วารสารโรงพยาบาลพิจิตรpichithosp.net/pchweb181062/attachments/article/1413... · 2017. 10. 3. · วารสารโรงพยาบาลพิจิตร

วารสารโรงพยาบาลพจตร

ปท� 25 ฉบบท� 2 เมษายน - กนยายน 2553

เจาของ

โรงพยาบาลพจตร

ผอานวยการ

นายแพทยธารง หาญวงศ

บรรณาธการท�ปรกษา

นายแพทยสชาต เทพรกษ นางศรวนต ย�มเล�ยง นายแพทยวรยะ เอ#ยวประเสรฐ นางอมรา เกษสวรรณ แพทยหญงชญวล ศรสโข นายแพทยเสร วฒนนทชย แพทยหญงรชนกร ลทธธนธรรม นายแพทยไพรตน ศรพลากจ นายแพทยธเนศ ดสตสนทรกล นายแพทยสชย อนนตวณชกจ

บรรณาธการ

แพทยหญงเพญศร มโนวชรสรรค

บรรณาธการผชวย

ทนตแพทยหญงสมร บญเกษม นายณฐกฤษฏ ธรรมกวนวงศ

กองบรรณาธการ

นางสาวบรรเจด ถงกล1น นางผองพรรณ ธระวฒนศกด4 นางสาวพรทพย รตนวชย นางอารม ธรรมกวนวงศ

นางเกศสดา อนสาสนนนท นางจารภา คงรส เภสชกรหญงนธมา คารมปราชญ นางสาวเสาวภา คนศร

วตถประสงค

1. เพ1อเผยแพรประสบการณ ความร งานวจย และการคนควาทางวชาการแพทยและสาธารณสข 2. เพ1อเปนส1อประสานงานและสงขาวระหวางขาราชการในกระทรวงสาธารณสข

เปนวารสารระบบ 2 เลมตอป

บทบรรณาธการ

หลงผานพนความแหงแลง และอากาศท1รอนจด ท1ไมเคยมากขนาดน�ของจงหวดพจตร (ซ1 งเดมกรอนอยแลว) แลวกเร1 มมฝนตก ซ1 งลาจากฤดกาลปกต เพราะเปนปลายเดอนสงหาคม ฝนเหมอนไดโอกาส ตกลงมามากมายทกวนจนน� าทวม เรากตองเตรยมรบมอกบสถานการณน� าทวม ซ1 งจะมภยสขภาพท1มาพรอมกนและน�าทวม ท�งไขหวด ไขหวดใหญ 2009 ไขเลอดออก รวมถงความเครยดท1เกดในกลมเกษตรกรท1นาขาวถกน� าทวมในชวงกาลงจะเกบเก1ยว โรงพยาบาลของเราตองเตรยมความพรอมเพ1อรบสถานการณใหทนทวงท ท�งดานสขภาพกาย สขภาพจต และสขาภบาลส1งแวดลอม ในพ�นท1ท1ประสบภย ตามนโยบายท1ทาน ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข เขต 18 นายแพทยโสภณ เมฆธน และทานผอานวยการ นายแพทยธารง หาญวงศ ไดมอบหมายพรอมๆกบการปรบปรงพฒนาบรการของโร งพ ย า บ า ลพ จต ร ขอ ง เร า ใ ห เ ป น โร งพ ย า บ า ลสาธารณสขยคใหม เพ1อคนไทยสขภาพดและมรอยย�ม

วารสารโรงพยาบาลพจตร ฉบบน� มเร1องราวท1นาสนใจหลากหลายใหทานไดอาน เชน รายงานผปวย Phytobezoar ในเดก การระงบปวดหลงการผาตดน1วในไตดวยวธสองกลอง โดยการใหยาชา Bupivacaine ฉดบรเวณรอบทอระบายจากไต ย งมบทความฟ� นฟวชาการ การผาตดเปล1ยนขอเขา เทยม วธเ น� อเย1อบาดเจบนอย หรอ MISTKA นอกจากน� ยงมขอมลสารวจสถานการณในเดกท1คลอดจากแมตดเช�อ HIV ป 2545 – 2550 ของจงหวดพจตร ทายน� หวงวาทานผอาน ซ1 งเปนกลยาณมตรท1ดของเรา จะมความสขกบชวต ไมวาฤดกาลจะผนเปล1ยนไปเชนไร

แลวพบกนใหมฉบบหนาคะ

(แพทยหญงเพญศร มโนวชรสรรค)

บรรณาธการวารสารโรงพยาบาลพจตร [email protected]

สารบญ

ปท� 25 ฉบบท� 2 เมษายน - กนยายน 2553

นพนธตนฉบบ

๏ การระงบปวดหลงจากการผาตดน1วในไตดวยวธสองกลอง 9 โดยการใชยาชา Bupivacaine ฉดบรเวณรอบทอระบายจากไต ออยทพย ฮ�นตระกล

๏ ผลลพธของการบรหารจดการหญงต�งครรภท1มถงน�าคร1 าแตกกอนเจบครรภคลอด 20 ในโรงพยาบาลอตรดตถ เสกสรรค แซแต

๏ อตราการตดเช�อเอชไอวในเดกท1เกดจากแมตดเช�อเอชไอวจงหวดพจตรป 2545–2550 35 ณฐวรรณ จนทนาคร, เรงฤด วระวงศพรหม

รายงานผปวย

๏ รายงานผปวย Phytobezoar : สาเหตของลาไสเลกอดก�นในทารกจากเจลาตน 47 อมพวล วระนนวฒนะ

บทความพเศษ ๏ การผาตดเปล1ยนขอเขาเทยมวธเน�อเย1อบาดเจบนอย (MIS TKA) 54 วทยา ประทนทอง

ขอแนะนาสาหรบผนพนธ

-4- วารสารโรงพยาบาลพจตร

ารสารโรงพยาบาลพจตร มวตถประสงคท�จะ

เผยแพรผลงานวชาการ และบทความท�นาสนใจแกบคลากรทกสายงานทางการแพทย ผประสงคจะสงตนฉบบเพ�อตพมพในนตยสารควรเตรยมตนฉบบตามคาแนะนาอยางเครงครด ท) งน) เพ�อความสะดวกและรวดเรวในการลงพมพ

ประเภทของบทความ

วารสารโรงพยาบาลพจตร ตพมพบทความประเภทตางๆ คอ นพนธตนฉบบ (original article), รายงานผปวย (case report), บทความพเศษ (special article), บทความฟ, นฟวชาการ (review article), ปกณกะ (miscellany) นพนธตนฉบบ (original article) ไดแก บทความท9เสนอผลงานใหมท9ไดจากการศกษาวจยท9ยงไมเคยตพมพในวารสารหรอหนงสออ9นๆ ควรเขยนตามลาดบ ไดแก ช9อเร9อง บทคดยอ บทนาส,นๆ (เหตผลท9ทาการ ศกษาน, รวมท,งวตถประสงค) วสด หรอวธการ ผลการศกษา วจารณ สรป กตตกรรมประกาศ และเอกสารอางอง โดยท9วๆไปความยาวของเร9 องไมควรเกน 3,000 คาโดยประมาณ รายงานผปวย (case report) เปนรายงานผปวยท�นาสนใจ เชน การบาดเจบ, ความผดปกตหรอโรคท�พบไดยาก และท�นาศกษา หรอใชวธการนวตกรรม หรอเคร� องมอใหม ในการรกษาผ ปวย ควรเขยนตามลาดบ ไดแก ช�อเร�อง บทคดยอ บทนา (เหตผลท�ทาการศกษาน) รวมท) งวตถประสงค) รายงานผปวย

(รวมถงวสดและวธการ) วจารณ สรป และเอกสาร อางอง บทความพเศษ (special article) เปนบทความทางวชาการท9เก9ยวของทางดานการแพทย ทนตแพทย เภสชกรรม พยาบาล การสาธารณสข และวทยาศาสตรการแพทย อาจมลกษณะเปนบทวเคราะหวจารณ หรอบทความทางดานการบรหารท9เก9ยวของและเหนวาเปนประโยชน

บทความฟ� นฟวชาการ (review article) ไดแก บทความท9ไดจากการรวบรวมนาเอาความรเร9องใดเร9องหน9 ง ซ9 งตพมพในวารสารหรอหนงสอตางๆ หรอจากผลงานและประสบการณของผนพนธนามาเรยบเรยงและวเคราะหวจารณหรอเปรยบเทยบกนเพ9อใหเกดความลกซ, งหรอเกดความกระจางในเร9องน,นมากย9งข,น

ปกณกะ (miscellany) ไดแก บทความอ9นๆ หรอรายงานท9เก9ยวของกบดานการแพทย สาธารณสข แ ล ะ ส9 ง แ ว ด ลอ ม ท9 เ ป น ป ร ะ โ ย ช น น วต ก ร ร ม , ส9งประดษฐ, หรอบทความท9สงเสรมความเขาใจอนดในหมผปฏบตงานในโรงพยาบาลพจตรและผเก9ยวของ บทความท9จะสงมาพมพ จะตองมลกษณะสอดคลองกบวตถประสงคของวารสาร และจะตองเปนบทความท9ไมเคยตพมพหรออยในระหวางการพจารณาเพ9อตพมพในวารสารอ9น

วว

ปท� 25 ฉบบท� 2 เมษายน - กนยายน 2553 -5-

การเตรยมตนฉบบ

1. การพมพตนฉบบ ใชกระดาษพมพขนาด 21 ½ x 28 เซนตเมตร(8 ½ x 11 น,ว หรอ A4) พมพตวอกษร Angsana New 15 พรอมใสเลขกากบหนาบนมมขวาลางทกหนา พมพหนาเดยว และพมพใหหางจากขอบกระดาษประมาณ 2.5 เซนตเมตร ทกดาน บทความทกประเภทไมเกน 12 หนาพมพ 2. หนาแรก ควรเขยนเรยงลาดบดงน, 2.1 ช9อเร9อง ท,งภาษาไทยและภาษาองกฤษ ควรเขยนใหส,นและไดใจความ 2.2 ช9อผ นพนธ ท, งช9 อตวและช9 อสกล พรอมท,งคณวฒสงสดโดยใชตวยอของปรญญา หรอคณวฒท9เปนสากล 2.3 บทคดยอ ถาเปนบทความภาษาองกฤษ บทคดยอภาษาองกฤษไมเกน 150 คา และบทคดยอภาษาไทยไมเกน 200 คา ถาบทความท9เปนภาษาไทย บทคดยอภาษไทยและภาษาองกฤษ ไมเกนอยางละ 150 คา 2.4 Keyword 2 – 3 คา 2.5 ตาแหนงปจจบน และสถานท9ทางานของผนพนธ 3. เน�อเร�องและการใชภาษา 3.1 การใชภาษา ใหยดหลกของพจนานกรม ฉบบราชบณฑตยสถาน การแปลศพทองกฤษเปนไทยหรอการเขยนทบศพทใหยดหลกของราชบณฑตยสถาน ควรพยายามใชภาษาไทยใหมากท9 สด จะคงศพทภาษาองกฤษไวไดถาพจารณาเหนวาส9อความหมายไดดกวา ศพทภาษาองกฤษท9ปนในเน,อเร9องภาษาไทยใหใชตวเลกท, งหมด ยกเวนช9 อเฉพาะซ9 งข, นตนดวยตวอกษรใหญ ไมข,นตนประโยคศพทดวยภาษาองกฤษ และหลกเล9ยงการใชศพทภาษาองกฤษเปนกรยา

3.2 คายอใหเขยนคาเตมไวในการใชคร, งแรก พรอมท,งใสคายอไวในวงเลบ คร, งตอๆไปใหใชคายอไดในเน,อเร9อง 4. กตตกรรมประกาศ (acknowledgement) เปนการเขยนขอบคณบคคล หรอหนวยงานท9มสวนชวยอานวยความสะดวก ชวยอาน แกไข และแนะนาการเขยน การหาขอมล เปนตน การเขยนกตตกรรม ประกาศน, อาจมหรอไมมกได 5. เอกสารอางอง (reference) ใชระบบ Vancouver ใสหมายเลขหลงขอความหรอหลงช9อบคคลเจาของขอความท9อางถง โดยเรยงตามลาดบท9อางองในเร9อง ไมใชเรยงตามตวอกษรของช9อผนพนธ ถาตองการอางองซ, าใหใชหมายเลขเดม หามใชคายอในเอกสารอางอง ช9อวารสารในการอางองใหใช ช9อยอตามรปแบบของ U.S. National Library of Medicine ท9ตพมพใน Index Medicus 5.1 วารสารวชาการ

ลาดบท9. ช9อผนพนธ. ช9อเร9อง. ช9อวารสาร ปท9พมพ; ปท9 : หนาแรก – หนาสดทาย. วารสารภาษาไทย ช9อผนพนธใหใชช9อเตมท,งช9อและช9อสกล ช9อวารสารเปนช9อเตม ปท9พมพเปนปพทธศกราช วารสารภาษาองกฤษใชช9อสกลกอน ตามดวยอกษรยอตวหนาตวเดยวของช9อตวและช9อรอง ถามผนพนธมากกวา 6 คน ใหเขยนช9อผนพนธ 6 คนแรก แลวตามดวย et al. (วารสารภาษาองกฤษ) หรอ และคณะ (วารสารภาษาไทย) ช9อวารสารใชช9อยอตามแบบของ Index Medicus หรอตามแบบท9ใชในวารสารน,นๆ เลขหนาสดทายใสเฉพาะเลขทายตามตวอยางดงน,


5.1.1 เอกสารจากวารสารวชาการ 1. วทยา สวสดวฒพงศ, พชร เงนตรา, ปราณ มหาศกดl พนธ, ฉววรรณ เชาวกรตพงศ, ยวด ตาบทพย. การสารวจความครอบคลมและการใชบรการตรวจหามะเรงปากมดลกในสตร อาเภอแมสอด จงหวดตาก ป 2540. วารสารวชาการสาธารณสข 2541 ; 7 : 20-6. 2. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood Ieukaemia in Europe after Chemobyl : 5 year follow – up. Br J Cancer 1996 ; 73 : 1006-12. 5.1.2 องคเปนผนพนธ 1. คณะผเช9ยวชาญจากสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. เกณฑการวนจฉยและแนวทางการประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายภาพของโรคระบบการหายใจเน9องจากการประกอบอาชพ. แพทยสภาสาร 2538 ; 24 : 190-204. 5.1.3 ไมมช9อผนพนธ 1. Cancer in South Africa [editorial]. S Afr J 1994 ; 84 : 15. 5.1.4 บทความในฉบบแทรก 1. วชย ตนไพจตร. ส9งแวดลอม โภชนาการกบสขภาพ. ใน : สมชย บวรกตต, จอหน ลอฟทส, บรรณาธการ. เวชศาสตรส9งแวดลอม. สารศรราช 2539 ; 48[ฉบบผนวก] :153-61. 5.1.5 ระบประเภทของบทความ 1. บญเรอง นยมพร, ดารง เพชรหลาย, นนทวน พรหมผลน, ทว บญโชต, สมชย บวรกตต, ประหยด ทศนาภรณ. แอลกอฮอลกบอบตเหตบนทองถนน [บทบรรณาธการ]. สารศรราช 2539 ; 48 : 616-20.

2. Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson’s disease[letter]. Lancet 1996 ; 347 : 1337. 5.2 หนงสอ ตารา

5.2.1 หนงสอหรอตาราผนพนธเขยนท,งเลม ประกอบดวย ลาดบท9. ช9อผนพนธ. ช9อหนงสอ. คร, งท9พมพ. เมองท9พมพ : สานกพมพ ; ปท9พมพ. - หนงสอแตง โดยผนพนธ 1. ธงชย สนตวงษ. องคการและการบรหาร ฉบบแกไขปรบปรง. พมพคร, งท9 7. กรงเทพมหานคร: ไทยวฒนาพานช ; 2535. 2. Rock JA, Thompson JD. Telinde’s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia : Lippincott – Raven Publishers ; 1997. - หนงสอมบรรณาธการ 1. วชาญ วทยาศย, ประคอง วทยาศย, บรรณาธการ. เวชปฏบตในผปวยตดเช,อเอดส. พมพคร, งท9 1. กรงเทพมหานคร : มลนธเดก ; 2535. 2. Norman IJ, Redferm SJ, editors. Mental health care elderly people. New York: Cherchil Livingstone ; 1996. 5.2.2 บทหน9 งในหนงสอหรอตารา ประกอบดวย ลาดบท9. ช9อผนพนธ. ช9อเร9อง. ใน : ช9อบรรณาธการ, บรรณาธการ. ช9อหนงสอ. คร, งท9พมพ. เมองท9พมพ : สานกพมพ ; ปท9พมพ. หนา (หนาแรก-หนาสดทาย). 1. เกรยงศกดl จระแพทย. การใหสารน,าและเกลอแร. ใน: มนตร ตจนดา, วนย สวตถ, อรณ วงษจราษฏร, ประอร ชวลตธารง, พภพ จรภญโญ,

ปท� 25 ฉบบท� 2 เมษายน - กนยายน 2553 -7-

บรรณาธการ. กมารเวชศาสตร. พมพคร, งท9 2. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ ; 2540. หนา 424-7. 2. Phililips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raess; 1995. p. 465-78. 5.3 รายงานการประชม สมมนา

ลาดบท9. ช9อบรรณาธการ, บรรณาธการ. ช9อเร9อง. ช9อการประชม; วน เดอน ปการประชม ; สถานท9จดการประชม. จงหวดท9พมพ : สานกพมพ ; ปท9พมพ. 1. อนวฒน ศภชตกล, งามจตต จนทรสาธต, บรรณาธการ. นโยบายสาธารณะเพ9อสขภาพ. เอกสารประกอบการประชมวชาการสถาบนวจยระบบสาธารณสข คร, งท9 2 เร9องสงเสรมสขภาพ : บทบาทใหมแหงยคของทกคน; 6-8 พฤษภาคม 2541; ณ โรงแรมโบเบทาวเวอร. กรงเทพมหานคร : ดไซร ; 2541. 2. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the first International Congress of EMG of Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam : Elsevier ; 1996. 3. Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Infomatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland ; 1992 : 1561-5.

5.4 ส�ออเลกทรอนกส

ล าดบท9 . ช9อผ นพนธ. ช9อเร9 อง. ช9 อวารสารหรอชนดของส9อ [serial online] ปท9พมพ [ วน เดอน ป ท9คนขอมล]; ปท9 (เลมท9ถาม) : [จานวนหนาหรอจานวนภาพ]. แหลงขอมล: URL address underlined 1. Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar[cited 1999 Dec 25]; 1(1) : [24 Screens]. Available from: URL : http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/ eid.htm 2. Garfinkel PE, Lin E, Goering P. Should amenorrhoea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa?. Br J Psch [serial online] 1996 [cited 1999 Aug 17]; 168(4) : 500-6. Available from: URL: http://biomed.niss.ac.uk 3. กองทนตสาธารณสข กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. โครงการย,มสดใสเดกไทยฟนด. [สบคนเม9อ 11 มกราคม 2551]; แหลงขอมล: URL: http://www.yimsodsai.com 6. ตาราง พมพแยกตางหาก หรอถาพมพในเน,อหาใหใสช9อตารางและมคาอธบายไวใตตารางดวย 7. ภาพประกอบ ภาพลายเสน ภาพวาด กราฟตางๆ ตองพมพหรอเขยนบนกระดาษหนามนสขาวขนาดพองาม ภาพถายใหใชภาพถายขาวดาขนาด 3 x 5 น,ว ไมตดขอบ ไมควรเขยนขอความหรอเคร9องหมายใดๆลงบนแผนภาพท,งดานหนาและดานหลง แตใหเขยนหมายเลขและลกศรแสดงดานบนของภาพ และ คาบรรยายลงในกระดาษแผนเลกแลวตดไวดานหลง


ภาพดวยสกอตเทป พงหลกเล9ยงภาพสใหมากท9สด ภาพเอกซเรยตองถายจากฟลมแลวอดบนกระดาษมนเพ9อใหภาพน,นเหมอนกบท9ปรากฏในฟลมเอกซเรยจรงๆ ในเน,อเร9 องควรเวนท9วางไวพอเปนท9เขาใจและเขยนแจงไวในกรอบดงตวอยาง เพ9อใหทราบวาจะวางตารางหรอภาพไวตาแหนงใด เชน ใสตาราง 1 หรอ ใสภาพท9 1 8. เชงอรรถ ถาตนฉบบเปนผลงานท9ไดรบทนอดหนนหรอเคยบรรยาย ณ ท9ใดมากอนควรใสเคร9 องหมายดอกจนกากบท9ช9อเร9 อง เพ9อแจงความเปนมาของตนฉบบน,นท9เชงอรรถ ในเน,อเร9องบางตอนหรอในตารางอาจมเชงอรรถขยายขอความบางประการได แตควรพยายามหลกเล9ยงหรอใหมนอยท9สด

การสงตนฉบบ 1. สงตนฉบบ 2 ชด ควรแจงดวยวาเปนบทความประเภทใด และโปรดแจงช9อ สถานท9อย หมายเลขโทรศพทของผเขยน เพ9อสะดวกในการตดตอ 2. บรรณาธการ ขอทรงไวซ9 งสทธในการแกไขปรบปรงในสวนท9มใชสาระสาคญโดยไมตองไดรบความเหนชอบหรอความยนยอมของผเขยนบทความ สาหรบตนฉบบท9แกไขปรบปรงหลายแหงจะสงกลบคนใหผเขยนตรวจทานอกคร, ง ในกรณท9 ผเขยนบทความไมประสงคจะใหมการแกไขปรบปรง โปรดแจงไปดวย

สงตนฉบบท9 บรรณาธการวารสารโรงพยาบาลพจตร

กลมภารกจดานพฒนาระบบบรการสขภาพ

โรงพยาบาลพจตร อ.เมอง จ.พจตร 66000

โทรศพท (056) 613554 หรอ 611355 ตอ 1403-4

ปท� 25 ฉบบท� 2 เมษายน – กนยายน 2553


-9-

การระงบปวดหลงจากการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลอง

โดยการใชยาชา Bupivacaine ฉดบรเวณรอบทอระบายจากไต

(Efficacy of Peritubal Bupivacaine Infiltration for Postoperative Pain Control

After Percutaneous Nephrolithotomy)

ออยทพย ฮ�นตระกล พ.บ.*

* นายแพทยชานาญการ กลมงานวสญญวทยา โรงพยาบาลเชยงคา จงหวดพะเยา

บทคดยอ

การผาตดน� วในไตดวยวธสองกลอง เปนวธการรกษาน�วในไตท�เปนมาตรฐาน และนยมมากในปจจบน การผาตดวธน3พบวา ทาใหเกดความปวดหลงผาตดนอยกวา เม�อเทยบกบการผาเขาไปท�ไตโดยตรง โดยความปวดท�เกดข3นจากการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลองมกมสาเหตมาจากทอระบายจากไตท�ใสไวหลงผาตด ซ� งปจจบนไดมการพยายามหาวธระงบความปวดท�เกดข3นมาหลายๆ วธแลว ดงน3นจงไดจดทาการวจยน3 ข3นมา มวตถประสงคเพ�อศกษาประสทธผลของการระงบปวดหลงจากการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลอง โดยการใชยา Bupivacaine ฉดบรเวณรอบทอระบายจากไต การวจยคร3 งน3 เปนการวจยก�งทดลอง (Quasi experimental research) ในผปวยจานวน 50 ราย ท�ไดรบการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลองในโรงพยาบาลเชยงคา ม American Society of Anesthesiologists Physical Status 1 หรอ 2 แบงผปวยเปน 2 กลมๆละ 25 คน มกลมท�ไมไดรบการฉดยาชา และกลมท�ไดรบการฉดยาชา 0.25% Bupivacaine 20 มลลลตร โดยฉด

รอบทอระบายจากไต ต3งแตเย�อหมไตออกมาจนถงผวหนง วเคราะหขอมลโดยการทดสอบคา T - test (Independent t- test)

ผลการศกษาพบวากลมท�ไดรบยา Bupivacaine มผลในการลดความปวดหลงผาตดช�วโมงท� 1, 6 และ 12 ระยะเวลาท�เร�มตองการยาแกปวด ปรมาณของยาแกปวดท�ใชใน 24 ช�วโมงหลงผาตด ไมแตกตางกนกบกลมท�ไมไดรบการฉดยาชา แตขณะอยท�หองพกฟ3 น กลมท�ไดฉดยาชามจานวนผปวยท�ไดรบยาแกปวดลดลงเม�อเทยบกบกลมท�ไมไดรบการฉดยาชาอยางมนยสาคญ

โดยสรป การใชยา 0.25% Bupivacaine 20 มลลลตร ฉดรอบทอระบายจากไต ไมใหผลในการลดอาการปวด ระยะเวลาท�เร�มตองการยาแกปวดหลงผาตดและปรมาณของยาแกปวดรวมท3งหมดท�ใชหลงการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลอง แตมแนวโนมท�จะเร�มตองการยาแกปวดชดกวา

คาสาคญ : การผาตดน�วในไต ความปวด การฉดยาชาเฉพาะท�



Abstract

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a effective and common endourologic procedure for removing renal calculi. Pain after PCNL is less intense than after open nephrolithotomy but it is not a pain free procedure. However, the patient complains of pain around the nephrostomy tube. Many techniques are introduced to alleviate postoperative pain in this procedure. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of peritubal bupivacaine infiltration for postoperative pain control after PCNL. A Quasi experimental research was designed in 50 patients with American Society of Anesthesiologists Physical status 1 or 2 who underwent PCNL in Chiangkham hospital. Pateints were randomized to receive 20 ml. of 0.25% bupivacaine in block group (n=25) or no infiltration in control group (n=25). At the conclusion of the procedure, 0.25% bupivacaine was infiltrated along the nephrostomy tube and from renal capsule to skin in block group. Pain score at 1, 6, 12 and 24 hours were recorded. Data analysis and compared variables used Independent t – test with 95% confidence intervals.

Pain scores at 1, 6 and 12 hours postoperatively, the time for first demand of analgesia required and narcotic consumption for the first 24 hours postoperatively between the groups were not statistically significant (p>0.05). At 1 hour postoperatively, patients who

receiving rescue analgesia were significantly lesser in the bupivacaine group than the control group of patients and were statistically significant (P < 0.05).

In this study, peritubal infiltration of 0.25% bupivacaine 20 mL. is not efficient for postoperative pain control after PCNL.

Key words : Percutaneous nephrolithotomy, Pain, Local infiltration. บทนา

การผาตดน�วในไตดวยวธสองกลอง (Percutaneous nephrolithotomy, PCNL) เปนการผาตดท�นยมมากข3นในปจจบน เน�องจากบาดแผลมขนาดเลก โอกาสเสยเลอดนอยลง มความเจบปวดบรเวณบาดแผลหลงผาตดนอย เม�อเทยบกบการผาตดน�วโดยการผาเขาไปท�ไตโดยตรง (Open nephrolithotomy)1 ทาใหผปวยสามารถลกจากเ ตยงไดเ รว ใชระยะ เวลาพกรกษาตวในโรงพยาบาลหลงผาตดส3นลง การผาตดน�วในไตดวยวธสองกลอง ประกอบดวย 4 ข3นตอน คอ การเจาะรผานผวหนงเขาไปท�ไต โดยใช fluoroscopy นาทาง การถางขยายทางเขาไต การสองกลองในไตเพ�อขบกอนน�วใหแตกแลวคบออกมา และการใสทอระบายจากไต (nephrostomy tube) เพ�อเปนทางไหลของน3 าปสสาวะหรอเลอด ชวยหามเลอด และใชในการสองกลองซ3 าหากมน�วในไตเหลอคางอย หลงการผาตด มกพบวา ผปวยจะมอาการปวดบรเวณทอระบายน3มากโดยเฉพาะใน 24 ช�วโมงแรก ทาใหผ ปวยไมยอมขยบตว ไม



-11-

พยา ย า มไ อถง แมจ ะ ม เ สมหะ ซ� ง อา จ กอใ ห เ ก ดภาวะแทรกซอนทางระบบทางเดนหายใจได ผปวยมกตองการยาแกปวดเพ�อบรรเทาอาการ โดยยาแกปวดท�นยมใช คอ ยากลม Opioids และ NSAIDs ผปวยสวนใหญจะอยในวยกลางคนถงสงอาย ซ� งมกมการทางานของไตบกพรอง การใชยาแกปวดในกลมเหลาน3 อาจทาใหเกดภาวะไมพงประสงคข3 นได เชน คล�นไสอาเจยน ทองอด เวยนศรษะ งวงซม ระบบไหลเวยนโลหตและระบบหายใจถกกด การทางานของไตแยลง เปนตน จงตองระมดระวงในการใชยาแกปวด2

การบาบดความปวด นอกจากจะเปนสทธผปวย และเหตผลทางศลธรรมแลว ยงมผลตอสรระและภาวะจตใจของผปวยดวย ถาไมมความปวดกจะทาใหมภาวะแทรกซอนของระบบตางๆในรางกายลดลง ดงน3น จงไดมการพยายามหาวธระงบความปวดท�เกดจากทอระบายจากไตหลายวธ เชน การลดขนาดของทอระบายใหเลกลง การไมใชทอระบายจากไตหลงการผาตด (tubeless PCNL) การใหยาระงบปวดกอนท�จะเร�มการผาตด(Preemptive analgesia) เปนตน3-7 ปจจบนไดยอมรบกนแลววาการใชยาชาเฉพาะท� เพ�อบรรเทาอาการปวดแผลหลงการผาตดแบบสองกลองสามารถใหผลด (โดยเฉพาะในการผาตดทางนรเวชและการผาตดถงน3าด)8-10 ทาใหสามารถลดปรมาณของการใชยาแกปวดและหลกเล�ยงผลขางเคยงตางๆ ท�อาจเกดข3นได โดยยาชาท�นยมใชกนมาก คอยา Bupivacaine เน�องจากออกฤทธx ไดนาน และหาไดงาย11-12

ในตางประเทศ ไดมการศกษาประสทธภาพของการระงบปวดหลงการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลอง

โดยการฉดยาชาเฉพาะท�มาแลว โดย Haleblian และคณะ13 ไดใชยา Bupivacaine ฉดช3นใตผวหนง (subcutaneous tissue) รอบๆ ทอระบาย แตพบวา หลงผาตดกลมท�ไดรบการฉดยาชามความปวดไมแตกตางกบกลมท�ไมไดรบการฉดยาชา Jonnavithula และคณะ14 ไดสนนษฐานวา อาการปวดท�เกดข3น มสาเหตมาจากปมประสาทรบความรสกปวดบรเวณต3 งแตเย�อหมไต (renal capsule) ออกมาจนถงผวหนงถกกระตน จงไดทาการศกษาโดยการใชยา 0.25% Bupivacaine 20 มลลลตร ฉดรอบๆ ทอระบายต3งแตเย�อหมไต กลามเน3อ ช3นใตผวหนง จนถงบรเวณผวหนง เพ�อยบย 3งการสงกระแสประสาทรบรความปวดจากปมประสาทบรเวณน3เขาสสวนกลาง โดยใช fluoroscopy เปนนาทาง ซ� งพบวา สามารถลดอาการปวดและการใชยาแกปวดหลงการผาตดไดด

แ ต เ น� อง จา กยง ม ขอมล ท� ศก ษา เ ก� ยว กบประสทธภาพของการระงบปวดหลงการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลองโดยการฉดยาชาเฉพาะท�นอยมาก รวมท3งในประเทศไทยยงไมมขอมลท�แสดงถงการวจยในเร�องน3 เลย จงเปนท�มาของงานวจยในคร3 งน3

การวจยน3 มวตถประสงคเพ�อศกษาประสทธผลของการระงบปวดหลงการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลองโดยการฉดยา Bupivacaine บรเวณรอบทอระบายจากไต

วสดและวธการ

การวจยน3 เปนการวจยก� งทดลอง (Quasi

experimental research) โดยหลงจากผานการพจารณา



จากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยของโรงพยาบาล

เชยงคาแลว ไดทาการศกษาในผปวยท3งสองเพศจานวน

50 คน อาย 20-70 ป น3 าหนก 40-80 กโลกรม และม

American Society of Anesthesiologists Physical Status

(ASA) 1 หรอ 2 ท�มารบการผาตดน�วในไตดวยการสองกลอง

ภายใตการดมยาสลบ และหลงการผาตดตองไดรบการ

ใสทอระบายจากไต (ทอระบายถกดดแปลงมาจากสาย

สวนปสสาวะขนาด 20 Fr.) ผปวยไมไดรบยาแกปวดใด ๆ

ภายใน 12 ช�วโมงกอนการผาตด โดยจะไมทาการศกษา

ในผท� มประวตแพยา Bupivacaine และ Opioids ม

ประวตปวดเร3 อรงหรอตองใชยาแกปวดเปนประจา ไม

สามารถใหความรวมมอในการบอกคะแนนความปวดได

การทางานของไตบกพรอง (Creatinine clearance < 40)

Body Mass Index (BMI) มากกวา 30 อาจตองมบาดแผล

หลงผาตดมากกวา 1 แผล หรอปฏเสธการเขารวม

การศกษา

เกณฑในการคดออกของประชากร คอ การผาตดนานมากกวา 3 ช�วโมง การผาตดลมเหลวหรอมภาวะแทรกซอนจากการผาตด เชน เลอดออกมาก มการตดเช3อ มรทะลไปอวยวะอ�น ๆเปนตน หรอมภาวะแทรกซอนจากการดมยาสลบ เชน ตองไดรบการใชเคร� องชวยหายใจตอหลงการผาตด เปนตน

ผเขารวมการศกษาทกรายจะไดรบคาอธบายเก�ยวกบวธการศกษา และการใหคะแนนความปวดเปนตวเลข (Verbal numeric pain scale) ต3งแต 0-10 คะแนน โดย 0 คอ ไมปวดเลย สามารถใหคะแนนเพ�มข3นไดถง

10 ซ� งคอ ปวดมากท� สด หลงจากน3 นจะนามาจดแบงเปนระดบความปวด โดยใหคะแนน 0-3 คอ ไมปวดเลยถงปวดเลกนอย 4 - 6 คอ ปวดปานกลาง และ 7 - 10 คอ ปวดมาก ผท�จะเขารวมการศกษาทกรายตองใหการยนยอมเปนลายลกษณอกษรกอนเขารวมการศกษา

จากน3 นสมโดยใชคอมพวเตอรแบงเปน 2 กลม ๆละ 25 คน โดยกลมควบคมจะไมไดรบการยาชาใด ๆสวนกลมตวอยางน3น หลงจากท�คบน�วออกแลว กอนการเยบทอระบายจากไต จะไดรบการฉดยา 0.25% Bupivacaine 20 มลลลตร บรเวณทอระบายตาแหนง 6 และ 12 นาฬกา ตาแหนงละ 10 มลลลตร ความลกจาก เย�อหมไตข3 นมาจนถงผวหนง (วดความลกไวโดยใช fluoroscopy ต3งแตข3นตอนของการเจาะไตผานผวหนงแลว) ยาชาท�ใชในการศกษา จะเตรยมโดยวสญญแพทย และทาการฉดโดยศลยแพทยเพยงคนเดยว

ในการดมยาสลบ ยานาสลบท�ใช คอ Thiopental 3-5 มก./กก. หรอ Propofol 1-2 มก./กก. ใสทอชวยหายใจดวย Succinylcholine 1-1.5 มก./กก. หลงจากน3นคงระดบการหยอนของกลามเน3 อดวย nondepolarized intermediate-acting muscle relaxant และคงระดบการสลบดวยกาซ N2O และ O2 รวมกบยาดมสลบ Isoflurane หรอ Sevoflurane กาหนดใหใชยาแกปวดเปน Morphine 1 มก./กก. ใหในขณะนาสลบ

หลงจากเสรจส3นการผาตด ทกรายจะไดรบการดแลท�หองพกฟ3 นประมาณ 1 ช�วโมง แลวจงสงกลบไปดแลตอท�ตกผปวยศลยกรรม จะไดรบการประเมนความปวดโดยวสญญพยาบาลและพยาบาลประจาหอผปวย ถาผปวยใหระดบความปวดปานกลางถงปวดมาก



-13-

(คะแนนปวดมากกวาหรอเทากบ 4) จะไดรบยาแกปวดเปน Pethidine จนกวาอาการจะทเลาลง มการบนทกเวลาท�เร� มตองการยาแกปวด จานวนคร3 งและปรมาณของยาแกปวดท�ไดรบ คะแนนความปวด ภาวะแทรกซอนจากการผาตดและการดมยาสลบ ผลขางเคยงจากการใชยาแกปวด ขณะอยในหองพกฟ3 น และหลงจากน3นท� 6, 12 และ 24 ช�วโมงหลงการผาตด

สถตท�ใช วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมสาเรจรป แสดงผลขอมลในรปจานวนนบ คาเฉล�ย และสวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน ขอมลมการกระจายแบบปกต (normal distribution) โดยทดสอบดวย Kolmogorov-Simronov test เปรยบเทยบคาเฉล�ยท3งสองกลมโดยใช independent t-test

ผลการศกษา

ผปวยท�เขารวมการศกษาท3งสองกลมๆละ 25 คน พบวา ไมมผปวยท�ขอออกจากการศกษา หรอมภาวะแทรกซอนจากท3งการผาตดหรอการดมยาสลบจนตองออกจากการศกษาเลย เม�อเปรยบเทยบขอมลพ3นฐานของท3งสองกลม ท3งในเร� องของอาย น3 าหนก และระยะเวลาท�ใชในการผาตดไมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถตท�ระดบ 0.05 ดงแสดงในตาราง 1

ในกลมท�ไดรบการฉดยาชาพบวา มคาเฉล�ยของระยะเวลาท�เร�มตองการยาแกปวดท�นานกวา และใชยาแกปวดหลงผาตดปรมาณท�นอยกวาเม�อเทยบกบกลมท�ไมไดรบการฉดยาชา รวมท3งมคะแนนความปวดท�ต� ากวากลมท�ไมไดรบการฉดยาชาท� 1, 6 และ 12 ช�วโมงหลงการผาตด แตไมพบวา มความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ดงแสดงในตาราง 2 และแผนภม 1

ขณะอยหองพกฟ3 น (ภายใน 1 ช�วโมงหลงการผาตด) พบวากลมท�ไดรบการฉดยาชา มจานวนของผปวยท�ตองไดรบยาแกปวดลดลงอยางมนยสาคญ เม�อเทยบกบกลมท�ไมไดรบการฉดยาชา สวนในช�วโมงท� 6 และ 12 หลงการผาตด ท3งสองกลมมจานวนของผปวยท�ตองไดรบยาแกปวดไมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ดงแสดงในตาราง 3 และแผนภม 2, 3

ผปวยท3งสองกลมไมมรายใดเลยท�ตองใหยาแกปวดเกน 2 คร3 งใน 24 ช�วโมงหลงผาตด โดยกลมท�ไดรบการฉดยาชา มแนวโนมท�จะไมไดใหยาแกปวดหรอใหเพยงคร3 งเดยว สวนกลมท�ไมไดรบการฉดยาชามแนวโนมท�จะตองใหขอรบยาแกปวดมากกวา 1 คร3 งภายใน 24 ช�วโมง ดงแสดงในแผนภม 4



ตาราง 1 แสดงขอมลพ3นฐานของผปวยในแตละกลม

ไมไดรบการฉดยาชา (N=25) ไดรบการฉดยาชา(N=25) อาย (ป) 49.40 ± 9.99 53.88 ± 9.82 น3าหนก (กโลกรม) 57.84 ± 10.15 58.36 ± 7.91 เพศ (ชาย : หญง) 19 : 6 15 : 10 ระยะเวลาการผาตด (นาท) 62.60 ± 26.63 52.96 ± 14.88

ตาราง 2 แสดงคาเฉล�ยของระยะเวลาท�เร�มตองการยาแกปวด ปรมาณของยาแกปวดท�ไดรบ และคะแนนความปวดหลงการผาตดในระยะเวลาตางๆ หลงการผาตด

ขอมล ไมไดรบการฉดยาชา (N=25) ไดรบการฉดยาชา (N=25) P value ระยะเวลาท�เร�มตองการยาแกปวด ปรมาณยาแกปวด Pethidine คะแนนความปวดท�หลงการผาตด ช�วโมงท� 1 ช�วโมงท� 6 ช�วโมงท� 12 ช�วโมงท� 24

0.69 ± 1.54 (ช�วโมง) 33.40 ± 32.84 (มลลกรม)

4.52 ± 2.75 3.96 ± 1.72 2.92 ± 0.64 2.64 ± 0.49

1.83 ± 3.60 (ช�วโมง) 24.20 ± 25.96 (มลลกรม)

3.24 ± 2.52 3.56 ± 1.08 2.80 ± 0.64 2.65 ± 0.69

0.741 0.336

0.093 0.331 0.512 0.814

* มนยสาคญทางสถตท�ระดบ 0.05

แผนภม 1 เปรยบเทยบคาเฉล�ยของคะแนนความปวดในระยะเวลาตางๆ หลงการผาตด



-15-

ตาราง 3 แสดงจานวนของผปวยท�ไดรบยาแกปวดเม�อมคะแนนปวดมากกวาหรอเทากบ 4

หลงการผาตด ไมไดรบการฉดยาชา (ราย) ไดรบการฉดยาชา (ราย) P value 1 ช�วโมง 15 6 0.022* 6 ช�วโมง 11 7 0.377

12 ช�วโมง 4 1 0.346

* มนยสาคญทางสถตท�ระดบ 0.05

แผนภม 2 จานวนผปวยในกลมท�ไดรบการฉดยาชาท�ระดบความปวดตางๆ ในแตละชวงเวลา

แผนภม 3 จานวนผปวยในกลมท�ไมไดรบการฉดยาชาท�ระดบความปวดตางๆ ในแตละชวงเวลา



แผนภม 4 เปรยบเทยบจานวนคร3 งท�ตองการยาแกปวดระหวางกลมท�ไมไดรบการฉดยาชาและกลมท�ไดรบการฉดยาชา

วจารณ

จากการศกษาน3 พบวา การใชยา 0 .25% Bupivacaine 20 มลลลตร ฉดรอบๆทอระบายจากไต ใหผลในการบรรเทาความปวด ระยะเวลาท�เร� มปวดหลงผาตด และปรมาณของยาแกปวดท�ใชหลงผาตดใน 24 ช�วโมงไมแตกตางกนกบการไมไดฉดยาชา แตอยางไรกตาม จากการศกษาพบวา กลมท�ไดรบการฉดยาชามแนวโนมท�จะใชเวลานานกวาจะเร�มตองการยาแกปวด และมแนวโนมท�จะใชยาแกปวดในปรมาณท�ลดลง โดยเฉพาะขณะอยในหองพกฟ3 น มจานวนผปวยท�ตองใหยาแกปวดลดลงอยางชดเจน เม�อเทยบกบกลมท�ไมไดรบการฉดยาชา Bupivacaine

การฉดยาชาเฉพาะท�ในการผาตดน�วในไตดวยวธสองกลองน3 นาจะมปจจยหลายอยางท�มผลตอฤทธxระงบปวดดวยวธน3 โดยเฉพาะปรมาณและความเขมขนของยาชาท�ใช ตาแหนงและเทคนคท�ใชในการฉดยาชา

ดงการศกษาของ Jonnavithula และคณะ14 ท�ไดทาการฉด 0.25% Bupivacaine 20 มลลลตร รอบๆ ทอระบายต3งแตเย�อหมไตออกมาจนถงผวหนง โดยใช fluoroscopy ขณะฉด พบวา สามารถลดอาการปวดและการใชยาแกปวดหลงการผาตดไดด ซ� งแตกตางจากการศกษาน3 ท�ไดใชความลกจากเย�อหมไตจนถงผวหนงท�วดดวย fluoroscopy ไวแลวต3งแตข3นตอนการเจาะไตผานผวหนง (กอนข3นตอนการถางขยายรแผลแลว) แตไมไดใช fluoroscopy ซ3 าขณะฉดยาชา ซ� งบางคร3 งถาเขมไมน�งพอหรอมการเอยงเขมตางจากมมเดม กอาจจะทาใหเกดความคลาดเคล�อนจากตาแหนงเดมท�วดไวได สนบสนนสนนษฐานท�วาสาเหตของอาการปวดท�เกดข3นมาจากเย�อหมไต (renal capsule) และผวหนงท�เกดบาดแผล (skin puncture site) ของ Dalela และคณะ15 รวมท3งการศกษาของ Haleblian และคณะ13 ซ� งไดฉดยา 0.25% Bupivacaine 1.5 mg/kg บรเวณรอบๆ ทอระบายในช3นใตผวหนงแลวพบวา ไมไดชวยลดอาการปวดหลงการผาตด



-17-

ความปวดท�เกดข3นหลงการผาตด อาจข3นอยกบลกษณะ การกระจาย และตาแหนงของกอนน�ว เชน น�วขนาดกอนเลกหรอกอนใหญ เปนกอนเด�ยวหรอหลายกอน น�วกระจายตวนอยหรอมาก เปนตน และมการบวมน3าของไตหรอไมและรนแรงมากเพยงใดแลว นาจะมสวนเ ก� ยวของตอความปวดท� เ กดข3 น ในการศกษาของ Jonnavithula และคณะ14 พบวา ประชากรท�อยในการศกษา สวนใหญมกอนน�วขนาดประมาณ 1.8-3.2 เซนตเมตร แตเน�องจากในการศกษาน3ไมไดบนทกขนาดและลกษณะการกระจายของกอนน�ว ทาใหไมสามารถเปรยบเทยบกนได ซ� งอาจมสวนทาใหเกดผลการศกษาท�แตกตางกน

เน�องจากทางโรงพยาบาลเชยงคาไดทาการดดแปลงสายสวนปสสาวะขนาด 20 Fr. มาใชเปนทอระบายจากไต ซ� งมขนาดใหญกวาทอระบายท�ใชในการศกษาของ Jonnavithula14 ท�ใชขนาด 14 หรอ 16 Fr. จงอาจเปนไปไดวา ขนาดของทอระบายจากไตของการศกษาน3 มขนาดแตกตางกบของ Jonnavithula เปนปจจยหน� งท�มผลตอฤทธx ระงบปวดของยาชาทาใหผลการศกษาแตกตางกน ซ� งตรงกบ 2 การศกษา3,4 ท�ไดลดขนาดของทอระบายลงจาก 22 Fr. เปน 10 Fr. แลวพบวา สามารถลดความปวดไดทนทหลงการผาตด และมแนวโนมท�จะใชยาแกปวดหลงการผาตดลดลงดวย

ผปวยแตละคนมพ3นฐานการรบรความปวดและประสบการณเก�ยวกบความปวดแตกตางกน ในการศกษาน3 พบวา ผปวยบางรายใหคะแนนความปวดเน�องจากมอาการระคายเคองหรออาการปวดท�เกดจากการคาสายสวนปสสาวะรวมดวย ซ� งอาจเปนผลทาให

ผปวยตองการยาแกปวดเพ�อใชบรรเทาอาการ ทาใหผลการประเมนความปวดจากทอระบายจากไตอาจไมแมนยามากนก รวมท3 งความแตกตางกนของพยาบาลท�ดแลผปวยหลงการผาตด และความกงวลตอผลขางเคยงของยาแกปวด อาจมสวนตอการใหยาแกปวดแกผปวยได สรป

การใชยา 0.25% Bupivacaine 20 มลลลตร ฉดรอบๆ ทอระบายจากไต ในการผาตดน�วในไตโดยวธสองกลอง ใหผลในการลดความปวด ระยะเวลาท�เร� มปวดหลงการผาตด และปรมาณรวมของยาแกปวดท�ใชหลงผาตดไมแตกตางกนกบการท�ไมไดรบการฉดยา Bupivacaine แตพบวา ขณะอยหองพกฟ3 น (1 ช�วโมงหลงการผาตด) การท�ไดรบการฉดยา Bupivacaine ทาใหมจานวนของผปวยท�ตองใหยาแกปวดลดลงแตกตางกบการท�ไมไดรบการฉดยาชา และการท�ไดรบการฉดยาชามแนวโนมจะเร�มตองการยาแกปวดชากวา รวมท3งใชยาแกปวดหลงผาตดปรมาณท�ลดลง เม�อเทยบกบการท�ไมไดรบการฉดยาชา

การฉดยาชาเฉพาะท� เพ�อหวงผลลดความปวดท�เกดหลงจากการผาตดน�วในไตโดยวธสองกลอง อาจมปจจยหลายอยางท� มผลตอฤทธx ระงบปวด เ ชน ปรมาณและความเขมขนของยาชาท�ใช ตาแหนงและเทคนคท�ใชในการฉดยาชา ลกษณะของประชากรท�ศกษา ลกษณะและตาแหนงของกอนน�ว เทคนคการผาตด ระยะเวลาท�ใชในการผาตด เทคนคการระงบความรสก เปนตน ซ� งนาจะนามาประกอบในการศกษาตอไป



สาหรบผวจยทานอ�นท�สนใจการศกษาในเร� องน3 การดาเนนวธการวจยในรปแบบ randomized controlled trial (RCT) นาจะชวยใหผลการศกษาชดเจนย�งข3นดวย

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณ นายแพทยไชยนนท ทยาววฒน ผอานวยการโรงพยาบาลเชยงคา ท�อนญาตใหดาเนนการวจยและเสนอวจยคร3 งน3 นายแพทยประพฒน ธรรมศร ศลยแพทยทางเดนปสสาวะ ท�ชวยในข3นตอนการศกษา คณวนเพญ บญประเสรฐ ท�ใหคาปรกษาเก�ยวกบการวเคราะหขอมลทางสถต และเจาหนาท�โรงพยาบาลเชยงคาท�เก�ยวของทกทาน ท�ใหความรวมมอเปนอยางดในการเกบรวบรวมขอมล ทาใหการศกษาวจยคร3 งน3สาเรจลลวงไปไดดวยด

เอกสารอางอง

1. Rittenberg MH, Koolpe H, Keeler L, McNamara T, Bagley DH. Pain control:comparison of percutaneous and operative nephrolithotomy. Urology 1985;25:468–71.

2. Schlondorff D. Renal complications of non steroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int 1993; 44:643–53.

3. Pietrow PK, Auge BK, Lallas CD, Santa-Cruz RW, Newman GE, Albala DM, et al. Pain after percutaneous nephrolithotomy: impact of nephrostomy tube size. Endourology 2003;17(6):411–4.

4. Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, Mhaskar SS, Wani KA, Patel SH, et al. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrolithotomy: large bore verses small bore versus tubeless. J Urol 2004 Nov;172:565–7.

5. Gupta NP, Mishra S, Suryawanshi M, Seth A, Kumar R. Comparison of standard with tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008 Jul; 22(7):1441–6.

6. Choi M, Brusky J, Weaver J, Amantia M, Bellman G. Randomized trial comparing modified tubeless percutaneous nephrolithotomy with tailed stent with percutaneous nephrostomy with small-bore tube. J Endourol 2006 Oct;20(10):766-70.

7. Aravantinos E, Kalogeras N, Stamatiou G, Theodorou E, Moutzouris G, Karatzas A, et al. Percutaneous nephrolithotomy under a multimodal analgesia regime. J Endourol 2009;23:853-6.

8. Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J, Berg J. Local anesthetic infiltration for postoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth Analg 2000;90:899-912.

9. Boddy AP, Mehta S, Rhodes M. The effect of intraperitoneal local anesthesia in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2006;103:682-8.



-19-

10. Anil Gupta. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review. Best Pract Res Clin Anesthesiol2005;19(2): 275–92.

11. Ng A, Swami A, Smith G, Davidson AC, Emembolu J. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2002;95:158.

12. Pobereskin LH and Sneyd JR. Wound infiltration with bupivacaine after surgery to the cervical spine using a posterior approach. Br J Anaesth 2000;84:87.

13. Haleblian GE, Sur RL, Albala DM, Preminger GM. Subcutaneous bupivacaine infiltration and postoperative pain perception after percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2007;178:925-8.

14. Jonnavithula N, Pisapati MV, Durga P, Krishnamurthy V, Chilumu R, Reddy B. Efficacy of peritubal local anesthetic infiltration in alleviating postoperative pain in percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2009;23:857-60.

15. Dalela D, Goel A, Singh P, Shankawar SN. Renal capsular block: a novel method for performing percutaneous nephrolithotomy under local anesthesia. J Endourol 2004;18:544–6.



ผลลพธของการบรหารจดการหญงต�งครรภท�มถงน�าคร�าแตกกอนเจบครรภคลอด ในโรงพยาบาลอตรดตถ

(Management Outcome of Pregnant Women with Premature Rupture of Membranes

In Uttaradit Hospital)

เสกสรรค แซแต พ.บ.*

* นายแพทยชานาญการพเศษ กลมงานสต-นรเวชกรรม โรงพยาบาลอตรดตถ

บทคดยอ

การศกษาเชงเปรยบเทยบแบบยอนหลง มวตถประสงคเพ-อศกษาผลลพธการบรหารจดการหญงต1 งครรภท- มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดในโรงพยาบาลอตรดตถ โดยศกษาในหญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท- เขารบบรการในโรงพยาบาลอตรดตถ ระหวางเดอนกนยายน พ.ศ. 2552 ถง กรกฎาคม พ.ศ. 2553 จานวน 123 ราย ทบทวนจากเวชระเบยนผปวย โดยแบงผปวยออกเปน 2 กลม คอ แบงตามอายครรภ เปนกอนครบกาหนดคลอดและครบกาหนดคลอด และแบงตามระยะเวลาของถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด เปนนอยกวา 18 ช-วโมง และมากกวา 18 ช-วโมง รวบรวมขอมลเก-ยวกบขอมลท-วไป ประวตการต1 งครรภ ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษา และผลลพธการรกษาของมารดาและทารก วเคราะหและเปรยบเทยบผลลพธดวยสถตทดสอบ t - test

ผลการศกษา พบวา หญงต1งครรภถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดจานวน 123 ราย มอายเฉล-ย

26.81 ป ถงน1 าคร- าแตกกอนครบกาหนดคลอด รอยละ 47.97 มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดมากกวา 18 ช-วโมง รอยละ 30.08 ไดรบยาปฏชวนะ รอยละ 94.31 ยาท-นยมใหมากท-สด คอ ampicillin ไดรบยาสเตอรอยดเพ-อกระตนการเจรญเตบโตของปอด รอยละ 5.69 และ ไดรบยาชกนาคลอด รอยละ 60.98 เปรยบเทยบผลลพธระหวางหญงต1งครรภถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท-มอายครรภกอนกาหนดและครบกาหนด พบวา การใชยาชกนาคลอด ยาสเตอรอยด ชนดของการคลอด เมดเลอดขาวสง น1าหนกทารกแรกเกด ทารกมภาวะหายใจลมเหลว เขารบการรกษาในหอผปวยหนก และเสยชวตแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p < 0.05) และเม-อเปรยบเทยบผลลพธระหวางหญงต1งครรภท-ถงน1 าคร- าแตกนอยกวา 18 ช-วโมง และมากกวา 18 ช-วโมง พบวาชนดของการคลอด มารดาตดเช1อของระบบทางเดนปสสาวะ มไข เมดเลอดขาวสง ตดเช1อในโพรงมดลก อตราการเสยชวตและระยะวนนอนของทารกแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต

โดยสรปผลลพธของหญงต1 งครรภท-ครรภครบกาหนดคลอดและมถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภ



-21-

คลอดนอยกวา 18 ช-วโมง ดกวาหญงต1งครรภท-ครรภกอนครบกาหนดคลอดและถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนานกวา 18 ช-วโมง

คาสาคญ : การบรหารจดการผลลพธ ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด Abstract

This retrospective comparative study to determine management outcome of premature rupture of membranes in Uttaradit Hospital. The sample consisted of 123 pregnant women with premature rupture of membranes (PROM) in Uttaradit Hospital between October 2009 to July 2010. In patients’ medical records of subjects were reviewed. The patient were divided in two groups according to gestational age(less and more than 37 weeks) and accroding to duration of PROM (less and more than 18 hours). Data including personal characteristics, antenatal care history, laboratory results ,treatment, outcomes of maternal and neonatal were collected. The analysis and compared variables between gestational age (less and more than 37 weeks) and duration of PROM (less and more than 18 hours) used t - test with 95% confidence intervals.

Results: Among the 123 patients included in this study, the mean maternal age was 26. 81years (SD.=6.22). Of 47.97% was preterm premature

rupture of membranes. Rupture of membrane more than 18 hours duration occurred in 30.08% of the women. Of 94.31 % received at least one kind of antibiotic, most commonly ampicillin, 5.69% received steroids for lung maturation of the neonate and 60.98% received drug induced labour. Comparison of outcome between two groups of neonates and their mothers according to the gestational age (less and more than 37 weeks) showed significant differences in maternal use drug induced and steriod, route of delivery, leukocytosis, birth weight, respiratory failure, neonatal intensive care unit admission, stillbirth and neonatal death and legth of stay of hospital infants (p<.05). Comparison of outcome according to the duration of PROM (less and more than 18 hours ) showed significant differences in route of delivery, maternal urinary tract infection, fever, leukocytosis, chorioamnionitis, neonatal death and length of stay hospital of infants (p < 0.05).

Conclusion: Pregnant women with term PROM and PROM less than 18 hours have outcome better than pregnant women with preterm PROM and PROM more than 18 hours.

Key word : Management outcome, Premature rupture of membrane



บทนา

ปจจบนแมวาความกาวหนาทางการแพทยในการดแลหญงต1งครรภจะเจรญกาวหนาไปอยางมาก แตพบวาภาวะถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดยงคงเปนปญหาและภาวะแทรกซอนทางสตกรรมมาอยางตอเน-อง และมความเส-ยงสงท1งตอมารดาและทารกในครรภ อบตการณของภาวะถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด พบรอยละ 5-10 โดยเฉพาะในประเทศท-กาลงพฒนา พบความชกของภาวะถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดสง1,2 ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดในหญงท-มอายครรภนอยกวา 37 สปดาห เรยกวา preterm premature rupture of membrane (PPROM) พบประมาณ รอยละ 2-20 ของหญงต1งครรภท1งหมด และพบรอยละ 20-30 ของทารกคลอดกอนกาหนดท1งหมด3

ภาวะถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดสงผลกระทบท1งตอมารดาและทารกในครรภ4,5 อนตรายตอมารดา คอ เพ-มความเส-ยงตอการตดเช1อ ความเส-ยงน1 จะเพ-มข1นตามระยะเวลาของการมถงน1 าคร- าแตก โดยพบวา ความเส-ยงสงตอการตดเช1อในโพรงมดลกและตดเช1อหลงคลอดประมาณรอยละ 286 โดยเฉพาะหญงต1งครรภท- มภาวะถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด นานกวา 24 ช-วโมง จะมโอกาสเกดการตดเช1อสง ท1งตอมารดา และทารกในครรภ โดยมความเส-ยงสงมากท-สดใน 72 ช-วโมงแรก และจะลดลงเม-อเขาสระยะเจบครรภใกลคลอด7,8 อนตรายตอทารก คอ ทารกมความเส- ยงตอการคลอดกอนกาหนด9,10 พบรอยละ 32-40 ของหญงต1งครรภคลอดกอนกาหนดท1งหมด และพบรอยละ 60-80 ของหญงต1งครรภท-คลอดครบกาหนด10

ภาวะถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดเปนเวลานานกวา 24 ช-วโมง เปนสาเหตทาใหทารกเกดการตดเช1อจากถงน1 าคร- า ประมาณรอยละ 23.4 ทารกตดเช1อในกระแสเลอด รอยละ 1 เม-อเทยบกบมารดาท-ไมมถงน1าคร- าแตก ซ-งพบภาวะเส-ยงน1 รอยละ 0.56 นอกจากน1ทารกเส-ยงตอการท-สายสะดอถกทบจากการท-น1าคร- าลดนอยลง ทารกพการแตกาเนด ทารกเตบโตชาในครรภและมภาวะ pulmonary hypoplasia ภาวะแทรกซอนตางๆ เปนสาเหตทาใหทารกเสยชวตได โดยพบอตราการเสยชวตของทารกท-มารดามถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด รอยละ 18-203 และเปนสาเหตของการเสยชวตของทารกจากภาวะตดเช1อ รอยละ 5-10 11

ส-งท-ตองคานงในการบรหารจดการคอ อายครรภ การเจรญของปอดทารก ภาวะตดเช1อในโพรงมดลก และภาวะแทรกซอนจากการท-ปรมาณน1 าคร- าลดลง เชน ภาวะสายสะดอถกกดทบ ภาวะรกลอกตวกอนกาหนด12 การบรหารจดการดแลมารดาและทารกท-ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดในชวงอายครรภกอนครบกาหนดคลอด คอ การยดอายครรภใหทารกในครรภ โดยการใหยาปฏชวนะ13,14 และการใหยา corticosteroid13-15 สวนในหญงต1งครรภท-ครบกาหนดคลอด จะตองใหหญงต1งครรภผน1น คลอดโดยเรวท-สด ซ- งพบวาหญงต1งครรภครบกาหนดท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภสามารถคลอดเองได รอยละ 8-103 พบวารอยละ 81 มกจะคลอดภายใน 24 ช-วโมง และประมาณรอยละ 5 ไมสามารถคลอดภายใน 72 ช-วโมง16 บางรายจาเปนตองใหยาปฏชวนะรวมดวยเพ-อปองกนและลดภาวะเส-ยงตอการตดเช1อ13,17,18 โรงพยาบาลอตรดตถ



-23-

พบวา หญงต1งครรภครบกาหนดท-มาคลอดท-โรงพยาบาล มจานวนไมนอยท-มาดวยอาการถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภ ในป พ.ศ. 2552 ทมสตแพทยจงไดรวมกนพฒนาแนวทางในการจดการดแลมารดาและทารกท-ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด โดยมจดมงหมายท-สาคญ คอ การยดอายครรภใหทารกในครรภมารดาท-ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภ ปองกนการตดเช1อในโพรงมดลก เพ-อใหเกดผลลพธท-ดท1งตอมารดาและทารกในครรภ ดงน1 นผ วจยจงสนใจศกษาการบรหารจดการและผลลพธของการบรหารจดการดแลหญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท-เขารบการรกษาในโรงพยาบาลอตรดตถ ขอมลท-ไดจากการศกษาคร1 งน1เปนประโยชนในการปรบปรงแนวทางการจดการดแลหญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดใหมประสทธภาพ และบรรลเปาหมายท-กาหนดไวตอไป

วสดและวธการ

การศกษาคร1 งน1 เปนการศกษาเชงเปรยบเทยบแบบยอนหลง กลมตวอยาง คอ สตรต1 งครรภท- มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด ท-ไดรบการรกษาในหองคลอด โรงพยาบาลอตรดตถ ต1 งแตเดอนตลาคม 2552 ถงเดอน กรกฎาคม 2553 จานวน 123 ราย โดยแบงผปวยเปน 2 กลม คอ แบงตามอายครรภ เปนกลม

กอนครบกาหนดคลอดและครบกาหนดคลอด และแบงตามระยะเวลาของถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด เปนกลมถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนอยกวา 18 ช-วโมง และมากกวา 18 ช-วโมง เคร- องมอรวบรวมขอมล คอ แบบบนทกขอมลท-วไป ประวตการต1งครรภ การรกษา ผลการตรวจทางหองปฏบตการ และผลลพธดานมารดาและทารก วเคราะหขอมลโดยใชสถตจานวน รอยละ คาเฉล-ย สวนเบ-ยงเบนมาตรฐาน สถตทดสอบ t - test และ Chi square test


1. ขอมลท�วไป

หญงต1 งครรภท- มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภมอายเฉล-ย 26.81 ป (S.D. = 6.22) ต1งครรภเปนครรภแรก รอยละ 58.54 ครรภท- 2 รอยละ 30.08 มประวตทาแทง รอยละ 21.14 ต1งครรภแฝด รอยละ 4.07 เคยผาตดคลอดทางหนาทอง รอยละ 4.88 มอายครรภครบกาหนดคลอด รอยละ 52.03 มอายครรภกอนครบกาหนดคลอด รอยละ 47.97 มระยะเวลาของถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภนอยกวา 18 ช-วโมง รอยละ 69.92 ระยะเวลา 18-72 ช-วโมง รอยละ 26.83 และไดรบการผาตดทางหนาทอง รอยละ 50.41 ดงแสดงตาราง 1



ตาราง 1 ขอมลท-วไปของหญงต1งครรภท-มถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด

ขอมลท-วไป จานวน (123 ราย) รอยละ อายมารดา (ป) นอยกวา 25 ป 51 41.46 25-34 ป 57 46.34 มากกวา 34 ป 15 12.20 X =26.81 ป, SD.=6.22 จานวนคร1 งของการต1งครรภ 1 คร1 ง 72 58.54 2 คร1 ง 37 30.08 มากกวา 2 คร1 ง 14 11.38 ประวตการทาแทง ไมเคย 97 78.86 เคย 26 21.14 จานวนทารกในครรภ คนเดยว 118 95.93 ครรภแฝด 5 4.07 ประวตการผาตดคลอด ไมเคย 117 95.12 เคย 6 4.88 อายครรภ กอนครบกาหนดคลอด 59 47.97 ครบกาหนดคลอด (>37 สปดาห) 64 52.03 ระยะเวลาของ PORM นอยกวา 18 ช-วโมง 86 69.92 18-72 ช-วโมง 33 26.83 72 ช-วโมง-1 สปดาห 3 2.44 มากกวา 1 สปดาห 1 0.81



-25-

ตาราง 1 ขอมลท-วไปของหญงต1งครรภท-มถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด (ตอ)

ขอมลท-วไป จานวน (123 ราย) รอยละ ชนดของการคลอด คลอดเอง 61 49.59 ผาตดคลอดทางหนาทอง 62 50.41

2. การรกษา หญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท1งหมด ไดรบยาปฏชวนะ รอยละ 94.31 โดยใชเกอบ

ทกชวงอายครรภ ใชยาเสตอรอยด รอยละ 5.69 ใหเฉพาะในครรภกอนครบกาหนด คอในชวงอายครรภ 24-31 สปดาห ไดรบรอยละ 12.50 และอายครรภ 32-33 สปดาห ไดรบรอยละ 50.00 ใชยาชกนาคลอด รอยละ 60.98 ชวงอายครรภท-ไดรบยาชกนาคลอดมากท-สด คอ ครบกาหนดคลอด รอยละ 78.13 รองลงมา คอ อายครรภ 34-36 สปดาห รอยละ 50.00 สวนการผาตดคลอดทางหนาทอง รอยละ 50.41 ผาตดคลอดทางหนาทองในชวงอายครรภครบกาหนด รอยละ 59.38 และ อายครรภ 34-36 สปดาห รอยละ 50.00 ดงแสดงตาราง 2

ตาราง 2 การใช antibiotics, steroid, drug induced และ Cesarean section ในหญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภจาแนกตามชวงอายครรภ

ตวแปร N Antibiotics ราย (รอยละ)

Steriod ราย (รอยละ)

Drug induced ราย (รอยละ)

Cesarean section ราย (รอยละ)

ครรภกอนครบกาหนด 59 54 (91.52) 7 (11.86) 25 (42.37) 24 (40.68) นอยกวา 24 สปดาห 1 0(0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 24-31 สปดาห 8 8 (100.00) 1 (12.50) 2 (25.00) 2 (25.00) 32-33 สปดาห 12 11 (91.67) 6 (50.00) 4 (33.33) 3 (25.00) 34-36 สปดาห 38 35 (92.11) 0 (0.00) 19 (50.00) 19 (50.00) ครรภครบกาหนด 64 62 (96.88) 0 (0.00) 50 (78.13) 38 (59.38)

รวม 123 116 (94.31) 7 (5.69) 75 (60.98) 62 (50.41)

หญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท-ไดรบยาปฏชวนะ พบวา ไดรบยารบประทานอยางเดยว รอยละ 8.94 ทางหลอดเลอดดา รอยละ 85.37 ทางหลอดเลอดดารวมกบรบประทาน รอยละ 45.53 ไดรบยาปฏชวนะชนดเดยว รอยละ 67.48 ไดรบ 2 ชนด รอยละ 15.45 ยาปฏชวนะท-ใชมากท-สด คอ ampicillin รอยละ 42.28 รองลงมา คอ ceftriaxone รอยละ 37.40 ดงแสดงในตาราง 3



ตาราง 3 การใชยา antibiotics ในหญงต1งครรภท-มถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภ

ขอมล จานวน (n=116 ราย) รอยละ วธการใช antibiotic รบประทาน 11 8.94 ทางหลอดเลอดดา 105 85.37 ทางหลอดเลอดดารวมกบรบประทาน 56 45.53 จานวนยา antibiotics ท-ให ชนดเดยว 83 67.48 2 ชนด 19 15.45 3 ชนด 2 1.63 ชนดของยา antibiotics 0.00 Ampicillin 52 42.28 Ceftriaxone 46 37.40 Gentamycin 15 12.20 Clindamycin 6 4.88 Metronidazole 6 4.88

3. ผลลพธการรกษาดานมารดา หญงต1งครรภท-มถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด มไข รอยละ 14.63 หวใจเตนเรว รอยละ 1.63 เมดเลอดขาวสง

รอยละ 34.69 ตดเช1อของระบบทางเดนปสสาวะ รอยละ 9.78 น1 าคร- านอย รอยละ 1.63 ตดเช1อของชองคลอด รอยละ 0.81 ตดเช1อในโพรงมดลก รอยละ 4.07 ระยะวนนอนเฉล-ย 3.94 วน และมคาใชจายเฉล-ย 10,330.90 บาทตอราย

เปรยบเทยบผลลพธระหวางหญงต1งครรภถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดกอนกาหนดคลอดและครบกาหนดคลอด พบวา การใหยาเรงคลอด การใหยาเสตอรอยด การผาตดคลอดทางหนาทอง และเมดเลอดขาวสงแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p < 0.05) สวนอายมารดา การใชยาปฏชวนะ การมไข หวใจเตนเรว ทางเดนปสสาวะตดเช1อ น1 าคร- านอย ตดเช1อของชองคลอด ตดเช1อในโพรงมดลก ระยะวนนอน และคาใชจาย ไมแตกตางกน (p < 0.05) และเปรยบเทยบผลลพธระหวางหญงต1งครรภท-ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนอยกวา 18 ช-วโมงกบหญงต1งครรภท-ถงน1 าคร- าแตกนานกวา 18 ช-วโมง พบวา อายมารดา ผาตดคลอดทางหนาทอง หวใจเตนเรว เมดเลอดขาวสง ตดเช1อของชองคลอด และตดเช1อ



-27-

ในโพรงมดลกแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต สวนการใหยาปฏชวนะ ยาชกนาคลอด ยาสเตอรรอยด มไข ทางเดนปสสาวะตดเช1อ น1าคร- า ระยะวนนอน และคาใชจายไมแตกตางกน (p > 0.05) ดงแสดงในตาราง 4

ตาราง 4 เปรยบเทยบผลลพธของหญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดจาแนกตามอายครรภและระยะเวลาถงน1าคร- าแตก

ตวแปร

อายครรภ ระยะเวลาถงน1าคร- าแตก กอนครบกาหนด

(59 ราย) ครบกาหนด

(64 ราย) P-value < 18 ชม.

( 86 ราย ) > 18 ชม. (37 ราย)

P-value

อายมารดา (ป) (mean) 26.75 26.88 .909 28.22 23.54 .000* การใชยาปฏชวนะ (N, %) 54 (91.53) 62 (96.88) .188 83 (96.51) 33 (89.19) .121 การใหยาชกนาคลอด (N, %) 25 (42.37) 50 (78.13) .000* 52 (60.47) 23 (62.16) .512 การใหยาเสตอรอยด (N, %) 7 (11.86) 0 (0.00) .005* 6 (6.98) 1 (2.70) .321 ผาตดคลอดทางหนาทอง (N, %) 24 (40.68) 38 (59.38) .029* 9 (10.47) 9 (24.32) .049* มไข (N, %) 8 (13.56) 10 (15.63) .474 0 (0.00) 2 (5.43) .089 หวใจเตนเรว (N, %) 1(1.69) 1 (1.56) .731 22 (22.58) 21 (56.76) .001* เมดเลอดขาวสง (N, %) 29 (49.15) 14 (21.88) .001* 5 (5.81) 7 (18.92) .032* ทางเดนปสสาวะตดเช1อ(N, %) 7 (11.86) 5 (7.81) .325 0 (0.00) 2 (5.43) .089 น1าคร- านอย (N, %) 0 (00.00) 2 (3.13) .255 0 (0.00) 1 (2.70) .301 ตดเช1อของชองคลอด (N, %) 1(1.69) 0 (0.00) .480 1 (1.16) 4 (10.81) .028* ตดเช1อในโพรงมดลก (N, %) 1(1.69) 4 (6.25) .209 48 (55.81) 14 (37.84) .051* ระยะวนนอน (วน) (mean) 3.86 4.01 .511 3.89 4.05 .528 คาใชจาย (บาท) (mean,) 9439.55 11152.61 .134 10586.39 9737.05 .497

* Statistically significant (P<.05)

4. ผลลพธการรกษาดานทารก ทารกเปนเพศชาย รอยละ 57.03 ม Apgar score < 7 ท- 1 นาท รอยละ 16.41 และ Apgar score < 7 ท- 5 นาท

รอยละ 7.03 น1 าหนกแรกเกดเฉล-ย 2,645.08 กรม มข1 เทาปนในน1าคร- า รอยละ 2.34 อตราการเตนของหวใจผดปกต รอยละ 4.69 มไข รอยละ 1.56 ตดเช1อในกระแสเลอด รอยละ 0.78 หายใจลมเหลวอยางรนแรง รอยละ 1.56 ใชเคร-องชวยหายใจ รอยละ 9.38 เขารบการรกษาในหอผปวยหนก รอยละ 22.66 เสยชวต รอยละ 5.47 และมระยะวนนอนเฉล-ย 3.93 วน



เปรยบเทยบผลลพธของทารกท-มารดามถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดกอนกาหนดคลอดและครบกาหนดคลอด พบวา น1าหนกแรกเกด การใชเคร-องชวยหายใจ การเขารบการรกษาในหอผปวยหนก อตราการเสยชวต และจานวนวนนอนแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p <. 0.05) สวนเพศ Apgare score ท- 1 และ 5 นาท การมข1 เทาปนในน1าคร- า อตราการเตนของหวใจท-ผดปกต มไข ตดเช1อในกระแสเลอด และหายใจลมเหลวรนแรงไมแตกตางกน (p > 0.05) และเม-อเปรยบเทยบผลลพธของทารกท-มารดามถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนอยกวา 18 ช-วโมง และมากกวา 18 ช-วโมง พบวา เพศ อตราการเสยชวต และจานวนวนนอนแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p <. 0.05) สวน Apgare score ท- 1 และ 5 นาท น1าหนกแรกเกด การมข1 เทาปนในน1าคร- า อตราการเตนของหวใจผดปกต มไข การตดเช1อในกระแสเลอด หายใจลมเหลวอยางรนแรง การใชเคร-องชวยหายใจ และเขารบการรกษาในหอผปวยหนกไมแตกตางกน (p > 0.05) ดงแสดงในตาราง 5

ตาราง 5 เปรยบเทยบผลลพธของทารกท-มารดามถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดจาแนกตามอายครรภและระยะเวลาถงน1าคร- าแตก

ตวแปร

อายครรภ ระยะเวลาถงน1าคร- าแตก กอนครบกาหนด

(64 ราย) ครบกาหนด

(64 ราย) P-value < 18 ชม.

(91 ราย ) > 18 ชม. (37 ราย)

P-value

เพศชาย 40 (62.50) 33 (51.56) .142 47 (51.65) 26 (70.27) .040* Apgar score < 7 ท- 1 นาท (N, %) 14 (21.88) 10 (10.94) .075 15 (16.48) 6 (16.22) .599 Apgar score <7 ท 5 นาท (N, %) 6 (9.38) 3 (4.69) .246 6 (6.59) 3 (8.11) .511 น1าหนกแรกเกด (mean) 2,312.19 2,977.97 .000* 2,666.64 2,592.05 .583 มข1 เทาปนในน1าคร- า (N, %) 1 (1.56) 2 (3.13) .500 3 (3.30) 0 (0.00) .356 หวใจเตนผดปกต (N, %) 4 (6.25) 2 (3.13) .340 5 (5.49) 1 (2.70) .440 มไข (N, %) 0 (0.00) 2 (3.13) .248 0 (0.00) 2 (5.41) .082 ตดเช1อในกระแสเลอด (N, %) 0 (0.00) 1 (1.56) .500 0 (0.00) 1 (2.70) .711 หายใจลมเหลวอยางรนแรง (N, %) 1 (1.56) 1 (1.56) .752 1 (1.10) 1 (2.70) .497 ใชเคร-องชวยหายใจ (N, %) 11 (17.19) 1 (1.56) .000* 8 (8.79) 4 (10.81) .476 เขารกษาในหอผปวยหนก (N, %) 24 (37.50) 5 (7.81) .000* 19 (20.88) 10 (27.08) .297 เสยชวต (คน)(N, %) 7 (10.94) 0 (0.00) .007* 2 (3.13) 5 (7.81) .021* วนนอนเฉล-ย (วน) (mean) 6.09 4.42 .026* 4.77 6.46 .042*

* Statistically significant (P < 0.05)



-29-

ทารกท-เสยชวตมจานวน 7 คน มอายครรภอยระหวาง 18-29 สปดาห สวนใหญมระยะเวลาถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภนานมากกวา 24 ช-วโมง เปนเพศชาย มน1 าหนกอยระหวาง 670-1130 กรม มารดามประวตทาแทงและตดเช1อ สาเหตการตายท-สาคญ คอ หายใจลมเหลว ดงแสดงในตาราง 6

ตาราง 6 ขอมลทารกท-คลอดจากหญงต1งครรภท-มถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท-เสยชวต

คน ท-

อายครรภ

(สปดาห)

ระยะเวลาถงน1าคร- าแตก

กอนเจบครรภ (ช-วโมง)

เพศ

น1า หนก (กรม)

Apgara Score ปจจยรวม ดานมารดา

สาเหตของการ

เสยชวต 1

นาท 5

นาท

1 25 72 ชาย 790 2 5 ทาแทง 1 คร1 ง, horioamnionitis Respiratory failure 2 28 24 ชาย 1,050 2 6 ทาแทง 3 คร1 ง Respiratory failure 3 29 24 ชาย 1,130 7 8 ทาแทง 1 คร1 ง Respiratory failure 4 18 24 ชาย 673 2 5 ทาแทง 1 คร1 ง Respiratory failure 5 25 20 หญง 990 3 4 vaginal infection จากเช1อ

group B streptococcus ARDS with sepsis

6 28 2 ชาย 840 8 9 ทาแทง 2 คร1 ง Respiratory failure 7 26 120 ชาย 920 5 8 Urinary tract infection (Cystitis) Respiratory failure

วจารณ

ผลการศกษาพบวา หญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดไดรบยาปฏชวนะ ถงรอยละ 94.31 สอดคลองกบการศกษาของ Triniti19 พบวา หญงต1งครรภกอนครบกาหนดคลอดท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด รอยละ 82 ไดรบยาปฏชวนะ ท1งน1เน-องจาก หญงต1งครรภมถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดมากกวา 18 ช-วโมง รอยละ 30.08 มไข รอยละ 14.63 เมดเลอดขาวสง รอยละ 34.69 หวใจเตนเรว รอยละ 1.63 ซ- งสอดคลองกบแนวทางการรกษาผปวยทกรายท-

ไดรบการวนจฉยวาถงน1าคร- าแตก โดยไมคานงถงอายครรภและการเจบครรภ เม-อมอาการแสดงของการตดเช1อโดยตรวจไมพบสาเหตอ-นๆของไข แพทยผดแลจาเปนจะตองใหยาปฏชวนะแกผปวยโดยเรว เพราะหากใหยาปฏชวนะลาชาจะเพ-มความเส-ยงตอท1งมารดาและทารก เน-องจากอบตการณของการตดเช1อในโพรงมดลกพบไดประมาณรอยละ 0.5-1 หากถงน1าคร- าแตกเกดข1นเปนเวลานานอบตการณอาจสงข1นรอยละ 3-15 ซ- งสอดคลองกบการศกษาของ Kenyon17 ไดทบทวนงานวจย 19 งานวจย พบวามการใหยาปฏชวนะหลงเกดถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด มงานวจย 14 เร-อง พบวา การใหยา



ปฏชวนะลดการตดเช1อในโพรงมดลก การตดเช1อหลงคลอด การตดเช1อของทารก และการตดเช1อในกระแสเลอดของทารก ลดการใชออกซเจนไดอยางมนยสาคญทางสถต อยางไรกตามงานวจยอ-นๆไดใหขอเสนอแนะวาการใหยาปฏชวนะในหญงต1งครรภท-ถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดไมไดลดอตราการเจบปวยของทารกในภาพรวมอยางมนยสาคญทางสถต เชน การศกษาของ Maternal-Fetal Medicine Units Network20 พบวา หญงต1งครรภท-ถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดท-ไดรบยาปฏชวนะ เพ-อปองกนการตดเช1อ ลดอตราการเจบปวยและเสยชวตในทารกท-มารดาตดเช1อกรมลบเทาน1น ชนดของยาปฏชวนะท-แพทยโรงพยาบาลอตรดตถเลอกใชมากท-สด คอ ampicillin โดยในบางรายใหรวมกบยาชนดอ-นๆ เชน gentamycin ซ- งสอดคลองกบแนวทางการรกษาของท-อ-นท-พบวา ยาปฏชวนะท-ใหกนอยางแพรหลายท-สดและครอบคลมเช1อไดดคอ ampicilin โดยอาจใหรวมกบ gentamicin ทางเสนเลอดดา อยางไรกตามแมวาผเช-ยวชาญบางทานจะใหยาในกลม aminoglycosides แบบวนละคร1 งสาหรบผปวยท-ตดเช1อหลงคลอดและการตดเช1อในผปวยทางนรเวชวทยา แตหลกฐานทางการแพทยยงไมเพยงพอท-จะยนยนความปลอดภยของการให gentamicin แบบวนละคร1 งในสตรต1งครรภ ยา 2 ตว ดงกลาวครอบคลมเช1อโรคไดดโดยเฉพาะเช1อ group B streptococci (GBS) และเช1อ E.coli ซ- งเปนสาเหตหลกท-ทาใหเกดการตดเช1อในทารกแรกเกด ซ- งการศกษาคร1 งน1 พบวา หญงต1งครรภตดเช1อของชองคลอด รอยละ 0.81 ตดเช1อในโพรงมดลก รอยละ 4.07 จงมการเลอกใชยา gentamicin รวมดวย สวนการใชยา ceftriaxone มถงรอยละ 37.2 ท1งน1 เน-องจากหญงต1งครรภบางรายท-

แพทยพจารณาวามความเส- ยงตอการแพยา ampicillin จะเลอกใช ceftriaxone แทน เพ-อความปลอดภยของผปวยและทารกในครรภ สวนการใช ampicilin รวมกบ gentamicin และยา clindamycin ทางเสนเลอดดาทก 8 ช-วโมง หรอ metronidazole ทางเสนเลอดดาทก 12 ช-วโมง พบวาในหญงต1งครรภบางรายท-ไดรบการผาตดคลอดทางหนาทองและเส-ยงตอการเกด post cesarean endometritis หลงผาตดคลอดทางหนาทอง ซ- งการเลอกใชยาปฏชวนะจงมความเหมาะสม

การใหยาสเตอรอยดในหญงถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด รอยละ 5.69 และพบวา ใหเฉพาะในหญงต1งครรภท-อายครรภยงไมครบกาหนดเทาน1น คอ ชวงอายครรภ 24-31 สปดาห ไดรบรอยละ 12.50 อายครรภ 31-33 สปดาห ไดรบรอยละ 50.00 ซ- งสอดคลองกบขอเสนอแนะของ The National Institutes of Health ท-ใหขอเสนอแนะวาการใหยาเสตอรอยดกอนอายครรภ 30-32 สปดาห มหลกฐานท-ม-นใจไดวาทารกในครรภจะสามารถมชวตอยและเจรญเตบโตไดด21 เน-องจากการดแลรกษาผ ปวยกลมน1 ท- ดท- สดคอ การรกษาแบบประคบประคอง (expectant management) คอ ใหผปวยนอนพกบนเตยงเพ-อลดปรมาณของน1าคร- าท-จะไหลออกมา พบวารอยละ 2.8-13 ของหญงต1งครรภน1 าคร- าจะหยดไหลไดเอง แพทยจงใหยาสเตอรอยดและใหยาปฏชวนะรวมดวย เพ-อยดอายครรภใหมากข1น เน-องจากการใหยาสเตอรอยดรวมกบยาปฏชวนะในครรภกอนครบกาหนดคลอดชวยลดอตราการเจบปวยและอตราการตายของทารก13,15 การใหยาสเตอรอยดเพ-อเรงการเจรญเตบโตของปอดทารก โดยใหเปน single course เทาน1น ท1งน1จากขอมลท-มอยในปจจบนยงไมเพยงพอท-จะสรปไดวาการใหคอรตโคสเตยรอยดทก ๆ7 วนจะใหประโยชนแกทารกหรอกอใหเกดผลเสยตอมารดาและทารกมากกวากน ซ- ง



-31-

สถาบน National Institutes of Health ของสหรฐอเมรกาไดแนะนาวาควรจะใหยาคอรตโคสเตยรอยดสาหรบสตรต1งครรภอายนอยกวา 30-32 สปดาห ท-มถงน1 าคร- าแตกกอนการเจบครรภ โดยไมมการตดเช1อในโพรงมดลก21 จากขอมลท-มอยแสดงวาประโยชนของการใหยาคอรตโคสเตยรอยด อาจจะมากกวาความเส- ยงของการตดเช1 อเม-อใหยาแกสตรต1งครรภ แมวาทารกจะยงไมคลอดหลงจากใหยาไปแลวเกน 7 วน ซ- ง Lewis และคณะ22 ไดทาการศกษาแบบสมตวอยางโดยแบงผปวย preterm PROM ออกเปน 2 กลม กลมหน- งไดยา คอรตโคสเตยรอยด อกกลมไมไดยา พบวากลมท-ไดยามอตราการเกด respiratory distress syndrome นอยกวากลมท-ไดยาอยางมนยสาคญ ผปวยท1ง 2 กลมน1ไดรบยาปฏชวนะรวมดวย

การใหยาชกนาคลอดในหญงต1 งครรภถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด พบ รอยละ 60.97 โดยใหในหญงต1 งครรภถงน1 าคร- าแตกกลมท- มอายครบกาหนดไดรบยาชกนาคลอด รอยละ 78.13 ซ- งมากกวาหญงต1งครรภท-อายครรภไมครบกาหนด คอ ไดรบรอยละ 42.37 ท1งน1 เน-องจากการชกนาคลอดในหญงต1งครรภท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด จะทาในเฉพาะหญงต1งครรภครบกาหนดคลอด ใกลครบกาหนดคลอด หรอตรวจพบวาปอดทารกเจรญเตมท-แลว จงพจารณาชกนาใหคลอด จากการศกษาพบวาทารกแรกเกดจะมความเส-ยงนอยมากหากมอายครรภ 32-36 สปดาห และสามารถตรวจน1 าคร- ายนยนทางหองปฏบตการไดวาปอดทารกเจรญเตมท-แลว และพบวากลมท-ชกนาใหคลอดพบอบตการณของการตดเช1อในโพรงมดลกนอยกวากลมท-ใหการดแลรกษาแบบประคบประคอง แตความเส-ยงของการเกด respiratory distress syndrome,

intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis และการตายของทารกแรกคลอดเทาๆกน ดงน1นในรายท-ไมมขอบงช1 การตดเช1อในโพรงมดลก ภาวะรกลอกตวกอนกาหนดและสายสะดอถกกดทบ แพทยจะใหการต1งครรภส1นสดลงโดยเรว อยางไรกตามการตดสนใจท-จะชกนาใหเจบครรภคลอดข1 นกบการประเมนอายครรภ ความเส- ยงของการตดเ ช1 อในโพรงมดลก เปรยบเทยบกบความเส- ยงของการชกนาใหคลอดไมสาเรจ และความเส-ยงของการใชเคร-องมอชวยคลอดทางชองคลอด ซ- งอาจจะเพ-มข1นในกลมท-ชกนาใหเจบครรภเม-อเปรยบเทยบกบกลมท- มอาการเจบครรภเกดข1นเอง หากสภาพของปากมดลกยงไมพรอมท-จะชกนาใหเจบครรภพบวามความแตกตางเพยงเลกนอยของผลการคลอดเม-อเปรยบเทยบระหวางกลมท-ชกนาใหเจบครรภกบกลมท-ใหการรกษาแบบประคบประคอง เพ-อรอใหผปวยมอาการเจบครรภเกดข1นเอง การใหยาชกนาคลอดจงตองระมดระวง โดยดสภาพของปากมดลก ไมเพยงชกนาใหเกดการคลอด ดวยเหตวา หากถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภ นานกวา 24 ช-วโมง จะมโอกาสเกดการตดเช1อสง ท1งมารดา และทารกในครรภ เพราะถาในรายท-ปากมดลกไมพรอมและใหยาชกนาคลอดแลว ชกนาใหการคลอดลมเหลว กจะทาใหอตราผาตดทางหนาทองเพ-มข1น และเม-อมการผาตดทางหนาทอง ในรายท- มภาวะถงน1 าคร- าแตก กอนเจบครรภ มารดาจะมโอกาสตดเช1อสงข1น เชน ทาใหเกด endometritis ทาใหมการตดเช1อบรเวณแผลท-หนาทอง สงผลใหเกดแผลผาตดแยกได จะทาใหหญงต1งครรภเหลาน1 อยในโรงพยาบาลนานข1น จงเสยคาใชจายสงข1น จากการเจาะเลอด



ยอมเช1อ และตองเสยคาใชจายคายาปฏชวนะ บางคร1 งตองแยกแมกบลก ทาใหลกอาจไมไดรบนมแม ซ- งการศกษาคร1 งน1พบวา หญงต1งครรภไดรบการผาตดคลอดทางหนาทอง ถงรอยละ 50.41 โดยผปวยในกลมน1 ไดรบยาชกนาคลอดมากอน ถงรอยละ 48.00 ดงน1นการใหยาชกนาคลอดตองใหดวยความระมดระวงและมขอบงช1 เทาน1น

ผลลพธดานมารดา พบวาอตราของการผาตดคลอดทางหนาทองสง คอ รอยละ 50.41 แมวาแพทยจะพยายามใหหญงต1งครรภคลอดเองตามแนวปฏบต โดยการใหยาชกนาคลอดถงรอยละ 60.98 กตาม ยงพบวาอบตการณการผาตดคลอดสง ท1งน1 อาจเน-องจากหญงต1งครรภมถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดมากกวา 18 ช-วโมง มถงรอยละ 30.08 เม-อใหยาชกนาคลอดแลวไมคลอดตามเวลาท-กาหนดจงจาเปนตองไดรบการผาตดคลอด นอกจากน1หญงต1งครรภยงมประวตผาตดคลอด รอยละ 4.88 มครรภแฝด รอยละ 4.07 ทารกอยในทากนเปนสวนนา รอยละ 5.69 และทารกมอตราการเตนของหวใจผดปกต รอยละ 4.69 จงทาใหอบตการณผาตดคลอดสง สอดคลองกบการศกษาของ Tavassoli และคณะ5 พบวา อตราการผาตดคลอดทางหนาทองสงข1 นในหญงต1 งครรภถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภ โดยการอตราการเตนของหวใจทารกผดปกตเปนสาเหตสาคญของการผาตดคลอดทางหนาทอง ปญหาสาคญอกประการของมารดา คอ การตดเช1อของมารดา โดยพบวามารดาตดเช1อของระบบทางเดนปสสาวะ ถงรอยละ 9.78 และตดเช1อในโพรงมดลก รอยละ 4.07 สวนตดเช1อในชองคลอดจากเช1อ group B streptococcus (GBS) รอยละ 0.81 ซ- งการตดเช1อของชองคลอดและโพรงมดลกมอบตการณนอยกวาหลาย

การศกษา เชน Medina และ Hill 21 พบอตราการเกดโพรงมดลกตดเช1อจากถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด รอยละ 13-60 และ Triniti19 พบวาหญงต1งครรภกอนครบกาหนดคลอดท-มถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด พบเช1อ group B streptococcus(GBS) พบรอยละ 6.8

สวนผลลพธดานทารกท-มารดามถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด พบปญหาสาคญ คอ การตดเช1อในกระแสเลอด รอยละ 0.78 หายใจลมเหลวอยางรนแรง รอยละ 1.56 ตองใชเคร-องชวยหายใจ ถงรอยละ 9.38 เขารบการรกษาในหอผปวยหนก รอยละ 22.66 เสยชวต รอยละ 5.47 โดยพบสาเหตสาคญของการเสยชวต คอ มารดามถงน1าคร- าแตกกอนอายครรภครบกาหนด และถงน1าคร- าแตกเปนเวลามากกวา 18 ช-วโมง ซ- งจากการศกษาคร1 งน1พบวาทารกท-คลอดกอนกาหนดและมารดามระยะเวลาน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดมากกวา 18 ช-งโมงมอตราการใชเคร-องชวยหายใจ การเขารบการรกษาในหอผปวยหนก และอตราการเสยชวตสงกวาทารกท-คลอดครบกาหนดและมารดามน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนอยกวา 18 ช-วโมง อยางมนยสาคญทางสถต ท1งน1 เน-องจากทารกคลอดกอนกาหนด การทาหนาท-ของอวยวะตางๆไมสมบรณ โดยเฉพาะการทางานของปอด ทาใหมภาวะหายใจลมเหลวและใชเคร-องชวยหายใจสง โดยเฉพาะเม-อมารดามถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดเปนเวลานานทาใหมความเส-ยงสงท1งจากปรมาณน1าคร- าท-นอยละ และการตดเช1อของมารดา ซ- งการศกษาคร1 งน1พบวาทารกเสยชวตท1งหมด 7 คน โดยพบทารก 3 ใน 7 คน มารดาตดเช1อในชองคลอดและโพรงมดลก โดยมทารก 1 คน ตดเช1อในกระแสเลอดจากเช1อ group B streptococcus (GBS) เชนเดยวกบมารดา ซ- งสอดคลองกบหลาย



-33-

การศกษาท-พบวา ปญหาสาคญของภาวะถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอด คอ มารดาและทารกเส-ยงตอการตดเช1อ และเม-อมารดามการตดเช1อแลวเปนสาเหตของการเจบปวยและเสยชวตของทารก18-19

สรป

ผลลพธของหญงต1งครรภท-ครรภครบกาหนดคลอดและมถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนอยกวา 18 ช-วโมง ดกวาหญงต1งครรภท-ครรภกอนครบกาหนดคลอดและถงน1 าคร- าแตกกอนเจบครรภคลอดนานกวา 18 ช-วโมง โดยเฉพาะในหญงต1งครรภท-มประวตแทงบตร บคลากรสขภาพควรตดตามและเฝาระวงความเส-ยงของทารกอยางใกลชด

กตตกรรมประกาศ

การศกษาคร1 งน1สาเรจลลวงดวยดดวยความกรณาของผอานวยการโรงพยาบาลอตรดตถท-ใหการสนบสนนและกาลงใจในการทาวจยคร1 งน1 ผวจยขอขอบพระคณมา ณ ท-น1 ขอขอบคณสตแพทยและเจาหนาท-ท-เก-ยวของทกทานท-ใหความรวมมอและกาลงใจในการวจยคร1 งน1ดวยดมาตลอด


1. Killbride HW, Thibealt DW. Neonatal complications of preterm premature rupture of membranes, pathophysiology and management. Clin in Perinatology 2001; 28: 761-85.

2. Snehamay C, Sankar M, Kunar BP, Sudipta B. Premature rupture of membranes at term : immediate induction with PGE2 gel compared with delayed induction with oxytocin. J Obstet Gynecol India 2006;56(3):224-9.

3. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2008; 1(1): 11–22.

4. Nili F, Shams Ansar AA. Neonatal complication of premature rupture of membranes. Acta Medica Iranica 2003;41(3) :175-9.

5. Tavassoli FT, Ghasemi M, Mohamadzade A, Sharifian J. Survey of pregnancy outcome in preterm premature rupture of membranes with amniotic fluid index <5 and >5. OMJ 2010; 25: 118-23.

6. National Institute for Health and Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health CG55 Intrapartum care. RCOG Press. [Cited 2009January]: Available from:URL http://www.nice. org.uk/nicemedia/pdf/CG55FullGuideline.pdf.

7. Park SH, Kim JH, Yang JS, Choi JE, Lim MJ, Na JY. Neonatal brain damage following prolonged latency after preterm premature rupture of membranes. J Korean Med Sci, 2006;21: 485-9.

8. Hamdi K, Bastani P, Saheb-Madarek EO, Hosseini H. Prediction of latency interval in preterm premature rupture of membranes using sonographic



myometrial thickness. Pakistan J of Biological Sciences 2010;13(17): 841-6.

9. Manuck TA, Maclean CC, Silver RM, Varner MW. Preterm premature rupture of membranes: does the duration of latency influence perinatal outcomes?. Am J Obstet Gynecol 2009;201: 414.e1-16.e1.

10. Lee T, silver H. Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of membranes. Clin in Perinatology 2001; 28:721-34.

11. Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. Neonatal sepsis. [online] [cited 2009 Oct]:Available from:URL: .http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview.

12. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007–19.

13. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes : current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin N Am 2005; 32: 411-28.

14. Yudin MH, Cormier B, Gruslin A. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. J Obstet Gynaecol Can 2009 Sep;31(9):863-7.

15. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184 : 131-9.

16. ปฏพนธ เสรมศกด� . ปจจยเส- ยงในสตรต1งครรภครบกาหนดคลอด ท-มภาวะถงน1าคร- าแตกกอนเจบครรภของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามย

ท- 5 นครราชสมา. วารสารการสงเสรมสขภาพ และอนามยส-งแวดลอม 2547; 27(4):90-8.

17. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004; 104(5): 1051-7.

18. Flenady V, King JF. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. The Cochrane Collaboration. by John Wiley & Sons,:United States, 2009.

19. Triniti A, Suthatvorawut S, O-Prasertsawat P. Epidemiologic study of cervical sSwab culture in preterm premature rupture of membrane (PPROM) at Ramathibodi Hospital. Thai J of Obstetrics and Gynaecology 2008;16:173-8.

20. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997; 278:989-95.

21. Medina TM, Hill DA. preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. Am Fam Physician 2006;73(4):659-64.

22. Lewis DF, Robichaux AG, Jaekle RK. Expectant management of preterm premature rupture of membranes and nonvertex presentation: what are the risks? Am J Obstet Gynecol 2007; 196(6):566-5.



-35-

อตราการตดเช�อเอชไอวในเดกท�เกดจากแมตดเช�อเอชไอวจงหวดพจตรป 2545–2550

(Perinatal HIV Transmission Rate in Phichit Province in 2002-2007)

ณฐวรรณ จนทนาคร *

เรงฤด วระวงศพรหม **

* นกวชาการสาธารณสขชานาญการ สานกงานสาธารณสขจงหวดพจตร ** นกวชาการสาธารณสขชานาญการ สานกงานสาธารณสขจงหวดพจตร

บทคดยอ

การศกษาวจยเชงสารวจแบบตดขวาง (cross – sectional survey) โดยมวตถประสงคเพ=อศกษาอตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก การใชยาตานไวรสในแมตดเช@อเอชไอว และในเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอว ตลอดจนปญหาอปสรรคในการตดตามเดกกลบมาตรวจเลอดเพ=อวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอว กลมตวอยางคอแมท=ตดเช@อเอชไอวทกราย ท=คลอดระหวาง วนท= 1 ตลาคม 2545 - 30 กนยายน 2550 จานวน 214 คน และเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวทกรายท=เกดระหวางวนท= 1 ตลาคม 2545 - 30 กนยายน 2550 จานวน 217 คน (พบแฝด 3 ค) จากโรงพยาบาลทกแหงท=ดาเนนการปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก ในจงหวดพจตร คอ โรงพยาบาลพจตร โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชตะพานหน โรงพยาบาลบางมลนาก โรงพยาบาลโพทะเล โรงพยาบาลสามงาม โรงพยาบาลโพธO ประทบชาง โรงพยาบาลวงทรายพน โรงพยาบาลทบคลอ และโรงพยาบาลวชรบารม บนทกขอมลโดยใชแบบเกบขอมลการตดตามเดกท=เกด

จากแมตดเช@อเอชไอวเฉพาะราย วเคราะหขอมลโดยแสดงเปนคาความถ=และรอยละ ผลการศกษาพบวาแมท=ตดเช@อเอชไอวไดรบการฝากครรภรอยละ 93.5 ไดรบยาตานไวรส Zidovudine (AZT) ในขณะต@งครรภมากกวาหรอเทากบ 4 สปดาหรอยละ 71.0 และไดรบในระหวางคลอดรอยละ 92.1 เดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวตดตามประวตได 178 คน คดเปนรอยละ 82.0 เปนเดกเกดมชพท@งหมด ซ= งคลอดปกตทางชองคลอดรอยละ 84.1 ผาตดเดกออกทางหนาทองรอยละ 15.9 ไดรบยา AZT นาน 1 สปดาห และ 6 สปดาห รอยละ 60.4 และ 37.3 ตามลาดบ ไดรบยา Nevirapine (NVP) รอยละ 90.3 ความครอบคลมการตดตามเดกเพ=อตรวจเลอดหาการตดเช@อเอชไอว ตดตามไดรอยละ 81.6 สาเหตของการไมไดรบการตรวจเลอดในเดก คอ ยายท=อย ไมสามารถตดตามได รอยละ 55.0 พบอตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกรอยละ 2.3 การเพ=มโอกาสการเขาถงการฝากครรภ และการรบยาตานไวรสขณะต@งครรภแกแมท=ตดเช@อเอชไอว การจดระบบบรการของโรงพยาบาลใหมการประสานงานอยางตอเน=อง และมการบนทกขอมล



ท=สมบรณ ครบถวน นาจะชวยเพ=มประสทธภาพของการดาเนนงานปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกไดมากข@น Abstract

This cross-sectional survey’s research’s objectives are studying mother-to-child HIV-infected rates, antivirus usage in HIV–infected mothers and children born with HIV-infected mothers. The sample group is every mother giving birth on October 1,2002 to September 30,2007 (214 mothers) and every child born with HIV-infected mother on October 1,2002 to September 30,2007 (217 children including 3 twins) from every hospital that has mother-to-child HIV-spread protection in Phichit; that is; Phichit Hospital. Tapanhin Crown Prince Hospital, Bangmoolnak Hospital, Potalae Hospital, Sam-ngam Hospital. Popratabchang Hospital, Wangsaipoon Hospital, Tapklo Hospital and Wachirabaramee Hospital. Data collected comes from individual mother-to-child HIV-infected follow-ups. Data aralyzed is shown in freguency value and percentage It is found that 93.5% HIV-infected mothers got pregnancy care, 57.50% got AZT (Zidovudine) during pregnancy for four weeks, or more 86.9% got AZT on giving birth. There are 178 children born with HIV-infected mothers, equal to 82.0%, still alive. 84.1% were normally born. 15.9% were born by

belly-cutting. 60.4% got AZT for one week. 37.5% got AZT for six weeks. 80.6% got NVP (Nevirapine). 81.6% is the follow-up for HIV-infected children. One reason for children not having blood test is moving to new place, equal to 55.0%. The mother-to-child HIV-spread rate is 2.3%. The mother-to-child HIV-spread protection can be more effective if there is an increase of pregnancy care, giving antivirus medicines to HIV-infected mothers during pregnancy, regular hospital service and complete data collection. บทนา

การแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกเปนสาเหตสาคญหลกของการตดเช@อเอชไอวในเดก ถาไมมการปองกน ทารกมากกวารอยละ 40 ท=คลอดจากแมท=ตดเช@อเอชไอวจะตดเช@อดวย1 ในประเทศไทยพบความชกของการตดเช@ อเอชไอวในหญงต@ งครรภเ พ=มข@ นอยางตอเน=องต@งแตป พ.ศ. 2534 จากรอยละ 0.6 เปนรอยละ 2.3 ในป พ.ศ. 2538 หลงจากน@นเร=มมแนวโนมลดลงจนถงป พ.ศ. 2547 ความชกของการตดเช@อเอชไอวในหญงต@งครรภรายใหมเทากบรอยละ 1.41 การแพรเช@ อเอชไอวจากแมสลกเกดได 3 ระยะ ไดแก ระยะต@งครรภ ระยะคลอด และระยะหลงคลอด จากการกนนมแม จากการศกษาพบวา รอยละ 12 ถง 16 ของการตดเช@อพบในระยะทายของการต@งครรภ2 รอยละ 80 ถง 90 ของการตดเช@อเกดข@นในชวงของการคลอดหรอกาลงคลอด ซ= งเปนชวงท=



-37-

ผวหนงและเย=อบของทารกสมผสกบสารคดหล=งและเลอดขณะผานชองทางคลอด3-4 สวนการใหนมแมพบอตราการตดเช@อเพ=มข@นรอยละ 12 กลวธในการลดภาวะเส= ยงของการตดเช@ อเอชไอวจากแมสลกในปจจบน จงประกอบดวยการใชยาตานไวรส การผาตดทารกคลอดทางหนาทอง และการงดเล@ยงลกดวยนมแม ในป พ.ศ. 2543 กระทรวงสาธารณสข โดยกรมอนามยไดจดทาโครงการปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก และไดประกาศเปนนโยบายใหทกหนวยงานในสถานบรการสาธารณสข ทกแหงของรฐ มการดาเนนงาน การควบคมกากบตดตามหญงต@งครรภท=ตดเช@อเอชไอว ใหไดรบบรการอยางครบถวน และไดรบยาตานไวรสต@งแตระยะต@งครรภ ระยะคลอด และระยะหลงคลอด ในเดกแรกเกด รวมถงการตดตามเดกจนอายครบ 2 ป เพ=อมารบการตรวจเลอดเพ=อวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอว จากการดาเนนงานดงกลาว พบวายงขาดความครอบคลมในการตดตามเดกท=เกดจากแมท=ตดเช@อเอชไอวเพ=อตรวจหาการตดเช@อเอชไอว และไมทราบสาเหตท=แทจรงท=ทาใหไมสามารถตดตามเดกมาตรวจได จงทาการศกษาอตราการตดเช@อเอชไอวในเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวท=มอาย 18 ถง 24 เดอน ของโรงพยาบาล 9 แหง ในจงหวดพจตร โดยมวตถประสงคเพ=อศกษาอตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก การใชยาตานไวรส ในแมท=ตดเช@อเอชไอว และเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอว ตลอดจนปญหาอปสรรคของการตดตามเดกมารบการตรวจเลอดเพ=อวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอว วสดและวธการ

เปนการศกษาวจยเชงสารวจแบบตดขวาง (cross – sectional survey) กลมตวอยางคอแมท=ตดเช@อเอชไอวทกราย ท=คลอดบตรระหวาง วนท= 1 ตลาคม 2545 - 30 กนยายน 2550 จานวน 214 คน และเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวทกรายท=เกดระหวางวนท= 1 ตลาคม 2545 - 30 กนยายน 2550 จานวน 217 คน (แฝด 3 ค) จากโรงพยาบาลทกแหงท=ดาเนนการปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกในจงหวดพจตร คอ โรงพยาบาลพจตร โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชตะพานหน โรงพยาบาลบางมลนาก โรงพยาบาลโพทะเล โรงพยาบาลสามงาม โรงพยาบาลโพธO ประทบชาง โรงพยาบาลวงทรายพน โรงพยาบาลทบคลอ และโรงพยาบาลวชรบารม บนทกขอมลโดยใชแบบเกบขอมลการตดตามเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวเฉพาะรายท=ผวจยสรางข@ น เกบขอมลยอนหลงจากเวชระเบยน บตรบนทกกากบการกนยา (Z Card) สมดทะเบยนฝากครรภ ทะเบยนคลอดและทะเบยนรบนมผสม ขอมลท=บนทกประกอบดวยขอมลของแมท= ตดเช@ อเอชไอว ไดแก การฝากครรภ ระยะเวลาท=ทราบวาตดเช@อเอชไอว การไดรบยาตานไวรสขณะต@ งครรภ และระหวางคลอด และวธการคลอด ขอมลของเดกท=เกดจากแมท=ตดเช@อ เอชไอว ไดแก เพศ การไดรบยาตานไวรส การไดรบนมแมหรอนมผสม และการไดรบการตดตามเดกมาตรวจเลอดเพ=อวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอว ซ= งการตรวจเลอดเพ=อวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอวในเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอว อาศยการตรวจดวยวธ polymerase chain reaction (PCR) หรอการตรวจหาภมตานทานตอการตดเช@อเอชไอว (Anti – HIV) เม=อเดกอาย 12 เดอน และ18 เดอน1



ขอมลท=ไดนามาตรวจสอบและวเคราะหโดยใชสถตเชงพรรณนา ไดแก ความถ= และรอยละ


จากการศกษาพบวาแมท= ตดเช@ อเอชไอว ท=คลอดระหวาง วนท= 1 ตลาคม 2545 - 30 กนยายน 2550 มจานวน 214 คน ตดตามประวตได 208 คน คดเปนรอยละ 97.2 ในจานวนน@ ไดรบการฝากครรภ รอยละ93.5 ทราบวาตดเช@อเอชไอวเม=อมาฝากครรภ รอยละ 55.4 ไดรบยาตานไวรส Zidovudine (AZT) ในขณะต@งครรภมากกวาหรอเทากบ 4 สปดาห รอยละ 71.0 โดยมความสม=าเสมอในการรบประทานยารอยละ 88.3 ไดรบประทานยาตานไวรสอ=นๆ ขณะต@งครรภนอกจาก AZT รอยละ 7.5 ไดรบยา AZT ระหวางคลอดรอยละ 92.1 สาหรบยา Nevirapine (NVP) และยาตานไวรสอ=นๆ ไดรบรอยละ 86.9 และ 7.0 ตามลาดบ วธคลอดพบวาคลอดทางชองคลอดรอยละ 84.1 ดงแสงในตาราง 1

เดกท= เ กดจากแมตดเช@ อเอชไอว มจานวนท@งหมด 217 คน ตดตามประวตได 178 คน คดเปนรอยละ 82.0 เปนเดกเกดมชพท@ งหมด เปนเพศหญง รอยละ 50.7 ไดรบ AZT 1 สปดาห และ 6 สปดาห รอยละ 60.4 และ 37.3 ตามลาดบ การไดรบยา NVP ในหองคลอด ไดรบรอยละ 90.3 การไดรบนมพบวาไมไดรบนมมารดารอยละ 99.5 ไดรบนมผสมรอยละ 99.5 ดงแสดงในตาราง 2

ความครอบคลมการตดตามเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอว จานวน 217 คน เพ=อตรวจเลอดวนจฉยการตดเช@อเอชไอว พบวาเดกไดรบการตรวจเลอด จานวน 177 คน คดเปน รอยละ 82.0 เม=อพจารณาความครอบคลมรายโรงพยาบาลพบวาอตราการตรวจเลอดเพ=อวนจฉยการตดเช@อเอชไอว ในเดกของโรงพยาบาลโพธO ประทบชาง โรงพยาบาลวงทรายพน โรงพยาบาลโพทะเล โรงพยาบาลสามงาม โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชตะพานหน โรงพยาบาลทบคลอ และโรงพยาบาลวชรบารม เทากบรอยละ 100, 100, 92.9, 90.0, 88.1, 87.5 และ 83.3 ตามลาดบ สาเหตของการไมไดรบการตรวจเลอดในเดก คอ รอยละ 55.0 มารดายายท=อย และไมทราบวายายไปท=ไหน ทาใหไมสามารถตดตามได และรอยละ 17.5 เดกเสยชวตกอนการวนจฉย ดงแสดงในตาราง 3

วธการตรวจเลอดวนจฉยการตดเช@อเอชไอว ใชวธการตรวจหาระดบภมคมกน (Anti HIV) รอยละ 97.7 พบวาเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวมการตดเช@อเอชไอว จานวน 4 คน คดเปนอตราการแพรเช@อเอชไอว จากแมสลก รอยละ 2.3 และเม=อพจารณาอตราการแพรเช@อเอชไอว จากแมสลกรายโรงพยาบาล พบวาเดกท=ตดเช@อเอชไอว ท=คลอดโรงพยาบาลพจตร และโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชตะพานหน มอตราการแพรเช@อเอชไอว จากแมสลกเทากบรอยละ 3.4 และ 2.7 ตามลาดบ ดงแสดงในตาราง 4



-39-





-41-





-43-



วจารณ

การศกษาอตราการตดเช@อเอชไอวในเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอว จงหวดพจตรพบวาแมตดเช@อเอชไอวทราบผลการตดเช@อขณะท=มาฝากครรภในสดสวนท=คอนขางต= า (รอยละ 55.4) ไดรบยาครบถวนตามมาตรฐานท=กระทรวงสาธารณสขกาหนดไวคอนขางต=าเชนกน แตมโรงพยาบาลจานวน 2 แหง (รอยละ 22.2) ท=มความสามารถในการตดตามวนจฉยสถานภาพการตดเช@อเอชไอวในเดกไดทกราย (รอยละ100.0) และอตราการตดเช@อภาพรวม อยในเกณฑท=ต =ากวากระทรวงสาธารณสขกาหนด (อตราการตดเช@อเอชไอวในเดกเทากบรอยละ 2.3) แตยงมการตดเช@อในเดกท=คลอดจากแมตดเช@อเอชไอวอยในโรงพยาบาลจานวน 2 แหง และมเดกท=เกดจากแมตดเช@อ เอชไอวท=ไมสามารถตดตามใหมารบการเจาะเลอดเพ=อวนจฉยหาการตดเช@อ จานวน 40 คน (รอยละ 18.4) แมตดเช@ อเอชไอวท=มารบบรการฝากครรภทราบวาตดเช@ อเอชไอวเม=อฝากครรภ รอยละ 55.4 แสดงถงความตระหนกในการในการตรวจเลอดกอนต@งครรภ ยงไมเปนท=นยม นอกจากน@ ยงพบวาแมท=ตดเช@อเอชไอวทราบผลเลอดกอนต@งครรภ ถงรอยละ 27.2 ซ= งรวาตนเองตดเช@อแลวยงปลอยใหต@งครรภ และมถงรอยละ 7.5 ท=ทราบผลการตดเช@อขณะมาคลอด และรอยละ 1.4 ทราบผลหลงคลอด สาเหตอาจมาจากแมท=ตดเช@อเอชไอวเหลาน@ ปดบงสาม หรอคนในครอบครว เร=องผลเลอด และไมยอมเขาสระบบบรการ6 ทาใหขณะต@งครรภไมไดรบยาตานไวรสถงรอยละ 20.6 แมท=ตดเช@อเอชไอวไดรบยา AZT ในหองคลอดเพยงรอยละ 86.9 ซ= งอาจเกดจากมาถงหองคลอดชาหรอมาถงแลวคลอดทนท

โดยท=ยงไมไดรบยา หรออาจเกดจากการประสานงานระหวางหนวยงานท=เก=ยวของกบการใหยาตานไวรสในหอ ง ค ล อ ด ซ= ง ส อ ด ค ลอ ง กบ ก า ร ใ หขอ ม ล ข อ งผรบผดชอบงานเอดสในแมและเดกของโรงพยาบาลหลายแหงท=ยงไมมศนยกลางในการประสานขอมลในการดาเนนงานเอดสในแมและเดก6 สงผลใหเกดปญหาในการสงตอขอมลหรอการประสานงานระหวางเจาหนาท=ท= เก=ยวของท@ งในสวนของคลนกฝากครรภ หองคลอดและแผนกหลงคลอด ซ= งทาใหการศกษาคร@ งน@มแมท=ตดเช@อเอชไอว รอยละ 0.5 ใหลกกนนมแม การตดตามเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวเพ=อตรวจวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอว มความครอบคลมรอยละ 81.6 โรงพยาบาลท=มความครอบคลมในตดตามเดกใหมารบการตรวจมากท= สด คอ โรงพยาบาลโพธO ประทบชาง และโรงพยาบาลวงทรายพน ตดตามไดรอยละ 100.0 โรงพยาบาลท=ตดตามไดต=าสดคอโรงพยาบาลบางมลนากรอยละ 75.0 ซ= งสาเหตท=พบมากท=สดท=ทาใหไมสามารถตดตามเดกเกดจากแมตดเช@ อเอชวมารบการตรวจเลอด คอ การยายท=อยของผรบบรการ รอยละ 55.0 รองลงมาคอเดกอยกบญาต มารดาไมเปดเผยผลเลอด รอยละ 15.0 และแมท=ตดเช@อเอชไอวไมยนยอมใหตรวจรอยละ 12.5 ผลการตรวจเลอดวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอวในเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอว จานวน 217 ราย พบไมตดเช@อ รอยละ 97.2 ซ= งเปนผลมาจากการดาเนนงานตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสขในเร=องการปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก

ในภาพรวมของจงหวดพจตร มอตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก รอยละ 2.3 โดยโรงพยาบาลทกแหงมอตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกไมเกนเปาหมาย



-45-

ท=กระทรวงสาธารณสขกาหนดไว รอยละ 4 คอไมพบการตดเช@อเอชไอวจากแมสลกในทกโรงพยาบาล ยกเวน โรงพยาบาลพจตร และโ รงพยาบาลสมเดจพระยพราชตะพานหน ท=พบการตดเช@อเอชไอวจากแมสลก รอยละ 3.4 และ 2.7 ตามลาดบ แตอยางไรกตามการประมาณอตราการตดเช@อเอชไอวจากแมสลกอาจต=ากวาความเปนจรงได เน=องจากการตดตามเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวยงไมครอบคลมเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวท@งหมด มถงรอยละ 17.5 ท=ไมไดรบการตรวจเลอดเน=องจากเสยชวตกอนการวนจฉย นอกจากน@อตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกในจงหวดพจตรมความแตกตางกนในแตละโรงพยาบาล อาจเน=องมาจากอตราการไดรบยา NVP ของทารกในแตละโรงพยาบาลแตกตางกน ซ= งจากการศกษาในโรงพยาบาลสมทรปราการ พบวาอตราการตดเช@ อเอชไอวของทารกท=ไดรบยา AZT รวมกบยา NVP สามารถลดการตดเช@อไดรอยละ 72.77

จากการศกษาคร@ งน@ พบวาในการดาเนนงานปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกของจงหวดพจตรมขอจากดของผรบบรการคอ แมท=ตดเช@อเอชไอวมาฝากครรภชาหรอมาโรงพยาบาลขณะเจบครรภคลอด และมบางสวนกนยาตานไวรสไมสม=าเสมอ ทาใหไดรบยาตานไวรสไมครบตามกาหนดท@งในขณะต@งครรภและขณะเจบครรภคลอด นอกจากน@การปดบงผลเลอดของแมท=ตดเช@อเอชไอว รวมถงการยายท=อยท=ไมสามารถตดตอได ทาใหความครอบคลมในการตดตามเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวไมสามารถครอบคลมท@งหมด สาหรบขอจากดท=เกดจากระบบบรการ คอ ขอมลแมท=ตดเช@อเอชไอวและเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวไม

ครบถวน ขอท=สาคญไมมการบนทกไว หรอหาขอมลไมพบ เชน การไดรบยาตานไวรสของแมและเดก ความสม=าเสมอในการรบประทานยาตานไวรส เปนตน ขาดการประสานงานการดาเนนงานของโรงพยาบาลอยางเปนระบบและตอเน=อง เน=องจากมกจกรรมท=เก=ยวเน=องกนหลายกจกรรมดวยกน จงตองใชการประสานงานกบแผนกท=เก=ยวของมาก และเปนงานท=มความละเอยดออน ซบซอนดวยตวผรบบรการเอง ทาใหเจาหนาท=ผรบผดชอบงานของโรงพยาบาลมการสบเปล=ยนโยกยายงานบอย ผรบผดชอบงานใหมไมคอยเขาใจแนวทางการดาเนนงานเทาท=ควร ดงน@นจงควรมการเพ=มโอกาสการเขาถงการฝากครรภ และการรบยาตานไวรสขณะต@งครรภ แกแมตดเช@อเอชไอวใหครอบคลมทกพ@นท= และควรมการทบทวนความเขาใจ หรอการรบรของกลมผรบบรการดงกลาว ในการใหการปรกษาแกแมท=ตดเช@อเอชไอวทกคร@ ง ในสวนของโรงพยาบาลท=ดาเนนการทกแหงจะตองมการกาหนดบทบาทหนาท=ของผใหบรการในแตละงาน / แผนก / ฝาย / กลมงาน ใหชดเจน เพ=อจดระบบบรการและการบนทกขอมล หญงต@ งครรภท= ตด เ ช@ อ เอชไอว ต@ งแ ตฝากครรภ จนกระท=งคลอด และบนขอมลเดกท=คลอด และตดตามเดกท=คลอดจากแมตดเช@อเอชไอวใหมารบบรการตรวจสขภาพ รบวคซน และนมผสม การตรวจเลอดเพ=อว นจฉยหา ก า ร ตด เ ช@ อ เ อช ไอ วตา ม กา หน ดเวล า ตลอดจนการดแลตอเน=องท@งครอบครว เพ=อเพ=มความครอบคลมในการตดตาม ตรวจเลอดวนจฉยการตดเช@อเอชไอวในเดกไดมากข@น สงผลใหเดกตดเช@อเอชไอวเขาสระบบบรการสาธารณสขไดเรวข@น และไดรบการ



ดแลท=ถกตองเหมาะสมตอไป นอกจากน@ยงทาใหระบบรายงานการปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก มความสมบรณและครบถวน ซ= งจะทาใหตานทราบถงอตราการตดเช@อเอชไอวในหญงต@งครรภและอตราการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลก รวมท@ งประสทธภาพการรบประทานยาตานไวรสท=ใชในหญงต@งครรภและในทารกไดดย=งข@น สรป

แมท=ตดเช@อเอชไอวไดรบการฝากครรภรอยละ93.1 สวนใหญทราบวาตดเช@อเอชไอวเม=อฝากครรภรอยละ 55.4 และไดรบยาตานไวรส AZT ขณะต@งครรภมากกวาหรอเทากบ 4 สปดาห รอยละ 71.0 ไดรบยาตานไวรส AZT ในระหวางคลอดรอยละ 92.1 สวนใหญคลอดทางชองคลอดรอยละ 84.1 เดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวเปนเดกเกดมชพท@งหมด ไดยา AZT นาน 1 สปดาห และ 6 สปดาห รอยละ60.4 และ 37.3 ตามลาดบ ไดยา NVP ในหองคลอดรอยละ 90.3 ไดรบนมผสมรอยละ 99.0 ไดรบนมแมรอยละ 0.5 มความครอบคลมในการตดตามเดกท=เกดจากแมตดเช@อเอชไอวเพ=อตรวจเลอดวนจฉยหาการตดเช@อเอชไอว รอยละ 81.6 สาเหตสาคญของการตดตามไมได คอ ยายท=อยไมสามารถตดตามไดรอยละ 55.0 พบอตราการตดเช@อเอชไอวจากแมสลก รอยละ 2.3 การเพ=มโอกาสการเขาถงการฝากครรภและการรบยาตานไวรส ขณะต@งครรภแกแมท=ตดเช@อเอชไอว และการจดระบบบรการของโรงพยาบาล ใหมการประสานงานอยางเปนระบบและตอเน=อง และมการบนทกขอมลท=ครบถวน นาจะชวยเพ=มประสทธภาพของการดาเนนงานปองกนการแพรเช@อเอชไอวจากแมสลกไดมากข@น


1. กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. แนวทาง การปฏบตงาน การดาเนนงานเพ=อปองกนการแพรเอชไอว จากแมสลก และการดแลแมและลกท= ตดเช@ อเอชไอว. กรงเทพมหานคร : โรงพมพชมชนสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2548.

2. Shearer WT, Quinn TC, La Russa P. Viral load and disease progression in infants infected with human immunodeficiency virus type 1. N Eng J Med 1997; 336: 1337 – 42.

3. Landsrnan SH, Kalish L, Burns DN. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus from mother – to – child. N Engl J Med 1996; 334: 1617-23.

4. Minkoff H, Burns DN, Landesman S. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 585 – 9.

5. Bertolli J, St Louis ME, Simomds RJ. Estimating the timing of mother – to – child transmission of human immunodeficiency virus in a breast feeding population in kinshaha, Zaire. J Infect Dis 1996; 174: 722 – 6.

6. ชยยะ เผาผา, มลล แสนใจ, ตตยา สารรมา. ศกษาการจดระบบบรการเพ=อการตดตามและดแลทารกท=คลอดจากแมท=ตดเช@อ HIV ของโรงพยาบาลในพ@นท=เขต 7. อบลราชธาน: ศนยอนามยท= 7; 2547.

7. เฉลมพงษ ศรวชรกาญจน. อตราการตดเช@อเอชไอวจากมารดาสทารก โดยการใชยา Zidovudine และ Nevirapine ในโรงพยาบาลสมทรปราการ. วารสารควบคมโรค 2546; 29: 264-7.



-47-

รายงานผปวย Phytobezoar : สาเหตของลาไสเลกอดก&นในทารกจากเจลาตน

(A Case Report of Phytobezoar: An Unusual Cause of Small Bowel Obstruction in An Infant)

อมพวล วระนนวฒนะ พ.บ.*

*นายแพทยชานาญการ กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลพจตร

บทคดยอ

รายงานผปวยน( เปนรายงานผปวยหายาก คร( งแรก 1 ราย ท.มลาไสเลกอดก(นโดยมสาเหตมาจาก phytobezoar ในเดกชาย อาย 5 เดอน 6 วน ไมมประวตการรบประทานอาหารผดปกตมากอนและการวนจฉย สาเหตของลาไสเลกอดก(นจากเจลาตนไดจากการผาตดรกษา

Abstract

This report describes, for the first time, the completely small bowel obstruction caused by phytobezoar in a 5 month 6 days-old male infant. There was absent history of unusual food ingestion and the definitive diagnosis could only be made intraoperatively as signs of ileal obstruction evolved. The clinical course was described with a review of literature on this rare condition.

บทนา

รายงานผปวย trichobezoar เกดข(นคร( งแรก โดย Baudamant ป ค.ศ. 1779 ตอมา ป ค.ศ.1896 Stelzner

รายงานอบตการณ trichobezoar ท.วนจฉยไดกอนผาตด เทากบ รอยละ 0.41,2 ตอมามการศกษาพบวาลาไสเลกอดตนสาเหตมาจาก phytobezoar มอบตการณรอยละ 2.93 Phytobezoars สวนใหญมองคประกอบเปน cellulose, tannin และlignin จากการรบประทานเมลด เปลอก และไฟเบอรพช โดยเฉพาะลกพลบ และสบปะรด อาการทางคลนกมความหลากหลาย ข( นอยกบตาแหนงของ bezoar โดยผปวยอาจไมมอาการไปจนถงอาการฉกเฉนของโรคในชองทอง และเปนสาเหตใหลาไสเลกอดตนสงข(น ในผปวยท.ผาตดกระเพาะอาหารมากอน การรกษา bezoar คอการกาจด bezoar และปองกนการเกดซ( า แตสาหรบ phytobezoar น(น สามารถรกษาไดโดยหลายวธ ไดแก การสวนลางผานสายสวนจมก การสวนลางผานการสองกลอง การสองกลองรกษา การผาตดรกษา และการผาตดแบบสองกลอง22 แมวาโรคลาไสเลกอดตนสาเหตจาก phytobezoar พบไดนอย วนจฉยกอนผาตดทาไดยาก แตถาไมใหการรกษาทนท ผปวยอาจตายได โดยพบวา อตราตายสงถงรอยละ 11.764




ผปวยเดกชาย อาย 5 เดอน 6 วน ภมลาเนา อาเภอทบคลอ จงหวดพจตร สงตวมาจากโรงพยาบาลเอกชน อาเภอตะพานหน จงหวดพจตร รบไวนอนรกษาในโรงพยาบาลพจตร วนท. 30 กนยายน พ.ศ.2551

ประวตเจบปวย

อาการนา ผปวยถกสงตวมาจากโรงพยาบาลเอกชนดวย

เร.อง มไขสง ชกเกรง 1 วนกอนมา

อาการปจจบน 1 สปดาหกอนมา ถายเหลวเปนน(า วนละ 3-4 คร( ง

มารดาของผปวยซ( อนมยา (lactulose-free formula infant milk) มาใหรบประทานตอมาอาการดข(น

3 วนกอนมา ผปวยเร.ม ไอ รวมกบมน( ามกใส รบประทานอาหารไมคอยได อาเจยนเปนนมสเหลองๆ 1 คร( ง ปรมาณไมมาก ทองอด ไมมถายเหลว ทองอดเลกนอย

1 วนกอนมา มไขสง ชกเกรงกระตก ตาคางนาน 3 นาท ญาตจงพาไปรกษาท.โรงพยาบาลเอกชนอาเภอตะพานหน จงหวดพจตร หลงจากน(นมชกเกรงอก 1 คร( ง นาน 1 นาท ไดยาฉด Valium 2 mg ทางเสนเลอดดา อาการทเลา แตยงมไขสง ซมลง จงสงตวมา

ประวตเจบปวยในอดต ปฏเสธโรคประจาตว ไมแพยา ไมเคยผาตด

ประวตวคซน ฉดและหยอดวคซนครบตามเกณฑ

ตรวจรางกายแรกรบ GA : A Thai infant male looked febrile and sleepy

Vital signs : BT 38.2๐C, RR 32/min., PR 148/min., BP 130/100 mmHg

HEENT : no conjunctival pallor, no icteric sclera, mild dry lips

Heart : PMI at 5th intercostal space, midclavicular line, no heave, no thrill, normal S1 S2, regular rhythm, no murmur

Lungs : occasional wheezing Rt. side, rhonchi both lungs

Abdomen : mild distension, active bowel sound, soft, no tenderness, no hepatosplenomegaly

Extremities : no pitting edema Genitalia: no mass Nervous system: normal muscle power,

normal sensation, no stiffneck

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท. 30 กนยายน พ.ศ. 2551 CBC : Hb 12.7 gm%Hct 38.9% MCV 67.5 MCH

22 RDW 13.6 Plt 470,000/cumm (N 48%, L 5%, M 3%) Electrolytes : Na 131.4 mEq/L, K 4.7 mEq/L,

Cl 97.7 mEq/L, CO2 14 mmol/L, Ca 9.8, P 5.3 ผลการตรวจทางรงสวทยา วนท. 30 กนยายน พ.ศ. 2551 เอกซเรยปอด reticular infiltration confine

right upper lung



-49-

ภาพท. 1

การดาเนนโรค วนท. 30 กนยายน พ.ศ. 2551 ภายหลงจากรบผปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล

พจตร วนจฉยโรคเบ(องตนเปนปอดอกเสบตดเช(อ รวมกบ ภาวะชกจากไขสง โดย กมารแพทยใหการรกษาดงน(

ใหสารน(า 5% D/N/4 500 ซซ เขาทางเสนเลอดดา 30 ซซตอช.วโมง

Ventolin 0.5 ซซ ผสมnormal saline 3.5 ซซ พนทก 6 ช.วโมง

สงเลอดเพาะเช(อ ใหยา ปฏ ชวนะ เขา ทา ง เสน เ ลอดดา เ ปน

Ampicillin 100 มลลกรมตอกโลกรมตอวน รวมกบ Gentamicin 5 มลลกรมตอกโลกรมตอวน

สงเกตอาการชก และควบคมอาการชกดวย valium 2 มลลกรม ฉดเขาเสนเลอดดา ขณะมอาการชก

วนท. 1 ตลาคม พ.ศ. 2551 พบวา ผปวยทองอดมาก ไมถาย ไมผายลม รบประทานนมไมได อาเจยนตลอด กมารแพทย ใหการรกษาดงน(

สงตรวจอจจาระ เจาะน(าไขสนหลง สงตรวจ งดน(าและอาหาร ใหสารน(า 5 % D/N/3 1,000 ซซ

เขาทางเสนเลอดดา 45 ซซตอช.วโมง ใสสายสวนทางจมก ใสสายสวนปสสาวะ สงเอกซเรย

ชองทองเพ.มเตม เจาะเลอดสงตรวจซ(า ปรกษาศลยแพทย การตรวจรางกาย GA : A Thai infant male looked febrile and drowsy Vital signs : BT 39๐C, RR 34/min., PR

132/min., BP 120/80 mmHg HEENT : no conjunctival pallor, no icteric

sclera, mild dry lips Heart : PMI at 5th intercostal space, midclavicular line,

no heave, no thrill, normal S1 S2, regular rhythm, no murmur Lungs : occasional wheezing Rt. side, rhonchi

both lungs Abdomen : moderate distension, absent bowel sound,

generalized tenderness, mild guarding, no hepatosplenomegaly Extremities : no pitting edema Genitalia : no mass Nervous system : normal muscle power, normal

sensation, no stiffneck Digital rectal exam : empty rectum

ผลการตรวจทางหองปฏบตการเพHมเตม วนท. 1 ตลาคม พ.ศ. 2551 CBC : Hb 11 gm% Hct 33.1% MCV 66.9 MCH

22.2 RDW 13.2 Plt 539,000/cu mm(N 55%, L 38%, M 7%)



Electrolytes : Na 128.7.4 mEq/L, K 4.04 mEq/L, Cl 94.3 mEq/L, CO2 18 mmol/L BUN 6.3 mg/dL Cr 0.2 mg/dL

CSF : clear appearance, colorless, sugar 91 mg/dL protein 23 mg/dL, WBC 2 cells/mm3, RBC 2 cells/mm3

Stool examination : mucous yellow color, not found parasite, positive occult bood, WBC > 200/HF, RBC 20-30/HF

ผลการตรวจทางรงสวทยาเพHมเตม วนท. 1 ตลาคม พ.ศ. 2551 มการขยายตวของลาไสเลก เสนผาศนยกลาง

กวางท.สด 5 ซ.ม. ไมมลมในลาไสใหญ ไมมลมร.วในชองทอง ดงแสดงในภาพท. 2, 3

ภาพท. 2

ภาพท. 3

การวนจฉยกอนผาตด ผปวยรายน( วนจฉยวา เปนโรคลาไสเลกอดก(น รวมกบมอาการแสดงของการอกเสบในชองทองรนแรง แตไมทราบสาเหตท.ชดเจนของโรค ใหการรกษาอยางเรงดวนโดยการผาตดฉกเฉน

พยาธสภาพ ขณะทาผาตดชองทอง พบวา ลาไสเลกอดก(นท.ileum สาเหตมาจาก เจลาตน (phytobezoar) ลกษณะเปนรปไข สขาวใสปนเหลองอมเขยว และมลาไสเลกตาแหนงท.สงกวาตาแหนง phytobezoar ขยายตวชดเจน มลกษณะขาดเลอดไปเล( ยงบรเวณผนงลาไสเลกท.jejunum บางสวน ในระดบหางจาก ligament of triez 10 เซนตเมตร จนถง 30 เซนตเมตร ลาไสเลกตาแหนงท.ต.ากวา phytobezoar มขนาดปกต ผปวยไดรบการผาตดเปดลาไสเลกสวนท.ปกตเพ.อนาเอากอนเจลาตน ออกมาใหหมด และ suction decompression small bowel loops รวมกบตดตอลาไสเลกเฉพาะสวนท.ขาดเลอดไปเล(ยงสงตรวจทางพยาธตอไป หลงผาตดไดประวตเพ.มเตมจากยายของผปวยวา ปอนว นใหผปวยรบประทาน ประมาณ 3-4 วน กอนมาโรงพยาบาล ภาวะหลงผาตดรกษา ผปวยมความดนโลหตสง 130/100 มลลเมตรปรอท ทาใหตองไดรบยาลดความดนโลหตเปน Sodium nitroprusside เขากระแสเลอด 0.5 ไมโครกรมตอกโลกรมตอนาท เปนเวลา 2 วน โดยคดถงสาเหตจากยาดมสลบ สามารถถอดทอชวยหายใจไดหลงผาตดวนท. 5 และเร.มใหรบประทานนมไดหลงผาตดวนท. 6 ผปวยรายน(อภบาลอยในหองไอซย นาน 7 วน



-51-

ระยะเวลานอนรกษาตวในโรงพยาบาล นาน 12 วน การตดตามอาการหลงจากจาหนายผปวย 1 สปดาหท.คลนกศลยกรรม ผปวยนอก ผปวยเดกชายรายน( สบายด รบประทานนมไดด ไมมคล.นไสอาเจยน ขบถายอจจาระไดเปนปกต แผลตดด

วจารณ

จากการศกษาพบวา ในกลมผใหญ ปจจยเส.ยงของการเกด bezoars ไดแก การผาตดกระเพาะอาหารซ. งสามารถลดการบบตวของกระเพาะอาหารลงถงรอยละ 20-90, กระเพาะอาหารบบตวลดลง เชน diabetic gastroparesis, hypothyroidism เปนตน กรดในกระเพาะอาหารลดลง เค(ยวอาหารไมได รบประทานอาหารกากใยสง และโรคทางจตเวช4-9 สวนในเดก ปจจยเส.ยงของการเกด bezoars ในเดก ไดแก ภาวะดอยปญญา ความเครยด พฤตกรรมการรบประทานอาหาร และพบวาสวนมากเปน trichobazoar และ phytobezoar เน.องจากผปวยรายน( เปนเดก มลาไสเลกอดก(น จาก phytobezoar จงจาเปนตองคนหาโรคของลาไสเลกท.เปนปจจยเส.ยง ซ. งกอใหเกด phytobezoar ดวย เชน Meckel’s diverticulum, stenotic small bowel segment, congenital band เปนตน ซ. งตองใหการรกษาไปพรอมกน ไมเชนน(นอาจทาใหเกด primary phyto bezoar ซ( าได แตผปวยรายน(ไมพบวามโรคของลาไสเลกแตอยางใด ภายหลงผาตดไดประวตเพ.มเตมจากยายผปวยวา ผปวยรบประทานเจลาตน ลกษณะเปนวนสเขยว รวมกบผปวยเปนเดกชาย ไมมฟนชวยบดเค( ยวอาหารกอนกลน ซ. งเปนสาเหตการเกด phytobezoar ภาวะแทรกซอน

สาคญของ bizoars ไดแก การอดตนลาไส โรคแผลในกระเพาะอาหาร โรคเลอดออกจากกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะอาหารทะล โดยพบวาลาไสเลกอดตนเปนภาวะแทรกซอนท.พบบอยท.สดและตองผาตดรกษา มรายงานวา phytobezoars ทาใหเกดลาไสเลกอดตนไดถงรอยละ 60 การตรวจท.ใชชวยยนยนวนจฉยในกรณลาไสเลกอดตนจาก bezoars ไดรบการวนจฉยโดยการถายภาพเอกซเรยชองทองธรรมดา ประมาณรอยละ 50-754,10-12 มรายงานพบเงารอยละ bezoars 7613 barium study มประโยชนในกรณของ bezoars ท.ไมมอาการลาไสอดก(น และโดยเฉพาะ bezoars ในกระเพาะอาหาร โดยจะพบ intraluminally-filling defect14 อลตราซาวด จะพบ intraluminal mass with arclike hyperechoic surface และ posterior acoustic shadow15,16 CT - scan จะแสดงลาไสขยายตวและพบ herogeneous intraluminal mass10,15,16 การสองกลอง ชวยวนจฉย bezoarsในกระเพาะอาหารไดด และ ตรวจพบ bezoarsท.ลาไสเลกไดเพยงรอยละ 1217,18

ผ ป วยรา ยน( ว นจฉยลา ไส เลก อดก( นจา กเอกซเรยชองทองธรรมดา โดยไมพบเงา bezoars และตองทาผาตดฉกเฉนอนเน.องมาจาก ผปวยมภาวะชองทองอกเสบรนแรง (peritonitis)

ภาวะลาไสอดตนจาก phytobezoars สามารถรกษาไดดวยการไมผาตด โดยมรายงานรกษาไดสาเรจดวยการสองกลองรกษา (endoscopic disruption)19 มรายงานการใชยา antispasmodic agent ฉดเขาเสนเลอดดา รวมกบการสวนลางลาไสเลก จะทาให bezoarsเคล.อนตวผาน ileocecal valve ไปท.ลาไสใหญแลวใชการสองกลองรกษาทางทวาร20 และมรายงานการใชเอนไซมยอย



(enzymatic dissolution & fragmentation) phytobezoars20,21

แมวาปจจบนวธการรกษาดวยการไมผาตดเปนแคทางเลอกของการรกษาเทาน(น แตถาหากเลอกทาในผปวยรายท.เหมาะสม โดยเฉพาะผปวยลาไสเลกอดตนจาก phytobezoars ท.ตาแหนง duodenum และ terminal ileum ซ.งไมมลาไสเลกอดก(น (completely small bowel obstruction) ทาใหผปวยฟ( นตวไวข(น ระยะเวลานอนรกษาตวในโรงพยาบาลส(นลง คาใชจายในการรกษาพยาบาลลดลง

เน.องจากในป ค.ศ.1999 Blam ไดรวบรวมภาวะแทรกซอนตางๆ ของการรกษา bezoars ดวยการใชเอนไซมยอยและสารชวเคม ไดแก แผลในกระเพาะอาหาร ลาไสเลกอดตน ภาวะโซเดยมในเลอดสง (hyperosmolar natremia) จดเลอดออกในปอด(hemorrhagic pulmonary edema) ฝท.คอหอย ทอชวยหายใจอดตน การบาดเจบท.หลอดอาหาร-กระเพาะอาหาร (ฉกขาด รทะล กอนเลอดค.ง ตมน(าใส เลอดออก เย.อบหนาตวเปนวง) ทอชวยหายใจเล.อนหลด เสนเลอดดาโปงพองแตก18 ซ. งหากนาวธการรกษาน(มาใช ตองทาดวยความระมดระวงอยางมาก

สาหรบวธการรกษาดวยการผาตด phytobezoars ท.มลาไสอดตนยงคงเปนวธรกษาหลกของผปวยกลมน( เพราะลาไสเลกเปนลาไสสวนท.เขาถงยากจากการสองกลอง และเปนวธการรกษาเพยงอยางเดยวของ ลาไสเลกอดก(นจาก phytobezoar หรอ ลาไสเลกอดตนจาก phytozezoar ท.มภาวะชองทองอกเสบรนแรง (peritonitis)

สรป

รายงานผปวย ลาไสอดก(นจาก phytobezoar รายน( เปนกรณศกษาท.หายาก มาดวยอาการนาท.ไมตรงไปตรงมา

ทาใหการวนจฉยโรคทาไดยาก การรจกลกษณะอาการทางคลนก การดาเนนโรค และภาวะแทรกซอนของโรค แนวทางการใหการรกษา จะชวยใหแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถดแลรกษาผปวยไดอยางถกตอง ทนทวงท และลดอตราทพพลภาพ ลดอตราการตาย ตลอดจนสามารถปรบเปล.ยนแนวทางการรกษาผปวยใหเกดประโยชนสงสดแกผปวยและเหมาะสมตามศกยภาพของโรงพยาบาล


1. Andrus CH, Ponsky JL. Bezoars: classification, pathophysiology and treatment. Am J Gastroenterol 1988; 83: 476-8.

2. Alsafwah S, Alzein M. Small bowel obstruction due to trichobezoar: role upper endoscopy in diagnosis. Gastrointes Endosc 2000; 52: 784-6.

3. Debakey M, Oschner A. Bezoars and concretions. Surgery 1938;4 : 934-63.

4. Kenan E, Zafer M, Ahmet B, Adem D, Cafer P, Gokhan S, et al. Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases. World J Gastroenterol 2005; 11(12): 1813-17.

5. Buchholz RR, Hainsten AS. Phytobezoars following gastric surgery for doudenal ulcer. Surg Clin North Am 1972; 52: 341-51.

6. Saeed ZA, Rabassa AA, Anand BS. An endoscopic method for removal of duodenal phytobezoars. Gastrointest Endosc 1995; 41: 106-8.



-53-

7. Ripollés T, Garciá JA, Martinez MJ, Gil P. Gastrointestinal Bezoars: sonographic and CT characteristics. AJR 2001; 177: 65-9.

8. Hayes PG, Rotstein OD. Gastrointestinal phytobezoars: presentation and mangement. Can J Surg 1986; 29: 419-20.

9. Ameh EA, Nmadu PT. Gastrointestinal obstruction from phytobezoars in child hood: report of two cases. East Afr Med J 2001;78(11):619-20.

10. Frager DH, Baer JW, Mollinelli B, Friedman M. Role of CT in evaluating patients with small-bowel obstruction. Semin US CT MR 1995; 16: 127-40.

11. Krausz MM, Moriel EZ, Ayalon A, Pode D, Durst AL. Surgical aspects of gastrointestinal persimmon phytobezoar treatment. Am J Surg 1986; 152: 526-30.

12. Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, Kim AY, Kim TK, Kim PN, et al. CT findings of phytobezoar associated with small bowel obstruction. Eur Radiol 2003; 13: 299-304.

13. Gáyá J, Barranco L, Llompart A, Reyes J, Obrador A. Persimmon bezoars: a successful combined therapy. Gastrointest Endosc 2002; 55: 581-3.

14. Verstandig AG, Klin B, Blomm RA, Hadas I, Libson E. Small bowel phytobezoars: detection with radiography. Radiology 1989; 172: 705-7.

15. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang PJ, Barloon TJ. CT diagnosis of small-bowel obstruction: efficacy in 60 patients. Am J Roentgenol 1992; 158: 765-769.

16. Quiroga S, Alvarez-Castells A, Sebastiá MC, Pallisa E, Barluenga E. Small bowel obstruction secondary to bezoar:CT diagnosis. Abdom Imaging 1997; 22: 315-7.

17. Naveau S, Poynard T, Zourabichvili O, Poitrine A, Chaput JC. Gastric phytobezoar destruction by Nd: YAG laser therapy(letter). Gastrointest Endosc 1986; 32: 430-1.

18. Blam ME, Lichtenstein RG. A new endoscopic technique for the removal of gastric phytobezoars. Gastrointest Endosc 2000; 52: 404-8.

