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Hiperplasia angiolinfoidecon eosinofilia: reporte de un casoCristian M. Quattrocchi1, Romina Jankovic1, Melina Jacquier1, Adriana Sánchez2, Adriana Bergero3

y Ramón A. Fernández Bussy4

RESUMEN

ABSTRACT

Se presenta una mujer de 74 años de edad, que consulta por lesiones de consistencia blanda, depresibles, localizadas en cara anterior de pabellón auricular izquierdo cercana a la raíz del hélix, de 6 años de evolución. El estudio histopatológico mostró una proliferación multinodular en dermis constituida por células endoteliales y un infiltrado inflamatorio crónico con numerosos eosinófilos.El estudio confirma el diagnóstico de hiperplasia angiolinfoidea con eosinofilia, enfermedad poco frecuente y que debe diferenciarse de la Enfermedad de Kimura.

Palabras clave: Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Enfermedad de Kimura

Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: case report

We report a 74-year-old female patient consulting for soft lesions located in anterior left ear near to the helix root of 6 years of evolution. Histopathological examination showed a multinodular proliferation in dermis composed of endothelial cells and a chronic inflammatory infiltrate with numerous eosinophils. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia diagnosis was confirmed. This is a rare condition that must be distinguished from Kimura disease.

Key words: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia; Kimura disease

1 Alumnos de la Carrera de Especialistas en Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina2 Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario3 Anatomo Patóloga Cátedra de Patología Médica4 Prof. Titular. Jefe de Servicio y Director de la Carrera de Especialistas en Dermatología de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina

Arch. Argent. Dermatol. 62: 189-192, 2012

► INTRODUCCIÓN

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE) es un desorden angioproliferativo benigno poco frecuente, que afecta mayormente a mujeres en edad media, y se carac-teriza por la proliferación de células endoteliales asociada a un infiltrado inflamatorio localizado en dermis y/o hipo-dermis. Es más frecuente en mujeres de edad media y caracte-rísticamente se presenta con pápulas o nódulos de aspec-to angiomatoso de consistencia blanda e irregular. Es de evolución crónica y la terapéutica variará de acuerdo a la extensión y compromiso de las lesiones1. Se presenta un caso observado en el Servicio de Der-

matología del Hospital Provincial del Centenario de la ciu-dad de Rosario, y una revisión de la literatura.

► CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 74 años de edad, oriun-da de Entre Ríos, sin antecedentes patológicos referidos, consulta por un proceso de aproximadamente 6 años de evolución caracterizado por la presencia de lesiones nodu-lares, de aspecto angiomatoso, color eritemato-violáceas, superficie lisa, consistencia blando-elásticas, localizadas en cara anterior de pabellón auricular izquierdo cercanas a la raíz del hélix. Del mismo tiempo de evolución y lo-calizadas en cara posterior del mismo pabellón auricular,

Recibido: 1-2-2012.Aceptado para publicación: 29-5-2012.

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presenta 2 pápulas de similares características a las des-criptas previamente. (Figs. 1 y 2) Las lesiones son por completo asintomáticas y la pa-ciente no recuerda antecedente traumático en dicha región.Estudios solicitados: Laboratorio de sangre sin alteracio-nes. Resonancia Magnética, que confirma la presencia de lesiones angiomatosas que alcanzan el tejido celular sub-cutáneo, sin comprometer planos profundos ni huesos, y que refuerzan con gadolinio.Histopatología: Mostró una proliferación multinodular en dermis constituida por células endoteliales y un infiltrado inflamatorio crónico con numerosos eosinófilos (Fig.3). El diagnóstico es de hiperplasia angiolinfoidea con eo-sinofilia (HALE). Con el diagnóstico de HALE, se le practicó Ecco-Doppler arterial y venoso de vasos del cuello en búsqueda de posibles malformaciones vasculares que compliquen su tratamiento, pero éstas fueron descartadas.Tratamiento: Dentro de las múltiples opciones terapéuticas se eligió comenzar tratamiento con isotretinoína a dosis de 40 mg/día. La paciente no regresa al control preestablecido y al comunicarnos telefónicamente refiere el abandono de la medicación por malestares gastrointestinales.

