43. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie ... · Pathophysiologie,verbesserteDiagnostiksowieeffektivereund breitere Therapiemöglichkeiten. Mit Ihnen gemeinsam wollen

Congress Center Bremen 02.–05. September 2015

43. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 29. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh)

25. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)

Current congress

5 KomplementärmedizinNaturheilkunde und Verfahren der Komplementärmedizin werden von Pa tienten mit rheumatischen Erkrankungen und chronischen Schmerzerkrankungen zunehmend häufig nachgefragt und in Anspruch genommen. Doch was ist die Evidenz?

8 Axiale SpondyloarthritisDie Diagnose einer axialen Spondyloarthritis (axSpA) wird oft erst 5–10 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome gestellt. Eine frühere Diagnose würde zum früheren Einsatz von effektiven und adäquaten Therapien führen und könnte somit die langfristige Prognose bei axSpA verbessern.

17 BremenAn der Schlachte typisches Bremer Bier genießen, durch die schmalen Straßen des Schnoor flanieren oder sich sein Glück bei den Bremer Stadtmusikanten abholen – die Hansestadt Bremen besticht mit ihrem historischen Flair.

Foto: Thieme Verlagsgruppe; Studio Nordbahnhof /Fotolia; hriana; S. Kaulitzki

Quelle: BTZ, Bremer Touristik-Zentrale

wir möchten Sie ganz herzlich zur gemeinsamen Jahrestagung der Deut-schen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Deutschen Gesell-schaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) und der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) vom 2.–5. September 2015 nach Bremen einladen!Die Rheumatologie ist sicherlich eines der dynamischsten und innova-tivsten Fächer der gesamten Medizin geworden. Die enormen Fort-schritte unseres Fachgebietes suchen ihresgleichen: Verständnis der Pathophysiologie,verbesserteDiagnostiksowieeffektivereundbreitere Therapiemöglichkeiten. Mit Ihnen gemeinsam wollen wir auf dem Bremer Kongress 2015 wichtige Neuerungen der modernen Rheumato-logie beleuchten und für die Forschung, die Klinik und die Praxis bewer-ten. Lassen Sie uns gemeinsam Antworten formulieren auf die für uns alle wichtigen Fragen:

• Was gibt es Neues?• Was hat sich bewährt?• Welche (Therapie-)Ziele verfolgen wir – gemeinsam mit und für

unsere Patienten?

IndervorliegendenCurrent-Congress-AusgabefindenSieeineAuswahlvon Präsentationen aus den spannenden Sitzungen, die Sie in Bremen erwarten. Praxisnahe Themen, interdisziplinäre Sitzungen und neueste Forschungsergebnisse bestimmen den Kongress.Besonders herzlich möchten wir die jungen Kolleginnen und Kollegen begrüßen. Wir hoffen, dass der Kongress bei Ihnen Begeisterung für unser innovatives und faszinierendes Fachgebiet entfachen wird. RheumabetrifftjedesLebensalter,vomNeugeborenenbiszumsehraltenMenschen.DiemoderneRheumatologiebietetdenBetroffenenspezifi-sche und wirksame Lösungen für jeden Lebensabschnitt!

Kommen Sie nach Bremen und genießen Sie die Atmosphäre urbaner Entspanntheit, schauen Sie sich Bremens „gute Stube“ an mit dem Welt-kulturerbe von Rathaus und Roland, entdecken Sie den „Schnoor“ – den ältesten Teil der Stadt –, das Weserufer „Schlachte“ und den wunder-schönen Bürgerpark – alle fußläufig nur wenige Minuten vom Kon-gresszentrum an der Bürgerweide entfernt.Eine Gelegenheit, uns abseits der wissenschaftlichen Diskussionen auszutauschen, bietet das Rahmenprogramm an den Kongressabenden unter anderem beim Get-Together am 2. September 2015, das im An-schluss an die Eröffnungsveranstaltung im Congress Center Bremenstattfindet, oder beim Gesellschaftsabend am 4. September 2015 um20:00 Uhr im Dorint Park Hotel Bremen. Für Stimmung sorgt hier die Band „Flying Soul Toaster“. Gerne laden wir Sie hierzu herzlich ein.WirfreuenunsaufdeninterdisziplinärenDialogmitIhnenundhoffen,dass es Ihnen in Bremen und auf unserem gemeinsamen Kongress gefällt!

Mit herzlichen GrüßenIhreKongresspräsidenten

Sehr geehrte Frau Kollegin,sehr geehrter Herr Kollege,liebe Freunde,

Prof. Dr. Jens Gert Kuipers

Dr. Ingo Arnold

Prof. Dr. HansIko Huppertz

2 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei DrucklegungStand bei Drucklegung

Mittwoch, 02. September 2015

Donnerstag, 03. September 2015

Mittwoch, 02.09.15

vonbis

Hanse Saal Danzig Salon London Salon Roselius

Plenarsitzung

Zusatzveranstaltung

Rahmenprogramm

Medienannahme

16.00–19.00

17.0018.00

Eröffnungs-veranstaltung DGRh-

Studentenprogramm

18.00 - 22.00 Uhr

Get Together18.0022.00

18.0020.00

15.0017.00

14. Fortbildungstreffender rheumatologischen

Studien- und Fachassistentinnen

Study Nurse

15.00 - 18.00 UhrRheumatologie 2015 - Wo stehen wir, wo wollen

wir hin?

26.06.2015

Donnerstag, 03.09.15

Hanse Saal Kaisen-Saal Borgward-Saal Lloyd-Saal 4A 4B 4C 4D 4E Salon Sharoun Salon Bergen Salon Danzig Salon London Salon Roselius

Dauer

Plenarsitzung Experimentell Abstract MG-VersammlungenAGRZ Klinisch Industrie Akademieprogramm

Zusatzveranstaltung Interdisziplinär Orthopädie SonstigeVersorgung Kinder Administrative Situngen

GenzymeSatellitensymposium

Frühstücks-gespräch

Pressekonferenz

BMSLunchsymposium

Muskuloskelettale Interaktion

LeitlinienKlinische Bedeutung und

pathogenetische Rolle der Enthesitis bei SpA

Psychiche Beeinträchtigung und

rheumatologische Rehabilitation


Mechanisms of autoimmuninflammation

I:Break of self tolerance

Orthopädietechnische Indikation - was muss der

Rheumatologe wissen

Mitglieder-versammlungDGRh

NovartisLunchsymposium

DGRh-Studenten-programm

09.00 - 18.00 Uhr


ActelionSatellitensymposium

AlexionSatellitensymposium

PfizerLunchsyposium

MSDLunchsymposium

BiogeneLunchsymposium

14. Fortbildungstreffender rheumatologischen

Studien- und Fachassistentinnen

Study Nurse

09.00 - 16.00 Uhr

NovartisSatellitensymposium

MedacSatellitensymposium

MundipharmaSatellitensymposium

SLE bei Kindern, Jugendlichen und

Erwachsenen

18.3020.00

Das RZ Bremen stellt sich vor

07.00 - 17.00 Uhr

Medien-annahme

UCBLunchsymposium

Welche Bildgebung ist sinnvoll bei…

08.3010.00

Autoinflammation - Wissen wir Genug?

10.3012.00

LillySatellitensymposium

13.0014.30

Was muss der Rheumatologe wissen

bei…

Physikalische Medizin – ein unverzichtbares und

evidenzbasiertes Therapierepertoire

Mechanisms of autoimmuninflammation

II: Concepts of chronic

inflammation

14.4516.15

Abstractsession II

16.4518.15

Italian-German Joint Session (2015 Guest

Country Session)

12.0013.00

07.4508.30

Abstractsession I

GSKSatellitensymposium

Polyarthritis (JIA)

CelgeneLunchsymposium

WIN Kollagenosen

30.06.2015

Freitag, 04.09.2015

Hanse Saal Kaisen-Saal Borgward-Saal Lloyd-Saal 4A 4B 4C 4D 4E Salon Sharoun Salon Danzig Salon London Salon Roselius

Dauer


Zusatzveranstaltung Interdisziplinär Orthopädie SonstigeVersorgung Kinder Situngen

Social Programme

07.00 - 17.00 Uhr

Medien-annahme

Gesellschaftsabend im Dorint Park Hotel Bremen - Im Bürgerpark, 28209 Bremen

Mitglieder-versammlungDGORh

08.3010.00

Arthrose - Kommen wir jetzt endlich weiter?

07.4508.30

12.0013.00

10.3012.00

14.4516.15

Myositis - State of the art

AbbvieLunchsymposium

JanssenLunchsymposium

BayerLunchsymposium


PfizerLunchsymposium13.00

14.30

Pädiatrische Forschungssitzung (Young

Investigator Meeting)

120 min!

18.3020.00

Der Schulter-Arm-Schmerz -eine interdisziplinäre

Herausforderung

Biomarker – winning team or burning money?

Optimierte Behandlung und Transition der JIA

Was soll der Rheumatologe empfehlen bei…

Rheumadocs 2015 – Aus- und Weiterbildung auf dem

Prüfstand16.4518.15

Mitglieder-versammlungGKJR

RocheChugai

Lunchsymposium

Psoriasisarthritis – was ist bewährt, was ist neu?

Biologicals in 4 countries

Abstractsession IV

HexalLunchsymposium

WIN: Vaskulitis Abstractsession III

ASV: Eine neue Versorgungsebene, was muss der Rheumatologe

beachten?

Update Schmerzkonzepte - ein fachübergreifender

Dialog

Studenten-programm

09.00 - 18.00 Uhr

Herausforderungen beim älteren Rheumapatienten

Rheumatoide Arthritis:Therapieziel

erreicht - Deeskalation!? Pro und Contra

Axiale SpA: Chancen und Risiken der Frühdiagnose

und -therapie

Mechanisms of autoimmuninflammation III

Downregulation of cell-driven inflammation



Mitglieder-versammlungBDRh

Kennen wir das Outcome?

Pathophysiological highlights of OA

Die Grenzen der konservativen zur

operativen Therapie in der Rheumatologie

Rheumatologisches Labor: From bench to bedside or from bedside to bench?

Bone update 2015

30.06.2015

Freitag, 04.09.2015

Hanse Saal Kaisen-Saal Borgward-Saal Lloyd-Saal 4A 4B 4C 4D 4E Salon Sharoun Salon Danzig Salon London Salon Roselius

Dauer



Social Programme

07.00 - 17.00 Uhr

Medien-annahme

Gesellschaftsabend im Dorint Park Hotel Bremen - Im Bürgerpark, 28209 Bremen

Mitglieder-versammlungDGORh

08.3010.00

Arthrose - Kommen wir jetzt endlich weiter?

07.4508.30

12.0013.00

10.3012.00

14.4516.15

Myositis - State of the art

AbbvieLunchsymposium

JanssenLunchsymposium

BayerLunchsymposium


PfizerLunchsymposium13.00

14.30

Pädiatrische Forschungssitzung (Young

Investigator Meeting)

120 min!

18.3020.00

Der Schulter-Arm-Schmerz -eine interdisziplinäre

Herausforderung

Biomarker – winning team or burning money?

Optimierte Behandlung und Transition der JIA

Was soll der Rheumatologe empfehlen bei…

Rheumadocs 2015 – Aus- und Weiterbildung auf dem

Prüfstand16.4518.15

Mitglieder-versammlungGKJR

RocheChugai

Lunchsymposium

Psoriasisarthritis – was ist bewährt, was ist neu?

Biologicals in 4 countries

Abstractsession IV

HexalLunchsymposium

WIN: Vaskulitis Abstractsession III

ASV: Eine neue Versorgungsebene, was muss der Rheumatologe

beachten?

Update Schmerzkonzepte - ein fachübergreifender

Dialog

Studenten-programm

09.00 - 18.00 Uhr

Herausforderungen beim älteren Rheumapatienten

Rheumatoide Arthritis:Therapieziel

erreicht - Deeskalation!? Pro und Contra

Axiale SpA: Chancen und Risiken der Frühdiagnose

und -therapie

Mechanisms of autoimmuninflammation III

Downregulation of cell-driven inflammation



Mitglieder-versammlungBDRh

Kennen wir das Outcome?

Pathophysiological highlights of OA

Die Grenzen der konservativen zur

operativen Therapie in der Rheumatologie

Rheumatologisches Labor: From bench to bedside or from bedside to bench?

Bone update 2015

30.06.2015

Freitag, 04. September 2015

3Current congress | Highlights

Forum der Industrie

Der BLyS-spezifische Inhibitor Be-limumab (Benlysta®) ist das erste der neuen Medikamente mit ei-nem gezielten Wirkansatz und hat der Therapiestrategie beim sys-temischen Lupus erythematodes (SLE) einen neuen Impuls gegeben. Stand bisher oft die reaktive In-duktionstherapie im Vordergrund, richtet sich der Fokus des SLE-Managements jetzt zunehmend auf eine intensivierte, langfristig stabilisierende Erhaltungstherapie. Rheumatologen haben dadurch die Chance vorausschauend zu agieren und längerfristige Behandlungs-ziele zu erreichen, bis hin zu der in den „Treat-to-target“-Empfehlun-gen (T2T) geforderten Remission. Es gilt, den Teufelskreis „Krank-heitsaktivität – Schübe – Korti-kosteroidbedarf – Organschäden“ frühestmöglich und dauerhaft zu durchbrechen. Ein Weg mit Hinder-nissen, denen es zu begegnen gilt.

Während die Empfehlungen der T2T-Arbeitsgruppe gleich in ihrem ersten übergeordneten Prinzip eine gemeinsame Entscheidungsfin-dung zwischen Arzt und Patient fordern, sieht der Alltag oft noch anders aus. Nach einer internatio-nalen Umfrage („ROPER-Survey“ [1]) tun sich viele SLE-Patienten schwer damit, ihrem Arzt die Symp tome der Erkrankung, und damit die Auswirkungen auf ihr Le-ben, in vollem Umfang zu schil-dern. Beispiel Karriere: Mehr als die Hälfte der Patienten (58 %) sah ihreberuflicheLaufbahndurchdenSLE als beeinträchtigt an. Demge-genüber gab nur ein Viertel (26 %) der Ärzte an, dass Patienten von Be-einträchtigungen im Job berichten, sollen aber trotz dieses Informa-tionsdefizits ausgewogene Thera-pieentscheidungentreffen.Grund-sätzlich fühlen sich Patienten von ihren Betreuern und Ärzten unter-stützt, allerdings stimmten 61 % der Patienten der Aussage zu, dass Fa-milienmitglieder und Freunde oft ihre Möglichkeiten überschätzen. Doch nur wenn die Symptome und da raus resultierende Einschrän-kungen für die Lebensqualität der Pa tienten angesprochen werden, können diese therapeutisch adres-siert und Adhärenz sowie Erfolg ei-ner Therapie verbessert werden.

Ziele definieren, Wege finden, früh und konsequent therapierenDass SLE-Krankheitsaktivität – an-haltend hoch oder schubförmig wiederkehrend – mittel- und vor allem langfristig zu Organschäden („damage“) führt, ist klar belegt. Der maßgebliche Beitrag der einge-setzten Glukokortikoide zu dieser Organschädigung ist unstrittig [2–4]. Die wichtigsten Ziele der SLE-Therapie bestehen daher im Ein-klang mit den T2T-Empfehlungen [2] im Erreichen einer Remission oder einer zumindest möglichst niedrigen Krankheitsaktivität, der nachhaltigen Reduktion von Schü-ben und der Gabe geringstmögli-cher Glukokortikoiddosen, besten-falls ein kompletter Verzicht darauf [2, 3]. Es gilt, eine medikamentöse

Therapie konsequent und frühest-möglich einzusetzen, um das Lang-zeitüberleben von SLE-Patienten weiter zu verbessern, ihre Organe zu schützen und schließlich eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zu erreichen. Diese konkreten Ziele werden nicht nur gefordert son-dern auch als für die meisten Pa-tienten erreichbar proklamiert [2].

