12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud 1 FIBROMYALGIE FIBROMYALGIE Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL

12/02/200912/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St CloudAmicale des médecins de la Celle St Cloud 11

FIBROMYALGIEFIBROMYALGIEDr Jean-Jacques GIRARDDr Jean-Jacques GIRARD

Et Dr Patrick STOESSELEt Dr Patrick STOESSEL

12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud 2

planplan

► DéfinitionDéfinition► HistoriqueHistorique► Quelques chiffresQuelques chiffres► Tableau cliniqueTableau clinique► DiagnosticDiagnostic► Fibromyalgies secondairesFibromyalgies secondaires► Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels► PhysiopathologiePhysiopathologie► TraitementsTraitements► ConclusionConclusion


définitiondéfinition

►La fibromyalgie est une affection La fibromyalgie est une affection douloureuse, évoluant de façon douloureuse, évoluant de façon chronique, dans un contexte chronique, dans un contexte psychologique particulier, plus ou psychologique particulier, plus ou moins lié à la douleur.moins lié à la douleur.

►Littéralement affection douloureuse Littéralement affection douloureuse des tissus musculaires.des tissus musculaires.


Définition suiteDéfinition suite

► Il existe de nombreux synonymes :Il existe de nombreux synonymes :► - fibrosite- fibrosite► - polyinsertionite- polyinsertionite► - polyenthésopathies- polyenthésopathies► - myofibrosite- myofibrosite► - myofasciite- myofasciite► - rhumatisme de tension- rhumatisme de tension► - rhumatisme musculaire psychogène- rhumatisme musculaire psychogène► - syndrome polyalgique idiopathique diffus : - syndrome polyalgique idiopathique diffus :

SPIDSPID


Définition suiteDéfinition suite

► Mais :Mais :► Il n’y a pas de fibrose musculaireIl n’y a pas de fibrose musculaire► Pas d’atteinte tendineusePas d’atteinte tendineuse► Pas d’atteinte des enthèsesPas d’atteinte des enthèses► Aussi la Fibromyalgie est une forme Aussi la Fibromyalgie est une forme

fréquente de douleurs rhumatismales, non fréquente de douleurs rhumatismales, non articulaires chronique se manifestant par des articulaires chronique se manifestant par des douleurs, une raideur généralisée des douleurs, une raideur généralisée des muscles, et par la présence de points muscles, et par la présence de points douloureux caractéristiques.douloureux caractéristiques.


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► DéfinitionDéfinition► HistoriqueHistorique► Quelques chiffresQuelques chiffres► Tableau cliniqueTableau clinique► DiagnosticDiagnostic► Fibromyalgies secondairesFibromyalgies secondaires► Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels► PhysiopathologiePhysiopathologie► TraitementsTraitements► conclusionconclusion


historiquehistorique

► 1824 BALFOUR (GB) association entre points 1824 BALFOUR (GB) association entre points douloureux et rhumatismesdouloureux et rhumatismes

► 1843 FRORIEP (D) association rhumatisme, points et 1843 FRORIEP (D) association rhumatisme, points et zones musculaires douloureuseszones musculaires douloureuses

► 1880 BEARD (USA) décrit dans un sous-groupe de la 1880 BEARD (USA) décrit dans un sous-groupe de la neurasthénie les syndromes fondamentaux de la F.neurasthénie les syndromes fondamentaux de la F.

► 1945 COPMAN décrit les nodules fibreux fréquents 1945 COPMAN décrit les nodules fibreux fréquents dans la F.dans la F.

► 1972 SMYTHE première description véritable de la F.1972 SMYTHE première description véritable de la F.► 1976 HENSCH introduit le terme de fibromyalgie1976 HENSCH introduit le terme de fibromyalgie► 1977 SMYTHE et MOLDOFSKY établissent les 1977 SMYTHE et MOLDOFSKY établissent les

premiers critères de diagnosticpremiers critères de diagnostic► 1990 publication des critères de l’ACR (WOLFE)1990 publication des critères de l’ACR (WOLFE)


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Quelques chiffresQuelques chiffres

► Sexe ratio : femme 70 à 90 %Sexe ratio : femme 70 à 90 %► Prévalence : 2%Prévalence : 2%► Consultation de rhumato : 6 à 20 %Consultation de rhumato : 6 à 20 %► Consultation de la douleur : 10 %Consultation de la douleur : 10 %► Errance médicale : 80 % ont consulté 4 spécialistes Errance médicale : 80 % ont consulté 4 spécialistes

différentsdifférents► Durée moyenne du diagnostic : 4 ansDurée moyenne du diagnostic : 4 ans► Coût : 26 % perçoivent une indemnitéCoût : 26 % perçoivent une indemnité 26 % ont une pension d’invalidité26 % ont une pension d’invalidité► Retentissement professionnel : 60 % travaillentRetentissement professionnel : 60 % travaillent► Coût USA : 5945 $ par patient et par anCoût USA : 5945 $ par patient et par an


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Tableau clinique : débutTableau clinique : début

► Le plus souvent progressif vers la trentaineLe plus souvent progressif vers la trentaine► Parfois on retrouve un facteur déclenchant Parfois on retrouve un facteur déclenchant

ou associéou associé► LE TABLEAU CLINIQUELE TABLEAU CLINIQUE► La plainte est essentiellement douloureuse La plainte est essentiellement douloureuse

chronique chronique ► douleur diffuse ou à expression localiséedouleur diffuse ou à expression localisée► Douleur persistanteDouleur persistante► Douleur rebelle au traitementDouleur rebelle au traitement


Tableau clinique : Tableau clinique : topographietopographie

►Parties axiales du corps (cervico Parties axiales du corps (cervico scapulaires et lombo-fessières)scapulaires et lombo-fessières)

►Articulations périphériques (comme Articulations périphériques (comme dans un RI débutant) avec raideur dans un RI débutant) avec raideur matinale et gonflement subjectif.matinale et gonflement subjectif.


