1

สถานประกอบการ

ใบรายการตรวจประเมนตนเอง (Self-Evaluation Sheet) ส าหรบสถานประกอบการ ตามเกณฑการพฒนาสถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข ปงบประมาณ 2561

ชอสถานประกอบการ ........................................................................... ................................................. จงหวด ................................................... วนท ................................

ประเภทของสถานประกอบการในการเขารวมโครงการฯ สถานประกอบการพเลยง สถานประกอบการทวไป

ใบรายการตรวจประเมนตนเอง ตามเกณฑการพฒนา สถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข ฉบบนจดท าขนเพอเปนเครองมอส าหรบ สถานประกอบการทเขารวมโครงการ ใชในการตรวจประเมนตนเองเปรยบเทยบกบเกณฑการพฒนาฯ เพอใหทราบถงผลการด าเนนงานวาเปนไปตามขอก าหนดทเกยวของหรอไม และมระดบคะแนนของผลการด าเนนงานอยในระดบใด ทงนยงใชเปนแนวทางในการสมหาสงทไมเปนไปตามขอก าหนด น าไปสการแกไขปรบปรงใหสอดคลองมากยงขน โปรดท าเครองหมาย ในชอง � ทระบวา “ม/ใช 100%” “ม/ใช 50%” หรอ “ไมม/ไมใช” ทกขอ ถาตอบวา “ม/ใช” ใหแนบรายละเอยดเอกสาร หรอหลกฐาน รวมถงตวอยางทใชประกอบการพจารณาในแตละขอ พรอมทงเตมหมายเลขในชองเอกสารแนบใหชดเจน

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

สวนท 1 การสนบสนนขององคกร การมสวนรวมของผปฏบตงาน การใสใจตอสขภาพและสงแวดลอมระหวางองคกรและชมชน

1.1 การสนบสนนขององคกร 1.1.1 ผบรหารระดบสงใหการสนบสนน โดยก าหนดเปนนโยบายน าไปส “สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข” พรอมทงเขยนเปนลายลกษณอกษรและประกาศใหผปฏบตงานทกคนรบทราบ

1 มน โยบายท ส อดคล อ งหร อสนบสนน การพฒนาสถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข ทประกาศโดยผบรหารระดบสงครบถวนทง 3 ประเดนและเปนลายลกษณอกษร

_____

2

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

2 มการแจงใหผปฏบตงานทกคนรบทราบวาสถานประกอบการมการด าเนนการตามโครงการฯ โดยชองทางตางๆ เชน ตดประกาศ การประชมชแจง การกระจายเสยงตามสาย

_____

1.1.2 มการสรางคานยม และวสยทศนรวม ในการด าเนนโครงการสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจ เปนสข

3 ผปฏบตงานรบทราบทศทางขององคกรและมทศนคตทดกบโครงการสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจ เปนสข โดยมปายประชาสมพนธ การประชมชแจงใหกบผปฏบตงาน (สมสอบถามผปฏบตงานตามความเหมาะสม)

_____

1.1.3 มการจดล าดบความส าคญของปญหา วางแผนและจดสรรทรพยากรส าหรบด าเนนการ

4 มการจดล าดบความส าคญของปญหาหรอแผนงานการแกไขปญหา พรอมระบการใชงบประมาณ ส าหรบด าเนนการกจกรรมตางๆในโครงการน

_____

1.1.4 มการถายทอดนโยบายและแนวทางการปฏบตแกพนกงาน 5 ผปฏบตงานมความเขาใจและสามารถอธบายรายละเอยดเกยวกบโครงการฯ ได (สมสอบถามจากผปฏบตงานตามความเหมาะสม)

_____

1.2 การก าหนดผรบผดชอบโครงการฯ และการจดตงคณะกรรมการหรอคณะท างาน

1.2.1 มผรบผดชอบหลกในโครงการสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข

6 มผรบผดชอบหลกของโครงการฯ หรอคณะกรรมการหรอคณะท างานทประกอบดวยผปฏบตงานจากหลายฝาย

_____

1.2.2 มการจดตงแกนน าโครงการสถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข โดยมผปฏบตงานรวมเปนคณะท างาน พรอมทงมการจดกจกรรมด าเนนการอยางตอเนอง

7 มแกนน าจดท าแผนงานทสอดคลองกบโครงการฯ ในสวนปลอดโรค ปลอดภยและกายใจเปนสข ครบถวนทง 3 สวน และมการด าเนนงานตามแผนและจดกจกรรมด าเนนการ อยางตอเนอง

_____

3

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

1.3 การตดตอสอสาร

1.3.1 มการก าหนด และเลอกใชวธการตดตอสอสารภายในองคกรอยางมประสทธภาพ ทงนควรเปนกระบวนการสอสารแบบ 2 ทาง

8 มการก าหนดการสอสารภายในองคกร เชน มตรบความคดเหน แบบสอบถามหรอจดประชมกลม เปนตน เพอเปดโอกาสใหผปฏบตงานแสดงความคดเหนเกยวกบโครงการฯ ผานชองทางตางๆ อยางตอเนอง

_____

1.4 การมสวนรวมของผปฏบตงาน

1.4.1 เปดโอกาสใหผปฏบตงานแสดงความคดเหนและมสวนรวมในกจกรรมของโครงการสถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข อยางตอเนอง

