16:45-17:10 肾动脉狭窄介入和药物治疗比较

全军冠心病诊疗中心 解放军 305 医院

李运田 教授

肾动脉狭窄肾动脉狭窄介入和药物治疗比较介入和药物治疗比较

全军冠心病诊治中心 解放军 305医院 李运田

临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查

概 述概 述

第四部分

第三部分

第二部分

第一部分

诊断流程及线索诊断流程及线索

治疗方法及策略治疗方法及策略

第五部分 目前存在问题

肾动脉狭窄概述肾动脉狭窄概述

肾动脉狭窄 (RAS) 概念：

• 肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥要分支狭窄≥ 50 %50 % ；；

• 血管多普勒超声下肾动脉收缩期峰值流速血管多普勒超声下肾动脉收缩期峰值流速 > >

200 cm/ s200 cm/ s

肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因 常见原因主要包括：

1. 动脉粥样硬化： 占 90% ，动脉粥样硬化引起，呈逐渐增加的趋势

2. 肌纤维发育不良（ FMD ） ：占 <10% 。发病年龄轻，主要特点是串珠状类似动脉瘤的改变。

3. 大动脉炎：多为青年女性，累及肾动脉者占 60% 以上，多侵犯肾动脉起始部和近心端，多为向心性局限狭窄

4. 其他少见原因： 神经纤维瘤样增生、外源性压迫、血栓栓塞、肾移植术后肾动脉狭窄、主动脉夹层等

肾动脉狭窄流行病学特点肾动脉狭窄流行病学特点RAS 起病隐匿，不易早期发现，其自然病

程主要表现为进行性加重的高血压、心脏功能紊乱和慢性肾功能衰竭。

在美国，每年由于 RAS 而不得不进行透析的患者约占新增患者总数的 10%～ 15% 。

Life table analysis of the entire study population (black circles), patients with hypertension (gray circles), and patients with renal dysfunction (triangles).

RAS RAS 病变的进展与狭窄的严重度直接相关。动脉严重狭窄病变的进展与狭窄的严重度直接相关。动脉严重狭窄( ≥60 %) ( ≥60 %) 的患者更易发生动脉闭塞。具有血流动力学意义的患者更易发生动脉闭塞。具有血流动力学意义的的 RAS RAS 与肾功能不全、冠心病、周围动脉疾病、高血压和与肾功能不全、冠心病、周围动脉疾病、高血压和脑血管疾病的发生密切相关。重度脑血管疾病的发生密切相关。重度 RAS RAS 患者生存率下降。患者生存率下降。心导管介入时确诊狭窄程度超过心导管介入时确诊狭窄程度超过 75 %75 % 的患者的患者 ,5 ,5 年存活率年存活率为为 57 %57 %

肾动脉狭窄生存情况肾动脉狭窄生存情况

临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查

概 述概 述

第四部分

第三部分

第二部分

第一部分

诊断流程及线索诊断流程及线索

治疗方法及策略治疗方法及策略

第五部分 目前存在问题

肾动脉狭窄病理生理改变肾动脉狭窄病理生理改变

肾动脉狭窄

肾血管缺血

肾小球血流量减少

肾素分泌增多 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮

水钠潴留肾性高血压肾性高血压

心脏前负荷增加 心脏后负荷增加

心脏功能紊乱综合征心脏功能紊乱综合征

肾小球滤过率降低 肾功能衰竭肾功能衰竭

致密斑

加速动脉粥样硬

化

限制A

CE

I

类药物

使用

临 床 症 状临 床 症 状高血压临床表现

肾功能衰竭临床表现

心脏功能紊乱综合征• 急性冠脉综合征• 急性肺水肿• 心力衰竭

肾动脉狭窄的诊断方法肾动脉狭窄的诊断方法

无创检查方法： 血管彩色多普勒超声

• 阻力指数• 收缩期血流峰值• 肾内段动脉血流加速度

肾动脉 CTA 核磁血管成像 生化检测手段

有创检查方法： 肾动脉造影

• 肾血流评价指标 跨病变压力阶差

血管彩色多普勒超声血管彩色多普勒超声

血管彩色多普勒检查是良好的筛选 RAS 的方法。特异度为 90%, 敏感度为95% 。推荐的 RAS的诊断标准为 : ①肾动脉收缩期血流峰

≥值 200 cm / s; ②肾内≤段动脉血流加速度 150

cm /s; ③aortic to renal artery ratio of >3.5 predict RAS of ≥60%.

