脑卒中的防治与社区管理

脑卒中的防治与社区管理脑卒中的防治与社区管理

仅供医疗专业人士使用 1

• 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症• 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则• 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防• 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防• 脑卒中患者的血压管理　脑卒中患者的血压管理　• 社区脑卒中的防治要点社区脑卒中的防治要点• 病例讨论病例讨论

内容内容

2

心脑血管疾病是全球的心脑血管疾病是全球的首要首要致死原因致死原因

Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/enChronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en

心血管疾病包括心脏病和脑卒中

3

我国心脑血管死亡构成比超过我国心脑血管死亡构成比超过 40%40%

• 城市城市 • 县城县城2010 年《中国卫生统计提要》数据

中国卫生部： http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm4

与西方国家相比，与西方国家相比，

亚洲高血压患者脑卒中发病率亚洲高血压患者脑卒中发病率

更高更高脑卒中心肌梗死

0

5

10

15

SHEP1 MRC2 Syst-Eur3

5.24.4

8.1

10.3

7.9

5.5

STONE4 Syst-China5 NICS-EH6

16

2

12.9

2.5

16

4

美国英格兰欧洲中国中国日本

发病

率（

事件

/100

0高

血压

患者

）

5

我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点

卫生部心血管病防治研究中心 . 《中国心血管疾病报告 2006 》6

我国脑卒中死亡率远高于冠心病我国脑卒中死亡率远高于冠心病

150 -

135 -

120 -

105 -

90 -

75 -

60 -

45 -

30 -

15 -

0 -

150 -

135 -

120 -

105 -

90 -

75 -

60 -

45 -

30 -

15 -

0 -

标化死亡率（ 1/10万）标化死亡率（ 1/10万）

1985 1990 1995 2000 20051985 1990 1995 2000 2005

脑血管疾病

脑血管疾病

冠心病冠心病

16 -

14 -

12 -

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

0 -

16 -

14 -

12 -

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

0 -风心病高血压冠心病脑血管病其他风心病高血压冠心病脑血管病其他

标化死亡率（ 1/10 万）标化死亡率（ 1/10 万）

中国卒中杂志 .2007年第 2卷第 1期： 20-377


内容内容

8

脑卒中的分型脑卒中的分型

中国全科医生教程： 1479

脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素

可可调控的危险因素：调控的危险因素：

• 高血压高血压• 心脏病心脏病• 糖尿病糖尿病• 血脂异常血脂异常• 吸烟吸烟• 饮酒饮酒• 颈动脉狭窄颈动脉狭窄• 肥胖肥胖• 其他其他

不可不可调控的危险因素：调控的危险因素：

• 年龄年龄（（ 5555 岁后每岁后每 1010 年危险性增年危险性增加加 11 倍）倍）

• 性别性别（男女之比（男女之比 1.1-1.5:11.1-1.5:1 ））

• 种族种族• 家族遗传性家族遗传性

中国脑血管病防治指南 2007 ： 210

高血压是我国脑卒中最常见的危险因素高血压是我国脑卒中最常见的危险因素

黄久仪等 . 中国慢性病预防与控制 2007 年 10月第 15卷第 5期 :416-9.

11

脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高

JNC 7.Hypertension. 2003;42:1206–1252.

80-8980-89 岁岁 70-7970-79 岁岁

脑卒中死亡率

脑卒中死亡率

收缩压收缩压

脑卒中死亡率

脑卒中死亡率

60-6960-69 岁岁 50-5950-59 岁岁

舒张压舒张压

收缩压收缩压 (mmHg)(mmHg) 舒张压舒张压 (mmHg)(mmHg)

12

INTERSTROKEINTERSTROKE 研究：研究： 34.6%34.6% 的脑卒中的脑卒中归因于高血压归因于高血压

O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.