► COMENTARIOS

La HALE fue descrita inicialmente por Wells y Whimster en 19691, quienes consideraron que se trataba de un estadio tardío de lo que Kimura y cols. describieron en 1948 como “granuloma anormal con proliferación del tejido linfoide”. Actualmente se la considera como una entidad clínico-pa-tológica independiente de la enfermedad de Kimura2. La etiología es desconocida y aún no se ha dilucida-do si se trata de un proceso tumoral benigno o de una hiperplasia vascular reactiva frente a estímulos de diversa naturaleza. Se la ha intentado relacionar con factores inmunológi-cos (depósitos de IgM y C3 alrededor de los vasos, aso-ciación con enfermedades autoinmunes), infecciosos3 (se-cuencias de virus herpes humano 8 en lesiones de HALE), hormonales (casos relacionados con el embarazo y la toma de ACO que regresaron al cesar el estímulo hormo-nal) y traumáticos1,3,4,5,7, 8 (picaduras, vacunas y otros trau-matismos previos, que suelen asociarse a comunicaciones arteriovenosas en el 80% de los casos). Hoy en día la hipótesis más aceptada es que se trata de una hiperplasia vascular reactiva frente a diversos estí-mulos8. Clínicamente se describen lesiones como pápulas, nó-dulos o tumores, eritematosos o eritematovioláceos, de aspecto angiomatoso. La superficie puede ser lisa y bri-llante o puede estar ulcerada, en cuyo caso puede san-grar. El diámetro promedio de las lesiones es de 0,5 a 2 cm, aunque pueden encontrarse lesiones de hasta 8 cm de diámetro. Pueden ser únicas (79%) como en el caso presentado o múltiples (21%)8, tendiendo a confluir o agruparse en un determinado sitio anatómico, aunque también existen in-formes de casos diseminados9. La localización más frecuente y típica es en cabeza y cuello, sobre todo en orejas y cuero cabelludo; pero tam-bién se han descrito en otros sitios como mucosa oral10,11,

Fig. 1: Lesión en cara anterior de pabellón auricular izquierdo cer-cano a la raíz del hélix.

Fig. 2: Lesiones en cara posterior del pabellón auricular.

Fig. 3: HE 40x. Infiltrado inflamatorio. Imagen histológica que muestra vasos con células endoteliales prominentes y un infiltra-do inflamatorio compuesto por linfocitos y algunos eosinófilos.

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tronco12, extremidades13, mamas y genitales8,10. Es excep-cional su localización extracutánea, pudiendo encontrar-se a nivel pulmonar y en mucosa nasal e intestinal, donde pueden ponerse de manifiesto como epistaxis o hemorra-gia digestiva baja14. Las lesiones pueden ser asintomáticas o se pueden acompañar de prurito, sensación pulsátil, dolor y/o san-grado espontáneo o ante mínimos traumatismos15. En la mayoría de los casos, la HALE no se acompaña de mani-festaciones sistémicas, aunque en el 6 al 34% se encuen-tra eosinofilia periférica y, en hasta el 20%, aumento del dosaje de IgE o adenopatías locorregionales reactivas7. La histopatología tiene un doble componente: vascular e inflamatorio. El componente vascular7, 16, 17está constitui-do por una proliferación de vasos de pequeño a mediano calibre, los cuales están tapizados por células endoteliales prominentes de aspecto epitelioide que protruyen hacia la luz vascular, infiltran la pared y ocluyen la luz. Estas células son de tamaño grande, con núcleo y citoplasma acidófilo amplio con vacuolas, como expresión de diferenciación vascular primitiva. La inmunohistoquímica muestra positi-vidad para marcadores endoteliales (antígeno relacionado con el factor VIII, lecitina del tipo Ulex Europeus y Vimenti-na). En la inmunofluorescencia pueden observarse depósi-tos de IgA, IgM y C3 en vasos de pequeño calibre18,19.

El componente inflamatorio que se observa alrededor de estos vasos hiperplásicos, se caracteriza por un infiltra-do inflamatorio denso compuesto por linfocitos pequeños y eosinófilos, aunque pueden hallarse otras células como histiocitos y mastocitos. El grado de infiltración por eosi-nófilos es variable, constituyendo el 5 al 15 % de las cé-lulas. La falta de éstos pone en duda el diagnóstico. Son infrecuentes los abscesos de eosinófilos20. El curso de la HALE es crónico y benigno y, aunque se han descrito casos, la involución espontánea es excep-cional21. Hasta la fecha no hay ninguna comunicación de transformación maligna. En 2004, Lugo-Laner y cols.22 pu-blicaron el caso de un paciente masculino de 89 años que desarrolló un carcinoma espinocelular en la cara posterior de la oreja izquierda y lesiones de HALE en la cara anterior de la misma oreja, que resolvieron de forma espontánea tras la resección quirúrgica del tumor maligno. Se interpre-tó la aparición conjunta como coincidental. El principal diagnóstico diferencial de la HALE es la enfermedad de Kimura (EK), con quién comparte entidad nosológica, ya que ambas forman parte de las llamadas dermatosis eosinofílicas, que son un grupo de enfermeda-des caracterizadas por eosinofilia tisular en la histología y un grado variable de eosinofilia periférica donde las dife-rencias se mustran en el siguiente cuadro23:

