Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใช
เฮมพชอสถานประกอบการ…………………………..………..………………………..………….……ชอผดำาเนนกจการ
…………………………………….……………..……......................……………….……………..
สำาหรบผ
ประกอบการ
รายการตรวจสอบเอกสาร
สำาหรบเจาหนาทผรบคำาขอม ไมม
ถกตอง
ไมถก
ตอง 1) แบบคำ�ขอรบอนญ�ตผลตซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 (แบบ ย.ส. 4/5-1)
ทกรอกขอคว�มเรยบรอยแลว พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) จำานวน 1 ฉบบ
2) รปถ�ยผดำ�เนนกจก�ร ขน�ด 1 นว ถ�ยไวไมเกน 6 เดอน (โปรดตดรปถ�ยในแบบ ย.ส. 4/5-1 กอนยนคำ�ขอรบอนญ�ต) จำานวน 3 รป
3) สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชน หรอ สำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐของผดำ�เนนกจก�ร จำานวน 1 ฉบบ
4) สำ�เน�ทะเบยนบ�นของผดำ�เนนกจก�ร จำานวน 1 ฉบบ 5) สำ�เน�ทะเบยนบ�นของสถ�นทผลตซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำานวน 1 ฉบบ 6) สำ�เน�ทะเบยนบ�นของสำ�นกง�นใหญของผขอรบอนญ�ต (ถ�มสำ�นกง�นใหญ)
จำานวน 1 ฉบบ 7) แบบคำ�ชแจงประกอบคำ�ขอรบอนญ�ตผลตซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใช
เฮมพ พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) จำานวน 1 ชด
8) โครงก�รวจย หรอ หลกสตรก�รเรยนก�รสอน หรอ เอกส�รอ�งองท�งวช�ก�รทเกยวของ หรอ เอกส�รอนๆ ทเกยวของ พรอม หนงสอแสดงก�รรบทร�บถงก�รวจย/ก�รเรยนก�รสอน/ก�รใชประโยชนซงย�เสพตดใหโทษของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ต จำานวน 1 ชด
9) ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย จำานวน 1 ชด โดยผดำาเนนกจการลงนามรบรอง พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม)
10) หนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 (กรณพชเสพตด) จำานวน 1 ชด
11) รปถ�ยสถ�นทผลต และ ภ�พเคลอนไหว (VDO) ซงมภ�พของผเกยวของรวมอยดวย จำานวน 1 ชด
12) ร�ยง�นสรปผลก�รดำ�เนนก�รทผ�นม� (กรณผขอรบอนญ�ตร�ยเดม) จำานวน 1 ชด
13) กรณมการมอบอำานาจบคคลใหเปนผดำาเนนการของนตบคคล 13.1) กรณมห�วทย�ลย : หนงสอมอบอำ�น�จใหเปนผดำ�เนนก�รจ�กอธก�รบด จำานวน 1 ฉบบ คำ�สงแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนงของทงผมอบและผรบมอบอำ�น�จ หรอหนงสอ
รบรองก�รทำ�ง�นจ�กตนสงกดของผรบมอบอำ�น�จ ของผมอบอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ 13.2) กรรมก�รผจดก�ร ผจดก�ร หรอ รฐวส�หกจนน จำานวน อยางละ หม�ย จำานวน 13.3) ดำ�เนนก�ร จำานวน จำานวน อยางละ ผมอบอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ 13.4) ธรกจก�รค� กระทรวงพ�ณชย ม�ไมเกน สำ�เน�ถกตอง อนญ�ตทำ�ง�น
14) กรณมอบอำานาจใหผอนมายนและรบเอกสาร หนงสอมอบอำ�น�จใหผอนม�ยนและรบเอกส�ร สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชนอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ
(โปรดรบรองสำาเนาถกตองในเอกสารทเปนสำาเนาทกฉบบ) F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 1/4
แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใช
เฮมพ
สำาหรบผประกอบ
การรายการตรวจสอบเอกสาร
สำาหรบเจาหนาทผรบคำาขอ
ม ไมมถก
ตองไมถกตอง
15) กรณสงเอกสารคำาขอฯ ทางไปรษณยโปรดจดสงคาใชจาย ตาม 15.1) และ
15.2) ดงน
ข�พเจ�ขอใหสญญ�ว� 1) จะปฏบตต�มหลกเกณฑและเงอนไขต�ง ๆ ทสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�กำ�หนด 2) ยนยอมใหหนวยรบรองระบบง�นหรอองคกรทเกยวของกบก�รรบรองดำ�เนนก�รสงเกตก�รณก�รตรวจประเมนของคณะผตรวจประเมนของ สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� ณ สถ�นประกอบก�รของข�พเจ�ต�มทไดรบก�รรองขอ
ประเภทการจดเกบ กรงเทพฯและปรมณฑล ตางจงหวด15.1) คาพจารณาคำาขอหม�ยเหต; ต�มประก�ศกระทรวงส�ธ�รณสข เรอง ค�ใชจ�ยทจะจดเกบจ�กผยนคำ�ขอในกระบวนก�รพจ�รณ�อนญ�ตผลตภณฑย�เสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบค�ใชจ�ย กรณเปนโครงก�รพระร�ชดำ�รหรอโครงก�รอนเนองม�จ�กพระร�ชดำ�ร สวนร�ชก�ร สภ�ก�ช�ดไทย หรอมห�วทย�ลยในกำ�กบของรฐ สถ�บนวจยและพฒน�พนทสง (องคก�รมห�ชน) วส�หกจชมชนทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสงเสรมวส�หกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสหกรณ บคคลทมก�รปลกเฮมพสำ�หรบใชประโยชนในครวเรอน
แคชเชยรเชค สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา(เพอรายไดจากการดำาเนนงาน)จำ�นวนเงน 5 00 บ�ท
ตวแลกเงนธน�ค�ร (DRAFT) สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา (เพอรายไดจากการดำาเนนงาน)จำ�นวนเงน 5 00 บ�ท
15.2) คาพจารณาออกหนงสอสำาคญหม�ยเหต; ต�มประก�ศกระทรวงส�ธ�รณสข เรอง ค�ใชจ�ยทจะจดเกบจ�กผยนคำ�ขอในกระบวนก�รพจ�รณ�อนญ�ตผลตภณฑย�เสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบค�ใชจ�ย กรณเปนโครงก�รพระร�ชดำ�รหรอโครงก�รอนเนองม�จ�กพระร�ชดำ�ร สวนร�ชก�ร สภ�ก�ช�ดไทย หรอมห�วทย�ลยในกำ�กบของรฐ สถ�บนวจยและพฒน�พนทสง (องคก�รมห�ชน) วส�หกจชมชนทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสงเสรมวส�หกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสหกรณ บคคลทมก�รปลกเฮมพสำ�หรบใชประโยชนในครวเรอน
แคชเชยรเชค สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาจำ�นวนเงน 4 ,000 บ�ท
ตวแลกเงนธน�ค�ร (DRAFT) สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา จำ�นวนเงน 4,000 บ�ท
ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอมลต�ง ๆ ทใหไวนเปนคว�มจรงทกประก�ร และไดรบเอกส�รหลกเกณฑและเงอนไขทเกยวของกบก�รรบรองไวเรยบรอยแลว ลงชอ......................................................ผ
ยนคำ�ขอ (ผดำ�เนนกจก�ร) /ผรบมอบอำ�น�จใหยนเอกส�ร (…………..…………………….………………………….) วน
ท...............................................................
F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 2/4
แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไม
ใชเฮมพ
1. ผลการตรวจ สอบเบองตนตามรายการ ตรวจ สอบ เอกสาร ครบถวนและถกตอง รบคำาขอและเอกสารไวเพอดำาเนนการตอไป
ไมครบถวน (ระบลำ�ดบทของ
ร�ยก�ร)............................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ไมถกตอง (ระบลำ�ดบทของร�ยก�ร และร�ย
ละเอยด)......................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….. ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ผตรวจเอกสาร ลงชอ ................................................. (................................................) วนท...........................................
กรณเอกสารไมครบถวน ไมถกตอง
ใหดำาเนนการแกไข หรอยนเอกสารเพมเตม โดยตองดำาเนนการภายในวน
ท............................................................................................................................
(หากไมดำาเนนการใหแลวเสรจตามกำาหนดระยะเวลา กองควบคมวตถเสพตดจะคนคำาขอและเอกสารประกอบคำาขอทงหมด)
ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร มความประสงคขอคนคำาขอพรอมเอกสารประกอบคำาขอทงหมดเพอไปจดเตรยมเอกสารใหมทงหมด
ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร ลงชอ ................................................ ผตรวจเอกสาร ลงชอ ................................................ (...............................................) (..............................................) วนท............................................. วนท........................................
2. การ แกไขหรอเพมเตมเอกสารตามระยะเวลาทกำาหนด ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร ไมแกไขหรอไมสงเอกสารหลกฐานเพมเตมทถกตองและครบ
ถวน ตามระยะเวลาทกำาหนด
ดงนนกองควบคมวตถเสพตดจงคนคำาขอ ต�มหนงสอ ท สธ
1003.2/.............................................................................. ลงวน
ท...................................................................
F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 3/4
แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ท
ไมใชเฮมพ
3. ผลการ พจารณา คณะอนกรรมการฯ ก�รประชมครงท..................................................... วนท........................................................................................................................................... เหนชอบ ไมเหนชอบ เนองจ�ก......................................................................................................................................................................................................................... คณะกรรมการควบคมยาเสพตดใหโทษ ก�รประชมครงท..................................................... วนท............................................................................................................ เหนชอบ ไมเหนชอบ เนองจ�ก.........................................................................................................................................................................................................................
เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา อนญ�ต ไมอนญ�ต เนองจ�ก..........................................................................................................................................
4. แจงเรองการออกใบอนญาต ออกหนงสอสำ�คญแลวเสรจ เมอวน
ท..................................................................................................................
ทงนแจงผดำ�เนนกจก�ร/ผรบมอบอำ�น�จใหยนเอกส�ร ทร�บท�ง
โทรศพท หม�ยเลข................................................... ผรบ
แจง......................................................... ผแจง...................................................วน
ท.......................................
โทรส�ร หม�ยเลข.................................................... ผรบ
แจง......................................................... ผแจง...................................................วน
ท.......................................
หนงสอ ท สธ
1003.2/................................................................................................................... ลงวน
ท..............................................................................................
F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 4/4
แบบ ย.ส. 4/5-1เลขรบท………………………………..……
ทปดรปถ�ยผขอรบ
อนญ�ตหรอ
ผดำ�เนนกจก�รขน�ด
คำาขอรบอนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยา
เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เ ข ย นท..……………………………………………..…………… วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.…………………..
1. ข�พเจ�…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...............
(ชอผขอรบอนญ�ต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………
2. ซงมผดำ�เนนกจก�ร ชอ………………………………………………………………………………
อ�ย……………… ……………….…….………..ป สญช�ต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ตำ�บล/แขวง………………..……………………
อำ�เภอ/เขต …………………………………จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5
โดยมสถ�นททำ�ก�ร คอ……………………………………………………………………….……………..……………………………………………… (ชอสถ�นทผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………
4. พรอมกบคำ�ขอนข�พเจ�ไดแนบหลกฐ�นต�ง ๆ ม�ดวย คอ(1) หนงสอแสดงว�เปนผไดรบมอบหม�ยใหดำ�เนนกจก�รของนตบคคลผ
ขอรบอนญ�ตต�ม 2. (กรณผขอรบอนญ�ต เปนนตบคคล) (2) เอกส�รหรอหลกฐ�นอนๆ (ถ�ม)
ล�ยมอ
ชอ………………………………….…………………….ผยนคำ�ขอ
( )
หมายเหต ใหขดฆ�ขอคว�มทไมตองก�รออก
ประทบตราสำาคญของ
แบบคำาชแจงประกอบคำาขออนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใชเฮมพ
วนท.................เดอน.....................พ.ศ..................... ชอผขอรบอนญาต.................................................................................................................................................................................................. (ห�กผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคลใหกรอกชอนตบคคล เชน หนวยง�น หรอ บรษทฯ)
1. กรณเพาะปลก พชเสพตดทจะขออนญ�ตเพ�ะปลก คอ............................................................................................................................................................. จำ�นวนทขออนญ�ตเพ�ะปลก......พนทเพ�ะปลก..........................(โปรดระบหนวย), (จำ�นวน.........ตน/รอบ), (จำ�นวน...........รอบ/ป) ............ สถ�นทเพ�ะปลก ตงอยท.................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... พกดภมศ�สตร................................................................................................................................................................................................... วธก�รเพ�ะปลก (ระบเครองหม�ย √ หน�หวขอ) ใชเมลดในก�รเพ�ะปลก โดยแหลงทม�ของเมลด ไดม�จ�ก....................................................................................................................... พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ ใชวธก�รอนในก�รเพ�ะปลก คอ......................................................………………..……………………………………………………………………………... โดยแหลงทม� ไดม�จ�ก................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ วตถประสงคก�รขอรบอนญ�ตในครงน เพอ
1.1 ศกษ�วจย เรอง ............................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ตครงน ในก�รดำ�เนนง�นวจย จำ�นวน ................ ฉบบ O กรณก�รศกษ�วจยทเปนง�นวจยรวมกนของหล�ยหนวยง�น ไดแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นอนๆทมสวนรวม กบง�นวจยดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ 1.2 วตถประสงคอนๆ คอ .................................................................................................................................................................................... ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไดแนบม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไมใหมก�รรวไหลของย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำ�นวน .............. ฉบบ โดยใหผดำาเนนกจการ ลงนามรบรอง และประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม)
1.3 กรณทเจาหนาทตองการขอมลเพมเตม ผทส�ม�รถตดตอผประส�นง�นได คอ........................................................................................................ หม�ยเลขโทรศพทมอถอ.....................................................................หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น........................................ ตอ..................................... โทรส�ร........................................................ …………………………………e-mail address…………………………………………………..………………….. 1.4 อนง ขาพเจาไดรบทราบแลววา เมอเปนผรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตดใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยปต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอน และแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออกหรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 พ.ศ. 2559
ล�ยมอ
ชอ.......................................................................
..
ประทบตราสำาคญของ
(........................................................................)
ผดำ�เนนกจก�ร
แบบคำาชแจงประกอบคำาขออนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใชเฮมพ
วนท.................เดอน.....................พ.ศ..................... ชอผขอรบอนญาต.................................................................................................................................................................................................. (ห�กผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคลใหกรอกชอนตบคคล เชน หนวยง�น หรอ บรษทฯ)
2. กรณสกดสารจากพชเสพตด พชเสพตดทนำ�ม�สกด คอ.................................................................................................................................. ส�รสกดทได คอ.................................................................................................................................................................................................. ปรม�ณส�รสกดทได..ดงน.........................................................................................................................................................(โปรดระบหนวย) โดยแหลงทม� ไดม�จ�ก.......................................................................................................................................................................................... พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ สถ�นทผลต (สกดส�ร) ตงอยท............................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... พกดภมศ�สตร...................................................................................................................................................................................................
วตถประสงคก�รขอรบอนญ�ตในครงน เพอ 2.1 ศกษ�วจย เรอง ............................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ตครงน ในก�รดำ�เนนง�นวจย จำ�นวน .................ฉบบ O กรณก�รศกษ�วจยทเปนง�นวจยรวมกนของหล�ยหนวยง�น ไดแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นอนๆทมสวนรวม กบง�นวจยดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ 2.2 วตถประสงคอนๆ คอ .................................................................................................................................................................................... ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไดแนบม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไมใหมก�รรวไหลของย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำ�นวน .............. ฉบบ โดยใหผดำาเนนกจการ ลงนามรบรอง และประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) 2.3 กรณทเจาหนาทตองการขอมลเพมเตม ผทส�ม�รถตดตอผประส�นง�นได คอ......................................................................................................... หม�ยเลขโทรศพทมอถอ......................................................................หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น............................................................. ตอ................ โทรส�ร....................................................................................................e-mail address…………………………………………………………….…………………..2.4 อนง ขาพเจาไดรบทราบแลววา เมอเปนผรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตดใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยปต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอน และแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออกหรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 พ.ศ. 2559
ล�ยมอ
ชอ..................................
ประทบตราสำาคญของ
.....................................
.. (........................................................................) ผดำ�เนนกจก�ร
แบบคำาชแจงประกอบคำาขออนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใชเฮมพ
วนท.................เดอน.....................พ.ศ..................... ชอผขอรบอนญาต.................................................................................................................................................................................................. (ห�กผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคลใหกรอกชอนตบคคล เชน หนวยง�น หรอ บรษทฯ)
3. กรณผลตอนๆ..........(กรณผลตตำ�รบย�แผนไทย, ผลตผลตภณฑนำ�มนกญช� เปนตน)..................................................................................... ย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 ทนำ�ม�ผลต คอ............................................................................................................................................... สงทผลตได คอ................................................................................................................................................................................................ ปรม�ณทผลตได.............................................................................................................................................................(โปรดระบหนวย) โดยแหลงทม� ไดม�จ�ก........................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ
สถ�นทผลต (ตำ�รบแผนไทย,ผลตภณฑนำ�มนกญช�) ตงอยท.................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. พกดภมศ�สตร................................................................................................................................................................................................... วตถประสงคก�รขอรบอนญ�ตในครงน เพอ 3.1 ศกษ�วจย เรอง ............................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ตครงน ในก�รดำ�เนนง�นวจย จำ�นวน .................ฉบบ O กรณก�รศกษ�วจยทเปนง�นวจยรวมกนของหล�ยหนวยง�น ไดแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นอนๆทมสวนรวม กบง�นวจยดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ 3.2 วตถประสงคอนๆ คอ .................................................................................................................................................................................... ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไดแนบม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไมใหมก�รรวไหลของย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำ�นวน .............. ฉบบ โดยใหผดำาเนนกจการ ลงนามรบรอง และประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม)
3.3 กรณทเจาหนาทตองการขอมลเพมเตม ผทส�ม�รถตดตอผประส�นง�นได คอ........................................................................................................…… หม�ยเลขโทรศพทมอถอ.....................................................................หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น...................................................... ตอ............................. โทรส�ร........................................................ …………………………………e-mail address…………………………………………………..………………………………… 3.4 อนง ขาพเจาไดรบทราบแลววา เมอเปนผรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตดใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยปต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอน และแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออกหรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 พ.ศ. 2559
ล�ยมอ
ชอ.........................................................................
(........................................................................) ผดำ�เนนกจก�ร
หนงสอมอบอำานาจเรอง มอบอำานาจใหเปนผดำาเนนกจการในการผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไว
ในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ประจำาป พ.ศ. ........
(โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)
เขยน
ท……………………………………………….……
วนท……………..เดอน……………………
พ.ศ…..……
โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………..…………………………ตำ�แหนง…………..……..……………….……อยเลขท……………………..……….ซอย…………………………………..ถนน……………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………......................
ประทบตราสำาคญของ
อำ�เภอ/เขต………………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..………….…………….โทรศพท……………..……..…………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………...................................................... (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถก
ตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………………
และข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว……………………………………………………………………………
ตำ�แหนง… ……………………………..………อยเลขท……………………..……….ซอย…………………………………..ถนน……………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………......................อำ�เภอ/เขต………………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..…………….……………โทรศพท……………..……..………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………............................................................ (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�
ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….……………………………….
ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………..………………………………………………………………………………….........อยเลขท……………………..……….ซอย…………………………………..ถนน……………………..……………ตำ�บล/แขวง……………………….......................อำ�เภอ/เขต………………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..…………….……………โทรศพท……………..………….……บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ เลขท………........................................................................................... (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร……………….………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………..………………..เปนผดำาเนนกจการในการผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 (โปรดขดขอคว�มท ไมตองก�รออก)
ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………………..…………………..ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร
ลงชอ…………………….……………………ผมอบอำ�น�จ ลงชอ………………..……………………ผรบมอบอำ�น�จ (…………………………………........…) (…..........………………..…………)
ลงชอ ผมอบอำ�น�จ ……………………………………………ลงชอ………………….…………………พย�น (………………………………..……………) (…….........…………..………………)
ลงชอ……………………………..………พย�น (……..................…………………)
ตดอากร 30 บาท และประทบตรา สำาคญของนตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�งและใบอนญ�ตทำ�ง�น (กรณช�วต�งช�ต) ของผมอบอำ�น�จ และผรบมอบอำ�น�จ พรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)
หนงสอมอบอำานาจ
เรอง มอบอำานาจใหเปนผยน / รบเอกสาร เกยวกบการขออนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง
ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ประจำาป พ.ศ. ........ (โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)เขยนท…………………………………………………
วนท……………..เดอน พ…………………… .ศ………..
โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………………….…………………………………………….................
ซงเปนผดำาเนนกจการในใบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 (โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)ของสถ�นทประกอบก�รชอ………………………………………………………………………………………………………………..………………….……................ตงอยเลขท…………………….ซอย………………………..ถนน……………………………………
ตำ�บล…… /แขวง………………….…………………….................อำ�เภอ/เขต จงหวด……………………………… ……………………..………………รหสไปรษณย โทรศพท…………………… …………………………..................บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ เลขท……….......................................................................................(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….……...............วนทหมดอ�ย.................................................
ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………..……………………………………………………..…………......................อยเลขท…………………….ซอย……………………..ถนน………………………....………………ตำ�บล/แขวง………………..……………………….........................อำ�เภอ/เขต……………………….………จงหวด………………………………….……รหสไปรษณย โทรศพท…………………… …………………..........................บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ เลขท………............................................ ……………………………………..(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………….………………….…….วนทหมดอ�ย..................................................เปนผยน/รบเอกสาร เกยวกบการขออนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5และหลกฐานประกอบคำาขอฯ ตลอดจนการแกไขเอกสาร ทกองควบคมวตถเสพตด สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาแทนขาพเจา (โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)
ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………….ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของ ข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร
ลงชอ……………………..……………ผมอบอำ�น�จ
(………………….…………………)
ลงชอ…………………………..………ผรบมอบอำ�น�จ
(……………………………………)
ลงชอ…………………..………………พย�น (…….………………..……………)
ลงชอ…………………..………………พย�น (..............…………………………)
ตดอากร 30 บาท และประทบตรา สำาคญของนตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐของผมอบอำ�น�จ และผรบมอบอำ�น�จ พรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)
แบบ ย.ส. 4/5-1
แนวทางการกรอกเอกสารคำาขอรบใบอนญาต
ผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษ
ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท………….……………………………..
เลขรบท………………………………..……
ทปดรปถ�ยผขอรบ
อนญ�ตหรอ
ผดำ�เนนกจก�รขน�ด
วนท..……. เดอน………..……….…..พ.ศ.………
1. ข�พเจ�……………หากไมใชกจการของเจาของคนเดยว ใหกรอกเปนชอนตบคคล เชน บรษท / หจก ./ ชอมหาวทยาลย ……………………… (ชอผขอรบใบอนญ�ต)
อยเลขท…………….…………………....………ตรอก/ซอย………….………..…………..…ถนน ……………………………………………………………………………… หมท……..……….………………....…………….ตำ�บล/แขวง…………..……..…..……..…อำ�เภอ/เขต…………...……..…….…………………………………………… จงหวด……………………………....…………….โทรศพท………………..……….……..…………………………………………………………………………………………….
2. ซงมผดำ�เนนกจก�ร ชอ……………….กรอกชอบคคลทไดรบมอบอำานาจจากนตบคคลใหเปนผดำาเนนกจการ……………..อ�ย………..………..ป สญช�ต…………..………..…..………อยเลขท…………..…….…….……ตรอก/ซอย……..…..………………………………………………….............................. ถนน………………………..…..………หมท…………..…….……….………ตำ�บล/แขวง………….……………...……………………………………………………………… อำ�เภอ/เขต……………………………จงหวด…………………….……….โทรศพท…….……..……….................................................................................
3. ขอรบใบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถ�นททำ�ก�ร คอ…………………………………………………..ชอสถานท ผลตยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ………………………………………..
(ชอสถ�นทผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท…………..……………………………ตรอก/ซอย………………….…………… ถนน………………………………..……………………………………………
กรอกทอยของนตบคคล ของสำานกงานใหญตามหนงสอรบรองการจด
กรอกทอยของสถานทผลต
หมท…………….……………………………….ตำ�บล/แขวง……………..………..………อำ�เภอ/เขต……….……...………………………………………………………… จงหวด………………………………………….โทรศพท………………..………………………………………………………………………………………………………………..
4. พรอมกบคำ�ขอนข�พเจ�ไดแนบหลกฐ�นต�งๆ ม�ดวย คอ(1) หนงสอแสดงว�เปนผไดรบมอบหม�ยใหดำ�เนนกจกรรมของนตบคคลผขอรบอนญ�ตต�ม 2. (กรณผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคล)(2) เอกส�รหรอหลกฐ�นอนๆ (ถ�ม)
ล�ยมอชอ..............................ผยนคำ�ขอ (ชอผดำาเนนกจการ)
(...............................................................)
หมายเหต ใหขดฆ�ขอคว�มทไมตองก�รออก
ประทบตราสำาคญของ