหยยดขา เขาตง หลงตรง เทาชด คว าฝามอบนตนขาทง 2 ขาง คอยๆหลบตาลงชาๆ สดลมหายใจเขาทางจมกลกๆ ชาๆ นบ 1-5 กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปากชาๆ นบ 1-5 อกครง ท าแบบน 3 รอบ (ดงรปท 1)

2. 2. หายใจเขาลกๆชาๆ พรอมกบคอยๆโนมตวไปขางหนา แขนตง ผลกฝามอทงสองขางไปดานหนาจนปลายมอจรดนวเทา หยดหายใจชวคร (ดงรปท 2)

3. 3. หายใจออกชาๆ พรอมกบคอยๆดงตวและแขน เอนไปขางหลงใหไดมากทสด คางไวสกคร (ดงรปท 3) นบเปน 1 รอบ ท าซ ากน 30 รอบ แลวคอยๆลมตาขน “ชวยลดไขมนหนาทอง ลดพง และลดระดบน าตาลในเลอดไดเปนอยางด”

4. ทาท 4 (SKT 4) “กาวยางอยางไทย เยยวยากาย ประสานจต”

1. ยนตรงในทาทสบาย ลมตา แบมอทงสองขางวางไขวหลง หรอวางทาบทหนาทอง สดลมหายใจเขาทาง

จมกลกๆ นบ 1-5 กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปากชาๆ พรอมกบนบ 1-5 อกครง ถอวาครบ 1 รอบ ท าซ าแบบนทงหมด 5 รอบ

2. ยนตวตรง มองต าไปขางหนา หายใจเขาชาๆ พรอมกบคอยๆ ยกเทาขวาสงจากพนเลกนอย หายใจออกชาๆ พรอมกบคอยๆกาวเทาขวาไปขางหนา จรดปลายเทาแตะพน ตามดวยสนเทาวางลงบนพน นบเปน 1 รอบ เดนไปขางหนา 20 รอบ หยดเดนรอบท 20

3. วางเทาซายชดเทาขวาในชวงทหายใจออก ยนตรง ตามองพน หมนขวา โดยหายใจเขา วางปลายเทาขวาลง หายใจเขาพรอมกบยกเทาซายลอยจากพนเลกนอย หายใจออกพรอมวางเทาซายชดเทาขวา แลวคอยๆหมนขวา โดยขยบเทาใหเอยง 60 องศา และ 90 องศา ในทายนตรง ท าซ าเดมโดยเดนไป-กลบ 2 เทยว ใชเวลาประมาณ 45 นาท ถง 1 ชวโมง“ชวยเพมภมตานทานกบโรคเรอรงทกประเภท”

66

ทาท 5 (SKT 5) “ยดเหยยดอยางไทย เยยวยากาย ประสานจต”

1. เรมจากยนตรงในทาทสบาย เขาตง คอยๆ หลบตาลงชาๆ สดลมหายใจเขาทางจมกลกๆ ชาๆ นบ 1-5

กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปากชาๆ นบ 1-5 อกครง ท าแบบน 5 รอบ 2. คอยๆ ยกมอทงสองขางขนเหนอศรษะฝามอประกบกน แขนตงแนบใบห หายใจเขาออก 1 ครง (ดงรป

ท 1) แลว คอยๆกมตวลง โดยศรษะ ตว และแขนกมลงพรอมๆกน ชาๆ นบเปนจงหวะท 2 (ดงรปท 2) คอยๆหายใจ และกมตวลงเปนจงหวะชาๆ ไปเรอยๆ จนถงจงหวะท 30 ปลายนวกลางจรดพนพอด (ดงรปท 3)

3. จากนนหายใจเขาและออก 1 ครง แลวคอยๆ ยกตวขน ศรษะตงตรง นบจงหวะเหมอนตอนกมลง โดยในจงหวะท 30 ใหเขาตง แขนตง กลบมาอยในทาเดมดงรปท 1

4. * เทคนค : ตองเคลอนไหวอยางชาๆ หายใจชาๆ จงจะไดประโยชนสงสด โดยเรมจากวนละ 30 จงหวะ และคอยๆเพมขนในวนตอๆไป ชวยปองกนและเสรมสรางสขภาพ

ทาท 6 (SKT 6) “เทคนคการฝกสมาธการเยยวยาไทยจนตภาพ”

1. นอนบนพนเรยบ แขนสองขางวางแนบล าตว คอยๆหลบตาลงชาๆ สดลมหายใจเขาทางจมกลกๆ ชาๆ

นบ 1-5 กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปากชาๆ นบ 1-5 อกครง ท าแบบน 3 รอบ

67

2. แลวใหทองในใจวา “ศรษะเราเรม ผอนคลาย ผอนคลาย ผอนคลาย ผอนคลาย ผอนคลายลงไปเรอยๆ” พรอมกบก าหนดความรสกไปทอวยวะทเราจดจอ ไลจากศรษะ หนาผาก ขมบ หนงตา แกม คาง รมฝปาก คอ ไหล ตนแขน แขน มอ หนาอก หลง หนาทอง กน ตนขา เขา นอง เทา และตวเราทงตว

3. โดยเมอครบทงตวแลว ใหทองวา “มอเราเรมหนกขน หนกขน หนกขน หนกขนไปเรอยๆ” ไลลงไปจนถงเทา เมอท าครบแลวใหหายใจเขา กลนใจ และหายใจออกเหมอนตอนเรมตนอก 3 รอบเทคนคนเหมาะส าหรบ ผปวยมะเรง ผตดเชอเอชไอว อมพาต และผทมปญหาระบบการไหลเวยนโลหต

ทาท 7 (SKT 7) “เทคนคสมาธเคลอนไหวไทยชกง”

1. ยนตวตรง แยกเทาทงสองขางพอประมาณ คอยๆหลบตาลงชาๆ สดลมหายใจเขาทางจมกลกๆ ชาๆ

นบ 1-5 กลนหายใจนบ 1-3 ชาๆ แลวเปาลมหายใจออกทางปากชาๆ นบ 1-5 อกครง ท าแบบน 5 รอบ

2. คอยๆยกมอ แขน ขอศอกทงสองขางอยระดบเอว หนฝามอทงสองขางเขาหากน ขยบฝามอเขาหากนชาๆ นบ 1-3 และขยบมอออกชาๆ นบ 1-3 (ดงรปท 1-2) ท าทงหมด 36-40 รอบ แลวยนอยในทาเดม

3. หายใจเขาลกๆ นบ 1-5 คอยๆยกมอขนเหนอศรษะคลายกบก าลงประคองหรออมแจกนใบใหญ แลวคอยๆยกมอลงในทาประคองแจกนเชนกน นบเปน 1 รอบ (ดงรปท 3-4) ท าทงหมด 36-40 รอบ แลวยนอยในทาเดมลดอาการทองผก นอนไมหลบ อาการปวดเรอรง/เฉยบพลน และภมแพ

4. ขอควรระวง 1. ขณะฝกปฏบต ควรสวมเสอผาหลวมๆ ไมรดตง 2. อณหภมของสถานทฝกตองไมรอนหรอเยนเกนไป

68

3. ไมควรฝกขณะหวหรออมเกนไป 4. จตจะตองเปนสมาธ ไมไหวตามสงเรารอบขาง เชน เสยง กลน การพดคยของคนทอยขางๆ เปนตน 5. ควรควบคมอารมณและความคดใหนง ไมคดเรองใดๆ ทงสน ใหจดจออยทลมหายใจเขาออก 6. ระวงการถกรบกวนทนท ตองควบคมจตใจใหเปนสมาธอยางแนวแน 7. ขณะฝกอาจมอาการงวงนอน หามฝกขณะขบขยานพาหนะ ขณะท างานกบเครองจกร หรอในสถานททเสยงตออบตเหต 8. หากมอาการแนนอดอดหรอหนามด ใหหยดฝก และลงนงหรอนอนพกทนท 9. ผทเปนเบาหวาน ควรพกลกอมตดตวไวดวย 10. ควรเคลอนไหวอยางชาๆ นมนวล ระวงการบาดเจบของอวยวะภายใน ไดแก หวใจ ปอด มาม ตบ ไต ตวอยางสมาธบ าบด SKT1-7 http://tv.mthai.com/tv-archive/15192.html http://www.thaihealth.or.th/healthcontent/article/22060 http://www.youtube.com/watch?v=Bcw85sIp9xc http://www.youtube.com/watch?v=k4cVh0i4QFw

SKT 8

69

บรรณานกรม จ าลอง ดษยวณช. (2547). Psychosocial support in palliative care. ใน ลกษม ชาญเวชช

(บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 63-82). กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตงเฮาส. เชดชย เลศจตรเลขา. (2547). ความตองการและการอภบาลดานจตวญญาณในผปวยทใกลตาย. ใน

ภคภร ชวยคณปการ (บรรณาธการ). รวบรวมองคความรการดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 30-51). กรงเทพฯ: โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก.

