病例汇报及相关知识回顾

河南省人民医院内分泌科 郑瑞芝 汪艳芳 赵志刚

主要内容

病例汇报

相关知识回顾

一般资料

姓名：张 X 性别：男 年龄： 28 岁 职业：司机

主 诉：反复发作性双下肢乏力伴全身酸痛 3 个月 现病史： 3 个月前患者无明显诱因出现双下肢乏力，不能 行

走，偶有手足搐搦，伴全身酸痛、恶心、呕吐，伴口干、多饮、多尿，消瘦，体重下降约 10Kg ，无眼睑下垂，无血压、血糖升高，在当地医院查血钾 2.5mmol/L ，血钙正常（具体数值不详），给予补钾治疗后症状好转。后几乎每半月发作一次，多于劳累后诱发，重时伴呼吸困难，咳嗽无力，一直服用“氯化钾 1.0 ， 每日 3 次”。 2 天前上述

病 史

现病史

症状再次发作，在本院门急查电解质示：钾 3.3mmol/L,氯 112mmol/L 甲状旁腺素 6.3pg/mL(12-88), 钠、钙正常，今为求进一步诊治前来我院，门诊拟“ 1. 低钾血症原因待查？ 2. 甲旁减？”收住我科。

自发病以来，神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常， 大小便正常，体重下降如上述。

既往史： 5 年来患者反复腰痛，当地医院多次彩超检查提示“肾结石”，近 1 年来患者一直服用“排石颗粒”，每 10-

15 天尿液中排出若干个小结石， 3 月前曾在当地医院行“右肾微创造瘘取石术”。

个人史： 吸烟 10支 /日 X8 年，饮酒少量，余无异常

婚育史： 24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦，育有 1子，身体健康

家族史：父母均健康，非近亲婚配， 1 弟体健， 1 子体健，否认有类似疾病家族史。

体 格 检 查 T36.2 P89℃ 次 / 分 R22次 / 分 BP 119/79mmHg 身高 176cm 体重 74Kg

神志清楚，精神可，发育正常，查体合作。面部皮肤稍黑，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻无畸形，乳突无压痛，听力稍减退，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔黏膜正常，舌苔正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大；颈软，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸阔无畸形，双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率 89次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾脏未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

辅 助 检 查（入院前） 电解质示 :钾 3.3mmol/L(3.5-5.5) 钠 144mmol/L(135-145) 氯 112mmol/L(96-108) 钙 2.45mmol/L(2.1-2.75) 甲状旁腺素： 6.3pg/mL （ 12-88 ） 尿结石成分分析七项（化学法）示： 草酸钙 阳性 磷酸钙 阳性 磷酸镁铵 阴性 碳酸磷石灰 阳性 彩超 ( 中国人民解放军第一五九医院 ) ：双肾结石，双肾上腺区未见

异常

辅 助 检 查（入院后） 尿常规： PH 7.0 ；尿蛋白 +1 ；隐血 +1

电解质 :钾 3.03mmol/L(3.5-5.5), 钠 151mmol/L(136-148)

氯 117mmol/L(98-109), 钙 2.38mmol/L(2.05-2.54)

磷 0.65mmol/L(0.81-1.45)

24h: 尿量 4500ml(1500-2500),

尿钾 58.95mmol/24h(25-100)

尿钠 194mmol/24h(130-260)

尿氯 247.5mmol/24h(170-250)

尿钙 2.93mmol/24h(2.5-7.5)

24h 尿蛋白定量：尿蛋白： 0.21（ 0-0.1） g/L （尿量同上）

24h 尿蛋白 0.95（ 0-0.15） g/24h

辅 助 检 查（入院后） 甲状旁腺素： 5.5pg/mL 血气分析： PH 7.26 PCO2 34mmHg PO2 92mmHg,HCO3- 15.3mmol/L BE-11.8mmol/L 复查 PH 7.21, PCO2 28mmHg PO2 118mmHg,,HCO3- 11.2mmol/L BE-15.1mmol/L 血脂：甘油三酯 4.54mmol/L(0.56-1.46) 血常规、肝肾功能、尿酸、甲功三项、 ACTH及皮质醇节律均无异常