9 มกจกรรมกลมหรอชมรมตางๆ ทมผปฏบตงานรวมท ากจกรรมทสอดคลองกบโครงการฯ อยางตอเนอง

_____

1.5 การตดตามทบทวนและประเมนผลเพอการพฒนา

1.5.1 ตรวจตดตาม ทบทวน และประเมนผลเพอการพฒนาการด าเนนงานโครงการสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข ในองคกร เพอใหมนใจวาไดมการด าเนนการตามแผนและมการตรวจสอบผลลพธ

10 มการตดตามผลตามแผนงานทไดก าหนดไวในขอ 7 และประเมนผลลพธ

_____

11 มการน าผลลพธทยงตองปรบปรงพฒนามาก าหนดเปนแผนด าเนนงานตอเนอง

_____

1.6 การใสใจสขภาพและสงแวดลอมระหวางองคกรและชมชน

1.6.1 มความตระหนก ใสใจ รบผดชอบรวมกนระหวางองคกรและชมชนในการด าเนนงานเพอสงเสรมสขภาพการปองกนควบคมโรค ลดมลพษและจดการใหเกดสงแวดลอมทเออตอสขภาพ

12 มกจกรรมทแสดงใหเหนถงความรบผดชอบรวมกนระหวางสถานประกอบการกบชมชน และผปฏบตงานและชมชนมความตระหนกและรวมมอเพอสงเสรมสขภาพ การปองกนควบคมโรค ลดมลพษและจดการใหเกดสงแวดลอมทเออตอสขภาพ

_____

4

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

สวนท 2 ปลอดโรค

2.1 การบนทกขอมลสขภาพ 2.1.1 มขอมล/ทะเบยนสขภาพของพนกงานรายบคคลทเกยวของกบประเดนตอไปน

- ประวตการสบบหร - ประวตการเจบปวยดวยโรคไมตดตอเรอรง เชน โรคเบาหวาน

โรคความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอด - การไดรบการตรวจสขภาพ หรอการตรวจคดกรองโรคท

ส าคญ - การไดรบวคซนทจ าเปน

13 มขอมลทะเบยนสขภาพของผปฏบตงานรายบคคล (เฉพาะผทผานการทดลองงานแลว) ทเกยวของกบทกประเดน ดงตอไปน

- ประวตการสบบหร - ประวตการเจบปวยดวยโรคไมตดตอเรอรง - การไดรบการตรวจสขภาพ หรอการตรวจคดกรองโรคท

ส าคญ - การไดรบวคซนทจ าเปน

_____

2.1.2 มการบนทกเฝาระวงโรคทเปนปญหาสาธารณสข ของพนท เชน ไขเลอดออก มาลาเรย เทาชาง โรคฉหน โรคชคนกนยา โรคอจจาระรวงรนแรง โรคหด ฯลฯ

14 มการสอสาร รณรงค ใหความร หรอมการบนทกเฝาระวงโรคทเปนปญหาสาธารณสขของพนท เชน ไขเลอดออก มาลาเรย เทาชาง โรคฉหน โรคชคนกนยา โรคอจจาระรวงรนแรง โรคหด ฯลฯ

_____

2.1.3 มบนทกการเฝาระวงการบาดเจบทไมใชเกดจาก การท างาน เชน การเกดอบตเหตการจราจรทางถนน ของพนกงาน

15 มบนทกหรอรายงานขอมลการเฝาระวงการบาดเจบทไมใชเกดจากการท างาน เชน การเกดอบตเหตการจราจรทางถนนของพนกงาน

_____

2.1.4 มการลงทะเบยนผลการคดกรอง เบาหวาน ความดนโลหต โรคหวใจและหลอดเลอด และการบาดเจบ

16 มบนทกการลงทะเบยนผลการคดกรอง เบาหวาน ความดนโลหต โรคหวใจและหลอดเลอด และการบาดเจบ

_____

2.1.5 มการน าขอมลสขภาพมาวเคราะหในการวางแผน การด าเนนงาน

17 มรายงานสรปสถานการณสขภาพของผปฏบตงานรวมและมการน าขอมลมาวเคราะหในการวางแผนการด าเนนงาน

_____

5

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

2.2 การตรวจสขภาพของผปฏบตงาน

2.2.1 มการจดหรอสนบสนนใหผปฏบตงานไดรบบรการตรวจสขภาพทกคน และมการตรวจตามความเสยงทผปฏบตงานตองสมผส ไดแก - การตรวจสขภาพกอนเขาปฏบตงาน - การตรวจสขภาพประจ าป - การตรวจสขภาพตามความเสยง - การคดกรองความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ความดน โลหตสง หวใจและหลอดเลอด อยางนอยปละ 1 ครง

18 มการจดใหผปฏบตงานไดรบบรการตรวจสขภาพทวไปตามกฎหมายก าหนดในทกกรณ ดงตอไปน

- การตรวจสขภาพกอนเขาปฏบตงาน - การตรวจสขภาพประจ าป - การตรวจสขภาพตามความเสยง - การคดกรองความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ความดน

