ค ำน ำ

ผปวยโรคจต เมอเกดการเจบปวยถอไดวาเปนโรคเรอรงและเปนโรคทางสมองอยางหนง ทท าใหผปวยควบคมตนเองไดไมด ตองดแลตวเอง และตองไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง สาเหตของการเกดโรคมาจากหลายปจจยดวยกน การเขาถงบรการยงนอยเมอเทยบกบการเจบปวยดวยโรคทางกาย จากปจจยของตวผปวยเอง ในทกษะ การรบร การท าหนาทดานตาง ๆ ทไมปกตเหมอนคนทวไป ทศนคตในทางลบของประชาชนทมตอโรคจต การดแลมความยงยาก ซบซอน เชอมโยงถงญาต/ผดแล ครอบครว และชมชนทไดรบผลกระทบ จนกลายเปนปญหาสงคม

การพฒนาระบบการตดตามดแลตอเนอง ผปวยโรคจตในพนท ผปวยทเสยง ผปวยทขาดการรกษาเกน 3 เดอน สงเสรมใหผปวยยงคงอยในระบบการรกษา งานสขภาพจต และจตเวชชมชน โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนรนทร รวมกบเครอขายในเขตสขภาพท 12 จงไดจดท าคมอการตดตามดแลผปวยตอเนองในชมชนส าหรบเครอขาย เพอพฒนาแนวทางการตดตามดแลผปวยในชมชน นอกจากน หวงเปนอยางยงจะเปนประโยชนแกผปฏบตงาน และเสรมสรางความเขมแขงแกชมชนใหมความยงยน ผปวยสามารถใชชวตอยในชมชนมคณภาพชวตทดขน

คณะผจดท า กมภาพนธ 2559

1 คมอการปฏบตงาน

การตดตามดแลผปวยในชมชนส าหรบเครอขาย

1. วตถประสงค 1.1 เพอใหหนวยงานสขภาพจตและจตเวชชมชน โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร มการจดท าคมอการปฏบตงานทชดเจน อยางเปนลายลกษณอกษร ทแสดงถงรายละเอยดขนตอนการปฏบตงานของกจกรรมการตดตามดแลผปวยในชมชนส าหรบเครอขายเขตสขภาพท 12 เพอใชประโยชนในการตดตามดแลผปวยในชมชนส าหรบเครอขายเปนแนวทางเดยวกน 1.2 เพอเปนหลกฐานแสดงถงการท างานทสามารถถายทอดใหกบผปฏบตงาน พฒนาใหการท างานสามารถปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ รวมทงแสดงหรอเผยแพรใหกบผมาปฏบตงานใหมเครอขายใหสามารถเขาใจและใชประโยชนจากกระบวนงานทมอยเพอการบรการทตรงกบความตองการ 1.3 เพอใหเครอขายเขตสขภาพท 12 ทราบขนตอน เครองมอในการตดตามดแลผปวยในชมชน และใชประโยชนในการสอสารท าความเขาใจกบเครอขายถงขนตอน กระบวนงานในการตดตามผปวย ในชมชนไดอยางชดเจน

2. ขอบเขต คมอการปฏบตนครอบคลมขนตอนการด าเนนงานพฒนาเครอขาย : จดท าคมอการตดตามดแลผปวยในชมชนส าหรบเครอขายตงแตการวางแผนการด าเนนงาน ในกระบวนการหลกของหนวยงานไปยงเครอขายในกาจดท าคมอใหตรงกบความตองการในการปฏบตงานของเครอขายเขตสขภาพท 12 การประสานงานจดประชมเครอขายชแจงวตถประสงค เปาหมาย ในการรวมกนจดท าคมอการตดตามดแลผปวยในชมชนส าหรบเครอขาย แลกเปลยนเรยนรสรปผลแกไขตามขอเสนอแนะ เพอจดท าคมอพฒนา การตดตามดแลผปวยในชมชนตอไป

3. ค าจ ากดความ 3.1 การตดตามดแลผปวยในชมชน หมายถง ผปวยโรคจตทไดรบการวนจฉยและรกษาจนอาการสงบจากโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร ไดรบการตดตามดแลตอเนองในเรองของการรบยา กนยา และประเมน จดการสาเหตทเปนปจจยเสยงทท าใหกลบเปนซ า เฝาระวงและจดการอาการทบงวาก าเรบซ าซงมขนตอนตงแตโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร มแผนการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ประสานเครอขายในการตดตามดแลตอในพนท และการสงตอบ าบดรกษาเมอผปวยมอาการก าเรบตามแนวทาง การสงตอผปวยจตเวช ของเครอขายในเขตสขภาพท 12

3.2 ผปวยทมปญหายงยากซบซอน หมายถง 3.2.1 ผป วยท เขาเกณฑ case management (Dx schizophrenia รวมกบขอใดขอหน ง ไดแก 1) Admitted > 10 ครง/Admitted > 2 ครง ใน 1 ป/readmitted ภายใน 90 วน 2) มประวตการใชสารเสพตดกอนมา ร.พ. 3 เดอน ยกเวนบหร 3) มประวต suicide/suicideattempt 4) Dx schizophreniaAdmittedครงแรก) 3.2.2 ผปวยมแนวโนมถกทอดทง คอ ผปวยทจ าหนายโดยนกสงคมสงเคราะห/ตดตอญาตมารบกลบ >2 ครง 3.2.3 ผปวยมปญหาในการอยรวมกบชมชน ท าความวนวายกบชมชนมาก เชน เผาบาน/ท ารายรางกายผอน/ท าลายขาวของชาวบานเสยหายอยางรนแรง จนชมชนไมยอมรบ 3.3 ผปวยทมความเสยงสงตอการกอความรนแรง ( Serious Mental Illness With High Risk to Violence: SMI-V) หมายถง ผปวยโรคจตเวชทมพฤตกรรมดงตอไปน ขอใดขอหนง

- มประวตท ารายตนเองดวยวธรนแรงมงหวงใหเสยชวต

2

- มประวตท ารายผอนดวยวธรนแรง/กอเหตการณรนแรงในชมชน - ผปวยทมอาการหลงผด มความคดท ารายผอนใหถงแกชวต หรอมงรายผอนแบบ เฉพาะเจาะจง เชน ระบ

ชอบคคลทจะมงราย - เคยมประวตกอคดอาญารนแรง (ฆา พยายามฆา ขมขน วางเพลง)

3.4 โรงพยาบาล/เครอขายทรบผดชอบเขตสขภาพท 12 หมายถง โรงพยาบาล/เครอขาย ทไดรบมอบหมายใหดแลพนทในเขตสขภาพท 12 โดยรบผดชอบ 7 จงหวดภาคใตตอนลาง ไดแก ตรง สตล พทลง สงขลา ปตตาน ยะลา และนราธวาส

4.ขอตกลงเบองตนในการสงตอมารบบรการโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร 4.1 ขอบงชในการสงตอผปวยจตเวชมายงโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร เขตสขภาพท ๑๒ ตามเกณฑ

8 ขอ ดงน ขอท 1.ผปวยทไดรบการรกษาแบบผปวยนอกเปนระยะเวลา 3 เดอนแลวอาการยงไมดขน

ขอท 2.ผปวยทตองการฟนฟสมรรถภาพดวยวธการทเฉพาะเจาะจงและเขมขนแบบ ผปวยใน ขอท 3.ผปวยทตองการการฟนฟสมรรถภาพดวยวธการทเฉพาะเจาะจงและเขมขนแบบผปวยในผปวยท

ไดรบการรกษาแบบผปวยใน 3 ครงใน 1 ป ขอท 4.ผทมความเสยงตอการเปนอนตรายตอตนเองและผอนหรอมพฤตกรรมพยายามฆาตวตายภายใน 1

ป กอนมาโรงพยาบาล ขอท 5.ผปวยภาวะโรครวมทเกยวของกบการใชสารเสพตดหรอสรา มปญหาพฤตกรรม อารมณ สงคม

อยางรนแรง ขอท 6.ผปวยทมปญหานตจตเวช หรอไดรบการสงตอจากกระบวนการยตธรรม หรอความเปนธรรมทาง

สงคม (ตาม พรบ.สขภาพจต) เชน ผปวยทถกลวงละเมดทางเพศ หรอถกกระท าทารณกรรม ขอท 7.ผปวยทมปญหาเรองการวนจฉยและการวนจฉยแยกโรคทางจตเวชตองเขารบการสงเกตอาการแบบ

ผปวยใน ขอท 8.กรณ admit แลว ประมาณ 1 สปดาห อาการไมดขน (เกนศกยภาพของโรงพยาบาลฝายกาย)

4.2 ขอปฏบตกอนการสงตอ ดงน - การ Manage เบองตน และฉดยาตามความจ าเปน - Check up Lab เพอดวามโรคทางกายหรอไม - ประเมนดานจตสงคมจากญาต หรอปญหาอนๆทมผลกระทบตอชมชน

4.3 ขอก าหนดการใหบรการ - เอกสาร/หลกฐานทผรบบรการตองใชในการรบบรการ เชน บตรประชาชน เอกสารแสดงสทธในการ

รกษา หนงสอสงตว และอนๆถาม - คาธรรมเนยม

3

4. หนาทความรบผดชอบ

ผรบผดชอบการด าเนนการ

หนาทความรบผดชอบ

แพทยเจาของไข เปนหวหนาทมวางแผนดแลบ าบดรกษา ตงแตแรกรบเขารบการรกษาจนถงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

IPDและสหวชาชพ ให การพยาบาลดแลผป วยระหวางท ผ ป วยนอนพกรกษาในโรงพยาบาล ประเมนจ าแนกผปวยกอนจ าหนาย เปน 3 ประเภท (A B และC)เพอการตดตามดแลผปวยในชมชน ไดแก A : ผปวยเสยงตอการเกดอาการก าเรบ (ไมรบประทานยา ไมมผดแลหลก มแนวโนมถกทอดทง ชมชนไมยอมรบ) B :ผปวยชวยเหลอดแลตนเองไดบาง (แตตองมญาต ก ากบดแล เรองการกนยา การมาพบแพทยตามนด) C :ผปวยสามารถดแลชวยเหลอตนเองได (ท างานได สามารถมารบยาพบแพทยตามนดดวยตนเอง)

จตเวชชมชน ประสานเครอขาย (รพช./รพ.สต.) กอนผปวยจ าหนาย 1 สปดาห กรณผปวยทมปญหายงยากซบซอน ลงเตรยมชมชนรวมกบเครอขายตาม Flow chart การตดตามดแลผปวยในชมชน ประเมนผลตดตามใหผปวยไดรบการดแลตอเนอง

รพช./รพสต. มทะเบยนผปวยในพนท ด าเนนการตดตามดแลผปวยตามแบบบนทกขอมลผปวยเพอการดแลตอเนองในชมชน แบบตดตามผปวยจตเวชในชมชน และแบบบนทกตอบกลบการตดตามเยยม

5. แบบฟอรมทใช 5.1 แบบบนทกขอมลผปวยเพอการดแลตอเนองในชมชน 5.2 แบบตดตามผปวยโรคจตเวชในชมชน 5.3 แบบตอบกลบการดแลผปวยทมปญหาทางจตทบานหลงจ าหนายส าหรบเครอขาย 5.4 แบบบนทกการตดตามเยยมผปวยโรคซมเศรา/ฆาตวตาย 5.5 แบบฟอรมส าหรบการดแลผปวยจตเวชทมความเสยงสงตอการกอความรนแรง (Serious Mental Illness With High Risk to Violence) ทมคด 5.6 แบบฟอรมส าหรบการดแลผปวยจตเวชทมความเสยงสงตอการกอความรนแรง (Serious Mental Illness With High Risk to Violence) ทไมมคด 5.7 แบบฟอรมการตดตามตอเนองตามพระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551 กรณจ าหนายกลบเรอนจ า 6. ชองทางรบฟงขอเสนอแนะ/ของรองเรยนตอการใหบรการ 6.1 Website :http://www.SKPH.GO.TH 6.2 E-mail :skph.community@gmail.com 6.3 ตดตองานสขภาพจตและจตเวชชมชน โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร โทรศพท 074-317400 ตอ 64136 โทรสาร หมายเลข 074-317458

4

ภาคผนวก

5

Flow chart การตตามดแลผปวยในชมชน

*หมายเหต กรณยงยากซบซอนเครอขายเยยมบานตอบแบบบนทกกลบภายใน 2 เดอน -ระยะเวลาการตดตามเยยม3-5 ครง ใน 1 ป (1 เดอน/3 เดอน/6 เดอน/1 ป) เกณฑ A และ B -ระยะเวลาการตดตามเยยม 1-2 ครง ใน 1 ปเกณฑ C

รพจ.Plan D/C

ผปวยไมซบซอน ผปวยยงยากซบซอน

สงแบบบนทกขอมลผปวย เพอการดแลตอเนอง

ประสานเครอขาย รพช.กอน D/C 1wk.

เครอขายตดตามเยยมตอบแบบบนทกกลบ รพจ.ภายใน 2 เดอน

เครอขาย (รพช.) ประสาน PCU/รพ.สต.

เครอขาย (รพช.) สงขอมลกลบ รพจ.

Conference case ลงเตรยมชมชน(รพจ.และเครอขาย) กอนผปวยจ าหนาย

สงผปวยกลบชมชน

ผปวยอาการก าเรบใชแนวทางการสงตอผปวยจตเวชของเครอขายในเขตสขภาพท 12

6

7

เลขทบตรประชาชน หอผปวย ..........................โทรฯ.074-317400 ตอ.............. วนทรบไวโรงพยาบาล ..............................................Admit ครงท.................. การวนจฉยโรค .......................................... วนทจ าหนายครงสดทาย………………..วนทจ าหนายครงน………………….รวมวนนอนโรงพยาบาล……………….. ขอมลกอนรบไวรกษาในโรงพยาบาล ของผปวย / ผดแล (พยาบาล ER OPD /พยาบาลตรวจการ ผบนทก) 1. ขอมลสวนบคคล 1.1 ผปวย สถานภาพสมรส โสด ค หมาย หยา,แยก อาชพ........................................ระดบการศกษา.............................................................................................................. ทอยปจจบน .................................... ต าบล ................................... อ าเภอ..................................จงหวด....................... ทอยตามสทธบตรทอง…………………………………………………………………………………………………... ประวตการเจบปวยโดยยอ………………………………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………………………………………………… สาเหตทท าใหเขารบการรกษาในครงน…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 ผดแลหลก ไมม ม 1. ชอ ……………….อาชพ ……………….. เกยวของเปน………………..โทร..................................... 2. ชอ............................อาชพ................................ เกยวของเปน..........................โทร ................................... รายไดของครอบครว พอใช ไมพอใช 2. ขอมลดานเศรษฐกจ 2.1 สทธการเบกคารกษาพยาบาล ช าระเงนเอง เบกตนสงกด บตรประกนสงคม บตร 30 บาท 2.2 ผปวยมปญหาดานเศรษฐกจหรอไม ไมม ม ระบ……………… 3. ขอมลดานทอยอาศย 3.1 ผปวยอาศยอยกบ คสมรส บดา-มารดา บตร อยคนเดยว อน ๆ ระบ....................................................................................................... 3.2 สถานพยาบาลใกลบาน รพ.สต……………โรงพยาบาลของรฐ …………………………… โรงพยาบาลเอกชน / คลนก………………… อน ๆ ระบ…………………………………..

ลงชอ/ต าแหนง...................................................................ผบนทก

โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร แบบบนทกขอมลผปวยเพอการดแลตอเนองในชมชน

8

ทอยหลงจ าหนาย ลกษณะบาน…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. สภาพสงแวดลอมใกลบาน……………………………………………………………………………………. สถานทใกลเคยง……………………………………………………………………………………………… ขอมลขณะอยโรงพยาบาล (พยาบาล IPD ผบนทก) 1. สรปปญหาและความตองการ ปฏเสธการเจบปวย ขาดทกษะการจดการกบความเครยด ขาดทกษะการปฏเสธการใชสารเสพตด ปญหาการปฏบตกจวตรประจ าวน พฤตกรรมทงยา / ไมยอมรบประทานยา เกดผลขางเคยงจากยา เชน EPS / อน ๆ ระบ………….. มโรคทางกายรวมดวย ระบ………………………………………………………………………………. ปญหาการควบคมพฤตกรรม อารมณ ความคด ไดแก แยกตว กาวราว หลงผด ประสาทหลอน มความคดฆาตวตาย / พยายามฆาตวตาย อน ๆ ระบ……………………………. ปญหาการเกดอบตเหต ระบ………………………………………………………………………………. ปญหาดานสมพนธภาพในครอบครว ระบ………………………………………………………………… ปญหาชมชนไมยอมรบ ระบ………………………………………………………………………………

บรรยายแผนทบานพอสงเขป

9

2. การใหการดแล จดกจกรรมฟนฟผปวยจตเวชทวไปดวยกลม กลมฝกทกษะการดแลตนเอง กลมฝกทกษะการใชชวตในบาน กลมฝกทกษะการพกผอน กลมฝกทกษะการงานพนฐานอาชพ กลมฝกทกษะการใชชวตในชมชน กลมพฒนาสงแวดลอม กลมออกก าลงกาย กลมนนทนาการ กลมจตบ าบดประคบประคอง กลมภาพสะทอน CBT ผลการเขากลม................................................................................................................. กลมเมทรกซโปรแกรม กลมบ าบดผตดแอลกอฮอล กลมบ าบดผปวยโรคสมองเสอม ใหเขาโครงการหยบยากนเอง ใหการปรกษาเปนรายบคคล เรอง..................................................................................................... นดญาตพบแพทย/ใหความร/อน ๆ วนท......................................................................................... * ผลของการเขากลมกจกรรมฟนฟ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. หมายเหต* บนทกผลของการเขารวมกจกรรมฟนฟเพอเปนขอมลส าคญในการดแลในชมชน

เกณฑ A B C

อาการปจจบน (ขณะจ าหนาย)…………………………………………………………………………................... ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ปญหาส าคญ และแนวทางการดแลตอเนองในผปวย / ครอบครวน………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ยาทรบประทาน

10

1. ………………………………………………………………………… 5……………………………………………………... 2. ……………………………………………………………………………… 6…………………………………………………………… 3. ......................................................................................... 7....................................................... 4 ……………………………………………………………………………… 8……………………………………………………………

ยาฉด...............................................................................................ฉดครงตอไปวนท...................................................... แพทยทฉด................................วนท.............../................../............เวลา.........................สถานท................................... ความยนยอมของญาต / ผมารบกลบ

ยนยอมใหเยยมบานโดยเจาหนาทสาธารณสข ยนยอมใหเยยมบานทางโทรศพท ไมยนยอมใหเยยมบานเนองจาก………………………………………………………………………………

ลงชอ…………………………………….. (……………………………………) เกยวของเปน………………..ของผปวย

ลงชอ / ต าแหนง ............................................................ ผบนทก ............/.............../.....................

*เมอทานเยยมผปวยทบาน ขอความรวมมอบนทกการเยยมในสมดบนทกสขภาพทผปวยมอย *หากมขอสงสย/ขดของประการใด กรณาตดตอ งานสขภาพจตและจตเวชชมชน โทร 074-317400 ตอ 64236

11

แบบตดตามผปวยจตเวชในชมชน

ชอผปวย....................................................นามสกล................ .................................ID......................................ชอญาต................................................... หนวยงาน..........................................................................อ าเภอ....................................................จงหวด................ ......................................... หวขอการตดตามผปวยจตเวชเรอรงในชมชน 9 ดาน

เดอนท 1

เดอนท 2

เดอนท 3

เดอนท 4

เดอนท 5

เดอนท 6

เดอนท 7

เดอนท 8

เดอนท 9

เดอนท 10

เดอนท 11

เดอนท 12

1. ดานอาการทางจต 1. ไมมอาการ หมายถง ผปวยรเรอง ชวยตนเองได ด ารงชวตในชมชนได 2. มบาง หมายถง ผปวยมพฤตกรรมทผดปกตจากเดม มอยางนอย 10 วน

ใน 1 เดอน 3. มบอย หมายถง ผปวยมพฤตกรรมทผดปกตจากเดมมมากกวา 10 วน

ใน 1 เดอน

2. ดานการกนยา 1. สม าเสมอ หมายถง การรบประทานยาครบทกวน ตามทแพทยสง 2. ไมสม าเสมอ หมายถง รบประทานยาไมครบ ตามค าสงแพทย แตยงมการ

รบประทานยาเปนบางเวลา 3. ไมกนยา หมายถง ไมรบประทานยาเลยทกมอ

3. ดานผดแล/ญาต 1. ด คอ มผดแลหลก เปนคนในครอบครว มศกยภาพในการดแล 2. ปานกลาง คอ มผดแล เปนคนนอกครอบครว 3. ปรบปรง คอ ไมมผดแล หรอ ผดแลไมมศกยภาพเพยงพอ

4. ดานการท ากจวตรประจ าวน 1. ท าได หมายถง ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนไดดวยตนเอง 2. ท าไดบาง หมายถง ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนได แตตองมคน

คอยชวยเหลอ 3. ท าไมได หมายถง ผปวยไมสามารถท ากจวตรประจ าวนได เลย

5. ดานการประกอบอาชพ 1.ท าได หมายถง ผปวยมรายไดจากอาชพหรอความสามารถชวยครอบครว

ในการประกอบอาชพไดทกครง 2. ท าไดบาง หมายถง ผปวยสามารถชวยครอบครวในการประกอบอาชพได

แตตองมคนกระตน 3. ท าไมได หมายถง ผปวยไมสามารถชวยครอบครวในการประกอบ

อาชพไดเลย

12

หวขอการตดตามผปวยจตเวชเรอรงในชมชน 9 ดาน เดอนท 1

เดอนท 2

เดอนท 3

เดอนท 4

เดอนท 5

เดอนท 6

เดอนท 7

เดอนท 8

เดอนท 9

เดอนท 10

เดอนท 11

เดอนท 12

6. ดานสมพนธภาพในครอบครว 1. ด คอ ครอบครวมการชมเชย ใหก าลงใจ มองผปวยในดานบวก สวนใหญ 2. ปานกลาง คอ ครอบครวมการชมเชยบาง แตยงพบ การดดา ตกเตอน ดา

วา บางครง 3. ปรบปรง คอ ครอบครวมปฏสมพนธดานลบ ไดแก การตเตอน ดถก ดา

วา และบางครงผปวย รสกไมเปนตวของตวเองหลายครง

7. ดานสงแวดลอม 1. ด คอ มทอยอาศยเปนหลกแหลง 2. ปานกลาง คอ มทอยอาศย แตแยกออกจากครอบครวอยคนเดยวหรอมท

อาศยเปนครงคราว 3. ปรบปรง คอ ไมมทอยอาศย เรรอน

8. ดานการสอสาร 1. ด คอสนทนาแลกเปลยนความคดเหนกบผอนได 2. ปานกลางคอสนทนาแลกเปลยนความคดเหนกบผอนไดเปนครงคราว 3. ปรบปรง คอ ไมพดคยกบใครเลย

9. ดานความสามารถในการเรยนรเบองตน 1. ด คอ บอกครงเดยวหรอสองครงสามารถท าตามได 2. ปานกลาง คอ สอนซ าๆจงสามารถท าตามได 3. ปรบปรง คอ สอนเทาไรก จ าไมได ท าไมได

*หมายเหต กรณยงยากซบซอนเครอขายเยยมบานตอบแบบบนทกกลบภายใน 2 เดอน -ระยะเวลาการตดตามเยยม 3-5 ครง ใน 1 ป (1 เดอน/3 เดอน/6 เดอน/1 ป) เกณฑ A และ B -ระยะเวลาการตดตามเยยม 1-2 ครง ใน 1 ปเกณฑ C ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................................................................................................. .........................................................................................................................

(ลงชอผเยยม..................................................)

13

ผงไหลการตดตามผปวยจตเวชเรอรงในชมชน

แบบฟอรมส าหรบการดแลผปวยจตเวชทมความเสยงสงตอการกอความรนแรง (Serious Mental Illness With High Risk to Violence) ทมคด

ไม

ใช

ผปวยจตเวชเรอรง ทเขาเกณฑ

ประสานเพอตรวจสอบรายชอผปวยจตเวชกบพนท

ตดตามผปวยเพอประเมนเขาสกระบวนการดแล

อาการสงบหรอไม

บนทกรายงาน

ตรวจ ประเมน และบ าบดรกษา

ตดตามเยยมในชมชน

ปรกษา/สงตอตามระบบใน

พนท

รพช./รพ.สต.

ผรบผดชอบ

รพ.สต.

รพช.

รพช./ รพท./รพศ./รพจ.

รพ.สต.

รพ.สต./รพช./ ร พ ท ./ร พ ศ . /รพจ.

เอกสารทเกยวของ

ร พ ช /รพจ

รายชอผปวยจตเวชเรอรง

รายชอผปวยจตเวชเร อ ร ง แ ย ก ต า มพนท

-แบบตดตามผปวย จตเวชเรอรงในชมชน -care plan

-แฟมผปวย -แบบประเมน ICF

-แบบตดตามผปวยจตเวชเรอรงในชมชน -สมดบนทกสขภาพ

แบบรายงานผป วยจตเวชเรอรงในชมชน

1

2

3

4

4.1

4.2

5

14

แบบบนทกการเตรยมจ าหนายและดแลตอเนองตามรปแบบ D-METHOD

1.การประเมนปญหาและความตองการของผปวย/ผดแลในการดแลผปวย

1.1 ความเขาใจ การยอมรบความเจบปวยทางจตเวช และการรบรอาการเตอนของโรคจตเวช ผปวย............................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ญาต/ผดแล.................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................

1.2 ความเขาใจและการยอมรบการรกษาทางจตเวช ผปวย.................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ญาต/ผดแล..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................

1.3 ทอยอาศย/เศรษฐกจ / สทธบตร ระบบคคลทผปวยอาศยอย.................................................................................... หรอ อยคนเดยว ปญหาดานเศรษฐกจ..........................................................................................................................................

1.4ความเขาใจ และเปาหมายของการรกษา ผปวย................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ญาต/ผดแล......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................

1.5 การด าเนนชวตประจ าวนดานสขภาพ ผปวย................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ ญาต/ผดแล......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................

1.6 การมาตรวจตามนด/การรกษาตอเนอง...................................................................................... ............................................................................................................................................................................

1.7ความเขาใจเกยวกบอาหาร/สงเสพตด......................................................................................... 1.8 สรปจากการประเมนปญหาและความตองการของผปวย/ผดแลในการดแลผปวย D ความรเรองโรคและการรกษา M ความรเรองยาทางจตเวช E ความรเรองการดแลทอยอาศย/ เศรษฐกจ / สทธบตร T ความร ความเขาใจในเปาหมายการรกษาและทกษะตามแผนการบรการ H การด าเนนชวตประจ าวนดานสขภาพ O ความรความเขาใจเรองการตรวจตามนดและการรกษาตอเนอง D ความร ความเขาใจเรองอาหาร สารเสพตดทมผลตอการเจบปวย

15

2. การใหบรการ ใหความรเรองโรคและการรกษา ใหความรเรองการดแล/ปฏบตตว ใหขอมลการบรการทจะไดรบ/แผนการพยาบาล ท าจตบ าบดแบบประคบประครองรายบคคล/กลม ใหขอมลการใชสทธบตร /คาใชจาย ใหขอมลการบรการสาธารณสขหลงจ าหนาย การบ าบดครอบครว ประสานการดแลกบทมสหวชาชพ วางแผนดานการประกอบอาชพ/ทอยหลงจ าหนาย ประสานสาธารณสขในการเตรยมชมชน เตรยมความพรอมญาตในการดแลผปวย ประสานสาธารณสขในการตดตามหลงจ าหนาย ลงพนทเตรยมครอบครว/ชมชนวนท ตดตามหลงจ าหนายตามระบบบรการนตจตเวช วางแผนตรวจ/ตดตามในเรอนจ า ประสานการดแลกองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑ ประสานเรอนจ าในการตดตามดแลหลงจ าหนาย ตดตามผลการด าเนนคดจากพนกงานสอบสวนหลงจ าหนาย อนๆ ระบ.........................................................................................................................................

3. สรปรายงานความกาวหนา............................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................

ผบนทก..................................................................

16

แบบฟอรมส าหรบการดแลผปวยจตเวชทมความเสยงสงตอการกอความรนแรง (Serious Mental Illness With High Risk to Violence) ทไมมคด

แบบฟอรมตดตามเยยมผปวยหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาลจตเวช

ชอผปวย………………………………………………… H.N………………………………………. จ าหนายเมอวนท......................................................... ทอย................................................................................................................. โทรศพท........................................................................... 1. ผลการตดตามผปวยหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

พบ วนทพบผปวย............................................................ ไมพบ เนองจาก.................................................................... 2. การตดตามเยยมบานจากบคลากรสาธารณสขในพนท

2.1 ดานการรบประทานยาทางจตเวช (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ตอเนอง........................................................................... ไมตอเนอง

........................................................................... มอาการแพยา เชน ปากคอแหง น าลายไหล แขนขาสน เคลอนไหวชา ตวแขง ความดนโลหตต า

อนๆ................................................................................................................... ................................................................ 2.2 ดานการใชสารเสพตด (บหร สรา ยาบา ยาบ ารงก าลง ฯลฯ)

ไมใช................................................................................ ใช ระบ............................................................................... 2.3 ดานการดแลสขภาพจต/อาการทางจตของผปวย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

มความสามารถจดการความเครยด(มทปรกษาพดคยดวย พกผอน หลกเลยงสถานการณ ชวคราว ท าสมาธ สวดมนต ออกก าลงกาย ผอนคลายกลามเนอฯลฯ)

มการแสดงออกทางอารมณ เชน หงดหงด โมโหงาย กาวราว ซมเศรา

อาการเหมอนคนปกต นอนตลอดทงวน ยงมหลงผด ยงมประสาทหลอน หแวว

พดหวเราะคนเดยว ซม แยกตว ไมพด กาวราว เอะอะ อาละวาด

อนๆ............................................................................................................................. ................................................... 2.4 ดานการปฏบตกจวตรประจ าวน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ท าไดเอง ท าไดแตตองคอยบอก ท าไมไดเลย อนๆ

....................................................................................................................... ........................................................ 2.5 ดานการปองกนการกลบเปนซ า (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ปรบตวเขากบสมาชกในครอบครวได นอนหลบได

17

ท างานได ท างานไมได ไมมงานท า สงเกตอาการเตอนได ( กระสบกระสาย เครยด กงวล นอนไมหลบ นอนมาก แยกตวเอง)

2.6 ตดตามการรกษาอยางตอเนองจากโรงพยาบาล.......................................................................... .................................. 3. การใหความชวยเหลอของบคลากรสาธารณสขในพนท………………………………………………………..................………………………….….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ปญหา และอปสรรคในการตดตามดแลตอเนอง………………………………………………………..................……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… ผแจงผล......................................................................................ต าแหนง.......................................หนวยงาน………….…….................. โทรศพท………………………………………………………………..……วนทแจงขอมล………………………………………………………………………………. ชอหนวยงานน าสง.................................................... เบอรโทรศพท........................................................... โทรสาร ................................................. ............................................................

18

แบบฟอรมการตดตามตอเนองตามพระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551 กรณจ าหนายกลบเรอนจ า

ชอผปวย...........................................................................H.N............................... จ าหนายวนท......................... เรอนจ า.................................................................................................................................................................. 1. สภาพความเปนอยและสภาพแวดลอมของผปวย............................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 2. สมพนธภาพระหวางผปวยและผดแล............................................................................................................. 3. การดแลสขภาพจต/อาการทางจตทพบ

3.1 ดานการดแลสขภาพจต/อาการทางจตของผปวย (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) มความสามารถจดการความเครยด(มทปรกษาพดคยดวย พกผอน หลกเลยงสถานการณ

ชวคราว ท าสมาธ สวดมนต ออกก าลงกาย ผอนคลายกลามเนอ ฯลฯ) มการแสดงออกทางอารมณ เชน หงดหงด โมโหงาย กาวราว ซมเศรา อาการเหมอนคนปกต นอนตลอดทงวน ยงมหลงผด ยงมประสาทหลอน

หแวว พดหวเราะคนเดยว ซม แยกตว ไมพด กาวราว เอะอะ อาละวาด อนๆ.....................................................................................................................................

3.2 ดานการใชสารเสพตด (บหร สรา ยาบา ยาบ ารงก าลง ฯลฯ) ไมใช ใช ระบ

3.3 ดานการปฏบตกจวตรประจ าวน(ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ท าไดเอง ท าไดแตตองคอยบอก ท าไมไดเลย อนๆ.........................................................................................................................................

3.4 ดานการปองกนการกลบเปนซา(ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ปรบตวเขากบผตองขงอนในเรอนจ าได นอนหลบได ท างานได ท างานไมได ไมมงานท า สงเกตอาการเตอนได ( กระสบกระสาย เครยด กงวล นอนไมหลบ นอนมาก แยกตวเอง)

4. การรกษาตอเนอง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ตอเนอง ไมตอเนอง เพราะ........................................................................................... มอาการจากผลขางเคยงของการรกษา เชน ปากคอแหง น าลายไหล แขนขาสน เคลอนไหว ชา

ตวแขง ความดนโลหตต า อนๆ........................................................................................................................................... ตดตามการรกษาอยางตอเนองจากโรงพยาบาล............................................................................

5. การใหความชวยเหลอของบคลากรสาธารณสขในพนท และชมชน …………………………………………………………… 6. ปญหา และอปสรรคในการตดตามดแล……………………………………………………………………………………………………

ผแจงผล........................................................ต าแหนง.........................................หนวยงาน........................ โทรศพท.................................................วนท.............................................แจงขอมล.................................

ชอหนวยงานน าสง...............................................เบอรโทรศพท.................................โทรสาร.......

19

รายชอทปรกษาและคณะท างาน ทปรกษา 1.นพ.ณฐกร จ าปาทอง ผอ านวยการ โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร 2.พญ.คคนางค วานชยเจรญ นายแพทยช านาญการ โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร 3.พญ. จฬาพนธ เหมกล นายแพทยช านาญการ โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร ประธาน นางสยาภรณ เดชด พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร คณะท างาน 1.นายชยวฒน พทธสโร พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 2.นางสาวกนตวรรณ มากวจต พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 3.นางสดา ยทธโท พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 4.นายบรรณวชญ เพชรสวรรณ พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 5.นางศรมาศ ไชยหมาน พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 6.นางกญญา วจตตพนธ พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 7.นางประกอบ ขนทอง พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 8.นางวชราภรณ วงศววฒน พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 9.นางสคนธทพย รมสนเทยะ พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 10.นางนบดดรยะ จงา พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 11.นางสาวพรชนก สวรรณพรรค พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 12.นางจฑาทพย พลสวสด พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร คณะท างานเครอขายเขตสขภาพท 12 1.นายอรรถพงศ เพชรสวรรณ นกวชาการสาธารณสขช านาญการ สสจ. สงขลา 2. นางบญยราศ ชางเหลก พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. จะนะ 3. นางผานตย เจรญสวสด พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. สะเดา 4. นางสมศร เตกฉตร พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. สทงพระ 5. นางกสมา แกวแดง พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. กระแสสนธ 6. นางกศณการ ชศร พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. คองหอยโขง 7. นางถรมา ธาระเนตร พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. รตภม 8. นางสพรรณนา สวรรณ พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. หาดใหญ 9. นายนฤชต จนทรสข พยาบาลวชาชพช านาญการ ร.พ. ควนเนยง เลขานการและผชวยเลขานการ 1.นางประไพ มณ หวหนางานฝายแผนและนโยบายรพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร 2.นางกาญจนด แสงสงวน พยาบาลวชาชพช านาญการ รพ.จตเวชสงขลาราชนครนทร