ชลพรรณ ศรสนทร. (2549). ความตายตามความเชอของครสตชน ใน เมตตานนโทภกข (บรรณาธการ). ธรรมะ 5 ศาสนา ในการดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 205-212). กรงเทพฯ: บรษท ท. เอน. พ. พรนตง จ ากด.

เตมศกด พงรศม. (2550). การดแลผปวยในระยะสดทาย. ใน ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว & ฉนชาย สทธพนธ (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย End of life care: Improving care of the dying. (หนา 16-23). กรงเทพฯ: บรษทโรงพมพอกษรสมพนธ (1987) จ ากด.

ทศนา บญทอง. (2534). มโนมตของจตวญญาณการพยาบาล. ใน อรพนท วระฉตร (บรรณาธการ). การพยาบาลในมตจตวญญาณ. (หนา 21-29). กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ.

ทศนย ทองประทป. (2543). กจกรรมการพยาบาลดานจตวญญาณ. วารสารสภาการพยาบาล, 15(3), 55-64.

. (2549). จตวญญาณ: มตหนงของการพยาบาล. กรงเทพฯ: บรษทบญศรการพมพ . (2549). พยาบาล : เพอนรวมทกขผปวยระยะสดทาย. กรงเทพฯ: ส านกงานกจการ

โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. ธนา นลชยโกวทย & สวล ศรไล. (2542). การพยาบาลผปวยโรคมะเรงนรเวช. ใน วสนต ลนะสมต และ

สมเกยรต ศรสพรรณดฐ (บรรณาธการ). ต ารามะเรงนรเวชวทยา. กรงเทพฯ: บรษท โอลสตก พบลชซง จ ากด.

ธนเดช สนธเสก. (2547). การดแลประคบประคอง. ใน ลกษม ชาญเวชช (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 27-34). กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตงเฮาส.

นงเยาว กนทะมล. (2546). ความผาสกทางจตวญญาณของผปวยสงอายโรคมะเรงปอด . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผสงอาย บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

นยา สออารย. (2546). การพยาบาลผปวยมะเรงทมความเจบปวด . ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร. สงขลา: แมกซ มเดย วาย ท เค เพรส.

บบผา ชอบใช. (2536). ความตองการดานจตวญญาณของผสงอายทปวยดวยโรคมะเรง. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน.

70

. (2546). การพยาบาลในมตจตวญญาณ โดยใชกระบวนการพยาบาลเปนหลก. ขอนแกน: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

บ าเพญจต แสงชาต. (2547). ความตายและภาวะใกลตาย : แนวคดและการพยาบาล. ขอนแกน : ภาควชาพนฐานการพยาบาลคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน .

ประเวศ วะส. (2544). ส “สขภาพสมต”.ใน อภญญา ตนทววงศ (บรรณาธการ). สสขภาพทางสงคมและ จตวญญาณ. (หนา 7-14). กรงเทพฯ: บรษท 21 เซนจร จ ากด.

พรรณภา ธรรมวรช & ประอรนช ตลยาทร. (2530). การพยาบาลผปวยมะเรงระบบสบพนธสตร. ขอนแกน: ภาควชาการพยาบาลสตศาสตรนรเวชวทยา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

พระเมธธรรมาภรณ. (2534). พทธศาสนากบมตดานจตวญญาณ. ใน อรพนท วระฉตร(บรรณาธการ). การพยาบาลในมตจตวญญาณ. (หนา 52-54). กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ.

พรจนทร สวรรณชาต. (2534). แนวคดเกยวกบการพยาบาลในมตจตวญญาณ. ใน อรพนท วระฉตร(บรรณาธการ). การพยาบาลในมตจตวญญาณ. (หนา 1-7). กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ.

พชรนทร สคนธาภรมย ณ พทลง. (2550). ศลปะบ าบดในโรงพยาบาล. ใน ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว & ฉนชาย สทธพนธ (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย End of life care : Improving care of the dying. (หนา 227-235). กรงเทพฯ : บรษทโรงพมพอกษรสมพนธ (1987) จ ากด.

พระไพศาล วสาโล. (2550). การชวยเหลอผปวยระยะสดทายดวยวธแบบพทธ. ใน ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว & ฉนชาย สทธพนธ (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย End of life care: Improving care of the dying. (หนา 239-257). กรงเทพฯ : บรษทโรงพมพอกษรสมพนธ (1987) จ ากด.