โลหตสง หวใจและหลอดเลอด อยางนอยปละ 1 ครง

_____

2.2.2 มการแจงผลการตรวจสขภาพและสทธในการเขาถงบรการตรวจสขภาพใหแกพนกงาน

19 มการแจงสทธในการเขาถงบรการตรวจสขภาพ และมการแจงผลการตรวจสขภาพใหแกผปฏบตงานทราบ (สมสอบถามจากผปฏบตงานตามความเหมาะสม)

_____

2.2.3 มการจดใหพนกงานไดรบวคซนทจ าเปนและเหมาะสมตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสขก าหนด (เชน หดเยอรมน )

20 มการจดใหผปฏบตงานไดรบวคซนทจ าเปนและเหมาะสมตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสขก าหนด เชน หดเยอรมน

_____

2.3 การใหความรภายใตโครงการสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข

2.3.1 มการใหความรดานการสงเสรมสขภาพ การปองกนควบคมโรค การบาดเจบ อาชวอนามยและสงแวดลอมแกผปฏบตงาน เชน โรคไมตดตอ (เบาหวาน ความดน โรคหวใจและหลอดเลอด) โรคตดตอ (ไขเลอดออก อจจาระรวง หด ฯลฯ) การออกก าลงกาย โภชนาการ สขภาพจต สขภาพชองปาก บหร/สรา อนามยวยเจรญพนธ การจดการความปลอดภย อาชวอนามย และ

21 มการใหความร เชน การอบรม ดานการสงเสรมสขภาพ การปองกนควบคมโรค การบาดเจบ อาชวอนามยและสงแวดลอมแกผปฏบตงาน (เชน โรคไมตดตอ (เบาหวาน ความดน โรคหวใจและหลอดเลอด) โรคตดตอ (ไขเลอดออก อจจาระรวง หด ฯลฯ) การออกก าลงกาย โภชนาการ สขภาพจต สขภาพชองปาก บหร/สรา

_____

6

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

สงแวดลอมในสถานทท างาน อนามยวยเจรญพนธ การจดการความปลอดภย อาชวอนามย และสงแวดลอมในสถานทท างาน)

2.3.2 มการเผยแพรขอมลขาวสารโครงการฯ และดานสขภาพผานชองทางตางๆ เชน การอบรม บอรดประชาสมพนธ เสยงตามสาย แผนพบ โปสเตอร เปนตน

22 มการเผยแพรขอมลขาวสารโครงการฯ และดานสขภาพผานชองทางตางๆ เชน การอบรม บอรดประชาสมพนธ เสยงตามสาย แผนพบ โปสเตอร เปนตน

_____

2.4 การใหค าปรกษาเพอปองกนควบคมโรค การใหบรการรกษาเบองตนและการสงตอ

2.4.1 มการจดหรอสนบสนนใหมการให ค าแนะน าปรกษาในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ หรอการสงตอ

23 มการใหค าแนะน าปรกษาในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพโดยบคลากรทางการแพทย หรอหนวยงานทเกยวของกบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

_____

2.4.2 มหองพยาบาล/บคลากรทางการแพทย/หองปฐมพยาบาล/ตยาและชดปฐมพยาบาล/เครองชงน าหนก/เครองวดความดนโลหตและทวดสวนสง พรอมทงมการจดบนทกการรกษาและการใชยา (ตามมาตรฐานก าหนดของกระทรวงแรงงานและตามขนาดของสถานประกอบการ)

24 มหองพยาบาลและอปกรณในการปฐมพยาบาลเบองตน อกทงมแพทย พยาบาล หรอผรบผดชอบทผานการอบรมในการปฐมพยาบาลและการชวยชวต

_____

25 มการจดบนทกการรกษาและการใชยา _____

2.5 กจกรรม ลด เลก บหร สรา และสงเสพตด

2.5.1 มนโยบายเกยวกบการหามสบบหร ดมสรา และสงเสพตดในสถานประกอบการตามกฎหมายก าหนด

26 มนโยบายในสถานประกอบการตามกฎหมายก าหนดเกยวกบทกประเดน ดงตอไปน

- การหามสบบหร - ดมสรา - สงเสพตด

_____

2.5.2 ถามการจดเขตสบบหร ตองเปนไปตามกฎหมายก าหนด 27 ถามการจดเขตสบบหร ตองเปนไปตามกฎหมายก าหนด _____

7

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

2.5.3 มการจดกจกรรมรณรงคการลด เลกบหร สราและสงเสพตด

28 มการจดกจกรรมรณรงคการลด เลกบหร สราและสงเสพตด ครบถวนทง 3 ประเดน

_____

2.6 กจกรรมสงเสรมโภชนาการ

2.6.1 มการจดกจกรรมสงเสรมโภชนาการ ใหมการบรโภคอาหารครบ 5 หมตามหลกโภชนบญญต และลดความเสยงตอการเกดโรค

29 มการจดกจกรรมสงเสรมโภชนาการ ใหมการบรโภคอาหารครบ 5 หมตามหลกโภชนบญญต และลดความเสยงตอการเกดโรค

_____

2.6.2 สถานประกอบการทมโรงอาหาร ควรจดหรอสงเสรมสนบสนนใหมการจ าหนายอาหารสขภาพ (ลด หวาน มน เคม เพมผกและผลไมรสไมหวาน )

30 สถานประกอบการทมโรงอาหาร ควรจดหรอสงเสรมสนบสนนใหมอยางนอยประเดนใดประเดนหนง ดงตอไปน