Therapiealgorithmus für die PraxisEine gute Hilfestellung für eine optimierte und strukturierte Ver-sorgung von Lupus-Patienten im klinischen Alltag bietet ein von Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden, und Prof. Dr. Matthias Schneider,

Düsseldorf, vorgeschlagener, praxi-sorientierter Therapiealgorithmus [5]. Aufbauend auf den Basismaß-nahmen für alle SLE-Patienten (Hydroxychloroquin [200 mg/Tag], Sonnenschutz [Lichtschutzfaktor 50], Knochenschutz [20 000 IU Vitamin D/Woche], einen voll-ständigen Impfschutz und das Management kardiovaskulärer Ri-sikofaktoren) wird schrittweise, konsequent und nach Zeitplan die medikamentöse Therapie intensi-viert, in der Azathioprin und / oder Methotrexat die nächste Stufe dar-stellen. Gelingt auch mit diesen Medikamenten keine adäquate Krankheitskontrolle, wird bei kli-

nisch weiterhin aktiven Patienten die Standardtherapie mit Beli-mumab ergänzt. Dass das Konzept eines langfristigen Organschutzes mit Belimumab letztlich aufgehen könnte, lassen kürzlich beim Kon-gress der European League Against Rheumatism (EULAR) vorgestellte Datenerhoffen,dieineineroffenenBeobachtung über 5 Jahre nur eine sehr geringe Progression von Or-ganschäden gemessen haben [6].

Literatur1 Im Internet: https://www.usinlu-

pus.com/livingwithlupus/under standingyoursymptoms/ (Stand: 13.07.2015)

2 van Vollenhoven RF et al. Ann Rhe-um Dis 2014; 73: 958–967

3 Doria A et al. Autoimmun Rev 2014; 13: 770–777

4 Urowitz MB et al. Arthritis Care Res 2012; 64: 132–137

5 Aringer M et al. Dtsch Med Wochen-schr 2014; 139: 1813–1816

6 Bruce IN et al. Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl. 2): S142 (OP0186)

Quelle: nach Informationen der GlaxoSmithKline GmbH & Co.KG, München

Lupus-Therapie 2015 – früher, gezielter, konsequenter Weitere wissenschaftliche Informationen gibt es beim SLE-SymposiumLupus-Therapie 2015 – früher, gezielter, konsequenterDonnerstag, 3. September 201516:45–18:15 Uhr, Saal Lloyd

J. O. Schröder, Kiel (Vorsitz)R. Fischer-Betz, DüsseldorfM. Schneider, DüsseldorfA. Schwarting, MainzR. Zeuner, Kiel

DE/

BEL/

0026

/15;

07/

2015

4 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei DrucklegungStand bei Drucklegung

Samstag, 05.09.2015

Hanse Saal Kaisen Saal Borgward-Saal 4A 4B 4D 4E Salon London Salon Roselius

Dauer



Aktuelle Themen in der Kinder-

rheumatologie

07.4508.30

12.0013.00

13.0014.30

Schnittstellen-Management Konsens

Schwierige Therapien Abstractsession VI

Abstractsession V08.3010.00

14.4516.15

Patiententag

10.3012.00

Was kann der Rheumatologe falsch

machen bei…

Impfen bei rheumatischen Erkrankungen - Wir haben

die Verantwortung

Epigenetic control of inflammation

Bioenergetic regulation of inflammation

Studenten-programm

09.00 - 16.30 Uhr

07.00 - 14.30 Uhr

Medien-annahme

Fibromyalgie bei rheumatischer Erkrankung

Komplementäre Medizin - wirklich alles Unsinn?

Integrierte Versorgung zwischen Hausärzten,

pädiatrischen und internistischen Rheumatologen

30.06.2015

Samstag, 05. September 2015

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Neue Autoantikörper können heute sehr schnell identifiziertwerden. Wir nutzen dazu kom-merziell erhältliche Protein- Arrays, auf denen über 27 000 re-kombinante humane Proteine, also fastdasgesamteProteom,andefi-nierten Punkten gebunden sind. Solche Arrays können mit dem Se-rum eines Patienten, bei dem ein neuerAutoantikörperidentifiziertwerden soll, inkubiert werden. Die Bindung eines Autoantikörpers kann dann mit einer Chemilumin-eszenzmethode sehr einfach nach-gewiesen werden.

Nach der Identifizierung neuer Autoantikörper werden ELISAs etabliertAus den Koordinaten der Autoanti-körperbindung auf dem Array kanndasAutoantigenidentifiziertwerden. Da die Arrays sehr teuer sind (ca. 1000 Euro pro Patient),

werden sie nur als Screening-methode verwendet. Nach der IdentifizierungeinesneuenAuto-antikörpers werden „enzyme-linked immunosorbent assays“ (ELISAs) etabliert, um größere Se-rumbanken zu analysieren und die Sensitivität und Spezifität neuerMarker festzustellen.

Anwendungsbeispiel Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumaticaWir untersuchten zuerst Seren von Patienten mit Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica. Bei 91 % der Patienten mit aktiver Er-krankung konnten wir Antikörper gegen Ferritin nachweisen, dage-gen nur bei circa 10 % der Patienten mitDifferenzialdiagnosen.DieAu-toantikörper binden auch an das hochgradig homologe Ferritin, das alle Bakterien für die Speicherung des für sie lebenswichtigen Eisens brauchen. Die neuen Autoantikör-per wären damit ein Hinweis für einen bakteriellen Trigger der Rie-senzellarteriitis und werden ver-

mutlich eigentlich zur Abwehr ge-gen bakterielle Infekte gebildet.

Anwendungsbeispiel axiale SpondyloarthritisAnschließend analysierten wir Seren von Patienten mit axialer Spondyloarthritis und fanden bei etwa 2/3 der Patienten Antikörper gegenCD74(ClusterofDifferentia-tion74).CD74wirdanderOber-fläche von antigenpräsentieren-den Zellen exprimiert, es zirkuliert aber auch als lösliches Molekül im Serum. Mittlerweile konnten wir zeigen, dass die meisten Antikör-per gegen CD74 als Komplexmitdiesem löslichen CD74 im Serumzirkulieren. Ferner sind IgA-Anti-körper gegen CD74 mindestensebensohäufigwieIgG-Antikörper(IgA/G: Immunglobulin A/G). Ein kommerziell anwendbarer ELISA zum Nachweis der Autoantikörper wurde entwickelt und wird in der Frühphase der axialen Spondylo-arthritis gerade in der InterSpA1-Studie evaluiert, an der viele deut-sche und internationale Rheuma-tologen mitarbeiten.

Die Diagnostik vieler rheu-matologischer Erkrankungen wird vereinfacht werdenDer Identifizierung neuer Auto-antikörper sind angesichts der neuen Technologien keine Grenzen

gesetzt. Wir arbeiten aktuell an neuen Markern des Sjögren-Syn-droms, der Polyneuropathie, der Sarkoidose, des adulten Morbus Still, an Prädiktoren des Anspre-chens auf Tocilizumab und Ritu-ximab sowie an der Prädiktion der Atherosklerose und des Myokard-infarkts. In naher Zukunft wird die Diagnostik vieler rheumatologi-scher Erkrankungen mit solchen Markern vereinfacht werden.

Prof. Dr. Torsten Witte, Klinik für Immunologie und Rheumatologie, Medizinische Hochschule Hannover

Literatur1 Waaler E. On the occurrence of a

factor in human serum activating the specific agglutination of sheep blood corpuscles. Acta Pathol Mi-crobiol Scand 1940; 17: 172

2 Baerlecken NT, Linnemann A, Gross WL et al. Association of ferritin au-toantibodies with giant cell arteritis/polymyalgia rheumatica. Ann Rhe-um Dis 2012; 71: 943–947

3 Baerlecken NT, Nothdorft S, Stumm-voll GH et al. Autoantibodies against CD74 in spondyloarthritis. Ann Rhe-um Dis 2014; 73: 1211–1214

Neue Laborparameter zur DiagnostikDer Identifizierung neuer Autoantikörper sind keine Grenzen gesetzt

Die Bestimmung von Autoantikörpern in der Diagnostik ist in der Rheumatologie schon sehr lange etabliert. Der Nachweis von Rheu-mafaktoren wurde bereits 1940 entwickelt [1]. Laborparameter helfen uns in erster Linie, in der Anamnese und Untersuchung erhobene Verdachtsdiagnosen zu erhärten. Einige Autoan-tikörper geben uns aber auch Einblicke in die Pa-thogenese von entzündlichen Erkrankungen. So sind beispielsweise Antikörper gegen glomerulä-re Basalmembranen beim Goodpasture-Syndrom oder Kryoglobuline bei der kryoglobulinämi-

schen Vaskulitis direkt pathogen. Bislang wurden aber nur bei einer kleineren Anzahl der über 100 Erkrankungen des Bewegungsapparats Autoantikörper entdeckt, die in der Diagnostik nutzbar sind. Über die Methodik zur Identifizierung neuer Autoantikörper sowie über Anwendungs beispiele berichtet hier Prof. Torsten Witte, Hannover.

1 InterSpA = International SpA autoanti-body trial

T. Witte


Rheumatologisches Labor: From bench to bedside or from bedside to bench?14:45–16:15 Uhr, Raum 4A(15:05–15:25 Uhr: Neue Laborparameter für die Diagnostik)

Rahmen-programm

Neben dem wissenschaftlichen Programm bietet Ihnen das Rahmenprogramm Zeit für anregende Gespräche.

KongresseröffnungMittwoch, 2. September 2015 im Congress Center Bremen Hanse Saal

Get-TogetherMittwoch, 2. September 2015, im Anschluss an die EröffnungsveranstaltungimCongress Center Bremen

GesellschaftsabendFreitag,4.September2015, 20:00 Uhr, Dorint Park Hotel BremenAbendessen mit musikalischer Begleitung der Band „Flying Soul Toaster“. Kosten pro Person 60,00 € (inkl. MwSt.)

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Naturheilkunde und Verfahren der Komplementär-medizin werden von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und chronischen Schmerzerkran-kungen zuneh-mend häufig nachgefragt und

in Anspruch genommen. Durch die parallel wachsende wissen-schaftliche Evidenz können diese Verfahren immer besser bezüglich ihrer Wirksamkeit und Sicherheit eingeschätzt, gewichtet und pri-orisiert werden. Hierbei werden die therapeutischen Optionen nicht als Alternative, sondern als Ergänzung beziehungsweise komplementär zu konventionel-len Vorgehen verstanden und im Konzept der integrativen Rheumatologie (Integrative Me-dizin) sinnvoll in die medizinische Versorgung implementiert. Über aktuelle komplementärmedizini-sche Verfahren bei rheumatischen Erkrankungen berichtet hier Prof. Andreas Michalsen, Berlin.

In der Therapie der rheumatoiden Arthritis und der Spondylarthropa-thien sind insbesondere nutritive Therapieansätze vielversprechend. Für das therapeutische modifi-zierte Fasten liegt Evidenz aus mehreren klinischen Studien vor. Zumeist wird nach dem Fasten eine Ernährungsumstellung hin zu einer pflanzenbasiertenodertraditionellmediterranen Ernährung inte-griert, da die Ernährungsadhärenz nach eine Fastentherapie erhöht ist. Darüber hinaus konnten für einige spezifische Nahrungsmittel undGewürze antiinflammatorischeWirkungen in ersten Studien auf-gezeigt werden. Von besonderem Interesse ist aktuell die therapeuti-scheBeeinflussungderintestinalenMikrobiota mit diätetischen Inter-ventionen oder Pro biotika. Aller-dings sind für eine gezielte Anwen-dung Daten aus laufenden klini-schen Studien abzuwarten.

Verfahren der Mind-Body-Medizin erhöhen die LebensqualitätVerfahren der Mind-Body-Medizin, wie Achtsamkeitsübungen, Medi-tation, Yoga oder Tai Chi, sind nach ersten Studiendaten in der Lage, Schmerzen zu reduzieren und die Lebensqualität bei chronisch rheu-matischen Erkrankungen zu erhö-hen. Ebenso können Hydrothera-pie, Balneotherapie und systemi-sche Kryotherapie als symptomati-sche Therapien eingesetzt werden, insbesondere auch, um therapeuti-sche Fenster für intensive Physio-therapiezueröffnen.MehrereStu-dien belegen zudem die antirheu-matischen und antiinflammatori-schen Wirkungen verschiedenster Phytotherapeutika, insbesondere aus den Medizinsystemen der chi-nesischen Medizin und des indi-schen Ayurveda. Hier sind weitere

Studien zur genaueren Einschät-zung der Wirksamkeit und vor al-lem auch der Sicherheit notwendig.

Welche naturheilkundliche Behandlung gibt es bei Arthrosen?Für die naturheilkundliche Be-handlung der Arthrosen sind die Verfahren der Blutegeltherapie und der Akupunktur durch Stu-diendaten sehr gut belegt. Darüber hinaus besteht Evidenz für die Wirksamkeit des Schröpfens, der Ayurveda-Medizin und Hydrothe-rapie sowie von Mind-Body-Tech-niken wie Tai-Chi in der Therapie der Arthrosen. Überwiegend empi-

rischbewährtsindlokaleAuflagenund Bäder zum Beispiel mit Quark, Bockshornklee, chinesischen Heil-kräutern oder Peloiden. Eine erste randomisierte Studie belegte inter-essanterweise die symptomatische Wirkung von Kohlblätterauflagenbei schmerzhafter Arthrose.

Multimodale Komplexbehandlung bei Fibromyalgie-SyndromFür die Therapie des Fibromyalgie-Syndroms wird eine multimodale Komplexbehandlung unter schwer-punktmäßigem Einbezug der sys-temischen Hyperthermie und Kryotherapie und der mit guter

Evidenz belegten Mind-Body-Me-thoden Tai-Chi und Yoga als inte-grativer Therapieansatz erfolgreich eingesetzt.

Was bildet den theoreti-schen Schwerpunkt der Komplementärmedizin?Den theoretischen Schwerpunkt der Naturheilkunde und der Kom-plementärmedizin bilden die Kon-zepte der Salutogenese nach Anto-novsky, die konsequente Einbezie-hung der Selbstwirksamkeit sowie der strukturierten gesundheitsför-dernden Lebensstilmodifikation.Weitere klinische Forschung und Forschungsförderung im Fachge-

biet sind notwendig und geboten. Zusammenfassend unterstreicht die wachsende Evidenz und die dadurch mögliche Priorisierung des umfänglichen Gebietes der Komplementärmedizin die zu-künftige Bedeutung der Integrati-ven Rheumatologie.Univ.-Prof. Dr. Andreas Michalsen, Charité Berlin und Immanuel Krankenhaus Berlin

Komplementärmedizin bei rheumatischen ErkrankungenWas ist die Evidenz?


Komplementäre Medizin – wirklich alles Unsinn?08:30–10:00 Uhr, Raum Kaisen(08:30–09:00 Uhr: Komplementärmedizin in der Rheumatologie: Was ist die Evidenz?)

A. Michalsen

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6 Current congress | Highlights

Die Wirkung von Mooranwendun-gen beruht auf der Fähigkeit des Organismus, auf entsprechende therapeutisch gesetzte Reize in unterschiedlicher Art und Weise zu reagieren. Hierbei werden thermophysikalische, adstringie-rende, resorptive und chemische Wirkungen unterschieden, die in Abhängigkeit der gewählten Reiz intensität, Reizdosierung und Reiz intervalle zu vegetativen Re-aktionen des Organismus im Sinne vonunspezifischenAktivierungendes sympathikoadrenalen Systems führen [1]. Bei diesen Wirkungen handelt es sich bislang meist um Beobachtungen und Hypothesen, die bereits seit den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts als Er-klärungsmodelle gesammelt wur-

den. Die Wirkmechanismen waren lange Zeit nicht bekannt und sind auch heute erst in Ansätzen ver-standen.

Thermophysikalische Effekte standen bislang im VordergrundDie thermophysikalischen Effektegelten als die am besten unter-suchten Wirkungen der Moor-anwendungen und standen daher auch bislang im Vordergrund der therapeutischen Überlegun-gen. Aufgrund der besonderen physikalischen Eigenschaften von Moor (hohe Viskosität, hohe Wär-mekapazität) erfolgt die Wärme-übertragung auf den Organismus überwiegend über Wärmeleitung. Die zugeführte Wärme kann somit

gleichmäßig in tiefere Gewebe-schichten eindringen und führt im Heiltorf(voll)bad zu einem Anstieg der Körperkerntemperatur.

Studien belegen positive Effekte einer Ganzkörper- hyperthermieDie positiven Effekte einer Ganz-körperhyperthermie auf Parameter der funktionalen und funktionel-lenGesundheitsowieeinesignifi-kante Einflussnahme auf zentraleBotenstoffedesinflammatorischenGeschehens konnte bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) im Überwärmungsbad [2], bei Patienten mit AS sowie bei Patien-ten mit Arthritis psoriatica (PsA) unter serieller wassergefilterterInfrarot-A-Strahlung (wIRAS) [3] in Studien bereits belegt werden. Auch für die serielle niedrigdo-sierte Radonstollen-Hyperthermie wurden positive Effekte auf dieKrankheitsaktivität und auf zen-trale Zytokine des Knochenmeta-bolismus bei AS-Patienten bereits vorbeschrieben[4].

Heiltorfbäder beeinflussen das Zytokinmilieu positivIn einer aktuellen prospektiven Studie konnte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und AS durch die Induktion einer seriellen

Ganzkörperhyperthermie im Heil-torfbad (9 Bäder von jeweils 20–30min Dauer bei 44–46°C) inKombination mit einer physika-lischen Komplextherapie ein signifikanter Rückgang der proin-flammatorischen Interleukin-1β-Serumspiegel erzielt werden. Dar-über hinaus zeigte sich in dieser Studie erstmalig auch ein Anstieg des als antientzündlich geltenden Interleukins 10 (IL-10) im Serum. Als klinisches Korrelat einer Re-duktion der Entzündungsaktivität auf molekularer Ebene bewirkte die serielle Ganzkörperhyperther-mie im Heiltorfbad eine signifi-kante Schmerzlinderung (visuelle Analogskala VAS) und eine Ver-besserung der Funktionsparame-ter (Funktionsfragebogen Hanno-ver FFbH und Health Assessment Questionnaire HAQ). In der glei-chen Studie zeigte sich auch bei Patienten mit Osteoarthrose eine Verschiebung des Zytokinmilieus inRichtungAntiinflammation[5].

Heiltorftherapie hat nach wie vor einen festen StellenwertZusammenfassend zeigen die vor-liegenden Befunde zur Ganzkör-perhyperthermie im Heiltorfbad nicht nur eine deutliche klinische Beschwerdelinderung bei Patien-ten mit entzündlich-rheumati-

schen Erkrankungen, sondern er-lauben auch Einblicke in die Ef-fekte auf molekularer Ebene. Die Heiltorftherapie hat nach wie vor ihren festen Stellenwert im diffe-renzialindikativen physikalisch-medizinischen Behandlungskon-zept, insbesondere in der Rehabili-tationsmedizin, und könnte daher fälschlicherweise als „alter Hut“ bezeichnet werden. Die Erkennt-nis, dass serielle Heiltorfbäder das Zytokinmilieu bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Er-krankungen positiv beeinflussen,stellt jedoch ein Novum dar, das künftig Eingang in die Planung innovativer medikamentöser und nichtmedikamentöser multimo-daler Therapiekonzepte findenkönnte. Der Eingriff in zentrale Regulationsmechanismen des Ent-zündungsgeschehens durch Phy-siotherapeutika ist erst in Grund-zügen verstanden und wird künf-tig ein spannendes und faszinie-rendes wissenschaftliches Betäti-gungsfeld bieten.

Dr. med. Dipl.-Biol. Gabriel Dischereit und Prof. Dr. med. Uwe Lange, Professur für Internistische Rheuma-tologie, Osteologie, Physikalische Medizin, Universität Gießen; Abteilung für Rheumatologie, klinische Immuno-logie, Osteologie, Physikalische Medizin, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim

MoortherapieAlter Hut oder innovativ?

Seit mehr als 200 Jahren wird Heiltorf (Moor) in Europa therapeutisch genutzt. Dabei wird Moor in der Medizin bei einer Vielzahl verschiedener Erkrankungen ange-wendet, allen voran bei rheumatischen Erkrankungen (Arthrosen, rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritiden etc.) sowie bei Hautkrankheiten und Frauenleiden. Die Anwendung erfolgt in Form von Halbbädern, Vollbädern, transkutanen Anwendungen (Packungen), Moorkneten, Trinkmoor und vaginalen Applikationen. Neben den traditionell bekannten Wirkungen birgt die Moortherapie jedoch eine Reihe sehr aktueller und innovativer therapeutischer Aspekte, berichtet Dr. Gabriel Dischereit, Bad Nauheim.

G. Dischereit

Was soll der Rheumatologe empfehlen …… bei Rheuma und Tumorerkrankung?

Im Gegensatz dazu ist der onkolo-gische Patient eher bereit, erheb-liche therapieassoziierte Risiken und Toxizitäten auf sich zu neh-men, um eine Heilung oder zu-mindest ein verlängertes Überle-ben zu erreichen. In diesem Span-nungsfeld bewegen sich Ärzte und Patienten, wenn rheumatisch-ent-zündliche Erkrankungen und Ma-lignome bei ein und demselben Patienten zeitgleich oder sequen-ziell auftreten. Bedenken, dass Immunsuppres-siva oder Biologika das Malignom-risiko erhöhen, bestehen schon sehr lange und werden oft von Un-tersuchungen und Beobachtungen genährt, die trotz suggestiver Er-gebnisse schwierig zu interpretie-ren sind.

Unzureichende Datenlage zur immunsuppressiven TherapieBei Empfehlungen zur immun-suppressiven Therapie bei Tumor-anamnese kann man sich leider nicht auf eine gute Datenlage stüt-zen. In kontrollierten Studien zur Untersuchung der Sicherheit von Immunsuppressiva oder Biologika sind aktuelle Tumorerkrankungen oder Malignome in der Vergan-genheit nahezu ausnahmslos Aus-schlusskriterien. Zudem eignen sich die Fallzahlen und die Nachbeob-achtungszeiten gerade der Zulas-sungsstudien nicht, um relativ sel-tene Ereignisse mit langen Latenzen – wie eben Malignome – zu erfassen. Bei der Auswertung von nationalen Registerdaten oder Anwendungs-

beobachtungen können zwar Popu-lationen mit Malignomanamnese enthalten sein, die Fallzahlen sind aber auch hier gering und mangels kontrollierter Untersuchung fällt die AnalysedesEffektseineseinzelnenMedikaments meist schwer.

Aussage in rheumatolo-gischen LeitlinienMehrere rheumatologische Leit-linien zur immunsuppressiven The-rapie vor allem der rheumatoiden Arthritis beschäftigen sich mit dem Thema der Malignomanamnese. Insbesondere sind die französische Leitlinie zum Einsatz von Tumorne-krosefaktor-Inhibitoren (TNF-Inhi-bitoren) von 2011 [1], die kanadi-schen Leitlinien von 2012 zur The-rapie der rheumatoiden Arthritis mit traditioneller Basistherapie und Biologika [2] sowie die Leitlinie des American College of Rheumatology von 2012 [3] zu nennen. Am dezi-diertesten äußert sich die US-ame-rikanische Leitlinie und spricht von einer herausgehobenen Stellung von Rituximab bei Patienten mit Malig nomanamnese, ohne dass diese Wertung zum damaligen Zeit-punkt durch Literatur gut begrün-det werden konnte.

Direkte Evidenz zu geeigneten MedikamentenDirekte Evidenz zur Frage, welche Medikamente sich bei Malignom-

anamnese eignen, kann bislang allein durch die Analyse großer na-tionaler Register gewonnen wer-den. Hier sind vor allem die Aus-wertungen des Biologika-Registers der Britischen Gesellschaft für Rheumatologie (BSRBR) [4] unddes deutschen RABBIT-Registers (Rheumatoid Arthritis – Observa-tion of Biologic Therapy) [5] aus-sagekräftig. Bislang wurde keine Erhöhung des Malignomrezidiv-risikos durch die untersuchten Substanzen (vor allem TNF-Inhibi-toren und Rituximab) gesehen.

Daten zu Medikamenten zum großen Teil nicht beunruhigendBei der Frage, inwiefern einzelne immunsuppressive oder immun-modulatorische Medikamente aus dem rheumatologischen Bereich das Risiko für Malignome erhöhen, muss man sich vor allem auf Studien zur Inzidenz von De-novo-Malignomen und eben nicht zum Rezidiv risiko beziehen. Bis auf we-nige Ausnahmen ergeben diese Daten keine beunruhigenden Sig-nale. Zu erwähnen sind aber das

Sowohl rheumatisch-entzündliche als auch maligne Erkrankungen sind für die betroffenen Patienten mit einem hohen Leidensdruck vergesellschaftet. Wäh-rend bei rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen die Chronizität und wechselnde Schmerzzustände sowie Funktionsverluste bedeutsam sind, steht für die Pa tienten mit malignen Erkrankungen die Wahrschein-lichkeit einer Heilung beziehungsweise das Risiko, an der Erkrankung zu versterben, im Vordergrund. Folg-lich besteht die Aufgabe des Rheumatologen darin, aus dem wachsenden Arsenal der Immunsuppressiva oder Biologika diejenigen Wirkstoffe für den individuellen

Patienten auszuwählen, die trotz langjähriger Einnahme ohne rele-vante Nebenwirkungen idealerweise eine Remission der Erkrankung erwirken, berichtet Dr. Marc Schmalzing, Würzburg.

M. Schmalzing

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Literatur1 Hildebrandt G, Gutenbrunner C.

Balneologie. In: Gutenbrunner C, Hildebrand G (Hrsg.). Handbuch der Balneologie und medizinischen Klimatologie. Berlin: Springer; 1999: 188 ff

2 Lange U. Molekulare Physikalische Medizin. Z Rheumatol 2012; 71: 381–386

3 Lange U, Schwab F, Müller-Ladner U, Dischereit G. Effectiveness of whole-body hyperthermia by mild water-filtered infrared a radiation in psoriatic arthritis: a controlled, randomised, prospective trial. Akt Rheumatol 2014; 39: 310–316

4 Dischereit G, Neumann N, Müller-Ladner U et al. The impact of serial low-dose radon hyperthermia expo-sure on pain, disease activity and pi-votal cytokines of bone metabolism in ankylosing spondylitis – a pros-pective study. Akt Rheumatol 2014; 39: 304–309

5 Goronzy JE, Ehnert M, Lange U. New insights into molecular effects of physical medicine in rheumatic diseases: osteoarthritis and inflam-matory rheumatic diseases. 3rd Baltic and North Sea Conference on PMR. J Rehabil Med 2013; 45: 968


Physikalische Medizin – ein unverzichtbares und evidenzbasiertes Therapierepertoire14:45–16:15 Uhr, Raum 4D(15:25–15:45 Uhr: Moortherapie – alter Hut oder innovativ?)

Was soll der Rheumatologe empfehlen …… bei Rheuma und Tumorerkrankung?

wahrscheinlich leicht erhöhte Hautkrebsrisiko unter Methotre-xat, Azathioprin, Ciclosporin A und TNF-Inhibitoren sowie das insge-samt erhöhte Malignomrisiko nach Cyclophosphamid in hoher Kumulativdosis.

Therapieentscheidung sollte auch zusammen mit den Patienten getroffen werdenTrotz begrenzter Datenlage kön-nen die bisherigen Studien zum Malignomrisiko beziehungsweise -rezidivrisiko unter immunsup-pressiver Therapie wertvolle Hin-weise liefern, die im Alltag bei Therapieentscheidungen helfen. Bei den meisten immunsuppressi-ven Medikamenten sollte der Ef-fekt auf die Neuentstehung von Malignomen wenn überhaupt nur gering sein.Weiterhin findet sichbislang kein Anhalt dafür, dass das Malignomrezidivrisiko durch TNF-Inhibitoren oder Rituximab un-günstigbeeinflusstwird.Die Entscheidung, welches Medi-kament bei einem Malignom in der Vorgeschichte eingesetzt wer-den soll, sollte individuell zusam-men mit den gut aufgeklärten Pa-tienten und den onkologisch täti-genKollegengetroffenwerden.

Dr. Marc Schmalzing, Rheumatologie Klinische Immunologie, Zentrum für In-nere Medizin (ZIM), Universitätsklinikum Würzburg

Literatur1 Pham T, Bachelez H, Berthelot JM

et al. TNF alpha antagonist therapy and safety monitoring. Joint Bone Spine 2011; 78 Suppl 1: 15–185

2 Bombardier C, Hazlewood GS, Akha-van P et al. Canadian Rheumatology Association recommendations for the pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditi-onal and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: Part II Safety. J Rheumatol 2012; 39: 1583–1602

3 Singh JA, Furst DE, Bharat A et al. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology recom-mendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research 2012; 64: 625–639

4 Dixon WG, Watson KD, Lunt M et al. Influence of anti-tumor necrosis

factor therapy on cancer incidence in patients with rheumatoid arthritis who have had a prior malignancy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 755–763

5 Strangfeld A, Hierse F, Rau R et al. Risk of incident or recurrent malig-nancies among patients with rheu-matoid arthritis exposed to biologic therapy in the German biologics register RABBIT. Arthritis Research & Therapy 2010; 12: R5


Was soll der Rheumatologe empfehlen bei…16:45–18:15 Uhr, Raum Hanse(17:25–17:45 Uhr: …Rheuma und Tumorerkrankung)

ImpressumRedaktionsleitung Stephanie Schikora (V.i.S.d.P.) Tel. 0711/8931-440

Redaktion Simone Müller, Tel. 0711/8931-416

Herstellung & Layout Christine Krause

Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme.media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter (Anzeigenleitung) Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509; Fax: 0711/8931-563

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Druck Grafisches Centrum Cuno, Calbe

Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 StuttgartDie Beiträge unter der Rubrik „Forum der Industrie“ stehen nicht in Zusam-menhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongress zeitung. Die Rubrik „Forum der Indus trie“ enthält Beiträge, die auf Unternehmens informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwortung des Kongresspräsidiums.


Axiale SpondyloarthritisIst die Frühdiagnose von Relevanz für den klinischen Therapieerfolg?

Die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis (axSpA) bezie-hungsweise einer ankylosierenden Spondylitis wird oft erst 5–10 Jahre nach Auftreten der ersten Sympto-me gestellt. Eine frühere Diagnose

würde zum früheren Einsatz von effektiven und adäquaten Thera-pien führen und könnte somit die langfristige Prognose bei axialer SpA verbessern, konstatiert PD Denis Poddubnyy, Berlin.

Mehrere Beobach-tungstudien zeig-

ten, dass Patien-ten mit axSpA im Frühstadium (ohne Nachweis einer Sakroiliitis

im Röntgen – so-genannte nicht

röntgenologische ax-SpA [nr-axSpA]) das gleiche Niveau von Symptomen (Schmerzen, Stei-figkeit)wiePatientenmitetablier-ter ankylosierender Spondylitis

(AS) haben und daher eine effektive Therapie benötigen. Eine frühe Diagnose führt zum früheren Einsatzvoneffektivenundadäqua-ten Therapien wie nicht steroidale Antirheumatika in effektiver Dosis, Physiotherapie und – wenn nötig – Tumornekrosefaktor-Blo-cker (TNF-Blocker).

Verbessertes Therapie- ansprechen bei früherem TherapiebeginnBereits in frühen Studien bei Pa-tienten mit etablierter AS wurde gezeigt, dass eine kurze Krank-heitsdauer zu Therapiebeginn ein guter Prädiktor für ein gutes An-sprechen auf eine Anti-TNF-Thera-

pie ist. Im Durchschnitt erreich-ten 35–40% der Patienten

mit etablierter AS und ei-ner mittleren Symptom-dauer von über 10 Jahren das ASAS-40-Ansprechen

auf TNF-Blocker in den Phase-III-Studien (ASAS: Assess-

ments in Ankylosing Spondylitis). Weitere Studien mit Patienten mit kurzer Symptomdauer zeigten aber ein wesentlich besseres Er-gebnis. In der Studie von Barkham

et al. lag die Remis sionsrate bei Pa-tienten mit aktiver axSpA und ei-ner Symptomdauer < 3 Jahre bei 56 % nach 16 Wochen der Behand-lungmitInfliximab[1].InderES-THER1-Studie erreichten 50 % der Patienten mit aktiver axSpA und einer Symptomdauer < 5 Jahre eine Remission nach 24Monaten derTherapie mit Etanercept [2]. Des Weiteren wurde in der INFAST2-Studie eine Remission sogar bei 62 % der behandelten Patienten mit axSpA und einer Symptom-dauer bis zu 3 Jahre nach 28 Wo-chen der Therapiemit Infliximabin Kombination mit Naproxen er-reicht [3]. Die INFAST-Studie zeigte aber auch, dass eine kurze Krank-heitsdauer ebenfalls für das Ansprechen auf nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) eine Rolle spielen kann: 35 % der mit Napro-xen behandelten Patienten er-reichten eine Remission nach 28 Wochen.

Was ist wichtiger für das Therapieansprechen: …… (noch) keine Strukturschäden an Sakroiliakalgelenken oder eine kurze Krankheitsdauer?Die erste Phase-III-Studie mit ei-nem TNF-Blocker (Adalimumab) bei nr-axSpA (ABILITY-I3) zeigte, dass eine fehlende röntgenologi-sche Sakroiliitis nicht zwingend eine kurze Krankheitsdauer be-deutet: Die mittlere Symptom-dauer bei eingeschlossenen Patien-ten betrug 10 Jahre. Entsprechend war das Therapieansprechen auf

Adalimumab in dieser Studie eher auf dem Niveau von Studien bei fortgeschrittener Erkrankung: Das ASAS-40-Ansprechen wurde bei36 % der mit Adalimumab behan-delten Patienten mit nr-axSpA nach 12 Wochen erreicht [4].Allerdings war das ASAS-40-Ansprechen auf Adalimumab bei Patienten mit nr-axSpA mit einer Symptomdauer <5 Jahre mit 48%wesentlich besser als bei Patienten mit längerer Symptomdauer (31 %).

Ist eine Frühtherapie auch für das Langzeit-Outcome relevant?Es gibt Hinweise darauf, dass eine frühe effektive antientzündlicheTherapie das Fortschreiten von strukturellen Veränderungen an der Wirbelsäule (radiografischeProgression) bei axSpA verlang-samen kann. In einer Beobach-tungsstudie wurde gezeigt, dass AS-Patienten mit Beginn der Anti-TNF-Therapie innerhalb der ersten 10 Jahre der Erkrankung eine we-sentlich geringere radiografischeProgression später im Verlauf zeig-ten im Vergleich zu Patienten mit späterem Therapiebeginn: Eine Verschlechterung im „modifiedStoke Ankylosing Spondylitis Spi-nal Score“ (mSASSS-Score) wurde bei 20 % der Patienten mit frühem versus 60 % der Patienten mit spä-terem Beginn beobachtet [5]. Diese vielversprechenden Daten, die möglicherweise auf ein „Window-of-Opportunity“ bei axSpA hin-weisen, sollen in weiteren pros-

pektiven Studien noch bestätigt werden.

PD Dr. Denis Poddubnyy, Medizinische Klinik I, Rheumatologie, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin

Literatur1 Barkham N, Keen HI, Coates LC et al.

Clinical and imaging efficacy of infli-ximab in HLA-B27-Positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis. Arthri-tis Rheum 2009; 60: 946–954

2 Song IH, Hermann K, Haibel H et al. Effects of etanercept versus sulfa-salazine in early axial spondyloarth-ritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: 590–596

3 Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alo-ne in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis 2014; 73: 101–107

4 Sieper J, van der Heijde D, Doug-ados M et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013; 72: 815–822

5 Haroon N, Inman RD, Learch TJ et al. The impact of tumor necrosis factor alpha inhibitors on radio-graphic progression in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2013; 65: 2645–2654

D. Poddubnyy


Axiale SpA: Chancen und Risiken der Frühdiagnose und Therapie14:45–16:15 Uhr, Raum Borgward(15:25–15:45 Uhr: Ist die Frühdiagnose von Relevanz für den klinischen Therapieerfolg?)

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1 ESTHER = effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloar-thritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI

2 INFAST = infliximab as first line therapy in patients with early active axial spon-dyloarthritis trial

3 ABILITY-I = efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis

Die Therapieadhärenz ist wie bei vielen chronischen Erkrankungen auch bei der rheumatoiden Arthritis (RA) nicht optimal. Dies zeigen ak-tuelle Daten zu Methotrexat (MTX), die beim diesjährigen Kongress der European League Against Rheuma-tism (EULAR) vorgestellt wurden. Demnach brachen über 18 % der RA-Patienten die MTX-Therapie im ers-ten Jahr nach Behandlungsbeginn ab. Weitere 20 % der RA-Patienten führten ihre MTX-Therapie unregel-mäßig fort und wurden als nicht ad-härentklassifiziert.Die Daten basieren auf einer Analyse von Krankenkassendaten aus den Jahren 2010–2013, der Mindestbe-obachtungszeitraum betrug 2 Jahre. Untersucht wurde zum einen die MTX-Adhärenz (n=7146), die mit-tels Medication Possession Ratio (MPR) berechnet wurde (Non-Adhä-renz: MPR < 80 %). Zum anderen er-mittelte die Analyse die Persistenz für MTX naive Patienten (n = 1211), die keine MTX-Verschreibung in den letzten 12 Monaten vor Erstverord-nung im Analysezeitraum erhalten hatten; dabei war Non-Persistenz definiert als Medikationslücke von>12oder>24Wochen.

Hinsichtlich der MTX-Adhärenz zeigte die Analyse bei 19,3 % der MTX naiven Patienten eine Non-Adhärenz im ersten Jahr nach Therapiestart. Abhängig von der Applikation und der Kombination mitanderenkrankheitsmodifizie-renden Antirheumatika (DMARDs)

fiel diese höher aus (vgl. Abb.1).Insbesondere für die Kombina-tion MTX/biologische DMARDs wurde eine vergleichsweise hohe Non-Adhärenz(24,2%)beobachtet [1].Eine Non-Persistenz bei MTX mit einer >12 Wochen dauernden The-

rapieunterbrechung konnte bei 18,6 % der MTX naiven RA-Patien-ten im ersten Jahr nach Behand-lungsbeginn festgestellt werden. Im einjährigen Beobachtungszeit-raum nach Feststellung einer MTX-Non-Persistenz überraschte, dass etwa 20–60 % dieser non- persistenten Patienten keine Ver-ordnung von Basistherapeutika (MTX, DMARDs, Biologika) mehr erhalten hatten [1]. Somit deuten die Daten dieses großen „Real-life“-Patientenkollektivs auf eine suboptimale Versorgung von RA-Patienten in Deutschland hin.Über Ursachen und Folgen der Non-Adhärenz bei RA sowie mög-liche Lösungsoptionen erfahren Sie mehr im Lunch-Symposium der Roche Pharma AG und Chugai Pharma Marketing Ltd am Freitag, 04. September 2015 von 13:00–14:30Uhr(RaumBorgwardt).

Literatur1 Mueller S et al. Poster FRI0148 EU-

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Quelle: nach Informationen der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen/Chugai Pharma Marketing Ltd., Frankfurt am Main

Non-Adhärenz bei Methotrexat: etwa jeder fünfte Patient mit rheumatoider Arthritis betroffen

Forum der Industrie

Abb. 1 Darstellung der prozentualen NonAdhärenz bei Methotrexat (MTX) insgesamt sowie für neu eingestellte RAPatienten und weitere Subgruppen (je nach Applikationsform und Medikamentenkombination).(DMARD = krankheitsmodifizierende Antirheumatika, MPR = Medication Possession Ratio, NA = Non-Adhärenz, VO = Verordnung) Quelle: mod. nach [1]

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Methotrexat: jeder fünfte neu eingestellte RA-Patient nicht adhärent

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Die Grenzen der konservativen zur operativen TherapieWie erkennen wir sie?

Durch die breite Einführung der Biologika vor über 15 Jahren hat sich der klinische Verlauf bis auf einige Non-Responder entschei-dend verändert. Die Zahl der schmerzhaften Arthritiden mit ausgeprägter Synovialitis und Er-guss sind deutlich zurückgegan-

gen. Die schmerzfreie Tenosynovi-alitis besonders der Strecksehnen der Hand spricht hingegen weni-ger gut auf diese Therapie an. Aus diesem Grund hat die Zahl der Frühsynovialektomien mit an-schließender Radiosynoviorthese (RSO) deutlich abgenommen. Die Anzahl der Tenosynovialektomien ist relativ hierzu angestiegen.

Effekte der effizienteren medikamentösen TherapieIn den letzten 5 Jahren sehen wir in den rheumaorthopädischen Zentren eine Zunahme an arthri-tischen Destruktionen und se-kundären Arthrosen. Dies lässt den Schluss zu, dass die Arthritis auch unter wirksamer Biologika-therapie auf niedrigem Niveau unter der Schmerzschwelle fort-besteht und die Therapie in vielen Fällen die Destruktion des Gelen-kes deutlich verlangsamt, sie aber nicht aufhalten kann. Da die Pati-enten keine Schmerzen empfin-den, ist es somit noch schwieriger geworden, den richtigen Zeit-punkt für eine operative Therapie zu erkennen, obwohl das thera-peutische Fenster durch den ver-langsamten Krankheitsprogress

größer geworden ist. Wo liegen also die Grenzen und wie erken-nen wir sie?

Unspezifische Beschwerden an der Schulter und am EllenbogenAn der Schulter und am Ellen-bogen sollten unspezifische Be-schwerden, die wie ein subakro-miales Impingement, eine Schul-tersteife beziehungsweise eine Epikondylitis imponieren, Anlass geben, eine Synovialitis und Usu-ren sonografisch und im Zweifeldurch eine Magnetresonanztomo-grafiezudetektieren.BeieinerSy-novialisdicke unter der Eindring-tiefe der Strahlung sollte eine RSO, bei einer dickeren Synovialitis eine operative, in der Regel eine arthro-skopische totale Synovialektomie mit anschließender RSO im 6-Wo-chen-Intervall erfolgen.

Tenosynovialitiden an der Hand und Instabilitäten an der HandwurzelAn der Hand sollten Tenosynovia-litiden, die über mehr als 6 Wo-chen unter adäquater medikamen-töser Therapie persistieren, der operativen Tenosynovialektomie zugeführt werden, um einer syno-vialitischen Durchwanderung der Sehnen zuvorzukommen und auf-

wendige Sehnenrekonstruktionen zu vermeiden.Instabilitäten an der Handwurzel sollten frühzeitig dem handchirur-gisch versierten Rheumaortho-päden zugeführt werden, um die Stabilisierung durch eine Streck-sehnentransposition ohne wesent-lichen Bewegungsverlust durchzu-führen und so Teil- oder gar kom-plette Handgelenkarthrodesen zu vermeiden.

Synovialitiden am Hüft-, Knie- und oberen Sprung- gelenkAm Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenk (OSG) kann bei frühzeitig erkannten Synovialiti-den eine arthroskopische Syno-vialektomie die endoprothetische Versorgung beziehungsweise Ar-throdese um viele Jahre hinauszö-gern oder gar ganz vermeiden. An der Hüfte verbietet sich die RSO aufgrund der Gefahr der Hüftkopf-nekrose (Abb. 1). Die Grenze zwi-schen der Spätsynovialektomie und der Endoprothese am Knie wird durch das Ausmaß der Des-truktion der Gelenkflächen unddie Stabilität der Bänder bestimmt. Die Poplitealzyste sollte bei der Synovialektomie mit entfernt wer-den, um die Rezidivgefahr zu ver-mindern.

Wann sollte der Knick- Senk-Spreizfuß operiert werden?Der durch die Tibialis-posterior-Sehnenschädigung, Bandlockerung und Gelenkdestruktion bedingte Knick-Senk-Spreizfuß mit Hallux valgus und Krallenzehen sollte dann operiert werden, wenn Schmerzen bestehen. Vor allem muss der Ulzeration unter den Mit-telfußknochenköpfchen bei subku-taner Atrophie zuvorgekommen werden, um tiefen Infektionen vor-zubeugen. Die orthopädische Schuhzurichtung ist eine Alterna-tive für Patienten im Frühstadium. Der orthopädische Schuh stellt eine Alternative bei hohem Operations-risiko dar, wobei die Gewichtsbe-lastung durch den Schuh nicht zu unterschätzen ist.

Prof. Dr. Ralph Gaulke, Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover (MHH)

Der Hauptbehandler des Rheumapatienten ist der internistische Rheumatologe. Dieser ist die Vertrauens-person bezüglich der medikamentösen und konser-vativen Therapie sowie der Einleitung der operativen Therapie. In der internistisch-rheumatologischen Weiterbildung fehlt jedoch bedauerlicherweise eine Pflichthospitation in der orthopädischen Rheumato-logie. Nur wenige internistische Kollegen finden den Weg in den OP, um sich vor Ort ein Bild von den Opera-tionen zu machen, nach deren Vor- und Nachteilen sie von ihren Patienten gefragt werden. Aus diesen Grün-den hört man häufig von internistischer Seite, dass zu

viel operiert werde. Dagegen beklagen die Chirurgen, dass ihnen die Patienten zu spät vorgestellt werden und daher Gelenke und Sehnen nicht mehr zu retten und nur aufwendig zu rekonstruieren seien. Doch wann ist nun der richtige Zeitpunkt für eine operative Therapie? Dieser Frage geht Prof. Ralph Gaulke, Hannover, unter anderem hier nach.

R. Gaulke


Die Grenzen der konservativen zur operativen Therapie in der Rheumatologie14:45–16:15 Uhr, Raum 4E(15:15–15:45 Uhr: Operationen an der oberen Extremität – relative und absolute Indikationen)

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Abb. 1 Hüftkopfnekrose bei destruierender Koxarthritis rechts.Quelle: Prof. Dr. Ralph Gaulke, MHH

Während des Kongresses der Euro-pean League Against Rheumatism (EULAR) in Rom wurden die über-arbeiteten Leitlinien zum Manage-ment der systemischen Sklerose (SSc) erstmals präsentiert und dis-kutiert. Das ist ein weiteres Zeichen dafür, dass die SSc noch stärker in den Fokus der Rheumatologen rückt. Nicht zuletzt weil das Ma-nagement dieser komplexen Er-krankung mit ihren multiplen Komplikationen weiter optimiert werden konnte. Und das ist not-wendig, denn die Patienten werden neben Organmanifestationen auch durch äußere sichtbare Zeichen wie digitale Ulzerationen (DU) schwer beeinträchtigt. Diese stark schmerzenden Fingergeschwüre lassen jede alltägliche Verrichtung zur Qual werden und können unter anderem durch Wundheilungsstö-

rungen und Infektionen die Funk-tionsfähigkeit der Hand stark ein-schränken. Experten fordern daher die DU-Prävention als vorrangiges Therapieziel. So ist das DU-Ma-nagement gemäß der aktuellen EULAR- Leitlinien ein Schwerpunkt des Actelion-Symposiums Systemi-sche Sklerose beim DGRh-Kongress am03.09.2015,16:45Uhr.ZurRe-zidivprophylaxe von DU bei SSc- Patienten ist als einziger der orale duale Endothelin-Rezeptor-Anta-gonist (ERA) Bosentan (Tracleer®) zugelassen [1]. Eine Therapieoption könnte die frühzeitige Gabe von Bosentan zusammen mit Iloprost sein. Dadurch kann, laut Pilot-studien, die Progression kapillar-mikroskopisch nachweisbarer mi-krovaskulärer Schäden in der Lang-zeittherapie reduziert werden [2, 3].

Die SSc manifestiert sich durch ausgedehnte Bindegewebsverhär-tungen in der Haut und den inne-ren Organen. Hinzu kommt eine progressive Vaskulopathie, die für die Entstehung der DU verant-wortlich ist. Maßgeblich daran be-teiligt ist das Signalpeptid Endo-thelin, der stärkste körpereigene Vasokonstriktor. Das bildet die Rationale für den therapeutischen Einsatz des dualen Endothelin- Rezeptor-Antagonisten Bosentan.

Klinisch und histologisch belegt: dauerhaft weniger Ulzerationen durch BosentanNeuere Daten aus einer prospek-tiven Langzeitbeobachtungsstudie untermauern die Ergebnisse der Zulassungsstudien mit Bosentan (ReduzierungneuerDUbiszu48%)[4,5]:Nach3Jahrenzeigten80%der

26 Patienten keine neuen Ulzera [6]. Eine retrospektive Fallkontrollstu-die bestätigt diese Ergebnisse – 80 % der SSc-Patienten, die aufgrund ei-ner assoziierten pulmonal arteriel-len Hypertonie im Mittel 3,6 Jahre mit dem auch für diese Indikation zugelassenen ERA behandelt wur-den, wiesen bei Studienende keine neuen Ulzera auf. In der Kontroll-gruppe war der Anteil an Patienten ohne neue Geschwüre mit 46,7%signifikantgeringer(p=0,0015)[7].Auch bei Untersuchungen mit Nagelfalzkapillaroskopie im The-rapieverlauf zeigt sich langfristig der Bosentan-Effekt [2, 3]: Die parallele Gabe von Bosentan mit Iloprost reduziert die Progression der mi krovaskulären Schädigun-gen über 3Jahre: signifikant ver-besserte Kapillarisierung (quanti-tativ und qualitativ), signifikante

Reduktion von Megakapillaren und Mikrohämorrhagien. Klinisch konnten in dieser Gruppe im Ge-gensatz zur Monotherapiegruppe mit Iloprost keine neuen Ulzera-tionen nachgewiesen werden, was die präventive Wirkung von Bo-sentan einmal mehr unterstreicht.

Literatur1 Tracleer® Fachinformation; Jan 20152 Cutolo M et al. J Rheumatol 2013;

40: 40–453 Guiducci S et al. Clin Rheumatol

2012; 31: 1723–17254 Korn JH et al. Arthritis Rheum 2004;

50: 3985–39935 Matucci-Cerinic M et al. Ann Rheum

Dis 2011; 70: 32–386 Tsifetaki N et al. J Rheumatol 2009;

36: 1550–15527 Cozzi F et al. Clin Rheumatol 2013;

32: 679–683

Quelle: nach Informationen der Actelion Pharmaceuticals Deutschland GmbH, Freiburg

Digitale Ulzerationen bei systemischer Sklerose: Prävention statt Intervention

Forum der Industrie


Neben der Auftretenshäufig-keit von Komorbiditäten wur-den die entsprechenden sozi-almedizinischen Verläufe in einer prospek tiven Fragebo-generhebung mit 3 Messzeit-punkten zu Reha-Beginn (T1), am Reha-Ende (T2) und zur 6-Monats-Katamnese (T3) untersucht. Die Reha-Klini-ken verfügten jeweils über eine Abteilung für Orthopädie und Psychosomatik im glei-chen Haus. In der Orthopädie wurden Patienten aller Zu-weisungsdiagnosen ICD-10 M00-99 in die Studie aufge-nommen, in der Psychosoma-tik Patienten mit affektivenStörungen (ICD-10 F3) sowie neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störun-gen(ICD-10F4;ICD:Interna-tionalClassificationofDisea-ses). Vollständige Daten zu den 3 Erhebungszeitpunkten liegenfür439Rehabilitandenvor.

Häufigkeit von KomorbiditätZur statistischen Analyse wurden die Rehabilitanden anhand der Reha-Entlas-sungsdiagnosen (ICD-10) aus der ärztlichen Dokumenta-tion in folgende 4 Subgrup-pendifferenziert:1. orthopädische Rehabili-

tanden ohne psychische Komorbidität: Gruppe O (n = 182);

2. orthopädische Rehabili-tanden mit psychischer Komorbidität: Gruppe O+P(n=42);

3. psychosomatische Reha-bilitanden ohne muskulo-skelettale Komorbidität: GruppeP(n=134);

4. psychosomatische Patien-ten mit muskuloskeletta-ler Komorbidität: Gruppe P + O (n = 81).

In der orthopädischen Stich-probe ist bei 19 % eine psy-chische Komorbidität festzu-stellen, in der psychosoma tischen Stichprobe bei 38 % der Rehabilitanden eine muskuloskelettale Komorbi-dität.

Arbeitsunfähig-keitszeitenDen höchsten Krankenstand zu T1 weisen die beiden ko-morbiden Gruppen auf. Die geringste Reduktion des Krankenstandes (T3) ist in der O + P-Gruppe zu verzeichnen. Bezüglich der Arbeitsunfähig-keitszeiten in Bezug auf die letzten 12 Monate zeigen sich zwischen den Subgruppen vorderRehabilitationsignifi-kante Unterschiede. Auch hier hebt sich die O + P-Gruppe durch die höchsten Arbeitsunfähigkeitszeiten von allen anderen Gruppen zu T1 und T3 ab.

ErwerbsstatusDie Analyse des 6-Monatsver-laufs ergibt einen signifikan-tenZeiteffekthinsichtlichderZunahme des Gesamtanteils der Nicht erwerbstätigen. Im Subgruppenvergleich ist für alle 4 Indikationsgruppeneine Zunahme des Anteils der Nichterwerbstätigen zu beob-achten, wobei in der P + O-Gruppe die höchste Erwerbs-losigkeitsquote vorliegt (Zu-nahmevon33%zuT1auf46%zu T3).

RentenantragstellungDie Verlaufsbetrachtung be-züglich der Antragstellung auf Erwerbsminderungsrente ergibt einen signifikantenZeiteffekthinsichtlichderZu-nahme des Anteils der Ren-tenantragsteller in der Ge-samtstichprobe. Die höchste Quote an Rentenantragstel-lern ist zu allen Messzeit-punkten in der O + P-Gruppe zu verzeichnen; bei der P + O-Gruppe verdoppeln sich die Anteile zu T3.

Implikation für die PraxisZusammenfassend zeigen die beiden komorbiden Indikati-onsgruppen, gerade die psy-chisch belasteten Teilnehmer, die sozialmedizinisch un-günstigsten Verläufe. Insbe-sondere bei dieser Rehabili-tandengruppe sind die Mög-lichkeiten des frühzeitigen

Psychische KomorbiditätHäufigkeit und Relevanz für den sozialmedizinischen Verlauf nach der Rehabilitation

Die bei muskuloskelettalen Erkran-kungen in zahlreichen Studien nach-gewiesene Komorbidität psychischer Störungen [1] kann zu komplexen Einschränkungen und Belastungen der Betroffenen führen und ist damit eine besondere Herausforderung für den Rehabilita tionsprozess. Außerdem ist sie aufgrund häufiger Krankschrei-bungen und daraus resultierenden langfristigen Arbeitsausfällen mit ungünstigen sozialmedizinischen

Verläufen verbunden [2]. Stefanie Gutt hat am Institut für Rehabilitationsmedizin der Martin-Luther-Universität in Halle (Saale) in Kooperation mit 6 Rehabilitationskliniken die Auftretenshäufigkeit von psychischer Komorbidität bei primär orthopädischen Rehabilitanden und von muskulo-skelettaler Komorbidität bei psychosomatischen Rehabili-tanden analysiert. Hier berichtet sie über die Ergebnisse.

S. Gutt

Bild: Wyeth Pharma

Zugangs und der bedarfsgerechten Gestaltung der Reha- und Nach-sorgeprozesse zu nutzen. Dies setzt die rechtzeitige Identifizie-rung psychischer Pro blemlagen voraus.

Stefanie Gutt, Institut für Rehabilitationsmedizin (IRM), Martin-Luther-Universität Halle-Witten-berg

Literatur1 Baumeister H, Härter, M. Psychische

Komorbidität bei muskuloskeletta-len Erkrankungen. Bundesgesund-heitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2011; 54: 15–21

2 Baumeister H, Knecht A, Hutter N. Direct and indirect costs in persons with chronic back pain and comor-bid mental disorders: a systematic review. J Psychosom Res 2012: 73: 79–85


Psychiche Komorbidität und rheumatologische Rehabilitation10:30–12:00 Uhr, Raum Lloyd(10:30–10:50 Uhr: Häufigkeit der psychischen Komorbidität und ihre Relevanz für den sozialmedizinischen 6Monatsverlauf nach Rehabilitation)


Was kann der Rheumatologe falsch machen bei …… der Beurteilung klinischer Studien?

Grundsätzlich können Interven-tionsstudien von Beobachtungsstu-dien unterschieden werden. Ran-domisierte placebokontrollierte Studien wie Zulassungsstudien zu neuen Medikamenten sind in der Regel von einem pharmazeuti-schen Unternehmen finanziert,wobei das Studiendesign, die Dauer der Studie sowie die Endpunkte in

der Regel nach den Anforderungen der Zulassungsbehörden ausge-wählt werden. Die heute erhöhten Anforderungen an klinische Stu-dien einschließlich der veränderten Rahmenbedingungen bedingen, dass ältere klinische Studien von zum Beispiel vor 20 Jahren nur ein-geschränkt mit neueren Studien verglichen werden können.

Die Planung und Durchführung klinischer Studien ist heute nicht nur kostenintensiv, sondern au-ßerordentlich komplex und für die betroffenen Studienzentren sehraufwendig.

Worin unterscheiden sich klinische Studien der Phase I, II und III?Klinische Studien der Phase I, II und III unterscheiden sich hin-sichtlich des Studiendesigns, der Patientenzahl und der Fragestel-lung. So dienen Studien der Phase I und II insbesondere der Pharma-kokinetik, der Pharmakodynamik und der Dosisfindung. Aufgrundder meist geringeren Patienten-zahlen sind Aussagen zur Effekti-vität und Sicherheit nur einge-schränkt möglich. Die Studien der PhaseIIIuntersuchendieEffektivi-tät und die Sicherheit einer neuen Substanz im Vergleich zu Placebo. Moderne Studienkonzepte sehen vor, dass Patienten ohne relevantes Ansprechen nach meist 12–16 Wochen in einen aktiven Behand-lungsarm wechseln können. In der Regel ist spätestens nach 24Wo-chen ein Wechsel der Placebopa-tienten in einen Behandlungsarm vorgesehen. Dies bedeutet, dass sich Vergleichsdaten zur Sicher-heit im Placeboarm auf letztlich nur eine geringe Zahl von Patien-tenjahren beziehen können.

Eine wesentliche Frage betrifft die Auswahl der PatientenkohortenEinewesentlicheFragebetrifftdieAuswahl der Patientenkohorten und die Frage, inwieweit die Pa-tienten in der Studie die später im realen Alltag zu behandelnden

Patienten reflektieren. Bereits2006 konnten Zink et al. [1] zei-gen, dass nur ein geringer Anteil von Patienten im RABBIT-Register (Rheumatoide Arthritis: Beobach-tung der Biologika-Therapie) die Einschlusskriterien für die Zulas-sungsstudien der Tumornekrose-faktor-Blocker erfüllt hätten. Das bedeute indirekt, dass Daten zur Effektivität einer neuen Therapieauch nicht zwingend auf eine an-dere Patientenkohorte übertragbar sind. Untersuchungen zur radiolo-gischen Progression zeigen außer-dem, dass in neueren Studien die Patienten zur Baseline signifikantgeringere Gelenkveränderungen im Vergleich zu älteren Studien zeigen, was mit einer früheren Diagnose und dem optimierten Einsatz konventioneller Basisthe-rapeutika gemäß den „Treat-to-target“-Prinzipien erklärt werden kann. Eine wesentliche Selektion der Patienten erfolgt unter dem Aspekt der Sicherheit. Patienten mit relevanten Komorbiditäten er-füllen in der Regel heute nicht die Ein- und Ausschlusskriterien von Zulassungsstudien. Es ist daher verständlich,dassindenmeist24Wochen dauernden Studien in der Regel keine wirklich kritischen Si-cherheitsaspekte auftreten.

Studiendesigns sind hinsichtlich der Effektivität kritisch zu wertenAuch hinsichtlich der Effektivitätsind die aktuellen Studiendesigns kritisch zu werten: In der Regel müssen vor Studieneintritt eine Komedikation mit krankheits-modifizierenden Antirheumatika(DMARD) oder andere Biologika über mehrere Wochen pausiert

werden. Dies erklärt, warum der Baseline-DAS28 (Disease Activity Score in 28 Joints) auch in neueren Studien erstaunlich hoch ist und beim Erreichen eines ACR20-An-sprechens (American College of Rheumatology 20) sich zumindest die Frage stellt, ob die Patienten unter dem neuen Therapieschema besser eingestellt sind als zum Bei-spiel unter der früheren Kombina-tionstherapie. Praxisnäher sind hingegen Studien, die bei Versagen einer zum Beispiel Methotrexat-Therapie eine neue Strategie A mit einer Strategie B vergleichen. Er-wähnt werden sollte jedoch, dass sich auch bei diesen Studien ein Blick ins Kleingedruckte lohnt, insbesondere was die zur Auswer-tung benutzte Statistik und die Wahl der primären Endpunkte an-geht. Beides kann maßgeblich die Interpretation einer Studie er-schweren, wie das Beispiel der Studie „RA: Comparison of Active Therapies“ (RACAT) zeigt.

Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Medizinische Klinik I, Universitätsklinik Köln

LiteraturZink A, Strangfeld A, Schneider M et al. Effectiveness of tumor necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis in an observational cohort study: comparison of patients according to their eligibility for major randomized clinical trials. Arth-ritis Rheum 2006; 54; 3399–3407


Was kann der Rheumatologe falsch machen bei …10:30–12:00 Uhr, Raum Kaisen(10:50–11:10 Uhr: … der Beurteilung klinischer Studien)

Die Behandlungsmöglichkeiten für entzündlich-rheumatische Erkrankungen, insbesondere für die rheumatoide Arthritis, aber auch für andere rheu-matische Erkrankungen haben sich in den letzten 15 Jahren vor allem durch die Zulassung therapeuti-scher monoklonaler Antikörper und Fusionsproteine maßgeblich verbessert. Klinische Studien sind dabei unentbehrlich, um die Effektivität und die Sicher-heit einer neuen Substanz einerseits und Daten zum Langzeiteinsatz neuer Präparate andererseits zu erhalten. Trotzdem sollten nach Ansicht von Prof. Andrea Rubbert-Roth, Köln, klinische Studien kritisch betrachtet werden. Hier berichtet sie, was man dabei beachten sollte.

A. RubbertRoth

Bild: iStockphoto; Nastco

Juvenile rheumatische ErkrankungenKennen wir das Outcome?

Chronische Arthri-tiden bei Kindern und Jugendlichen präsentieren sich heterogen und sind etwa 10–20 Mal seltener als bei Erwachsenen. Sie werden trotz der Unterschie-de in Phänotyp, genetischem

Hintergrund, Pathogenese und Verlauf unter einem Oberbegriff – der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) – subsummiert. Darüber, wie heute die Progno-se von JIA-Pa tienten bewertet wird, berichtet hier Prof. Kirsten Minden, Berlin.

Bewertungen der Prognose der ju-venilen Arthritisformen führt man seit Jahrzehnten durch, um ange-messene Therapien anwenden

und realistische Therapieziele set-zen zu können. In den letzten Jah-ren unterlagen diese Prognose-untersuchungen allerdings erheb-lichen Veränderungen. Kriterien zur einheitlichen Klassifikationder Erkrankungen wurden etab-liert, Outcome-Parameter defi-niert und Instrumente für deren standardisierte Messung entwi-ckelt. Zudem wurden große popu-lationsbezogene Patientenkohor-ten multizentrisch aufgebaut, um den Verlauf und die Prognose die-ser Erkrankungen systematisch zu untersuchen. Spannende neue Outcome-Daten wurden so gene-riert.

Die Prognose der JIA hat sich erheblich verbessertNoch sind die Studien zur Lang-zeitprognose der JIA zahlen mäßig übersichtlich und sehr heterogen in den untersuchten Patienten-

kollektiven beziehungsweise an-gewandten Messmethoden. Sie umfassen maximal 30 Jahre Fol-low-up, das heißt das Outcome der JIA jenseits des 40. Lebens-jahres kennen wir nicht. Wir wis-sen allerdings, dass sich die Prog-nose der JIA in den letzten 15 Jahren erheblich verbessert hat.

Dies verdeutlicht der Rückgang der krankheitsbedingten Sterb-lichkeit im Kindes- und Jugend-alter, die zu Beginn der 1990er Jahre noch 3 % betrug und sich inzwischen mit 0,6 % nicht mehr signifikant von jener der alters-entsprechenden Bevölkerung un-terscheidet.

Durch neue Therapie-strategien wird eine Remission früher erreichtAußerdem gelingt es unter ande-rem durch die neuen Therapie-strategienhäufigerund früher imKrankheitsverlauf eine inaktive Erkrankung beziehungsweise Re-mission zu erreichen. Nicht größer

K. MindenTab. 1 Studien (ab 2000) zur Langzeitprognose der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA).

Studien n „mean follow-up“ (in Jahren) Patienten in therapiefreier Remission (in %)Zak et al. (2000, Dänemark) 65 26 58

Oen et al. (2002, Kanada) 392 11 39

Minden et al. (2002, Deutschland) 215 17 40

Flato et al. (2003, Norwegen) 268 15 50

Foster et al. (2003, Großbritannien) 82 21 61*

Arkela-Kautiainen et al. (2005, Finnland) 123 16 35

Lurati et al. (2009, Italien) 761 10 35

Nordal et al. (2011, Skandinavien) 440 8 42

Bertilsson et al. (2013, Schweden) 132 17 40

Selvaag et al. (2014, Norwegen) 176 30 59

*inaktive Erkrankung


Für Patienten mit früher rheumato-ider Arthritis (RA) ist das schnelle Erreichen einer anhaltenden Re-mission ein wichtiges Therapieziel. Die U-ACT-EARLY-Studie, die bei der Jahrestagung der European League Against Rheumatism (EU-LAR) 2015 vorgestellt wurde, zeigte nun, dass diese Patientengruppe vonderEffektivitätdesInterleukin-6-Rezeptor-Blockers Tocilizumab (RoActemra®) – mit und ohne Me-thotrexat-Kombinationstherapie – indieserHinsichtprofitierenkön-nen [1].Die multizentrische, plazebokon-trollierte Doppelblindstudie im Parallelgruppendesign verglich die Wirksamkeit der Kombination aus Tocilizumab (TCZ) und Methotrexat (MTX)mitderEffektivitätderjewei-ligen Monotherapien. In die Studie eingeschlossen wurden 317 Patien-ten (im Durchschnitt 53 ± 13 Jahre alt), bei denen – je nach Gruppe – im Median vor 25–27 Tagen die Erstdia-gnose einer RA gestellt wurde. Die klinischen Charakteristika der Pa-tienten waren in allen 3 Studien-gruppen vergleichbar, die Krank-heitsaktivität zu Studienbeginn in allen 3 Gruppen hoch (DAS28 im Median zwischen 5,1 und 5,3). Die Patienten waren weder mit synthe-tischen DMARDs noch mit Biologika (bDMARDs) vorbehandelt [1].Die Dosierung von Tocilizumab, das alle 4 Wochen intravenös ver-abreicht wurde, betrug 8 mg/kg Körpergewicht, die von MTX ini - tial 10 mg/Woche. Die MTX-Dosis wurde alle 4Wochenum5mgbiszum Erreichen der Remission bezie-hungsweise zum Auftreten dosis-limitierender Nebenwirkungen ge-steigert (max. 30 mg / Woche). Pri-märer Endpunkt der Studie war das Erreichen einer anhaltenden Remis-

sion(SustainedRemission,SR),defi-niert als Krankheitsaktivität DAS28 unter 2,6 über mindestens 23 Wo-chenundmaximal4geschwolleneGelenke. Zu maximal 2 der alle 4Wochen stattfindenden Untersu-chungszeitpunkte durfte die Krank-heitsaktivität DAS28 zwischen 2,6 und 3,2 liegen. Bei Patienten, bei denen mit dem randomisierten Therapie schema keine SR erreicht werden konnte, wurde gemäß dem Treat-to-Target-Behandlungskon-zept die Therapie stufenweise inten-siviert. Zunächst geschah dies durch Hinzugabe von Hydroxychloroquin (HCQ) zum initialen Therapie-regime. Erreichten die Patienten da-mit noch immer keine Remission, wurden die Therapieregime durch eine Switch-Strategie angepasst: Im TCZ / MTX-Studienarm wurde TCZ durch einen TNF-α-Inhibitor unterVerzicht auf HCQ ausgetauscht, im TCZ-Mono-Studienarm wurde zu-nächst MTX hinzugefügt und im Verlauf TCZ durch einen TNF-α-Inhibitor ersetzt, wenn keine Remis-sion eintrat. In der MTX-Mono-Stu-diengruppe wurde erst TCZ hinzu-

gefügt, danach bei Nicht-Erreichen einerRemissioneinTNF-α-Inhibitoranstelle TCZ. Bei Patienten, die mit der Studienmedikation eine anhal-tende Remission über 24 Wochenerzielten, wurden die Dosierungen von Tocilizumab und MTX schritt-weise reduziert, so lange bis es zu einem Krankheitsschub kam (DAS28 > 2,6) beziehungsweise die Remission gemäß den in der Studie definiertenKriterienauchohneRA-Medikation erhalten blieb (Drug-free Remission) [1].75 % der eingeschlossenen Patien-ten beendeten die 2-jährige Stu-dienphase, die Rate der Therapie-abbrüche war in den 3 Studien-gruppen vergleichbar [1].

Tocilizumab gegenüber MTX überlegenNach 2 Jahren hatten 86 % der Pa-tienten unter Tocilizumab plus MTX sowie 84% derjenigen unter einerTocilizumab-Monotherapie eine SR und damit das primäre Studienziel erreicht. Unter einer MTX-Mono-therapiewarenesdagegennur44%der Patienten (p < 0,001 für Tocili-

zumab + MTX vs. MTX und Tocili-zumab vs. MTX; p = 0,62 für Tocili-zumab + MTX vs. Tocilizumab; s. Abb. 1). Die mediane Dauer der Remission betrug 61 (43–93) Wo-chen beziehungsweise 65 (44–88)Wochen unter der Kombinations-therapie beziehungsweise der Toci-lizumab-Monotherapie sowie 49(28–74) Wochen unter der MTX-Monotherapie (p = 0,008). Die medi-ane Zeit bis zur SR lag bei 9,9 Wo-chen (7,1–23,3) unter der Kombina-tionstherapie und bei 12,7 Wochen unter der Tocilizumab-Monothera-pie (4,7–29,1).UnterderMTX-Mo-notherapie war die Zeit nicht schätz-bar, da weniger als die Hälfte der Patienten eine SR erreichten. In der 1. Quartile betrug die Zeit bis zur SR in dieser Gruppe im Median 24,1Wochen (insgesamt p < 0,001). Die Sicherheitsdaten entsprachen de-nen früherer Studien, ohne klare Unterschiede zwischen den Grup-pen mit Blick auf schwere Neben-wirkungen oder Infektionen [1].

Tocilizumab-Mono- und Kombi-nationstherapie vergleichbarDiese erfreulichen Ergebnisse ste-hen im Einklang mit anderen EffektivitätsdatenzurTocilizumab-Monotherapie. Für die frühe RA zeigte beispielsweise die Phase-III-Studie FUNCTION bei MTX-naiven Pa tienten, dass die TCZ-Monothe-rapie zu einer vergleichbar guten DAS28-ESR-Remissionsrate wie eine TCZ / MTX-Kombinationsthe-rapie führt und einer MTX-Mono-therapie überlegen ist. Zu Woche 24 erreichten 45% der Patientenden primären Endpunkt (DAS28-ESR < 2,6) im TCZ + MTX-Studien-arm und 39 % im Studienarm der TCZ-Mono therapie, im Vergleich zu 15 % im MTX-Monotherapie-Studi-

enarm (p < 0,0001 vs. MTX) [2]. Die Phase-IIIb-Studie ACT-RAY [3, 4]demonstrierte erstmals die ver-gleichbare Wirksamkeit von einer Mono- und Kombinationstherapie mit Tocilizumab bei etablierter RA. In diese Studie waren 556 Patienten mit unzureichendem MTX-Anspre-chen eingeschlossen. Die Patienten erhielten zu ihrer stabilen MTX-Dosis entweder zusätzlich Tocili-zumab intravenös 8mg/kg alle 4Wochen (Add-on-Strategie) oder wechselten auf eine Tocilizumab-Monotherapie (Switch-Strategie). Nach 24Wochen ließen sich hin-sichtlich des primären Endpunkts in beiden Therapiearmen ver-gleichbar hohe DAS28-Remissions-raten nachweisen (Add-on: 40,4%bzw.Switch:34,8%;p=0,19)[3,4].

Fazit U-ACT-EARLYÜber 80 % der DMARD naiven Pa tienten mit einer frühen RA er-reichten sowohl mit einer Kombi-nation aus Tocilizumab und MTX als auch mit einer Tocilizumab-Mo-notherapie eine anhaltende Remis-sion – doppelt so viele wie unter einer MTX-Monotherapie. Das An-sprechen auf die Therapie setzte früh ein, etwa die Hälfte der Patien-ten war bereits 10 Wochen nach Therapiebeginn in Remission.

Literatur1 Bijlsma JWJ et al. EULAR 2015, Abs-

tract PO00332 Burmester et al. ACR 2013; Abstract

RCU-13-08683 Dougados M et al. Ann Rheum Dis

2013; 72: 43–504 Dougados M et al. Ann Rheum Dis

2014; 73: 803–809

Frühe rheumatoide Arthritis – Tocilizumab-Monotherapie so effektiv wie die Kombination mit MTX

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Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen undChugai Pharma Marketing Ltd., Frankfurt am Main

Abb. 1 Schnelle und anhaltende Remission mit TocilizumabTherapie bei früher rheumatoider Arthritis.(MTX = Methotrexat, PBO = Placebo, TCZ = Tocilizumab) Quelle: mod. nach [1]

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wurde bisher jedoch der Anteil der Patienten, die nach 10 Jahren Krankheitsdauer eine therapie-freie Remission aufweisen (s.Tab. 1). Im Hinblick auf das Errei-chen einer dauerhaften Remission im Langzeitverlauf gibt es große Unterschiede zwischen den ein-

zelnen Arthritisformen. Während die überwiegende Mehrheit der Patienten mit systemischer Arthri-tis und oligoartikulärer Verlaufs-form eine dauerhafte Remission erreicht, ist die Remissionsrate bei Patienten mit polyartikulärer Be-ginn- oder Verlaufsform wesent-

lichgeringer.Vondiesenbefindetsich nur etwa jeder Dritte im Er-wachsenenalter in Remission, bei der Enthesitis assoziierten Arthri-tis sogar nur jeder Vierte bis Fünfte. Am ungünstigsten ist die Prognose für Patienten mit Rheu-mafaktor positiver Polyarthritis. Dauerhafte Remissionen kommen bei der JIA am häufigsten inner-halb der ersten 5 Krankheitsjahre vor. Nach mehr als 10 Jahren Krankheitsdauer ändert sich der Anteil der in Remission befindli-chen Patienten kaum.

Weniger Folgeschäden durch bessere Kontrolle der KrankheitsaktivitätMit der besseren Kontrolle der Krankheitsaktivität sind krank-heits- oder therapiebedingte Fol-geschäden der JIA zurückgegan-gen. Nur noch etwa jeder vierte Patient entwickelt diese vor Errei-chen des Erwachsenenalters. Mit

welchen Komorbiditäten im Er-wachsenenalter zu rechnen ist, ist bisher unzureichend untersucht. Ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreis-lauf-Erkrankungen kann ange-nommen werden. Der Rückgang artikulärer Folgeschäden, ablesbar unter anderem an der abnehmen-den Endoprothesenrate im jungen Erwachsenenalter, trägt zum Er-halt der vollen Funktionsfähigkeit bei zunehmend mehr Patienten bei. Heutzutage gehen 60 % aller JIA-Patienten ohne Einschränkun-gen ihrer Alltagsfunktion in das Erwachsenenalter. Die Teilhabe und Lebensqualität der Patienten haben sich dementsprechend ebenfalls verbessert.

Therapiebedürftigkeit besteht über das Jugendalter hinausWie wir heute die Prognose von JIA-Patienten bewerten, ist Thema in der interdisziplinären Sitzung

„Kennen wir das Outcome?“ auf dem diesjährigen DGRh-Kongress. Pädiatrische und internistische Rheumatologen sind gleicherma-ßen angesprochen, da infolge der über das Jugendalter hinaus fort-bestehenden Therapiebedürftig-keit die Mehrheit der erwachse-nen JIA-Patienten der internis-tisch-rheumatologischen Weiter-betreuung bedarf.

Prof. Dr. Kirsten Minden, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin und Klinik mit Schwerpunkt Rheu-matologie und Klinische Immunologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin


Kennen wir das Outcome?14:45–16:15 Uhr, Raum 4D(15:05–15:25 Uhr: Kennen wir das Outcome juveniler rheumatischer Erkrankungen?)


Das Antiphospholipid-SyndromAuch im Kindesalter relevant

In Anlehnung an das APS bei Erwachsenen existieren für das Kindes-undJugendaltervorläufigeKlassifikationskriterien. Hiernachkann die Diagnose bei Vorliegen einer vaskulären Thrombose und dem Nachweis von mindestens einem laborchemischen Kriterium wie Antikardiolipin- und Anti- ß2-Glykoprotein-1-Antikörper oder dem Lupusantikoagulans im Serum gestellt werden [2, 3]. Zur Diagnosestellung eines katastro-phischen APS wird die Beteiligung von mindestens 3 Organen gefor-dert [4]. Für diese Maximalformder Erkrankung liegen Daten aus einerKohortemit45Kindernvor[5].

Primäre und sekundäre Formen sind bekanntEs sind primäre (ohne assoziierte Autoimmunerkrankung) und se-kundäre Formen (mit assoziierter Autoimmunerkrankung, meist sys-temischer Lupus erythematodes [SLE]) bekannt. Beim pädiatrischen APS ist bei 50 % in der Initialphase keine assoziierte Erkrankung zu diagnostizieren, bei knapp 40%findet sich ein assoziierter SLE.

Primäre Formen treten dabei in ei-nem früheren Alter auf und haben eine höhere Rate an apoplekti-schen Insulten [2].

APS und SLE – Übergänge in beide Richtungen beachtenErwachsene SLE-Patienten weisen in40–60%positiveAntiphospholi-pid-Antikörper und in bis zu 20–40%einklinischesAPSauf[6,7].Ineiner Studie mit Kindern und Jugendlichenwaren 16% von 149SLE-Patienten Lupusantikoagulans positiv,vondenen54%einthrom-boembolisches Geschehen entwi-ckelten. Dabei ging die Diagnose-stellung SLE den thromboemboli-schen Ereignissen im Schnitt um 15 Monate voraus [8]. Umgekehrt sah man einen Übergang von ei-nem primären in ein sekundäres APS bei 1–7 % der adulten Patien-ten, wohingegen bei Kindern eine „Transitionsrate“ von 30 % nachge-wiesen wurde [1, 2, 6]. Aus diesen Gründen ist eine gezielte und re-petitive anamnestische und labor-chemische Diagnostik sowohl beim primären APS im Hinblick auf eine sich entwickelnde Kolla-

genose und beim nachgewiesenen SLE im Hinblick auf ein sich entwi-ckelndes sekundäres APS indiziert.

Klinisches Spektrum beinhaltet auch nichtthrom-botische ManifestationenDas klinische Spektrum kann sich von einer asymptomatischen Antikörper-Positivität bis hin zur Ausbildung von multiplen throm-boembolischen Ereignissen mit den jeweiligen klinischen Folge-erscheinungen erstrecken. Global überwiegen die venösen Throm-bosen, wobei die tiefe Beinvenen-thrombose am häufigsten ist. Beiden arteriellen Thromboembo-lien ist dies der ischämische Apo-plex. Darüber hinaus können sich nichtthrombotische Befunde ma-nifestieren, wie Herzklappener-krankungen, Nephropathien, Zyto-penien, ein Evans- oder Raynaud-Syndrom, eine Livedo retikularis, Migräne oder eine Chorea [2].

Diagnostik: Welche Nachweise sollten geführt werden?Neben dem klinischen Nachweis der Thromboembolie sollten der laborchemische Nachweis der Antiphospholipid-IgG- und -IgM-Antikörper gegen Cardiolipin und ß2-Glykoprotein-1 sowie der Nachweis des Lupusantikoagulans geführt werden. Dabei kann es – bedingt durch die fehlende Stan-dardisierung – zu diskrepanten Befundkonstellationen dieser La-borwerte kommen [9]. So fand sich auch in einer pädiatrischen Patientenpopulation nur bei 33 % eine Positivität für alle 3 Antiphos-pholipid-Subtypen [2].

Risikofaktoren für Throm-bose: Triplepositivität, SLE, hereditäre ThrombophilieFür erwachsene Patienten konnte gezeigt werden, dass das durch-schnittliche jährliche Risiko für ein thromboembolisches Ereig-nis von wenigen Prozent beim Nachweis nur eines Phospholipid-Antikörpers deutlich steigt beim Nachweis aller 3 Antikörper-Typen (Triple-Positivität). Das Rezidiv - risiko für APS-Pa tienten nach stattgehabtem thromboembo-lischen Ereignis wurde mit 20 % ermittelt [9–11]. Dieses Risiko entspricht auch den für die pä-diatrische Patientenpopulation ermittelten Daten. Auch hier ent-wickelten über einen Zeitraum von 6 Jahren insgesamt 19 % ein Rezidiv, allerdings bei 50 % davon mit einem SLE, und bei 45% warnoch mindestens ein zusätzlicher hereditärer Thrombophiliefak-tor nachweisbar [2]. Aus diesem GrundempfiehltsicheineadditiveDiagnostik auf angeborene Throm-bophiliefaktoren, insbesondere da gezeigt werden konnte, dass diese Patientengruppe ein erhöhtes Re-zidivrisiko aufweist [12].

Therapie – keine Immunsup-pression bei primärem APSEine immunsuppressive Therapie ist beim primären APS nicht indi-

ziert, da die Ursache der Erkran-kung ausschließlich thromboem-bolischer Natur ist. Dies gilt aller-dings nicht für das katastrophische APS,beideminflammatorischver-mittelt Gerinnungsstörungen vor-kommenkönnen[4,9].Die Therapie erfolgt in Anlehnung an die für erwachsene APS-Patien-ten publizierten Leitlinien [13]. Danach sollten asymptomatische Antiphospholipid-Antikörper-Trä-ger in Risikosituationen nieder-molekulares Heparin subkutan verabreicht bekommen.

Primäre Thrombose- prophylaxeFür SLE-Patienten mit dem Nach-weis von Lupusantikoagulans und /oder isoliert persistierendem mä-ßig-hochtitrigen Anti-Cardiolipin wird „Low-dose“-Azetylsalizyl-säure (Dosierung für das Kindes-alter: 3–5 mg/kg/Tag) sowie Hydro-xychloroquin (Dosierung für das Kindesalter 5–6 mg/kg/Tag) zur Primärprophylaxe empfohlen. Für Patienten ohne SLE und ohne statt-gehabtes thromboembolisches Er-eignis wird bei Hochrisiko-Anti-körper-Profil (dauerhaft erhöhtesLupusantikoagulans, hochtitrige Anti-Cardiolipin-Antikörper oder Triple-Positivität) ebenfalls „Low-dose“-Azetylsalizylsäure empfoh-len.

Sekundäre Thrombose- prophylaxeNach erster venöser Thrombose wird eine Therapie mit einem ora-len Vitamin-K-Antagonisten zur sekundären Thromboseprophy-laxe empfohlen (Ziel-INR 2,0–3,0; INR: International Normalized Ratio), bei arterieller Thrombose ebenfalls eine Therapie mit einem oralen Vitamin-K-Antagonisten mit Ziel-INR > 3,0 oder eine kombi-nierte Antiplättchentherapie mit einem Ziel-INR von 2,0–3,0.

TherapiedauerBei nachgewiesenem APS und ei-nem stattgehabten thromboembo-lischen Ereignis wird eine dauer-hafte Antikoagulation empfohlen. Bei erstem venösen Ereignis, „Low-risk“-Antikörper-Profil undtransienten Risikofaktoren (Im-mobilisation) kann die Antikoagu-lation auf 3–6 Monate beschränkt werden.

Therapie beim katastrophischen APSFür das katastrophische APS zeigte eine Kombinationstherapie mit Antikoagulation, Hochdosis-Gluko-kortikoiden, Plasmaaustauch und/oder intravenösen Immunglobuli-nendiebestenErgebnisse[4,5].

Prognose – hohe Morbidität und MortaliätGlobal wurde für die pädiatrische Patientenpopulation eine Morta-litätsrate von 7 % ermittelt. Dabei starben die meisten Patienten an den Folgen eines thromboemboli-schen Ereignisses, zum geringeren Teil an einem Makrophagen-aktivierungssyndrom oder an den

Folgen der zugrunde liegenden Kollagenose. Das Risiko irreversib-ler Organschäden ist bei SLE- Patienten mit Antikörpern gegen Phospholipide deutlich erhöht im Vergleich zu SLE-Patienten ohne diese Antikörper [2]. Die mit 26 % höchste Mortalität für das pädiat-rische APS wurde für die katastro-phisch verlaufende Form ermittelt [5].

Dr. Anton Hospach, Zentrum für Pädiatrische Rheumatologie am Klinikum Stuttgart, Olgahospital Stuttgart

Literatur1 Cervera R, Serrano R, Pons-Estel

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3 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus state-ment on an update of the classifi-cation criteria for definite antiphos-pholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306

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9 Specker C. [Antiphospholipid syn-drome]. Z Rheumatol 2015; 74: 191–198

10 Levine SR, Salowich-Palm L, Sawaya KL et al. IgG anticardiolipin anti-body titer > 40 GPL and the risk of subsequent thrombo-occlusive events and death. A prospec tive cohort study. Stroke 1997; 28: 1660–1665

11 Ruffatti A, Del Ross T, Ciprian M et al. Risk factors for a first thrombotic event in antiphospholipid antibody carriers: a prospective multicentre follow-up study. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1083–1086

12 Tektonidou MG, Laskari K, Pana-giotakos DB et al. Risk factors for thrombosis and primary throm-bosis prevention in patients with systemic lupus erythematosus with or with out antiphospholipid anti-bodies. Arthritis Rheum 2009; 61: 29–36

13 Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, et al. Evidence-based recommenda-tions for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-posi-tive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lu-pus 2011; 20: 206–218

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine systemische Autoimmunerkrankung, bei der sich im Rahmen prothrombotischer Ereignisse arterielle und venöse Thrombosen ausbilden [1]. Im Kindes- und Jugendalter gilt es als eine seltene Erkrankung. In der bislang größten pädiatrischen Studie wurden Daten von 121 Patienten mit einem medianen Alter von 11 Jahren publiziert [2]. Auch wenn das APS im Kindes- und Jugendalter eine seltene Erkrankung ist, sollte es frühzeitig erkannt und therapiert werden. Ansonsten sind eine hohe Morbidität und Morta-lität zu befürchten, berichtet Dr. Anton Hospach, Stuttgart.

A. Hospach


Schwierige Therapien10:30–12:00 Uhr, Raum 4B(10:50–11:10 Uhr: AntiphospholipidSyndrom)Bild: Fotolia; R. Kneschke

15

In der Behandlung der rheumato-iden Arthritis (RA) haben biolo-gische krankheitsmodifizierendeAntirheumatika (DMARDs) maß-geblich dazu beigetragen, den Verlauf und die Prognose der Er-krankung kontinuierlich zu ver-bessern. Gemäß Leitlinien sind diese indiziert, wenn die Thera-pie mit konventionellen DMARDs keine ausreichende Krankheits-kontrolle erzielt [1]. Mehrere biologische DMARDs mit unter-schiedlichem Wirkansatz stehen mittlerweile zur Therapieeskala-tion in Kombination mit konven-tionellen DMARDs zur Verfügung. Aufgrund ihrer umfangreichen klinischen Erfahrung kommen dabeihäufigTumornekrosefaktor-α-Inhibitoren (TNF-α-Inhibitoren)zum Einsatz. Bei Versagen dieser Kombinationstherapie empfeh-len die Leitlinien den Austausch des Biologikums. Dabei kann ent-weder ein Präparat der gleichen Substanzklasse („Cycling“) oder eines mit alternativem Wirkansatz („Switching“) gewählt werden, wobei offen bleibt, welche derbeiden Optionen es unter welchen Bedingungen zu bevorzugen gilt.

Nach TNF-α-Hemmer-Versagen: Wechsel des Wirkansatzes sinnvollDer B-Zell-depletierende Anti-CD-20 Antikörper Rituximab (RTX, MabThera®) hat sich in der Thera-pie der RA als wirksame Option nach Versagen des ersten TNF-α-Hemmers erwiesen [2–4]. Zudemkonnten Kekow et al. in einer re-trospektiven Beobachtungsstudie

zeigen, dass nach Therapieversa-gen eine Umstellung auf RTX wirk-samer war als der Wechsel auf ei-nenanderenVertreterderTNF-α-Inhibitor-Substanzklasse [5]. Zwei prospektive Beobachtungsstudien haben nun die positiven Ergeb-nisse aus den randomisierten In-terventionsstudien und der retro-spektiven Beobachtungsstudie be-stätigt: Patienten, bei denen zuvor eine Therapie der RA mit einem oder mehreren TNF-α-Hemmernversagthatte,profitiertenhinsicht-lich der Krankheitsaktivität von einem frühzeitigen Wechsel auf RTX als zweites Biologikum [6, 7].

Unter RTX stärkere Reduktion des DAS28In der globalen, prospektiven Beobachtungsstudie SWITCH-RA untersuchten Emery et al. die Wirksamkeit und Sicherheit von RTX gegenüber einem TNF-α-Inhibitor bei Patienten mit RA, bei denen eine vorherige TNF-α-Inhibitor-Therapie nicht ausrei-chend angesprochen hatte [6]. Pri-märer Endpunkt war die mittlere Veränderung des DAS28-3-ESR (Disease Activity Score in 28 joints-3-Erythrocyte Sedimentation Rate) über einen Zeitraum von 6 Mona-ten. Die Patienten im RTX-Arm (n=405)wiesenzuStudienbeginnmit einem DAS28 von 5,2 (± 1,2) eine höhere Krankheitsaktivität auf als Patienten im TNF-α-Hemmer-Arm(n=323;DAS28:4,8[± 1,3]; p < 0,0001). Am Ende des Beobachtungszeitraums wiesen Patienten, die auf RTX um gestellt worden waren, eine signifikant

stärkere Reduktion des DAS28 auf als Patienten, die auf einen zweiten TNF-α-Hemmergewechselthatten(∆DAS28 –1,5 vs. –1,1; p=0,007).Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass vor allem die seropositiven Patienten (Anteil 77 %) von einer Umstellung auf RTX profitierten:Der DAS28 sank in diesem Arm um 1,6 Punkte. Bei Patienten, die die Behandlung mit einem alterna-tiven TNF-α-Inhibitor fortsetzten,wurde nur eine Reduktion um 1,2 Punkte beobachtet (p = 0,011).

Patienten erreichen unter RTX signifikant häufiger eine RemissionIn einer kürzlich veröffentlichtenprospektiven Beobachtungsstudie

erwies sich RTX als wirksame The-rapieoption nach Versagen einer vorangegangenen Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren [7]. In dieserStudie waren 265 Patienten aus dem US-amerikanischen COR-RONA-Register (Consortium of Rheumatology Researchers of North America) eingeschlossen. Von diesen hatten 113 Patienten zuvor eine Therapie mit einem TNF-α-Hemmer und 152 Patien-ten eine Therapiemit ≥2 TNF-α-Hemmern erhalten. Zur Bestim-mung der Wirksamkeit einer Um-stellung auf RTX ermittelten Har-rold et al. die Krankheitsaktivität (KA) auf Basis des Clinical Disease Activity Index (CDAI) zu Studien-beginn und nach 12 Monaten. Ini-tial lag der mittlere CDAI bei 22,2 Punkten. Dabei zeigte sich, dass im Kollektiv der Patienten, die eine Vortherapie (VT) mit einem TNF-α-Hemmererhaltenhatten,dieKAsignifikanthöherwarals imPati-entenkollektivmit≥2VT (mittle-rerCDAI:17,5vs.24,4;p=0,001).Zu Beginn wiesen 17,7 % der Pa-tienten eine geringe KA (CDAI > 2,8 und ≤10) auf. 32,1% zeigten einemoderate(CDAI>10und≤22)und50,2 % eine hohe KA (CDAI > 22). Dieses Verhältnis verbesserte sich nach 12 Monaten unter RTX. So sank der Anteil der Patienten mit hoher KA auf 28,3 %, der mit mo-derater KA auf 27,9 %. Der Anteil mit geringer KA stieg auf 32,8 % und 10,9 % der Patienten erreich-teneineRemission(CDAI≤2,8).Die Autoren um Harrold et al. stra-tifizierten dieses Ergebnis nach der Anzahl der VT mit TNF-α-

Hemmern. Jene Patienten, die initial eine mittlere / hohe KA (n = 218) aufwiesen, erreichen un-ter RTX signifikant häufiger eineRemission bei nur einer VT mit TNF-α-Hemmern(10,3vs.6,9%bei≥2 VT; s. Abb.1). Der entspre-chende Anteil der Patienten mit geringer KA stieg nach 12 Monaten auf40,2%(vs.22,1%bei≥2VT).

FazitDie Ergebnisse der beiden pros-pektiven Beobachtungsstudien be-legen, dass RTX als zweites Biologi-kum eine wirksame Alternative zum „TNF-Cycling“ nach Versagen des ersten TNF-α-Inhibitors dar-stellt [6, 7]. Zudem wird deutlich, dass eine frühzeitigere Behandlung mit RTX zu einer besseren Krank-heitskontrolle und einem verbes-serten Endergebnis führt – ein Ef-fekt, der sich besonders bei Patien-ten mit moderater bis schwerer Krankheitsaktivität zeigt [7].

Literatur1 Krüger K et al. Z Rheumatol 2012;

71: 592–6032 Cohen SB et al. Arthritis Rheum

2006; 54: 2793–28063 Mease PJ et al. J Rheumatol 2010;

37: 917–9274 Fachinformation MabThera® (Ritu-

ximab), Stand Mai 20145 Kekow J et al. Biologics 2012; 6:

191–1996 Emery P et al. Ann Rheum Dis 2014;

74: 979–9847 Harrold LR et al. J Rheumatol 2015;

42: 1090–1098

Rheumatoide Arthritis: bessere Krankheitskontrolle durch frühzeitigere Umstellung auf Rituximab

Forum der Industrie

Der Text entstand mit freundlicherUnterstützung der Roche Pharma AG,Grenzach-Wyhlen

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Remission „low“ (CDAI ≤ 2,8) (CDAI ≤ 10)

Abb. 1 Anteile der Patienten in Remission beziehungsweise mit geringer Krankheitsaktivität nach 12 Monaten unter Behandlung mit Rituximab (RTX) in Abhängigkeit der Anzahl der Vortherapien (VT) mit TNF-α-Inhibitoren (blau = 1 VT; orange ≥ 2 VT).(CDAI = Clinical Disease Activity Index, TNF = Tumornekrosefaktor)Quelle: mod. nach [7]

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Aufgrund ihrer Langlebigkeit und funktionellen Prägung können Ge-dächtniszellen Treiber der rheu-matischen Entzündung sein. Hin-weise dafür liefern experimentelle Therapieansätze, in denen das komplette Immunsystem ausge-löscht und anschließend mit auto-logen Stammzellen rekonstituiert wird. Patienten, die so behandelt werden, erreichen in vielen Fällen eine therapiefreie Remission, al-lerdings mit dem Verlust jeglichen Immunschutzes und dem tempo-

rären Risiko einer schwerwiegen-den, gar tödlichen Infektion. Wir versuchen das immunologische Gedächtnis für die rheumatische Entzündung zu verstehen, um die-ses gezielt und selektiv anzugrei-fen, während die schützende Im-munität erhalten bleibt.

Molekulare Adaptationen pathogener T-Helfer- GedächtniszellenIn den letzten Jahren haben wir T-Helferzellen (Th-Zellen) näher

untersucht, die an chronischen Entzündungen beteiligt sind, und solche, die aus protektiven Immunantworten entstehen. Durch ihre zentrale Rolle bei der Steuerung von Immunantworten durch die Sekretion von Zyto-kinen sowie bei der Aktivierung von Makrophagen und der B-Zellhilfe sind Th-Zellen entschei-dend für die Initiierung und die Aufrechterhaltung von chroni-schen Entzündungen. Entschei-dende Unterschiede im Lebens-stil, in Überlebensfaktoren und in der Genexpression zwischen „pathogenen“ und „protektiven“ Th-Zellen wären daher poten-zielle Zielstrukturen für eine selektive Manipulation der entzündungstreibenden Th-Ge-dächtniszellen. Th-Gedächt- niszellen, die in protektiven Immun antworten generiert wer-den, in denen das Antigen ge-klärt wird, überdauern in Abwe-senheit des Antigens als ruhende Zellen im Knochenmark und in anderen peripheren Geweben [1, 2].

„Pathogene“ Th-Zellen weisen stark verändertes Genexpressionsprofil auf„Pathogene“ Th-Gedächtniszellen, die chronische Entzündungen treiben, werden wahrscheinlich durch ihr Antigen wiederholt aktiviert, persistieren im entzün-deten Gewebe und sind einem proinflammatorischenMilieuaus-gesetzt. Wir konnten zeigen, dass solche „pathogenen“ Th-Zellen ein stark verändertes Genexpressions-profil aufweisen.Unterdendiffe-renziell exprimierten Genen konn-ten wir molekulare Adaptationen identifizieren,diedieFunktionderTh-Gedächtniszellen im entzün-deten Gewebe regulieren [3], die die Persistenz der Th-Gedächtnis-zellen im entzündeten Gewebe fördern [4, 5] und den Th-Ge-dächtniszellen erlauben, neue Funktionen zu erlangen [6]. Das Verständnis über die molekularen Mechanismen, wie Th-Gedächt-niszellen in der Lage sind, die Chronifizierung von rheumati-schen Entzündungen voranzutrei-ben, erlaubt uns nun, therapeuti-

sche Ansätze zu entwickeln, die darauf abzielen, solche Zellen zu eliminieren.

Dr. rer. nat. Hyun-Dong Chang, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin

Literatur1 Tokoyoda, K, Zehentmeier S, He-

gazy AN et al. Immunity 2009; 30: 721–730

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6 Lexberg MH, Taubner A, Albrecht I et al. Eur J Immunol 2010; 40: 3017–3027

Immunologisches Gedächtnis für rheumatische EntzündungenWie ist das aktuelle Verständnis?


Mechanisms of autoimmuninflammation II: concepts of chronic inflammation14:45–16:15 Uhr, Raum 4E(15:45–16:05 Uhr: Adaptation of T helper lymphocytes to chronic inflammationselective targets for therapy?)

Rheumatische Krankheiten zeichnen sich durch chronische Entzündungsprozesse aus, bei denen sich das Immunsystem gegen den eigenen Körper richtet. Derzeit können rheumatisch-entzündliche Krankheiten durch Immunsuppression effektiv unter Kontrolle gebracht werden. Solche Behand-lungen sind jedoch in den meisten Fällen nicht heilend und ein Absetzen der Therapie führt in der Regel zum Rezidiv. Eine Erklärung hierfür ist, dass das Immunsystem ein Gedächtnis für die rheumati-sche Entzündung gebildet hat, das durch Immun-suppression zwar unterdrückt, aber nicht gelöscht

wird. Dr. Hyun-Dong Chang, Berlin, geht hier näher auf das Verständnis des immunologischen Gedächtnisses für rheumatische Entzündungen ein.

H.D. Chang

17Current congress | Kulturelles

Bremen

Genießenswertes

Schröter’s Leib und SeeleSchnoor 13, Altstadt Tel.: 0421/326677 Öffnungszeiten: Mo–Do 12:00–15:00 und 18:00–01:00 Uhr, Fr–So 12:00–01:00 Uhr

Gallo Nero – Ristorante ItalianoHeimlichenstr. 1, Altstadt Tel.: 0421/9579958 Öffnungszeiten: Mo–Sa 11:30–14:30 und 17:30–24:00 Uhr

Bremer RatskellerAm Markt 1, Altstadt Tel.: 0421/321676 Öffnungszeiten: Mo–So 11:00–24:00 Uhr

TopazLangenstr. 2, Altstadt Tel.: 0421/77625 Öffnungszeiten: Mo–Fr 12:00–21:30 Uhr (Küche), Sa 12:00–16:00 Uhr (Küche), So Ruhetag

Jon-LukAm Wall 135/136, Altstadt Tel.: 0421/68427218 Öffnungszeiten: Di–So 18:00–22:30 Uhr

FriesenhofHinter dem Schütting 12/13, Altstadt Tel.: 0421/3376666 Öffnungszeiten: Mo–Fr ab 11:30 Uhr, Sa+So ab 11:00 Uhr

CafésKatzen CaféSchnoor 38, Altstadt Tel.: 0421/326621 Öffnungszeiten: Mo–So 12:00–24:00 Uhr

Kaffee MühleAm Wall 212 Tel.: 0421/14466 Öffnungszeiten: Mo–So 09:30 Uhr bis Thekenschluss

Erlebenswertes

Bremen Vier Comedy Club on Tour – Bremen ist lustig!(Comedy / Kabarett)05.09.2015; 20:00 UhrKITO Vegesack, Alte Hafenstr. 30

Schönes Bremen – die große Innenstadtführung04.01.–04.09.2015; 13:00–15:00 UhrTreffpunkt: Roland am Markt

TRISTAN / NL – Acid Jazz, Funk, Fusion, Soul(Konzert)04.09.2015; 19:00–22:00 UhrHaus am Walde, Kuhgrabenweg 2

Mit dem Wächter durch die Nacht(Führung)02.04.–24.10.2015; 21:00–23:00 UhrTreffpunkt: Neptunbrunnen / Domshof

Musikfest Bremen: Wiener Klassik trifft Romantik/ Die Dt. Kammerphilharmonie Bremen(Konzert)05.09.2015; 20:00 UhrDie Glocke Großer Saal, Domsheide 6–8

Land in Sicht – 400 Jahre Landschaftsbilder(Ausstellung)14.03.–27.09.2015; 08:00–20:00 UhrWeserburg, Teerhof 20

Purple Schulz Live im na’ im Vorprogramm Matt Monka(Konzert)04.09.2015; 20:00–23:00 UhrNachbarschaftshaus Bremen e. V., Beim Ohlenhof 10

Sehenswertes

Bremer RolandDie1404aufdemMarktplatzvordemBre-mer Rathaus errichtete steinerne Rolands-statue ist ein Wahrzeichen der Stadt und gilt als repräsentativste und schönste der deut-schen Rolandsstatuen. Von Anfang an war sie ein Symbol für die „Freiheiten“ und Rechte Bremens. Mit einer Gesamthöhe von 10,21 m (vom Sockelfuß bis zur Spitze des Baldachins) ist die Statue die größte freiste-hende Plastik des deutschen Mittelalters. Die Figur verkörpert den bekannten Heer-führer und angeblichen Neffen Karls desGroßen, der auf dem Markt als Repräsentant des Kaisers die Marktrechte und Freiheiten verkündet. So drückt es die Umschrift seines Wappenschildes aus. Zudem kennzeichnen 2 Besonderheiten die Statue: Der Abstand der beiden Kniespitzen beträgt eine Bremer Elle, die früher als Maßeinheit galt. Daneben liegt ein „Krüppel“ zu Füßen des Rolands, der zur Sage Emma von Lesum gehört.

RathausDaszwischen1405und1410erbauteRat-haus zählt mit seiner prunkvollen Fassade im Stil der Weser-Renaissance zu den schönsten Rathäusern Deutschlands. 2004wurde es gemeinsam mit dem Bremer Ro-land zum UNESCO-Weltkulturerbe erklärt. Das Gebäude steht mitten in der „guten Stube“ der Stadt, auf dem historischen Marktplatz. Im darunter liegenden Ratskel-ler lagert der älteste Fasswein Deutschlands. AnderWestseitedesRathausesfindetmandie Bronzefigur der Bremer Stadtmusikan-ten von Gerhard Marcks, das beliebteste Fo-tomotiv der Besucher Bremens und Glücks-bringer für all diejenigen, die sie umfassen. Die Bronzeplastik gehört ebenfalls zu den Wahrzeichen der Stadt. Die von der Decke herabhängenden Schiffsmodelle unterma-len bis heute die Bedeutung von Handel und SchifffahrtfürBremen.Rathausführung: Mo–Sa 11:00, 12:00, 15:00 und 16:00 Uhr; So 11:00 und 12:00 Uhr

St. Petri DomDer aus Sand- und Backstein gestaltete ro-manische Kirchenbau wurde vom 11. Jahr-hundert an erbaut und ist die älteste Kirche in der Hansestadt. Das Gebäude steht seit 1973 unter Denkmalschutz. Ein umfassen-

der Umbau des Doms im Stil der Spätgotik begann um 1500. Dabei entstand das nörd-licheSeitenschiff,dassichdurchseinNetz-gewölbe auszeichnet. Die beiden Türme des Doms, von denen einer bestiegen werden kann, sind von Weitem sichtbar und kenn-zeichnen das Stadtbild. Heute gehört der Dom zur evangelisch-lutherischen Dom-gemeinde St. Petri. Darüber hinaus ist der Bremer Domchor eine der renommiertesten Kantoreien in Deutschland. Mit einem um-fangreichen Konzertprogramm zieht der Chor inzwischen Besucher aus ganz Deutschland an.Öffnungszeiten: Mo–Fr 10:00–16:45 Uhr, Sa 10:00–13:30 Uhr, So und feiertags 14:00–16:45Uhr

SchnoorDer Schnoor beziehungsweise das Schnoor-viertel ist ein mittelalterliches Quartier aus schmalen Straßen mit Jahrhunderte alten Gebäuden in der Altstadt Bremens sowie der Name einer Straße in diesem Viertel. Seine Bezeichnung geht auf das alte Schiffshand-werk zurück. Viele der Straßennamen stehen im Zusammenhang mit früheren Nutzungen. Beispielsweise gab es einen Bereich, in dem Seile und Taue hergestellt wurden (Schnoor = Schnur), woher die Straße Schnoor ihrenNamenerhaltenhat.Heutefindetmanhier neben zahlreichen Kunsthandwerk-betrieben in den autofreien Gassen auch ganz moderne Gebäude in direkter Nachbar-

schaft, was diesen Ort zu etwas Besonderem macht. Auch gastronomisch hat der Schnoor mit deutscher, spanischer, italienischer und irischer Küche einiges zu bieten.

Konzerthaus „Die Glocke“Das bekannte Konzerthaus auf der Doms-heide in der Bremer Innenstadt neben dem Dom ist seit über 75 Jahren das traditions-reiche Zentrum des Bremer Musiklebens. Berühmt für seine exzellente Akustik und sein einzigartiges Ambiente zählt „Die Glocke“ zu den besten Konzertsälen Euro-pas. Selbst internationale Künstler wie Cecilia Bartoli sind beeindruckt vom Art-Déco-Ambiente des 1995–1997 komplett renovierten Konzerthauses. Neben Klassik bietet das Programm des Konzerthauses aber auchTheateraufführungen, Lesungen,Chanson, Kabarett oder Jazz.

Weserpromenade „Schlachte“Mitten in Bremen und keine 500 m vom Marktplatz und den Bremer Stadtmusikantenentferntbefindet sichdiebeliebte Bummelmeile Schlachte direkt an der Weser. Hier am Martinianleger legen die Fahrgastschiffe ab und laden die Besucherauf spannende Schifffahrten weserauf-und weserabwärts ein. Ob eine geruhsame Fahrt nach Bremerhaven oder gemütliches Flanieren entlang der Promenade – für jeden gibt es an der Weserpromenade ein attraktives Angebot.

Kongressort: Congress Center Bremen

Congress Center BremenBürgerweide, 28209 Bremen

Vom Hauptbahnhof3 min. Fußweg

Vom FlughafenAnfahrt in nur 15 min. per Taxi oder Straßenbahn (Linie 6 bis Haltestelle Blumenthalstraße).NonstopFlüge aus vielen großen Städten Europas zum Airport Bremen.

Mit Bus und StraßenbahnEs fahren 3 Buslinien zur Messe:– Linie 24 (Haltestelle Blumenthalstraße)

– Linie 26 (Haltestelle Messe Centrum)– Linie 27 (Haltestelle Messe Centrum)Straßenbahnlinien – Linie 6 (Haltestelle Blumenthalstraße)– Linie 8 (Haltestelle Blumenthalstraße)(siehe Fahrplanauskunft der BSAG)

Quelle: BTZ, Bremer Touristik-Zentrale

Roland Rathaus und Dom Schnoor

„Schlachte“ Martinianleger Konzerthaus „die Glocke“

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43. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie ... · Pathophysiologie,verbesserteDiagnostiksowieeffektivereund breitere Therapiemöglichkeiten. Mit Ihnen gemeinsam wollen