心肾综合征心肾综合征

概念概念 对策对策

汕头大学医学院第一附属医院

谭学瑞 王东明

定义定义

心肾综合征（心肾综合征（ CRSCRS ）是指心脏或）是指心脏或肾脏功能不全时相互影响相互加肾脏功能不全时相互影响相互加重导致心肾功能恶化的一种临床重导致心肾功能恶化的一种临床综合征综合征

初始受损脏器可以是心脏或肾脏初始受损脏器可以是心脏或肾脏

ⅠⅠ型（急性心肾综合征）型（急性心肾综合征） ⅡⅡ型（慢性心肾综合征）型（慢性心肾综合征） ⅢⅢ型（急性肾心综合征） 型（急性肾心综合征） ⅣⅣ 型（慢性肾心综合征） 型（慢性肾心综合征） ⅤⅤ型（继发性心肾综合征）型（继发性心肾综合征）

分型分型

II 型心肾综合征型心肾综合征 概念心功能急性恶化引起的肾脏概念心功能急性恶化引起的肾脏

损伤或功能不全表现为急性心衰损伤或功能不全表现为急性心衰和和 或急性冠脉综合征的肾功能进或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化行性恶化

特征心输出量下降肾动脉充盈特征心输出量下降肾动脉充盈不佳和静脉压的升高易诱发不佳和静脉压的升高易诱发 AKI AKI (27-40-70) (27-40-70)

IIII 型心肾综合征型心肾综合征

概念慢性心功能异常 (63) 引起的肾脏损伤或功能不全表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态

特征血容量较高常需要强化利尿治疗常合并贫血

IIIIII 型心肾综合征型心肾综合征 概念肾功能急性进行性恶化导致概念肾功能急性进行性恶化导致

的急性心脏损伤或心功能不全表的急性心脏损伤或心功能不全表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常能异常

特征多继发于静脉应用对比剂或特征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后并非心脏负荷增心脏外科手术后并非心脏负荷增加所致加所致

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

定义定义

心肾综合征（心肾综合征（ CRSCRS ）是指心脏或）是指心脏或肾脏功能不全时相互影响相互加肾脏功能不全时相互影响相互加重导致心肾功能恶化的一种临床重导致心肾功能恶化的一种临床综合征综合征

初始受损脏器可以是心脏或肾脏初始受损脏器可以是心脏或肾脏

ⅠⅠ型（急性心肾综合征）型（急性心肾综合征） ⅡⅡ型（慢性心肾综合征）型（慢性心肾综合征） ⅢⅢ型（急性肾心综合征） 型（急性肾心综合征） ⅣⅣ 型（慢性肾心综合征） 型（慢性肾心综合征） ⅤⅤ型（继发性心肾综合征）型（继发性心肾综合征）

分型分型

II 型心肾综合征型心肾综合征 概念心功能急性恶化引起的肾脏概念心功能急性恶化引起的肾脏

损伤或功能不全表现为急性心衰损伤或功能不全表现为急性心衰和和 或急性冠脉综合征的肾功能进或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化行性恶化

特征心输出量下降肾动脉充盈特征心输出量下降肾动脉充盈不佳和静脉压的升高易诱发不佳和静脉压的升高易诱发 AKI AKI (27-40-70) (27-40-70)

IIII 型心肾综合征型心肾综合征

概念慢性心功能异常 (63) 引起的肾脏损伤或功能不全表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态

特征血容量较高常需要强化利尿治疗常合并贫血

IIIIII 型心肾综合征型心肾综合征 概念肾功能急性进行性恶化导致概念肾功能急性进行性恶化导致

的急性心脏损伤或心功能不全表的急性心脏损伤或心功能不全表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常能异常

特征多继发于静脉应用对比剂或特征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后并非心脏负荷增心脏外科手术后并非心脏负荷增加所致加所致

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

ⅠⅠ型（急性心肾综合征）型（急性心肾综合征） ⅡⅡ型（慢性心肾综合征）型（慢性心肾综合征） ⅢⅢ型（急性肾心综合征） 型（急性肾心综合征） ⅣⅣ 型（慢性肾心综合征） 型（慢性肾心综合征） ⅤⅤ型（继发性心肾综合征）型（继发性心肾综合征）

分型分型

II 型心肾综合征型心肾综合征 概念心功能急性恶化引起的肾脏概念心功能急性恶化引起的肾脏

损伤或功能不全表现为急性心衰损伤或功能不全表现为急性心衰和和 或急性冠脉综合征的肾功能进或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化行性恶化