- มการจ าหนายอาหารสขภาพ - มการสมตรวจสารปนเปอน 6 ชนด ในวตถดบทน ามาปรง

อาหาร ไดแก สารฟอกขาว ฟอรมาลน สารก าจดศตรพช สารกนรา สารบอแรกซ น ามนทอดซ าอยางนอยทก 3 เดอน

- ลดการใชเครองปรงรส - อนๆ

_____

2.6.3 ลดการจ าหนาย จายแจก เครองดมทมรสหวานจด 31 มกจกรรมหรอการรณรงคเพอการลดการจ าหนาย จายแจก เครองดมทมรสหวานจด

_____

2.6.4 มขอตกลงในองคกรเรอง อาหารทมผลเสยตอสขภาพ 32 มขอตกลงในองคกรเรอง อาหารทมผลเสยตอสขภาพ _____

2.7 กจกรรมสงเสรมการออกก าลงกาย

2.7.1 มกจกรรมสงเสรมสนบสนนใหผปฏบตงานไดออกก าลงกาย เชน รณรงคสงเสรม จดสถานท อปกรณ และสงแวดลอมทเออตอการออกก าลงกายและการเลนกฬา โดยมเปาหมายการออก

33 มการจดกจกรรมสงเสรมสนบสนนใหผปฏบตงานไดออกก าลงกายโดยสงเสรมสนบสนนใหมอยางนอยประเดนใดประเดนหนง ดงตอไปน

_____

8

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

ก าลงกายอยางนอย 30 นาทตอวน 5 วนตอสปดาห (หากเปนไปได)

- จดสถานทส าหรบการออกก าลงกาย - จดอปกรณส าหรบการออกก าลงกาย - สงแวดลอมทเออตอการออกก าลงกายและการเลนกฬา - มเปาหมายการออกก าลงกายอยางนอย 30 นาทตอวน 5 วน

ตอสปดาห

2.8 กจกรรมสงเสรมการลดอบตเหตจราจร

2.8.1 มกจกรรมสงเสรมการลดอบตเหตจราจรทางถนน เชน การอบรมใหความรแกพนกงาน การรณรงคสวมหมวกนรภย 100% การรดเขมขดนรภย 100% งวงไมขบ ดมไมขบ ขบไมโทร ไมขบรถดวยความเรวเกนกวากฎหมายก าหนด เปนตน

34 มการจดกจกรรมหรอการสงเสรมการลดอบตเหตจราจรทางถนนทกประเดน ดงตอไปน

- การอบรมใหความรแกผปฏบตงาน - การรณรงคสวมหมวกนรภย - การรดเขมขดนรภย - งวงไมขบ ดมไมขบ ขบไมโทร - ไมขบรถดวยความเรวเกนกวากฎหมายก าหนด

_____

สวนท 3 ปลอดภย

3.1 บนทกขอมลอบตเหตจากการท างาน 3.1.1 มการบนทกขอมลอบตเหตจากการท างาน หรอ แบบรายงานการเกดอบตเหต

35 มการบนทกขอมลและบนทกการสอบสวนอบตการณ อบตเหตและเหตการณเกอบเกดอบตเหตจากการท างาน ซงประกอบดวยขอมลทกประเดน ดงตอไปน

- ชอผประสบเหต - วนและเวลาทเกดเหต - สถานทเกดเหตหรอแผนกทเกดเหต

_____

9

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

- หนาทหรอลกษณะการท างานของผประสบเหต - ลกษณะและความรนแรงของการบาดเจบ - สาเหตของการเกดเหต (การกระท าทไมปลอดภยหรอสภาพ การท างานทไมปลอดภย) - แนวทางการแกไขและปองกนเพอปองกนการเกดซ า

3.2 อาคารสถานท

3.2.1 มการด าเนนกจกรรม 5ส อยางเปนระบบ 36 มโครงการหรอการด าเนนการเพอรกษาความสะอาด ความเปน ระเบยบและการเกบรกษาตามมาตรฐาน 5ส และมการตดตาม ประเมนผลกจกรรม 5ส เพอใหมการปฏบตอยางตอเนอง

_____

3.3 บรเวณทจ าหนายอาหารหรอรบประทานอาหาร และการบรการน าดม น าใช

3.3.1 ไดการรบรองมาตรฐาน การสขาภบาลอาหารของกรมอนามย

37 ไดมาตรฐาน การสขาภบาลอาหารของกรมอนามย หรอหากไมไดมาตรฐาน การสขาภบาลอาหารของกรมอนามย ใหพจารณาทกประเดนดงตอไปน

- มการสงเสรม สนบสนน เชน การอบรมใหผสมผสอาหารมความรดานการสขาภบาลอาหาร และสงเสรมใหผสมผสอาหารไดรบการตรวจสขภาพเปนประจ าทกป

- สถานทรบประทานอาหารและสถานทเตรยมเครองปรงประกอบอาหารตองสะอาด เปนระเบยบ จดเปนสดสวนและไมปรงประกอบอาหารบนพนหรอบรเวณหนาหองน าหองสวม

- มน าดมทไดคณภาพตามมาตรฐาน ส าหรบบรการผปฏบตงานอยางเพยงพอส าหรบการใชในแตละวน (สมสอบถาม

_____

10

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

จากผปฏบตงานตามความเหมาะสม) และพนทใหบรการน าดมตองตงอยในบรเวณทเหมาะสมไมกอใหเกดความสกปรกหรอการปนเปอน

3.4 หองน า หองสวม

3.4.1 ไดการรบรองมาตรฐานสวมสาธารณะไทย ของ กรมอนามย

38 ไดมาตรฐานสวมสาธารณะไทย (HAS) ของกรมอนามย หรอหากไมไดมาตรฐานสวมสาธารณะไทย (HAS) ของกรมอนามย ใหพจารณาทกประเดนดงตอไปน

- หองสวมและสขภณฑทงหมดตองสะอาดอยในสภาพด ใชงานได ไมมกลนเหมน และมวสดอปกรณ สงอ านวยความสะดวกไวบรการ และจดใหมการท าความสะอาด ระบบการควบคมตรวจตราเปนประจ า

- มอางลางมอ พรอมสบ ทเพยงพอ ถกสขลกษณะพรอมใหบรการ รวมถงมถงรองรบขยะทสะอาดและมฝาปด ไมรวซม

- มหองสวมเพยงพอตอผใชบรการ รวมถงจดใหมสวมนงราบส าหรบผพการ ผสงวย หญงมครรภ อยางนอย 1 ท

- จดหองสวมแยก ชาย-หญง และมปายหรอลกษณะทชดเจน รวมถงตองไมอยในทลบตาหรอเปลยว

_____

3.5 การท างานทปลอดภย

3.5.1 จดใหมอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลทถกตอง เหมาะสม และเพยงพอ

39 มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลทถกตอง เหมาะสม และเพยงพอกบลกษณะความเสยงของงานประเภทตางๆ ทผปฏบตงานปฏบต ตามทกฎหมายก าหนด อกทงอปกรณปองกนอนตรายสวน

_____

11

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

บคคลของผปฏบตงานตองไดรบการตรวจสอบสภาพอยางสม าเสมอ

3.6 เครองจกร อปกรณ เครองใช

3.6.1 ตดตงเครองจกร/อปกรณอยางปลอดภย ไดรบการบ ารงรกษาใหอยในสภาพด

40 มการตดตงเครองจกรและอปกรณอยางเหมาะสมและปลอดภย อกทงมอปกรณปองกนอนตรายของเครองจกร เครองมออยางครบถวนตามลกษณะความเสยงของเครองจกร อกทงไดรบการดแลและบ ารงรกษา ตรวจเชคสภาพของเครองจกร เครองมอ และอปกรณปองกนอนตรายของเครองจกร เครองมอ อยางสม าเสอม

_____

3.7 ระบบไฟฟา

3.7.1 การเดนสายไฟเปนระเบยบ ใชสายไฟถกประเภท และมการปฏบตตามหลกเกณฑการใชไฟฟาอยางปลอดภย

41 มการด าเนนการครบถวนทกประเดน ดงน - มแผนผงวงจรไฟฟาทงหมดภายในสถานประกอบการตามท

กฎหมายก าหนด - มการตอสายดนของเครองจกรและอปกรณทใชพลงงาน

ไฟฟา หรอมระบบปองกนอนตรายจากไฟฟารวอยางครบถวนและมประสทธภาพ

- การเดนสายไฟเปนระเบยบ - ใชสายไฟถกประเภท - มการปฏบตตามหลกเกณฑการใชไฟฟาอยางปลอดภยตามท

กฎหมายก าหนด - มแผนการบ ารงรกษาระบบไฟฟา ด าเนนการตามแผนและ

ประเมนผล อยางสม าเสมอ พรอมทงน าผลการประเมนมา

_____

12

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

วเคราะหเพอปรบปรงแกไข 3.7.2 สวตช สายไฟ ไดรบการบ ารงรกษาใหอยในสภาพดและปลอดภย

42 สวตช สายไฟ ไดรบการบ ารงรกษาใหอยในสภาพดและปลอดภยและมการตรวจสอบและทดสอบระบบไฟฟา โดยผทมความช านาญและเฉพาะทาง ตามทกฎหมายก าหนดอยางตอเนองอยางนอยปละ 1 ครง

_____

3.7.3 มเสนหรอขอบเขตแสดงบรเวณทอาจมอนตรายหรอหามเขาใกล

43 มเสนหรอขอบเขตแสดงบรเวณทอาจมอนตรายหรอหามเขาใกลตามทกฎหมายก าหนด

_____

3.7.4 มอปกรณตดไฟ (Safety Cut/ Breaker) รองรบกรณเกดไฟชอต/รว

44 มอปกรณตดไฟ (Safety Cut/ Breaker) รองรบกรณเกดไฟชอตหรอรวตามทกฎหมายก าหนด

_____

3.8 การปองกนอคคภยและสาธารณภย

3.8.1 มแผนการปองกนอคคภยและสาธารณภย 45 มแผนการปองกนอคคภยและสาธารณภย โดยแผนตองมทกประเดน ดงตอไปน

- แผนการปฏบตกอนเกดเหต - แผนการปฏบตขณะเกดเหต - แผนการปฏบตหลงเกดเหต

_____

3.8.2 มการฝกซอมตามแผนการปองกนอคคภยและ สาธารณภย อยางนอยปละ 1 ครง

46 มการฝกซอมตามแผนการปองกนอคคภยและสาธารณภยตามกฎหมาย อยางนอยปละ 1 ครง อกทงมการบนทกผลการฝกซอมและวเคราะหผลเพอน ามาปรบปรงแกไขในสวนทตองการพฒนาตอไป

_____

3.8.3 มอปกรณปองกนและระงบอคคภยอยางเพยงพอ ไดรบการตรวจสอบใหพรอมใชงาน และตดตงอยในต าแหนงทสามารถน ามาใชไดทนท

47 มอปกรณปองกนและระงบอคคภยอยางเพยงพอ และไดรบการตรวจสอบใหพรอมใชงาน อกทงตดตงอยในต าแหนงทสามารถน ามาใชไดทนท

_____

13

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

3.8.4 ทางหนไฟและบนไดหนไฟอยในสภาพทดไมมสงกดขวางหรอ ถกปดตาย

48 ทางหนไฟและบนไดหนไฟอยในสภาพทดไมมสงกดขวางหรอ ถกปดตายและไดรบการดแลใหอยในสภาพทพรอมใชงาน อกทงมเครองหมายหรอสญลกษณทเหนไดเดนชดเจนน าจากบนไดสทางออกภายนอก

_____

3.9 แสงสวาง

3.9.1 มการจดการดานแสงสวางใหมความเขมแสงเพยงพอตอการท างานหรอท ากจกรรม

49 มการตรวจวดและวเคราะหสภาวะการท างานเกยวกบระดบความเขมของแสงสวางใหมความเขมแสงเพยงพอตอการท างานหรอท ากจกรรม ตามทกฎหมายก าหนด และมการน าผลการตรวจวดและวเคราะหมาประเมนเพอปรบปรงแกไขสภาพการท างาน อยางนอยปละ 1 ครง

_____

3.10 การระบายอากาศ

3.10.1 ภายในหองหรอบรเวณทท างานมการระบายอากาศทด อณหภมเหมาะสม

50 มการจดระบบระบายอากาศในอาคารใหมคณภาพอากาศทเหมาะสมตอผปฏบตงานในอาคาร โดยมการระบายอากาศทด อณหภมเหมาะสม ตามทกฎหมายก าหนด และมการน าผลการตรวจวดและวเคราะหมาประเมนเพอปรบปรงแกไขสภาพการท างาน อยางนอยปละ 1 ครง

_____

3.11 เสยงและความสนสะเทอน

3.11.1 มการควบคมหรอจดการทไมใหสงผลกระทบตอผปฏบตงาน

51 มการควบคมระดบเสยงและความสนสะเทอนทผปฏบตไดรบในแตละวน มใหเกนมาตรฐานทก าหนด และมการน าผลการตรวจวดและวเคราะหเสยงดงและความสนสะเทอนมาประเมน

_____

14

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

เพอปรบปรงแกไขสภาพการท างาน อยางนอยปละ 1 ครง

3.12 สารเคม

3.12.1 กลมของสารเคมประเภทวตถอนตราย หรอวตถไวไฟ ตองแยกเกบไวเฉพาะตามหลกปฏบตส าหรบสารเคมประเภทนนๆ

52 มการจ าแนกประเภทส าหรบการจดเกบรกษาสารเคมและวตถอนตรายอยางเหมาะสมกบลกษณะความเปนอนตรายเฉพาะของสารเหลานน ตามทกฎหมายก าหนด

_____

3.12.2 มการควบคมและจดการปญหาฝนไมใหมผลกระทบตอผปฏบตงาน และสรางความเดอดรอนร าคาญตอชมชนใกลเคยง

53 มการตรวจวด วเคราะหและควบคมสภาวะการท างานเกยวกบระดบความเขมขนของสารเคมในบรรยากาศไมใหมผลกระทบตอผปฏบตงานและชมชนใกลเคยงอยางสม าเสมอ (สมสอบถามจากผปฏบตงานและชมชนใกลเคยงตามความเหมาะสม)

_____

3.12.3 มขอมลความปลอดภยของเคมภณฑ (Data Sheet) และอยในจดทเรยกใชไดทนเวลา

54 สารเคมทใชในสถานประกอบการตองมขอมลความปลอดภยของเคมภณฑ (Safety Data Sheet) ครบทกชนด และอยในจดทเรยกใชไดทนเวลา และภาชนะบรรจสารเคมตองมการตดฉลากสารเคมบงช

_____

3.13 ขยะ

3.13.1 มการจดการขยะอยางเหมาะสม ไมกอใหเกดผลกระทบตอผปฏบตงาน และสรางความเดอดรอนร าคาญตอชมชนใกลเคยง

55 มการจดการขยะหรอของเสยอนตรายหรอสงอนใดทอาจเปนอนตรายตอส ขภาพตอผปฏบต งานหรอม ผลกระทบตอสงแวดลอมตามทกฎหมายก าหนด โดยมภาชนะรองรบขยะทท าดวยวสดคงทน แขงแรง มฝาปด ไมรวซมและมจ านวนเพยงพอตอปรมาณขยะ รวมทงมการท าความสะอาดภาชนะรองรบและบรเวณทเกบขยะนนอยเสมอ

_____

15

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

3.14 การควบคมสตวและแมลงน าโรค

3.14.1 มการควบคมและก าจดสตวและแมลงน าโรค ไดแก แมลงสาบ แมลงวน หน และยง ในสถานทท างาน

56 มการด าเนนงานปองกนและก าหนดมาตรการ วธการควบคมสตวและแมลงน าโรคในสถานประกอบกจการ ไดแก แมลงสาบ แมลงวน หน และยง เปนตน พรอมทงมผรบผดชอบในการควบคม ปองกนสตวและแมลงน าโรคในสถานประกอบการอยางชดเจน

_____

3.15 น าเสยหรอสงปฏกล

3.15.1 น าเสยหรอสงปฏกลไดรบการบ าบดทถกตองตามหลกสขาภบาลกอนระบายออกนอกอาคารสถานท ไมกอใหเกดผลกระทบตอผปฏบตงาน และไมสรางความเดอดรอนร าคาญตอชมชนใกลเคยง

57 มการบ าบดหรอปรบปรงคณภาพน าเสยหรอสงปฏกลทถกตองตามหลกสขาภบาลและตามทกฎหมายก าหนด กอนระบายออกนอกอาคารสถานท อกทงมผรบผดชอบในควบคมดแลการบ าบดหรอปรบปรงคณภาพน าเสยหรอสงปฏกลของสถานประกอบการอยางชดเจน

_____

สวนท 4 กายใจเปนสข

4.1 กจกรรมนนทนาการ 4.1.1 มการจดกจกรรมนนทนาการตางๆ เพอผอนคลายความเครยดและสงเสรมความสามคคของผปฏบตงาน

58 มการประเมนความตองการของผปฏบตงานดานกจกรรมนนทนาการเพอการวางแผนจดกจกรรม ก าหนดรปแบบ และระยะเวลา

_____

59 ผปฏบตงานมสวนรวมในการด าเนนการวางแผนจดกจกรรม ก าหนดรปแบบ และระยะเวลา

_____

16

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

60 มการด าเนนการจดกจกรรมนนทนาการในสถานประกอบการตามแผนอยางตอเนอง เชน เปดเพลงผานเสยงตามสาย การจดกจกรรมรวมกลมเพอออกก าลงกาย เลนดนตร การจดการแขงกฬาระหวางองคกร

_____

61 มการด าเนนการจดกจกรรมนนทนาการโดยจดกจกรรมเพอชมชน หรอ ด าเนนการรวมกบชมชน เชน การจดงานรนเรงตามเทศกาลตางๆ เปนตน

_____

62 มการประเมนผลการจดกจกรรมและบนทกการประเมนเพอเปนขอมลในการวางแผนพฒนาตอไป

_____

4.2 กจกรรมสงเสรมสขภาพจต

4.2.1 กจกรรมการประเมนสขภาพจต (ตามแบบของกรมสขภาพจต) ไดแก

- แบบประเมนความสข - แบบประเมนความเขมแขงทางใจ - แบบประเมนการตดแอลกอฮอล - แบบประเมนความเครยด - แบบประเมนภาวะซมเศรา

63 มการประเมนความตองการของผปฏบตงานดานกจกรรมสงเสรมสขภาพจตเพอการวางแผนจดกจกรรม ก าหนดรปแบบ และระยะเวลา

_____

64 ผปฏบตงานมสวนรวมในการด าเนนการวางแผนจดกจกรรมสงเสรมสขภาพจต ก าหนดรปแบบ และระยะเวลา

_____

65 มการใหความรสขภาพจตในรปแบบตางๆ เชน ตดโปสเตอรความรสขภาพจต เปดเสยงตามสาย การจดอบรมโดยเชญบคลากรสาธารณสขมาใหความร

_____

66 มการประเมนสขภาพจต (โดยใชแบบประเมนตามแบบของกรมสขภาพจต) ดงตอไปน โดยเลอกใชตามความเหมาะสมอยางนอย 1 แบบ 1 ครงตอป (หรอจะประเมนมากกวานนกไดตามความเหมาะสม)

_____

17

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

-แบบประเมนความสขคนไทย -แบบประเมนความเขมแขงทางใจ -แบบปญหาการดมสรา -แบบประเมนความเครยด -แบบคดกรองโรคซมเศรา 2 ค าถาม

67 มการบนทกขอมลผลการประเมนพรอมทงน าผลการประเมนมาวเคราะหเพอวางแผนพฒนาตอไป

_____

68 มการแนะน า หรอ ประสานและสงตอเพอรบการดแลทางสงคมจตใจใน Psychosocial clinic ในโรงพยาบาลชมชน หรอ มหวหนา HR หรอพยาบาลเปนผรบฟงและใหการปรกษาเบองตน (ในกรณทมปญหาทตองไดรบการปรกษา)

_____

69 มการประชาสมพนธหรอใหขอมลเรองการใหบรการปรกษาทางโทรศพท เชน

- การใหบรการปรกษาทางโทรศพท 1323 - การรบการปรกษา และรบฟงขอมลเกยวกบสขภาพจตทาง

โทรศพทอตโนมตหมายเลข 1667

_____

4.2.2 มหอง/สถานท ส าหรบ ประกอบศาสนกจ 70 มหองหรอสถานทส าหรบประกอบศาสนกจหรอฝกสมาธ ตามความเหมาะสม (มหรอไมมกได ยกเวนมผปฏบตงานทนบถอศาสนาอน ๆ เชน อสลาม)

_____

4.2.3 มสถานทหรอมมพกผอนหยอนใจใหกบพนกงาน 71 มสถานทหรอมมพกผอนหยอนใจใหกบผปฏบตงานตามความเหมาะสม

_____

4.2.4 มศนย/สถานทดแลเดกเลกตามความเหมาะสม 72 มศนย หรอ สถานทดแลเดกเลกตามความเหมาะสม หรอ มสถานทสะอาดส าหรบแมลกออนเพอปมน านม

_____

18

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

4.2.5 มการสงเสรมกจกรรมจรยธรรม 73 มการสงเสรมกจกรรมจรยธรรม โดยจดกจกรรมพฒนาคณธรรมทสอดคลองกบบรบทของสถานประกอบการ วด ศาสนสถาน และชมชน เ ชน ส ง เสรมครพระสอนศลธรรมในสถานประกอบการ จดเวทแลกเปลยนเรยนรเรองเกยวกบการพฒนาจตใจ กจกรรมจตอาสา คายพทธธรรม คายคณธรรม จรยธรรม หรอมแหลงเรยนรทางศาสนาในสถานประกอบการ เชน มหนงสอธรรมะไวบรการผปฏบตการ

_____

4.3 กจกรรมการเหนคณคาของผปฏบตงานและครอบครว

4.3.1 มการมอบรางวลหรอเกยรตบตรแกพนกงานทปฏบตงานดตามสมรรถนะการท างาน

74 มการประเมนความตองการของผปฏบตงานดานกจกรรมการเหนคณคาของผปฏบตงานและครอบครวเพอการวางแผนจดกจกรรม ก าหนดรปแบบ และระยะเวลา

_____

75 มการด าเนนการจดกจกรรมเพอเสรมสรางคณคาของผปฏบตงานและครอบครวโดยการใหรางวลตามแผนอยางตอเนอง เชน

- สรางแรงจงใจใหกบผปฏบตงาน เชน เงนรางวลส าหรบผปฏบตงานทขยนและทมเทใหกบสถานประกอบการ

- มอบรางวลหรอเกยรตบตร ตดประกาศเชดชผปฏบตงานดเดน

_____

76 มการด าเนนการจดกจกรรมเพอเสรมสรางคณคาของผปฏบตงานและครอบครวตามแผนอยางตอเนอง เชน

- เปดโอกาสและสนบสนนใหผปฏบตงานเขยนโครงการทเปนประโยชนและสรางสรรค เพอของบประมาณของหนวยงาน เชน โครงการส านกรกบานเกด โครงการปลกปา โครงการชวยเดก

19

สถานประกอบการ

เกณฑการประเมน ขอ รายการการประเมน

(Audit Check list) **

ม/ใช

100%

ม/ใช

50%

ไมม/ไมใช 50%

เอกสารแนบ

หมายเลข* หมายเหต

น าหนกคะแนน 2 1 0

ก าพรา ฯลฯ - ก าหนดใหมวน “เพราะเราเปนครอบครวเดยวกน” ส าหรบ

ผปฏบตงานในสถานประกอบการ และครอบครว ปละ 1 ครง - รวมแลกเปลยนเรยนร หรอดงานสถานประกอบการอนๆทประสบความส าเรจในเรองความสข เปนตน

77 มการประเมนผลการจดกจกรรมและบนทกการประเมนเพอเปนขอมลในการวางแผนพฒนาตอไป

_____

รวมคะแนน

คดเปนรอยละ (%)

หมายเหต:

* ในกรณทตอบวา “ม/ใช” ใหแนบรายละเอยดเอกสาร หรอหลกฐาน รวมถงตวอยางทใชประกอบการพจารณาในแตละรายการประเมน ซงอาจเปนเอกสารหรอหลกฐานทมาจากสถานประกอบการ หรอเปนเอกสารหรอหลกฐานทมาจากหนวยงานทเกยวของ เชน ส านกงานสาธารณสขจงหวด ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล เปนตน

** ในกรณทบรบทของสถานประกอบการทเขารบการตรวจประเมนไมสอดคลองกบรายการประเมนในขอใดๆ ใหผตรวจประเมนยกเวนการตรวจประเมนในขอนนๆ และไมน ามาคดเปนคะแนนในการประเมนผล

สถานประกอบการพเลยง หมายถง สถานประกอบการทสนใจเขารวมโครงการฯ และเปนสถานประกอบการทผานการประเมนโครงการตางๆ เชน โครงการสถานทท างานนาอย นาท างานของกรมอนามย หรอเปนสถานประกอบการทไดรบรองมาตรฐานตางๆ เชน ISO 9001 ISO 14001 TIS 18001 โรงงานสขาว เปนตน

สถานประกอบการทวไป หมายถง สถานประกอบการทสนใจเขารวมโครงการฯ และยงไมไดด าเนนการรบรองมาตรฐานใดๆ หรอ สถานประกอบการทมการปฏบตงานของลกจางทเกยวกบปจจยเสยงตางๆ เชน สารเคมอนตราย จลชวนเปนพษ กมมนตภาพรงสและความรอน ความเยน ความสนสะเทอน ความกดดนบรรยากาศ แสง เสยง หรอสภาพแวดลอมอนทเปนอนตราย