* RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO(RCIU)DR.DIOMEDES LEGUIA VALENTINHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

IntroduccinLa primera correlacin del peso neonatal con la EG y a su vez con la morbi-mortalidad perinatal datan de la dcada del 60 (*)Desde entonces a la fecha se han escrito sobre el tema numerosos artculos, captulos incluso libros(*) Lubchenco LO et al. I.U growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 32:793, 1963

DefinicinRCIU se refiere a un feto que no ha logrado alcanzar una biometra especfica o un nivel de peso estimado para una determinada EG Definicin ms comn: feto que esta por debajo del p10 para la EG (USA)

ALTERACION DEL CRECIMIENTO FETALCasi 5 -10% son pequeos para la EG (PEG).

De estos se agrupan:a) PEG por insuficiencia Placentaria. Representan 20-30% y son los verdaderos RCIU. Ejemplo asociados a Pre eclampsia.*

ALTERACION DEL CRECIMIENTO FETALb) PEG anormales por causas extrnsecas placentarias 10-20% Ejemplo Sndromes genticos o cromosomopatas

c) Fetos constitucionalmente pequeos. PEG normales. Representan 50-70% de los PEG*

Diferenciando conceptosPEGEs un trmino ms amplio que engloba al RCIU y al feto pequeo sanoBPNSe refiere al feto que al nacer pesa

BPNRCIUPEGPRE-T

DEFINICION DEL RCIUFetos cuya estimacin del peso est: Por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.La circunferencia abdominal este por debajo del percentil 2.5 .

Incidencia: 10 % todas las gestaciones.

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EpidemiologaPrevalencia global: 10%(incluyendo todos los fetos con peso

Peso fetal en percentiles en la gestacin*

*RCIU DE COMIENZO PRECOZ (SIMETRICO)PesoFetal(g)Edad menstrual (sem)

*RCIU DE COMIENZO TARDIO (ASIMETRICO)PesoFetal (g)Edad menstrual (sem)

RIESGOS DEL RCIUNatimuertos: Riesgo aumentado en 15%Hipoxia Intra-partoRiesgo Neonatal Sepsis Hipoglicemia Sndrome de distres respiratorio Hipotermia Aspiracin meconial Alteraciones Hematolgicas Convulsiones en las primeras 24 horas. Malformaciones

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cont.4. Dao en el neuro desarrolloDisfuncin neuromotora tarda.Pobre desempeo escolarDficits en desarrollo acadmico.

5. Complicaciones en la vida adultaObesidadDiabetes MellitusHipertensinEnfermedad Cardio-vascular.

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CLASIFICACIN DEL RCIUSimtricos : ( Tipo I, crnicos o bon sai) fetos en donde su cuerpo en general es proporcionalmente pequeo. Problema se inicia en primer trimestre. Incidencia : 20 %

Asimtricos: (Tipo II, agudos, desproporcionados) Disminucin en la grasa subcutnea y circunferencia abdominal y relativa disminucin de la longitud femoral y circunferencia abdominal. Problema radica hacia finales del 2do trimestreIncidencia : 80 %*

ClasificacinTIPO I:SIMETRICOSe obs.en casos de afectacin temprana (cromosomopatas o infecc.en 1ras 20 ss)Cabeza, extremidades y abdomen pequeosPeor px.TIPO II:ASIMETRICOLa ms frecuente en Insuficiencia Placent. Del III trimestreCabeza y extremidades normales y abdomen pequeos55-75% de todos los RCIU

ETIOLOGIACAUSAS MATERNAS DEL RCIU

Enfermedades crnicas ( fibrosis qustica, cardipatas, falla renal, hemoglobinopatas, etc.)

Desnutricin ( anorexia nerviosa y bulimia)

Talla materna baja

Cigarro, alcohol, drogas (cocana, anfetaminas, etc)

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contInfecciones ( TORCH).

Hipoxia crnica

Alteraciones endocrinas ( diabticos nefropatas, hipertiroidismo, Enfermedad de Addison, etc.).

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Etapa de HiperplasiaEtapa de HipertrofiaEtapa de Hiperplasia e Hipertrofia0202840SemanasRCIU simtricoRCIU asimtricoRCIU intermedioPrenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992Crecimiento fetal*

CAUSAS PLACENTARIAS DEL RCIUInsuficiencia Utero placentaria No explicadaPre-eclampsiaElevado AFP materno

2. Insuficiencia Feto placentaria.Arteria umbilical nicaInsercin velamentosa de cordn.Coriangioma Placentario.

3. Placentacin Anormal Desprendimiento placentarioPlacenta PreviaPlacenta Acreta

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CAUSAS FETALES DEL RCIU

1. RCIU previo2. InfeccinCMVToxoplasmosisRubeolaHerpesMalariaSfilis o les

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cont3. Anormalidades Fetales Cromosomopatas (Trisoma, 13,18 y 21, deleciones o triploidas)Estructurales (Gastrosquisis, anencefalia,)

4. Embarazo Mltiple *

FETOS DISCORDANTES*

DiagnsticoLos mtodos empleados para detectar fetos con RCIU incluyen:Palpacin abdominal (S=30%)Medicin de la Altura uterina (S=27% E=88%)Biometra ultrasonogrfica (CA: S=73% E=51%)Peso fetal estimado x ecografa (S=89% E=91%)Velocimetra Doppler (ARO, LR=2.7 si +)

DiagnsticoSe deben considerar 4 hechos importantes al utilizar los mtodos antes mencionados:Es un prerequisito tener una estimacin precisa de la EGLa mayora de mtodos intentan dx.fetos PEQUEOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIULa mayora de estudios utilizan una sola medicin para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valorLa mayora no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

Curvas de CrecimientoMujer inglesaMujer hindu

Curvas de CrecimientoTIPO 1:BASADAS EN EST. POBLACIONALESDeben basarse en est. LongitudinalesTienen alta tasa de falsos positivos

Curvas de CrecimientoTIPO 2:PERSONALIZADASAjustan segn una serie de variables fisiolgicas independientes, como:Peso y talla maternosGrupo tnicoParidadTienen > Sens.para dx PEG< tasa de F+ y > predicc RAhttp://www.gestation.net/register/grow_dl.htm

ERROR DE FURNo esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactarTodas las medidas son simtricamente pequeasNo existen defectos anatmicos obviosLa placenta se correlaciona con la EG por biometraEl ILA y la actividad fetal son normales

ERROR DE FURUn segundo examen ecogrfico 2 semanas despues revela un incremento en las medidas del feto y la tasa de crecimiento esnormal

FETO PEQUEO SANOExiste seguridad en la FURLa madre es pequea (principal determinante del tamao fetal)La biometra fetal esta x dbjo del p10 en forma simtricaPlacenta, ILA y actividad fetales : OK2 ss despus sigue creciendo x dbjo del p10

FETO ANORMALMENTE P.Se observan defectos anatmicos sugerentes de anomalas cromosmicas (triploida, trisoma, etc.)La placenta puede ser normal o molarEl L.A. Puede estar normal, aumentado o dsiminudoPuede existir hydrops y anomalas cerebrales en casos de infeccin congnita

DIAGNOSTICO DEL RCIU1. HistoriaAntecedente de RCIU previo.Disminucin de movimientos fetalesDesordenes MdicosDrogasPobre nutricinFactores adversos , ejemplo sangrado

2. Examen ClnicoPobre ganancia ponderal materna.Altura uterina disminuido para la EGLiquido amnitico disminuido

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contRelacin CC/CA o relacin LF/CACalculo del peso fetal.

3. Velocidad de crecimientoMediciones seriadas del CA y clculos del ponderado fetal

4. Investigacin invasivaInvestigar cariotipo fetalDespistaje de infecciones congnitas *

1. Diagnstico de restriccin de crecimiento: BiometraComparar parmetro biomtrico:Contra la edad gestacionalContra s mismoContra otro CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA)FEMURDBP, DFO, CCClin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006*

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

DiagnsticoLas mediciones seriadas de la CA y el PEF (velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la prediccin de RCIUSin embargo el uso de crec.fetal nicamente para dx.RCIU, especialmente cuando el intervalo entre las evaluaciones es

FLUJOMETRIA DOPPLER Arteria Umbilical ndice de Resistencia ndice de Pulsatilidad

Arteria Cerebral Media ndice de Resistencia ndice de Pulsatilidad

Relacin cerebro placentarioDoppler Venoso Flujo en reversa de la vena cava inferior ,ductus venoso y vena umbilical al final de la distole

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*Captura mas eficiente de 02 Disminucin de velocidad de crecimiento Disminucin de la actividad Mantenimiento del balance energtico

Liberacin hormonas de estrs Redistribucin de flujo

Metabolismo anaerbico Mantenimiento del balance acido base

Metabolismo anaerbico enrganos centralesMuerte fetal Saturacion

de oxigenoRspta fetal TiempoDas y semanasHorasMin.

Diagnstico DiferencialEl hallazgo de una circunferencia abdominal pequea puede deberse a:ERROR DE FURFETO PEQUEO SANOFETO PEQUEO ANORMALFETO PEQUEO DESNUTRIDO (RCIU)

Seguimiento Manejo:A la fecha no existe intervencin teraputica efectiva capaz de revertir el curso progresivo de la enfermedad (RCIU), excepto el partoRomero R, Kalache KD & Kadar N. Timing the delivery of the preterm severely growth-rectricted fetus: venous Doppler, CTG or BPP? USOG 2002;12:118-121

MANEJO1.Establecer la edad gestacional es importante

2.Descartar las anormalidades cromosmicas y las infecciones congnitas.

3. Consideraciones generalesTratar la enfermedad materna de fondo.Mejorar la nutricinDescanso fsicoMejorar la oxigenacin materna.*

Fx. a considerarE.G y madurez fetalPatologa mdica asociada o de fondoTipo de RCIUPresencia de malformaciones congnitasPresencia de oligohidramniosResultados de pruebas de evaluacin fetal (Doppler)

AnatomaLiquido amniticoDoppler Arteria UmbilicalDoppler Arteria Cerebral mediaRelacin Arteria Umbilical Arteria / Cerebral mediaNormal: repetir a los 14 dasNormalAnormalIncrementado Aneuploida Sndrome Infeccin viral AumentadoReversoAusencia de flujo en distoleDisminucinndiceDisminucinrelacinRCIUConstitucionalPequeoObstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004*

ETAPAS DE COMPROMISO PLACENTARIOTempranoTardo DopplerPerfil BiofsicoElevacin de la resistencia Disminucin delFlujo diastlico Ausencia de flujo en distole Flujo invertido Perdida de la maduracinFrecuencia cardiaca fetal Estados conductuales Base de lnea Reactividad VariabilidadPerdida de lavariabilidadDesaceleracintardaActividadRespiratoriosMovimientosTonoObstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004*

Reduccin delCrecimientoCrecimientodetenidoReduccin de ILAPatrn alteradoFCFDopplerPatrn anormalAU: ACMDopplerPatrn anormalAorta : ACMAlteracinDoppler venoso

Aumento de la resistencia en arteria uterinaMaternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003 Etapas de compromiso fetal*

ANTENATAL Ecografa cada 3 semanasMovimientos fetales.NST 2 veces por semanaSi NST es anormal se sugiere un perfil biofsico fetal.Doppler de arteria umbilical cada 2 o 3 semanas. TST con Oxitocina ante NST anormal o perfil biofsico < 8*

TST NO REACTIVO*

TST POSITIVO HIPOACTIVO*

32 34 SEMANAS

ENTRE 24 Y 32 SEM

INTERRUPCION?

CONSERVADOR?Manejo: RCIU hipxico

RCIU

32 34 SEMANAS

ENTRE 24 Y 32 SEM

INTERRUPCION

RCIU

RCIU 32-34 semanas% de superviviencia de RN >32 ss:> 95% en el Reino Unido> 90% en Chile> 80 % en PerAlta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del tero que dentro

32 34 SEMANAS

ENTRE 24 Y 32 SEM

INTERRUPCION

RCIU 32-34 semanas

32 34 SEMANAS

ENTRE 24 Y 32 SEM

INTERRUPCION?

CONSERVADOR?RCIU entre 24 y 34 semanas

CONSIDERACIONES PARA EL PARTOCorticoides antenatal : Para promover la madurez pulmonar fetal si la EG < 34 ss.

Parto >= 32 ss: si test antenatal resultan anormales

Si test de bienestar fetal estn normales : Continuar con la vigilancia fetal y el parto ser al termino si se demuestra un crecimiento fetal.

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CONSIDERACIONES PARA EL PARTOSi no existe ganancia ponderal o presenta oligohidramnios inducir maduracin pulmonar . Se indica parto al termino de la maduracin pulmonar con corticoides.

En caso exista alteracin en las pruebas de bienestar fetal < 32 ss. de gestacin debe evaluarse cada caso individualmente.*

CONDICIONES DE PARTOMonitoreo fetal continuo en el intraparto.

Parto hospitalario capaz de tener capacidad resolutiva neonatal.

Amnioinfusin: caso de desaceleraciones variables y liquido amnitico disminuido o teido con meconio.

Parto Cesrea : Feto con bienestar alterado.*

Cuando culminar gestacin32 ss. sin Doppler patolgico: llegar a 34 ss.

>= 32 ss. con Doppler patolgico: culminar gestacin

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ResumenEl dx.de RCIU es bsicamente ecogrficoLa definicin mas usada es PFE

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