卧位 立位

肾素活性 (PRA) 5.5 0.15-2.33(ng/ml)/h

11.8 0.1-6.56(ng/ml)/h

血管紧张素 (AⅡ) 58.7 25-60pg/ml

46.3 50-120pg/ml

醛固酮 (ALD) 277 30-160pg/ml

341 70-300pg/ml

肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮立卧位试验

Cammol/L

Pmmol/L

AKPU/L

25-OHVitD3 mmol/L

OCng/ml

BCrosslaps ng/ml

PINP ng/ml

PTHpg／ ml

结果 2.38 0.65 167 14.7 27.9 0.713 105.4 5.5 6.3

参考值 2.1-2.54 0.96-1.62

40-150

≥ 20 24-70

≤ 0.573 15.13-58.59

12-88

骨代谢指标

ECG:1 、窦性心动过缓（ 47

次 / 分） 2 、部分导联T波异常

24h动态血压 :示无异常

彩超及腹部 CT ：双肾结石

头颅 CT 示：未见明显异常(未见颅内钙化 )。

骨密度：骨量减少

影像学检查

影像学检查

电测听（耳声发射、咽鼓管压力定、声导抗测听、纯音听力测定）示：神经 性耳聋。追问病史： 10 年前患者因噪音环境下工作，导致听力减退

1. 低钾血症原因待查？

2. 甲状旁腺功能减退症

入院诊断

讨论内容

1. 诊断？

2. 治疗：钾与钙如何补充？

3.预后评估？

病史特点青年男性，病史长，起病缓

反复双下肢乏力 3 个月

伴全身酸痛

伴口干、多饮、多尿，消瘦

双肾结石、反复尿路排石，

听力减退

病史特点

低血钾不伴高血压 低钾性、高氯性代谢性酸中毒

尿液酸化障碍（尿 PH>6)

PTH 降低

骨密度降低

感音性耳聋（神经传导性耳聋）

出院诊断（临床）1. 低钾血症原因待查 :肾小管性酸中毒（Ⅰ型）

2.HDR综合征 (hypoparathyroidism,sensorineural

deafness and renal disease, HDR ，甲状旁腺功能减低 - 感音神经性耳聋 -肾发育不良 )

3.骨量减少

4. 高脂血症

[1]万乃君 ,陈晓波 ,马昕 . 甲状旁腺功能减低 -感音神经性耳聋 - 肾发育不良综合征 1例及文献复习 .实用儿科临床杂志 , 2007,08.[2]Kato Y, Wada N, Numata A,et al. Case of hypoparathyroidism, deafness and renal dysplasia (HDR) syndrome associated with nephrocalcinosis and distal renal tubular acidosis. Int J Urol. 2007 May;14(5):440-442.

鉴别诊断（低钾血症） 胃肠道失钾？（ X ） 细胞内转移：甲亢性低钾性周期性麻痹？（ X ） 药物性：利尿剂、大量补钠？（ X ） 稀释性？（ X ） 醛固酮增多症？（ X ） Liddle综合征？（ X ） Bartter综合征、 Giltelman综合征？（ X ） 库欣综合症？（ X ） 11β或 17α-羟化酶缺乏？（ X ） 家族性特发低钾性周期性麻痹？ （ X ）

下一步

研究发现双锌指转录因子 GATA3基因缺陷是HDR病因 [1]

因此，进一步行 GATA3基因筛查，在分子水平上明确诊断

[1]Nanba K, Usui T, Nakamura M, et al. A novel GATA3 nonsense mutation in a newly diagnosed adult patient of hypothyroidism, deafness, and renal dysplasia (HDR) syndrome. Endocr Pract. 2013;19(1):e17-20.

治疗与随访：治疗：

服用枸橼酸钾 1-2包，每日三次一周后复查电解质：钾正常，尿蛋白（ +- ）Kato [1]等研究认为枸橼酸钾在阻止肾钙化进展方面是一种有效的治疗手段

随访：无低钾性周期性麻痹再次发作自发性排石明显减少，但尿蛋白波动

[1]Kato Y, Wada N, Numata A, et al. Case of hypoparathyroidism, deafness and renal dysplasia (HDR) syndrome associated with nephrocalcinosis and distal renal tubular acidosis. Int J Urol. 2007 May;14(5):440-442.