国际脑卒中研究（ INTERSTROKE）纳入全球 22个国家（包括中国）的 3000例初发急性脑卒中患者和 3000例对照受试者

13

高血压增加脑卒中患者死亡风险甚于冠心病高血压增加脑卒中患者死亡风险甚于冠心病

J Hypertens. 2009; 27(3): 468–475. 14

高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病经济负担均高于冠心病

2. 86

4. 034. 25

6

0

1

2

3

4

5

6

7

男性女性

发病

的相

对风

险

冠心病

脑卒中

27. 3

35. 3

59

69. 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

男性女性

直接

经济

负担

（亿

元）

冠心病脑卒中

中华流行病学杂志 .2006;27(9):744-7.15

脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 ---- 心脏病心脏病

各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关

房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为 3-5%，占血栓栓塞性卒中的 50%

缺血性卒中约有 20%是心源性栓塞

急性心梗后近期内有 0.8%的患者发生脑卒中， 6 年内发生率为 10%


脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 ---- 糖尿病糖尿病糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病

糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加

糖尿病使脑卒中的发生危险增加 2.6倍，其中缺血性卒中增加 3.6倍

脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关

中国脑血管病防治指南 2007 ： 5-617

应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率

有 3 项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的 4S、美国的 CARE、澳大利亚的 LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少 19-31%

脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 ---- 血脂异常血脂异常


吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为 2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加

长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加 1.82

酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因

素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素

吸烟及饮酒吸烟及饮酒


肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为 2.2

男性腹部肥胖和女性体重指数（ BMI）增高是卒中的一个独立危险因素

脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 ---- 肥胖肥胖

分类体重指数（ kg/m2 ）

相关疾病危险度 *

腰围（ cm）

男： <85女： <80

男： 85-95女： 80-90

男：≥ 95女：≥ 95

体重过低 <18.5 - - -

体重正常 18.5-23.9 - 增加高

超重 24.0-27.9 增加高极高

肥胖 ≥ 28 高极高极高

中国成年人超重和肥胖的界限值

* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集


缺血性脑卒中可表现为：反复发作的 TIA

发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征

急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显

意识障碍不明显或清醒

脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——症状症状


出血性脑卒中可表现为：发病后 12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血

发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿面 - 腿 - 臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多

提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和 / 或意识障碍，合并脑干受压体征，提

示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征

严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象

脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——症状症状


TIA发作史血管杂音、动脉内膜板块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险因素：

- 高血压- 糖尿病- 血脂异常- 高凝状态- 吸烟- 嗜酒

脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——病因和危险因素病因和危险因素


CTCT扫描扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息部位、大小、类型或其他脑损伤的信息

MRIMRI ：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查（经颅多普勒超声检查（ TCDTCD ）：床旁操作，随时观察进展）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（脑血管造影（ DSADSA ））：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素放射性核素 SPECTSPECT扫描：了解脑血流情况扫描：了解脑血流情况 PETPET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损

脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——辅助检查辅助检查


CTCT 显示低密度脑梗死病灶显示低密度脑梗死病灶

25

CTCT 显示左侧壳核出血高密度病显示左侧壳核出血高密度病灶灶

26

CTCT 显示小脑出血显示小脑出血

27

CTCT 显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影

28

DSADSA 显示闭塞大脑中动脉显示闭塞大脑中动脉

29


内容内容

30

脑卒中的预防脑卒中的预防

一级预防意义远大于二级预防

中国脑血管病防治指南 2007 ： 1 、 1831

健康教育：健康教育：- 内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对- 方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育

生活方式干预：控制生活方式干预：控制行为学行为学危险因素危险因素- 戒烟：避免主动及被动吸烟戒烟：避免主动及被动吸烟- 膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果- 运动：每天至少运动：每天至少 3030 分钟中强度运动，如：快走分钟中强度运动，如：快走- 控制体重：定期评估控制体重：定期评估 BMIBMI ，鼓励减重，鼓励减重- 限酒：男性限酒：男性 <20-30g/d<20-30g/d ，女性，女性 <15-20g/d<15-20g/d

- 心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担

药物干预：控制药物干预：控制生理学生理学危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄）颈动脉狭窄）

脑卒中一级预防的内容脑卒中一级预防的内容

中国全科医生教程： 149-15032

荟萃分析显示：荟萃分析显示：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达降压治疗可显著降低脑卒中的风险达 41%41%

血压每降低 10/5mmHg时脑卒中相对风险血压每降低 10/5mmHg时脑卒中相对风险

BMJ 2009;338:b1665.

降压试验

无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史

所有试验

队列研究

降压试验

无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史

所有试验

队列研究

试验数

25

12

13

45

61

试验数

25

12

13

45

61

事件数

2843

984

1593

5420

2939

事件数

2843

984

1593

5420

2939

相对风险 (95%CI)

0.54 (0.45 to 0.65)

0.65 (0.53 to 0.80)

0.66 (0.56 to 0.79)

0.59 (0.52 to 0.67)

0.64 (0.62 to 0.66)


0.54 (0.45 to 0.65)

0.65 (0.53 to 0.80)

0.66 (0.56 to 0.79)

0.59 (0.52 to 0.67)

0.64 (0.62 to 0.66)

0.5 0.7 1 1.4 2


倾向于治疗倾向于安慰剂

33

无论基线血压情况，无论基线血压情况，降压治疗均可带来卒中相对风险下降的获益降压治疗均可带来卒中相对风险下降的获益

M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

0.5 0.7 1 1.4 2

倾向于治疗倾向于安慰剂34

ACCORD ACCORD 研究显示：研究显示：强化降压相比标准降压可进一步降低卒中风险达强化降压相比标准降压可进一步降低卒中风险达 37%37%

标准治疗 (N = 2371)强化治疗 (N = 2363)

非致死性卒中发生率

随访时间（年）

HR ： 0.63 (0.41–0.96)

N Engl J Med. 2010 Mar 14. [Epub ahead of print]

37%37%

35

HYVETHYVET 研究：研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险

NEJM. 2008;358:1887-98

30%

0 1 2 3 4

安慰剂组N= 1912

活性治疗组N= 1933

P=0.055

8

7

6

5

4

3

2

1

0


事件

数/1

00名

患者

所有卒中

事件

数/100

名患

者

0 1 2 3 4

39%

致死性卒中

P=0.046


5

4

3

2

1

0

36

亚洲人群从降压治疗中获益更大亚洲人群从降压治疗中获益更大

• 20032003 年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析• 分析基于分析基于 3737 项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，

台湾的研究台湾的研究

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.

N= 425325

37

中国高血压指南指出中国高血压指南指出积极控制高血压是预防卒中的重要措施积极控制高血压是预防卒中的重要措施

中国高血压防治指南（ 2005年修订版） P2. 38

高血压治疗目标高血压治疗目标

• 高血压治疗目的：高血压治疗目的：

最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险

• 目标血压：目标血压：-- 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg140/90 mmHg 以下以下

-- 老年高血压患者的收缩压降至老年高血压患者的收缩压降至 150 mmHg150 mmHg 以下以下

-- 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg130/80 mmHg

以下以下

- - 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBPDBP 一般不低于一般不低于 60-70mmHg60-70mmHg

中国高血压指南 2005年修订版 39

钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)

ACE抑制剂 (ACEI)

血管紧张素 II受体拮抗剂（ ARB)

β受体阻滞剂 (BB)利尿剂 (DD)

中国高血压指南一线降压药物推荐中国高血压指南一线降压药物推荐

中国高血压指南 2005年修订版 40

荟萃分析显示：荟萃分析显示：CCBCCB 可明显降低高血压患者的脑卒中风险达可明显降低高血压患者的脑卒中风险达 34%34%

M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

对 147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险

卒中事件

试验数事件数相对风险（ 95%CI ）

相对风险（ 95%CI ）

利尿剂β阻滞剂ACEI

ARB

CCB

开放药物选择所有药物类别

10

7

13

0

9

4

38

1370

690

1220

0

976

763

4712

0.62 （ 0.53-0.72 ）0.83 （ 0.70-0.99 ）0.78 （ 0.66-0.92 ）

0.66 （ 0.58-0.75 ）

0.96 （ 0.75-1.23 ）0.73 （ 0.66-0.80 ）

药物更好安慰剂更好0.5 0.7 1 1.4 2

41

Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

11/235

377/9048

6/663

16/828

207/2196

617/1297

0

ABCDALLHAT aceCAMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小计 (l-squared=0.0%,P=0.479) 比较 P=0.016

ARBCASE-JMOSESVALUE小计 (l-squared=54.1.0%,P=0.113) 比较 P=0.48

总体 (l-squared=25.4%,P=0.123) 比较 P=0.0001

CCBs较好

试验

0.2 0.5 2

危险比 (95% 可信区

间 )ACEIACEI

事件CCBs事件CCBs

事件非 CCBs事件

非 CCBs

11 5

ACEI或安慰剂好ACEI或安慰剂好

0.82(0.71,0.94)0.82(0.71,0.94)

0.76(0.27,2.18)0.76(0.27,2.18)

0.99(0.49,2.00)0.99(0.49,2.00)

0.96(0.79,1.18)0.96(0.79,1.18)0.87 (0.78,0.79)0.87 (0.78,0.79)

1.59(0.62,4.06)1.59(0.62,4.06) 7/235

457/9054

8/673

16/822

215/2205

703/1298

9

1.29(088,1.89)1.29(088,1.89)

1.20(0.76,1.89)1.20(0.76,1.89)

0.87(0.74,1.03) 0.87(0.74,1.03)

0.95(0.82,1.10)0.95(0.82,1.10)

0.86(0.82,0.9)0.86(0.82,0.9)

47/2354

36/681

322/7649

405/10684

3505/94559

47/2354

36/681

322/7649

405/10684

3505/94559

60/2349

42/671

281/7596

383/10616

278/88126

60/2349

42/671

281/7596

383/10616

278/88126

荟萃分析显示：荟萃分析显示：长效长效 CCBCCB在预防高血压患者的脑卒中方面优于在预防高血压患者的脑卒中方面优于 ACEIACEI 与与ARBARB

42

钙拮抗剂防治高血压患者发生脑卒中具有钙拮抗剂防治高血压患者发生脑卒中具有充分的理论基础充分的理论基础

降压疗效出色 ,

且血压变异率小

联合用药谱广

43

2010 ACC2010 ACC ：：血压变异率增加显著提高卒中发生的风险血压变异率增加显著提高卒中发生的风险

Peter M Rothwell, et al. Lancet 2010; 375: 895–905

经平均收缩压调整的收缩压标准差 (SBP变异率 ) 最高十分位数

与卒中发生风险的相关性

(3.03–7.74)

(1.78–10.36) (1.68–11.50)

(1.21–2.62)

(1.63–6.87)

（ n=1324 ）

（ n=1012 ）

（ n=999 ）（ n=1247 ）

（ n=3150 ） 44

钙拮抗剂的收缩压血压变异率最小，钙拮抗剂的收缩压血压变异率最小，卒中发生的风险相对较小卒中发生的风险相对较小

血压变

异率（

95%

CI）

0.89 0.96 1.17 1.20 1.00 1.15 1.33 1.26

CCBs 非二氢吡啶类CCBs

非袢利尿剂

ARB ACEI β阻滞剂 ɑ1阻滞剂

安慰剂

Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 906–15.

一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压的血压变异率的荟萃分析，共纳入了 389项随机对照研究，将试验中提出的收缩压均值的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估

45

钙拮抗剂较其他药物降低钙拮抗剂较其他药物降低 SBPSBP 血管变异率，血管变异率，从而降低高血压患者发生卒中的风险从而降低高血压患者发生卒中的风险

与所有其他种类药物的比较CCB 344 13CCBND 141 9DD 302 14ARB 114 2ACEI 440 18BB 411 24与安慰剂比较CCB 271 8DD 303 6ARB 34 1ACEI 154 4BB 443 11药物种类之间的比较CCB vs BB 157 5CCB vs ACE 375 5CCB vs DD 118 2DD vs BB 217 5DD vs ACE 205 4ARB vs ACE 80 2ACE vs BB 216 7

0.72(0.58–0.90) <0.0001 0.72(0.47–1.10) 0.1297 0.83(0.66–1.04) 0.1124 1.59(0.84–3.01) 0.1450 1.13(0.93–1.37) 0.1834 1.40(1.15–1.71) 0.0018

0.56(0.39–0.80) 0.0016 0.86(0.62–1.20) 0.3900 1.40(0.51–3.87) 0.5100 0.94(0.59–1.52) 0.8100 1.03(0.78–1.36) 0.8400

0.54(0.33–0.87) 0.0110 0.78(0.58–1.05) 0.1000 0.84(0.50–1.43) 0.5200 0.68(0.46–1.02) 0.0610 0.80(0.54–1.20) 0.2900 1.59(0.83–3.06) 0.1600 1.02(0.68–1.53) 0.9200

患者试验变异率 (95%CI) P 值

Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 906–15.46

2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南 ::钙拮抗剂联合用钙拮抗剂联合用药谱广药谱广

European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.

ββ- B- B

CCBCCB

DDDD

ACEIACEI

αα- B- B

ARBARB

ONTARGET

ASCOT

ACCOMPLISHASCOT

ACCOMPLISHASCOT

ALLHAT

47

以以 CCBCCB 为基础的联合方案降压疗效更优为基础的联合方案降压疗效更优 (ACEI+CCB > (ACEI+CCB > ββB+DD)B+DD)

• 一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了 1925719257 例年龄例年龄 40–7940–79 岁的伴至少岁的伴至少 33 个个其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访 5.55.5 年年

β- 阻滞剂 + 利尿剂（ n=9618 ）

ACEI+CCB（ n=9639 ）

平均差异 = 1.9, P < 0.0001

时间 ( 年 )

血压

(mm

Hg

)

60

100

01.0 2.0 3.0 4.0 5.0 终点0 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5

80

120

140

160

180

平均差异 = 2.7, P < 0.0001

SBP

DBP

137.7136.1

79.277.4

Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

ASCOT-BPLA 研究

48

以以 CCBCCB 为基础的联合方案降压疗效更优为基础的联合方案降压疗效更优 (ACEI+CCB > ACEI+DD)(ACEI+CCB > ACEI+DD)

• 一项多中心、随机、双盲研究，纳入了一项多中心、随机、双盲研究，纳入了 1150611506 例伴心血管高危因素的高血压患者例伴心血管高危因素的高血压患者• 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏

和冠脉重建的心血管复合终点和冠脉重建的心血管复合终点

基线时的达标率

37.3 37.3

ACEI / HCTZN=5733

达标

率 (

%)

CCB / ACEIN=5713

10

20

30

40

50

60

70

80

90

72.475.4

随访 30 个月时：P<0.001目标血压：<140/90 mm Hg ( 伴有糖尿病或肾病的患者推荐 <130/80 mm Hg)

Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

ACCOMPLISH 研究

49

有利于 CCB 有利于 NCCB

FEVERFEVER 研究提示：非洛地平缓释片降低卒中研究提示：非洛地平缓释片降低卒中风险优于同类二氢吡啶类风险优于同类二氢吡啶类 CCBCCB

研究名称事件CCB

事件NCCBOR （ 95% CI)

0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)

82/38256/663177/4841

108/384012/65525/4870

1.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)

320/382514/66371/4841

296/384019/65599/4870

0.94(0.841.06)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)

673/382528/663339/4841

711/384038/655478/4870

卒中

心梗

主要心血管事件

ACTIONCAMELOT placeboFEVER



0.2 0.5 1 2 5

Journal of Hypertension 2009, 27:1136–115150

成年人（≥成年人（≥ 4040 岁）定期体检，早期发现心脏病岁）定期体检，早期发现心脏病确诊为心脏病，应积极接受专科治疗确诊为心脏病，应积极接受专科治疗非瓣膜病性房颤患者：非瓣膜病性房颤患者：

- 酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（ INRINR ），控），控制在制在 2.0-3.02.0-3.0 之间，之间， 7575 岁以上者控制在岁以上者控制在 1.6-2.51.6-2.5 之间之间

- 或口服阿司匹林或口服阿司匹林 50-300mg/d50-300mg/d

- 或口服其他抗血小板聚集药物或口服其他抗血小板聚集药物

有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林匹林 50-150mg/d50-150mg/d ，或其他抗血小板聚集的药物，或其他抗血小板聚集的药物

脑卒中一级预防中的心脏疾病干预脑卒中一级预防中的心脏疾病干预


定期检测血糖和糖化血红蛋白（定期检测血糖和糖化血红蛋白（ HbA1cHbA1c ））糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼若若 2-32-3个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛

素治疗素治疗糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇

水平水平

脑卒中一级预防中的糖尿病干预脑卒中一级预防中的糖尿病干预


有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查血有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查血脂（脂（ TCTC 、、 LDL-CLDL-C 、、 HDL-CHDL-C 、、 TGTG ））

经经 3-63-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗应选用调脂药物治疗

药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：- 他汀类：单纯他汀类：单纯 TCTC 增高，或以增高，或以 TCTC 、、 LDL-CLDL-C 增高为主的混合型增高为主的混合型- 贝特类：单纯贝特类：单纯 TGTG 增高，或以增高，或以 TGTG 增高为主的混合型，必要时可联增高为主的混合型，必要时可联

合用药合用药

治疗过程中严格监测药物不良反应治疗过程中严格监测药物不良反应- 肝肾功能肝肾功能- 必要时测试肌酶必要时测试肌酶

脑卒中一级预防中的血脂异常干预脑卒中一级预防中的血脂异常干预


若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗

对于重度颈动脉狭窄（对于重度颈动脉狭窄（ >70%>70% ）的患者，应酌情考虑行颈）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术动脉内膜切除术或血管内介入治疗术

脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预



内容内容

55

进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、类型及相关危险因素类型及相关危险因素

积极控制血压，如可耐受尽量降至积极控制血压，如可耐受尽量降至 140/90mmHg140/90mmHg 以下以下使用抗血小板药物治疗使用抗血小板药物治疗

- 阿司匹林阿司匹林 50-150mg/d,qd50-150mg/d,qd

- 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（ 25mg25mg ）加潘丁生缓释剂（）加潘丁生缓释剂（ 200mg200mg ）的复合制剂，）的复合制剂， bidbid

- 有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷， 75mg/d75mg/d

确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗， 2-2-

4mg/d,INR4mg/d,INR 控制在控制在 2.0-3.02.0-3.0 之间，如无监测之间，如无监测 INRINR条件则改用阿司匹林条件则改用阿司匹林积极治疗心脏病积极治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术纠正高半胱氨酸血症纠正高半胱氨酸血症

脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容 -1-1


积极干预积极干预 TIATIA- TIATIA 患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后 22 周周

内发生内发生- 寻找并治疗寻找并治疗 TIATIA 的原因的原因- 在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要- 积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血

症、颈动脉狭窄症、颈动脉狭窄- 一旦出现一旦出现 TIATIA ，给予积极的抗血小板治疗，给予积极的抗血小板治疗

定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗要时药物治疗

健康宣教，干预行为学危险因素健康宣教，干预行为学危险因素

脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容 -2-2


• 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症• 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则• 脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防• 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防• 脑卒中患者的血压管理脑卒中患者的血压管理　　• 社区脑卒中的防治要点社区脑卒中的防治要点• 病例讨论病例讨论

内容内容

58

积极平稳控制过高的血压积极平稳控制过高的血压防止降压过低、过快防止降压过低、过快严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血个体化治疗个体化治疗降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重

要器官的血流量要器官的血流量

脑卒中患者血压调控的处理原则脑卒中患者血压调控的处理原则


JSH 2009JSH 2009 指南：指南：钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一

Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.

治疗目的在开始治疗后 1-3个月 ,达到 <140/90mmHg

治疗药物

钙拮抗剂

ACEI ARB 利尿剂

慢性期( 发生后 1 个月或更长时间 )

60

非洛地平有效降压同时不影响正常脑血流量非洛地平有效降压同时不影响正常脑血流量

Thulin T,et al.J Hypertens. 1993 Jan;11(1):83-8.

• 研究入选了研究入选了 1212 例严重例严重高血压急诊入院的患高血压急诊入院的患者，给予非洛地平静者，给予非洛地平静脉注射，脉注射， 0.01mg/0.01mg/minmin持续持续 40-6040-60 分钟，分钟，其后给予其后给予 5-10mg5-10mg 非非洛地平治疗洛地平治疗 33 周，评周，评估非洛地平对脑血流估非洛地平对脑血流量的影响量的影响

• 结果显示，非洛地平结果显示，非洛地平无论短时给药还是长无论短时给药还是长期用药都对脑血流量期用药都对脑血流量无不利影响无不利影响

脑血

流（

ml /

100g

/min

）

治疗前N=12

静脉注射时N=12

20

30

40

50

60

口服治疗 3 周N=10

37±8

40±10

37±7

61

非洛地平降低脑血管阻力，提高脑血流量非洛地平降低脑血管阻力，提高脑血流量

• 一项评估非洛地平和尼卡地平对脑循环影响的研究，给予受试狗非洛地平一项评估非洛地平和尼卡地平对脑循环影响的研究，给予受试狗非洛地平 0.3-100.3-10 μμg/kgg/kg或尼卡地平或尼卡地平 0.3-100.3-10 μ μg/kgg/kg静脉注射静脉注射

• 结果显示，非洛地平可通过舒张脑血管改善脑血流量结果显示，非洛地平可通过舒张脑血管改善脑血流量

Japan J Pharmacol. 1990;52:273-9.

0 –

-10 –

-20 –

-30 –

-40 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0 –

0.3 1 3 10

0.3 1 3 10

脑血

管阻

力（

△ 变

化%

）

剂量（ μg/kg ）

脑血

流量

（ △

变化

%）

剂量（ μg/kg ）非洛地平（ n=6 ）尼卡地平（ n=6 ）

非洛地平（ n=6 ）尼卡地平（ n=6 ）

P<0.05

P<0.05

P<0.05

62

20082008老年高血压诊断与治疗中国专家共识：老年高血压诊断与治疗中国专家共识：老年高血压合并卒中患者的治疗推老年高血压合并卒中患者的治疗推荐荐

中华内科杂志 .2008 年 12 期 47卷： 1048-54中华内科杂志 .2008 年 12 期 47卷： 1048-54 63


内容内容

64

社区脑卒中防治要点社区脑卒中防治要点重视脑卒中的一级预防，对高危人群进行尽早干预重视脑卒中的一级预防，对高危人群进行尽早干预

在社区及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到在社区及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊有条件的大医院就诊

一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应积极开展院前急救，一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应积极开展院前急救，同时联系救护车进行转诊同时联系救护车进行转诊

患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会工作者协作，承担起患者的防治责工作者协作，承担起患者的防治责任任

中国全科医生教程： 147-154 65

脑卒中的识别脑卒中的识别症状突然发生症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐上述症状伴意识障碍或抽搐当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性


院前急救的要点院前急救的要点采集有关病史，发病时间的信息尤其重要采集有关病史，发病时间的信息尤其重要联系救护车转诊至有急救条件的专科医院联系救护车转诊至有急救条件的专科医院监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护监护

保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物除口腔呕吐物或分泌物

昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动部免受振动

对症处理对症处理


出院后回到社区的防治要点出院后回到社区的防治要点生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导

合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒

用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病卒中的相关疾病

定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查

心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗药物等治疗

中国全科医生教程： 154 68


内容内容

69

病例病例 11

• 患者：朱某　　女性　　患者：朱某　　女性　　 6666 岁岁• 血压高血压高 2020 年，一过性右手活动失灵年，一过性右手活动失灵 11 天天• 2020 年前发现血压高，长期规律性用复方降压片，卡年前发现血压高，长期规律性用复方降压片，卡托普利，血压控制达标；就诊前一天晚餐时突感右托普利，血压控制达标；就诊前一天晚餐时突感右手持筷不能，约手持筷不能，约 1010 分钟缓解，故来社区卫中心就分钟缓解，故来社区卫中心就诊诊

• 55 年前确诊糖尿病，服用双胍、格列吡嗪，空腹血年前确诊糖尿病，服用双胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）糖（空腹） 7.5mmol/L,7.5mmol/L, （餐后）（餐后） 10.5 mmol/L10.5 mmol/L

• 有高血压、糖尿病、中风家族史有高血压、糖尿病、中风家族史

70

病例病例 11 （续）（续）

查体查体• 血压血压 162162 ／／ 98mmHg98mmHg ，脉搏，脉搏 7878次／分次／分• 神清，问答切题，心肺查体未见异常神清，问答切题，心肺查体未见异常• 神经系统：未见异常，四肢肌力正常，生理反射神经系统：未见异常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出存在，病理反射未引出

71

讨论题：讨论题：

1.1. 考虑朱某的初步诊断是什么？考虑朱某的初步诊断是什么？

2.2. 在社区卫生中心应初步做何检查？在社区卫生中心应初步做何检查？

3.3. 社区卫生中心医师应做何治疗和处理？社区卫生中心医师应做何治疗和处理？

72

病例病例 22

• 患者：张某　男性　患者：张某　男性　 5858 岁岁

• 发现血压高发现血压高 66 年年

• 平素不规则服“心痛定”，“山绿茶降压片”，血压控制不平素不规则服“心痛定”，“山绿茶降压片”，血压控制不

达标，呈轻度升高，以晨起血压升高明显。近一周偶感劳累达标，呈轻度升高，以晨起血压升高明显。近一周偶感劳累

后头晕，无肢体活动不灵及意识障碍。后头晕，无肢体活动不灵及意识障碍。

• 有高血压家族史；吸烟有高血压家族史；吸烟 1010余年，余年， 1010支／日；无饮酒嗜好。支／日；无饮酒嗜好。

73

病例病例 22 （续）（续）

体格检查体格检查：血压：血压 150150 ／／ 90mmHg90mmHg ，余未见异常，余未见异常

辅助检查辅助检查：：

• 血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质均正常；血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质均正常；

• 心电图：左室肥厚劳损心电图：左室肥厚劳损

• 头颅头颅 CTCT ：多发性腔隙梗塞：多发性腔隙梗塞

• 曾在专科就诊排除继发性高血压曾在专科就诊排除继发性高血压

74

讨论题讨论题

1.1. 张某初步诊断什么？张某初步诊断什么？

2.2. 如何系统治疗，其治疗原则？如何系统治疗，其治疗原则？

3.3. 如何调整降压药物？目标血压是多少？如何调整降压药物？目标血压是多少？

4.4. 如何随访及调整治疗？如何随访及调整治疗？

75

谢谢谢谢

CV-1103-BE-0090 76

Documents

脑卒中的防治与社区管理