Tableau clinique : la douleurTableau clinique : la douleur

► Très intenseTrès intense► Rebelle au traitements médicaux et chirurgicauxRebelle au traitements médicaux et chirurgicaux► Majorée par le froid, la fatigue, le stress.Majorée par le froid, la fatigue, le stress.► Sensation de muscles nouésSensation de muscles noués► Sensation de gonflement des extrémitésSensation de gonflement des extrémités► Sensation de paresthésie (faux canal carpien)Sensation de paresthésie (faux canal carpien)► Troubles vasomoteurs (Raynaud)Troubles vasomoteurs (Raynaud)► Points douloureux aux insertions tendineusesPoints douloureux aux insertions tendineuses


Tableau clinique : Autres signes Tableau clinique : Autres signes fonctionnelsfonctionnels

►Les troubles du sommeil Les troubles du sommeil ►Présents chez la quasi-totalité des Présents chez la quasi-totalité des

patientspatients►Mais rapportés que dans 25 % des casMais rapportés que dans 25 % des cas►Sommeil léger, fragmenté, non Sommeil léger, fragmenté, non

réparateur, avec réveil difficile.réparateur, avec réveil difficile.►Parfois syndrome d’apnée du sommeilParfois syndrome d’apnée du sommeil


Tableau clinique : Signes Tableau clinique : Signes fonctionnels fonctionnels

► La fatigue très fréquente avec recrudescence La fatigue très fréquente avec recrudescence matinalematinale

► Persiste toute la journéePersiste toute la journée► Syndrome d’anxiété et de dépressionSyndrome d’anxiété et de dépression► Troubles digestifs : Colite chronique, colon irritable Troubles digestifs : Colite chronique, colon irritable ► Cystalgie à urines clairesCystalgie à urines claires► Trouble de l’articulé dentaireTrouble de l’articulé dentaire► Troubles vasomoteursTroubles vasomoteurs► Troubles cognitifs : déficit de vocabulaire comme Troubles cognitifs : déficit de vocabulaire comme

s’ils avaient 20 ans de pluss’ils avaient 20 ans de plus► Syndrome des jambes sans repos, impatiences Syndrome des jambes sans repos, impatiences

nocturnes, crampesnocturnes, crampes


maismais

► Contrastant avec les plaintes fonctionnelles Contrastant avec les plaintes fonctionnelles l’examen clinique est normal :l’examen clinique est normal :

► Intégrité osseuse et articulaireIntégrité osseuse et articulaire► Force musculaire conservéeForce musculaire conservée► Pas d’amyotrophiePas d’amyotrophie► Pas d’œdèmePas d’œdème► Pas de raideurPas de raideur► L’état général est bonL’état général est bon► Toutefois l’examen met en évidence des points Toutefois l’examen met en évidence des points

douloureux multiples soit dans des zones douloureux multiples soit dans des zones spontanément douloureuses ou habituellement spontanément douloureuses ou habituellement indolores, avec grande sensibilité au pincé-roulé, indolores, avec grande sensibilité au pincé-roulé, avec importante hyperhémie cutanée.avec importante hyperhémie cutanée.



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DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

►Pour essayer de compenser le manque Pour essayer de compenser le manque de signes physiques et biologiques de signes physiques et biologiques spécifiques on a proposé d’établir des spécifiques on a proposé d’établir des critères de diagnostic.critères de diagnostic.

►YUNUS en 1981YUNUS en 1981►ACR en 1990ACR en 1990


Prévalence des symptômes. Etude préparatoire aux Prévalence des symptômes. Etude préparatoire aux critères de l’ACR 1990 pour la classification de la critères de l’ACR 1990 pour la classification de la

fibromyalgiefibromyalgie

symptômessymptômes Occurrence en %Occurrence en %

Troubles du sommeilTroubles du sommeil

Douleur sur tout un côtéDouleur sur tout un côté

FatigueFatigue

Raideur matinale (plus de 15 mn)Raideur matinale (plus de 15 mn)

ParesthésiesParesthésies

AnxiétéAnxiété

CéphaléesCéphalées

Antécédents de dépressionAntécédents de dépression

Syndrome du colon irritableSyndrome du colon irritable

Syndrome secSyndrome sec

Impériosités mictionnellesImpériosités mictionnelles

Antécédents de dysménorrhéeAntécédents de dysménorrhée

Phénomène de RaynaudPhénomène de Raynaud

76,676,6

67,067,0

81,481,4

77,077,0

62,862,8

47,847,8

52,852,8

31,531,5

29,629,6

35,835,8

26,326,3

40,640,6

16,716,7


►Pour retenir le diagnostic de fibromyalgiePour retenir le diagnostic de fibromyalgie►A - une douleur généralisée, diffuse, pdt A - une douleur généralisée, diffuse, pdt

au moins 3 mois.au moins 3 mois.►B - une douleur à la palpation de 11 des 18 B - une douleur à la palpation de 11 des 18

points suivants :points suivants :

1 : occiput1 : occiput 2 : cervical bas 2 : cervical bas 3 : trapèze3 : trapèze

4 : sus-épineux4 : sus-épineux 5 : 25 : 2èmeème côte côte 6 : coude6 : coude

7 : fessier7 : fessier 8 : grand trochanter8 : grand trochanter 9 : 9 : genougenou

Critères de classification de la Critères de classification de la fibromyalgie de l’ACR 1990fibromyalgie de l’ACR 1990


Critères de l’ACRCritères de l’ACR► Ont été réalisés à partir d’une étude cas/témoins aux Ont été réalisés à partir d’une étude cas/témoins aux

USA comprenant 293 fibromyalgiques et 265 témoins :USA comprenant 293 fibromyalgiques et 265 témoins :► Sensibilité : 88,4 %Sensibilité : 88,4 %► Spécificité : 81,1 %Spécificité : 81,1 %► Cette étude ne préconise pas d’utiliser des examens Cette étude ne préconise pas d’utiliser des examens

complémentaires d’exclusion tels la VS et la radio des SIcomplémentaires d’exclusion tels la VS et la radio des SI► La recherche des points douloureux et des symptômes La recherche des points douloureux et des symptômes

caractéristiques de la F permet de différentier les caractéristiques de la F permet de différentier les patients fibromyalgiques des autres patients se patients fibromyalgiques des autres patients se plaignant de douleurs musculo-squelettiques.plaignant de douleurs musculo-squelettiques.

► Aucun examen complémentaire n’est susceptible de Aucun examen complémentaire n’est susceptible de confirmer une F.confirmer une F.

► Les radios ne sont pas différentes des témoins du même Les radios ne sont pas différentes des témoins du même âge.âge.


Symptômes à l’origine de confusion dans le Symptômes à l’origine de confusion dans le diagnostic de fibromyalgiediagnostic de fibromyalgie

(Bennett 1989)(Bennett 1989)► SymptômesSymptômes

Phénomène de RaynaudPhénomène de RaynaudFatigue musculaireFatigue musculaireLombalgieLombalgie(avec ou sans raideur)(avec ou sans raideur)Douleur fessière ou sciatiqueDouleur fessière ou sciatiqueParesthésieParesthésieDiarrhéeDiarrhéeŒdème articulaire (subjectif)Œdème articulaire (subjectif)VertigesVertigesYeux secs et bouche sècheYeux secs et bouche sèche

► Diagnostic possibleDiagnostic possible

Connectivite, RIConnectivite, RIMyopathie métaboliqueMyopathie métaboliqueSASAArthrose vertébraleArthrose vertébraleHernie discale lombaireHernie discale lombaireSyndrome du canal carpienSyndrome du canal carpienMaladie inflammatoire de Maladie inflammatoire de

l’intestinl’intestinArthrite rhumatoïdeArthrite rhumatoïdeMaladie de l’oreille interneMaladie de l’oreille interneSyndrome de Gougerot-Syndrome de Gougerot-

SjögrenSjögren


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Les fibromyagies secondairesLes fibromyagies secondaires

►La fibromyalgie peut être associée à :La fibromyalgie peut être associée à :►des maladies rhumatologiques (PR, SA, des maladies rhumatologiques (PR, SA,

Arthrose, Lombalgie, LEAD)Arthrose, Lombalgie, LEAD)►des maladies psychiatriquesdes maladies psychiatriques►des maladies vasculairesdes maladies vasculaires►des maladies endocriniennesdes maladies endocriniennes►des maladies neurologiquesdes maladies neurologiques


maismais► Ce terme n’est pas admis par tout le mondeCe terme n’est pas admis par tout le monde► Il existe de façon exceptionnelle une relation causaleIl existe de façon exceptionnelle une relation causale► On parle plus volontiers de On parle plus volontiers de fibromyalgie fibromyalgie

concomitanteconcomitante► L’étude à l’origine des critères ACR n’a mis en L’étude à l’origine des critères ACR n’a mis en

évidence aucune différence entre fibromyalgie évidence aucune différence entre fibromyalgie primaire et secondaire.primaire et secondaire.

► Très important : il existe des patients Très important : il existe des patients fibromyalgiques présentant des maladies fibromyalgiques présentant des maladies concomitantes qu’il faut rechercher pour une prise concomitantes qu’il faut rechercher pour une prise en charge adaptée.en charge adaptée.


Fibromyalgie et maladies Fibromyalgie et maladies infectieusesinfectieuses

►De nombreux agents ont été De nombreux agents ont été recherchésrecherchés

►Parvovirus B19 (cinquième maladie de Parvovirus B19 (cinquième maladie de l’enfant)l’enfant)

►Virus Epstein Barr (cf syndrome de Virus Epstein Barr (cf syndrome de fatigue chronique)fatigue chronique)

►Virus coxsackie B2Virus coxsackie B2►Rien de probantRien de probant


Fibromyalgie et maladies Fibromyalgie et maladies rhumatismalesrhumatismales

►PR :parfois on observe une disparition PR :parfois on observe une disparition de la F. lors des phases de rémission de de la F. lors des phases de rémission de la PRla PR

►LEAD 22 % d’une série présentaient une LEAD 22 % d’une série présentaient une F. selon les critères ACRF. selon les critères ACR

►SJÖGREN primaire (22 % de F dans une SJÖGREN primaire (22 % de F dans une série, 18 % de SJÖGREN chez 75 série, 18 % de SJÖGREN chez 75 patients présentant une F.patients présentant une F.

►Phénomène de RAYNAUD : 1/3 des Phénomène de RAYNAUD : 1/3 des FibromyalgiquesFibromyalgiques


Pour la pratiquePour la pratique

► La fibromyalgie peut être associée à de La fibromyalgie peut être associée à de nombreuses pathologies, telles l’hypothyroïdie nombreuses pathologies, telles l’hypothyroïdie et des maladies rhumatologiques (PR, LEAD).et des maladies rhumatologiques (PR, LEAD).

► Ceci ne dispense pas d’une enquête précise Ceci ne dispense pas d’une enquête précise pour dépister les fibromyalgies primitives dont pour dépister les fibromyalgies primitives dont la signification est tout autre. D’éventuels la signification est tout autre. D’éventuels nouveaux critères de diagnostic devront en nouveaux critères de diagnostic devront en tenir compte.tenir compte.

► Il existe une constellation de pathologies Il existe une constellation de pathologies associées, dont, en particulier, le syndrome du associées, dont, en particulier, le syndrome du colon irritable, le syndrome de fatigue colon irritable, le syndrome de fatigue chronique,des troubles anxieux ou dépressifs.chronique,des troubles anxieux ou dépressifs.


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Diagnostic différentielDiagnostic différentiel► Reconnaître une F. sur les douleurs chroniques et Reconnaître une F. sur les douleurs chroniques et

points douloureux multiples est facile.points douloureux multiples est facile.► Beaucoup plus difficile si maladie rhumatismale Beaucoup plus difficile si maladie rhumatismale

associéeassociée► Erreurs fréquentes de diagnostic :Erreurs fréquentes de diagnostic : Sur une série de 72 fibromyalgiques adressés en Sur une série de 72 fibromyalgiques adressés en

rhumatologie, 37 patients avaient une autre pathologierhumatologie, 37 patients avaient une autre pathologieSi le diagnostic n’est pas évident ne pas hésiter à faire Si le diagnostic n’est pas évident ne pas hésiter à faire

un bilan biologique minimum avec :un bilan biologique minimum avec :NFS, VS, FR, FAN, TSH, et un bilan radiologique (bassin et NFS, VS, FR, FAN, TSH, et un bilan radiologique (bassin et

SI)SI)Parfois il faut savoir compléter par B27, AC anti CCP, test Parfois il faut savoir compléter par B27, AC anti CCP, test

de Schiermer, AC anti SSA, SSB et biopsie des glandes de Schiermer, AC anti SSA, SSB et biopsie des glandes salivaires). Savoir revoir le patient 3 à 6 mois plus tard salivaires). Savoir revoir le patient 3 à 6 mois plus tard avec bilan de contrôle.avec bilan de contrôle.


Diagnostic différentiel en pratique de la Diagnostic différentiel en pratique de la fibromyalgie (Hench et Bennet 1989)fibromyalgie (Hench et Bennet 1989)

Affections rhumatismalesAffections rhumatismales Autres maladiesAutres maladies

Arthrite rhumatoïdeArthrite rhumatoïde

LEADLEAD

S AS A

Polymyosite *Polymyosite *

Syndrome de SjögrenSyndrome de Sjögren

PPRPPR

Pathologie péri articulairePathologie péri articulaire

OstéomalacieOstéomalacie

Ostéoporose (microfractures)Ostéoporose (microfractures)

Arthrose vertébraleArthrose vertébrale

Syndrome de douleur myofascialeSyndrome de douleur myofasciale

HypothyroïdieHypothyroïdie

HyperthyroïdieHyperthyroïdie

HyperparathyroïdieHyperparathyroïdie

Myopathie métaboliqueMyopathie métabolique

Névrose (dépression/anxiété)Névrose (dépression/anxiété)

Cancer secondaire des osCancer secondaire des os

Maladie de Parkinson**Maladie de Parkinson**

Myélome multipleMyélome multiple

Syndrome de fatigue chroniqueSyndrome de fatigue chronique

Dysfonction de l’articulation temporo-Dysfonction de l’articulation temporo-mandibulairemandibulaire

* Phases initiales : ** Phase initiale ou dyscinétique


Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels particuliersparticuliers

►Le syndrome myofascialLe syndrome myofascial►Le syndrome de fatigue chroniqueLe syndrome de fatigue chronique►La myofasciite à macrophages La myofasciite à macrophages

(douleur et fatigue + inclusions PAS (douleur et fatigue + inclusions PAS positives dans les macrophages sur les positives dans les macrophages sur les biopsies musculaires. Avec rôle biopsies musculaires. Avec rôle possible de la vaccination de l’hépatite possible de la vaccination de l’hépatite B qui contient de l’aluminium. B qui contient de l’aluminium.

12/02/200912/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St CloudAmicale des médecins de la Celle St Cloud 3434

Fibromyalgie et Fibromyalgie et PsychiatriePsychiatrie

Une énigme plus que des Une énigme plus que des certitudescertitudes

Pathologie des Pathologie des confins/comorbiditéconfins/comorbidité


ÉpidémiologieÉpidémiologie

► 1 Prévalence des troubles de l’humeur 2 fois 1 Prévalence des troubles de l’humeur 2 fois plus élevée chez apparentés 1er° de plus élevée chez apparentés 1er° de fibromyalgiques que dans groupe contrôle fibromyalgiques que dans groupe contrôle polyarthrite rhumatoïde.polyarthrite rhumatoïde.

► 2 Prévalence dépression/vie entière chez 2 Prévalence dépression/vie entière chez apparentés 1er°: id c/o fibromyalgiques sans apparentés 1er°: id c/o fibromyalgiques sans dépression et déprimés sans fibromyalgiedépression et déprimés sans fibromyalgie

► 3 Facteurs psycho-sociaux : ATCD de 3 Facteurs psycho-sociaux : ATCD de maltraitance dans l’enfance, troubles de la maltraitance dans l’enfance, troubles de la « régulation émotionnelle »« régulation émotionnelle »


Faits CliniquesFaits Cliniques

►2 groupes principaux:2 groupes principaux: Troubles dépressifs : troubles du sommeil, Troubles dépressifs : troubles du sommeil,

troubles cognitifs, asthénie.troubles cognitifs, asthénie. Troubles anxieux :Troubles anxieux : a) états de stress post-traumatique.a) états de stress post-traumatique.

b) autresb) autres

►SomatisationsSomatisations


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physiopathologiephysiopathologie

► Théorie périphériqueThéorie périphérique

- Pathologie du muscle ou de l’enthèse ?- Pathologie du muscle ou de l’enthèse ?

- En fait serait du à une désaffection à l’effort - En fait serait du à une désaffection à l’effort physique (déconditionnement à l’effort)physique (déconditionnement à l’effort)

- Anomalies de certaines cytokines pro- - Anomalies de certaines cytokines pro- inflammatoiresinflammatoires

- Il existerait des troubles de la modulation - Il existerait des troubles de la modulation douloureuse (réduction du seuil douloureux)douloureuse (réduction du seuil douloureux)


Cercle vicieux de la douleurCercle vicieux de la douleur

Diminution

Seuil

douleur

Peur de la douleur

cinesiophobie

déconditionnement

Diminution activité

Douleur chronique

dépression

Diminution estime de soi

Sentiment d’inutilité




►Théorie centraleThéorie centrale

- Dysfonctionnement du métabolisme de la - Dysfonctionnement du métabolisme de la corticolibérine (CRH)corticolibérine (CRH)

- Le CRH- Le CRH : neuropeptide du stress agit, sur : : neuropeptide du stress agit, sur :- Contrôle de l’axe hypothalamo-- Contrôle de l’axe hypothalamo-

hypophysairehypophysaire- Contrôle supra-médullaire de la douleur- Contrôle supra-médullaire de la douleur- Contrôle du système nerveux végétatif- Contrôle du système nerveux végétatif



►Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalienAxe hypothalamo-hypophyso-surrénalien►Secrétion du cortisol – stressSecrétion du cortisol – stress►La sérotonineLa sérotonine►Le glutamateLe glutamate (neuro transmetteur (neuro transmetteur

majeur)majeur)►La substance PLa substance P (impliquée dans la (impliquée dans la

transmission de la douleur)transmission de la douleur)►Épuisement et régulation du SNAÉpuisement et régulation du SNA



►Prédispositions génétiques ?Prédispositions génétiques ?► Il existe des familles de Il existe des familles de

fibromyalgiquesfibromyalgiques►Mais pas d’associations avec la Mais pas d’associations avec la

présence d’un allèle HLA.présence d’un allèle HLA.


►Le retard diagnostique est à l’origine Le retard diagnostique est à l’origine des errements du malade qui va de des errements du malade qui va de médecin en médecin voire pire.médecin en médecin voire pire.

►Multiplication des examens Multiplication des examens complémentaires inutiles et complémentaires inutiles et désespérément normauxdésespérément normaux

►Aggravant cette affection douloureuse Aggravant cette affection douloureuse et chronique et l’anxiété du malade.et chronique et l’anxiété du malade.


►Le diagnostic fait, le ou la Le diagnostic fait, le ou la fibromyalgique présente une vraie fibromyalgique présente une vraie maladie reconnue, décrite, dont on maladie reconnue, décrite, dont on connaît l’évolution et le pronostic. Elle connaît l’évolution et le pronostic. Elle débouche sur une prise en charge qui débouche sur une prise en charge qui ne peut être que multi disciplinaire ne peut être que multi disciplinaire (CAD).(CAD).


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traitementtraitement

►A : approche pharmacologiqueA : approche pharmacologique

►1 les anti inflammatoires :1 les anti inflammatoires :

- Les AINS : pas d’efficacité prouvée (pas - Les AINS : pas d’efficacité prouvée (pas de syndrome inflammatoire et pourtant de syndrome inflammatoire et pourtant on les utilise au début)on les utilise au début)

- La non réponse au traitement doit faire - La non réponse au traitement doit faire envisager le diagnostic de fibromyalgie envisager le diagnostic de fibromyalgie (SA)(SA)



► 2 les antalgiques :2 les antalgiques :

- TRAMADOL : seul antalgique ayant apporté la preuve de - TRAMADOL : seul antalgique ayant apporté la preuve de son efficacité (RUSSEL en 2000)son efficacité (RUSSEL en 2000)

- Agit par son action agoniste sur les récepteurs opioïdes - Agit par son action agoniste sur les récepteurs opioïdes mu et sur l’inhibition de la recapture de la sérotonine et mu et sur l’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau synaptique.de la norépinéphrine au niveau synaptique.