预后不佳

大量蛋白尿→低蛋白血症→肾功能不全

甲旁减、反复尿路结石→补钙？→ 肾石病、异位钙化、严重骨质疏松

听力减退→完全性耳聋

病例汇报

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主要内容

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低钾血症及鉴别诊断

肾小管性酸中毒

甲状旁腺功能减退症

HDR简介

钾的正常含量与分布

正常成人总钾量约 140~150g

钾的正常代谢

钾的跨细胞转移

泵 --漏机制

钾的重吸收与分泌

钾重吸收：近端小管 髓袢钾的分泌：远端小管 集合管

髓袢重吸收钾钠氯的机制

影响髓袢重吸收钾钠氯的疾病

影响远曲小管、集合管保钠排钾的疾病

低钾血症

分级：

轻度低钾： K+ 3.0-3.5mmol/L

中度低钾： K+ 2.5-3.0mmol/L

重度低钾： K+＜ 2.5mmol/L

低钾血症的鉴别诊断低血钾

摄入不足钾向细胞内转移稀释性排出过多

碱中毒 β受体激动剂，外源性胰岛素 毒物：钡中毒 甲亢 共同机制：激活 Na+-K+ATP酶， K+外流受阻 家族性低钾性周期性麻痹：编码骨骼肌钙、钠门控通道基

因突变，钾向细胞内转移，钙通道受阻， Ca2+内流受阻

低血钾

摄入不足 钾向细胞内转移 稀释性排出过多

胃肠道 失钾 肾性失钾 其他途径失钾

（ 1 ）肾脏疾病：肾小管性酸中毒 Liddle综合症、 Bartter 、 Gitelman

(2)盐皮质激素增加：原醛、继醛、库欣综合症、 11β或 17α-羟化酶缺乏 （ 3 ）药物性：①排钾利尿剂：如速尿、噻嗪类 ②渗透性利尿剂：甘露醇、高渗糖液 ③补钠过多

低钾血症的鉴别诊断

低钾血症的鉴别诊断

低钾血症的治疗原则 治疗原发病

补钾：先口服后静脉（ 20mmol=1.5gKCl)

原则 :四不宜：

过多（ ＜ 40-120mmol/d)过快（ ＜ 10-20mmol/h)过浓（ ＜ 40mmol/L)过早（见尿补钾，尿量＞ 500ml)

严禁静脉注射！！！

相关知识回顾

低钾血症及鉴别诊断

肾小管性酸中毒

甲状旁腺功能减退症

HDR简介

肾小管性酸中毒（ RTA ）

定义：指肾小管失去了酸化尿液的功能，丢失碱储 备引代谢性酸中毒和电解质紊乱。 分型：（根据病变部位及发病机制不同分为四型 )） Ⅰ型（远端型， DRTA) Ⅱ型（近端型， PRTA) Ⅲ型 I型和 II型混合型 Ⅳ型 与低血钾有关的为 I 型和 II型

远端肾小管性酸中毒（Ⅰ型）

定义：亦称经典型 (DRTA) ，是由于远端肾小管泌氢障碍，尿 NH4+及可滴定酸排出减少所致的疾病

临床特征：高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液不能酸化 (尿 pH＞ 6)

等。临床上较常见。

远端肾小管性酸中毒

发病机理：由于肾小管远端泌氢功能障碍，肾排酸大大减少， 导致代谢性酸中毒诊断：典型病例诊断不困难，对疑似病例 可做氯化铵负荷试验，注意氯化铵 剂量必须足以使血浆碳酸氢盐浓度 下降 4 ～ 5mmol/L（ 4 ～ 5mEq/L ）治疗原则：补碱、补钾（枸橼酸钾，慎用氯化钾！）

近端肾小管性酸中毒（Ⅱ型）

定义：亦称近端型 (PRTA)，是由于近端肾小管对碳酸氢盐重吸收障碍，大量 HCO3-从尿中丢失，引起酸中毒，且伴有近曲小管较广泛的重吸收障碍，引起低血钾、碳酸氢盐尿、磷酸盐尿，产生高尿磷型骨质软化症

临床特点：高血氯性代谢性酸中毒，但化验尿液可滴定酸及 NH4

+ 正常，尿 HCO-3增多。由于尿液仍能在远端肾小

管酸化，故尿液 PH常<5.5 。虽然低血钾较明显，但低血磷、低血钙远不及 I型 RTA 明显，极少出现肾结石及肾钙化。

II型肾小管酸中毒

诊断： 出现阴离子间隙 （ AG）正常的高氯性代谢性酸中毒、低

血钾症，化验尿中 HCO3-增多， II型 RTA 可以成立。

对可疑病例可作碳酸氢盐重吸收试验（患者口服或静脉滴

注碳酸氢钠）， HCO3-排泄分数 >15%即可诊断。

AG=UA （未测定的阴离子 ）－ UC （未测定的阳离子） =[Na+]－ {[Cl-]+[HCO3-]} AG的正常值为 10--14mmol/l ，平均值为 12mmol/l 。AG>16mmol/l 作为判断是否有 AG增高型代谢性酸中毒的界限。

II型肾小管酸中毒

治疗：大量补充钾盐，不宜补碱！

低钾血症发生机制：与Ⅰ型不同，因近端肾小管对碳酸氢盐重吸收减少后，使流入远曲小管的水钠增多， K+/Na+

交换增加，致使远端肾小管 K+ 分泌增加，近曲小管 K+ 重吸收减少，同时存在大量 HCO3- 丢失后，细胞外液容量缩减，继发 ALD增多，可使尿钾排出更多

Ⅲ型肾小管酸中毒

Ⅲ型： I型和 II型混合型，病情更重，代谢性酸中毒不易纠正，血钾正常，故无肌肉软弱和低钾性瘫痪。

Ⅳ 型肾小管酸中毒

Ⅳ型：高血钾型RTA（低肾素性醛固酮缺乏

（或抵抗）伴高氯性代谢酸中毒。

主要特点：高钾血症

低钠血症

直立性低血压（血容量减少）

肾小管性酸中毒分型的比较

Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型尿 PH 值 ＞ 5.5 ＜ 5.5 ＞ 5.5

HCO3- 排泌 ＜ 5% ＞ 15% 5%-15%

肾排 Ca 增加 正常 增加

肾钙化 / 结石 ＋ － ＋

骨病 － ＋ －

其他肾小管缺陷 － ＋ －

相关知识回顾

低钾血症及鉴别诊断肾小管性酸中毒甲状旁腺功能减退症HDR简介

甲状旁腺功能减退症

定义：因 PTH绝对减少或失敏致低钙血症、高磷血症，由此引起一系列神经肌肉症状，出现手足搐搦，异位钙化（以双侧基底节最常见），甚至惊厥、癫痫发作，以及震颤、手足徐动症、扭转痉挛等锥体外系症状。

发病机制：本病约 1/3的病人血中有 PTH抗体，说明病因与自身免疫有关，从症状发生至确诊常需 5 年左右

分类： 常见：特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减 和新生儿甲旁减， 其他少见：假性甲旁减、假 -假性甲旁减、假性特发性 甲旁减等。

患者中年男性（ 33 岁） 反复癫痫样发作 13 年 曾短期服用钙剂及抗癫痫药 眼底：白内障 PTH<0.01pg/mL 血钙 1.72mmol/L 甲功、肾功正常 脑电图示“中度异常” 头颅CT: 颅内多发钙化 超常规剂量补钙及活性骨化醇后效差

病例二（原发性甲旁减）

假性甲旁减（ pseudohypoparathyroidism ， PHP）

Ⅰ型：Ⅰ型是指外源性 PTH刺激后，肾源性 cAMP 和磷酸盐尿反应迟钝，又分Ⅰ a 、Ⅰ b 和Ⅰ c亚型。

Ⅱ型：指外源性 PTH刺激后肾源性 cAMP

反应正常，而对磷酸盐尿的反应降低。

假性甲旁减Ⅰ型

Ⅰa型： PTH的受体蛋白 Gs蛋白活性降低，掌骨、趾骨变短以及 Albright遗传性骨营养不良症候群，对其他激素也抵抗。

Ⅰb型：红细胞内 Gs 数量正常， Gs活性正常，表现型正常，对 PTH 有抵抗，对其他任何激素不产生抵抗

Ⅰc型特点为 Gs活性正常，表型异常，有典型的特征性躯体畸形表现

PHP-1a （病例三） 患者青年女性（ 20岁） 病史长，起病缓 反复手足抽搐伴身材矮小 15 年 伴智力低下和视力下降（白内障） 外院一直按服用抗“癫痫” 药物 典型Albright遗传性骨营养不良症候群 ：圆脸，短身材，肥胖，短指 /趾畸形，多处异位钙化，牙齿发育不良