特征心输出量下降肾动脉充盈特征心输出量下降肾动脉充盈不佳和静脉压的升高易诱发不佳和静脉压的升高易诱发 AKI AKI (27-40-70) (27-40-70)

IIII 型心肾综合征型心肾综合征

概念慢性心功能异常 (63) 引起的肾脏损伤或功能不全表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态

特征血容量较高常需要强化利尿治疗常合并贫血

IIIIII 型心肾综合征型心肾综合征 概念肾功能急性进行性恶化导致概念肾功能急性进行性恶化导致

的急性心脏损伤或心功能不全表的急性心脏损伤或心功能不全表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常能异常

特征多继发于静脉应用对比剂或特征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后并非心脏负荷增心脏外科手术后并非心脏负荷增加所致加所致

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

II 型心肾综合征型心肾综合征 概念心功能急性恶化引起的肾脏概念心功能急性恶化引起的肾脏

损伤或功能不全表现为急性心衰损伤或功能不全表现为急性心衰和和 或急性冠脉综合征的肾功能进或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化行性恶化

特征心输出量下降肾动脉充盈特征心输出量下降肾动脉充盈不佳和静脉压的升高易诱发不佳和静脉压的升高易诱发 AKI AKI (27-40-70) (27-40-70)

IIII 型心肾综合征型心肾综合征

概念慢性心功能异常 (63) 引起的肾脏损伤或功能不全表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态

特征血容量较高常需要强化利尿治疗常合并贫血

IIIIII 型心肾综合征型心肾综合征 概念肾功能急性进行性恶化导致概念肾功能急性进行性恶化导致

的急性心脏损伤或心功能不全表的急性心脏损伤或心功能不全表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常能异常

特征多继发于静脉应用对比剂或特征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后并非心脏负荷增心脏外科手术后并非心脏负荷增加所致加所致

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

IIII 型心肾综合征型心肾综合征

概念慢性心功能异常 (63) 引起的肾脏损伤或功能不全表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态

特征血容量较高常需要强化利尿治疗常合并贫血

IIIIII 型心肾综合征型心肾综合征 概念肾功能急性进行性恶化导致概念肾功能急性进行性恶化导致

的急性心脏损伤或心功能不全表的急性心脏损伤或心功能不全表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常能异常

特征多继发于静脉应用对比剂或特征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后并非心脏负荷增心脏外科手术后并非心脏负荷增加所致加所致

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

IIIIII 型心肾综合征型心肾综合征 概念肾功能急性进行性恶化导致概念肾功能急性进行性恶化导致

的急性心脏损伤或心功能不全表的急性心脏损伤或心功能不全表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常能异常

特征多继发于静脉应用对比剂或特征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后并非心脏负荷增心脏外科手术后并非心脏负荷增加所致加所致

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

IV 型心肾综合征 概念继发于慢性肾脏疾病的心脏

功能异常即慢性肾脏疾病导致的心脏损害和 或心功能不全

特征以存在心功能减退左室肥厚舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

VV 型心肾综合征型心肾综合征

概念全身性疾病 ( 如糖尿病系统性红斑狼疮淀粉样变病及败血症等 ) 导致心脏和肾脏功能同时受损

特征除心脏肾脏损害外还有比较典型的原发病改变

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

发病机制发病机制 肾功能的生理性变化随年龄增高肾功能的生理性变化随年龄增高

的肾小球硬化率通常可达的肾小球硬化率通常可达 1010 ～～3030

心衰时肾脏对有害因子的敏感性心衰时肾脏对有害因子的敏感性增加仅存的功能性肾单位逐渐或增加仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少加速肾小球硬化过程突然减少加速肾小球硬化过程从而使肾功能急剧恶化甚至发展从而使肾功能急剧恶化甚至发展为肾衰竭 为肾衰竭

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

共同致病因素高血压糖尿病共同致病因素高血压糖尿病血脂紊乱动脉粥样硬化等血脂紊乱动脉粥样硬化等

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

RAASRAAS 的激活的激活 AIIAII 可作用系膜细可作用系膜细胞和足细胞胞和足细胞

交感神经的过度激活交感神经的过度激活促进肾素释促进肾素释放活性氧生成炎性反应细胞放活性氧生成炎性反应细胞凋亡心肌肥厚受体敏感性下降凋亡心肌肥厚受体敏感性下降减少肾血流损伤肾血管和肾小球减少肾血流损伤肾血管和肾小球

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

NOROSNOROS 失平衡失平衡

炎症反应炎症反应

贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征 CHF CHF 引引起贫血贫血进一步加重起贫血贫血进一步加重 CHFCHF 和和肾功能损害三者之间形成恶性循肾功能损害三者之间形成恶性循环称之为心肾贫血综合征环称之为心肾贫血综合征

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

CHFCHF 中血流动力学及神经体液异中血流动力学及神经体液异常 常

精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVPAVP ））水钠潴水钠潴留增强留增强 AIIAII 及去甲肾上腺素和刺及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及激心肌肥厚的作用及内皮素内皮素的促成的促成纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增纤维纤维细胞肾小球系膜细胞增殖作用殖作用

中心静脉压增高和腹内压增高是心中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素衰患者肾功能恶化的重要因素

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

生物标志物生物标志物

BB 型钠尿肽（型钠尿肽（ BNPsBNPs ））

血肌酐和肾小球滤过率 (GFR)

血尿血尿 β2-β2- 微球蛋白是 微球蛋白是 CHF CHF 患者患者早期肾损伤的敏感指标早期肾损伤的敏感指标

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

生物标志物生物标志物

中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（白（ NGALNGAL ））

胱蛋白酶抑制剂 C

肾脏损伤分子 1

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

Scr Scr 水平根据病程中有无肾功水平根据病程中有无肾功能的进行性恶化能的进行性恶化 （肾功能恶化（肾功能恶化是指 是指 Scr Scr 升高超过 升高超过 26 426 4 ～～44μmol L44μmol L 或 或 Scr Scr 升高大于 升高大于 25 25 起病前后 起病前后 Scr Scr 升高的升高的百分比较单纯 百分比较单纯 Scr Scr 升高的绝对升高的绝对值意义更大）值意义更大）

诊断诊断

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

确立诊断的其他相关表现 确立诊断的其他相关表现 利尿剂抵抗高钾血症贫利尿剂抵抗高钾血症贫血和低血压血和低血压

诊断诊断

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

治疗治疗

药物治疗药物治疗 利尿剂一个有争论的问题利尿剂一个有争论的问题 ββ 受体阻滞剂肌酐水平﹥受体阻滞剂肌酐水平﹥

20mgdl20mgdl 的心肌梗死后慢性心力的心肌梗死后慢性心力衰竭患者可以延长其生存时间衰竭患者可以延长其生存时间不会加速肾功能的恶化不会加速肾功能的恶化

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

治疗治疗

ACEI ACEI 中度肾功能不全的患者中使中度肾功能不全的患者中使用用 ACEI ACEI 类药物可延长患者的生类药物可延长患者的生存时间存时间

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

BNPBNP 可阻断近端和远端小管对钠可阻断近端和远端小管对钠的重吸收起到利尿作用的重吸收起到利尿作用

BNP BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放减轻心脏和直接阻断醛固酮释放减轻心脏和肾脏的纤维化肾脏的纤维化

BNPBNP 还可直接拮抗 还可直接拮抗 TGF -βTGF -β 促进促进胶原生成胶原生成

药物治疗药物治疗

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

Colucci Colucci 等的随机对照双盲研等的随机对照双盲研究表明奈西立肽究表明奈西立肽 (( 商品化的 商品化的 hBNP)hBNP) 可明显改善心衰症状增可明显改善心衰症状增加尿量 加尿量 且可减少联用的利尿剂剂且可减少联用的利尿剂剂量量

药物治疗药物治疗

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

急性充血性心衰扩血管治疗急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management (vasodilator in the management of acute CHF VMAC)of acute CHF VMAC) 试验证实 试验证实 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 且可且可以减少利尿剂的使用亚组分析显示以减少利尿剂的使用亚组分析显示基础肌酐水平 基础肌酐水平 gt 2 0 mgdlgt 2 0 mgdl 的患者 的患者 症状和血流动力学的改善仍有可比性症状和血流动力学的改善仍有可比性但该试验未分析肾脏血流动力学和尿但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 钠分泌功能 因此对利钠肽是否可以因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确因此利钠肽改善肾功能无法明确因此利钠肽对对 CRSCRS 的作用尚需进一步的研究的作用尚需进一步的研究

药物治疗药物治疗

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗

贫血治疗贫血治疗 IVIV铁剂的单独治疗即铁剂的单独治疗即可显著改善可显著改善 HbHb 水平与口服铁剂水平与口服铁剂相比相比 IVIV铁剂能更显著的提铁剂能更显著的提高高 HbHb 并且副反应更少并且副反应更少

药物治疗药物治疗

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

肾素抑制剂在肾素抑制剂在 CRSCRS 中的应用中的应用

ACEIACEI ARBARB类药物及口服利尿剂类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升治疗后均引起肾素水平的上升