- Dose recommandée : 50 à 100 mg X 4- Dose recommandée : 50 à 100 mg X 4- Effets indésirables : très nombreux (nausées, - Effets indésirables : très nombreux (nausées,

vomissements, malaises, chutes ) même à faible dose.vomissements, malaises, chutes ) même à faible dose.- Intérêt d’une association avec le paracétamol (IXPRIM)- Intérêt d’une association avec le paracétamol (IXPRIM)


traitementtraitement► 3 - les morphiniques : 3 - les morphiniques : contre-indiqués.contre-indiqués.

► 4 - les corticoïdes per os : 4 - les corticoïdes per os : contre indiquéscontre indiqués

► 5 - les anti-dépresseurs :5 - les anti-dépresseurs :

► A) les imipraminiquesA) les imipraminiques► L’amitryptiline (LAROXYLL’amitryptiline (LAROXYL®®))► Agit sur la douleur, le dérouillage et l’anxiété.Agit sur la douleur, le dérouillage et l’anxiété.► Mode d’action : inhibitrice de la recapture de la Mode d’action : inhibitrice de la recapture de la

sérotonine et de la norépinéphrine.sérotonine et de la norépinéphrine.► Doses : 25 à 50 mg jour, mais l’effet tend à s’épuiser.Doses : 25 à 50 mg jour, mais l’effet tend à s’épuiser.► EI : sédation, effets anticholinergiques, prise de EI : sédation, effets anticholinergiques, prise de

poids.poids.



►B) les antidépresseurs, inhibiteurs B) les antidépresseurs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sélectifs de la recapture de la sérotonine.sérotonine.

►Trois ont été étudiés. Effets peu Trois ont été étudiés. Effets peu convaincants :convaincants :

►Fluoxétine (PROZACFluoxétine (PROZAC®®)) 20 à 80 mg jour 20 à 80 mg jour►Citalopram (SEROPRAMCitalopram (SEROPRAM®)®)►Paroxétine (DEROXAT®)Paroxétine (DEROXAT®)



► C) les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs C) les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la norépinéphrine.de la sérotonine et de la norépinéphrine.

► MinalcipranMinalcipran (IXEL(IXEL®)®) 100 à 200 mg jour 100 à 200 mg jour permettrait une réduction de 40 % de la permettrait une réduction de 40 % de la douleur douleur

► EI nausées, bouche sèche, insomnie , EI nausées, bouche sèche, insomnie , constipation et fatigue.constipation et fatigue.

► Duloxetine (CYMBALTA®)Duloxetine (CYMBALTA®) 60 à 120 mg jour 60 à 120 mg jour► Autorisation de la FDA depuis juin 08 dans Autorisation de la FDA depuis juin 08 dans

cette indicationcette indication► Venlafaxine (EFFEXOR®)Venlafaxine (EFFEXOR®) 75 à 100 mg jour : 75 à 100 mg jour :

efficacité ?efficacité ?



► 6) les anti-épileptiques :6) les anti-épileptiques :► N’ont pas fait la preuve de leur efficacitéN’ont pas fait la preuve de leur efficacité► Seraient plutôt contre-indiqués, car Seraient plutôt contre-indiqués, car

perturbent le sommeil et risque perturbent le sommeil et risque d’accoutumance et de dépendance.d’accoutumance et de dépendance.

► Gabapentine (NEURONTINGabapentine (NEURONTIN®)®) 100 à 600 mg 100 à 600 mg jour sans dépasser 1600 mgjour sans dépasser 1600 mg

► Action sur la douleurAction sur la douleur► EI : céphalées, malaises, sédation, nausées, EI : céphalées, malaises, sédation, nausées,

somnolence, oedème.somnolence, oedème.



► Pregabaline (LYRICAPregabaline (LYRICA®)®)► Autorisation de la FDA dans cette indication Autorisation de la FDA dans cette indication

depuis 2007depuis 2007► Dose recommandée : 300 à 600 mg jour (étude Dose recommandée : 300 à 600 mg jour (étude

princeps de Leslie CROFFORD)princeps de Leslie CROFFORD)► Serait inefficace à 150 mg par jour (idem Serait inefficace à 150 mg par jour (idem

placebo)placebo)► Mais selon une étude présentée à l’EULAR en Mais selon une étude présentée à l’EULAR en

2008 par ARKFELD, 76 % des patients auraient 2008 par ARKFELD, 76 % des patients auraient des effets indésirables limitant la posologie à 150 des effets indésirables limitant la posologie à 150 mgmg



►7) analogue de la dopamine 7) analogue de la dopamine ► Intérêt : lien entre stress et douleur dont Intérêt : lien entre stress et douleur dont

l’un des médiateurs est la dopaminel’un des médiateurs est la dopamine►Pramipexol (SIFROLPramipexol (SIFROL®) ®) : étude en cours: étude en cours►8) traitement hormonal 8) traitement hormonal ►Quelques études sur l’hormone de Quelques études sur l’hormone de

croissance, mais problème de coût.croissance, mais problème de coût.►Corticoïdes : NONCorticoïdes : NON



►9) traitement des troubles du sommeil :9) traitement des troubles du sommeil :►Pas de benzodiazépinesPas de benzodiazépines►Utiliser de préférence les hypnotiquesUtiliser de préférence les hypnotiques►Zolpidem (STILNOXZolpidem (STILNOX®)®)►Zopiclone (IMOVANE®)Zopiclone (IMOVANE®)►Oxybate de sodium (XYREM ®)Oxybate de sodium (XYREM ®) : utilisé : utilisé

dans le traitement de la catalepsie dans le traitement de la catalepsie (étude en cours prometteuse).(étude en cours prometteuse).



