PEMBIMBING : DR. IGN ELBATIPUTERA SP.OG

PRESENTAN:BEATRIX TIARA INDIE

REFERAT HEMORAGIK ANTEPARTUM

PENDAHULUAN

Setiap tahun didunia terdapat kematian perinatal yang tinggi yaitu 3 juta kematian janin sebelum lahir (still-birth) dan 3 juta kematian neonatus dini (dalam usia ≤ 7 hari)

Perdarahan antepartum di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 Minggu

Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

Perdarahan antepartum dapat berasal dari:Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa,

solutio plasenta (abruption plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina serta trauma.

FAKTOR RESIKO HAP

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah :Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35

tahunParitasnya 5 atau lebihBagian terbawah janin selalu terapung di

atas pintu atas panggul, atau Menderita pre-eklampsia

PENANGANAN AWAL

Penderita harus SEGERA dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi

Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna untuk menghentikan perdarahan

Sebelum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit

PLASENTA PREVIA

DEFINISIPlasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta fundus uterus

KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

Berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.Plasenta previa totalis bila seluruh

pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

Plasenta previa parsialis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, tapi belum menutupi pembukaan jalan lahir.

Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 c m diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

ETIOLOGI

Belum diketahui dengan pastisecara kebetulan blastokista menimpa

desidua didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain; vaskularisasi desidua yang tidak

memadai, akibat dari proses radang atau atropi. Seperti pada paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, bekas bedah sesar, kerokan, dan miomektomi.

ETIOLOGI

Pada perempuan perokok insidensi 2 kali lipat:

Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok plasenta jadi hipertropi sebagai upaya kompensasi

Plasenta yang terlalu besar menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim menutupi sebagian / seluruh Ostium Uteri Internum

GEJALA PLASENTA PREVIA

GEJALA UTAMA Perdarahan pervaginam tanpa alasan dan tanpa nyeri

Sifat perdarahan:Saat tidur atau bekerja biasaPerdarahan awal sedikit, perdarahan

berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya

Perdarahan semakin banyak setelah dilakukan vaginal touche

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN PADA PLASENTA PREVIA

Kehamilan 20 minggu terjadi perdarahan karena segmen bawah uterus terbentuk dan melebar serta menipis semakin tua usia kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi & serviks mulai membuka pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus perdarahan warna merah segar

ANAMNESIS

Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu

tanpa rasa nyeritanpa alasanberulang dengan volume lebih banyak

daripada sebelumnyaterutama pada multigravida

PEMERIKSAAN LUAR

INSPEKSIperdarahan yang keluar pervaginam: banyak,

sedikit, dan darah beku, warna merah segarBila berdarah banyak ibu tampak pucat / anemisPALPASIbelum masuk pintu atas panggulsering terdapat kelainan letak (lintang /

sungsang)belum cukup bulan, fundus uteri masih rendahTidak nyeri tekan uterus, uterus tidak tegangAUSKULTASI: dalam batas normal

PEMERIKSAAN INSPEKULO

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina.

plasenta previa perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang tepat untuk menegakkan diagnosis definitifPemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-

20 minggu dengan plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang

Pemeriksaan USG rutin untuk kehamilan plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu, walaupun tidak terjadi perdarahan

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba tidak lagi dilakukan

VT tidak diperbolehkan kecuali bila pasien sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera, karena dapat menimbulkan perdarahan hebat

Pemeriksaan dalam diatas meja operasi

PDMO dapat dilakukan bila:Infus/ transfusi telah terpasang, siap operasiKehamilan > 37 minggu ( berat badan >

2500 g) dan in partuJanin telah meninggal / terdapat anomali

congenital mayor Perdarahan dengan bagian terbawah janin

telah jauh melewati pap (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

TERAPI EKSPEKTATIF

Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasif

- Syarat terapi ekspektatif :Kehamilan preterm dengan perdarahan

sedikitBelum ada tanda inpartuKeadaan umum ibu baikJanin masih hidup

TERAPI EKSPEKTATIF

Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan antibiotik profilaksis

Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring 12-24 jam, singkirkan kemungkinan solutio plasenta

Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan presentasi janin.

Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg selama 1 bulan

Pastikan sarana untuk tranfusi

TERAPI EKSPEKTATIF

Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama rawat jalan

dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan

Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

TERAPI AKTIF (TINDAKAN SEGERA)

Rencanakan terminasi kehamilan jika:Janin maturJanin mati atau menderita anomali Wanita hamil diatas 22 minggu dengan

perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif

pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh

Cara menyelesaikan persalinan plasenta previa

Faktor-faktor yang menentukan cara persalinan: Jenis plasenta previaPerdarahan: banyak, atau sedikit tapi

berulang-ulangKeadaan umum ibu hamilKeadaan janin: hidup, gawat janin, atau

meninggalPembukaan jalan lahirParitas atau jumlah anak hidupFasilitas penolong dan rumah sakit

Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan:

Persalinan

pervaginam

Seksio Sesarea

PERSALINAN PERVAGINAM

TUJUAN bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung

Cara yang terpilih amniotomi pada:Plasenta previa lateralis atau marginalis atau

letak rendah, bila ada pembukaanPrimigravida dengan plasenta previa lateralis/

marginalis pembukaan 4 cm atau lebihPlasenta previa lateralis atau marginalis

dengan janin meninggal

pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks.

Kedua cara tersebut telah ditinggalkan karena seksio caesaria jauh lebih aman.

Kedua cara tersebut cenderung dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik

SEKSIO SESAREA

TUJUAN secepatnya mengangkat sumber perdarahan,

memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya

untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.

 

Indikasi seksio sesaria pada plasenta previa:

Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

KOMPLIKASI PLASENTA PREVIA

Pada Ibu:Perdarahan hingga syok akibat perdarahanAnemia karena perdarahanPlesentitisEndometritis pasca persalinanRobekan-robekan jalan lahir akibat tindakanPlasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual

dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.Pada Janin:Persalinan prematur atau lahir matiProlaps tali pusatAsfiksia berat

PROGNOSIS PLASENTA PREVIA

Sekarang penanganan bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal turun

Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan

Kematian perinatal menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan)

SOLUTIO PLASENTA

DEFINISISolusio plasenta adalah terlepasnya plasenta

dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.

KLASIFIKASI

Menurut derajat lepasnya plasenta :Solusio plasenta totalis, bila plasenta

terlepas seluruhnyaSolusio plasenta parsialis, bila plasenta

sebagian terlepasRuptura sinus marginalis, bila hanya

sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas

KLASIFIKASI

Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban.

Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.

Pembagian gejala klinik solutio

plasenta

Kelas 0

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas 0 : asimptomatik

Diagnosis ditegakkan secara retrospektifHematoma atau daerah yang mengalami

pendesakan pada plasentaRupture sinus marginal juga dimasukkan

dalam kategori ini

Kelas I : solutio plasenta ringan

gejala klinis ringan (48 % kasus)rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian

kecil plasenta yang tidak berdarah banyaktidak mempengaruhi keadaan ibu atau janinnya.Gejala: perdarahan pervaginam yang berwarna kehitaman

dan sedikit sekali bahkan tidak adaNyeri perut ringan dan agak tegangTanda vital maternal normal, tidak ada koagulopati,

dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress

Kelas II : solutio plasenta sedang

gejala klinik sedang (27% kasus)plasenta telah lepas lebih dari ¼ tapi belum 2/3 Gejala : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitamanperut mendadak sakit terus-menerus perdarahan pervaginam < tapi perdarahan dalam >>Nyeri tekan uterus sehingga bagian janin sulit dirababunyi jantung sukar di dengar dengan stetoskop biasafetal distress dan hipofibrinogenemi (150–250%

mg/dl)

Kelas III : solutio plasenta berat

gejala klinik berat (24% kasus)plasenta lepas lebih dari dua pertiga permukaannyaterjadinya tiba-tiba Gejala: ibu dalam keadaan syokkemungkinan janin meninggaluterus tegang seperti papan dan sangat nyeriperdarahan pervaginam tidak sesuai dengan

keadaan syok ibukemungkinan terjadi kelainan pembekuan darah dan

kelainan ginjalhipofibrinogenemi (< 150 mg/dl)

Berdasarkan perdarahan pervaginam

Solusio plasenta ringan• Perdarahan pervaginam <100-200 cc

Solusio plasenta sedang• Perdarahan pervaginam > 200 peningkatan

tonus, syok ringan, dapat terjadi fetal distressSolusio plasenta berat

• Perdarahan pervaginam luas > 500 ml, uterus tetanik, syok maternal sampai kematian janin dan koagulopati