พระมโน เมตตานนโท. (บรรณาธการ). (2549). ธรรมะ 5 ศาสนา ในการดแลผปวยระยะสดทาย. กรงเทพฯ: บรษท ท. เอน. พ. พรนตง จ ากด.

พเชฏฐ กาลามเกษตร. (2550). “แนวความคดของอสลามเกยวกบความตายและการปฏบตตอคนไขใน มรณวถ”. ใน เมตตานนโทภกข (บรรณาธการ). ธรรมะ 5 ศาสนา ในการดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 17-133). กรงเทพฯ: บรษท ท. เอน. พ. พรนตง จ ากด.

ฟารดา อบราฮม. (2534). เรองของจตวญญาณกบการพยาบาล. ใน อรพนท วระฉตร (บรรณาธการ). การพยาบาลในมตจตวญญาณ. (หนา 16-20). กรงเทพฯ: เรอนแกว การพมพ.

ภชงค เหลารจสวสด. (2550). Psychiatric assessment and management in palliative care. ใน ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว & ฉนชาย สทธพนธ (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย End of life care: Improving care of the dying. (หนา 78-99). กรงเทพฯ: บรษทโรงพมพอกษรสมพนธ (1987) จ ากด.

มธรส พงษลขตมงคล. (2542). มะเรงและกระบวนการเกดมะเรง. ใน วสนต ลนะสมต & สมเกยรต ศรสพรรณดฐ (บรรณาธการ). ต ารามะเรงนรเวชวทยา. (หนา 3-28). กรงเทพฯ: บรษท โอลสตก พบลชซง จ ากด.

71

วรรณ ลละกล & นนทยา เออมงคล. (2542). การพยาบาลผปวยโรคมะเรงนรเวช. ใน วสนต ลนะสมต & สมเกยรต ศรสพรรณดฐ (บรรณาธการ). ต ารามะเรงนรเวชวทยา. กรงเทพฯ: บรษท โอลสตก พบลชซง จ ากด.

วรมลล จนทรด. (2550). ความทรงจ าทไมตาย “End Of Life Not End Of Light”. ใน ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว & ฉนชาย สทธพนธ (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย End of life care: Improving care of the dying. (หนา 55-66). กรงเทพฯ : บรษทโรงพมพอกษรสมพนธ (1987) จ ากด.

ศนสนย เสถยรสต. (2544). “ทนสมย” ใจสบาย. ใน อภญญา ตนทววงศ (บรรณาธการ). สสขภาพทางสงคมและจตวญญาณ. (หนา 23-27). กรงเทพฯ: บรษท 21 เชนจรจ ากด.

สมเกยรต ศรสพรรณดฐ & สญชย บลลงกโพธ. (2542). การรกษาประคบประคอง Palliative Care. ใน วสนต ลนะสมต & สมเกยรต ศรสพรรณดฐ (บรรณาธการ). ต ารามะเรงนรเวชวทยา. (หนา 709-729). กรงเทพมหานคร. บรษท โอลสตก พบลชซง จ ากด.

สรนทร ศาสตรานรกษ. (2547). พยาบาลกบงาน Palliative care. ใน ลกษม ชาญเวชช (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 41-45). กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตงเฮาส.

สวล ศรไล. (2547). การดแลดานจตวญญาณและประเดนจรยธรรม. ใน ลกษม ชาญเวชช (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 101-110). กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตงเฮาส.

อานนท วทยานนท. (2547). การสอสารกบผปวยทท าการรกษาแบบประคบประคอง . ใน ลกษม ชาญเวชช (บรรณาธการ). การดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 111-135). กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตงเฮาส.

อมาภรณ ไพศาลสทธเดช. (2549). การดแลผปวยมะเรงระยะสดทายทบาน (Palliative home care in cancer patients). ใน ภคภร ชวยคณปการ. (บรรณาธการ). รวบรวมองคความรการดแลผปวยระยะสดทาย. (หนา 113-120). กรงเทพฯ: ส านกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก.

อรวรรณ ดวงมงกร. (2545). ทรรศนะดานจตวญญาณในสงคมอสาน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลสขภาพจตและจตเวช บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน.

“Saundok’s palliative care”. (online). เขาถงไดจาก : http://www.med.cmu.ac.th/hospital/palliative/?page_id=19.

“Palliative care รามา”. (online). เขาถงไดจาก : Resource@thaifp.com