►10) autres10) autres►Magnésium Magnésium ►SéléniumSélénium►ZincZinc►Anti-oxydantsAnti-oxydants►Vitamines B ou CVitamines B ou C►Pas d’effets prouvés.Pas d’effets prouvés.


Traitements non Traitements non médicamenteuxmédicamenteux

► La prise en charge non médicamenteuse doit être La prise en charge non médicamenteuse doit être considérée comme un traitement de première considérée comme un traitement de première intention.intention.

► 1) kinésithérapie1) kinésithérapie- Massages à visée antalgique et décontracturanteMassages à visée antalgique et décontracturante- PhysiothérapiePhysiothérapie- Kiné activeKiné active- On conseille la marche le vélo, la danseOn conseille la marche le vélo, la danse- Les étirementsLes étirements- La méditation et la relaxation (le QI-JONG)La méditation et la relaxation (le QI-JONG)- L’hydro kinésithérapieL’hydro kinésithérapie


Les traitements non Les traitements non médicamenteuxmédicamenteux

► 4) autres4) autres- AcupunctureAcupuncture- HoméopathieHoméopathie- Régime alimentaire (végétarien) Le plus Régime alimentaire (végétarien) Le plus

efficace des traitements (67 % de bons efficace des traitements (67 % de bons résultats) mais étude non contrôlée ni résultats) mais étude non contrôlée ni randomisée.randomisée.

- AimantsAimants- Manipulations vertébralesManipulations vertébrales- ETCETC


Approches thérapeutiquesApproches thérapeutiques

►B Approches relationnelles:B Approches relationnelles: Dimension psychothérapique de la Dimension psychothérapique de la

relation médecin somaticien/patientrelation médecin somaticien/patient Perception par le patient d’une bonne Perception par le patient d’une bonne

empathie à sa souffrance et de la prise en empathie à sa souffrance et de la prise en compte du diagnosticcompte du diagnostic

Écoute, information sur les mesures Écoute, information sur les mesures thérapeutiques, conseils, réassurancethérapeutiques, conseils, réassurance

Recours au psy : difficileRecours au psy : difficile TCCTCC


Fibromyalgie et autorités de Fibromyalgie et autorités de santésanté

►La fibromyalgie ne peut pas être prise La fibromyalgie ne peut pas être prise en charge à 100 % (ALD et non ALD) en charge à 100 % (ALD et non ALD)

►Mais possible si associée à une maladie Mais possible si associée à une maladie prise en charge (exemple : PR, prise en charge (exemple : PR, dépression)dépression)

►Comme toute affection pouvant Comme toute affection pouvant entraîner une invalidité, la COTOREP entraîner une invalidité, la COTOREP détermine un taux d’incapacité et peut détermine un taux d’incapacité et peut proposer un reclassement professionnel.proposer un reclassement professionnel.


conclusionconclusion

On retiendraOn retiendra► La grande richesse sémiologique de la La grande richesse sémiologique de la

fibromyalgiefibromyalgie► Les points douloureux multiplesLes points douloureux multiples► La signification des critères de l’ACR, qui La signification des critères de l’ACR, qui

sont faits pour la classification et ne sont sont faits pour la classification et ne sont pas forcément valables pour un individu.pas forcément valables pour un individu.

Les fibromyalgies secondaires sont Les fibromyalgies secondaires sont importantes à reconnaître importantes à reconnaître

► Le diagnostic uniquement cliniqueLe diagnostic uniquement clinique► L’absence de L’absence de gold standardgold standard biologique biologique



►Entité clinique énigmatiqueEntité clinique énigmatique►Définies par des critères Définies par des critères

phénoménologiques et statistiquesphénoménologiques et statistiques►Éradication de toute notion de Éradication de toute notion de

subjectivitésubjectivité► Idéologie médicale s’organisant en Idéologie médicale s’organisant en

lobby…lobby…►… … soutenue par le marketing soutenue par le marketing

pharmaceutiquepharmaceutique



► Associations de fibromyalgiquesAssociations de fibromyalgiques(google)(google)

► Centre national des associations de Centre national des associations de Fibromyalgiques (CENAF) Fibromyalgiques (CENAF) www.cenaf.org

► Fibormyalgie SOS ASSOCIATION 1901 enfer Fibormyalgie SOS ASSOCIATION 1901 enfer exclusions : combats !! exclusions : combats !! www.FibromyalgiesSOS.com

L'L'associationassociation se compose de toute personne concernée se compose de toute personne concernée directement ou indirectement par le problème de la directement ou indirectement par le problème de la FibromyalgieFibromyalgie et / ou SFC comme malade ou non et / ou SFC comme malade ou non

► CISMEFwww.chu-rouen.fr/ssf/pathol/CISMEFwww.chu-rouen.fr/ssf/pathol/fibromyalgiefibromyalgie.htm.htm



Critères de classification de la Critères de classification de la fibromyalgie de l’ACR 1990fibromyalgie de l’ACR 1990

► 1 UNE DOULEUR GENERALISEE1 UNE DOULEUR GENERALISEE

DéfinitionDéfinition : une douleur est considérée comme : une douleur est considérée comme généralisée si tous les éléments sont présents : généralisée si tous les éléments sont présents : douleur du côté gauche du corps, douleur du côté douleur du côté gauche du corps, douleur du côté droit du corps, douleur au dessus de la ceinture, droit du corps, douleur au dessus de la ceinture, douleur en dessous de la ceinture ; de plus, une douleur en dessous de la ceinture ; de plus, une douleur du squelette axial (colonne cervicale ou paroi douleur du squelette axial (colonne cervicale ou paroi antérieure de la colonne dorsale ou lombalgie) doit antérieure de la colonne dorsale ou lombalgie) doit être présente.être présente.