CT CT 血管造影血管造影 (CTA)(CTA) CTA 常用于多普勒超声 (DUS)

不能充分显影的患者 , 如肥胖或腹部气体过多的患者。应用多 排螺旋 CT 可以提高 CTA 图像分辨率

与磁共振血管造影 (MRA) 相比：CTA 的优点是空间分辨率高 ; 没有流空效应 ,可以避免过高估计动脉狭窄程度 ; 可以显示钙化组织和金属支架 ( 如血管内支架和支架移植物 ) 。

与MRA 和DUS 比较 ,CTA 的缺点是有离子射线的辐射和需要应用有 潜在肾毒性的含碘造影剂。

核磁血管成像核磁血管成像

MRA 可以很好地显示腹部血管及其解剖结构。

在获取图像时 , 患者必须屏气 ,以减少运动伪差 ,提高图像质量。

与 CTA 相比 ,MRA 的敏感性为 91 %～ 100 %,特异性为 71 %～ 100 %

肾缺血性血清标志肾缺血性血清标志肾素：肾脏低灌注可引起近球细胞释放肾素。肾素：肾脏低灌注可引起近球细胞释放肾素。

• 由于许多因素由于许多因素 ,,如如 ββ受体阻滞剂、血管紧张素转换酶受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂 (ACEI) (ACEI) 等可以刺激或抑制肾素的 释放；等可以刺激或抑制肾素的 释放；

• 双侧肾动脉病变和单功能肾双侧肾动脉病变和单功能肾 RAS RAS 的患者可能由于容的患者可能由于容量增多量增多 ,, 肾素水平低下。肾素水平低下。

• 在临床实践中在临床实践中 ,, 测定肾素水平并不可靠。测定肾素水平并不可靠。脑钠肽：血管紧张素脑钠肽：血管紧张素ⅡⅡ能直接诱导能直接诱导 BNPBNP 的分泌和释的分泌和释放放 , , 动物研究表明肾动脉结扎后动物研究表明肾动脉结扎后 6 hBNP mRNA 6 hBNP mRNA 水平明显增高水平明显增高

• B B 型利钠肽型利钠肽 (BNP) (BNP) 是在心肌细胞受到牵张是在心肌细胞受到牵张 ,, 如充血性如充血性心力衰竭心力衰竭 (CHF) (CHF) 时时 ,, 由心室肌释放的神经激素。由心室肌释放的神经激素。 BNP BNP 有利尿、利钠、舒张血管有利尿、利钠、舒张血管

肾动脉介入脑钠肽变化和血压改 善情况肾动脉介入脑钠肽变化和血压改 善情况

不同脑钠肽分组肾动脉介入术后血压改善情况

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

脑钠肽增高组 脑钠肽正常组

肾动脉介入手术脑钠肽变化情况

0

50

100

150

200

250

术前 术后脑钠肽水平可以预测脑钠肽水平可以预测 RASRAS 患者介入术后血压改善情患者介入术后血压改善情况况

侵入性检查侵入性检查肾动脉造影：

AHA/ ACC 推荐指出在行心脏或周围血管造影时 ,如果有危险因素或有 RAS 临床证据的患者应进行肾动脉血管造影来评价肾动脉狭窄程度

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的 危险因素晚发高血压 ( 年龄 > 55 岁 )恶性、难治性或顽固性高血压服用血管紧张素 转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂能使肾功能 恶化 肾脏萎缩或两肾大小相差 1.5 cm 以上 原因不明的肾功能不全突发肺水肿 多支冠状动脉病变 症状性外周动脉疾病或踝臂指数≤ 0.9

跨病变压力阶差跨病变压力阶差 (GR)(GR)

跨病变压力阶差是指狭窄病变近端与远端的灌注压差。 RAS 再灌注的最终目的是缓解血液动力学的阻塞 , 减轻跨病变 GR ,并且不损伤肾实质 , 而不单纯只注意血管造影狭窄的改善。

AHA 专家小组建议收缩期峰值 GR 至少 20 mmHg , 或平均GR 10 mmHg , 是症状性 RAS 患者行血运重建术的指征

• 影响 GR 的因素较多，它受通过病变导管的直径、主动脉压、狭窄程度、末梢血管床和肾静脉压等多种因素的影响。

• 在一定程度上能真实和客观反映肾缺血状态， 但受影响因素多，特别在临界病变中影响较大，目前成为临床研究主要指标之一

临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查

概 述概 述

第四部分

第三部分

第二部分

第一部分

诊断流程及线索诊断流程及线索

治疗方法及策略治疗方法及策略

第五部分 目前存在问题

诊 断 流 程诊 断 流 程临床症状和体征

生化和无创检查

确诊和 / 或高危患者进行肾动脉造影 病因诊断

定位诊断

鉴别主、副肾动脉

确定血流动力学异常

确定血运重建术可能的临床获益率ECT GR FFR

伴随病变腹主动脉瘤

肾肿物等

如何提示肾动脉狭窄如何提示肾动脉狭窄3030岁以前或岁以前或 5555岁以后发现的高血压岁以后发现的高血压 ,, 特别是特别是没有家族史的患者没有家族史的患者 ; ;

腹部、腰部可闻及血管杂音腹部、腰部可闻及血管杂音 ;;顽固性高血压顽固性高血压 ,, 恶性高血压恶性高血压 ,, 或以前稳定的高血或以前稳定的高血

压突然恶化压突然恶化 ; ; 反复发作的高血压反复发作的高血压 ; ; 不明原因的肾衰不明原因的肾衰 ,, 特别是老年人特别是老年人 ; ; 伴发周围血管病变伴发周围血管病变 ,, 特别在大量吸烟中特别在大量吸烟中 ; ;

如何提示肾动脉狭窄如何提示肾动脉狭窄

高血压治疗时出现肾功能恶化高血压治疗时出现肾功能恶化 ,, 特别在使用特别在使用 ACEIACEI或或 ARBARB时时 ,, 对肾功能已经损害的病例中如果肌酐对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达上升幅度高达 22 ～～ 33 倍以上倍以上 ,, 则几乎可肯定合并有则几乎可肯定合并有本病本病 ; ;

33 ～～ 44 级高血压视网膜病变级高血压视网膜病变 ; ; 一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差 1. 5 1. 5 ～～

2.0cm2.0cm反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿 ,, 特别是在合特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。

临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查

概 述概 述

第四部分

第三部分

第二部分

第一部分

诊断流程及线索诊断流程及线索

治疗方法及策略治疗方法及策略

第五部分 目前存在问题

治疗目标和方法1

不同治疗方法比较2

血运重建对血压、肾和心脏功能的影响3

血运重建适应症和禁忌证4

肾动脉血运重建理论上是治疗肾动脉血运重建理论上是治疗 RASRAS 的根本方的根本方法法

主要目标是保护肾功能，改善高血压或治疗主要目标是保护肾功能，改善高血压或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭（性心力衰竭（ CHFCHF）、反复的急性肺水肿及）、反复的急性肺水肿及心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。

次要目的包括：减少降压药，慢性心衰患者次要目的包括：减少降压药，慢性心衰患者或心肌病患者可更安全使用血管紧张素 转换或心肌病患者可更安全使用血管紧张素 转换酶抑制剂。酶抑制剂。

治疗目标治疗目标 1

肾动脉狭窄治疗方法肾动脉狭窄治疗方法

药物治疗药物治疗– 基础治疗，应积极针对动脉粥样硬化进行 防治和对大动脉炎基础治疗，应积极针对动脉粥样硬化进行 防治和对大动脉炎

患者需给予泼尼松抗炎治疗或加用细胞毒药物患者需给予泼尼松抗炎治疗或加用细胞毒药物外科手术治疗外科手术治疗

– 11 、旁路手术。、旁路手术。 2. 2. 动脉内膜切除术。动脉内膜切除术。 3. 3. 部分或全肾切部分或全肾切除。除。 4. 4. 自体肾移植。自体肾移植。

