100580653 Eficacia de La Terapia de Movimiento Inducido Por Restriccion en Ninos Con PC

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Resumen.Objetivo. Describir y analizar la eficacia de laterapia del movimiento inducido por restriccin (TMIR)como parte del tratamiento integral de los nios con parlisiscerebral (PC).

Estrategia de bsqueda. Se revisaron las bases de datosMedline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase yBiblioteca Cochrane hasta marzo de 2008. Los resultados secompletaron con el buscador Curbside.MD.

Seleccin de estudio y datos. Se localizaron una serie de ca-sos, tres estudios de cohortes, un Critical Appraisal Topics(CAT), tres ensayos clnicos aleatorizados (ECA), una revisinde ensayos clnicos aleatorizados y una revisin Cochrane.

Sntesis de resultados. Se analizaron los resultados en base a:poblacin de estudio, mtodo de restriccin, entrenamientodirigido (TMIR, TMIR modificada o terapia de uso forzado),medidas de resultados, mbito de aplicacin y prestacin dela intervencin.

Conclusiones. El objetivo de la TMIR no es restaurar la nor-malidad de la funcin motora en la extremidad superior afec-tada sino aumentar la funcionalidad de la misma. La funcinmotora final obtenida tras la aplicacin de TMIR depende,en parte, de la severidad inicial del trastorno. El resultado y elmantenimiento en el tiempo de las habilidades adquiridas va-ra de unos nios a otros, por lo que se ha demostrado comofundamental la colaboracin de la familia durante y tras el tra-tamiento, estimulando la utilizacin de la extremidad afectadaen las actividades de la vida diaria y realizando ejercicios de

destreza manual.Palabras clave: terapia del movimiento inducido por

restriccin, parlisis cerebral, ortesis, terapia ocupacio-

nal.

EFFICACY OF CONSTRAINT-INDUCED

MOVEMENT THERAPY IN CHILDRENWITH CEREBRAL PALSY

Abstract.Objectives. To describe and analyze effective-ness of constraint-induced movement therapy as an interven-tion to children with cerebral palsy.

Search strategy. We reviewed the following databases:Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdata-base y Biblioteca Cochrane up to march 2008. The resultswere completed with the Curbside.MD finder.

Articles selection. We found one case series, three studiesof cohorts, one CAT, three randomized clinical trials, a re-view of clinical trials and a Cochrane Collaboration review.

Results. The results were analyzed on the basis of: studied

population, method of restraint, guided training (CIMT, mod-ified CIMT or forced use therapy), results measurement, ap-plication field, implementation of the intervention.

Conclusions. The objective of the TMIR is not to recoverthe normality of the motor function in the superior extremi-ty affected but to increase the functionality of the same one.The obtained final motor function after the applicationof TMIR depends partly on the initial severity of the disorder.The result and the maintenance in the time of the acquiredabilities vary from children to others, reason why it has beendemonstrated like fundamental the collaboration of the fam-ily during and after the treatment, stimulating the use of theextremity affected in the activities of the daily life and making

exercises of manual skill.Key words: constraint-induced movement therapy,

cerebral palsy, orthoses, occupational therapy.

OBJETIVO

El trmino parlisis cerebral (PC) describe un grupode trastornos del desarrollo del movimiento y de lapostura que causan limitacin en la actividad y que sonatribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren enel cerebro fetal o infantil. Las alteraciones motoras de la

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REVISIN

Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restriccinen nios con parlisis cerebral

M.R. LEN-SANTOS, M.D. ROMERO-TORRES Y J.A. CONEJERO-CASARES

Unidad de Rehabilitacin Infantil. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Espaa.

Correspondencia:

Colombia n. 10, casa 4 bajo.41013 Sevilla.Correo electrnico: [email protected]

Trabajo recibido el 29-4-08. Aceptado el 29-4-08.



PC se acompaan a menudo de epilepsia, anomalassensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicaciny del comportamiento1.

Los nios con PC de tipo hemipleja espstica o te-traparesia espstica con afectacin asimtrica de miem-

bros superiores aprenden estrategias para desempearlas actividades de la vida diaria utilizando la extremidadsuperior sana o menos afectada. Con el tiempo, estosnios aprenden a restringir el brazo afectado, lo quederiva potencialmente en un trastorno adicional que in-cluye un aumento del tono muscular, control motor de-ficiente, disminucin del rango articular activo y pasivode las articulaciones de la extremidad, debilidad gene-ralizada y retraso de la maduracin esqueltica2.

La terapia de movimiento inducido por restriccin(TMIR) est basada en dos principios fundamentales,restriccin de la extremidad no afectada y prctica con-centrada con la extremidad afectada3, y est surgiendocomo una opcin teraputica enfocada a aumentar eluso de la extremidad superior afecta y limitar la falta deprogresin del desarrollo que produce el desuso.

Existen tres conceptos basados en el fundamento deesta intervencin4: a) TMIR: se aplica restriccin de la ex-tremidad superior afectada y se proporciona terapia du-rante ms de tres horas al da a la extremidad afectada,prctica concentrada, durante al menos dos semanasconsecutivas; b) TMIR modificada: se aplica restriccin dela extremidad superior no afectada y se proporciona te-rapia durante menos de tres horas al da a la extremidadafectada y c) uso forzado: se aplica restriccin de la ex-

tremidad superior no afectada, pero no se proporcionatratamiento adicional de la extremidad superior afectada.La TMIR se ha utilizado en varios estudios con po-

blaciones de adultos, incluyendo pacientes con acciden-te cerebrovascular, lesin cerebral traumtica y distonafocal de la mano5,6.

El objetivo de este trabajo es describir y analizar laeficacia de la TMIR como parte del tratamiento integralde los nios con PC.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA

Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica, sin res-

triccin de idiomas, con intervalo de edad de 0 a14 aos hasta marzo de 2008 en las siguientes basesde datos:Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid,Tripdatabase y Biblioteca Cochrane. Los resultados secompletaron con el buscador Curbside.MD.

Los trminos empleados fueron constraint-inducedmovement therapy(CIMT), cerebral palsy, physical therapy,occupational therapy.

SELECCIN DE ESTUDIOS

Se seleccionaron aquellos estudios con mayor nivelde evidencia cientfica en los que se describen los deta-

lles de la tcnica (mbito de estudio, mtodo de res-triccin, frecuencia de aplicacin) y las medidas de losresultados en trminos de evaluacin de la deficiencia,limitacin de la actividad y limitacin de la participacin.

Los trabajos centrados en nios con PC incluyeron

una serie de casos7, tres estudios de cohortes8-10, unCAT (Critical Appraisal Topics)11, cuatro ensayos clnicosaleatorizados (ECA)12-15, una revisin de ensayos clni-cos aleatorizados16 y una revisin Cochrane17 (tabla 1).

SNTESIS DE RESULTADOS

Poblacin de estudio

Se ha postulado la intervencin temprana para poten-ciar la plasticidad neuronal en los primeros aos de vida,pero para el cumplimiento teraputico es esencial la co-laboracin del paciente. Variables como la edad, el gradode afectacin motora (GMFS IV-V)18 y el nivel cognitivoinfluyen potencialmente en los resultados de la TMIR.

Se han descrito mejores resultados funcionales enlos pacientes de mayor edad y en aqullos que presen-taban mayor deficiencia14.

Mtodo de restriccin

Se inmoviliza la extremidad superior sana mediantecabestrillo, vendaje, guante, mitn, frula antebraquial

(fig. 1), braquial o yeso uni o bivalvo.El intervalo de restriccin oscila desde una hora alda hasta la inmovilizacin a tiempo completo duranteun perodo que oscila entre los diez das y los dos me-ses de tratamiento7-14. Se propone realizar la inmovili-zacin al finalizar el curso escolar o en las temporadasde vacaciones.

La literatura no concluye a favor de ningn dispositi-vo ni se establecen diferencias en el resultado del trata-miento segn el intervalo de restriccin y el perodo deinmovilizacin. El uso de cualquier modalidad estimula larealizacin intensiva de las actividades de la vida diaria.

Entrenamiento dirigido

Se procede a realizar TMIR, TMIR modificada o tera-pia de uso forzado. Todas las formas de terapia implicantres elementos: entrenamiento intensivo de la extre-midad ms afectada, limitacin prolongada de la ex-tremidad menos afectada y un paquete de transferen-cia de tcnicas para inducir la transferencia de lasganancias teraputicas obtenidas a las situaciones de lavida diaria15 (fig. 2).

Los protocolos revisados difieren significativamenteen relacin con la intensidad de tratamiento, desde no

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200 Rehabilitacin (Madr). 2008;42(4):199-204



realizar ningn tratamiento aparte de la terapia conven-cional9 hasta incluir un tratamiento intensivo de seis ho-ras al da durante veintin das consecutivos13.

Medidas de resultados

La heterogeneidad de los protocolos se correspondecon la diversidad de medidas de resultados utilizadas, porlo que no se puede realizar un anlisis combinado de losestudios. De forma resumida, podemos incluir los si-guientes sistemas de valoracin descritos en la literatura:

Deficiencia

En este apartado se incluyen el balance articular, elbalance muscular, el tono muscular (escala de Ash-worth, escala de Ashworth modificada)19 y la espastici-dad (escala de Tardieu).

Limitacin en la actividad

1. Manipulacin: medida de la capacidad de pren-sin, pinza, liberacin y traslado (test de Jebsen-Taylor),


201Rehabilitacin (Madr). 2008;42(4):199-204

TABLA 1. Descripcin de estudios

Autor Diseo Poblacin/intervencin Medida de resultados Resultados

Willis 20029 Estudio de cohortes 12 pacientes (1-8 aos) Peabody Developmental Favorable para el observadorcon control Yeso 1 mes Motor Scales (PDMS) y para los padres

Taub 200414 ECA 18 pacientes (7 meses-8 aos) Assisting Hand Favorable; se mantieneYeso ligero (fibra de vidrio) Assessment (AHA) 6 meses ms tarde

21 das Pediatric Arm FunctionTest

Eliasson 200515 ECA 21 pacientes (18 meses-4 aos) Assisting Hand Favorable; se mantieneGuante 2 horas al da 2 meses Assessment (AHA) 2 meses ms tarde

y se reduce a los 6 meses

Naylor 20057 Estudio de cohortes 9 pacientes (18 meses-5 aos) Quality of Upper Favorable al finalizarDiseo ABA Supervisin de un adulto Extremity Skills Test el tratamiento

1 hora al da 2 veces porsemana durante 1 mes

Deluca 200613 ECA 18 pacientes (7 meses-8 aos) Quality of Upper No se producen efectosYeso bivalvo 21 das Extremity Skills Test significativos en el grupo

Dissociated Movement de tratamientosubscale, PediatricMotor Activity Log

Toddler Arm Use Test

Emerging Behaviours

Scale

Gordon 200710 Estudio de cohortes 6 pacientes (6-15 aos) Escala de Ashworth Sin cambios motoresDiseo ABA WHO de termoplstico Melbourne Assesment Mejora funcional

2 horas por semana durante of Unilateral Upper4 semanas Limb Function

Taub 200716 ECA Dos grupos de tratamiento: Laboratorio de funcinWHO 6 horas al da durante motora (Pediatric Arm Resultados favorables en

21 das Function Test) ambos grupos hastaWHO 6 horas al da durante 6 meses despus del

15 das tratamiento

Charles 20078 Estudio prospectivo 8 pacientes (5-11 aos) Jebsen-Taylor Test Mejora a largo plazo quede cohortes Cabestrillo 6 horas durante Bruninks-Oseretsky Test aumenta con la segunda

Diseo ABABA 12 das Percepcin de los fase2 perodos de tratamiento cuidadores

ECA: ensayo clnico aleatorizado.



rendimiento bimanual (Assisting Hand Assessment20, Pe-diatric Motor Activity Log[PMAL]), habilidades motorasfinas (Peabody Developmental Motor Scales21).

2. Escalas de valoracin funcional generales:Wee-FIM22.

3. Restriccin en la participacin.4. Herramientas individualizadas para valorar la con-

secucin de objetivos concretos: Canadian Occupatio-nal Performance Measure (COPM)23.

mbito de aplicacin

El tratamiento se realiza en uno o varios entornos:domicilio, escuela, hospital o ambientes especficos (porejemplo: campamentos de verano para nios conPC)10-14.

Algunos autores recomiendan realizar el tratamientoen un mbito natural, como el domicilio o la escuela,para estimular la adquisicin de habilidades motoras

en el nio14, mientras en otros casos se postula que elentorno familiar puede interferir en el cumplimiento te-raputico, disminuyendo el control sobre las tareas y fa-voreciendo las distracciones10.

Prestacin de la intervencin

La intervencin puede ser realizada por el mdicorehabilitador en combinacin con el fisioterapeuta, te-rapeuta ocupacional, familia y profesorado10,14.

CONCLUSIONES

La afectacin del sistema nervioso central en la in-fancia difiere de la del adulto. La adquisicin de habili-dades motoras para los nios con PC se dificulta por lafalta de aprendizaje y la inexistencia de experienciasprevias sobre un cerebro indemne, como ocurre en eldao cerebral adquirido del adulto.