Dans cette définition, une douleur à l’épaule ou à la Dans cette définition, une douleur à l’épaule ou à la fesse est à considérer comme telle, pour chaque côté fesse est à considérer comme telle, pour chaque côté atteint. La lombalgie est considérée comme une atteint. La lombalgie est considérée comme une douleur du segment inférieur.douleur du segment inférieur.


Critères ACR suiteCritères ACR suite► 2 DOULEUR A LA PALPATION DIGITALE DE ONZE DES DIX-HUIT POINTS 2 DOULEUR A LA PALPATION DIGITALE DE ONZE DES DIX-HUIT POINTS

SUIVANTS ** (fig)SUIVANTS ** (fig)

DéfinitionDéfinition : la douleur à la palpation digitale, doit être présente au niveau : la douleur à la palpation digitale, doit être présente au niveau d’au moins onze des dix-huit points suivants :d’au moins onze des dix-huit points suivants :

- Occiput : bilatéral, à l’insertion des muscles sous-occipitaux.Occiput : bilatéral, à l’insertion des muscles sous-occipitaux.- Cervical bas : bilatéral, à la partie antérieure des espaces inter-Cervical bas : bilatéral, à la partie antérieure des espaces inter-

transversaux au niveau C5-C7.transversaux au niveau C5-C7.- Trapèzien : bilatéral, à la partie moyenne du bord supérieur du muscle. Trapèzien : bilatéral, à la partie moyenne du bord supérieur du muscle. - Sus épineux : bilatéral, à l’insertion au dessus de l’épine de l’omoplate, Sus épineux : bilatéral, à l’insertion au dessus de l’épine de l’omoplate,

près de son bord interne.près de son bord interne.- deuxième côte : bilatéral, à la seconde jonction chondrosternale.deuxième côte : bilatéral, à la seconde jonction chondrosternale.- Épicondylien latéral : bilatéral, à 2cm au dessus des épicondyles Épicondylien latéral : bilatéral, à 2cm au dessus des épicondyles - Fessiers : bilatéral, au cadran supéro externe de la fesse, au pli fessier Fessiers : bilatéral, au cadran supéro externe de la fesse, au pli fessier

antérieur.antérieur.- Trochantèrien : bilatéral, en arrière de la saillie du grand trochanter.Trochantèrien : bilatéral, en arrière de la saillie du grand trochanter.- Genou : bilatéral, vers le coussinet graisseux médian proche de Genou : bilatéral, vers le coussinet graisseux médian proche de

l’interligne.l’interligne.


Caractéristiques différentielles entre Caractéristiques différentielles entre fibromyalgie et syndrome myofascial fibromyalgie et syndrome myofascial

(Bennet 1989)(Bennet 1989)FibromyalgieFibromyalgie Syndrome myofascialSyndrome myofascial

SexeSexe

Douleur sur les points Douleur sur les points sensiblessensibles

Distribution des points Distribution des points sensiblessensibles

Localisation des points Localisation des points sensiblessensibles

Douleur musculo squelettiqueDouleur musculo squelettique

FatigueFatigue

RaideurRaideur

TraitementTraitement

PronosticPronostic

Féminin (10/1)Féminin (10/1)

Locale : point douloureuxLocale : point douloureux

GénéraliséeGénéralisée

Jonction musculo Jonction musculo tendineusetendineuse

DiffuseDiffuse

IntenseIntense

GénéraliséeGénéralisée

MultifactorielMultifactoriel

Chronicité/exacerbationChronicité/exacerbation

Masculin (2/1)Masculin (2/1)

Rapportée : point Rapportée : point gachettegachette

RégionaleRégionale

Corps du muscleCorps du muscle


Peu fréquentePeu fréquente


Injection localeInjection locale

Résolution complèteRésolution complète

Récidive peu fréquenteRécidive peu fréquente


CRITERES DE DIAGNOSTIC DU SYNDROME CRITERES DE DIAGNOSTIC DU SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE DU CDCDE FATIGUE CHRONIQUE DU CDC

► Critères majeurs obligatoires Critères majeurs obligatoires

► 1 . Fatigue persistante ou à rechute, nouvelle pour 1 . Fatigue persistante ou à rechute, nouvelle pour le patient, amenant une réductionle patient, amenant une réduction

► De l’activité d’au moins 50 % depuis au moins 6 De l’activité d’au moins 50 % depuis au moins 6 mois.mois.

► 2. Absence de cause précise et identifiée à cette 2. Absence de cause précise et identifiée à cette

fatiguefatigue


Critères mineurs :

subjectifs

- État subfébrile

- Maux de gorge

- Ganglions cervicaux ou axillaires sensibles

- Faiblesse musculaire inexpliquée

- Myalgie

- Fatigue généralisé après activité physique modérée

- Céphalées

- Arthralgies

- Syndromes neuro psychologiques

- Troubles du sommeil

- Survenue brutale

Objectifs

- états subfébriles

- inflammation pharyngée

- adénopathies axillaires ou cervicales

Documents

12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud 1 FIBROMYALGIE FIBROMYALGIE Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL