Boletin Restriccion Crec Intrau

5/10/2018 Boletin Restriccion Crec Intrau - slidepdf.com

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Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl 23

O L E T I N P E R I N A T A LB

I n t r o d u c c i ó nEl recién nacido de bajo peso

al nacer (menor de 2500 g) puede ser sub-clasificado en tres condiciones clínicas di-ferentes:• Recién nacido de pretérmino• Recién nacido sano, constitucional-

mente pequeño• Recién nacido con restricción del cre-

cimiento intrauterino (RCIU)

Los fetos con RCIU poseen un mayor ries-go de muerte perinatal y de secuelasneurológicas. También existe cierta eviden-cia epidemiológica de asociación conhipertensión arterial, enfermedad coronariay diabetes tipo II en la etapa adulta. La ta-bla I muestra las complicaciones perinatalesde niños pequeños para la edad gestacional(PEG) versus recién nacidos prematuros.

Restricción del Crecimiento

Intrauterino

Jyh Kae Nien*, Rogelio González*, Paola Viviani** y Ricardo Gómez *.

*Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y Centro de Diagnóstico e Investigaciones

Perinatales (CEDIP), Hospital Dr. Sótero del Río.

Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

**Departamento de Estadística. Facultad de Matemática,

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Tabla I

RECIEN NACIDO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL V/S PREMATURO

PEG PREMATURO

• Asfixia

• Hipoglicemia

• Asfixia • Membrana hialina

• Hipoglicemia • Hemorragia intracraneana

• Sufrimiento fetal agudo • Enteroclitis necrotizante

• Acidosis • Apnea

• Aspiración de meconio • Bradicardia

• Hipotermia • Dificultad en la succión

• Policitemia • Hipocalcemia

• Anomalías congénitas • Hiperbilirrubinemia

• Hemorragia pulmonar



Definición

El Colegio Norteamericano de Obstetricia

y Ginecología (ACOG), define RCIUcomo aquella condición en la que el fetoposee una estimación de peso menor alpercentil 10 para esa población a una de-terminada edad gestacional. El términoPEG se emplea con más frecuencia en pe-diatría (para denotar niños pequeños perosanos), mientras que RCIU es de uso másfrecuente en perinatología. Para finesde este Boletín se utilizará el conceptoRCIU para señalar la presencia de unfeto que crece bajo p10.

Clasificaciones

1. Según la severidad, RCIU puede serclasificado en:

• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, menor de p2

2. Dependiendo del momento de insta-lación, el RCIU puede presentarse en

forma precoz o tardía, según ocurraantes o después de las 28 semanas.

3. A partir del análisis de las proporciones corporales fetales , el RCIU se clasificacomo simétrico (tipo I) y asimétrico

(tipo II), lo que sugiere frecuentementela probable causa de la RCIU (Tabla II).

• Tipo I: Simétrico, precoz, propor-cionado, incluye los normales oconstitucionales y los patológicossecundarios a genopatías, infeccio-nes virales o drogas.

• Tipo II: Asimétrico, tardío, des-proporcionado, asociado ahipoxemia de origen placentario.

Desde el punto de vista post-natal, los re-cién nacidos cuyo peso está bajo el percentil10 poseen características heterogéneas,

siendo dos tercios de ellos sanos desde elpunto de vista nutricional. El tercio res-tante, los verdaderamente enfermos, pre-sentan una causa placentaria en el 80 %(preferentemente asimétricos) y una causaintrínseca fetal en el 20% restante (prefe-rentemente simétricos) (Figura 1). Los re-cién nacidos constitucionalmente peque-ños y simétricos se diferencian de aquellossimétricos genuinamente enfermos porquelos primeros se ubican generalmente entreel percentil 5 y 10 de la curva, crecen apro-piadamente en su correspondiente percentil

y muestran exámenes de vigilanciaantenatal normales (ej. Doppler umbilical).En tanto, los fetos simétricos enfermos ge-neralmente caen bajo el percentil 2 y mues-tran una tendencia a la desaceleración enla velocidad de crecimiento.