19. Chung SCS, Leung JWC, Li AK. Phytobezoar masquerading as the superior mesenteric artery syndrome: success endoscopic treatment using a colonoscope. J R Coll Surg Edinb 1991; 36: 405-6.

20. Chae HS, Kim SS, Han SW, Lee CD, Choi KY, Chung IS, et al. Endoscopic removal of a phytobezoar obstruction the small bowel. Gastrointest Endosc 2001; 54: 264-6.

21. Lorimer JW, Allen MW, Toa H, Burns B. Small-bowel carcinoid presenting in association with a phytobezoar. Can J Surg 1991; 34: 331-3.

22. Robles R, Lujan AJ, Parrilla P, Torralba JA, Escamilla C. Laparoscopic surgery in the treatment small bowel obstruction by bezoar. Br J Surg 1995; 82: 518-20.

บทความพเศษ


การผาตดเปล�ยนขอเขาเทยมวธเน�อเย�อบาดเจบนอย (MIS TKA)

(Minimally Invasive Surgery Total Knee Arthroplasty)

วทยา ประทนทอง พ.บ.*

* นายแพทย ชานาญการพเศษ (ดานเวชกรรมสาขาศลยกรรมออโธปดกส) กลมงานศลยกรรมออรโธปดกส โรงพยาบาลพจตร

บทนา

การผ าตด เปล+ ยนขอ เ ข า เ ทยมว ธ เ น- อ เย+ อบาดเจบนอย เ ปนการผาตดเปล+ ยนขอเขา เทยมท+ตองการใหแผลมขนาดเลกท+สดแคพอท+จะใสเคร+องมอผาตดและขอเทยมเขาไปได ทาใหขนาดแผลผาตดเลกลงและมการทาลายเน-อเย+อรอบเขานอยลง แผลผาตดมขนาดเลกกวา (10-12 เซนตเมตร) เม+อเทยบกบแบบมาตรฐานด-งเดม (15-20 เซนตเมตร)1 โดยมการพฒนาเคร+องมอท+มขนาดเลกลงและมรปรางท+เหมาะสม (low profile) เพ+อชวยทาใหการสอดใสเคร+องมอ หรอเอาเคร+องมอออกไดอยางสะดวก เพ+อทาใหขนาดของแผลผาตดเลกลง เสยเลอดจากการผาตดนอยลงความเจบปวดหลงการผาตดลดลง การฟ- นตวหลงการผาตดเรวข-น และเพ+มความพงพอใจของผปวยมากข-นโดยไมทาใหการใชงานและความทนทานของขอเทยมลดลง

การดาเนนงาน

วธการผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมชนด MIS แยกยอยออกเปน 2 วธ คอ2

1. วธไมตดกลามเน-อเหยยดขอเขา (Quadriceps Sparing Knee Replacement)

เ ปน ว ธผ าตด ท+ มแผลผ า ตดขนาดเลกดานหนาขอเขา ประมาณ 6- 8 เซนตเมตร สาหรบการผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมซกเดยว และ 8-10 เซนตเมตร สาหรบการผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมท-งขอ เปนวธท+ทาใหเน-อเย+อบาดเจบนอยท+สด และผปวยเดนไดเรวท+สด เน+องจากแผลดานหนาเปนเพยงการตดเขาไปตามแนวของเสนเอนของกลามเน-อท+เหยยดขอเขา (quadriceps) แตไมมการตดกลามเน-อ แลวตรงเขาสขอเขาเพ+อทาการเตรยมผวกระดกและใสขอเขาเทยม เน+องจากเปนการตดตามแนวของเสน เอนและไมไดตด สวนของกลามเน-อ ทาใหเกดการบาดเจบของเน-อเย+อนอยท+สดเม+อเทยบกบวธอ+นๆ



-55-

ภาพท� 1 ภาพท� 2

ภาพท+ 1 เปรยบเทยบแผลผาตดเปล+ยนขอเขาเทยม จากบาดแผลดานหนา ดวยวธ MIS quadriceps sparing ท+มขนาดส-น

ภาพท+ 2 เปรยบเทยบแผลผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมวธด-งเดมท+มแผลยาว 18 ซม.ในผปวยจรง

2. วธทาใหขนาดแผลเลกลง (MIS Mini -Incision Knee Replacement)

เปนวธผาตดท+มแผลเดยว แตมขนาดใหญข-น (ประมาณ 11-13 เซนตเมตร) มหลกการคลายวธผาตดด-งเดม คอ ตองตดเขาไปในกลามเน-อท+ใชในการเหยยดขอเขากอน แตลดขนาดความยาวของบาดแผลท- งภายนอกและภายใน ทาใหมขนาดความยาวประมาณ รอยละ 70-80 ของความยาวจากวธด-งเดม เม+อเปรยบเทยบกบวธด-งเดม ถงแมวธน- จะเรยกเปนวธทาใหเน-อเย+อ

บาดเจบนอยกตาม แตกยงทาใหเกดการบาดเจบของเน-อเย+อมากกวาวธ MIS quadriceps sparing เม+อนาผลการผาตดวธ MIS mini-incision มาเปรยบเทยบกบวธด-งเดม พบวา มกไดผลการรกษาดกวาวธด-งเดม แตกยงดไมเทากบวธ MIS sparing

surgical approach ท+ใชกนมากในปจจบนแบงออกเปน

2.1 mid vastus technique 2.2 sub vastus technique

2.3 mini medial parapatellar technique โดยตดกลามเน-อ quadriceps ไมเกน 2 เซนตเมตร ซ+ งผเขยนใชวธการน-ในการผาตดผปวย


ภาพท+ 3 แสดงแผลผาตดของการผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมท-งขอ ดวยวธ MIS quadriceps sparing knee replacement ซ+ งมขนาดแผลยาว 9 เซนตเมตร

ภาพท+ 4 แสดงแผลผาตดของการผาตดเปล+ยน ขอเขาเทยมท-งขอ ดวยวธ MIS mini-incision ซ+ งมขนาดแผลยาว 11.5 เซนตเมตร




ภาพท+ 5 เอกซเรยแสดงขอเขาเทยมท-งขอ ดวยวธ MIS Quadriceps Sparing ซ+ งมขนาดแผลยาวเทากบแนวเยบไหมโลหะ ภาพท+ 6 เอกซเรยแสดงขอเขาเทยมซกเดยว ดวยวธ MIS Quadriceps Sparing ซ+ งมขนาดแผลยาวเทากบแนวเยบ

ไหมโลหะแตส-นกวาภาพซาย

การเปรยบเทยบระหวางวธ MIS และวธด-งเดมมความแตกตางท+ชดเจนดงแสดงในตาราง 1

ตาราง 1 เปรยบเทยบความแตกตางระหวางการผาตดวธใหมและเกา

รายละเอยด วธเน-อเย+อบาดเจบนอย MIS

วธด-งเดม Conventional method

ขนาดแผล ขนาดแผล ขอเขาซกเดยว 6-8 ซม. ขอเขาท-งขอ 8-10 ซม.

ขอเขาซกเดยว 14-17 ซม. ขอเขาท-งขอ 17-20 ซม.

การตดกลามเน-อ ไมตดกลามเน-อ ตดตามแนวกลามเน-อเหยยดขา ชนดขอเขาเทยม ใชสารยดกระดก ใชสารยดกระดก การเสยเลอด มกเสยเลอดนอยกวาวธด-งเดม ประมาณ 400- 800 ซซ ระยะเวลาปวดมากหลงการผาตด ไมเกน 18-24 ชม. ไมเกน 48-72 ชม. การเร+มเดน 12-24 ชม. หลงการผาตด 2.5-7 วน หลงการผาตด วนนอนในโรงพยาบาล ภายใน 3 วน หลงการผาตด ภายใน 6-10 วน หลงการผาตด กาลงกลามเน-อ -เหยยดขอเขาได จนไดมม 45 -เหยยดขอเขาได จนตรง

24 ชม. หลงการผาตด 48 ชม หลงการผาตด

4-5 วน หลงการผาตด 5-6 วน หลงการผาตด



-57-

วจารณ

การทบทวนวรรณกรรมถงผลของการผาตด

เปล�ยนขอเขาเทยมโดยวธเน�อเย�อบาดเจบนอย (Clinical

results of MIS TKA) ผลของการผาตด MIA TKA ในปจจบนยง

เปนเพยงผลในระยะส-นเทาน-น ในเบ-องตนมรายงานผลของการผาตดท+แตกตางกนอย บางการศกษารายงานวาผลของ MIA TKA ดกวา conventional TKA แตบางการศกษารายงานวาผลของ MIS TKA ไมไดดกวา conventional TKA อารและคณะ (2547)1 ไดรวบรวมผลของการผาตด MIS TKA ต-งแตป พ.ศ.2545-2549 รวม 561 ราย อายของผปวยโดยเฉล+ย 68 ป ขนาดแผลผาตดโดยเฉล+ย 9 เซนตเมตร รอยละ 70 ของผปวยสามารถเดนเองโดยใชเคร+องชวยเดนในวนรงข-นหลงการผาตด ระยะเวลาท+ตองอยโรงพยาบาลเฉล+ย 4.5 วน มมงอเขาโดยเฉล+ยหลงการผาตด ท+ 2 สปดาหได 112๐, ท+ 6 สปดาหได 127๐ และท+ 12 สปดาหได 130๐ มขอแทรกซอน คอ minor anterior femoral notching 2 ราย superficial skin necrosis 1 ราย ท+ระยะการตรวจตดตามผลหลงผาตดโดยเฉล+ย 38 เดอน มผปวย 5 รายท+ตองทาผาตด revision โดยทาเพราะมปญหา instability 1 ราย ธไนนธย โชตนภต, พพฒน องคน- าทพย, กฤษณ กาญจนฤกษ, พชย อดมบวทองและคณะ3 ไดศกษาเปรยบเทยบการทางานของกลามเน- อตนขา (quadriceps function) หลงการผาตดขอเขาเทยมดวยเทคนค 2 cm Quad MIS TKA กบวธมาตรฐานโดยทาการสมเลอกผเขารบการวจยจานวน 40 คน เพ+อเขารบการผาตดเปล+ยน

ขอเขาเทยมเทคนค 2 cm Quad MIS TKA และวธมาตรฐานกลมละ 20 คน ผาตดโดยศลยแพทยทานเดยวหลงการผาตดผ ทาการวจย จะประเมนผลการกลบคนของ quadriceps function ผลการศกษาพบวา การผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมดวยเทคนค functional MIS TKA มผลตอการกลบคนของ quadriceps function ไดเรวกวาวธมาตรฐานอยางมนยสาคญทางสถต โดยวดจากระยะเวลาท+ทา straight leg raisting test (SLRT) และ ambulation ได

ป 2005 Tenholder 4 และคณะ ไดรายงานผลการศกษาผปวย 118 ราย แบงออกเปน 2 กลม คอ กลมแรกแผลผาตดเลกกวา 14 เซนตเมตร โดยใช mini medial parapatellar arthrotomy จานวน 69 ราย กลมท+สองแผลผาตดยาวกวา 14 เซนตเมตร โดยใช standard medial parapateller arthrotomy จานวน 49 ราย ผปวยกลมแรก จะมขนาดของความกวาง femur นอยกวากลมท+สอง และขนาดของ prosthesis จะเลกกวากลมท+สองประมาณ 1 size ผปวยกลมแรก จะมอตราการใหเลอดนอยกวา และม flexion มากกวากลมแรก ในท-งสองกลมไมมความ แตกตางกนใน ระยะเวลา tourniquet, radiographic alignment, complications, length of hospital stay, ambulatory ability, stair-climbing ability ส+งท+นาสนใจคอผปวยผหญงจะสามารถใช mini medial para-patellar approach ในอตราสวนท+มากกวาผชาย




ภาพท+ 7 แสดงแนวแผลผาตดขอเทยมชนดแผลเลกท+ตดผานกลามเน-อ quadricepsไมเกน 2 เซนตเมตร ภาพท+ 8 แสดงแนวแผลผาตดขอเทยมชนดแผลเลกท+ไมตดผานกลามเน-อ quadriceps

Laskin และคณะ5 ไดรายงานการศกษาแบบ retrospective เปรยบเทยบผลการผาตดแบบ mid vastus approach ในผปวยจานวน 32 ราย กบผลการผาตดแบบ standard medial parapateller approach ในผปวยจานวน 26 ราย ผปวยท-งสองกลมมอาย ความสง น- าหนก body mass index, alignment, anesthesia ท+เหมอนกน แต Knee Society score และ preoperative flexion ท+แตกตางกน คอ ในกลม standard จะม knee flexion ท+นอยกวากลม minimal invasive

ในกลม minimal invasive จะม tourniquet time ท+นานกวา และม total blood loss ทาง drain มากกวากลม standard ในกลม minimal invasive จะไดรบ oral และ intravenous morphine นอยกวากลม standard และมความเจบปวดท+วดจาก visual analog score ท+นอยกวากลม standard โดยเฉพาะอยางย+งในวนหลงผาตดวนแรก

ในการตดตามผล สปดาหท+ 6 กลม minimal invasive จะม flexion และ knee score ท+มากกวาแตหลงจากการตดตามผลต- งแตเดอนท+ 3 จะไมมความแตกตางท-ง knee score และ flexion ในท-งสองกลม

Hass และคณะ6 ไดเปรยบเทยบผล mid vastus approach โดยโยก patella แตไมไดพลก patella ในผปวย 40 รายท+ผาตดต-งแตเดอนกนยายน ค.ศ. 2001 จนถงกนยายน 2002 กบผปวยท+ผาตดแบบ standard 40 ราย ท+ผาตดต-งแตเดอน มถนายน ค.ศ. 2000 จนถง กนยายน ค.ศ. 2001ผ ปวยท- งสองกลมไมมความแตกตางกนท-ง อาย เพศ น- าหนก preoperative range of motion, Knee Society score, implant และ anesthesia ผลการศกษาพบวา tourniquet time ในกลม minimal invasive จะนานกวา และหลงผาตดท+ 6 สปดาห 12 สปดาห และ 1 ป กลม minimal invasive จะมการ flexion ท+มากกวา แตท-งสองกลมไมมความแตกตางกนใน prosthesis alignment

Boeger และคณะ7 รายงานการศกษาแบบ prospective observer-blineded ถงผลระยะส- นเปรยบเทยบระหวาง การผาตดแบบ mini subvastus approach โดยไมพลก patella ในผปวย 60 ราย กบการผาตดแบบ standard approach โดยท+มการพลก patella ในผปวย 60 ราย ท-งสองกลมไมมความแตกตางในอาย เพศ preoperative knee flexion, alignment, BMI ผลท+ไดในกลม subvastus จะม tourniquet time ท+นานกวากลม standard (84 นาท กบ 60 นาท)



-59-

ในกลม minimal invasive จะมความเจบปวดหลงผาตดนอยกวา งอเขาไดถง 90 องศาไดเรวกวา และม range of motion ท+ 1 เดอน และ 3 เดอน มากกวา

Pagnano และ Neneghini8 รายงานผลของ subvastus approach ในผปวย 103 ราย ผปวยทกรายเปน primary degenerative osteoarthritis ระยะเวลาผาตดโดยเฉล+ยอยท+ 58 นาท ไมมการทา lateral release ระยะเวลาในการอยโรงพยาบาลเฉล+ย 2.8 วน และผปวยรอยละ 82 กลบไปท+บานโดยไมตองไปยงสถานฟ- นฟสมรรถภาพ median rage of motion อยท+ 116 องศา ท+ 8 สปดาห และ 119 องศา ท+ 1 ป ผปวยสามารถดแลตวเองโดยไมตองมผชวยเหลอในเวลา 7 วน หยดใช walker ในวนท+ 14 และหยดใช cane ในวนท+ 21 เดนระยะทางคร+ งไมลวนท+ 42 และสามารถกลบไปทางานไดในวนท+ 56 หลงผาตดม complications อย 5 รายคอ tibial malalignment (3 degrees vealgus) 1 ราย femoral malalignement (9 degrees valgus) 2 ราย และผปวยอก 2 รายม delayed wound healing แตไมมการตดเช-อ และไดรบการรกษาโดย secondary intention

Agliett และคณะ9 ไดรายงานผลการศกษา แบบ prospective, randomized, observer-blinded เปรยบเทยบระหวาง subvastus approach (30 ราย) และ mini parapatellar approach (30 ราย) ในผปวยท-งสองกลมไมมความแตกตางกนใน tourniquet time, blood loss และความเจบปวดหลงผาตด ในกลม subvastus จะสามารถยกขาดตรงไดในเวลาท+เรวกวา (1.4 วน กบ 1.9 วน) เวลาท+ใชในการงอใหได 90 องศา เทากนในสองกลม แต

ในกลม mini parapateller approach จะม range of motion ท+มากกวา ในวนท+ 10 และ 30

Tria และ Coon10 ไดรายงานผลของ quadriceps sparing approach ม early infection 1 ราย และ late infection 2 ราย เม+อเปรยบเทยบกบ standard approach ในกลม quadriceps sparing จะใชเวลาผาตดนานกวาประมาณรอยละ 50 แตมการเสยเลอดนอยกวา รอยละ 20 ผปวยจะอยในโรงพยาบาลส-นกวา 2 วน และม range of motion กลบมาเรวกวา ความแตกตางท-งหมดจะเกดข-นภายใน 3 เดอนหลงผาตด และท-งสองกลมน-ไมมความแตกตางกนในแง component alignment

R. Burger และคณะ11 ไดรายงานผลการผาตด minimal invasive แบบ quadriceps sparing ในผปวยท+ทาแบบ outpatient surgery ต-งแตสงหาคม 2003 ถง สงหาคม 2004 จานวน 50 ราย ซ+ งมการใชการดมยาแบบ combined regional anesthesia ผปวย 48 ราย สามารถกลบบานไดในวนท+ผาตด ไมม intraoperative complications แตมผปวยมาก readmission 3 ราย คอ ผปวย 1 ราย ตองมาลางแผล และ debridement ในวนท+ 21 หลงการผาตด และผปวยอก 1 ราย ตองมา manipulation เขา หลงผาตด 9 สปดาห สรป

ปจจบนการผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมโดยวธเน- อ เย+อบาดเจบนอยกาลงไดรบความนยมอยางแพรหลายโดยการพฒนาเคร+ องมอและวธการผาตด(window mobile technique) ถงแมผลของการผาตด



MIS TKA ในปจจบนยงเปนเพยงผลในระยะส-นเทาน-นแตคาดวาการผาตดขอเขาเทยมดวยเทคนค MIS TKA จะไดผลท+ดกวาวธมาตรฐานในอนาคต


1. อ า ร ต น า ว ล , ส า ธ ต เ ท+ ย ง ว ท ย า พ ร . Minimally invasive surgery in total knee arthroplasty.ใน: อาร ตนาวล, วลลภ สาราญเวทย, บรรณาธการ. ตาราศลยศาสตรขอสะโพกและขอเขาเทยม. พมพคร- งท+ 1. กรงเทพมหานคร:สานกพมพกรงเทพเวชสาร; 2547. หนา 754-62.

2. W Norman Scott. Surgery of the knee. 4th ed. New York: Chirrchill Livingstone; 2006. p.1831-2.

3. ธไนนธย โชตนภต, พพฒน องคน- าทพย, กฤษณ กาญจนฤกษ, พชย อดมบวทอง. การศกษาเปรยบเทยบการทางานของกลามเน-อตนขาภายหลงการผาตดเปล+ยนขอเขาเทยมดวยเทคนค 2 cm. Quad minimal invasive surgery total knee arthroplasty กบวธมาตรฐาน: จดหมายเหตทางการแพทย 2551;91:203-7.

4. Tenholder M, Clarke HD, Scuderi GR. Mini incision total knee arthroplasty: the early clinical experienxe. Clin Orthop 2005;440:67-76.

5. Laskin RS, Becksac B, Phongjunakorn A. Mini invasive total knee replacement through a minimidvastus incision : an outcome study. Clinic Orthop 2004;428:74-81.

6. Haas SB, Cook S, Beksec B. Mini invasive total knee replacement through a minimidvastus approach : a comparative study. Clinic Orthop 2004; 428:68-73.

7. Boeger TO, Aglietti P. Minisubvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthoplasty. Clinic Orthop 2005;440:82-7.

8. Pagnano MW, Meneghini RM. Mini invasive total knee arthroplasty with an optimized subvastus approach. J Arthroplasty 2006 (Suppl 4):22-6.

9. Aglietti P, Bladini A, Sensi L. Mini invasive total knee arthroplasty : comparison between quadriceps sparing and minisubvastus approach. Paper presented at:Interim Meeting of the Knee Society; September 8,2005;Newyork,United State of America: NY printing;2005.

10. Tria AJ Jr, Coon TM. Quadriceps sparing total knee arthroplasty semin. Arthroplasty 2005;16: 208-14.

11. Berger RA, Sander S. Gerlinger T, Della Valle C, Jacobs JJ, Rosenberg AG. Out patient total knee arthroplasty with minimal invasivetive technique. J Arthroplasty 2005;20 (suppl3):33-8.

Documents

วารสารโรงพยาบาลพิจิตรpichithosp.net/pchweb181062/attachments/article/1413... · 2017. 10. 3. · วารสารโรงพยาบาลพิจิตร