20102010 年有研究显示与年有研究显示与 ACEIACEI 及及ARBARB类药物相比阿利克仑能更类药物相比阿利克仑能更有效的抑制组织局部的有效的抑制组织局部的 RAASRAAS

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

精氨酸加压素受体拮抗剂精氨酸加压素受体拮抗剂 增加自由水清除率减少低钠短增加自由水清除率减少低钠短

期内改善心功能不损害肾脏不期内改善心功能不损害肾脏不造成严重低钾血症造成严重低钾血症

选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

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治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

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选择性腺苷选择性腺苷 A1A1 拮抗剂 拮抗剂

Rolofylline KW-3902 Rolofylline KW-3902 两个两个ⅡⅡ期临期临床研究床研究 GivertzGivertz 报道了选择性腺报道了选择性腺苷 苷 A1 A1 拮抗剂 的结果分别观察拮抗剂 的结果分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能不全的患者以及心功能ⅢⅢ或或ⅣⅣ级伴级伴利尿药抵抗的患者证实了腺苷受利尿药抵抗的患者证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用方面的潜在作用

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

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CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

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IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

对于容量超负荷的心衰患者尤其对于容量超负荷的心衰患者尤其合并中重度肾功衰竭利尿剂无效合并中重度肾功衰竭利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗时可考虑超滤或肾脏替代治疗 --（（ 20092009 年美国年美国 ACCAHAACCAHA 成人心成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及力衰竭诊断与治疗更新指南及20082008 年欧洲年欧洲 ESCESC 急慢性心力衰急慢性心力衰竭诊治指南）竭诊治指南）

肾脏替代治疗肾脏替代治疗

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 AdelsteinAdelstein 的研究的研究 GFRGFR 水平为水平为

30-59mlmin173m230-59mlmin173m2 的病人与的病人与标准的植入性除颤治疗相标准的植入性除颤治疗相比比 CRT-DCRT-D 治疗可改善肾功能治疗可改善肾功能提高生存率改善左室收缩功能提高生存率改善左室收缩功能

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GFRle30Mlmin173m2GFRle30Mlmin173m2 的患者的患者

CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

CRTCRT 治疗在治疗在 CRSCRS 中的应用 中的应用 GRFge60Mlmin173m2GRFge60Mlmin173m2 的患者的患者

肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

风险电极的植入需使用造影剂而风险电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（导致造影剂肾病（ CINCIN ））

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

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CRT-DCRT-D 治疗可以改善肾功能但对治疗可以改善肾功能但对生存率无影响生存率无影响

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I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

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心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

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IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

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以降低发生心力衰竭的风险

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脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

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肾功能反而出现恶化的趋势肾功能反而出现恶化的趋势

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I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

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纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

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现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

谢 谢 谢 谢

I 型心肾综合征的治疗

袢利尿剂 血管扩张 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB ) 可

有效缓解低钠血症 但并不改善预后

I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

重组脑钠肽 - 奈西立肽(nesiritide)

IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

V 型心肾综合征治疗1048577

关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

现有治疗措施可改善短期的血流动现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状但不一定改善预后力学和症状但不一定改善预后

结语结语目前尚无一种高选择性作用的药物可目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（直接作用心肾联系的四大方面（ RAASRAAS 交感神经系统交感神经系统 NOROSNOROS失衡炎症失衡炎症反应）反应）

治疗策略新型药物及治疗手段的开治疗策略新型药物及治疗手段的开发早期预防和诊断等方面还有待发早期预防和诊断等方面还有待于更进一步的研究于更进一步的研究

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I 型心肾综合征的治疗

超滤脱水治疗 - 产生利尿剂抵抗者可考虑

心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗 - 持续性低血压的患者

II 型心肾综合征的治疗

尚缺乏循证医学证据 以纠正慢性心衰为主

ACEI ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率

II 型心肾综合征的治疗 不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物

地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

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III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

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IV 型型型型型型型型型型

预防钠水潴留慎用螺内酯

纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

IV 型型型型型型型型型型ACEI 和 β受体阻断剂 --具有心

脏保护作用但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低 仅有少数透析治疗的患者使用

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关键在于治疗原发病从而改善心肾功能

结语结语 CRSCRS 病理生理学机制极为复杂病理生理学机制极为复杂迄今尚未完全阐明迄今尚未完全阐明

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地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率

心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗治疗

III 型心肾综合征的治疗

重在预防

对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病

III 型心肾综合征的治疗

继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施

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纠正贫血

以降低发生心力衰竭的风险

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