Figura 1.CLASIFICACIÓN POST-NATAL DE LOS RECIÉN NACIDOS BAJO EL PERCENTIL 10

Peso neonatal bajo p10

2/3 normales y "simétricos"

1/3 con patología delcrecimiento

80%asimétrico

20%simétrico

24 Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl



• El RCIU se acompaña de un mayorriesgo de morbi-mortalidad tanto para

el embarazo de término como el depretérmino. De acuerdo a la defini-ción sugerida, aproximadamente el10% de la población de recién nacidossufre esta condición. Esto equivaldríaa aproximadamente 26.000 recién na-cidos vivos durante 1999 en nuestropaís. Durante ese año, la mortalidadperinatal (desde las 28 semanas) fue de8,5/1.000 (4 fetal + 4,5 neonatal pre-coz). Para embarazos de término, estatasa se mantiene en rangos menores a3/1.000 para pesos entre p10 y 90, pero

aumenta dramáticamente a más de 10y 14/1.000 para pesos al nacer meno-res de p10 y p5 respectivamente (Fig.3). El aumento del riesgo perinatalobservado en casos afectados por RCIUocurre tanto en su componente fetalcomo en el neonatal precoz. El impac-to de esta condición es menor para latasa de mortalidad neonatal.

• La asociación de RCIU y prematuridades de extremo riesgo. Las cifras nacio-

nales de parto prematuro (< 37 sema-nas) se han mantenido estables duran-te la última década, correspondiendoaproximadamente al 5%. Durante1999, este grupo explicó el 65% de lamortalidad perinatal, mientras que elgrupo de 32 semanas o menos concen-tró el 40%. El riesgo de morir en elprimer año de vida también es mayorpara los prematuros, así como la pro-babilidad de presentar secuelas a largoplazo: retraso en el desarrollo, déficitvisuales y auditivos, enfermedad

pulmonar crónica y parálisis cerebral.Las cifras mencionadas se han mante-nido constantes en los últimos años enChile y el mundo. En las figuras 2 semuestra el aumento del riesgo perinatalen la medida que desciende el percentilde peso al nacer, situación que se acen-túa significativamente cuando existeprematuridad asociada.

Epidemiología

Tabla II .CLASIFICACION DE RCIU Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS

Simétrico Asimétrico

UltrasonidoPerímetro craneano disminuido normalCircunferencia abdominal disminuido disminuidoFémur disminuido normal

Inicio precoz tardíoEtiología fetal placentaria Frecuencia en Chile

Entre p2 y p10 80-85 % 15-20 %Bajo p2 65% 35%

Anomalías congénitas Frecuentes en fetos bajo p2 infrecuentesLiquido amniótico normal disminuido




Diversos factores pueden afectar el creci-miento fetal, los que pueden agruparse en2 grandes categorías: maternos y feto-placentarios (Figura 3). Dentro de cada unode ellos es posible reconocer múltiples cau-sas específicas. Sin embargo, el clínico debereconocer que las 3 grandes condicionesque pueden estar detrás de un RCIU son:

• Un feto normal que crece bajo p10(casi siempre sobre p5).

• Un feto afectado por una insuficien-cia placentaria, con o sin enfermedadasociada (la mayor parte de las vecesuna preeclampsia).

• Un feto afectado por una malforma-ción congénita o una genopatía.

Factores Maternos

• Patologías médicas• Hipertensión

• Patología renal

• Cardiopatías

• Anticuerpos,

antifosfolípidos

• Fármacos (alcohol, cigarrillo,

drogas ilícitas)

• Desnutrición

Restricción delcrecimiento intrauterino

Factores Feto-placentarios

• Insuficiencia placentaria (asociada o no a patologías

maternas: preeclampsia,

nefropatías, trombofilias, etc.)

• Genéticos

• Anomalías congénitas

• Infecciones (TORCH)

• Gestaciones múltiples

Etiología

Figura 3.CAUSAS DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.




Perfusión útero-placentaria alterada

• Existen dos fenómenos básicos que seentremezclan al avanzar la gestación:el primero es la capacidad de invasióndel trofoblasto en el útero y el segun-do es la mantención de dicho territo-rio para un buen intercambio.

• En las pacientes con preeclampsia y enalgunos casos de RCIU que se catalo-gan como idiopáticos, la invasióntrofoblástica no logra completarse conéxito, lo que resulta en una invasiónsuperficial y un área deficiente de in-tercambio materno-fetal debido a la

conservación de un territorio vascularde alta resistencia. Este fenómeno pro-voca una disfunción del espaciointervelloso, lo que a su vez resulta enla deposición de fibrina y espasmo enlas vellosidades coriales. Al alterarse elintercambio en la placenta, el feto su-fre hipoxia y acidosis.

• La anomalía de las vellosidades corialespuede objetivarse indirectamente me-diante un aumento en la resistencia alflujo sanguíneo en la arteria umbilical(ver más adelante en “Manejo”). Por

esta razón, el elemento más útil paraidentificar al feto con RCIU de etiolo-gía placentaria es el Doppler de la ar-teria umbilical, que mostrará un au-mento de la resistencia al flujo sanguí-neo y, en los casos más graves, flujoausente o reverso en diástole. Por otraparte, en fetos con RCIU que requie-ren la interrupción del embarazo antesde las 34 semanas, suele existir una ele-vación de la resistencia en las arteriasuterinas en alrededor de un 70% de

los casos.• Los fetos afectados por una insuficien-cia placentaria suelen comprometer supeso después de las 24-26 semanas(puede ocurrir antes, especialmente encasos asociados a preeclampsia severay precoz), son asimétricos, el exa-men anatómico es generalmentenormal y muestran una disminuciónprogresiva del volumen de líquidoamniótico.

Genéticos

• Hay factores genéticos específicos quepueden alterar el crecimiento fetal. Porejemplo, fetos con trisomía 13, 18 y 21 poseen un peso notoriamente másbajo que fetos sin patologías a igualedad gestacional.

• La pre senc ia de un RCIU mo-derado/severo asociado a ciertasanormalidades anatómicas típicas y laasociación con polihidroamnios en elultrasonido fetal pueden sugerir laexistencia de un síndrome genético ouna anomalía cromosómica. El diag-

nóstico definitivo suele realizarse me-diante cariotipo u otras pruebasgenéticas (biopsia de vellosidad corial,amniocentesis, cordocentesis, o mues-tra de sangre/tejidos al nacer).

Anomalías Congénitas

• En general, RCIU y anomalías congé-nitas mayores son las principales cau-sas de mortalidad fetal en nuestro país.

• Datos de nuestro centro muestran que

en el área sur-oriente de Santiago, un26 % de las anomalías congénitas ma-yores se asocian con RCIU severo. Un1.15% de los nacimientos ocurridosdurante el período 1995-1997 presen-tó una malformación mayor que requi-rió hospitalización, explicando el24,1% de la mortalidad ampliada dedicho período. Esta es una de las razo-nes por las que RCIU se asocia con unaumento de la morbi-mortalidadperinatal.

• Existen malformaciones placentarias

asociadas a RCIU, tales comohemangiomas y alteraciones estructu-rales placentarias, pero constituyenmenos del 1% de las causas de RCIU.

Infecciones

• Este grupo ocupa aprox imada-mente un 5 – 10% de todas lasRCIU. Hasta la fecha, los virus y




protozoos son los únicos agentesetiopatogénicos descritos para RCIU.No hay evidencia de que infecciones

bacterianas puedan causarlo.• Las causas más frecuentes son la

toxoplasmosis, rubéola, citomega-lovirus, herpes simple, varicela y sífilis. Cuando estos agentes producenRCIU, el fenómeno se presenta habi-tualmente temprano (antes de las 24-26 semanas), es severo y de carácter si-métrico.

• El examen ultrasonográfico fetal pue-de mostrar algunos signos asociados ainfección, tales como:

• Calci fi caciones ce rebral es• Mic roce fa li a y/o vent ri cu lo -megal ia

• Calci fi caciones hepát ic as• Mal fo rmac iones c ardíacas• Hidrops fetal no inmune

Desnutrición materna

• La desnutrición pre-concepcional pro-duce una disminución del peso fetalde 400 a 600 grs. Cuando hay com-promiso durante el tercer trimestre del

embarazo se aprecia una disminucióndel 10% del peso final del recién naci-do comparado con aquellas madresbien nutridas.

• La desnutrición se asocia a un RCIUleve o moderado, simétrico, con unDoppler umbilical normal.

Gestaciones múltiples

• Alrededor de un 20 a 25% de lasgestaciones múltiples presentan RCIU.

El incremento ponderal de los emba-razos simples durante el tercer trimes-tre es de unos 250 g/semana hasta las34 semanas de gestación, pero para losembarazos gemelares dicho incremen-to es de aproximadamente 100 a220 g/semana. Los recién naci-dos gemelos que presentan unpeso menor al normal crecen pos-teriormente en forma aceleradaalcanzando al año de vida un

peso similar al de aquellos quefueron embarazos simples.

• Es importante determinar la corio-

nicidad, ya que el RCIU severo de ins-talación temprana en un embarazomonocorial, puede ser la manifestaciónde una transfusión feto-fetal. Si ocurreen un embarazo gemelar bicorial, de-ben plantearse etiologías, en general,similares a las de un embarazo único.

Alcohol, cigarrillo y drogas

• Los más conocidos son el cigarrillo y el alcohol. La madre fumadora activa

tiene recién nacidos que pueden pesaren promedio 300 gramos menos queuna madre no fumadora. El tipo deRCIU es simétrico, pero el efecto sepreviene al suspender el cigarrillo du-rante la primera mitad del embarazo.

• El alcohol también se asocia a RCIU.Su ingesta excesiva produce el síndro-me alcohólico fetal (RCIU,microcefalia, hipertelorismo, orejas deimplantación baja, surco nasolabialplano, retraso mental).

• Otras sustancias de probable ro l

etiológico en RCIU son los anti-neoplásicos, cocaína, propranolol,anticoagulantes, fenitoína y heroína.

Patologías médicas maternas

• Varias de las enfermedades que se aso-cian a RCIU comparten un mismo me-canismo de acción, ya descritos en lassecciones previas. La hipertensiónpregestacional, diabetes pregestacional(sobre todo tipo I o con algún grado

de daño vascular endotelial) e insufi-ciencia renal, entre otros, tienen unamala invasión trofoblástica y presen-tan microangiopatías con trombos y daño endotelial, disminuyendo el áreade intercambio materno-fetal efectivo.

• Las pac ientes con cardiopat ía scianóticas o insuficiencia cardía-ca conviven con un estado dehipoxia crónica similar a las ma-dres que viven a más de 3.000




metros sobre el nivel del mar. En ellasse observa una disminución del pesofetal promedio de 250 gramos con res-

pecto a pacientes sanas que viven a ni-vel del mar.

co lo constituye la amenorrea. Cuan-do ésta es desconocida o imprecisa, laultrasonografía es el método más exac-

to para determinarla. Utilizar longi-tud céfalo-nalgas hasta las 12 semanas

(error de ± 3 a 5 días). El DBP y la

longitud del fémur pueden comenzara utilizarse confiablemente desde las 12y las 14 semanas, respectivamente. Enel segundo y tercer trimestre, puedenutilizarse el DBP, longitud de fémur,cerebelo y otras medidas, pero su mar-gen de error va aumentando en la me-dida que la edad gestacional aumenta.

• La identificación de los factores de ries-go permiten una buena aproximaciónpara la detección de fetos con RCIU,dado que se encuentran presentesen alrededor de 2/3 de los casos, parti-cularmente en los casos de mayor se-veridad.

• Otro punto importante lo consti-tuye la medición de la alturauterina (AU) a lo largo de la ges-tación. La literatura muestra una

sensibilidad diagnóstica variable,

Diagnóstico

El diagnóstico antenatal de RCIU se basaen:

• Una aproximación adecuada de la edadgestacional

• La presencia de elementos de sospecha

(factores de riesgo y examen obstétri-co sugerente)

• La r ea li zación de un examenultrasonográfico para estimar el pesofetal.

Edad gestacional, factores de riesgo y exa-men obstétrico

• Un buen cálculo de la edad gestacionaldebe ser la base de todo control, sobretodo cuando se trata de pesquisar fetos

con RCIU. El mejor parámetro clíni-

Tabla III.PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE RCIU

Antecedentes de niño con bajo peso al nacer (menor a 2500 grs.)

Consumo de tabaco, alcohol, cocaína, y otros fármacos

Bajo peso materno

Patologías vasculares maternas(hipertensión, diabetes, nefropatías, Sind. Antifosfolípidos, etc.)

Patologías maternas crónicas

Embarazo múltiple

Malformaciones uterinas




desde 40 a 86%, con una sensibilidadpromedio de 67%. Como elemento descreening , una AU 4 cm por debajo de

la medida para la edad gestacional essimilar en su sensibilidad a laultrasonografía para la pesquisa deRCIU. Las curvas utilizadas más fre-cuentemente en nuestro medio son lasde Belizan (1978) y del CLAP (Cen-tro Latinoamericano de Perinatología).

• Frente a la evidencia de factores de ries-go o una AU sugerente de RCIU, sedeberá proceder a la confirmacióndiagnóstica mediante ultrasonografía.

Estimación de peso fetal mediante ultrasonido

La confirmación diagnóstica después de sos-pechada RCIU consiste en la evaluaciónultrasonográfica. Ya se mencionó que su usorutinario (screening ) no supera la mediciónde la altura uterina en la detección de la en-fermedad, y por tanto, es aconsejable utili-zarla sólo como examen diagnóstico en pa-cientes seleccionadas.

Las evaluaciones posibles de realizar me-diante la ultrasonografía son:

• Biometría fetal: Existen diversas cur-vas que correlacionan el conjunto delas medidas fetales con un peso calcu-

lado; los parámetros fetales que se eva-lúan comúnmente son el diámetrobiparietal, circunferencia craneana, cir-cunferencia abdominal y longitudfemoral.Cabe destacar que de los 4 parámetrosfetales, la circunferencia abdominal esla que muestra la mayor sensibilidaddiagnóstica por sí sola. Se consideraque un feto sufre RCIU cuando su es-timación ultrasonográfica de peso caepor debajo del percentil 10.

El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las deShepard y Hadlock.

• Las mediciones antes mencionadastambién permiten determinar si laRCIU es de carácter simétrico,asimétrico o mixto. Esto se realiza uti-lizando la relación perímetro craneanoversus perímetro abdominal (C/A, engeneral debiera ser menor de 1 despuésde las 34 semanas), y la longitud delfémur versus perímetro abdominal (F/

A, la que sugiere asimetría cuando esmayor de 0.23).




Figura 4. Esquema general de manejo en RCIU. La alteración en el crecimiento fetal asociado a una alteración en los parámetros del Doppler umbilical deben llevar consigo la evaluación del momento de inte-rrupción del embarazo, considerando la edad gestacional vs. el estado de la unidad feto placentaria. Si la

flujometría Doppler se encuentra normal, en general el embarazo puede mantenerse hasta el término.

RestricciónCrecimiento Fetal

Curva decrecimiento y

Doppler

Doppler

umbilical

anormal

Evaluaciónestricta de unidad

fotoplacentaria

ADECUADO

Curva anormal

y Doppler

umbilical normal

CONTROL HASTA EL TERMINO

Controles

con curva decrecimiento y

Doppler

EVALUAR MOMENTO DEINTERRUPCION

CLINICA

ULTRASONOGRAFIA




Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU

Realizar una evaluación ultrasonográficafetal:• Si el crecimiento fetal es adecuado, con

estimación del peso mayor a percentil10, podrá continuar control prenatalnormal.

• Si el crecimiento fetal es alrededor dep10, deberá efectuarse evaluación ultra-sonográfica seriada cada dos semanas,valorando los índices de proporciona-lidad y otras pruebas de evaluación dela unidad feto placentaria, si procede.

• Si el feto es pequeño, peso menor apercentil 10, el diagnóstico se ha con-firmado y continuará un manejo espe-cífico (ver a continuación).

Manejo de pacientes con RCIU con- firmado

Control y manejo de los factorespredisponentes

• Adecuado control de patologías médi-cas como síndrome hipertensivo delembarazo, diabetes con compromisovascular, anemia y otras.

• Ajuste nutricional en madres de bajopeso o con incremento insuficiente.

• Eliminación de hábitos inadecuadoscomo tabaco y alcohol.

• Considera r e l r eposo como me-dida tendiente a mejorar el flujoútero placentario.

Evaluación de la unidad feto placentaria

• Clínica: monitorización de movimien-tos fetales.

• Ecográfica: evaluación seriada del cre-cimiento fetal, líquido amniótico y per-fil biofísico fetal.

Evaluación de la madurez pulmonar fetalsi hay dudas de edad gestacional o si la in-terrupción del embarazo es altamente de-

pendiente de la presencia de madurezpulmonar fetal.

Evaluación funcional:

• Doppler umbilical.• Perfil biofísico.• Monitorización electrónica: registro

basal no estresante.

Rol de la flujometría Doppler en RCIU

• E l Coleg io Norteameri cano deObstetricia y Ginecología recomiendael estudio Doppler umbilical , asociadoa otros tests de vigilancia fetal, paradeterminar el bienestar fetal en pacien-tes con RCIU y preeclampsia. Por elcontrario, su utilización en poblacio-nes de riesgo menor aún no ha repor-tado un beneficio significativo.

• El sustrato histológico placentario parael aumento de los índices de im-pedancia de circulación umbilical,

es una disminución en el númerode vasos de pequeño calibre envellosidades terciarias. Se han descritotambién cambios obliterativos y escle-rosis en vasos de pequeño calibre queposeen pared muscular. En general, es-tos cambios preceden a la situación dehipoxia/acidosis fetal. Es necesario unaobliteración teórica de aproximada-mente 50% - 60% para obtener un au-mento significativo en el índice depulsatilidad (IP) de la arteria umbilical.

• En forma práctica, una onda de velo-cidad de flujo umbilical anormal esaquella cuyo IP es mayor del p95 parael rango de referencia. Existe actual-mente una fuerte evidencia quecorrelaciona índices umbilicaleselevados y situación de hipoxia/acidosisin utero, así como un aumento de laincidencia de RCIU y mayormorbimortalidad perinatal.

Manejo




• El flujo ausente (AFD) o reverso (FDR)en arteria umbilical, puede ser un ha-llazgo fisiológico durante las primeras

etapas del embarazo. Durante la segun-da mitad de la gestación constituye elhallazgo más ominoso del estudioDoppler obstétrico. La evidencia acu-mulada es clara en asignar un alto ries-go perinatal al hallazgo del estudioDoppler umbilical anormal, siendo la AFD/FDR la alteración más severa. Laincidencia de AFD/FDR en la pobla-ción general es extremadamente baja:menos de 3/1000, variando según lasdefiniciones de bajo y alto riesgo utili-

zadas; su incidencia en este último gru-po de pacientes varía entre un 1 a 34%.

• Se han reportado más de 1200 pacien-tes con AFD, en 36 artículos publica-dos. La mortalidad perinatal acumu-lada es del 36%. Se asocia con RCIU(< p10 al nacer) en un 84%, así comocon otras patologías (síndromehipertensivo del embarazo, anomalíasfetales estructurales y alteraciones delcariotipo fetal). La evolución naturalde esta situación es hacia el sufrimien-

to fetal y la muerte intrauterina. Se handescrito períodos variables de latencia(1 a 26 días), pero el período de latenciaper se no ha demostrado ser un factorpronóstico.

• La adaptación fetal a la situación dehipoxemia incluye una redistribucióndel flujo hacia el cerebro, con lo quedisminuyen los índices de impedanciaen la arteria cerebral media. La impli-cancia en el pronóstico neurológico deesta condición es aún incierta, perola vasodilatación cerebral debe

interpretarse como una confirmaciónde que el feto está siendo capaz deadaptarse a la hipoxemia.

• Los trabajos clínicos realizados han es-tado destinados a determinar el rol delDoppler umbilical en pacientes de bajoy de alto riesgo:

o Doppler umbilical en grupos debajo riesgo, el meta-análisis reali-zado por Neilson para la base dedatos Cochrane de Oxford sobretres trabajos randomizados y con-trolados concluye que el método

Doppler aplicado como screening en una población no seleccionada(bajo riesgo), no produce ningúnimpacto en el resultado perinatal.

o Doppler umbilical en grupos dealto riesgo, el meta-análisis realiza-do por Neilson y Alfirevic para elsistema de análisis de datos deOxford en 1995 y corroboradoy ampliado hasta el 2001, ana-liza el total de trabajos clíni-cos randomizados, controlados,conducidos para determinar el

impacto clínico del estudioDoppler umbilical en embarazosde alto riesgo (esencialmentepacientes con RCIU). Sus resulta-dos muestran una disminuciónsignificativa de la mortalidadperinatal en esta población. Además, este mismo grupo de pa-cientes presenta un númerosignificativamente menor dehospitalizaciones antenatales,partos inducidos y cesáreas deurgencia por sufrimiento fetalagudo.




Criterios de hospitalización

Los criterios de interrupción del embarazo se muestran en la tabla IV.

Criterios de interrupción del embarazo

Los criterios de interrupción del embarazo se muestran en la tabla V.

Tabla IV CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN FETOS CON RCIU

• Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por dos semanas.• Feto creciendo bajo percentil 5.• Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor a 2 cm).• Patología materna que condiciona hospitalización• Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto

simétrico constitucional.

Tabla V.CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN FETOS CON RCIU

• Embarazo de término (mayor o igual de 38 semanas).

En caso de feto simétrico constitucional podría adoptarse una conducta más expectante si la unidadplacentaria está indemne y existen malas condiciones obstétricas para la interrupción. Esto es par-ticularmente posible si la velocimetría Doppler muestra un flujo umbilical normal.

• Embarazo de pretérmino.

o Detención del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas debe comprobarse la madurezpulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioquímica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48horas. En embarazos de menos de 32 semanas puede plantearse diferir la interrupción si los otrosparámetros de la unidad fetoplacentaria son normales.

o Compromiso de la unidad feto placentaria • Doppler con flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical, como criterio único en

embarazos de más de 30-31 semanas.

• Perfil biofísico alterado (<6/10)• Oligoamnios absoluto

o Patología materna que condicione interrupción

EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIÓN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE LA DECISIÓN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO EN MEDICINA FETAL, A FIN DE BALAN-CEAR EL RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD.




Elección de la vía de parto y manejointraparto

Si no existe contraindicación para el partovaginal y la evaluación de la unidad fetoplacentaria es normal, puede realizarse unainducción del trabajo de parto aún concondiciones cervicales desfavorables.

En el intraparto considerar:• monitorización permanente de la

frecuencia cardiaca fetal• atención profesional del parto• recurso neonatológico disponible

Controversias en la prevención de RCIU

Suplementación Nutricional Materna : Lasmadres desnutridas pueden recuperar el cre-cimiento adecuado cuando los aportes sonotorgados adecuadamente. Sin embargo,esto no es tan claro para mujeres con unaalimentación y estado nutricional normalo sobrenormal. Los estudios controlados noson suficientes para discernir la utilidad delaporte nutritivo (calórico-protéico) en pa-cientes con RCIU. Es posible que en casosespecíficos la falta de micronutrientes seaun factor principal, sin embargo, en lamayor parte de los casos la nutrición ma-terna no constituye el elemento etiológicoprincipal.

Reposo en cama : Esta es una indicación ha-bitual en la práctica obstétrica, extendidaa múltiples patologías (síndromeshipertensivos, abortos habituales,embarazos múltiples, metrorragias,síntomas de parto prematuro, y

RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sidoavalada por estudios controlados.

Antiagregantes plaquetarios : El rolde la aspirina en bajas dosis escontroversial. Las primeras revisionesprevias a 1992 que incluyeron 7 tra-bajos con un número limitado de pa-cientes mostraron una reducción del50% en la incidencia de RCIU. Pos-

teriormente, el CLASP efectuó un estudiocon más de 8.000 pacientes de riesgo parahipertensión y/o RCIU, mostrando reduc-

ción de un 11% de la incidencia de esteúltimo, así como también parapreeclampsia. Después de esta publicación,se llevaron a cabo 4 estudios randomizadospara probar el efecto de la aspirina, con másde 13.000 pacientes con riesgos modera-dos a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron di-ferencias significativas en las incidencias deRCIU y preeclampsia. El último meta-aná-lisis realizado en 1997 y que incluye 13 tra-bajos randomizados cuyas pacientes porta-

ban riesgos de preeclampsia y/o RCIUmostró una reducción significativa en el de-sarrollo de RCIU de un 18%. Aparente-mente este efecto sería más claro al utilizardosis de aspirina del orden de 80 a 100 mg.

El uso de betamiméticos, bloqueadores decanales de calcio, oxigenoterapia maternay expansión del volumen plasmático, sonmedidas experimentales que no han demos-trado ser beneficiosas para el tratamientoy/o prevención de RCIU.

Manejo según nivel de aten

Nivel Primario (Consultorio prenatal nor-mal)

Este nivel es desarrollado por matronas y médicos generales (eventualmente por es-pecialistas):

• Determinar la edad gestacional.• Pesquisar elementos de sospecha clí-

nica y factor de riesgo• Educar sobre: posible factor asociado,

nutrición adecuada y posibles ventajasdel reposo.

• Evaluación clínica de la UFP:

⇒ Oligoamnios palpatorio

⇒ Movimientos fetales disminuidos




• Referir al nivel secundario si procede.Todos los consultorios de atención pri-maria debieran contar con la posibili-

dad de efectuar estudio ecográfico

Nivel Secundario (Policlínico alto riesgoobstétrico, ecógrafo).

• Certificar la edad gestacional y confir-mar o destacar el diagnóstico de RCIU.

• Evaluar :o Tipo y etiología del RCIUo Unidad feto placentaria si procede

(PBF, RBNE, Doppler).o Madurez fe ta l s i procede

(amniocentesis)

• Educar sobre: Manejo del agentecausal

o Reposo.

• Seguimiento de la evolución del creci-miento fetal.

o Valorar la condición materna.o Referir al nivel terciario, casos califica-

dos (RCIU asimétrico precoz y/o seve-ro) y según criterios de hospitalización.

Nivel Terciario

Es efectuado en centros de referencia (Hos-pitales base) por personal altamente capa-citado en medicina materno fetal.

La conducta dependerá fundamentalmen-te de:• Evolución del crecimiento fetal• Evaluación de la unidad fe to -

placentaria• Madurez pulmonar fetal

Curva de peso

La recomendación es utilizar curvas de cre-cimiento adecuadas a la población en estu-dio. En nuestro país se utiliza como refe-rencia la curva publicada por la Dra. Juez y colaboradores. El siguiente gráfico mues-tra la distribución del peso al nacer paralos recién nacidos chilenos (Ministerio deSalud, Instituto Nacional de estadística y servicio de Registro civil).




* en el período próximo a las 22 semanas, en Chile existe un subregistro de certificado de parto de los recién

nacidos con pesos menores de 500 g, lo que explica la elevación del percentil10 en este período (González R,Nien JK, Gomez R. y cols).




Neilson JP, Alfirevic Z. “Doppler ultrasoundin high risk pregnancies”. The CochraneDatabase of Systematic Review. 1998; Vol 4.

Alfirevic Z, Neilson JP. “Fetus-Placenta-Newborn: Doppler ultrasonography in highrisk pregnancies: Systematic review withmetaanalisis.

Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. “Morbidity and mortality among

very-low-birht-weight neonates withintrauterine growth restriction”. Am J ObstetGynecol 2000; 182: 198-206.

Espinoza R, Lagos R. “Restricción delcrecimiento intrauterino”. Guía perinatal.Ministerio de Salud de Chile 2001.

Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Series aboutimpaired fetal growth. The Cochrane Databaseof Systematic Review 2001; Vol(Issue 1).

Witthle MJ, Hanretty KP, Primrose MH, MairiH, Neilson and James P. “Screening for thecompromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselectedpregnancies”. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:555-559.

Barker DJP, Gluckman PD, Godfrey KM,Harding JE, Owens JA, Robinson JS. “Fetalnutrition and cardiovascular disease in adultlife”. The Lancet 1993; 31: 938-941.

Barker DJP. “Fetal origins of coronary heartdisease”. BMJ 1995; 311:171-174.

Juez G, Lucero E, Ventura-Junca P. et al.“Crecimiento intrauterino en recién nacidoschilenos de clase media”. Rev Chil Pediatr1989; 60: 198-202.

González R, Gómez R, Castro R. Guíasperinatales. Ministerio de Salud / CEDIP 2002.

Lecturas recomendadas




1. La restricción severa del crecimiento fetalque se diagnostica a las 26 semanas en unembarazo único, puede ser la consecuen-cia de

a . Insufic iencia p lacentar iab. Infección por toxoplasmac . Agenesia rena l bi la tera ld . Una aneup lo id íae . Todas l as anteriores

2. Si un feto que actualmente cursa 32

semanas de embarazo, ha crecido enp5-10 desde las 28 semanas, es si-métrico y posee un Doppler umbilicalnormal, entonces

a . No debe catalogar se comoRCIU

b. Su causa probable es placentariac. Probablemente se trata de una

RCIU constitucionald . Debe programarse l a in te-

rrupción del embarazo a las34 semanas

e . La paciente debe hosp it al i-

zarse para estudio etiológico

3. El mejor parámetro sonográfico paracalcular la edad gestacional a las 13semanas de embarazo es:

a . El DBPb. La LCNc. La longitud femorald . El diámet ro t ransverso

cerebelare . La tr anslucencia nuca l

4. Paciente M2 de 42 semanas de em-

barazo, feto vivo con restricción delcrecimiento y líquido amniótico dis-minuido. Tacto vaginal muestra cue-llo con 2 cm. de dilatación, borrado80% y en espinas -1. Usted decide inte-rrumpir el embarazo pero no posee

Autotest

misoprostol ni ocitocina. Cuál de los si-guientes métodos utilizaría?

a . Methergin 1 ampolla IM cada8 horas

b. Divulsión de las membranasc . Rotura de las membranasd. Laminariae . Deambulación

5. Embarazo de 36 semanas con diag-nóstico de RCIU simétrico severo,

oligoamnios y un Doppler de arteriaumbilical que muestra ausencia de flujodiastólico. Ud. plantea la interrupción pe-rentoria del embarazo, a menos que se de-muestre quea. el monitoreo de la frecuencia cardía-

ca fetal es normal.b. existe rotura de membranas.c. ambas fosas renales están vacías.d. la arteria cerebral media tiene flujo

con resistencia normal.e. la paciente ha recibido ibuprofeno en

los últimos 3 días

6. Cuando se compara el riesgo perinatal demorir de un feto A de 28 semanas que cre-ce en p10, con el de un feto B de la mismaedad gestacional pero creciendo bajo p2,entoncesa. El riesgo es mayor en el feto A b. El riesgo es mayor en el feto Bc. El riesgo es similar entre ellos y con

fetos que crecen en p50d. El riesgo es similar entre ellos, pero

menor que fetos que crecen en p50e. El riesgo es similar entre ellos, pero

mayor que fetos que crecen en p50

Las respuestas se encuentran publicadas en www.cedip.cl, sección Boletín Perinatal.


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Boletin Restriccion Crec Intrau