HALE EK

Características clínicas Sexo Predominio en mujeres Predominio en hombres Edad 3era-4ta décadas 1era-2da décadasRaza Todas > OrientalesLesiones Pequeñas y superficiales Grandes y profundasPiel suprayacente Eritemato-violácea NormalLocalización Cabeza, cuello Cabeza, cuello, parótidas, glándulas salivales Enfermedades sistémicas1) Adenomegalias 20% de los casos. 50-75% de los casos. Reactivas Específicas 2) Afección renal Muy rara Sí3) IgE Normal Aumentada4) Eosinofilia 20% de los casos (menor del 10% GB) 98% de los casos (mayor del 10% GB)Prurito Sí NoShunts AV Frecuentes Infrecuentes

Características histológicasProfundidad del infiltrado Dermis / hipodermis Hipodermis / músculoProliferación vascular Importante PobreCélulas endoteliales epitelioides Muy frecuentes PobresFolículos linfoides Poco frecuentes (10%) Muy frecuentesFibrosis insterticial No SíEosinófilos + a +++ +++Abscesos eosinofílicos No SíOtros diagnósticos diferenciales incluyen: Granuloma piógeno Sarcoma de Kaposi Angioma Angiomatosis bacilar Angiosarcoma Melanoma amelanótico Hemangioendotelioma epitelioide Metástasis cutáneas Granuloma facial Hiperplasias linfoides cutáneas

Cuadro comparativo entre la HALE y la EK (características clínicas e histológicas)

192 Trabajos originales ► Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: reporte de un caso

Debe recordarse que se trata de una enfermedad be-nigna y que frecuentemente asienta en zonas que pueden dejar secuelas estéticas importantes, por lo cual los trata-mientos no deberían ser demasiado agresivos. La opción terapéutica fue la isotretinoina a dosis de 0.5 mg/kg/día. El mecanismo de acción de la isotretinoína en el tratamiento de la HALE no se conoce con exactitud. El efecto parece ser debido a la capacidad de los retinoides para inhibir la angiogénesis a través de la reducción del factor de creci-miento endotelial vascular (VEGF) producido por los que-ratinocitos24-27. Cuando la lesión es única, el tratamiento de primera elección es la extirpación quirúrgica profunda con már-genes de seguridad. La intervención es eficaz en hasta el 65% de los casos, y las recidivas (33 a 50%), están en general, relacionadas con la existencia de fístulas arterio-venosas no eliminadas. En los casos con múltiples lesio-nes, los tratamientos son dificultosos, dada la alta tasa de recurrencias, por lo que se han propuesto varias opciones terapéuticas. Actualmente, la terapéutica preferida es el tratamiento con láser de colorante pulsado. Éste basa su acción en el principio de la fototermólisis selectiva, por el que los distintos cromóforos cutáneos solo absorben de-terminadas longitudes de onda de la luz. Así pues, utili-zando una longitud de onda adecuada para un cromóforo diana en concreto, se conseguirá la destrucción selectiva de éste sin afectar a las estructuras vecinas. En el caso del láser de colorante pulsado el cromóforo es la oxihemoglo-bina, contenida en abundancia en los vasos; por lo tanto dicho láser es ideal para el tratamiento de lesiones vascu-lares localizadas en dermis superficial. Otras alternativas terapéuticas: Glucocorticoides (locales, sistémicos, intra-lesionales), pentoxifilina, imiquimod 5% tópico, interferón alfa 2a intralesional, metotrexato, acitretin/isotretinoína oral, ácido retinoico tópico, tacrolimus tópico, crioterapia, electrocoagulación, láser de CO2 o en ocasiones puede regresar espontáneamente16,21,28, 29. La recurrencia es generalmente del 30% no importa el tratamiento recibido, por ello, dado que se trata de un proceso benigno, se recomienda que el tratamiento sea conservador y poco agresivo30.

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