面部扣击征及束臂加压试验均示阳性

血钙 1.22mmol/L↓ ，血磷 2.39 mmol/ L ↑ ， PTH 142.00pg/ml ↑

甲功 FT3 3.84 FT4 11.1↓ TSH 26.79↑， TGAb 和 TPOAb 均示阴性

性激素、肝肾功能、染色体核型均无异常

彩超示子宫、附件区未见明显异常；

脑电图中度异常脑电图； X线片示：左手、腕骨骨

质疏松，左手第1、 4、 5掌骨短小；左足第 4、 5趾骨短小；左腰部钙化点

头颅 CT 示头颅平扫示双侧各基底核、小脑半球及双侧大脑半球皮质下多发且对称性钙化。

PHP-1a （病例三）

GNAS1基因检测 13号外显子框移杂合突变

c.1107_1108delTG(Frameshift)

母亲该位点可能存在嵌合体现象

位于 20q13.11 ，包含 13个外显子

基因组印记特点 通过母系遗传导致 AHO表型

PHP-1a （病例三）

郑瑞芝，赵志刚，汪艳芳，等 . 假性甲状旁腺功能减退症 Ia型遗传学研究 ---附一家系报告 .中华内分泌代谢杂志 , 2012;28(8):647-649.

患者中年女性 (33 岁 ) 间断双手搐搦 20 余年，加重伴双手麻木 2 月

曾诊断为“低钙血症”，近 5 年自行停服钙剂，近 2 月症状复发

智力正常， H155cm 无异常体征 Ca 1.55mmol/L， P 1.99mmol/L，PTH174.9pg/ml。甲功、肾功正常

骨密度： T值 -1.0，提示骨量减少。头颅CT:双侧苍白球点状钙化灶

机制： GNAS1基因启动子 1A 区域甲基化缺陷

病例四（ PHPⅠb型）

张小丽，孙良阁，梁爽，等 . 假性甲状旁腺功能减退症 Ib与 GNAS1基因启动子甲基化的研究 .中华内分泌代谢杂志 ,2010;26(11):973-978

相关知识回顾

低钾血症及鉴别诊断肾小管性酸中毒甲状旁腺功能减退症HDR简介

HDR综合征

十分罕见的常染体显性遗传病，由双锌指转录因子GATA3基因 (位于 10p15 上 )突变导致。以低钙引起的手足搐搦、耳聋和肾发育不良为主要表现。

特征： 低钙血症（ PTH 分泌缺陷）。 神经性听力减退：多表现为双侧，高频时最为明显。听力减退通常是中度至重度，在出生时已存在。

肾功能异常：临床表现变异较大，包括肾发育不良，再生障碍性贫血，和膀胱 -输尿管反流等

HDR综合征文献报道： Ali [1]等对 21例 HDR 患者和 14例单纯甲旁减患者进行 GATA3基因筛查，发现 13种杂合子突变： 3 个无义突变 ， 6 个框移缺失突变，2 个框移插入突变， 1 个错义突变（ leu348arg ）和一个剪接位点突变。

电泳迁移率实验（ EMSA ）揭示了三类经典 GATA3突变：导致与DNA 结合区域亲和力减低，占所有突变 90% 以上

在单纯的甲旁减患者中没有检测到该基因突变。结论： 锌指脱氧核糖核酸（ DNA ）结合结构域的缺失，被认为是导致

HDR综合征的病因 GATA3基因异常可能导致两个或两个以上的HDR综合征表型特征

[1] Ali A, Christie PT, Grigorieva IV, et al. Functional characterization of GATA3 mutations causing the hypoparathyroidism-deafness-renal (HDR) dysplasia syndrome: insight into mechanisms of DNA binding by the GATA3 transcription factor. Hum Mol Genet. 2007 1;16(3):265-275.

HDR综合征

确立诊断：基因分子诊断 ( 家系研究）

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