El objetivo de la TMIR no es restaurar la normalidadde la funcin motora en la extremidad superior afecta-da, sino aumentar la funcionalidad de la misma. El segui-miento hasta seis meses despus del tratamiento con-firma una mejora en los apartados de deficiencia ylimitacin de la actividad de los pacientes15.

La funcin motora final obtenida tras la aplicacin dela TMIR depende, en parte, de la gravedad inicial deltrastorno. El resultado y el mantenimiento en el tiempo

de las habilidades adquiridas vara de unos nios aotros, por lo que se ha demostrado como fundamentalla colaboracin de la familia durante y tras el trata-miento, estimulando la utilizacin de la extremidadafectada en las actividades de la vida diaria y realizandoejercicios de destreza manual.

En nuestro servicio se realiza una inmovilizacin dela extremidad sana con una frula de yeso antebraquialen posicin funcional a tiempo completo durante 2 se-manas. El dispositivo utilizado dificulta al paciente la re-tirada del mismo y se incentiva el uso de la extremidadafecta en las AVD en su entorno familiar, sin aplicar nin-guna terapia complementaria especfica. Aunque la co-

locacin de yeso se ha postulado como una modalidadteraputica agresiva, no hemos detectado abandonosde tratamiento. Se indica en nios con capacidad de co-laboracin plena (mayores de 12 aos) y que tenganuna capacidad funcional aceptable (Manual Ability Classi-fication System [MACS I, II])24 pero con un uso habitualdeficiente. La valoracin se realiza por la respuesta fun-cional subjetiva tanto del nio como de los padres.

Los estudios realizados utilizan distinta metodologa(TMIR, TMIR modificada y terapia de uso forzado) ymedida de resultados, muchos de los cuales no estnestandarizados y los ensayos clnicos son de muestrapequea. Adems, la TMIR no resuelve completamen-



Fig. 1.Restriccin de la mueca y la mano sanas en un niocon hemiparesia mediante la adaptacin de WHO en termo-

plstico.

Fig. 2.Estimulacin de la mano partica mediante el uso deobjetos de uso comn.



te el dficit motor asimtrico de las extremidades su-periores en los nios con PC.

Se deben realizar estudios con una frecuencia deaplicacin, intensidad y medidas de resultados ajustadasque se muestren eficaces en la consecucin de objeti-vos y sean susceptibles de aplicar en la prctica clnica(un tratamiento que precise de un terapeuta ocupacio-nal durante seis horas diarias y la utilizacin de escalascomo el Wee-FIM no pueden adoptarse en muchosmbitos clnicos).

La metodologa debe tener en cuenta la edad, el ni-vel cognitivo y el nivel funcional de los pacientes (GrossMotor Function Classification System for Cerebral Palsy)25,ya que los diferentes hitos del desarrollo no pueden serrecogidos en un solo protocolo de tratamiento.

En la prctica clnica puede ser til, antes de instau-

rar el tratamiento, la comprobacin directa de las po-sibilidades del nio mediante una evaluacin global de lamano neurolgica, as como la aplicacin de escalas dedesarrollo motor (Alberta Infant Motor Scale [AIMS])26 yde manipulacin de objetos (Manual Ability ClassificationSystem [MACS]) (tabla 2).

La implicacin de la familia, el profesorado y los cui-dadores estimula al nio, ayuda en el cumplimiento y fa-vorece la eficacia del programa de tratamiento.

Los autores declaran que no existe conflicto deintereses

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203Rehabilitacin (Madr). 2008;42(4):199-204

TABLA 2. Escala de valoracin de la capacidad manipulativa ennios con parlisis cerebral:Manual Ability Classification system

I. Manipulacin de objetos con facilidad y con xitoII. Manipulacin de algunos objetos pero con reduccin de

la calidad y la velocidad

III. Manipulacin de objetos con dificultad; necesita ayudapara preparar o modificar las actividades

IV. Manipulacin de una limitada seleccin de objetos ensituaciones adaptadas

V. Sin capacidad de manipulacin; incluso las tareas mssencillas

Fuente: Eliasson AC24.



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En el Editorial incluido en el nmero 3 de la Revista [Climent JM. Quo Vadis Rehabilitacin: la especialidad(in)visible. Rehabilitacin (Madr). 2008;42(3)111-2] apareci como nico firmante A. Climent. A continuacinenumeramos a todos los autores del mencionado Editorial.

Jos M. Climent, Carlos Arags, Alex Corts, Ana Esclarn, Mariano Flrez, Jordi Iborra y Joaqun Pradas.

NOTA ACLARATORIA

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