介入治疗介入治疗– 单纯经皮腔内肾动脉成形术（单纯经皮腔内肾动脉成形术（ PTRAPTRA ）和肾动脉内支架植入）和肾动脉内支架植入术（术（ PTRASPTRAS）。）。

1

治疗评估必须基于临床情况进行个体化治疗评估必须基于临床情况进行个体化分析，要根据患者的年龄、伴随的临床疾分析，要根据患者的年龄、伴随的临床疾病、肾功能、患肾体积、血压水平、对降病、肾功能、患肾体积、血压水平、对降压药的反应及肾动脉狭窄纠正后对血压与压药的反应及肾动脉狭窄纠正后对血压与肾功能可能的影响这些因素进行综合考虑肾功能可能的影响这些因素进行综合考虑

1

肾动脉狭窄是一种进展性疾病肾动脉狭窄是一种进展性疾病

来源： B.P. Mwipatayi,et.Eur J Vasc Endovasc Surg 29, 479–488 (2005)

用药物 控制血压 但不能阻止用药物 控制血压 但不能阻止 RAS RAS 的进展的进展 ,, 而降脂药物而降脂药物 (( 如他如他汀类汀类 ) ) 的作用尚不明确。有的作用尚不明确。有 16 %16 % 患者在一年内发生动脉闭塞患者在一年内发生动脉闭塞风险风险

2

来源： Nordmann AJ, et al. A meta-analysis of randomized control trials. Am J Med 2003; 114:44-50.

与药物治疗相比与药物治疗相比，，血管成形术血管成形术

更能明显改善患者的血压更能明显改善患者的血压

肾动脉狭窄患者球囊扩张与药物治疗肾动脉狭窄患者球囊扩张与药物治疗------ 随机对照研究随机对照研究2

肾动脉狭窄患者支架植入随机对照研究肾动脉狭窄患者支架植入随机对照研究

血管成形支架置入手术降低收缩压和血管成形支架置入手术降低收缩压和舒张压的效果明显优于药物治疗。荟舒张压的效果明显优于药物治疗。荟萃分析也证实肾血管成形术能更好地萃分析也证实肾血管成形术能更好地控制血压控制血压 ,, 改善肾功能改善肾功能

2

有有 60 %60 %～～ 70 %70 % 的患者行肾血运的患者行肾血运重建术后高血压得到改善重建术后高血压得到改善

支架置入治疗支架置入治疗 RASRAS 的效的效果显著优于球囊血管成形果显著优于球囊血管成形术术

不同方法对肾动脉狭窄治疗效果及血压改善情况不同方法对肾动脉狭窄治疗效果及血压改善情况2

不同治疗方法肾动脉跨病变压力阶差的变化不同治疗方法肾动脉跨病变压力阶差的变化

肾动脉介入前肾动脉介入前 肾动脉狭窄处球囊扩张肾动脉狭窄处球囊扩张 肾动脉支架植入术后肾动脉支架植入术后与单用球 囊扩张比较，支架置入可以明显与单用球 囊扩张比较，支架置入可以明显降低跨病变压力阶差降低跨病变压力阶差

2

肾动脉血管成形术后对血压的影响肾动脉血管成形术后对血压的影响

BP (left panel) and number of antihypertensive medications (right panel) at baseline and follow-up. Solid lines, the medical group (p=0.03 for systolic BP [SBP], p=0.01 for diastolic BP [DBP]); dashed lines, the stent group (p=0.01 for SBP, p= 0.03 for DBP).

大多数动脉粥样硬化性大多数动脉粥样硬化性 RAS RAS 伴高血压患者肾动伴高血压患者肾动脉血管成形手术后血压得到了改善，可以减少服脉血管成形手术后血压得到了改善，可以减少服用降压药物， 但治愈肾动脉高血压的很少。用降压药物， 但治愈肾动脉高血压的很少。

3

肾动脉血管成形术后对肾功能的影响肾动脉血管成形术后对肾功能的影响

Total kidney (left panel) and stenotic kidney (right panel) GFR at baseline and follow-up. Solid lines, the medical group (p=0.03 for total GFR,p=0.07for single kidney GFR); dashed lines, the stent group (p=0.05 for total GFR, p=0.03for single-kidney GFR)