ETIOLOGI

belum diketahui dengan jelasFaktor – faktor yang berpengaruh:Hipertensi essensialis atau preeklamsiTali pusat yang pendekTraumaTekanan oleh rahim yang membesar pada

vena cava inferiorUterus yang sangat mengecil ( Hidramnion

pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir )

ETIOLOGI

Pengaruh ibu: Umur lbu yang tua Multiparitas Ketuban pecah sebelum waktunya Defisiensi asam folat Merokok, alkohol, kokain

DIAGNOSIS

Anamnesis

Inspeksi &

Palpasi

Auskultasi

Pemeriksaan dalam

USG & Lab

Plasenta

ANAMNESIS

Sakit tiba-tiba di perut, kadang terlokalisirPerdarahan pervaginam hebat atau sedikit,

terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah

Pergerakan janin mulai hebat lalu terasa pelan dan akhirnya berhenti

pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

Riwayat trauma dan faktor kausal lain

INSPEKSI

Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

Pucat, sianosis, keringat dingin.Kelihatan darah keluar pervaginam.

PALPASI

TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

Uterus teraba tegang dan keras seperti papan (wooden uterus) waktu his maupun diluar his

Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas

Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang

AUSKULTASI

Sulit, karena uterus tegangBila denyut jantung janin terdengar biasanya

diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga

PEMERIKSAAN DALAM

Serviks bisa terbuka atau masih tertutup.Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat

teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his

Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba prolapsus plasenta

ULTRASONOGRAFI

Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental

Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, bandingkan dengan plasenta

Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu)

gambaran perdarahan tersembunyimenyingkirkan kemungkinan penyebab lain

LABORATORIUM

Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit

DarahHb menurun (anemi), periksa golongan darahKarena pada solusio plasenta sering terjadi

kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia cek COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%)

PEMERIKSAAN PLASENTA

Sesudah bayi dan plasenta lahirBiasanya tampak tipis dan cekung di bagian

plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter

PENANGANAN

Solutio plasenta ringan

Terapi ekspektatif

Terapi aktif

TERAPI EKSPEKTATIF

Tunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus spontan

Bila kehamilan <36 minggu & hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup

Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial, berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan spontan

Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap, golongan darah, pembekuan darah harus dilakukan

TERAPI AKTIF

TUJUAN anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti

Dilakukan bila:perdarahan berlangsung terusuterus berkontraksidapat mengancam ibu/janingejala solutio plasenta itu bertambah jelasUSG daerah solutio plasenta bertambah luas

TERAPI AKTIF

Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan

Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma/ cryoprecipitate terminasi kehamilan

janin hidup seksio caesariajanin mati amniotomi disusul pemberian infus

oksitosin untuk mempercepat persalinan pervaginam

Bila partus tidak maju atau pembukaan < 5 seksio caesaria

Solutio Plasenta Sedang dan Berat

Perbaikan Keadaan Umum :Transfusi darahResusitasi cairan dengan saline atau RL

dalam 2 jalur besar 16G, 18GPasang kateter urinObservasi keadaan janinberikan O2 murni untuk pasien dengan

hipotensi

Solutio Plasenta Sedang dan Berat

Ketuban segera dipecahkanmerangsang persalinan dan tekanan intrauterin Bila 6 jam persalinan belum selesai Seksio Caesaria Apabila perdarahan tidak dapat diatasi

dengan seksio caesaria, terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia, persediaan darah atau fibrinogen tidak ada histerektomi atau ligasi arteri hipogastrika bila fungsi reproduksi masih ingin dipertahankan

KOMPLIKASI

PerdarahanKelainan pembekuan darahOligouri dan gagal ginjalGawat janin

PROGNOSIS

Terhadap ibuMortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan

di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas banyak perdarahanderajat kelainan pembekuan darahada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsiatersembunyi tidaknya perdarahanjarak waktu antara terjadinya solutio plasenta dan

pengosongan uterus

PROGNOSIS

Terhadap anakMortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%,

sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%. tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila

yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%

Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian.

Pada solutio plasenta ringan dan sedang tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan tuanya kehamilan

Perdarahan lebih dari 2000 mL kematian janin

PROGNOSIS

Terhadap kehamilan berikutnyaBiasanya bila telah menderita penyakit

vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus