การใชกญชาทางการแพทย

คณะอนกรรมการพจารณาขอมล เกยวกบการใชกญชาทางการแพทย

ค าแนะน าส าหรบแพทย

ฉบบท ๑ ตลาคม ๒๕๖๒

๒๕๖๒

2

บรรณาธการแถลง: การจดท าเอกสารส าหรบแพทยเกยวกบการใชกญชาทางการแพทย แพทยสภาเปนองคกรวชาชพ และเปนตวแทนของผประกอบวชาชพแหงประเทศไทย วตถประสงคของแพทยสภาตามหมวด

๑ มาตรา ๗ ของพระราชบญญตวชาชพเวชกรรมทส าคญดานหนงคอ สงเสรมการศกษา การวจยและการประกอบวชาชพในทางการแพทย ชวยเหลอแนะน า เผยแพรและใหการศกษาแกประชาชนและองคกรอนในเรองทเกยวกบการแพทยและสาธารณสข กญชาเปนเรอง “ใตโตะ” มานาน พระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ (ฉบบท ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ จดกญชาเปนยาเสพตดใหโทษประเภทท ๕ แตอนญาตใหใชกญชาเฉพาะในทางการแพทย เพอการดแลรกษาผปวยและการศกษาวจย ขอมลตาง ๆ ทมอยเกยวกบประโยชนและโทษของการใชกญชาในคนไทยจงยงคอนขางใหม และการใชในบางภาวะบางโรคยงมหลกฐานเชงประจกษจากนานาประเทศไมเพยงพอ แตกมผใชในผปวยไทยหลายรายแลวเหนวาไดผลด กอใหเกดความสบสนส าหรบบคลากรทางการแพทยทวไปไมนอย จงเปนโอกาสดทแพทยสภาจะไดรวบรวมหลกฐานเชงประจกษเพอยนยนถงประโยชนและโทษของกญชา รวมถงการ รบมอกบผลขางเคยงจากการใชกญชาทเกนขนาด เพอเปนขอมลพนฐานทปทางไปสการก าหนดขอบงใชกญชาทางการแพทยทมคณประโยชนอยางแทจรง ส าหรบบคลากรทางการแพทยในการดแลรกษาผปวยตอไป ทงในปจจบนและอนาคต

กองบรรณาธการขอเรยนชแจงวา การจดท าค าแนะน าในการใชกญชาทางการแพทยในเอกสารเลมนจดท าตามมตของกรรมการแพทยสภา ท ๕๗/๒๕๖๒ ทแตงตงคณะอนกรรมการพจารณาขอมลการใชกญชาทางการแพทยและไดบรรจขอมลตาง ๆ ทมหลกฐานเชงประจกษ ความเหนจากราชวทยาลยตาง ๆ และสมาคมวชาชพ องคกรระดบชาต หรอนานาชาตทเชอถอไดและไมมผลประโยชนทบซอนเกยวกบกญชา รวมทงใชหลก “do no harm” ตามหลกจรยธรรมทางการแพทยในการแนะน าเมอยงไมมหลกฐานเชงประจกษทชดเจนส าหรบใหแพทยใชในทางการแพทยเทานน นอกจากน ไดแทรกวธการรกษาผลขางเคยงจากการใชกญชาทเกนขนาดไวดวย กองบรรณาธการไดพยายามตรวจสอบและคนหาขอมลจนถงเดอนสงหาคม หากมผลงานวจยทเพมเตมขอมลใหมหลงจากน ขอใหผอานโปรดพจารณาและใชวจารณญาณในการน าหลกฐานทชดเจนและพสจนไดแลวไปใชใหเกดประโยชนแกตนเอง ผปวยหรอประชาชน ในกรณทผลระยะยาวของการใชกญชายงไมชดเจน ควรมองคกรของรฐทจดท าระบบทตดตามผลดและฤทธขางเคยงในผทใชกญชาอยางตอเนองดวย กองบรรณาธการยดถอหลกการทางวชาการและเสนอขอคดเหนทจะน ามาศกษาวจยตอเพอทจะสรปขอขดแยงตาง ๆ ใหเปนขอมลทางวชาการททกฝายเหนพองตองกนวาเปนจรง ในกรณของการศกษาวจย ควรใชรปแบบงานวจยทเหมาะสม มงวดผลการเปลยนแปลงในรายละเอยดของอาการหรอสวนใดของโรคใหชดเจน ท าวจยแบบพหสถาบนในเรองเดยวกน และสงโครงการใหคณะกรรมการการวจยในคนไดพจารณารบรองใหเรยบรอยกอน เพอใหผวจยสามารถสรปผลลพธทชดเจนและรวดเรวในรายละเอยดตาง ๆ ทเกยวกบการใชกญชาทางการแพทยในประเทศไทยตอไป

กองบรรณาธการยงมงหวงใหเอกสารเลมนแสดงจดยนทางดานวชาการในปจจบนของแพทยสภาและราชวทยาลยตาง ๆ ดวยขอมลทมหลกฐานชดเจนมากทสดหรอตามน าหนกของหลกฐานเทาทมในปจจบน และจดท าใหแกบคลากรทางการแพทยเพอใหการใชกญชาทางการแพทยเกดประโยชนสงสดแกประเทศชาตและประชาชนอยางแทจรง หากมขอมลเพมเตมใหมทมาจากการศกษาวจยหรอมการยนยนความถกตองระหวางนกวชาการหรอจากโรงพยาบาลน ารอง ๑๒ แหง กอาจจะมการปรบเปลยนขอแนะน าไดในอนาคตอนใกล นอกจากน ทานยงสามารถใชเอกสารนประกอบ ค าแนะน าการใชกญชาทางการแพทย เมอเขารบการอบรมการใชสารสกดจากกญชาทางการแพทย ส าหรบบคลากรทางการแพทย ทกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขจดขนดวย

ทายสดน กองบรรณาธการขอขอบคณราชวทยาลย ฯ วทยาลย ฯ สมาคมวชาชพทางการแพทยทกแหง กรมการแพทย ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข คณะอนกรรมการพจารณาขอมลเกยวกบการใชกญชาทางการแพทย แพทยสภา และแพทยสมาคม ฯ ทไดสงขอมล ความเหนและผลงานวจยเกยวกบการใชกญชาทางการแพทยทเชอถอไดและเปนปจจบนมาใหกองบรรณาธการไดรวบรวมและน ามาจดท าเปนเอกสารชดน และไดเสนอขอคดเหนเพอท าใหการใชกญชาทางการแพทยมขอสรปในประเดนทเหนตางกนและเกดความรวมมอกนในการศกษาวจยคนควาหาขอมลเพมเตมทถกตอง เชอถอไดในประเทศไทยตอไป

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยอมร ลลารศม นายแพทยอรรถสทธ ศรสบต

แพทยหญงชญวล ศรสโข รองศาสตราจารยนายแพทยเมธ วงศศรสวรรณ

กองบรรณาธการ วนท ๒๓ กนยายน ๒๕๖๒

3

เมอวนท ๘ สงหาคม ๒๕๖๒ นายกสภาพเศษกลาวถงนโยบายกญชาดงน

นายอนทน ชาญวรกล รองนายกรฐมนตร รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข และ สภานายกพเศษแหงแพทยสภา ไดเขาประชมรวมกบคณะกรรมการแพทยสภา ณ หองประชมชยนาทนเรนทร ครงท ๘/๒๕๖๒ ไดกลาวถงนโยบายกญชาวา “ขอใหเปนไปตามหลกวชาการแพทย เพอประโยชนตอคนไข ไมตองการใหเกดปญหาการใชในทางทผด ถอประโยชนทางการแพทยตอประชาชนเปนทตง โดยยดมนตามแนวทาง ถอประโยชนของเพอนมนษยเปนกจทหนง ของพระราชบดาในการปฏบตงาน”

4

สารบาญ หนา ประโยชนกญชาทางการแพทยไมมค าวา “ลาสด” ๕ ค าตาง ๆ และความหมายทใชเกยวกบกญชา ในบทความวชาการในวารสารตาง ๆ ๖ กญชาและสารออกฤทธทส าคญ ๗ อายเทาไรดทใชกญชาได? ๙ ค าแนะน าบางขอในเรองการใชกญชาทางการแพทยจาก กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ๙ ความเหนเกยวกบการใชกญชาทางการแพทยจากราชวทยาลยตาง ๆ ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ๑๑ ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ๑๔ ราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย ๑๕ ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ๑๘ ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย ๒๕ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย ๒๖ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย ๒๖ ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย ๒๗ ราชวทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย ๒๘ ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย ๒๘ แนวทางการดแลรกษาผปวยทเกดฤทธไมพงประสงคจากการใชกญชาเกนขนาด ๒๘ วทยาลยแพทยฉกเฉนแหงประเทศไทย อาการผดปกตทพบได รายงานจากศนยพษวทยารามาธบด มหาวทยาลยมหดล ๓๐ หนวยงานทใหแพทยรายงานอาการผดปกตจากการใชกญชาทางการแพทย ๓๐ หลกฐานเชงประจกษบางสวนจากวารสารหรอองคกรตางประเทศ ๓๐ ขอแนะน าการใชสารสกดกญชาและขนาดทใชทางการแพทย ๓๑ ขอเสนอในการศกษาวจยเพอหาขอสรปรวมกนในการใชกญชาและขอบงใชทางการแพทย ๓๒ การอานขาวและขอมลในสอทวไปและจากนพนธตนฉบบและการพนจวเคราะหขอมลดงกลาว ๓๖ อยางมวจารณญาณ บทสรปและขอเสนอแนะ ๓๙ กตตกรรมประกาศ ๔๐ องคกรและคณะบคคลทมสวนรวมในการใหขอมลเพอผลตเอกสารชดน ประกาศแพทยสภา ท ๕๗/๒๕๖๒ เรอง แตงตงคณะอนกรรมการพจารณาขอมล ๔๑ เกยวกบการใชกญชาทางการแพทย เอกสารอางองของราชวทยาลย วทยาลย และ สมาคม (ในรปแบบ QR code) ๔๓

5

ประโยชนกญชาทางการแพทยไมมค าวา “ลาสด”

กญชาเปนพชสมนไพรทมสารออกฤทธ (bioactive compounds) มากกวา ๔๐๐ ชนด พบมากทสดเปน สารแคนนาบนอยด (cannabinoids) ไดแก เตตราไฮโดรแคนนาบนอยด (delta-9 tetrahydrocannabinol: THC) และแคนนาบไดอล (cannabidiol: CBD) ออกฤทธ ยบยง กระตน ระบบประสาท ฮอรโมน ภม คมกน ผานระบบ endocannabinoid ของรางกาย มถนก าเนดในทวปเอเชย แตสามารถปลกไดทกประเทศทวโลก กญชาใชเปนยาตงแตสมยโบราณ มบนทกในต าราอายรเวทของชนเผาตาง ๆ มานานกวา ๓,๐๐๐ ป ประเทศไทยมกฎหมายไมอนญาตใหใชกญชาในดานนนทนาการ แตใหใชกญชาเพอการดแลรกษาผปวยและการศกษาวจย(ประกาศในราชกจจานเบกษา ๑๘ กมภาพนธ ๒๕๖๒) ความรเรองกญชาทางการแพทยมการเปลยนแปลงตลอดเวลา หลายโรคไมมขอมลของการรกษาทชดเจน ตองรอผลสรปของงานวจยทเชอถอได แตงานวจยเกยวกบกญชาทางการแพทย เปนไปอยางเชองชา ไมสามารถรบมอกบสถานการณและความตองการในการรกษาดวยกญชาทเกดขนในสงคมไทย เพราะมอปสรรคและปญหาหลายขอ เชน

๑. งานวจยกญชาทางการแพทยยงมนอย ทงในดานปรมาณและคณภาพ ทจะสรปถงผลด ผลเสย ผลขางเคยง อนตรายระยะสนและระยะยาว

๒. เปนการยากทผท าวจยจะเขาถงกญชาทางการแพทย ในแงของคณภาพ ปรมาณ ชนดของกญชา ขนาดของกญชาทบรสทธและเหมาะสมทจะใชในแตละขนาดตามขอบงใชในแตละโรค เพอน ามาวจยถงโทษและประโยชนทางการแพทย

๓. ขาดเครอขาย สนบสนนงานวจยกญชาทางการแพทยทหลากหลาย เพอใหทราบถงโทษและประโยชนทางการแพทยอยางแทจรง

๔. การทจะทราบถงผลทงระยะยาวและระยะสนของกญชาตอสขภาพ ตองพฒนามาตรฐานระเบยบวธวจยใหเปนทเชอถอได

ประโยชนของสารสกดกญชา เทาทมขอมลมาแลว แบงประโยชนเปน ๓ กลมดงน ๑. ไดประโยชนในการรกษา มขอมลสนบสนนทางดานวชาการชดเจน ไดแก

- การเจบปวดเรอรงในผใหญ - ภาวะคลนไสอาเจยนในผปวยทไดรบเคมบ าบด - อาการกลามเนอหดเกรง ในผปวยปลอกประสาทเสอมแขง (multiple sclerosis หรอ MS) - โรคลมชกทรกษายากในเดก และโรคลมชกทดอยา - ภาวะปวดปลายประสาททรกษาดวยวธอน ๆ แลวไมไดผล

๒. นาจะไดประโยชนในการรกษาในการควบคมอาการ ซงควรมขอมลทางวชาการสนบสนนหรอวจยเพมเตม ในประเดนความปลอดภยและประสทธผล เพอสนบสนนการน ามาใช เชน

- Fibromyalgia - โรคพารกนสน - โรคอลไซเมอร - โรควตกกงวลทวไป - ผปวยทตองดแลแบบประคบประคอง - มะเรงระยะสดทาย - เพมการอยากอาหาร ลดการสญเสยน าหนกในผปวยเอชไอว/เอดส - ลดอาการตนเตน (improving anxiety symptom) ทดสอบโดยใหพดในทสาธารณะ ใน social anxiety disorder - ลดอาการของ PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder)

6

๓. อาจมประโยชนในการรกษา แตยงขาดขอมลจากงานวจยสนบสนนทชดเจนเพยงพอในประเดนความปลอดภยและประสทธผล ซงตองศกษาวจยในหลอดทดลองและสตวทดลองกอนน ามาศกษาวจยในมนษย เชน ความจ าเสอม (dementia) และการรกษาโรคมะเรงชนดตาง ๆ สวนการทพบวา สารบรสทธในกญชาซงท าเปนสารสงเคราะหคอ dronabinol อาจจะท าใหการนอนหลบดขนในคนไขทมการรบกวนการนอนจาก OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) แตยงมขอมลนอยมากและตองการขอมลทศกษาเพมเตมในผปวยอก ประกอบกบการใชสารสกดกญชาทยงมสารอน ๆ ปะปนอยหลายชนด จะท าใหเกดผลเสยไดในการน ากญชามารกษาหรอบรรเทากลมอาการนในผปวย

ในปจจบนมหลายโรค หลายภาวะ ทยงไมมหลกฐานทจะยอมรบหรอปฏเสธการรกษาดวยกญชา ตองใชหลก SAS (Special Access Scheme) การรกษากรณจ าเปนส าหรบผปวยเฉพาะราย เปนแนวทางการสงจายกญชาทางการแพทย ทงควรรบเรงท าการศกษาวจยทเชอถอได เพอใหการใชกญชาทางการแพทยไดประโยชนสงสดตอสวนรวม เอกสารอางอง BMJ 2019;365:l1141 ค าตาง ๆ และความหมาย ทใชเกยวกบกญชา ในบทความวชาการในวารสารตาง ๆ (BMJ 2019;365:l1141)

ตนกญชาสามารถสงเคราะหและผลตสารทเกดตามธรรมชาต เรยกวา cannabinoids และมสารกลมนไมนอยกวา ๑๔๔ ชนด

Cannabinoid เปนสารทออกฤทธในระบบ endocannabinoid ซงมอยแลวในระบบประสาทสวนกลางและสวนปลาย ตนกญชาสงเคราะหสาร cannabinoids หลายชนด ทส าคญไดแก THC และ CBD รวมทงสารสรางสใหแกพช เชน flavonoids เปนตน

THC ยอจาก ∆9-tetrahydrocannabinol เปนสาร cannabinoid ทใชในทางการแพทย และอาจจะเกดฤทธไมพงประสงค (intoxicating effects) ไดงาย หากไมไดใชในทางการแพทยหรอใชขนาดทไมถกตอง

CBD ยอจาก cannabidiol เปนสารทออกฤทธตรงกนขามกบ THC และมขอบงใชทไมเกดพษเมอใชในทางการแพทย

Cannabis based products for medicinal use หมายถงผลตภณฑทใชในทางการแพทยทมสวนผสมของcannabinoids ทไดมาจากตนกญชา (เชน ม THC และ/หรอ CBD)

Synthetic cannabinoids for medicinal use หมายถง ผลตภณฑสงเคราะห cannabinoids ท ใชในทางการแพทยและออกฤทธคลาย THC

Non-medicinal CBD products หมายถง ผลตภณฑ CBD ทไมไดน ามาใชในทางการแพทยและไมไดถกควบคมเพอใชในการแพทย

Non-medicinal cannabis หมายถง กญชาทไมไดใชในทางการแพทย ไมถกควบคมและมฤทธขางเคยงทไมพงประสงคบอย ๆ

Non-medicinal synthetic cannabinoid หมายถง ผลตภณฑสงเคราะห cannabinoids ทไมไดมสตรโครงสรางเหมอนกญชาตามธรรมชาต และไมไดน ามาใชในทางการแพทย (เชน , cannabinoid receptor agonists แบบสงเคราะห ซงพบในผลตภณฑทเรยกวา “Spice”)

Unapproved products หมายถง ผลตภณฑกญชาทางการแพทยทยงไมผานการรบรองต ารบจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

สารทพบในกญชา มหลายชนดทส าคญ คอ สาร cannabinol, cannabidiol, tetrahydrocannabinol (THC) และมน ามนระเหยอก เชน cannabichromenic acid, linolledie acid, lecihin, น ามน, โปรตน, วตามนบ 1, วตามนบ 2, choline, flavonoids เปนตน ยางจากชอดอกเพศเมยมสารเสพตด เชน tetrahydrocannabinol เปนตน

7

กญชาและสารออกฤทธทส าคญ

สารออกฤทธทส าคญ ม ๒ ขนานในกญชาทออกฤทธตางกน คอ Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) และ cannabidiol (CBD) โดย THC ท าใหความจ าเสอมทงระยะสนและยาว ตนเตนเราใจงาย และเกดโรคจตประสาท มความหวาดระแวง โดยออกฤทธกระตนท endocannabinoid 1 (CB1) receptors ฤทธทไมพงประสงคทงหลายและการเสพตดมกจะเกดจากการไดสาร THC เขารางกาย สาร THC ออกฤทธในระบบสมองหลายแหงและขดขวางการสอน าไฟฟาระหวางเซลลสมอง (วดดวยวธ functional magnetic resonance imaging) โดยเฉพาะในสวนท เปน posterior cingulate cortex ทท าใหผเสพรสกมนเมา ตวเบาและรางกายไมท าตามทสมองสง (feeling of being stoned and high) นอกจากน THC ยงยบยงการเจรญเตบโตของเซลลสมองโดยท าใหเกด pruning ของ dendritic spines และการฝอของ dendritic arborization ในวยรนเรวกวาปกต และท าใหการสอสารระหวางเซลลประสาทขดของ จงอาจจะท าใหเกดโรคจตประสาทไดงายขน

สวน CBD ออกฤทธตรงขามกบ THC และใหผลตรงกนขามเหมอนกบคอยตานฤทธของ THC เชน ตอตานการเกดโรคจตประสาท ความจ าเสอมและลดความตนเตนตกใจงายจากสาร THC สาร CBD ไมกอใหเกดฤทธทไมพงประสงคเมอใชในขนาดปกตและลด cellular reuptake และ hydrolysis ของ anandamide, ยงออกฤทธตอตานการกระตน orphan receptor GPR55 และ 5-HT1A receptor และ CB1 receptor สาร CBD ไมท าใหเสพตด ไมท าใหเกดอาการเมา ซมหรอรางกายไมท าตามทสมองสง อาจจะท าใหบางรายนอนหลบได เพมความอยากอาหาร และมอารมณด บรรเทาอาการของโรคหลายชนด แตไมไดเกดผลดทกราย และเปนสารทเซลลในระบบประสาทผลตเองอยแลว ในการศกษา CBD เพมระดบ endocannabinoid ในโรค schizophrenia และท าใหอาการดขน ฤทธขางเคยงจากการใช CBD พบไดบาง เชน อจจาระรวง ออนเพลย คลนไส ตวเบา และตองระวงการไดยาขนานอนรวมดวย เชน warfarin ยากลม proton pump inhibitors เชน omeprazole และ amitriptyline เพราะจะท าใหฤทธของยาดงกลาวอยนานขน เปนตน ดงนน สารสกดกญชาทม CBD สง จะเปนทางเลอกในการใชทางการแพทยและตอตานฤทธทไมพงประสงคของ THC ได

เนองจากโครงสรางของสาร THC มรปรางและสวนประกอบคลายกบสาร (anandamide) ทเซลลสมองใชในการสอสารระหวางเซลลสมองในระบบประสาท เมอสาร THC เขามาในสมอง ตวรบ cannabinoid ทผวเซลลสมองจะจบกบสาร THC ไดและเซลลสมองจะถกกระตนใหท างานเพยนหรอผดปกต ท าใหการสอสารระหวางเซลลสมองทควบคมหนาทตาง ๆ ดงกลาวเพยนไปจากปกต และสงผลใหเซลลสมองท างานผดไปจากปกตไดมาก ยกตวอยาง เชน เมอเสพสารสกดกญชา THC จะเขาไปจบกบตวรบ cannabinoid ในสวน hippocampus และสมองสวนหนาทควบคมเกยวกบความจ าและสายตา (orbitofrontal cortex) และรบกวนความสามารถในการคดและเรยนรพรอมกบไมสามารถท างานทซบซอนได นอกจากน สาร THC ยงรบกวนการทรงตวซงควบคมดวย cerebellum ท าใหการประสานงาน การยนหรอเดนอยางสมดลเสยไป และยงลดความรวดเรวของปฏกรยาตอบสนองตอสงกระตนดวย จงเปนเหตผลทใชหามผทเสพสารสกดกญชาขบรถ หรอท าใหผนนไมสามารถทจะแขงกฬาไดด หรอไมสามารถประสานการเคลอนไหวของกลามเนอไดดเหมอนเดมได

สวนผทเสพในขนาดสง จะเกดภาวะโรคประสาททเกดขนแบบฉบพลน เกดภาพหลอนหรอประสาทหลอนและสญเสยความรสกเปนตวตนของตนเองได แตเนองจากสาร THC กกระตนสมองสวนทหลงสาร dopamine และท าใหเกดความรสกทด หรออยากมพฤตกรรมทใหความรสกด ๆ หรอสนกสนาน เชน จากการกนหรอการมเพศสมพนธ ความรสกทเกดขนจะมระดบความรนแรงมากกวาการกระตนตามธรรมชาตเพราะมการหลงสาร dopamine มากเกนไป ท าใหเกดความสนกสนานมากเกนปกตจนเมาหรอเมาเคลมทเรยกวา high ซงเปนการใชเพอมงเรองนนทนาการทไมใชขอบงชทางการแพทย

การศกษาเรว ๆ น ในอาสาสมคร ๑๗ รายทตรวจต าแหนงการออกฤทธของสาร Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) และ cannabidiol (CBD) ตอเครอขายการตดตอในสมองขณะพกในอาสาสมคร ๑๗ ราย โดยใชวธวดคลนสมองดวยเครอง fMRI หลงสดดมกญชาไดนานประมาณ ๙๐ นาท พบการลดหรอท าลายการสอสารของเครอขายในสมองได

8

การศกษาครงน ท าในอาสาสมคร ๑๗ รายทเคยไดกญชามากอนเปนครงคราว (ยงไมเสพตด) และเครอขายการสอสารในสมองทง ๓ แหงทน ามาศกษาดงกลาว ไดแก

๑. The default mode (DMN; คอม positive connectivity กบ posterior cingulate cortex: PCC+) ๒. Executive control (ECN; คอม negative connectivity กบ posterior cingulate cortex: PCC−) ๓. Salience (SAL; คอม positive connectivity กบ anterior insula: AI+). และทดลองใชกญชา ๓ ชนดทท าใหเปนไอระเหยและใหสดดมในอาสาสมคร ๑๗ ราย ๑. ชนดแรกม THC อยางเดยว (ใชรหส Cann−CBD; 8 mg THC), ๒. ชนดทสองม THC กบ CBD (ใชรหส Cann+CBD; 8 mg THC + 10 mg CBD), ๓. ชนดทสาม เปนยาหลอกทไมมทง THC และ CBD รปแบบงานวจยท ใช คอ randomized, crossover, placebo-controlled, double-blind design บน

พนฐานของ Latin Square design และมระยะเวลา wash-out อยางนอย ๑ สปดาห ซงระยะเวลานยาวนานกวาคากงชพของ THC ถง ๓ เทา

ผลการศกษาพบวา มการลด functional connectivity ในเครอขาย DMN (PCC+) และ SAL (AI+) เมอใชกญชาทม THC และ THC กบ CBD โดยเกด spatially dissociable effects. ในเครอขาย salience (AI+), กญชาทไมม CBD ลด connectivity มากกวากญชาทม THC กบ CBD สวนการสอสาร PCC ในเครอขาย DMN จะถกยบยง/ท าลายจากกญชาทมแต THC อยางเดยวและสมพนธกบความรสกของอาสาสมครทเกด feeling ‘stoned’ (แปลวา รางกายไมท าตามค าสงของสมอง? หรอมนเมาอยนง ๆ) และ ‘high’ (แปลวา รสกตวเบา เมา การทรงตวจะไมคอยคลองแคลวเหมอนปกต?) การศกษาสรปไดวา THC ท าลายการสอสารใน PCC ซงเปนพนทหลกในสมองทท าใหเกด THC intoxication สวน CBD ชวยบรรเทาการขดขวางการสอสารทต าแหนงดงกลาวและอาจจะน ามาใชรกษาโรคจตประสาทและการเสพตดได

การศกษาครงนยงสะทอนใหเหนวา การสดดมสาร THC เขาในรางกายและสารนขนไปทสมอง จะท าลายหรอขดขวางการสอสารของเครอขายตาง ๆ ในสมองได โดยเฉพาะการทไมมสาร CBD เขาไปอยดวย ซงอาจจะท าใหสมรรถนะในการตดสนใจสงงานจากสมองในเวลาเกดเหตกระทนหน ไมมประสทธภาพทดหรอรวดเรวเทาทควรจะเปน (ขอมลจาก Wall MB, Pope R, Freeman TP, Kowalczyk OS, Demetriou L, Mokrysz C, et al. (2019). Dissociable effects of cannabis with and without cannabidiol on the human brain’s resting-state functional connectivity. J Psychopharmacol 2019;33(7):822-30. และhttps://doi.org/10.1177/0269881119841568 )

ดงนน แพทยสภาไมแนะน าใหใชกญชาหรอสารสกดกญชาเพอนนทนาการ และไมแนะน าการใชสารสกดหรอน ามนทสกดกญชาเพราะไมทราบขนาดของสาร CBD หรอ THC ท าใหเสยงตอการใชสาร THC เกนขนาด นอกจากน เรายงไมทราบผลเสยทงหมดทจะเกดขนในระยะยาว จงตองใชในทางการแพทยเพอรกษาโรค หรอเพอเปน palliative care เทานน

แพทยสภาจดท าเอกสารเลมนส าหรบแพทยทวไปและแพทยทจะน ากญชาไปใชทางการแพทยตามแบบ

แผนการแพทยแผนปจจบน เนองจากเอกสารเลมน จดท าส าหรบแพทย เพอเผยแพรขอมลทวไปใหแพทยทราบและใหแพทยทจะน ากญชา

ไปใชในทางการแพทยตามแบบแผนการใชยาในแผนปจจบนเทานน แพทยทจะน ากญชาไปใชทางการแพทย จะตองเขารบการอบรมตามทกระทรวงสาธารณสขรบรอง และผานการทดสอบในแบบประเมนดวย จงจะมสทธไดใชกญชาทางการแพทย แพทยทสนใจแตยงไมมสทธตองตดตามประกาศของกรมการแพทยทจะเปดอบรมหร อมอบใบประกาศนยบตรใหในกรณใด ส าหรบแพทยทไมไดเขารบการฝกอบรม สามารถเขาไปดขอมลการใชกญชาทางการแพทยทเวบไซตของกรมการแพทยได หรออยางนอยอานในหนา ๑๐ เพอทราบขอมลบางอยางและเพอใหตนเองเกดความเขาใจทตรงกนกบของแพทยสภาและกรมการแพทย เมอเหนแพทยผอนใชสารสกดกญชาในทางการแพทย

9

สวนการใชกญชาโดยแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก หมอพนบานทขนทะเบยน ไมไดอยในขอบเขตทแพทยสภาจะไปก ากบการใชกญชาทางการแพทย หรอประชาชนทจะไปใชกญชาเองดวยการตดสนใจของตนเองหรอโดยค าแนะน า (ทไมไดเปนทางการ) ของแพทย กถอวา เปนการตดสนใจและความรบผดชอบของประชาชน แตแพทยสภารวมถงแพทยจะใหความร ขอมลทดทสดเทาทจะมได ใหแกประชาชน เพอมใหเกดผลเสยหรออนตรายจากการใชกญชา บางครงแพทยสภาจะพจารณาใหขอมลการใชกญชาทางการแพทยโดยตรงแกประชาชนดวย

แพทยสภาขอย าวา ไมแนะน าใหใชกญชาในดานนนทนาการเลย เพราะอาจจะมผลเสยทงในระยะสนเฉพาะหนาและระยะยาวทเรายงไมทราบผลเสยทชดเจนทงหมด อายเทาไรดทใชกญชาได?

ประเทศแคนาดาเปนประเทศทอนมตใหใชกญชาไดเสร ไดแนะน าไวชดเจนวา อายทนอยทสดทใชกญชาคอ ๒๕ ป เพราะเปนวยทมความคดความอาน มความรและมความรบผดชอบไดเตมทสมบรณและเซลลสมองมการเจรญเตบโตเตมทแลว การศกษาพบวาวยรนทเสพกญชา (cannabis user) มความสามารถในการบรหารจดการงานทวไปและการตดสนใจบกพรองกวาผใหญทเสพกญชาโดยเฉพาะผทเสพปรมาณมาก นอกจากน การใชกญชาในวยรน(อายทนอย) สมพนธกบการเกดโรคซมเศราและการฆาตวตายในผใหญ จงแนะน าใหใชกญชาในผทมอายอยางนอย ๒๕ ป เพราะนาจะเกดโทษนอยกวาและไมนาจะมการท าลายเซลลสมองอก

สวนประเทศทอนมตใหใชกญชาไดตงแตอาย ๑๘ ปขนไป กเพราะกฏหมายก าหนดใหเปนวยทบรรลนตภาวะตามกฏหมายแลว สวนสมรรถนะในการตดสนใจไดเองอยางผทมประสบการณและรอบคอบยงไมทราบแนชด วา มประสทธภาพดในวยนหรอไม

ในมลรฐโคโลราโด สหรฐอเมรกา อนญาตใหใชกญชาส าหรบนนทนาการได อายต าสดทอนมตใหซอไดคอ ๒๑ ป หากมโรคทตองใชกญชาและมอายอยระหวาง ๑๘ ถง ๒๑ ป ตองแสดงบตรทางการแพทยในเวลาซอ สวนผทขบรถ หากตรวจเลอดพบระดบสาร delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) มากกวา ๕ นาโนกรมตอเลอดหนงมลลลตร จะถกจบขอหาขบรถขณะมนเมา เพราะสมรรถนะของการตดสนใจในภาวะฉกเฉนจะบกพรอง ไมมประสทธภาพทดพอ

ค าแนะน าโดยสรป หากมขอบงใชชดเจนทางการแพทย เชน ใชในการรกษาโรคลมชกทดอยามาตรฐาน ผปวยมอาย ๑๘ ปหรอต า

กวากใชกญชารกษาได หากเปนโรคหรอมอาการทยงไมมขอบงใชของกญชาเปนยาขนานแรกและมยาขนานอนใชไดดอยแลว ไมแนะน าใหใชกญชาเปนยาขนานแรกโดยเฉพาะการใชกญชาแบบตอเนอง แพทยสภาแนะน าวา โดยทวไป อายทเหมาะสมทแพทยหรอผปวยจะตดสนใชกญชาทางการแพทยได จะเปน ๒๕ ปบรบรณ

ค าแนะน าบางขอในเรองการใชกญชาทางการแพทยจาก กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ค าแนะน าบางขอในเรองการใชกญชาทางการแพทยจาก กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ส าหรบแพทยทยงไมไดเขารบการอบรมการใชกญชาจากกรมการแพทย จะตองทราบขอตกลงเบองตนและค าจ ากดความบางขอกอนตามทกรมการแพทยท าไวกบแพทยผเขาอบรมและมสทธใชกญชา ทงน เพอใหเกดความเขาใจระหวางแพทยผเขาอบรมและแพทยผทไมไดเขารบการอบรมเมอกลาวถงการใชกญชาในทางการแพทย ขอตกลงเบองตน(ระหวางกรมการแพทยกบผเขาอบรมการใชกญชาทางการแพทย) - แนวทางในเอกสารชดน(อยบน website หรอในเอกสารทแจกระหวางการอบรม) ไมแนะน าใหใชผลตภณฑกญชาในการรกษา และ/หรอควบคมอาการของผปวยเปนการรกษาล าดบแรก (first-line therapy) ในทกกรณ โดยเฉพาะ

10

ผลตภณฑกญชาทางการแพทยทยงไมผานการรบรองต ารบ (unapproved products) ยกเวนในกรณทไดรบขอมลทางการแพทย และเปนความประสงคของผปวยและครอบครวตามสทธขนพนฐาน - Unapproved products ตองปลอดภยจากสารปนเปอนตาง ๆ อาท สารโลหะหนก ยาฆาแมลง ยาฆาเชอรา และสารอนตรายอนๆ ในกรณทไมทราบอตราสวนของ THC และ CBD ในแตละผลตภณฑ การใชอาจท าไดโดยเรมใชปรมาณทนอยทสด และเพมขนาดครงละนอยโดยสงเกตการตอบสนองและผลขางเคยงทไมพงประสงคทอาจเกดขน - การใช unapproved products ตองค านงถงความปลอดภยและประสทธผลกอนน ามาใช รวมถงใหการดแล ตดตามผปวยอยางใกลชด - การใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย ควรจ ากดเฉพาะกรณทการรกษาดวยวธมาตรฐานตาง ๆ ไมไดผล/ หรอเกดผลขางเคยงทผปวยไมสามารถทนได - การใชผลตภณฑกญชา ควรใชเพอเปนสวนเสรมหรอควบรวมกบการรกษาตามมาตรฐาน - ผสงใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย ควรเปนแพทยผเชยวชาญดานอายรกรรม และ/หรอเฉพาะโรค, ทนตแพทยผเชยวชาญทใหการรกษาโรคหรออาการนนๆ หากไมใชผเชยวชาญเฉพาะทาง ผสงใชควรอยภายใตการ ก ากบ ดแล หรอไดรบค าแนะน าในการรกษาผปวยจากบคคลดงกลาวขางตน - ผสงใช/ผจายผลตภณฑกญชาตองผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาทางการแพทยทกระทรวงสาธารณสขรบรอง และไดรบอนญาตการเปนผสงใช/ ผจายผลตภณฑกญชา ค าจ ากดความของกญชาในเอกสารของกรมการแพทย กญชาทางการแพทย หมายถง สงทไดจากการสกดพชกญชา เพอน าสารสกดทได มาใชทางการแพทยและการวจย ไมไดหมายรวมถงกญชาทยงคงมสภาพเปนพช หรอสวนประกอบใดๆ ของพชกญชา อาท ยอด ดอก ใบ ล าตน ราก เปนตน ผลตภณฑกญชา หมายถง รปแบบ หรอลกษณะของสารสกดจากกญชาทผานการเตรยมเพอน ามาใชทางการแพทยกบผปวย อาท เมด สเปรยพนในชองปาก น ามนหยดใตลน แทงเหนบทวารหนก และ อนๆ Unapproved products หมายถง ผลตภณฑกญชาทางการแพทยทยงไมผานการรบรองต ารบจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา โรคและภาวะทใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย

กรมการแพทยไดจดท าเอกสารแนะน าใหทราบวา มการใชกญชาในโรคอะไรบางตามน าหนกของขอมลทมอยในปจจบน ทงน ใหดชอโรคหรออาการเพมเตมจากเอกสารทกรมการแพทยไดจดท าไวในเอกสารอบรม หรอทานสามารถเขาไปดท website ของกรมการแพทยและสามารถ download มาอานไดงาย หรออานจากเอกสารชดนในหนาท ๕ และ ๖ หวขอ ประโยชนของสารสกดกญชาเทาทมขอมลมาแลว ซงอางองมาจากเอกสารของกรมการแพทย กจะมชอโรคและภาวะหรออาการตาง ๆ ทใชกญชาได ค าแนะน า การใชกญชาทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ฉบบปรบปรงครงท ๒/๒๕๖๒ ไดแบงโรคและภาวะทใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย แบงตามน าหนกของขอมลไดเปน ๓ แบบ

๑. ผลตภณฑกญชาทางการแพทย ไดประโยชน ๒. ผลตภณฑกญชาทางการแพทย นาจะไดประโยชน (ในการควบคมอาการ) ๓. ผลตภณฑกญชาทางการแพทย อาจไดประโยชน (ในอนาคต)

11

ความเหนเกยวกบการใชกญชาทางการแพทยจากราชวทยาลยตาง ๆ

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ฯ ความคดเหนตอการน ากญชามาใชประกอบการรกษาในโรคระบบประสาท ๑. กลมโรคและอาการทางระบบประสาททมการน าสารสกดจากกญชามาใช ไดแก

๑.๑ กลมโรคและภาวะทางระบบประสาททมขอมลทางวชาการมากเพยงพอทจะใชสารสกดจากกญชาในการรกษา

๑.๑.๑ ภาวะกลามเนอหดเกรง และอาการปวด ท เกดจากโรคมลตเพลสเคลอโรสส (multiple sclerosis) หรอเอมเอส อยางไรกตาม ไมมขอมลทสนบสนนถงประสทธภาพในการใชสารสกดจากกญชาในมนษยเพอน ามาลดอาการอน ๆ ของโรคน เชน อาการสน หรอ ภาวะกลนปสสาวะไมอย รวมทงไมสามารถปองกนการเปนซ าหรอยบยงการด าเนนโรคได ส าหรบโรค นวโรมยอไลตสออพตกา หรอเอนเอมโอ ถงแมวาจะมอาการทางระบบประสาททคลายกบเอมเอส แตการน าสารสกดจากกญชามาใชในโรคเอนเอมโอ ตองมการศกษาวจยเพมเตม

๑.๑.๒ โรคลมชกชนด ดราเว และเลนนอกซ แกสโตท (Dravet syndrome และ Lennox-Gastaut syndrome) ในเดกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกมาตรฐาน โดยใชสารสกดจากกญชาทมสารประกอบ CBD เปนหลก

๑.๒ โรคและอาการทางระบบประสาททยงไมมขอมลเพยงพอทจะน าสารสกดจากกญชามาใชในมนษย ขอมลทมอยยงไมมผลลพธชดเจน รวมทงขาดขอมลของการใชในระยะยาว ตองมการศกษาวจยเพมเตมกอนน าสารสกดจากกญชาไปใช และไมควรใชกญชาในการรกษาแทนการรกษามาตรฐานทมอย

๑.๒.๑ ภาวะสมองเสอมเชน อลไซเมอร (Alzheimer’s disease) และโรคสมองเสอมชนดอน ๆ ปจจบนยงไมมหลกฐานทชดเจนในมนษยวากญชาหรอสารสกดจากกญชาสามารถใชปองกน ชะลอโรคสมองเสอม หรอรกษาอาการอนเนองมาจากการเสอมของสมอง เชน ความผดปกตดานการรคดและอาการทางประสาทจตเวชได ตองมการศกษาเพมเตม

๑.๒.๒ โรคพารกนสน ขอมลในปจจบนพบวากญชาหรอสารสกดจากกญชาไมสามารถใชรกษาอาการเคลอนไหวผดปกตซงเปนอาการหลกของโรคพารกนสน เชน การเคลอนไหวชา หรออาการยกยกจากยาเลโวโดปาได อยางไรกตาม พบวาอาจชวยบรรเทาอาการทไมเกยวของกบการเคลอนไหว เชน อาการปวด อาการผดปกตของการนอนหลบ ทพบในโรคพารกนสน

๑.๒.๓ โรคลมชกชนดอน นอกเหนอจากโรคลมชกชนด ดราเว และเลนนอกซ แกสโตทในเดก และโรคลมชกทดอตอยากนชกในผใหญ

ขอมลในมนษยยงไมมหลกฐานมากพอ จงไมควรใช ยกเวนในกรณทอาการชกไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกมาตรฐาน และไดรบการรกษาโดยกมารแพทยประสาทวทยาหรอประสาทแพทย อาจพจารณาใชรกษารวมในรปแบบของการศกษาวจย ทมการตดตามผลการรกษาและอาการไมพงประสงคอยางใกลชด ทงนสารสกดจากกญชาอาจมผลตอระดบยากนชกทใชรวมอย รวมทงอาจมผลตอการท างานของตบเมอใชรวมกบยากนชกบางชนด ๑.๒.๔ โรคปวดศรษะปฐมภมเชน ไมเกรน ยงไมมหลกฐานอยางเพยงพอทจะบงชวา สารสกดจากกญชามประสทธภาพในการลดอาการปวดหรอลดความถในการปวดในโรคปวดศรษะปฐมภมไดดกวาการรกษามาตรฐาน

๑.๒.๕ โรคปวดปลายประสาทจากความผดปกตของเสนประสาทสวนปลาย ยงไมมหลกฐานอยางเพยงพอทแสดงวาการใชสารสกดจากกญชา ดกวาการรกษามาตรฐานในปจจบนในการลดความปวดปลายประสาท ไมวาจะเปนอาการปวดทเกดตามหลงเสนประสาทไดรบบาดเจบ ปวดปลายประสาทจากยาเคมบ าบด หรอจากเบาหวาน แตมความเสยงตอการเกดผลขางเคยงมากกวา จงไมแนะน าใหใชเปนการรกษาทดแทนการรกษามาตรฐานทมอยแลว

12

ยกเวนในกรณทการรกษาดวยยามาตรฐานไมไดผลหรอเกดผลขางเคยง อาจพจารณาการใชสารสกดจากกญชา ในรปแบบของการวจยทมประสาทแพทยเปนผดแลอยางใกลชด

๑.๒.๖ โรคนอนไมหลบ กญชามฤทธท าใหเกดอาการเคลมและงวง แตปจจบนยงไมมหลกฐานอยางเพยงพอถงประโยชนของการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชา ตอการเพมประสทธภาพของการนอนหลบ นอกจากนยงมรายงานผลขางเคยงจากกญชา ไดแก การเกดภาพหลอนจากการไดรบสาร THC

๒. ผลขางเคยงทอาจเกดขนและขอควรระวงจากการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชา ๒.๑ ผลขางเคยงในระยะสนตอระบบประสาท

๒.๑.๑ มความผดปกตในการใสใจและสมาธ ๒.๑.๒ เวยนศรษะหรอมนศรษะ ๒.๑.๓ งวงนอนมากผดปกต ๒.๑.๔ เหนภาพหลอนหรอหแวว ๒.๑.๕ ความผดปกตในการตดสนใจและการควบคมการเคลอนไหว ๒.๑.๖ กลามเนอออนลา เพลยงาย ๒.๑.๗ สญเสยการทรงตว ๒.๑.๘ คลนไส อาเจยน ปากแหง หรอทองผก ๒.๑.๙ มภาวะซมเศรา หรอท าใหเกดโรคจต ๒.๑.๑๐ ความคดและความจ าเลวลง

๒.๒ ผลขางเคยงในระยะยาวตอระบบประสาท มการศกษาพบวาการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชาอาจมผลเสยตอความจ าระยะยาว การวางแผน และ

ความสามารถในการตดสนใจ และมขอมลวาการใชกญชาในระยะยาวอาจเพมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

๒.๓ ผลของกญชาหรอสารสกดจากกญชาในผปวยเฉพาะกลม ๒.๓.๑ ผทมอายต ากวา ๒๕ ป ไมควรใชกญชาหรอสารสกดจากกญชา เนองจากจะสงผลกระทบโดยตรง

ตอสมอง ท าใหไอควต ากวาคาเฉลยปกต ความจ าลดลง การใสใจและสมาธลดลง และเพมความเสยงตอการเปนโรคซมเศรา

๒.๓.๒ ผสงอาย มการศกษาถงผลขางเคยงของสารสกดจากกญชา พบวา มผลตอการเดนและการทรงตว เพมความเสยงตอการหกลม รบกวนความจ าระยะสน และการตอบสนองทางอารมณ เพมความเสยงตอการเกดกลามเนอหวใจตาย เสยชวตกะทนหน หวใจเตนผดจงหวะ และเพมความเสยงของอาการทางจต รวมทงการฆาตวตาย

๒.๓.๓ ผปวยทมอาการทางจต เนองจากกญชาจะท าใหอาการทางจตเปนมากขน และมขอมลทบงช วาการใชกญชาจะเพมความเสยงตอการฆาตวตาย จงไมควรใชในผปวยทมอาการทางจต รวมทงผทมประวตคนในครอบครวทมอาการปวยดวยโรคทางจต

๒.๓.๔ ผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด รวมถงผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไมควรใชกญชาและสารสกดจากกญชา เนองจากมผลตอระบบการท างานของหวใจและท าใหมการหดตวของหลอดเลอด เปนสาเหตหนงของโรคหลอดเลอดสมอง และมขอมลวากญชาเพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง นอกจากนกญชายงมผลเพมระดบยาปองกนการแขงตวของเลอดวารฟารน (warfarin) ท าใหมความเสยงในการเกดเลอดออกได

๒.๓.๕ หญงตงครรภหรอใหนมบตร ไมควรใชกญชาและสารสกดจากกญชาเพราะจะมผลตอเดกในครรภและท าใหพฒนาการชา

๓. ปฏกรยาระหวางสารสกดจากกญชาและยาทใชรกษาโรคทางระบบประสาท ตวอยางยาทอาจมผลของการรกษาเปลยนแปลงไป ถาใชรวมกบสารสกดกญชาไดแก

13

๓.๑ ยาปองกนการแขงตวของเลอด วารฟารน สารจากกญชาจะท าใหระดบยาวารฟารนเพมขนท าใหมเลอดออกทเปนอนตรายได

๓.๒ ยาตานเกลดเลอด สารสกดจากกญชามผลยบยงการเกาะตวของเกลดเลอด อาจเพมความเสยงตอเลอดออกผดปกตได

๓.๓ ยากนชก สารสกดจากกญชาจะไปเพมระดบยากนชกบางชนด ท าใหเกดภาวะเปนพษจากรระดบยาทสงเกนไป หรออาจท าใหมการท างานของตบผดปกตได

๓.๔ ยาตานซมเศราบางกลม สารสกดจากกญชาจะท าใหมระดบยาตานซมเศราสงขน เพมความเสยงในการเกดอารมณผดปกตมากขน

๔. การเฝาระวงอาการขางเคยงจากยาและการพยาบาลเบองตนเมอคนใกลชดของทานมอาการทางระบบประสาทจากการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชา อาการทางระบบประสาททพบไดบอย คอ อาการสบสน ประสาทหลอน งวงซมโดยไมมเหตอนชดเจน ถาคนใกลชดของทานมประวตการใชกญชา หรอสารสกดจากกญชา หรอมความเสยงตอการใชกญชา เมอเกดอาการดงกลาว ใหหยดการใชกญชาทนท ถาอาการรนแรงใหน าสงโรงพยาบาล ในกรณทมสารสกดจากกญชาหรอกญชาเหลออย ใหน าไปใหแพทยเพอใหการวนจฉยทถกตองและรวดเรวมากขน ปจจบนยงไมมยาตานฤทธของกญชาโดยตรง (antidote) แพทยจะใหการรกษาและดแลภาวะแทรกซอน โดยทวไปอาการจะคอย ๆ ดขนเองหลงจากหยดการใชไปประมาณ ๒๔-๔๘ ชวโมง แตในผสงอายหรอมโรคประจ าตว เชน โรคตบ อาจมอาการไดนานกวา

หากสงสยวา อาการประสาทอาจจะเกดจากการใชสารกญชา หรอสารเสพตดอน ๆ ใหซกประวตและในกรณทสงสยควรสงตรวจปสสาวะเพอหาระดบของกญชา เนองจากสารสกดจากกญชาอาจท าใหมระดบเอนไซมตบผดปกตได จงแนะน าใหตรวจระดบเอนไซมตบ (AST, ALT, total bilirubin) เปนคาพนฐานกอนเรมยา และตรวจตดตามท ๑, ๓ และ ๖ เดอนหลงเรมยา หลงจากนนใหตรวจเปนระยะ และถามการใชสารสกดจากกญชากบยาอนทอาจมผลตอตบ เชน valproate จ าเปนตองมการตรวจระดบเอนไซมตบอยางนอย ๑ เดอนหลงการใหยา หรอปรบขนาดยา ส าหรบการรกษาในผทมอาการทางระบบประสาทจากการใชกญชา เปนการรกษาแบบประคบประคอง เนองจากปจจบนยงไมมยาตาน (antidote) โดยทวไปอาการจะคอย ๆ ดขนเองหลงจากหยดการใชไปประมาณ ๒๔-๔๘ ชวโมง แตในผสงอายหรอมโรคประจ าตว เชน โรคตบ อาจมอาการไดนานกวา ในกรณทมอาการทางจตเฉยบพลน ควรใหผปวยอยในสภาพแวดลอมทเงยบสงบ และอาจพจารณาการให benzodiazepine เชน diazepam ๕-๑๐ มลลกรม ทางปากหรอทางหลอดเลอดด า ในกรณทผปวยไดรบกญชาหรอสารสกดจากกญชาเกนปรมาณ (overdose) และมอาการทางระบบอน ๆ เชน ผปวยมปญหาเรองความดนโลหตต า กใหการรกษาไปตามแนวทางของอาการนน ในกรณทหมดสต ควรใสทอชวยหายใจ และอาจพจารณาการให activated charcoal (๓๐-๑๐๐ กรม ในผใหญ หรอ ๑-๒ กรมตอน าหนกตว ๑ กโลกรมในเดกเลก) ผานทาง nasogastric tube

ขอคดเหนและค าแนะน าการใชสารสกดจากกญชาในผปวยมะเรง แนวทางการใชสารสกดจากกญชาในผปวยมะเรงระยะสดทาย

- ยาแผนปจจบนทใชในการรกษาโรคมะเรง รวมถงยาทใชปองกนรกษาผลขางเคยงจากการรกษามะเรง มประสทธภาพสง และจากหลกฐานเชงประจกษ สารสกดจากกญชาทใชศกษาในตางประเทศ ยงไมมหลกฐานชดเจนพอทจะสนบสนนการใชในการรกษาโรคมะเรง - การเรมใชสารจากกญชาอาจเรมไดตอเมอ ไดรบการประเมนโดยแพทยผเชยวชาญวา ไมสามารถใหการรกษาทจ าเพาะตอโรค ทจะชวยบรรเทาอาการใหกบผปวย และใชยาแผนปจจบนในการบรรเทาอาการ เตมทแลวไมไดผล

- ส าหรบเรองอาการปวดจากมะเรง พจารณาเปนการรกษาเสรมกบยาแกปวดแผนปจจบน เมอไดรบยากลม opioids ในขนาดสงแลวยงควบคมอาการปวดไมได (การรกษาอาการปวดจากมะเรง ควรอางองแนวทางการดแลของสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย)

14

- ส าหรบการใชสารสกดจากกญชาในดานการรกษาอาการคลนไส อาเจยน เนองจากยาแกอาเจยนทเปนมาตรฐานการรกษามประสทธภาพสงและมความปลอดภยกวา จงไมแนะน าใหใชในขอบงชน

- ส าหรบการใชสารสกดจากกญชาในดานการรกษาอาการเบออาหาร เนองจากมยากระตนการเจรญอาหารทมประสทธภาพ และมอาการขางเคยงนอยกวา จงไมแนะน าใหใชในขอบงชน

- ส าหรบการใชสารสกดจากกญชาในดานการกษาอาการนอนไมหลบ ยาทใชในการรกษาในปจจบนมความปลอดภยกวา จงไมแนะน าใหใชในขอบงชน

- ส าหรบการใชสารสกดจากกญชาในดานการท าใหคณภาพชวตดขน ในปจจบนพบวายงไมมขอสรปชดเจนวามประสทธภาพ - ไมแนะน าใหเปนการรกษาจ าเพาะส าหรบโรคมะเรงทมแนวทางการรกษามาตรฐานอยแลว เนองจากการศกษาในมนษยยงไมแสดงประสทธภาพในการควบคมโรคมะเรงชดเจน และการศกษาสวนใหญยงท าในหลอดทดลองและสตวทดลอง - ปจจบนยงไมมหลกฐานการศกษาทางคลนกวาการใชกญชาสามารถน ามาใชตานโรคมะเรง มแคหลกฐานทจ ากดวา กญชามฤทธบรรเทาความเจบปวดหรอลดการคลนไส อาเจยนได เมอเปรยบเทยบกบยาขนานเกาทไมใชมาตรฐานในปจจบน ขอควรพจารณา - เนองจากสารสกดจากกญชายงขาดขอมลดานเภสชวทยาในผปวยมะเรงระยะสดทายจรง จงท าใหการใชยาในทางปฏบตมขอจ ากดและความเสยง ดงตอไปน

- สารสกดจากกญชามผลขางเคยงสง โดยเฉพาะมผลตอความสามารถในดานการรบร และการตดสน ใจ (cognitive function)

- ยงขาดขอมลเกยวกบขนาดยาท เหมาะสมตอการรกษาตามขอบงชดงกลาว และความเปนพษของยา นอกเหนอจากน อายรแพทยโรคมะเรงสวนใหญไมเคยมประสบการณในการใช และไมมนใจในความปลอดภยของยาดงกลาวในผปวยมะเรงระยะสดทาย

- มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทยมความกงวลในการน าสารสกดจากกญชาไปใชผดขอบงช (drug abuse) เนองจากยากตอการควบคมการใชกญชา เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

สารสกดจากกญชาทม CBD ปรมาณเขมขนหรอ CBD สง โดยทสดสวนสารประกอบ CBD ๒๐ สวนตอสารประกอบ THC ๑ สวน สามารถใชรกษาโรคลมชกในผปวยเดกบางกลมคอ Dravet syndrome, Lennox-Gastaut syndrome หรอโรคลมชกในผปวยเดกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกมาตรฐานทใหการรกษาโดยกมารแพทยประสาทวทยา การรกษาเปนในรปแบบการรกษารวม (adjuvant therapy) ควรมการตดตามผลการรกษาและอาการพงไมประสงคจากสารสกดนนๆ อยางใกลชดและอยในความดแลของแพทยเฉพาะทางดานระบบประสาท รวมทงมการรายงานประสทธผลและผลขางเคยง

ขอหามและขอควรระวง ๑. มประวตแพยากลมกญชา ๒. มปญหาทางโรคจตเวชเชน psychosis หรอ โรคทางจตเวชอน ๆ ทกญชาอาจจะมผลกบการรกษา ๓. มปญหาเกยวกบ ตบหรอไต และตองระวงเพมขนหากผปวยตองกนยาอน ๆ รวมกบกญชา

ขอกงวล

15

กญชาทน ามาใชรกษาตองเปนกญชาทผลตเพอการแพทยเทานน (medical grade) ซงตองมระบบตรวจสอบจากองคการอาหารและยาของประเทศไทยหรอจากองคกรทมความนาเชอถอ รวมทงทราบถงสวนประกอบของผลผลตและปราศจากสารปนเปอนและโลหะหนกทไดระบไวอยางเครงครด

ขอควรระวง ๑. ควรใชภายใตการควบคมของกมารแพทยประสาทวทยาทผานการอบรมเกยวกบกญชาทางการแพทยและ

ไดประกาศนยบตรจากกรมการแพทย ๒. ควรค านงถงผลระยะยาวตอระบบประสาททก าลงเจรญเตบโตในเดกและวยรน

ขอเสนอแนะเกยวกบนโยบายกญชาทางการแพทยตอแพทยสภาและรฐบาล ๑. ควรมการควบคมอยางใกลชดในการจายยาสารสกดกญชาในการรกษา ๒. แพทยตองมความรถงผลขางเคยงและแนวทางการรกษาเมอผปวยมปญหาจากกญชา ๓. รฐบาลควรใหการสนบสนนและใหทนวจยเกยวกบการใชกญชาในการรกษาโรคลมชกในเดก

เนองจากผลของกญชาระยะยาวในเดกยงไมชดเจน จงตองมการควบคมอยางใกลชด และจ าเป นตองมการศกษาตอไป

นอกจากน ทานยงสามารถเขาไปดประกาศ ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ท ๑๓๔/๒๕๖๒ ประกาศ ณ วนท ๒๘ มถนายน ๒๕๖๒ เรอง การใชกญชาทางการแพทย ได

เอกสารอางอง (หนา ๔๓) ความคดเหนและค าแนะน าเกยวกบกญชา ในกลมเดกและวยรน

กญชามสวนประกอบทสงผลเสยตอระบบประสาททก าลงเจรญเตบโตในเดกและวยรน หากใชตอเนองเปนเวลานานและมฤทธเสพตดจากผลของสาร delta9-THC

ดงนน ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย จงมมตวา ไมสมควรน ากญชาและสารสกดจากกญชาใด ๆ มารกษาโรคในผปวยเดกและวยรน ซงตรงกบขอสรปจาก American Academy of Pediatrics ทตพมพ ในเดอน มนาคม ค.ศ. ๒๐๑๕ เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย ขอบงใช ๑. ยงไมมขอบงชส าหรบสารสกดกญชาในโรคทางจตเวชทกโรค และอาจท าใหโรคทางจตเวชแยลง

ขอหามใช ๑. หามใชเดกทอายต ากวา ๑๘ ป และ กรณใชสารสกดกญชา THC ใน ผปวยโรคจต

ขอกงวล ๑. สารสกดกญชาทางการแพทย มสารส าคญ ๒ ชนด คอ THC และ CBD โดยสารสกดกญชา ทใชกนอยในปจจบน ไมไดระบสดสวนของสารส าคญ ๒ ชนดน ซงสาร THC เปนสารทกอใหเกดปญหาทางจตเวช ๒. การใชกญชาท าใหเกดภาวะเสยงตอการเสพตด (cannabis abuse and dependence) ๓ . การใชกญชาจนเกดอนตราย เชน กญชาท าให เกดอาการโรคจต (cannabis-induced psychotic disorder) กญชาท าใหเกดความบกพรองดานการรคด (cognitive impairment) กญชาท าใหเฉอยชา และขาดความกระตอรอรน (amotivational syndrome)

16

๔. อาการขางเคยงจากกญชาในผสงอาย เชน เพอ (delirium) กระวนกระวาย (agitation) อาการบานหมน (vertigo)

ขอควรระมดระวง ๑. การใชกญชาในผทความเสยงตอการปวยทางจต เชน มญาตสายตรงปวยเปนโรคจต ๒. ผทใชสารเสพตดหลายชนด ๓. ผปวยทใชยากดประสาทอยเดม ๔. ผสงอาย และผปวยสมองเสอมทมปญหาพฤตกรรมและอารมณ ๕. เดกและเยาวชนแอบใชสารสกดกญชาทผปกครองใชอย

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย ๑. การใชสารสกดกญชาควรมมาตรฐานการผลตทถกหลก GMP ๒. ฉลากยาตองมรายละเอยดของสารทเปนองคประกอบและสดสวนของ THC and CBD อยางชดเจน ๓. ใชตามขอบงใชชดเจนตามทมหลกฐานทางวชาการทางการแพทยเชงประจกษชดเจน โดยแพทยทผานการ

อบรมหลกสตรการใชกญชาทางการแพทย ๔. มการตดตาม adverse drug reaction ทเกดขนจากการใชกญชาทางการแพทยอยางเปนระบบ ๕. สนบสนนใหมการศกษาวจยทมคณภาพตอไป ๖. ตองควบคมการโฆษณาหรอสงเสรมการขายสารสกดกญชา ๗. ควรมการประชาสมพนธและสอสารใหประชาชนมความรความเขาใจทถกตองเกยวกบการใชสารสกดกญชา

ทางการแพทย ส าร ส ก ด ก ญ ช าท ส า ค ญ ม ๒ ช น ด ท ม ก า ร น า ม า ใช ป ระ โย ช น ท า งก า ร แพ ท ย ค อ delta-9-

tetrahydrocannabinol (THC) เมอเขาสสมองจะจบกบ cannabinoid receptors (CB) ทงชนด CB1 และ CB2 ท าใหเกดอาการเคลม (euphoria) ผอนคลายวตกกงวล รสกเปนสข (sense of well being) แตบางรายมอาการกระวนกระวาย เดนเซ มการรบรตอสงแวดลอมเปลยนไป เชน หแวว เหนภาพหลอน (hallucination) หรอ หลงผด (delusion) ความจ าบกพรอง สมาธไมด การตดสนใจเสย สวนสารส าคญชนดท 2 คอ cannabidiol (CBD) ซงมฤทธตอจตประสาทนอยกวา แตจะจบกบ cannabinoid receptors ชนด CB2 มากกวา ซง CB2 พบมากในระบบภมคมกน (immune system) และประสาทสวนปลาย (peripheral nerves) ท าหนาท antinociception ควบคมการตอบสนองของภมคมกน และปฏกรยาการอกเสบ (cytokines) โดยลดการท างานของ T-lymphocyte และลดการหลงสาร cytokines หลายชนด เชน Interferon gamma หรอ Interleukin-12 จงมฤทธลดการอกเสบบรเวณปลายประสาทและลดปวดในระบบประสาท จากกลไกการออกฤทธของสารสกดกญชาดงกลาว จงมการน า มาใชรกษาโรค จากหลกฐานเชงประจกษทมคณภาพดพบวา สารสกดกญชาไดประสทธผลในการรกษาโรคเจบปวดเรอรง (chronic pain) โรคปวดเสนประสาท (neuropathic pain) กลามเนอเกรงจากโรคปลอกประสาทเสอมแขง (spasticity associated with multiple sclerosis) โรคลมชกในเดก ใชเปนยาลดการคลนไส อาเจยนในผปวยโรคมะเรงทไดรบผลขางเคยงจากเคมบ าบด ใชเปนยาเพมความอยากอาหารในผปวยเอดสทมการสญเสยมวลกลามเนออยางมาก (significant muscle loss) แตสารสกดกญชายงไมมหลกฐานเชงประจกษทมคณภาพดพอทจะยนยนประสทธภาพในการรกษาโรคทางจตเวช ในทางกลบกนพบวาอาจจะสงผลเสยตอการด าเนนโรค ตวอยางเชน

๑. กลมโรควตกกงวล (anxiety disorders) พบวาผปวยโรคตนตระหนก (panic disorder) มแนวโนมจะใชกญ ชาเพ ม ขน ใน เวลาต อม า เพ ราะต อ งการบ รรเท าอาการ วตกก งวล (self-medication) คนใชกญ ชา บอย ๆ มความชกของโรควตกกงวลเพมขน และผปวยวตกกงวลมความสมพนธกบอตราการใชกญชาสง แสดงถงการใชกญชามผลเสยตอโรควตกกงวล ผเสพกญชาเปนประจ าแบบตดมความสมพนธกบโรคกลวสงคม ( social anxiety disorder) การลดการใชกญชาสมพนธกบการดขนของอาการวตกกงวล ซมเศรา และคณภาพการนอน มงานวจย ๑ ชน สนบสนนวาการใชสารสกดกญชาชนด cannabidiol (CBD) ชวงสนๆ อาจน ามาใชรกษาโรคกลวสงคมได รายงาน

17

ผลวจยการใชกญชาในโรคเครยดหลงประสบภยพบต (post-traumatic stress disorder, PTSD) ในประเทศแคนาดามผปวย ๕๘๘ ราย ใชกญชาโดยแพทยเปนผสงยา ตดตามผลหลงจากนน ๔-๑๐ เดอน โดยการส ารวจใหตอบแบบสอบถามอาการทเกยวของกบ PTSD จ านวน ๓ ครง คอ กอนใชยา เดอนท ๔ และเดอนท ๑๐ ผลวจยพบวา ผปวยมอาการดขนอยางมนยส าคญทางสถตทงดานการนอนหลบ อาการปวด อารมณทวไป สมาธ รวมถงคณภาพชวต อยางไรกตาม งานวจยททบทวนวรรณกรรมเกยวกบประสทธผลของการใชกญชาเพอรกษาโรค PTSD ไมยนยนผลดงกลาว และงานวจยทงสองชนเปนเพยง observational study ยงตองการงานวจยเชงทดลองแบบสมเลอกเปรยบเทยบทมคณภาพเพอยนยนประสทธผลของการรกษาดวยสารสกดกญชาดงกลาว

๒. โรคซมเศรา (depressive disorders) มรายงานวจย พบวา การใชกญชาเพมความเสยงตอโรคซมเศราโดยขนกบปรมาณทใช อตราเสยงสมพทธ ๑.๑๗ เทาในผใชกญชา หากใชปรมาณมาก (heavy users) มอตราเสยงสมพทธเพมเปน ๑.๖๒ นอกจากนคนใชกญชาแบบปรมาณมากและถมความคดฆาตวตายมากกวาคนไมใชโดยเฉพาะเพศหญง ณ ปจจบนยงไมมผลวจยจากการทดลองแบบ randomized controlled trials (RCT) ทสนบสนนประสทธผลของสารสกดกญชาในการรกษาโรคซมเศรา

๓. โรคอารมณสองขว (bipolar disorders) จากรายงานวจยของ Lev-Ran et al. ๒๐๑๓ พบวาผปวยโรคนมปญหาการใชกญชาในชวง ๑ ปทผานมาถงรอยละ ๗.๒ ซงสงกวาประชากรทวไปทพบเพยงรอยละ ๑.๗ การใชกญชาพบมากขนในผทเรมปวยทอายนอยกวา ปรมาณกญชาและความถของการใชจ านวนมากกวา กญชามผลท าใหอาการของผปวยแยลง โดยเฉพาะอยางยงอาการแมเนย (mania) ก าเรบ มความเสยงสมพทธถง ๓ เทา (Odds Ratio: 2.97; 95% CI: 1.80-4.90)

๔. โรคจตเภท (schizophrenia) มหลกฐานเชงประจกษหลายชนทสนบสนนวา การใชกญชามความเสยงตอการเกดโรคจตเภทหรอโรคจตชนดอน ๆ อยางมนยส าคญทางสถตโดยเฉพาะผใชกญชาเปนประจ าปรมาณมากๆ มประวตเคยเปนโรคจตมากอนหรอมประวตคนในครอบครวปวยทางจต โดยอตราเสยงสมพทธตอการเกดโรคจตในผใชกญชาเปน ๑.๔๑ เทา (pool adjusted odds ratio = 1.41, 95% CI 1.20 to 1.65) หากใชกญชาปรมาณมากและถมากขน อตราเสยงสมพทธตอการเกดโรคจตยงเพมขนเปน ๒ เทา (OR = 2.00 95% CI 1.54 to 2.84) อยางไรกตามมแนวคดเรอง การใชสารสกดกญชาชนด CBD มารกษาโรคจตเภท พบวากลมผปวยโรคจตเภททไดรบ CBD ๒๐๐-๘๐๐ มลลกรม ตอวน ชวยลดปรมาณสาร anadamide ในน าไขสนหลง ซงเปนสารทพบมากในผปวยจตเภท รวมทงการศกษาแบบ randomized controlled trial (RCT) โดย Leweke และคณะ (ค.ศ. ๒๐๑๒) รายงานวา CBD ใหผลลพธทดในการลดอาการทางจต เทยบกบกอนได CBD แตผลลพธทไดไมตางอยางมนยส าคญจากกลมควบคมซงไดยา amisulpide ซงเปนยารกษาโรคจตเภทแผนปจจบน นอกจากนมการศกษาแบบ RCT โดย McGuire และคณะ (ค.ศ. ๒๐๑๘) รายงานวา CBD ใหผลลพธทดในการลดอาการทางจตในผปวยจตเภท โดยกลไกการออกฤทธไมเกยวของกบ dopamine receptor antagonism ซงจากผลการศกษานอาจบงบอกถงกลไกการออกฤทธชนดใหมของการรกษาโรคน ขอจ ากดของการศกษานคอ จ านวนประชากรทใชในการศกษามจ านวนนอย (๔๓ ราย) และตดตามผลไปเพยงแค ๖ สปดาหเทานน จงจ าเปนตองศกษาเพมเตมในจ านวนประชากรทมขนาดใหญและตดตามผปวยเปนระยะเวลาอยางนอย ๑ ป

๕. ปญหานอนไมหลบ (insomnia) ในงานวจยชวงแรกเกยวกบการใชสารสกดกญชามารกษาปญหานอนไมหลบ พบวาสาร CBD มประสทธผลดกวา THC ซงมผลตอการลด sleep latency แตท าใหคณภาพการนอนเสยในระยะยาว ฤทธของสารสกดกญชาตอการนอน เกดจากการจบกบตวรบ CB1 กบ orexin ซงอยใน hypothalamus ท าใหเกดการนอนหลบ ในการศกษาวจยใหม ๆ เกยวกบการใชสารสงเคราะหทเปนอนพนธของสาร THC ชอ nabilone และ dronabinol ในกลมโรคนอนกรนจากการอดตนระบบทางเดนหายใจ ไดประโยชนจาก nabilone และ dronabinol เมอใชระยะสน เนองจากม modulatory effects ตอ serotonin-mediated apneas นอกจากน CBD ยงม แนวโนมน ามาใชก บ REM sleep behavior disorder และ excessive daytime sleepiness ในขณ ะท nabilone อาจชวยลดอาการฝนรายในผปวยโรค PTSD และชวยการนอนหลบในผปวยทมอาการปวดเรอรง อยางไรก

18

ตาม ยงตองมการศกษาวจยอกมาก เกบขอมลระยะยาวเพอเรยนรและเขาใจมากขนเกยวกบประโยชนและผลกระทบดานลบทเกดขน โดยสรป แนวทางการใชสารสกดกญชาในผปวยทมปญหาสขภาพจตยงมขอมลจ ากดในดานประโยชนส าหรบผปวยโรคจต โรคอารมณผดปกตทงโรคซมเศรา (depressive disorder) และอารมณแมเนย (mania) กลมโรควตกกงวล (anxiety disorders) และปญหานอนไมหลบ (insomnia) กลมผปวยเหลานมความเสยงสงและมกแสวงหาความสขชวงสนๆ (getting high) จากการใชกญชา และเกดผลเสยจากการใช เชน อาการโรคจต อารมณแมเนยก าเรบ หรอเสยงตอการฆาตวตาย อกทงเสยงตอการตดสารเสพตด อยางไรกตาม ปจจบนยงขาดขอมลหลกฐานเชงประจกษทดพอในการน ากญชามาใชรกษาทางการแพทยในโรคทางจตเวช จงเหนสมควร ใหความสนบสนนในการท าวจยในเรองนตามระเบยบวธการทางวทยาศาสตรตอไป สวนในโรคทมยารกษาไดผลอยแลว ไมสนบสนนการเปลยนมาใชกญชาในการรกษา เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ๑. การใชกญชากบการระงบความรสก

จากการทบทวนวรรณกรรมพบงานวจยทเกยวของกบการน ากญชา และ/หรอสารสกดจากกญชามารวมใชในการระงบความรสกในมนษยบาง ซงผลการวจยยงไมเปนทแนชด สงส าคญทวสญญแพทยตองตระหนกและพงระวงคอ การระงบความรสกในผปวยทมประวตใชกญชา หรอสารสกดจากกญชา เพอทางการแพทยหรอดานนนทนาการกตาม ผลขางเคยงของกญชามผลตอหลายระบบของรางกายมนษย ขนอยกบปจจยหลาย ๆ อยาง อาทเชน ปรมาณ ระยะเวลา วธการ ตลอดจนความเขมขน ซงยงตองท าการศกษาตอไป

ปฏกรยาทางเภสชวทยาระหวางกญชากบยาทใชในการระงบความรสกสวนใหญเปนการศกษา preclinical พบวา สาร THC ท าใหฤทธของยาระงบความรสกทางหลอดเลอด เชน pentobarbital, thiopental, ketamine, propanidid and alfaxolone/alfadolone นานขน1 แตกมบางการศกษารายงานวา ขนาดของสาร THC มปฏกรยาขดกนฤทธการระงบความรสกของ thiopental และ propofol1 ผลการศกษา Fleisberg และคณะ2 พบวาปรมาณยา propofol ในระยะน าสลบ ในผปวยกลมทมประวตการสบกญชาสงขนอยางมนยส าคญทางสถต นอกจากนยงมการศกษาถงปฏกรยาของกญชา หรอสารสกดจากกญชากบยาดมสลบไอระเหย กลาวคอยาดมสลบ sevoflurane มผลท าใหระดบสารแคนนาบนอยด (cannabinoid) ทรางกายสราง คอ อะนนดาไมด (anandamide) ลดลงอยางมนยส าคญ3 Iberac และคณะ4 ไดท าการศกษา ผลกระทบของสารสกดจากกญชา nabiximols (Sativex®) ทมตอคา bispectal index (BIS) ในระหวางการผาตดของผปวยทไดรบการระงบความรสกแบบทวไป ผลการศกษาพบวาปรมาณของสารสกดจากกญชา nabiximols ทเพมขน มผลท าใหคา BIS สงขนอยางมนยส าคญโดยไมมผลตอระดบความลกของการระงบความร สก ผ วจยย งพบ วากญชาหรอสารสกดจากกญชาท า ให คลน ไฟฟ าสมอ ง (electroencephalogram) ผดปกต นอกจากนยงมงานวจยอนพบวาผปวยทมประวตการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชามภาวะทนตอยาดมสลบไอระเหย เชน isoflurane และ desflurane อาจแปลไดวา ท าใหสลบยากขน1

ส าหรบการศกษาผลกระทบระหวางกญชาหรอสารสกดจากกญชากบยาหยอนกลามเนอ ยงเปนการศกษาในสตวทดลอง จากผลการศกษาท าใหผวจยบางรายกลาววากญชาหรอสารสกดจากกญชามแนวโนมท าให ฤทธของยาหยอนกลามเนอชนด nondepolarizing muscle relaxant ออกนานขน1 Dickerson5 ไดกลาวถง กญชา หรอสารสกดจากกญชามแนวโนมเสรมฤทธยา norepinephrine และยาหยอนกลามเนอ ชนด nondepolarizing muscle relaxant การเสรมฤทธของยา norepinephrine น ท าใหกลามเนอหวใจของผปวยทไดรบยาดมสลบ ตอบสนองตอ catecholamines มากขน ผลกระทบทางสรระวทยาในผใชกญชาตอระบบตาง ๆ ของรางกาย แสดงในตารางท ๑

ดงนน การประเมนผปวยกอนผาตดจงมความส าคญมาก เพอใหทราบระดบของการใชกญชาและสารสกดจากกญชา สงส าคญทวสญญแพทยและ/หรอบคลากรทางการแพทยตองทราบ คอ ตองระบไดวาผปวยเปนผใชรายใหม

19

หรอเปนผทมประวตการใชมานาน ระยะเวลาทใชครงลาสด เนองจากระยะเวลาและปรมาณของกญชามผลตอรางกายตางกน หากเปนการใชเพอนนทนาการ วสญญแพทยหรอบคลากรทางการแพทยควรสอบถามถงประเภทของสารทใช อาทเชน เปนสารสงเคราะห เปนเครองเทศ และอน ๆ เปนตน1

ตารางท ๑ ผลกระทบในระบบตางๆของรางกายในผทใชกญชาหรอสารสกดจากกญชา ระบบของรางกาย ผปวยทใชรายใหม ผทใชมานาน ระบบหวใจ ภาวะหวใจเตนเรวผดปกต

(tachycardia) ภาวะหวใจเตนเรวผดปกตแบบ

อนตราย (malignant arrhythmias) ไดแก atrial fibrillation, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, Brugada pattern

Coronary spasm ในผปวยประวต coronary artery disease

ภาวะหวใจเตนชากวาปกต (bradycardia) ตอมาเปน ภาวะหวใจเตนเรวผดปกต (tachycardia)

Sinus arrest ภาวะหลอดเลอดหวใจหดตว

(coronary vasospasm) กลามเนอหวใจขาดเลอด

ระบบหลอดเลอด คาความดนเลอดตวบนสง (ภายใน 2 ชวโมงหลงการใช)

ภาวะความดนเลอดต าลงจากการเปลยนทา (Postural / orthostatic hypotension)

การควบคมอณหภมกาย

ภาวะอณหภมกายต าขณะผาตด ภ าวะห น าวส น (Shivering)

หลงผาตด ระบบหายใจ หลอดลมไวผดปกตตอสง

กระตน (airway hyperreactivity)

ทางเดนหายใจสวนบนอดกน (upper airway obstruction)

ลนไกอกเสบ (uvulitis)

ห ลอดล มม ความ ไวเพ ม ข น (hyperactive airway)

หมายเหต ดดแปลงจาก“Perioperative care of cannabis users: A comprehensive review of pharmacological and anesthetic considerations,” by Echeverria-Villalobos M, Todeschini AB, Stoicea N, Fiorda-Diaza J, Weaver T, Bergese SD., 2019, J Clin Anesth., p.45.

20

ตารางท ๒ ขอควรพจารณากอนการระงบความรสกในผปวยทมประวตใชกญชา หรอสารสกดกญชา1

ประเดนทตองพจารณา ค าแนะน า ความรนแรงของการใช เปนผใชใหม หรอผใชมานาน หรอผใชในปรมาณทสง

วตถประสงคของการใช เพ อการรกษา หรอเพ อนนทนาการ

ความถในการใช ปรมาณทใช หรอปรมาณของการสบ เวลาทใชครงสดทาย

ผใชกญชา หรอสารสกดจากกญชามานาน

ชนดทใช วธการในการใช ประวตการเจบปวยทผานมา โดยเฉพาะ อาการคลนไส

อาเจยนอยางรนแรง (hyperemesis) ภาวะทหลอดลมมความไวเพมขน (hyperreactive) และภาวะหนาวสนอยางรนแรงในการผาตดครงกอน

ก าหนดการผาตด การผาตด ควรหลกเลยงอยางนอย ๗๒ ชวโมง หลงการใชกญชาครงลาสด

หมายเหต ดดแปลงจาก “Perioperative care of cannabis users: A comprehensive review of pharmacological and anesthetic considerations,” by Echeverria-Villalobos M, Todeschini AB, Stoicea N, Fiorda-Diaza J, Weaver T, Bergese SD., 2019, J Clin Anesth., p.44.

๒. การใชกญชาในการระงบปวด งานวจยแบบการทดลองทางคลนกแบบสมและควบคม (randomized, controlled, clinical trials; RCTs) เกยวกบการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชาในการระงบปวดมจ ากด จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ 6 พบวาการศกษาแตกตางกนไปในประเภทของกญชา (พช สารสกด หรอสงเคราะห) วธการใช (การสบ การทาน หรอการดดซมของเยอเมอก) และปรมาณหรอขนาดในการใช รปแบบการศกษาในมนษยเปนการศกษาแบบทดลองในอาสาสมครทสขภาพแขงแรง ผลทไดจากงานวจยมทงทเพมระดบความทนตออาการปวด บางงานวจยพบวาไมมผลตอระดบความทนตอความปวด หรอบางวจยพบวากระตนใหเกดความปวด เชน การศกษาของ Wallace M, และคณะ7 ท าการศกษาการกระตนความปวด (capsaicin-induced pain and hyperalgesia) ในกลมทสบบหรกญชาทมความเขมขนของสาร tetrahydrocannabinol (THC) แตกตางกน ผลการศกษาพบวากลมทไดรบบหรทมสาร THC เขมขนรอยละ ๒ ไมมผลตอระดบความปวด แตในกลมทมความเขมขนของสารรอยละ ๔ ท าใหระดบความปวดลดลง และความเขมขนรอยละ ๘ ท าใหระดบความปวดเพมมากขน ประเภทของความปวดแบงไดเปน ๑. ความปวดแบบเฉยบพลน (acute pain)

21

การศกษาทเกยวของกบสาร cannabinoids กบการบ าบดความปวดแบบเฉยบพลนทางคลนกในสตวทดลอง พบวา สามารถชวยลดความปวดแบบเฉยบพลนได8 สาร THC มประสทธภาพลดความปวดไดมากกวามอรฟนเกอบ ๑๐ เทา1 โดยทสาร THC จะสงสญญาณไปยง delta และ kappa opioid-receptors แตกท าใหอบตการณการเกดผลขางเคยงของยากลม opioids สงขนดวย1 ซงใกลเคยงกบการศกษาของ Bakshi C และคณะ9 กลาวคอ ในสตวทดลองกลมทไดรบสาร THC สามารถลดความตองการยามอรฟนลดลงได ๓.๖ เทา เมอเทยบกบกลมควบคม

แตจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบในการศกษาในมนษย8,10 พบวาสาร cannabinoids ไมมผลในการระงบปวดแบบเฉยบพลนเมอเทยบกบกลมทไดยาหลอก (placebo) ในการศกษาแบบทดลองดวยการกระตนใหเกดความปวดแบบเฉยบพลนในกลมคนทสขภาพแขงแรง พบวาประสทธภาพการลดความปวดขนกบปรมาณของสาร THC ทไดรบ ในกลมทไดรบในปรมาณทต าจะมประสทธภาพในการลดความปวด แตในขณะเดยวกนถาไดรบในปรมาณทสงมผลท าใหปวดมากกวาปกต8 นอกจากนยงพบการศกษาการใชสารสงเคราะห cannabinoids (dronabinol and nabilone) มาใชในการระงบปวดหลงผาตด พบวาสารทงสองไมมผลชวยลดความปวดหลงผาตด6

๒. ความปวดแบบเรอรง (Chronic Pain) การศกษาในสต วทดลองพบ วา endocannabinoids, THC, CBD, nabilone และสาร annabinoids

สงเคราะหบางชนด มฤทธตานการอกเสบ และระงบปวดในความปวดแบบเรอรง 8 ในทบทวนวรรณกรรมการศกษาแบบ RCTs6 จ านวนทงหมด ๒๙ งานวจยม ๒๒ งานวจยพบวากญชาหรอสารสกดจากกญชาชวยลดอาการปวดเลกนอยใน non-cancer pain โดยไมท าใหเกดผลขางเคยงเพมมากขน แตไดผลดในการรกษาความปวดจาก multiple sclerosis และ spasticity นอกจากนชวยบรรเทาความปวดไดดพอประมาณ ใน neuropathic และ cancer-related pain6

Chronic Noncancer Pain มหลกฐานทสอดคลองกนถงประสทธภาพของกญชา (ดวยวธการสบ/ไอระเหย , nabiximols, dronabinol) ชวยบ าบดความปวดเรอรงทไมใชความปวดมะเรง โดยเฉพาะอยางยงในกรณทการรกษาดวยวธแบบดงเดมลมเหลว8 ยา Nabiximols ใหผลในการลดความปวดทงขณะพกและเคลอนไหวไดด และชวยเพ มคณภาพการนอนดขน6 จากการทบทวนวรรณกรรมของ Stockings E และคณะ11 มความเหนวากญชาไมนาเปนยาทมประสทธภาพสงส าหรบอาการปวดเรอรงทไมใชความปวดมะเรง

Chronic Neuropathic Pain Häuser W และคณะ12 ไดท าการทบทวนวรรณกรรม พบวากญชาหรอสารสกดจากกญชาท าใหความปวดลดลง ≥ ๓๐ (NNT= ๖, NNH = ๒๕) ดวยการระงบปวดทไดผลไมดนก โดยมอาการขางเคยงทสง การศกษาของ Allan GM และคณะ10 ท าการศกษาและตดตามผปวยเปนระยะเวลา ๔ สปดาห พบวาในการบ าบด neurophatic pain กลมทไดรบ cannabinoids พบระดบความปวดลดลงรอยละ ๓๘ ในขณะทกลมควบคม ระดบความปวดลดลงรอยละ ๓๐ (NNT= ๑๔) The Canadian Pain Society6 จงแนะน าใหใชกญชาหรอสารสกดจากกญชาเปนทางเลอกทสามในการรกษา chronic neuropathic pain โดยใหเลอกใช serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), methadone และ topical lidocaine กอน ทงนตองใชดวยความระมดระวง

Cancer Pain และ Palliative (end of life) cancer pain หลกฐานทางคลนกในการใช cannabinoids (dronabinol, nabiximols) ในการบ าบดความปวดมคอนขาง

จ ากด8,12 จากการทบทวนวรรณกรรมโดย Häuser W และคณะ12 พบวาสาร cannabinoids ท าใหระดบความปวดลดลงมากกวารอยละ ๓๐ ซงดกวากลมทดลองเพยงเลกนอยเทานน การศกษาของ Allan GM และคณะ10 ท าการศกษาและตดตามผปวยเปนระยะเวลา ๔ สปดาห พบวาลดระดบความปวดลงรอยละ ๓๐ ในขณะทกลมควบคมระดบความปวดลดลง รอยละ ๒๓ (NNT approximately = ๑๕) นอกจากนยงพบวา กลม chronic pain คา pain scale (๐-๑๐) ในกลมทไดรบ cannabinoids คะแนนระดบความปวดเฉลยอยท ๖ และคะแนนระดบความปวดลดลง ๑.๒ ถง ๑.๘ ในขณะทกลมควบคมระดบความปวดเฉลยอยท ๖ และคะแนนระดบความปวดลดลง ๐.๘