支架治疗组对整个肾小球滤过率和单个肾支架治疗组对整个肾小球滤过率和单个肾小球滤过率显著改善。小球滤过率显著改善。

3

肾血管血运重建对心脏功能的影响肾血管血运重建对心脏功能的影响

11肾动脉狭窄引起的心脏功能紊乱综合征包括冠状动脉缺血加剧及因外周动脉收缩和 (或 ) 容量负荷加重引起充血性心力衰竭的恶化。

22肾血运重建后血压降低，体液潴留减少，减轻心脏负荷，心功能改善

33ACEI/ARB 药物使用， 保护心脏功能肾功能改善，动脉粥样硬化 延缓，减轻心肌缺血

3

肾动脉狭窄血管成形适应症：• 血流动力学明显异常的肾动脉狭窄伴随以下

一种或几种特征 : 进展性高血压（急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、

不能耐受降压药物）突发的肾功能恶化，无法用其 它原因解释；使用降压药， 尤

其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II受体拮抗剂后肾功能恶化

心脏功能紊乱综合征 ( 如突发肺水肿、顽固性心力衰竭或顽固性心绞痛 )

肾动脉狭窄首选肾动脉狭窄首选血管成形血管成形4

不宜进行介入治疗不宜进行介入治疗由于伴随的严重疾病预期寿命有限的患者； 严重造影剂过敏；严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人，需要肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术；

临床病情不稳定； 如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，

要用免疫抑制剂治疗使血 沉 /C反应蛋白降至正常范围 2 个月后方可考虑；

患肾严重萎缩，长度 <7cm，GFR<10ml/min 。

4

临床症状及辅助检查临床症状及辅助检查

概 述概 述

第四部分

第三部分

第二部分

第一部分

诊断流程及线索诊断流程及线索

治疗方法及策略治疗方法及策略

第五部分 目前存在问题

肾动脉支架植入面临问题肾动脉支架植入面临问题肾血管性高血压：

• 在肾动脉支架植入前、后对血压的影响：高血压得以改善，但不能得以治愈。（容易降压、降压药物使用减少 ）

肾血管性肾功能不全：•术前、术后对肾功能影响：肾功能得以稳定，改善率不高。• 肾功能不全的发生和进展越快 , 血运重建后好转的可能性越大。

•荟萃分析：肾动脉支架术后肾功能改善，肌酐下降只有25%, 一半肌酐稳定， 25%肌酐恶化。

肾动脉血管重建导致肾功能恶化可能的原因肾动脉血管重建导致肾功能恶化可能的原因

重度肾动脉狭窄、肾衰竭发展的自然病程导致“无功能肾”

造影剂导致肾功能损害介入干预血管重建过程中胆固醇结晶和粥样斑块碎片堵塞毛细血管和远端小动脉，引起局部炎症反应，使血管内 皮增生，最后导致血管闭塞导致肾功能恶化。

如何防止肾功能恶化如何防止肾功能恶化

术前评估缺血肾脏功能和缺血肾灌注情况尽可能避免过多使用造影 剂，术前、术后要进

行水化和 保护肾脏药物可使用 远端保护装置，减少肾动脉血栓发生术前、术后可用血小 板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

小 结小 结临床上对于肾动脉狭窄的认识正在不断加深， 其诊断方法已日臻成熟，对怀疑肾动脉狭窄的患者首先进行彩色多普勒超声筛查，随后进行 CTA 或 MRA 等检查，需要进行干预的患者可以给予介入治疗。

治疗评估必须基于临床情况进行个体化分析，综合考虑，保护肾功能是治疗主要目标

介入治疗可改善大多数肾动脉狭窄患者的肾功能，并可有效控制血压。肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及手术安全性高等优势，已成为肾动脉狭窄患者的首选治疗方法

小 结小 结部分患者术后肾功能改善不佳也可能与缺血性肾实质的不可逆性损害、造影剂肾病和栓塞有关

肾血运重建后血压降低、体液潴留消退、 ACEI/ARB 药物使用以及动脉粥样硬化进程延缓，使患者的心脏缺血事件减少和心功能改善

有专家建议在肾动脉介入治疗中使用远端血栓保护装置和 GP b/ aⅡ Ⅲ 拮抗剂。