22

ตารางท ๓ ประโยชนของ cannabinoids ตอการระงบปวด ประเภทของความปวด ประโยชนทไดรบ ความปวดแบบเฉยบพลน การศกษายงมจ ากด ชวยลดระดบความปวดยงไม

ชดเจน มทงสามารถลดระดบความปวดและไมใหประโยชนในการบ าบดความปวด

ความปวดเรอรงทไมใชความปวดจากมะเรง ลดระดบความปวดไดเลกนอย โดยสวนใหญจะอยใน neuropathic pain

ความปวดจากมะเรง ลดระดบความปวดไดเลกนอย แตยงมบางการศกษาทพบวาไมชวยลดระดบความปวด

ขอเสนอแนะในการใชกญชา และหรอสารสกดจากกญชาเพอการบ าบดความปวด

กอนการน ากญชา และหรอสารสกดจากกญชามาใชในทางการแพทย วสญญแพทยหรอบคลากรทางการแพทยตองค านงถงประเดนดงตอไปน6,10 - ระมดระวงในเรองของกฎหมาย - ท าการซกประวต ตรวจรางกาย และวนจฉยประเภทของความปวด - ประเมนปจจยเสยงของผปวย เชน ผปวยมประวตการใชสารเสพตดหรอยาทมผลตอจตประสาทผปวยโรคจตผปวยซมเศรา หรอมอารมณแปรปรวน ผปวยโรคหวใจ ผปวยทมปญหาโรคหลอดเลอดในสมอง

- ประเมนทศนคตเกยวกบการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชาในทางการแพทย - ตองใหขอมลผปวยถงประโยชนและความเสยงทอาจเกดขน ตลอดจนควรมการลงบนทกขอมลและลงนาม

หนงสอรบทราบและยนยอมรบการรกษา - ควรปรกษาผเชยวชาญดานกญชาทางการแพทยส าหรบค าแนะน าเกยวกบสายพนธกญชา (CBD สง, THC

ต า) วธการบรหารยา การก าหนดปรมาณยาทเหมาะสม (ตระหนกถงการขาดการก ากบดแลและความสม าเสมอของสมนไพร)

- ตองมระบบการตดตามประเมนการใชทมประสทธภาพ ไดแก - ชนด/สายพนธ - ความถของการใช - ระยะเวลาทใช - อาการเปาหมาย - ยาหรอ สารอนทใชรวม - ตดตามประเมนระดบยาในปสสาวะอยางสม าเสมอ

- ตดตามประเมนผลการบรรลเปาหมายของการรกษาอยางสม าเสมอ - ท าการทบทวนวธการรกษาซ า ในกรณทพบวามความเสยง แมพยงเลกนอย - ยกเลกแผนการรกษา ในกรณทพบวาไมชวยใหเกดประโยชนในการรกษา หรอพบการดอตอสารหรอสารทใชไมมความปลอดภย

23

ตารางท ๔ ขอแนะน าในการใชโดยแบงตามประเภทของความปวด6,10,12-13

ชนดของความปวด ค าแนะน า Acute Pain ไมแนะน าใหน า cannabinoids มาใช

ไมพบประโยชนในการน ามาใช และมผลขางเคยง Chronic Neuropathic Pain ไมแนะใหใชเปนทางเลอกแรก หรอทางเลอกทสองในการ

รกษากอนการน า cannabinoids มารวมใชในการรกษา refractory neuropathic pain (weak recommendation):

ใหขอมลผปวยถงประโยชนและความเสยงทอาจเกดขน ผปวยทควรพจารณาในการใช ควรเปนผปวยทไดรบยาใน

การรกษามาแลวมากกวาหรอเทากบ ๓ ชนด แลวอาการปวดยงไมทเลาลง

การให medical cannabinoids เปนเพยงแคยาเสรมรวมกบยาแกปวดในแผนการรกษา

Cancer Pain และ Palliative (end of life) cancer pain

ไมแนะน าใหใชเปนทางเลอกแรก หรอทางเลอกทสองในการรกษากอนการน า cannabinoids มารวมใชในการรกษา refractory pain in palliative cancer patients (weak recommendation)

ใหขอมลผปวยถงประโยชนและความเสยงทอาจเกดขน ผปวยทควรพจารณาในการใช ควรเปนผปวยทไดรบยาใน

การรกษามาแลวมากกวาหรอเทากบ ๒ ชนด แลวอาการปวดยงไมทเลาลง

การให medical cannabinoids เปนเพยงแคยาเสรมรวมกบยาแกปวดในแผนการรกษา

24

แผนภมท ๑ แนวทางในการพจารณาใช medical cannabinoids `ในการรกษา neuropathic และ cancer pain

หมายเหต ดดแปลงจาก Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care by Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Can Fam Physician. 2018. p.115

ความเหนเพมเตมในการใชกญชาทางการแพทย รวมถงขอหาม ขอกงวล และขอควรระมดระวง ๑. จากหลกฐานงานวจย พบวาการใช cannabinoids มผลเสรม และ/หรอตานกบการใชยาระงบความรสกและเสรมฤทธยาหยอนกลามเนอ ซงมผลท าใหระดบความลกของการระงบความรสกเปลยนไป อาจเกดภาวะฟนจากยาระงบความรสกชา (delayed emergence) ๒. ควรระวงปฏกรยาระหวางยาทใชรวม โดยเฉพาะผปวยโรคตบเรอรง เนองจาก cannabinoids ใชเอนไซม รวมกบยาหลายชนด และถกท าลายทตบ อาจเปนสาเหตท าใหยาอนมการออกฤทธเพมขนหรอลดลง และอาจท าใหระดบ cannabinoids ในรางกายเพมสงขนจนเกดผลขางเคยงได ๓. ไมแนะน าใหใช cannabinoids ในการเรมรกษา (first line drug) อาการปวดทงระยะเฉยบพลน ระยะเรอรง neuropathic pain เนองจากไมมหลกฐานสนบสนน ส าหรบ neuropathic pain แนะน าใหใชในกรณทรกษาดวยยาบรรเทาปวดอยางสมเหตสมผลแลว แตยงมอาการปวด และอธบายถงประโยชนและความเสยงกอนใช

ขอเสนอแนะเกยวกบนโยบายการใชกญชา ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย เหนดวยกบการใชกญชาทางการแพทยรวมรกษาใน ๔ โรค (ทกรมการแพทยก าหนด) ดวยหลกฐานทจ ากด ควรมการศกษา วจย ถงประโยชน ขอบงชการใช และอาการแทรกซอนและผลขางเคยง กอนน ากญชามาใชทางการแพทย เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ผปวย มปญหา refractory neuropathic pain

ไดรบยาบ าบดความปวดในการรกษามาแลว ≥ ๓ ชนด ไดรบยาบ าบดความปวดในการรกษามาแลว ≥ ๒ ชนด

พจารณาให medical cannabinoids เปนยาเสรมรวมกบยาแกปวดในแผนการรกษา

พจารณาลองใหกญชา หรอสารสกดจากกญชา

ผปวยมปญหา refractory pain in palliative cancer

พจารณาลองใหกญชา หรอสารสกดจากกญชา

25

ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย จากบทความทเชอถอไดในเวบไซต American Academy of Ophthalmology เรอง การศกษาผลกระทบ

ของกญชาตอสายตา ๑. Raj Maturi, MD, รองศาสตราจารยจกษวทยา จากโรงเรยนแพทยมหาวทยาลยอนดแอนา กลาววา

“กญชาอาจชวยในการมองเหนในระยะสน แตอาจเปนอนตรายหากใชแบบเรอรง การคนพบนชใหเหนวาเราจ าเปนตองศกษาในระยะยาว เกยวกบผลกระทบของการใชกญชาเรอรงตอการมองเหน”

๒. ดร. Maturi กลาววา “ผปวยทเปนโรคตอหน มกจะพดวา กญชาอาจมประโยชนโดยการลดความดนในตา” เขาบอกผปวยวา “กญชาอาจสามารถลดความกดดนไดเลกนอย แตในขณะเดยวกน กญชากอาจเปนอนตรายตอสมอง และระบบประสาท” มมมองของ ดร. Maturi คอ “ยาหยอดตาทลดความดนในตามประโยชนมากกวากญชา คณจะตองสบกญชาจ านวนมากเพอใหไดผลเชนเดยวกน”

๓. มการศกษาเกยวกบโรคตอหนและกญชาพบวา เมอกญชาถกรมควนหรอเมอรปแบบของสวนผสมทใชงานของกญชาถกน ามาท าเปนยาเมดหรอโดยการฉด สวนผสมนจะลดความดนในตา อยางไรกตามจะลดความดนนในชวงเวลาสน ๆ เทานน คอประมาณสามหรอสชวโมง

American Academy of Ophthalmology ไมแนะน าใหใชกญชารกษาโรคตอหน และรายงานใหมโดยสถาบนวจยวทยาศาสตรแหงชาตแหงสหรฐอเมรกา เกยวกบผลกระทบตอสขภาพของกญชาสรปวา การศกษาผลของกญชาในโรคตอหน ไดแสดงใหเหนผลประโยชนตอความดนลกตา มเพยงในระยะสน (ชวโมง) ชใหเหนถงศกยภาพทจ ากดส าหรบ cannabinoids ในการรกษาโรคตอหน

นอกจากน กรรมการราชวทยาลยฯ เหนวา รปแบบ ขนาดและความเขมขนทพอเหมาะของสารสกดจากกญชา ยงไมเคยมการวจยรองรบ ทางชมรมตอหน ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย ยนดทจะท าวจยเรองน ในอนาคตอนใกล

ลาสดมรายงานโดย David Turbert และ Dan T Gudgel เมอเดอนกมภาพนธ ๒๐๑๙ ของ AAO เขยนไววา ดวยเหตทตอหนเปนโรคเรอรงและท าใหตาบอดโดยไมกลบคนหากรกษาชา และการรกษาหลกไดผล ดในปจจบน คอ การลดความดนตาใหไดตลอด ๒๔ ชวโมง หากกญชาลดความดนตาได นาจะปนทางเลอกในการรกษา แมวาจะมการศกษาพบวา กญชาสามารถลดความดนตาไดตงแตป ค.ศ. ๑๙๗๐-๑๙๘๐ แตฤทธของยาอยได ๓-๔ ชวโมงเทานน ทงวธรบประทาน สดดม พบวาถาตองการลดความดนตาใหได ๓-๕ มลลลตรปรอท ตองใชยาวนละ ๖-๘ ครง ซงไมสะดวก อกทงยายงมฤทธตออารมณสมอง สขภาพจต งวง มผลตอสขภาพปอด ขบรถ หรอใชเครองกลไกในการท างานไมได ซงมคนน าไปเปรยบเทยบกบการดมเหลากลดความดนตาไดเชนกนหลงดม ๑ ชวโมง แตกมผลขางเคยงคลายกน จงไมเหมาะในการใชรกษาโรคตอหน

มการศกษาน า THC มาท าเปนรปยาหยอดตา พบวาท าใหแสบตา เคองตามาก และความดนตาไมลดลงเทาไหร แมมคนท าเปนยาเมด อมใตลน กไมพบวาลดความดนตาได ในทางกลบกน กญชาท าใหความดนเลอดลดลง ลดเลอดทจะไปเลยงสวนหลงและประสาทตา ยงท าใหภาวะตอหนเลวลง กลาวคอ โรคตอหนทท าใหตามวลงอาจเกดจากความดนตาทสงหรอมเลอดเลยงประสาทตาลดลง

ส าหรบ CBD ซงพบวาไมมผลตออารมณและทางสมอง บางรายงานพบวากลบท าใหความดนตาสงขนมากกวา หากงานวจยสามารถสะกดสารทดบางตวจากกญชาทลดความดนตาได ลดอาการขางเคยงลงในภายภาคหนา

กญชาอาจมบทบาทในการรกษาตอหน แตในปจจบนยงไมมบทบาท จกษแพทยสวนใหญในชมรมจกษแพทยรกษาตอหนในชาวอเมรกน (American Glaucoma Society) สมาคม

จกษแพทยอเมรกน (American Academy Ophthalmology) และ Canadian Glaucoma Society ยงไมยอมรบการใชกญชาในการรกษาตอหน

26

โดยสรป ยงไมมการใชกญชารกษาตอหน เพราะ ๑. ยาในกญชาทลดความดนตาได กออกฤทธไดนานเพยง ๓-๔ ชวโมงเทานน ๒. อาจจะมผลเสยตอตามากกวา ตวอยางเชน การสบบหร มสารเคมจากควนบหร ท าใหเพมความเสยงตอโรค

จอประสาทตาเสอม (AMD) มากกวาคนปกต ๒-๓ เทา การสดกญชากนาจะมผลคลายกน อกทงยงลดความดนโลหต จงอาจลดเลอดไปเลยงประสาทตา ท าใหภาวะตอหนเลวลง

๓. กญชามผลตอระบบประสาท มผลเสยในการด ารงชวตประจ าวน เชน มนงง ขบรถหรอท างานกบเครองจกรแบบไมมประสทธภาพและเสยงตอการเกดอนตรายขณะขบรถหรอท างาน เปนตน เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย แพทยเวชศาสตรครอบครว ในระบบบรการสขภาพปฐมภม เปนแพทยทท างานอยดานหนาของระบบบรการสขภาพ ดแลสขภาพประชาชนตงแตระยะแรก และดแลอยางตอเนอง จะมหนาทใหบรการแกผปวยทใชกญชารกษาโรค ทงทไดรบกญชาทางการแพทยตามเงอนไขระดบตางๆ ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสข โดยแพทยผไดรบอนญาตอยางถกตอง หรอใหค าปรกษาและบรการทเกยวของอนๆ แกผปวย ครอบครวและประชาชนในพนทรบผดชอบ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย พรอมสนบสนนแพทยเวชศาสตรครอบครวในการดแลผปวย และรวมศกษาวจยกบเครอขายอนๆ ในอนทจะน ามาซงแนวทางทถกตอง ปลอดภยส าหรบการใชกญชาทางการแพทย เพอสขภาพทดของคนไทยตอไป เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

โรคทเกยวของกบการรกษาทางดานเวชศาสตรฟนฟ ไดแก อาการปวด และ อาการเกรงของกลามเนอในผปวยมรอยโรคทไขสนหลงและโรคอมพาตครงซกจากโรคหลอดเลอดสมอง ยงไมมรายงานการวจยทท ารองรบผลการรกษาของกญชาเพอการรกษาโรคตางๆ เหลานในประเทศไทย

ส าหรบงานวจยในตางประเทศ พบวามการศกษาโดย Stocking (2018)1 ท าการทบทวนงานวจยตางๆ (systematic review and meta-analysis) โดยรวบรวมการศกษาผลของกญชาในการรกษาโรคตางๆ (neuropathic pain, fibromyalgia, rheumatoid arthritis, multiple sclerosis related pain, visceral pain and undefined chronic pain) พบวา กญชาสามารถลดอาการปวดเรอรงไดอยางมนยส าคญทางสถต เมอเจาะจงเฉพาะกลม ผปวยมรอยโรคทไขสนหลง งานวจยโดย da Rovare (๒๐๑๗)2 ท าการศกษาโดยการทบทวนงานวจย ในผปวยมรอยโรคทไขสนหลง (multiple sclerosis หรอ paraplegia) พบวายงไมมหลกฐานชดเจนวา กญชาสามารถลดอาการเกรงของ กลามเนอและอาการปวดในผปวยได อยางไรกตาม การทบทวนงานวจยตางๆ ของการศกษาน ยงมความแตกตางของชนดและขนาดของกญชาทน ามาใชรกษาอาการเกรงและอาการปวด ซงนาจะตองท าการศกษาวจยอกมาก ส าหรบโรคอมพาตครงซกจากโรคหลอดเลอดสมอง ไมแนะน าใหใชกญชา เพราะมรายงานผลขางเคยงทรนแรง ไดแก การเกดการเปนซ าของโรคหลอดเลอดสมอง (recurrent stroke)3,4

โดยสรป กญชาอาจจะน ามาใชรกษาโรคหรอภาวะทางเวชศาสตรฟนฟบางอยางได แตยงตองการการศกษาวจยมากกวาน และตองระวงภาวะแทรกซอนทรนแรงจากการใชกญชารกษาโรค เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

27

ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย การใชกญชาระหวางการตงครรภและระหวางการใหนมบตร

กญชา (marijuana) หรอชอทางวทยาศาสตรวา Cannabis sativa ยงไมมขอมลในดานจ านวนหรอปรมาณการใชในหญงไทยทก าลงตงครรภ รายงานของตางประเทศพบวา มการใชในระหวางตงครรภและใหนมบตรรอยละ ๒ ถง ๕ ในประเทศทมการอนญาตใหใชไดอยางถกตองตามกฏหมาย จะมการใชมากขนเรอย ๆ ซงอาจสงถง รอยละ ๑๕ ถงรอยละ ๒๘ โดยเฉพาะในสตรกลมทอายนอย ผทอาศยนอกเมอง เศรษฐานะไมคอยด ในกลมดงกลาวมกจะมการใชอยางตอเนองตลอดการตงครรภ ดวยความเชอวาปลอดภยกวาการสบบหร แตถาประเมนจากกลมทเคยใชในรอบ ๑ ป กอนการตงครรภ จะพบตวเลขทสงขนมากกวาน การใชกญชาในกลมนอาจจะคลายคลงกบในกลมอน ๆ คอเพอวตถประสงคทางการแพทย (คณสมบตทางยาของกญชา) และวตถประสงคในดานอน ๆ เชน ทางสงคมและดานนนทนาการ เปนตน

เปนททราบกนแลววา สารส าคญในกญชาเรยกรวมวา cannabinoids ออกฤทธตอระบบประสาทดวย สาร cannabinoids ถกดดซมเขารางกายผานวธการใช เชน ผานปอดเมอใชสบ ผานทางเดนอาหารเมอใชรบประทาน สาร tetrahydrocannabinol (THC) จะมขนาดเลก ดดซมไดดโดยอาศยโมเลกลของไขมน จากนนจะกระจายตวอยางรวดเรวไปทสมองซงมองคประกอบของไขมนเชนกน THC จะถกท าลายทตบและม halflife ๑ ถง ๔ วน ขนกบปรมาณการเคยใชกอนหนานน ในสตวทดลอง THC ผานรกได ท าใหระดบในเลอดลกในครรภจะอยราว ๆ รอยละ ๑๐ ของระดบในมารดา แตถาใชซ า ๆ ระดบจะสงกวาน มรายงานบางแตมขอจ ากดวาสามารถตรวจพบในน านมไดดวย

การประเมนผลวา กญชามผลตอการตงครรภและทารกในครรภอยางไร ท าไดคอนขางยาก เพราะประเดนหลกคอ หญงตงครรภทใชกญชามกจะมการใชสารตวอนรวมดวย เชน บหรหรอสารเสพตดอน ๆ ท าใหประเมนไมไดวาเปนผลจากกญชาหรอเปนผลจากสารอน ๆ อยางไรกตาม ผลในวงกวางมกจะมความคลายคลงของผใชกญชาทไมไดตงครรภ เชน ผลตออารมณ ระบบประสาท แลวมผลทางออมท าใหลกไดรบอนตราย

ผลการศกษาของกญชาตอการตงครรภและทารกในสตวทดลองพบวา ไปขดขวางการเจรญพฒนาของเนอเยอสมองและการท าหนาทของสมอง ท าใหมความบกพรองของการเรยนรและมแนวโนมจะใชยาเสพตดอยางใดอยางหนงในอนาคตไดงาย นอกจากนยงมผลตอกระบวนการท าหนาทของการรบรของสายตาในแงมมตาง ๆ ผลตอพฤตกรรม สวนผลการเรยนทโรงเรยนของเดกกลมนยงไมชดเจนวาดอยหรอไม สวนผลทท าใหเกดความพการตาง ๆ ยงไมชดเจน หรอ มแนวโนมวาจะไมแตกตางจากกลมทไมไดใชกญชา

ACOG ไดออกความเหนเชงวชาการส าหรบเรองนดงน กอนตงครรภหรอชวงแรกของการตงครรภ เราควรสอบถามสตรตงครรภทกคนถงการใชสารเหลาน เชน บหร

สรา ซงรวมถงกญชาและยาอน ๆ ดวยทไมไดใชในทางการรกษา - หากพบวามการใชกญชา ควรแนะน าวาอาจจะสงผลเสยตอทารกและการตงครรภ - หากเปนผทพยายามจะตงครรภ ใหหยดการใชสารเหลานกอน - หากเคยใชกญชาในฐานะเปนยาตามความเขาใจเดม ใหเลอกใชยาขนานอนแทนกอน - มขอมลนอยเกยวกบกญชาในน านมแม อยางไรกตาม ใหงดการใชไปกอน นาจะสงผลดกวา

เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

28

ราชวทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยฯ ยงไมมหลกฐานเชงประจกษเกยวกบประโยชนในการใชกญชาในการรกษาผปวยประสาท

ศลยศาสตร ราชวทยาลยฯ มความกงวลเกยวกบการทผปวยอาจมการทดลองใชสารสกดจากกญชาโดยไมไดปรกษาแพทย เนองจากสารสกดจากกญชาอาจมผลขางเคยงหรอมปฏกรยาตอยาทผปวยไดรบอยเดม ซงอาจมผลของการรกษาทเปลยนไป อกทงอาการขางเคยงทางระบบประสาททพบบอย อาท อาการสบสน ประสาทหลอน หรออาการงวงซม อาจสรางความสบสนแกแพทยผใหการรกษาผปวย เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยฯ ไดทบทวนหลกฐานทางวชาการทางการแพทยแลว ไมพบวามหลกฐานทสนบสนนใหมการใช

กญชาในการรกษาโรคทางโสต ศอ นาสก เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

วทยาลยแพทยฉกเฉนแหงประเทศไทย แนวทางการดแลรกษาผปวยทเกดฤทธไมพงประสงคจากการใชกญชาเกนขนาด แนวทางการดแลผปวยกญชาในกรณฉกเฉนทมาทหองฉกเฉน มดงน

ภาวะพษจากกญชา เกดไดทงการใชในรปแบบการสดดม การรบประทาน หยดใตลน แตในสวนของรปแบบสารละลายฉดเขาหลอดเลอดพบนอยมาก อาการเปนพษไมวาจะเกดจากการสมผสสาร โดยการสดดม กน หรอ ฉดเขาหลอดเลอด การใชทาหรอหยดเฉพาะท

ลกษณะอาการเปนพษ แบงตามความรนแรงดงน ๑. รนแรงนอยถงปานกลาง : somnolence, euphoria, เวยนศรษะ, มอาการเปลยนแปลงตอการรบรทงสต และอารมณ, กลามเนอกระตก, ataxia นอกจากนยงพบวาในกรณการสดดม จะมอาการเจบคอ, คดจมก, ไอ, หลอดลมอกเสบ

๒. รนแรงมาก : ซม, รมานตาขยาย, หมดสต, อาจมอาการทางระบบหวใจและระบบหายใจรวมดวย

ลกษณะอาการเปนพษ มอาการตามระบบดงน ๑. Vital signs: พบไดทง hypothermia และ hyperthermia ๒. HEENT: conjunctivitis, chemosis, mydriasis, nystagmus ๓. ระบบหวใจและหลอดเลอด: tachycardia, bradycardia, Brugada syndrome, hypertension,

hypotension, acute coronary syndrome, atrial fibrillation ๔. ระบบหายใจ: bronchitis, pneumonitis, pneumothorax ๕. ระบบสมองประสาท: stroke, seizure, coma, drowsiness, stupor, dizziness, euphoria, mood swing, alteration of consciousness, ataxia

๖. ระบบทางเดนอาหาร: คลนไส อาเจยน (โดยเฉพาะในผปวยทใชกญชามาเปนระยะเวลานาน จะพบอาการ คลนไสอาเจยนทเรยกวา cannabinoid hyperemesis syndrome), pancreatitis

๗. ระบบทางเดนปสสาวะ: acute urinary retention ๘. สภาพจตใจ: psychosis, agitation

29

การรกษาภาวะพษจากกญชาทมารบการรกษาทหองฉกเฉน และระบบบรการฉกเฉนนอกโรงพยาบาล ๑. เนนการรกษาตามอาการ supportive A B C D และไมมยาตานพษในกญชา - กรณมภาวะ coma หรอ respiratory depression ใหดแลเรองทางเดนหายในการรกษาโดยการใสทอ

ชวยหายใจ - กรณมภาวะความดนโลหตต า นอกจากการใหสารน าเขาทางหลอดเลอดด าแลว พบวาการจดทาผปวยใน

ลกษณะ Trendelenburg position อาจมประโยชน - กรณมภาวะ tachycardia สามารถใหยา diazepam ได รวมกบการใหสภาพแวดลอมเงยบสงบ เพอลด ภาวะกระตนของผปวย หากภาวะ tachycardia ไมดขน ใหรกษาตาม guideline advanced cardiac life support

- กรณมภาวะ hypertension โดยสวนมากหลงจาก supportive treatment มกจะดขน ๒. หากสมผสกญชาดวยวธการรบประทาน ไมแนะน าใหท าการลางทอง หรอ การให activated charcoal

เนองจาก ผปวยสวนใหญจะมอาการซม เสยงตอภาวะส าลกได ๓. หากมอาการสบสน วนวาย agitation หรอ panic - เลอกใช diazepam เปนยาขนานแรก ขนาดยาในผใหญเรมท ๕-๑๐ มลลกรม ฉดเขาหลอดเลอดหรอ

midazolam ๕-๑๐ มลลกรม เขากลาม - จะใช antipsychotic รกษา กตอเมอไมตอบสนองกบ diazepam: ใหฉด haloperidol ๒-๕ มลลกรม

เขากลาม พรอมผกมด และจดบรรยากาศใหลดสงกระตน - และควรเจาะระดบน าตาลในเลอดเพอหาสาเหตอนรวมดวย

๔. หากมภาวะชก เลอกใช diazepam เปนยาขนานแรก ขนาดยาในผใหญ เรมท ๕-๑๐ มลลกรม ฉดเขา หลอดเลอด หากชกไมหยด พจารณาการใหยากนชกตวถดไปในกลมของ barbiturate ๕. ในกรณของผปวยทมภาวะ hyperemesis syndrome การรกษา

- แนะน าใหผปวยหยดใชกญชา - ใหสารน าทางหลอดเลอดด า เชน 0.9% normal saline ปรมาณใหเพยงพอตอการชดเชยสารน าใน

รางกาย - หากคลนไสอาเจยน ใหยา เชน metoclopamide IV, ondansetron IV, dimenhydrinate IV และ

diphenhydramine IV/IM - มรายงานการใชยาในกลม benzodiazepine IV หรอยา ในกลม dopamine antagonist ไดแก ยา

antipsychotic drugs เชน haloperidol IM สามารถลดการคลนไสอาเจยนได - อาจพจารณา ยาในกลม proton pump inhibitor

- การอาบน ารอนบอยๆ จะชวยลดอาการคลนไสอาเจยนได ทงนตองท า hydration คนไขใหเพยงพอกอน ใหลกไปอาบน ารอน - มรายงานประโยชนของการใช capsaicin cream (ครมพรก) ความเขมขนมากกวา รอยละ ๐.๒๕ ทา ผวหนงบรเวณหนาทอง สามารถลดอาการคลนไสอาเจยนได

๖. การท า hemodialysis ไมมประโยชนในการแกภาวะพษจากกญชา ๗. การสงตรวจทางหองปฏบตการเรองอาการเปนพษ สงตามอาการของผปวย

เอกสารอางอง (หนา ๔๓)

30

อาการผดปกตทพบได รายงานจากศนยพษวทยารามาธบด มหาวทยาลยมหดล ศนยพษวทยารามาธบด มหาวทยาลยมหดล เผยพบแนวโนมผใชกญชาไมถกตองและเกดฤทธไมพงประสงค

เพมขน ขอมลจากมกราคม ๒๕๖๑ ถงพฤษภาคม ๒๕๖๒ พบอาการผดปกตในจ านวนผใชกญชา ๓๐๒ ราย ดงน รสกใจเตนเรว ๑๓๓ ราย ใจสน ๑๑๐ ราย ความดนโลหตสง ๑๑๐ ราย มนศรษะ ๑๐๖ ราย คลนไส ๗๖ ราย อาเจยน ๗๕ ราย กระวนกระวาย ๔๙ ราย ซม ๔๓ ราย ผปวยซมและชก ๔ ราย

หนวยงานทใหแพทยรายงานอาการผดปกตจากการใชกญชาทางการแพทย ๑. กองบรหารการสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข ๒. ศนยพษวทยารามาธบด (Ramathibodi Poison Center) ชน 2 ศนยการแพทยสรกต คณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ถนนพระราม 6 ราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทรศพท 0-2246-8282, 0-2201-1083-4 โทรสาร 0-2201-1083 www.i-spectrum.com/poisonra www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter E-mail : poisrequest@hotmail.com ส าหรบทศนยพษวทยารามาธบด จะมแพทยใหค าปรกษาวธการแก

พษหรอแกไขอาการทไมพงประสงคไดดวย หลกฐานเชงประจกษบางสวนจากวารสารหรอองคกรตางประเทศ

ถงแมวา ทวโลกยงยดถอวา กญชาเปนสารเสพตดตามองคการอนามยโลกตงแตป พ.ศ. ๒๕๐๔ แตกมบางประเทศฝาฝนและยอมใหมการใชกญชาทางการแพทย (และนนทนาการ) เชน ประเทศเนเธอรแลนด ทไมยอมท าตามองคการอนามยโลก หรอไมยอมถกบางประเทศบบใหก าหนดกญชาเปนสารเสพตดตามกฏหมาย ปจจบน ทวโลกเรมมทาทผอนคลายลงบาง สหรฐอเมรกาเองกมถง ๓๐ มลรฐ ทเรมยอมใหมการใชกญชาทางการแพทยได สวนประเทศเยอรมนยอมใหมการใชกญชาทางการแพทยในหลายขอบงใชตงแตป พ.ศ. ๒๕๖๐ เปนตน ถงแมจะมขอมลเชงประจกษจ านวนนอย (หรอเนองจากอยใตโตะมานาน) ประเทศองกฤษยงไมยอมอนญาตใหใชแมจะแอบใชกนบาง (เพราะเดกชาย Billy Caldwell ในประเทศองกฤษเปนขาวจากการปวยเปนโรคลมชกทดอยาจนแมตองพาไปหาน ามนสกดกญชาทแคนาดาและอเมรกา เพอมารกษาลกของตน ซงอางวาใชแลวไดผลดดวย) ปจจบนวารสาร BMJ กยงตพมพหลกฐานเชงประจกษการใชกญชาทางการแพทยดงทแสดงในตารางตอไปน

หลกฐานเชงประจกษในการใช cannabis-based products and cannabinoids ทางการแพทยใน BMJ 2019

ขอบงใช จ านวนการศกษา(จ านวนผเขารบการศกษา)

ผลตภณฑทน ามาศกษา

สารเปรยบเทยบ

ผลลพธ สรปชวงความเชอมนรอยละ 95

ความมนใจของผนพนธบทความวา ไดผลตามทศกษา (GRADE certainty rating)

ลดความเจบปวดเรอรง

9 (1734) Sativex (THC+CBD)

ยาหลอก ลดความเจบปวดไดรอยละ 30

Odds ratio: 1.46 (1.16 to 1.84) ลดความเจบปวดดกวายาหลอก

⨁⨁⨁◯ ดปานกลาง

ลดการเกรงของกลามเนอในโรค Multiple sclerosis

5 (1244) Sativex (THC+CBD)

ยาหลอก Ashworth spasticity scale

คาเฉลยของความแตกตาง −0.12 (−0.24 to 0.01) ไมไดผลดกวายาหลอก

⨁⨁⨁◯ ด ปานกลาง

31

ขอบงใช จ านวนการศกษา(จ านวนผเขารบการศกษา)

ผลตภณฑทน ามาศกษา

สารเปรยบเทยบ

ผลลพธ สรปชวงความเชอมนรอยละ 95

ความมนใจของผนพนธบทความวา ไดผลตามทศกษา (GRADE certainty rating)

การรกษาโรคลมชกทดอยา

2 (291) Epidiolex (CBD)

ยาหลอก ลดความถในการชกไดรอยละ 50

ความเสยงสมพทธ: 1.74 (1.24 to 2.43) ไดผลดกวายาหลอก

⨁⨁◯◯ ต า

ลดอาการคลนไส อาเจยนจากการไดยาเคมบ าบด

3 (102) Dronabinol (THC)

ยาหลอก

ลดอาการคลนไสอาเจยนไดสมบรณ

Odds ratio: 3.82 (1.55 to 9.42) ไดผลดกวายาหลอก

⨁⨁◯◯ ต า

หมายเหต ความมนใจของผนพนธบทความวา การใชกญชาไดผลใกลเคยงกบคาทค านวณได ⨁⨁⨁⨁ สง, ผนพนธเชอมนมากวา ผลการรกษาทแทจรง ไดคาใกลเคยงกบคาทศกษาได ⨁⨁⨁◯ ปานกลาง, ผนพนธเชอวา ผลการรกษาทแทจรง นาจะไดคาใกลเคยงกบคาทเปนจรง ⨁⨁◯◯ ต า, ผลการรกษาทแทจรง นาจะแตกตางจากผลการศกษาทได ⨁◯◯◯ ต ามาก, ผลการกษาทแทจรงนาจะแตกตางมากจากผลการศกษาทได จากตารางในบทความ Medicinal use of cannabis based products and cannabinoids BMJ 2019; 365:1141 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1141 (Published 04 April 2019)

อยางไรกตาม จนถงปจจบน ความรของการใชกญชาทางการแพทยยงมขอมลเชงประจกษดานวชาการไม

ครบถวนสมบรณในแตละโรค แมแตในสหรฐอเมรกาเอง กมขาวในวนท ๓๐ เดอนเมษายน ปนวา ศษยเกาทานหนงของ MIT และ Harvard University ไดมอบทนวจยประมาณเกาลานเหรยญสหรฐ เพอใหมการวจยในเรองผลการใชกญชาทางการแพทยในผปวย ท าใหนกวทยาศาสตรในดาน neuroscience และ biomedicine ในสถาบนนไดท าวจยคนควาหาความรใหมเพมเตมในการใชกญชา ซงตอนนยงถอวาทางการแพทยยงขาดขอมลอกมากในเรองน (critical gaps in knowledge) แมมผมองวา ศษยเกาทานนอาจจะม conflict of interest ในดานตลาดการใชกญชากตาม (ขาวจาก The Harvard Gazette ฉ บ บ ท April 30, 2019 ห ว ข อ CAMPUS & COMMUNITY $9 million donation earmarked for cannabis research. HMS, MIT alum’s donations will fund independent research on the drug’s influence on brain health and behavior) ขอแนะน าการใชสารสกดกญชาและขนาดทใชทางการแพทย

แพทยทผานการอบรมจะมสทธใชได ใหใชกญชาทเปน medical grade และทราบขนาดสาร CBD หรอ THC ทแนนอนเทานน เชน มขนาด ๑๐๐ มลลกรมตอ ๑ มลลลตร เปนตน เนองจากยงไมมต าราทยนยนขนาดของ CBD หรอ THC ทชดเจนวา ตองใชขนาดยาเทาไรในการรกษาอาการหรอโรคและใหวนละกครง จงตองทดลองใชในแตละรายโดยใชขนาดนอย ๆ กอน (dose finding in individual case) เชน เรมดวยครงละ ๑ ถง ๒ หยดของสารสกดกญชา CBD หรอ THC แลวคอย ๆ เพมขนาดขนอกครงละ ๑ ถง ๒ หยดไป อาจจะใหทก ๑ ถง ๒ ชวโมงในการรกษาโรคทรนแรงทยงคมอาการไมอย เมอคมอาการไดแลว กใหแตละรายบนทกขนาดทตนเองเพงใชไป แลวคอยใหมอาการกลบเปนใหม กเรมใหสารสกดใหมในขนาดใกลเคยงกบขนาดเดม กจะทราบขนาดและระยะเวลาท ใชในแตละวนในผปวยแตละราย ถาผปวยมอาการขางเคยงทไมพงประสงค กใหลดขนาดหรอหยดการกนสารสกดกญชาแลวปรบขนาด

32

ยาและระยะเวลาทจะใหอกครง หากไมไดผลและเกดฤทธไมพงประสงค ไมแนะน าใหใชในการรกษาโรคหรอบรรเทาอาการนนอก นอกจากน ใหสงเกตวา จะมอาการแพสารสกดกญชาดวยหรอไมภายในเวลา ๒ ชวโมงหลงไดรบยาดวย ขอเสนอในการศกษาวจยเพอหาขอสรปรวมกนในการใชกญชาและขอบงใชทางการแพทย

จากขอมลทงหมดขางตน คณะอนกรรมการ ฯ จงมความเหนวา รฐบาลควรสงเสรมใหรบท าการศกษาวจยอยางจรงจง เพอหาขอสรปทางดานวชาการในประเดนท เปนประโยชนตอการน ากญชามาใชในทางการแพทยใหเรวทสด ทงน ในระดบประเทศ ควรมคณะกรรมการอ านวยการทท าหนาทรวบรวมผลงานวจย ผลการศกษา ผลการรวบรวมขอมลการใชกญชาในอดต เพอน ามาท าเปนแนวทางการศกษา การวจย ใหแตละสถานทท างานวจยหรอศกษาน าไปพจารณา และท างานวจยใหไดขอมลออกมาใหครบและตอบตรงค าถามวจยในแตละประเดนของแตละโรคจากการท างานวจย และเมอมท าการวจยในสถาบนตาง ๆ หรอแบบพหสถาบนเสรจสนในแตละโรคแลว ใหคณะกรรมการชดน สามารถน าขอมลมารวมกนเพอวเคราะหและสรปผลด ผลเสย ของการใชกญชาทางการแพทยและใหค าแนะน าแกรฐบาล กระทรวงสาธารณสข แพทยทวไปรวมถงประชาชนดวยโดยเรวทสด ทงน ยงมประเดนหลกทจะตองน ามาพจารณาอก ๒ เรองดงน

๑. ทมศกษาวจยกญชา คณสมบตทเหมาะสมและการท างานหาขอมล ๒. สารสกดกญชา: ใชในโรคใดอกบาง หรอ บรรเทาอาการชนดใด และ จะใชเดยวหรอรวมกบยาแผนปจจบนขนานอนในขอบงใชและในระยะใดของโรคชนดใด เนองจากขอมลในดานขอบงใชของกญชาในวงการแพทยไทยยงมความขดแยงหรอไมตรงกนในดานประโยชน

ของการใชกญชาทางการแพทยในการรกษาหลายโรค หรอหลายภาวะ หรอในอาการบางอยางในโรคตาง ๆ รวมทงผลเสยของการใชกญชาในระยะทยาวนานเกน ๕ ปขนไป จงมความจ าเปนอยางเรงดวนทจะตองสรปประโยชนของการใชกญชาทางการแพทยใหตรงกน เทาทจะแสดงขอมลหรอหลกฐานเชงประจกษ ใหได โดยเสนอใหรวบรวมประสบการณและผลการท าวจยของนกวจยในประเทศไทยเพอใหไดขอสรปวา การใชกญชาทางการแพทยทมประโยชนนอกเหนอไปจาก ๔ โรคทยอมรบกนแลว ยงมขอบงใชในโรค ภาวะ หรออาการใดอกบางในโรคตาง ๆ ทคนไทยอาจจะไดประโยชนในโอกาสทประเทศไทยเปดใหมการใชกญชาทางการแพทยไดแลว การคนควาหาขอมลเกยวกบกญชา สามารถท าไดกวางขวางในประเทศไทยในขณะน เพราะมการเปดเผยตวผใช มผกลาวอางมากมายวา มผปวยหลายรอยรายทไดประโยชนในการรกษาหรอบรรเทาอาการจากการใชกญชา ผปวยและผทอยากใชกญชามจ านวนมาก มสถาบนหรอสถานทตาง ๆ ทออกมายอมรบวามการใชกญชาในการรกษาโรคอยนานแลว ไมเวนแมแตในวดหรอในคลนกแพทยเองกเปดเผย และอางวามผปวยมารกษาจ านวนมากเปนรอย ๆ รายอยแลว ซงถอวาเปนโอกาสอนดของนกวจยทจะเขาไปรวมศกษาเกบขอมลจากผปวยและในสถานททมผทใชอยแลว ตองรบท างานรวมกนในการเกบขอมลหรอท าวจยอยางเปนระบบใหเหนผลประโยชนทชดเจน ใหกลายเปนหลกฐานเชงประจกษแกนกวชาการและแพทยทวไป ในกรณทยงเหนวา มขอบงใชทไมตรงกนหรอไมชดเจน ตองมาสรปกอนวาจะท าการศกษาวจยรวมกนอยางไรและงานวจยทกลาวถงในบทความน ตองมขอบเขตวาเปนการใชกญชาทางการแพทยแบบแผนปจจบนเทานน เปนการใชกญชาทเปน medical grade และทราบขนาดยาแนนอนในการใชแตละครงในงานวจย โดยทราบวตถประสงคทชดเจนของการใชและมการวดผลอยางถกตองและตอเนองยาวพอสมควร สวนการใชกญชาโดยหวงผล entourage effect ในการรกษาโรคตางๆ นน จะยงไมใชประเดนทน ามาพจารณาในบทความนซงเนนไปทการใชตามแบบการแพทยแผนปจจบน

ขอขดแยงของขอบงใชทางการแพทยเกดจากขอมลทมการศกษาหลาย ๆ เรองอยางเปนระบบและมผลการศกษามานานในตางประเทศ ผลงานดงกลาวถกตพมพลงในวารสารทมคณภาพเชอถอได องคการอนามยโลกและองคกรระดบประเทศตาง ๆ ไดใหขอแนะน าไวมากมาย สวนขอมลในประเทศไทยทมผน ากญชาใชกบผปวยแตละรายเปนจ านวนหลายราย กมการอางวา ผปวยบางรายในบางโรคมอาการดขนจนถงดขนอยางมาก ๆ เปลยนไปเปนคนละคนเลยกม และเปนประสบการณตรงของผแนะน าใหใชเองอกดวย สวนขอเสยหรอฤทธขางเคยงเลกนอยไปจนถงขนทผเสพกญชาอาละวาดหรอตนเองเกอบตายของการใชกญชาดวยตนเองหรอจากการใชทเกดจากค าแนะน าของผอน กเปนขาวในหนงสอพมพใหเหนอยบอย ๆ เชนกน ขอขดแยงเหลานสมควรทจะน ามาศกษาวจยรวมกน เพอสรปใหเหนผลทด

33

ชดเจนและมผลดอยางตอเนองยาวนานพอสมควร รวมทงรวมกนก าหนดขนาดของการใชกญชาทางการแพทยใหถกตองเพอหลกเลยงหรอลดฤทธขางเคยงทไมพงประสงค เมอมความเหนทแตกตางกนมากในขอบงใชของกญชาในหลายโรค คณะท างานเหนวาใหมการศกษาวจยรวมกนอยางมระบบตามรปแบบงานวจยทถกตอง มการวดผลทเทยงตรงถกตอง เพอใหเกดขอมลใหมเพมเตมในประเทศไทย ทสามารถน ามาสรปไดทงขอดและฤทธขางเคยงทอาจจะเกดขนจากการใชกญชาทางการแพทย ทงน การศกษาวจยทจะเสนอใหศกษานใหใชขอมลทเกดในผปวยเทานน ขอมลใด ๆ ทเกดจากการศกษาในหลอดทดลองหรอในระดบเซลล โดยทไมไดน ามาใชในผปวยหรอประชาชน ใหถอเปนขอมลเสรมทไมใชขอมลหลกและไมน ามาตดสนในการทจะท าวจยในผปวยตอไป สวนการใชกญชาโดยหวงผลแบบ entourage effect ใหแยกเปนงานวจยทจะท าในหนวยงานอน เชน กรมการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก เปนตน ทส าคญคอการใชกญชานน ตองรวบรวมขอมลการใชกญชาใหชดเจนครบทกราย ไมวา จะหายดขนหรอไมกตาม หากใชกญชาแลวอาการผปวยดขน ตองทราบวาเมอไรจะดขน จะใชเปนยาเสรมหรอยาเดยว ถาเปนยาเสรม จะใชรวมกนนานเทาใดแลวกลบมาใชกญชาเปนยาเดยวใหมกได แลวคาดหวงจะใหอาการของผปวยดขนเมอไร เพอทจะไดวางแผนการศกษาวจยและดแลงานวจยใหเกดประโยชนจนครบทกดานของการใชกญชาทางการแพทยในแตละโรค

คณะอนกรรมการ ฯ ยงมความเหนอกวา ควรจะมประเดนตาง ๆ ทจะน ามาเสนอกรรมการแพทยสภาเพอพจารณาแตงตงหรอเสนอผเกยวของใหมการศกษาวจยหาขอมลเพมเตม เพอสรปผลดและฤทธขางเคยงทไมพงประสงคในการใชกญชาในระยะสนใหถกตองตอไป การสงเสรมใหมงานวจยหรอการรวบรวมขอมลเพมเตมใหเสรจสนโดยเรวทสดและเปนการหาขอมลจากการใชกญชาทางการแพทยจากกลมงานทเชอถอไดและไมไดฝกฝายฝายใด จะท าใหขอขดแยงตาง ๆ ของการใชกญชาทางการแพทยลดลงหรอยตในทสด เพอใหการใชกญชาทางการแพทยเกดประโยชนสงสดแกประเทศชาต ประชาชนและผปวยและแกวงการแพทยไทยและวงการแพทยโลกโดยเรวทสด รวมทงอาจจะท าใหแพทยในประเทศไทยเปนผใชกญชาทางการแพทยไดเกงทสดในโลกกได

๑. ทมศกษาวจยกญชา คณสมบตทเหมาะสมและการท างานหาขอมล ในกรณทตองรวบรวมขอมลในคนไทยทมอยแลวและสามารถน ามาตรวจสอบได หรอจะตองมการท าวจยตอไป

ใหแตงตงทมวจยทสมดลในแตละโรคคอ มนกวจยทแตงตงมาจาก ๑.๑ ผทเคยใช ๑.๒ นกวจยทเปนกลางและมความช านาญหรอเปนผเชยวชาญในโรคนน ๑.๓ นกวจยในโรคนนจากราชวทยาลยตาง ๆ /วทยาลย/สมาคมวชาชพ

ใหทมวจยมารวมกนท าการรวบรวมขอมลหรอท าวจยรวมกน อาจจะมผสงเกตการณรวมดวยอก ๑ ถง ๒ ทานดวยกได แตไมเปนผมาสรปผลลพธใด ๆ ผสงเกตการณสามารถใหขอสงเกตแกทมวจยได ผทเคยใชและพบผลดในแตละโรค ใหมาน าเสนอขอมลวา ไดผลดเมอไร ไดผลดในอาการอะไรบางในโรคใด แลวทมวจยจะเปนผสรปผลดและฤทธขางเคยงทไมพงประสงคทงหมดทเกดขนในผปวยจากการใชกญชา และวางแผนการศกษาวจยในการน ากญชามาใชรกษาโรคใหตรงกบขอมลทไดมา การศกษาควรท าแบบพหสถาบนเพอใหไดขอมลโดยเรวและมากพอโดยเฉพาะการใชในคลนกน ารองทง ๑๒ แหง นอกจากน ในกรณทเกดปญหาในดานผลดหรอฤทธขางเคยงจนไมสามารถสรปไดอก แพทยสภาอาจจะตงคณะกรรมการศกษาวจยกญชาทางการแพทยมาตดสนชขาด เพอสรปผลลพธของการใชกญชาทางการแพทยจากการท าวจย โดยมอบใหกรรมการชดนมหนาทสรปผลการท าวจย แลวน าเสนอตอแพทยสภา กระทรวงสาธารณสข และองคกรทเกยวของกบการใชกญชาทางการแพทยตอไป

ดงนน จดเรมตนของทมศกษาวจยกญชาเรมจากหนงทมนกวจยซงอยางนอยจะมผรจรงสามทานจากองคประกอบดงกลาว มารวมกนวางแผนการท าวจยในเรองเดยวกนและสรปผลลพธทเกดจากการน ากญชามาใชเพอรกษา อาการ ภาวะ หรอโรคใดบางทตองการแสดงใหเหนวา การใชกญชาท าใหเกดประโยชนทางการแพทยอยางตอเนองและชดเจนส าหรบแตละเรอง แตละอาการ หรอแตละโรค เมอมทมนกวจยแลว ใหน าคลปวดโอและขอมลของคนไทยทมอยแลวในอดตและปจจบนทแสดงวา การใชกญชาท าใหเกดประโยชนในการบรรเทาอาการ หรอรกษาภาวะ หรอโรคใดบาง มาทบทวนดและสรปกอนวางแผนการท าวจยใหชดเจนวา ขอมลในคนไทยทมอยดงกลาว ยงมประเดน

34

ใดทการใชกญชาจะเกดประโยชนอยางแทจรง ทงการบรรเทาอาการ หรอการท าใหอาการ ภาวะ หรอโรคในระยะใดบางหายไดอยางชดเจน เพอมาก าหนดวธการท าวจยและการเกบขอมล สวนการตดตามผลดหรอฤทธขางเคยงของการใชกญชาในระยะยาว ใหน าวดโอทมการตดตามผปวยอยางตอเนองนานพอสมควร เชน ๑ ถง ๒ เดอนทแสดงวา อาการยงทเลาอยางตอเนอง ผปวยรสกดขนตามล าดบ ไมตองใชยาขนานอนชวยอกนอกจากกญชาเทานน มาแสดงดวย รวมทงการใหนกวจยทเปนกลางไปสมภาษณเกบขอมลจากผปวยและตรวจเยยมอาการผปวยดวย เพอน าขอมลมายนยนผลลพธในระยะยาว (พอสมควร) ทแสดงวา เปนการตอบสนองอยางตอเนองตอการใชกญชาอยางแทจรง หรอมใชเปนผลดจากการใชยาขนานอนรวมดวย เปนตน ทงนเพอใหทมนกวจยน าขอมลยอนหลงเหลานมาก าหนดเปนแผนงานวจยและการวดผลลพธใหตรงในงานวจยทเปน prospective ตอไป

๒. กญชา ใชในโรคใด ใชเดยวหรอรวมกบยาแผนปจจบนขนานอนในขอบงใชและระยะใดของโรคชนดใด หลงจากรวบรวมขอมลในดานผลดของกญชามาแลว ทมศกษาวจยกญชา ตองสรปใหไดวา จะใชกญชาในโรค

หรอใชกญชาอยางไรบาง จะแยกกลาวเปนสองประเดน ๒.๑ โรค หรอภาวะ หรอ อาการใดบางทจะน ากญชามาใชเพอรกษาหรอบรรเทาความเจบปวย ๒.๒ การใชกญชา จะใชเดยวหรอใชเสรมกบยาขนานอน ๒.๑ โรค หรอภาวะ หรอ อาการใดบางทจะน ากญชามาใชเพอรกษาหรอบรรเทาความเจบปวย

สามารถสรปไดจากขอมลททมวจยรวบรวมมา หรอสรปวาใหท าวจยเพอเกบขอมลเพมเตมใหชดเจน โดยก าหนดโรค หรอ ภาวะหรออาการใดบางทตองการดแลเปนพเศษ ทงน ทมนกวจยสามารถเกบขอมลทก ๆ อยางของแตละโรคไดดวยแตแนะน าใหเกบขอมลทส าคญ เปนขอมลหลกทจะน ากญชามาใช เพอมใหตองท างานมากมายหลายดาน การเกบขอมลดานฤทธขางเคยงของการใชกญชาในแตละโรค นาจะก าหนดใหเหมอนกนและสามารถสรปเปนแบบแผนเดยวกนทจะน าไปใชในงานวจยในโรค ภาวะ หรออาการตาง ๆ ได ยกตวอยางเชน ตองการน ากญชามาใชรกษาโรค Parkinson's disease ทมวจยตองก าหนดอาการทสามารถวดผลลพธจากการใชกญชาทางการแพทยใหชดเจน และวดระยะเวลาทโรคหรอหายหรออาการบรรเทาวา ไดผลนานเทาใด อาการของโรคนมหลายอยาง ไดแก อาการมอสน อาการเดนทละกาวอยางชา ๆ (slowed movement หรอbradykinesia) อาการกลามเนอแขน ขา เกรง อาการลมงายเวลาเดนหรอยน อาการหนาตานงเฉย เวลาเดนแขนไมแกวง อาการพดไมชด พดชา อาการเขยนตวหนงสอไมเหมอนเดมคอ เขยนไมสวยและเขยนตวเลก อาการดงกลาวขางตนน มอาการใดทเลาหรอหายไปบาง อาการทเลาหรอดขนอยนานเทาใด แลวกลบไปเปนเหมอนเดมไหม? ถาอาการกลบมาเปนเหมอนเดม การใชกญชาครงตอไปท าใหอาการตาง ๆ ทเลาอกเหมอนเดมอกครงหรอไม เปนตน ถาใชกญชาอยางตอเนองทกวนในการรกษาโรค Parkinson ตองประเมนอาการดงกลาวใหเหนผลชดเจนวา ทเลาหรอดขนอยางชดเจนตอเนองนานเทาใดดวย หรอตองใชขนาดเพมขนทกวน เปนตน

ในกรณของการน ากญชามารกษาโรคมะเรง เชน มะเรงล าไสใหญหรอโรคมะเรงใด ๆ ทมศกษาวจยกญชาตองก าหนดวา

๒.๑ .๑ โรคมะเรงชนดใดท จะน ากญชามาใชทางการแพทย เชน ถาสนใจโรค recurrent glioblastoma multiforme กตองน ามาศกษาใหทราบผลดทชดเจน

๒.๑.๒ ระยะใดของโรคมะเรงทจะใชน ากญชามาใช เชน มะเรงระยะแรกทยงไมแพรกระจาย หรอมะเรงระยะแพรกระจายไปยงอวยวะอนแลว หรอมะเรงระยะสดทายทไมมการใหยาเคมบ าบดแลว

๒.๑.๓ ผลลพธทตองการตองชดเจน เชน เพอลดขนาดของกอนมะเรง หรอเพอบรรเทาอาการทวไปของโรคมะเรง หรอเพอท าใหเกดความรสกวา สบายขนและสบายขนนานเทาใด (เชน สบายขนอยางตอเนองนานถงสองเดอน เปนตน)

๒.๑.๔ ทมศกษาวจยกญชาตองก าหนดใหชดเจนวา ผลลพธทตองการวดจากการใช กญชาทางการแพทยในโรคมะเรงคออะไรบางใหชดเจนตามขอ ๒.๑.๓ แลวก าหนดวธวดผลลพธใหชดเจน เชน ตองการลดขนาดของกอนมะเรง กตองมการตรวจวดขนาดของกอนมะเรงดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการวด biomarker ในเลอด และมการวดอยางตอเนองจนเหนผลดชดเจน หรอจนกวาผลงานวจยจะแสดงวา ไมสามารถลดขนาดไดแลว ยง

35

เพมขนาดของกอนมะเรงดวย กสามารถยกเลกการท าวจยในรายนนทน ากญชามาใชในกรณทท าใหกอนมะเรงลดขนาดลงไปได

ในการน ากญชามารกษาโรคมะเรงนน หากเกดผลดชดเจนในดานการลดขนาดของกอนมะเรง ตองมการแสดงใหเหนผลดดงกลาวอยางตอเนอง เพอแสดงใหเหนวา กอนมะเรงลดขนาดลงอยางเหนไดชดเจนและตอเนอง มใชเกดจากการวดขนาดของเครองทมเทคนคแตกตางกนและมโอกาสวดขนาดทแตกตางไดโดยทกอนมะเรงยงมขนาดเทาเดม เปนตน หรอมใชเปนผลจากเคมบ าบดทใหมาหลายครงจนกอนมะเรงเรมยบลงจากยา เชน การใหเคมบ าบดรกษามะเรงปอด อาจจะตองใหยาเคมบ าบดประมาณ ๒ ถง ๓ รอบภายในเวลาสองเดอน กอนมะเรงในปอดจงจะเรมลดขนาดลงจนวดได แตการใหยาเคมบ าบดแตละครง จะเกดอาการขางเคยงของยาเคมบ าบดทกครง ซงอาจจะท าใหผปวยบางรายทนตอไปไมได ตนเองจงเลกการรบยาเคมบ าบดไปเองหลงไดมาแลว ๒ ถง ๓ รอบ เมอหยดยาเคมบ าบดและมาทดลองใชกญชา กพอดถงเวลาทกอนมะเรงจะมขนาดลดลงจากยาเคมบ าบดทใหมากอน ๒ ถง ๓ รอบ แตผปวยไมทราบขอมลนและพอดเรมใชกญชาและรสกสบายขน (เพราะไมมยาเคมบ าบดแลว แตกอนมะเรงกถงเวลาลดขนาดลงพอด) ผปวยเลยเขาใจวา กญชาท าใหกอนมะเรงปอดลดขนาดลง ในรายแบบน เมอตนเองยกเลกยาเคมบ าบด อกไมนานกอนมะเรงจะกลบมาโตขนใหม จงเปนเหตใหการท าวจยในการวดขนาดของกอนมะเรง ตองมการตดตามผปวยและวดหลายครงใหนานพอ การท าวจยในการรกษาโรคมะเรงน ตองท าใหเกดผลลพธทชดเจนจนสามารถสรปไดเลย วา ลดขนาดและการแพรกระจายของกอนมะเรงไดแนนอน และไมตองเสยเวลามาท าวจยซ าใหมอกในมะเรงโรคน เปนตน

๒.๒ การใชกญชา จะใชเดยวหรอใชเสรมกบยาขนานอน ทมศกษาวจยตองตกลงกนกอนวา จะใชกญชาเดยว ๆ หรอใชรวมกบยามาตรฐานขนานอนในการรกษาโรค

ส าหรบการใชกญชาในโรคมะเรง ตองไมท าใหเกดผลเสยแกผปวย หรอผปวยเสยโอกาสทจะรกษามะเรงในระยะเรมตนทแพทยแผนปจจบนสามารถท าใหหายขาดไดดวยการผาตดหรอการใหยาเคมบ าบด และผปวยตองรบทราบเรองนในการขอ informed consent หากทมงานวจยก าหนดใหใชกญชารวมกบยามาตรฐาน ตองท าการศกษาแบบ randomized, double-blind, controlled trial โดยกลมทใชกญชา กใชกญชารวมกบยาเคมบ าบดทเปนยามาตรฐาน สวนในกลมควบคม (control) ใหใชยาหลอกรวมกบยาเคมบ าบดทเปนยามาตรฐาน แตยาหลอกอาจจะใชยาขนานอนทออกฤทธท าใหผปวยไมเกดอาการคลนไสอาเจยน รสกสบายหรอสงบลงได ถาใชกญชาเพอบรรเทาอาการปวดในโรคมะเรง กสามารถเปรยบเทยบกบยาขนานอนทแกปวดไดดวย ถาใชเพมความอยากอาหารของผปวยกสามารถใชยาหลอกเขาไปในกลมควบคมดวย ถาใชเพอท าใหนอนหลบดกอาจจะใชยานอนหลบหรอยากลอมประสาทเปนยาเปรยบเทยบกบกลมทใชกญชาดวย เมอมการท าการศกษาวจยในผปวยโรคมะเรงดวยประเดนทชดเจนแบบน ทงน ตองก าหนดวตถประสงคของผลลพธใหชดเจนตามขอ ๒.๑.๓ ยกตวอยางเชน ตองการศกษาผลของกญชาในการบรรเทาอาการของโรคมะเรงปอดในกลมนและก าหนดใหใชยาเคมบ าบดรวมกบกญชา กลมทใชยาเคมบ าบดบวกกญชา จะเปนกลมทหนงโดยตองการวดวา ผปวยมความสงบ ไมคลนไสอาเจยน กลมควบคมกอาจจะใชยาเคมบ าบดรวมกบยาตานคลนไสอาเจยน เชน ondansetron และยาสงบอารมณ เปนยาเปรยบเทยบกได ยาหลอกในกลมนกตองท าเปนยาน าหรอท าใหเหนทางกายภาพวา มรปรางรสชาตเหมอนกน หากการศกษาวจยตองการแสดงวา กญชาลดขนาดของกอนมะเรงไดจรงโดยใชรวมกบยาเคมบ าบด กลมควบคมกใชยาเคมบ าบดและยาหลอก (หรอยาแกคลนไสอาเจยน) เพอเปรยบเทยบขนาดของกอนมะเรงทลดลงวา การใชกญชารวมดวย สามารถลดขนาดของกอนมะเรงไดเรวขนหรอลดไดมากขนกวาการใชยาเคมบ าบดทเปนยามาตรฐานเพยงขนานเดยวไดหรอไม? ยาหลอกอาจจะท าใหเหมอนหรอไมเหมอนกญชากไดถาท ายาก เพราะการวดขนาดของกอนมะเรง เปนการวดทถอวา hard evidence ทไมนาจะมการเปลยนแปลงได (ผวดขนาดของกอนมะเรง ตองไมทราบวา ผปวยมะเรงอยในกลมใด) ดงนน ค าถามวจยตองชดเจน ท าวจยแลว ตองไดค าตอบทชดเจนและไมตองไปท างานวจยซ าอก เรากจะไดขอมลทชดเจนขนวา ขอบงใชของกญชาในการรกษาโรคมะเรงมขอบงใชขอใดบางทไดประโยชนดกวายามาตรฐานในแผนปจจบน

สวนรปแบบงานวจยแบบพหสถาบนทจะน ามาใช แนะน าวา ตองเปน randomized, double-blind, (multicenter,) controlled trial โดยกลมทใชกญชาเปนกลม intervention group และกลมควบคมใชยาหลอกหรอยาหลอกรวมดวยทเปนยาขนานอนทไดมาตรฐานและใชรวมกบยามาตรฐานทเปนยาหลกอยแลว การวจยทใชรปแบบ

36

อน เชน cohort ตองมการเกบขอมลใหชดเจนและตรงประเดน กระบวนการท าวจยตองเปนไปตามแบบ GCP ม CRF บนทกใหตรวจสอบขอมลได มการศกษาในผปวยหลาย ๆ รายตอเนองกนไป เพอดผลลพธของการใชกญชาอยางตอเนองทงในระยะสนและระยะยาวและในผปวยแตละรายและหลาย ๆ ราย อยางตอเนอง เปนการตรวจสอบ consistency ของการตอบสนองตอการใชกญชา และใหประเมนความพงพอใจของผปวยทไดกญชารกษาโรคของตนดวย หากการตอบสนองมรปแบบทเหมอนกนและเปนไปในทางเดยวกน กจะเปนหลกฐานเชงประจกษในการแนะน าและวางแผนในการใชกญชาในยคนในคนไทยตอไป นอกจากน นกวจยควรไดรบประกาศนยบตรของการท าวจยทด แบบ GCP และหวหนาโครงการวจยใหน างานวจยไปขนทะเบยน และใหคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ในคนพจารณาอนมตใหท าดวย ในระดบชาต ควรมกรรมการจากองคกรวางแผนการเกบรวบรวมขอมลทเชอถอไดจากการวจยและการใชแบบ SAS ทมเกบขอมลทถกตอง มตวตนของอาสาสมครหรอผปวยทยนยนตรวจสอบได หรอจดใหมการประชมวชาการแหงชาต เพอน าขอมลจากการศกษากญชามาเสนอและสรปผลรวมกนอยางรวดเรว

เนองจากเรองของการศกษากญชาในหลอดทดลองหรอสตวทดลองทไดผลด กจะมการใหขาวแกสอมวลชน ถาไมไดผลด กเกบไวและไมเปนขาว ท าใหมแตขาวดจากการใชกญชาออกเผยแพรผานสอบอยกวาการใชหรอวจยทใชกญชาไมไดผล การใชทไมไดผลหรอเกดอนตรายจะถกเกบเงยบไว ดงนน จงตองมหนวยงานทเกบขอมลการใชกญชาอยางตอเนอง ไมวาจะไดผลดหรอไมไดผลดกตาม เพอน าขอมลทกดานทงผลด ไมไดผล เกดผลเสย มาสรปใหเหนครบหมดทกดาน จงจะเกดประโยชนอยางแทจรงจากการทเรามโอกาสไดใชกญชาทางการแพทยแลวในขณะน การอานขาวและขอมลในสอทวไปและจากนพนธตนฉบบและการพนจวเคราะหขอมลดงกลาวอยางมวจารณญาณ

เมอมผลงานวจยทเกยวกบการใชกญชาหรอสารสกดจากกญชาทไดผลดในการรกษาโรคทางการแพทย สอ ตาง ๆ รวมทงหนงสอพมพและ web ทวไป จะพาดหวขาวทนาสนใจดงดดใหคนเขาไปอาน จะเขยนขาวจะมงเนนไปทสงทนกขาวเองตองการเผยแพร โดยเฉพาะ “กญชา” เปนค าทดงดดคนใหอานมาก จงตองอานและเกบขอมลมาวเคราะหใหครบทกประเดนจากตนขาวหรอจากงานวจยทเปนนพนธตนฉบบ ดงทจะลองวเคราะหขาวในเรองทพาดหวขาวของสอเรว ๆ น ในความคดเหนสวนตว

ขอยกตวอยาง การมขาวด พาดหวหนงสอพมพ และเวบไซตทวไปส าหรบประชาชนและผสนใจในเดอน กรกฎาคม ๒๕๖๒ (ม ๒ หวขาว) ทไปเกยวของกบสารสกดในกญชาในเรองรกษามะเรงตบออน

๑. PLANT POTENTIAL Cannabis could hold key to curing pancreatic cancer after tumors shrink and DISAPPEAR, และพาดหวขาวใน web อกแหงในเดอนสงหาคม ๒๕๖๒ มขอความคลาย ๆ กน

๒. PLANT POTENTIAL Harvard University scientists reveal cannabis could hold key to CURING pancreatic cancer after tumours shrink and DISAPPEAR August 22, 2019

เวลาทมขาวดจากงานวจย การพาดหวขอขาวในหนาหนงสอพมพหรอบนหนาเวบไซต จะท าใหผอานดแลวนาตนเตนเราใจใหอานตอ โดยเฉพาะผทหมดหวงจากการรกษาอน ๆ มาแลว นกวทยาศาสตรชอ Dr. Wilfred Ngwa ท างานวจยในหนทดลองท Harvard University พบวา สาร flavonoids (สารทสรางสใหพช) ทสกดจากกญชาและตงชอวา FBL-03G มฤทธตานเซลลมะเรงตบออนได เขาท าการวเคราะหตอไปจนไดสาร FBL-03G และพบวาสารชนดนมน าหนกโมเลกลเทากบ ๓๖๘.๓๘ กรมตอโมเลกล และสารทเขาใชในงานวจยมความบรสทธถงรอยละ ๙๘.๗ เขาสกดไดมาจากพช Cannabis sativa L. และเปน isomer ของ cannflavin B ซงเปน metabolite หนงของกญชา (แตไมใชเปน cannaboid หรอสาร THC ทมฤทธตอจตประสาท) การวจยใช FBL-03G เปนแบบ immunoadjuvant เพอรวมรกษามะเรงตบออนในหน และใชรวมกบการฉายแสงเพอท าใหเซลลมะเรงไวตอฤทธของสารนมากขน พบวาการใหสาร FBL-03G รวมดวยหรอเดยว ๆ สามารถท าลายเซลลมะเรงของตบออนไดถงรอยละ ๗๐ ในหนทดลอง และท าใหเซลลมะเรงหายไปในหนบางตว รวมทงยบยงการกระจายตวของเซลลมะเรงชนดนไดดวย สาร flavonoids มมากมาย

37

กวา ๖,๐๐๐ ชนด เขาบอกวาตองท าการทดลองซ าหรอเพมเตมเพอยนยนผล เปนการแสดงถง (consistency of the result) นกวชาการวา ตองตรวจสอบอกครงวาเปนจรงหรอไม ทสาร FBL-03G สามารถท าลายเซลลมะเรงตบออนไดในหนทดลอง ดงนนสารในพชกญชาอาจจะน ามาใชในคนไขมะเรงได แตไมใชน ามนสกดกญชาหรออาหารทใสกญชา (cannabis like CBD oil หรอ marijuana-infused foods) ทเขาน ามาศกษาทดลอง ดงนน จงตองใชสารสกดหรอตวยาใหถกตว และเปนสารแบบ medical grade ททราบตวยา สตรโครงสรางและความบรสทธของตวยาอยางชดเจน อยางไรกตาม Dr. Wilfred Ngwa กกลาววา เคยมผน าสารกลมนมาทดลองใชตานมะเรงและมการศกษามากอนแลวพบวา บางครงขนาดของมะเรงกไมลด บางครงกลดขนาดมะเรงได จงตองท าการศกษาตอไปใหไดผลหรอขอมลทชดเจนขน รวมทงพนธพชทเมองบอสตนอาจจะมสาร flavonoids ทแตกตางจากพชในคาลฟอรเนยกได

การศกษาครงนท าในหนและยงตองศกษาตอไปอกอยางนอย ๑ ป จงจะสรปขอมลจากการทดลองในสตวได ซงหมายความวา ยงไมแนชดวาจะใชไดผลดในผปวยหรอไม? เพราะการศกษาในหลอดทดลองหรอสตวทดลอง กไมสามารถแสดงผลดอยางเดยวกนไดในมนษย อยางไรกตาม ผลงานในเรองนจะเปนขอมลใหเราตดตามตอไป แตไมใชมาดวนสรปวา ใชรกษามะเรงตบออนไดแลวในผปวยทงทเปนมะเรงตบออนเฉพาะทและแบบแพรกระจาย เปนตน

แตการมขาวดพาดหวสอทแพรหลาย จะมผลใหเกดมมมองหรอความคดอยางไรบางในประชาชน แพทยทใชหรอไมไดใชกญชาและนกวชาการ จะขอลองวเคราะหใหเหนเปนตวอยางวา อาจจะเกดอะไรขนไดบางหรอแพทยและนกวชาการควรท าอยางไร?

ส าหรบประชาชนทวไปและผทปวยเปนมะเรง การพาดหวขอขาวแบบน จะท าใหผอานตนเตนและสรางความฝนหรอความหวงทสวยงามใหผปวยมะเรง

จ านวนมาก โดยเฉพาะผปวยมะเรงทก าลงไดรบยาเคมบ าบดแลวมอาการขางเคยงจากยา ผปวยมะเรงททนทกขทรมานจากความเจบปวด เบออาหาร กนไมได รสกไมสบายและก าลงมองหาทางเลอกใหม ยงไมรวมถงคายาทอาจจะเบกไมไดดวย หรอในผปวยมะเรงระยะสดทายทก าลงหาทางรกษาตนเองแบบ palliative care กจะหนมาใชกญชาหรอสารสกดกญชาแบบไมมทางเลอกอกแลว โดยไมทราบถงขอมลรายละเอยดวา ตอนนงานวจยในเรองนอยในระยะทจะน ามาใชรกษาในมนษยแบบทไดผลชดเจนหรอยง? หรอตองใชสารตวไหนในกญชาและใชในขนาดเทาไร การพาดหวขาวแบบนจะท าใหผปวยกลมนอยากลองและตนเองกคดวา ไมมอะไรเสยหายหรอไมมอะไรจะเสยมากไปกวาน จงตองเปนแพทยทจะมาใหขอมลทกดานใหชดเจนกอนทผปวยจะน าสารสกดกญชาไปรกษาตนเอง ผปวยตองรบรขอมลทกดานใหชดเจนกอนเสมอและลงนามในใบ informed consent หากเขาไปในงานวจย หรอเขาไปใชในระบบ SAS แตอยาไปท าใหประชาชนหรอผปวยตองสญเสยเวลาและเงนทองเพมเตมเกนไปอก

ส าหรบแพทยทจะน าหรอไมน ากญชามาใช

ในฐานะทเปนแพทยทใหการบรบาลแกผปวยอยางแทจรงและไมมผลประโยชนในดานใด ๆ มาเกยวพน เมออานขาวแบบนทงหวขาวทพาดหนาหนงและเนอในหนงสอขาวแลว ยงจะตองตดตามหาขอมลเพมเตมตอไปกอนจะน ากญชามาใชรกษา การไปคนควาหาขอมลจากตนตอของผลงานจากนพนธตนฉบบทตพมพในวารสารดวยตนเอง จะท าใหทราบวา ผวจยใชสารสกดทกลนกรองมาเปนสารทมความบรสทธถงรอยละ ๙๘.๗ (เกอบ ๑๐๐ เปอรเซนต) มใชเปนเพยงสารสกดจากกญชาเทานน หรอไมใชแคพชตนกญชา กน ามาใชได และในกระบวนการใช ยงตองมการฉายแสงหรอมวธการน าสงสารนเขาไปในตวหน การศกษายงอยในระดบสตวทดลอง ยงไมไดมาทดลองใชในคนหรอผปวยมะเรงเลย จงยงไมทราบวา สารทยบยงหรอท าลายเซลลมะเรงในหน จะสามารถออกฤทธอยางเดยวกนหรอดกวาเมอน ามาใชในผปวยหรอไม? แพทยจงตองคอยตดตามผลการศกษาตอไปจนถงขนน ามาทดลองใชในผปวยหลาย ๆ ราย กอนทจะสรปวา น ามาใชไดและมาแนะน าใหผปวยของตนเอง ใชบาง หากไมคนควาหาขอมลจากบทความวจยมาอานเพมเตม กอาจจะนกวา ท าการศกษามาจนจบสนแลว แลวคดจะน ากญชาหรอสารสกดกญชาไปใชเลย เปนตน ซงเปนความคดทยงไมถกตองหรอยงไมยตธรรมกบผปวยมะเรงตบออน

38

ส าหรบนกวชาการและนกวจย เมออานใหดและคดวเคราะหตรกตรองอยางมวจารณญาณจากขอมลนแบบนกวชาการ กพอจะมองทะล

ปรโปรงไดวา เรมตนจากเรองทพาดหวขาว กใชกญชาเปนตวน าเรอง เพราะคนก าลงสนใจกญชามาก พอไปคนควาหาอานเนอหาในนพนธตนฉบบทเปนผลงานวจย กลายเปนสาร flavonoids ทออกฤทธท าลายเซลลมะเรงตบออน สารนสรางสใหพชตระกลกญชา (และพบในพชอน ๆ ดวย) และตองใชสาร FBL-03G เทานนทเปน medical grade และมความบรสทธถงรอยละ ๙๘.๗ ซงเปนสารทไมเกยวกบ THC และ CBD เลย หากมการศกษาตอมาและใชไดผลดจรงในมนษยและผปวยทเรยกวา ระยะท ๑, ๒ และ ๓ กบสาร FBL-03G ทบรสทธหรอตวยาผสมในลกษณะเดยวกน แลวพบวา สามารถออกฤทธท าลายเซลลไดดในรางกายมนษยโดยเกดฤทธหรอผลรายทไมพงประสงคในรางกายทยอมรบได สารนจะถกสงเคราะหในหองปฏบตการและผลตออกมาใชโดยไมตองไปปลกตนกญชาอกเลย ดงนน เรมตนจากกญชามาลงทายดวยสารสงเคราะหบรสทธทปราศจากสาร THC หรอ CBD หรอตนกญชา สวนผทหวงจะใชกญชาแทนสารนในความหวงของคนทวไป (และผปวยมะเรงตบออน)ทยงมองไมทะลในเรองการประยกตใชผลงานวจยนไปถงการศกษาวจยอยางเปนระบบในมนษยกอน กจะรบใชและจะไดสารหลายชนดทง THC, CBD, Flavonoids และสารอน ๆ อกหลายชนด (ยงไมรวมถงโลหะหนกหรอสารพษตกคางในพช) ปะปนเขาไปในรางกายและเกดฤทธขางเคยงทไมพงประสงคจากสารตาง ๆ ทปะปนหรอปนเปอนรวมทง THC ทเสยงวา จะไดเกนขนาดจนเกดผลเสย ประโยชนทจะไดจากสาร Flavonoids ทมอยนดเดยวในกญชา กจะไมทราบวา จะใชไดในมนษยหรอไม หรอถาใชไดกมขนาดตวยานอยมากทมาออกฤทธท าลายเซลลมะเรงจนไมเหนผลใด ๆ เลยตามทตนเองหวงไวหรอตามทพาดหวขาว (ขอมลน ไดมาจาก Front Oncol, 23 July 2019 | https://doi.org/10.3389/fonc.2019.00660)

เชนเดยวกบขาวทเกดขนเมอหนงปทแลว ศ.ดร.ปรชญา คงทวเลศ อาจารยศนยวจยวศวกรรมเนอเยอ ภาควชาเคม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ใหสมภาษณผานสอวา ในประเทศไทยเรามสมขายมากมายหลายยหอ มราคากโลละ ๓๕ บาทขนไป เปนผลไมทรบประทานใหประโยชนกบรางกาย เพราะมวตามนซ คอนขางสง รวมทง มะนาว มะกรด สมโอ นอกจากมวตามนซแลวยงพบวายงมสารเฮสเพอรดน ทมแนวโนมจะพฒนาเปนยารกษามะเรงตอไปในอนาคตได และจากการศกษาวจยจากนกวจยนานาชาต ทไดรายงานในวารสารทางวทยาศาสตร และวทยาศาสตรการแพทย ซงผลจากการศกษาวจย รายงานวาสามารถยบยงการเจรญเตบโตของเซลลมะเรงไดหลายชนด ไมวาจะเปนมะเรงในล าไส มะเรงเตานม มะเรงปอด มะเรงตบ เนองจากสารสกดจากเมลดสมและมะนาว เปนสารจากธรรมชาต ทใชบรโภค และเปนสวนประกอบของอาหาร จงท าใหกลาวไดวา ถามการศกษาตอเนองอาจจะท าใหมการพฒนาใชรวมกบยาเคมบ าบดทใชกนแพรหลายทวโลก เพราะไมมผลขางเคยงเหมอนยาเคมบ าบด ซงมเอกสารงานวจยทอางองวาเสรมฤทธกน รวมถงยบยงการเจรญเตบโตของเซลลมะเรง และยงเปนทนาสนใจวาสารสกดจากเมลดมะนาวและสมสามารถท าลาย เซลลมะเรง โดยไมสงผลเสยตอเซลลปกต

กแสดงวา ถาน ามาใชได ตองใชใหถกวธคอ ใชรวมกบเคมบ าบด หรอในขาว มนกขาวไปสมภาษณผปวยมะเรงรายหนงแลวบอกวา มผปวยมะเรงเตานมหายจากมะเรง แตเมอฟงขาวใหจบ จะพบวา ผปวยรายน รกษามะเรงเตานมจากเคมบ าบดกอนจนกอนหายไป แตมะเรงก าเรบในอกสองปตอมา ผปวยกกนสมรวมกบเคมบ าบด ท าใหโรคสงบมาอก ๓ ป แตเวลาเปนขาว จะกลาวถงการกนสมอยเรอยจนคนฟงไมครบถวนกฝนถงการกนสมรกษามะเรงเตานมเลย (คดวา ลองกนกไมเสยหายอะไรดวย) นกวชาการจงมกจะใหความเหนเทาทมอยและยงเปดกวางส าหรบผลงานวจยใหม ๆ ทจะเกดขนจากการสงเกตการณและประสบการณของผอนทมาเลาสกนฟง แลวน ามาวางแผนการท าวจย ใหไดขอสรปเพอใหเกดประโยชนสงสดแกผปวยและประชาชน โดยตนเองไมไดมอคตและ confliction of interest แตอยางใด

39

บทสรปและขอเสนอแนะ ขอมลจนถงปจจบนทแสดงประโยชนอยางชดเจนในการใชสารสกดกญชารกษาโรคตามทางการแพทยแบบ

แผนปจจบนยงมขอบงใชทจ ากด รวมถงการใชสารบรสทธชนดใดในสดสวนเทาใด การทราบขนาดยาทแนนอน และโรคหรอภาวะทใชเปนยาขนานแรกยงมจ านวนนอยมาก เรายงตองการการศกษาวจยอยางเปนระบบทจะแสดงขอมลทชดเจนทงในดานโรคใดหรอภาวะหรอขอบงใชขอใดทเหมาะสมทสดทจะน ามาใช และใชในระยะใดของโรค ใชตวยา CBD หรอตวยาขนานอนทท าใหบรสทธในขนาดเทาใดทเหมาะสม และมการตดตามผลดและฤทธขางเคยงหรอการเสพตดของการใชอยางตอเนอง แพทยทผานการอบรมหรอแพทยทวไปตองใหค าแนะน าทเหมาะสมถกตองแกผปวยหรอผทจะใชเพอมใหเกดผลเสยมากกวาผลด ตองเตอนประชาชนหรอผปวยใหระมดระวงอยางมากในการใชกญชาเองหรอสารสกดกญชาทยงไมทราบขนาดยาและใชรกษาแบบไมมหลกฐานเชงประจกษ แพทยตองไมแนะน าการใชกญชาเพอนนทนาการ ประเทศไทยควรมองคกรในระดบประเทศทคอยก ากบตดตามการใชกญชาและสารสกดกญชาทจะก าหนดการใชยา ขอบงใช ตวยา รปแบบการศกษาวจย เพอใหไดขอมลทจะน ามารวมกนและสรปถงผลดและผลเสยรวมกนโดยเรว โดยเฉพาะโรงพยาบาลทน ารอง ๑๒ แหงทน าสารสกด GPO-THC จากองคการเภสชกรรมมาใชกญชาทางการแพทยแลว ควรจดแพทยและพยาบาลเฉพาะกจทเขาใจเรอง ความส าคญของการเกบขอมล เขาใจในเรอง confidentiality และ privacy ของผปวยและญาตอยางด และตดตามผลการใช GPO-THC โดยแจงใหผปวยและญาตทราบลวงหนากอน ทงตดตามดวยการโทรศพทและตดตามไปเยยมถงบาน (ถาผปวยไมมาตามนด) จดสถานททสะอาด สวนตว เพอใหค าปรกษาแนะน าเฉพาะเรองน ใหความสะดวกสบายเพอใหค าปรกษาและค าแนะน าอยางกลยาณมตร และเพอใหไดขอมลดานวชาการและท าใหการสรปผลการใชกญชาทางการแพทยในประเทศไทยใหเกดประโยชนสงสด มผไดรบการรกษาหรอบรรเทาอาการของโรคจากการใชกญชาอยางเหมาะสม คมคา ไมเกดอนตราย และไมท าใหเกดฤทธขางเคยงทไมพงประสงคทจะกลายเปนภาระเพมเตมใหแกแพทย พยาบาลและบคลากรทางการแพทยในการรกษาพยาบาลผปวยดงกลาวทหองฉกเฉนในโรงพยาบาล

40

กตตกรรมประกาศ กองบรรณาธการขอขอบคณ องคกรและคณะบคคลทมสวนรวมในการใหขอมลเพอผลตเอกสารชดน ไดแก

๑. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญง สมศร เผาสวสด ๒. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ๓. นายแพทยชาตร บานชน ๔. คณะอนกรรมการพจารณาขอมลเกยวกบการใชกญชาทางการแพทย แพทยสภา ๕. แพทยสมาคมแหงประเทศไทย ฯ

และจากราชวทยาลย ฯ วทยาลย ฯ และสมาคมวชาชพตาง ๆ ดงน

ล าดบ ราชวทยาลย/วทยาลย ชอ-สกล/ต าแหนง องคกร/ผใหความเหนเพมเตม ๑ ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศ

ไทย ศ.นพ.สมชาย เอยมออง ประธานราชวทยาลยฯ

สมาคมประสาทวทยาประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย

๒ ราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย พ.อ.นพ.พงศธร เนตราคม เลขาธการราชวทยาลยฯ

ศ.พญ.สวรรณา อรณพงคไพศาล รองประธานราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย

๓ วทยาลยแพทยฉกเฉนแหงประเทศไทย พล.อ.ต.นพ.เฉลมพร บญสร ประธานวทยาลยฯ

พญ.พลอยไพลน รตนสญญา แพทยช านาญการพเศษ เวชศาสตรฉกเฉน พษและเภสชวทยา โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

๔ ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

พญ.ประภา รตนไชย ประธานราชวทยาลยฯ

คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

๕ ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย

รศ.นพ.อนชต ปญญทลงค ประธานราชวทยาลยฯ

ศ.พญ.สกาวรตน คณาวศรต ผเขยนบทความ กญชากบตอหน

๖ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล ประธานราชวทยาลยฯ

รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล ประธานราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย และนายกสมาคมเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

๗ ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา ประธานราชวทยาลยฯ

ศ.นพ.อนนตนตย วสทธพนธ สมาคมกมารประสาทวทยา (ประเทศไทย)

8 ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย

นพ.อภนนท อรามรตน ประธานราชวทยาลยฯ

๙ ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย

พล.อ.ท.นพ.การณ เกงสกล ประธานราชวทยาลยฯ

๑๐ ราชวทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย

นพ.ยอดรก ประเสรฐ ประธานราชวทยาลยฯ

๑๑ ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย

นพ.วทร ชนสวางวฒนกล เลขาธการราชวทยาลยฯ

๑๒ ราชวทยาลย โสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย

รศ.นพ.ธรพร รตนาเอนกชย เลขาธการราชวทยาลยฯ

43

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศ

ราชวทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทย แหงประเทศไทย

วทยาลยแพทยฉกเฉนแหงประเทศไทย

เอกสารอางอง