Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım

Akciğer rezeksiyonlarında Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlar ve komplikasyonlara komplikasyonlara

yaklaşımyaklaşım

Dr. Mehmet AksoyDr. Mehmet AksoyGaziantep Üniversitesi Tıp Gaziantep Üniversitesi Tıp

FakültesiFakültesiKardiyoloji Anabilim DalıKardiyoloji Anabilim Dalı

KARDİYAK KARDİYAK KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Akış PlanıAkış Planı

• Pre-op kardiyak risk değerlendirmePre-op kardiyak risk değerlendirme• Post-op kardiyak komplikasyonlarPost-op kardiyak komplikasyonlar

Daldaki görüntüDaldaki görüntü ÇerezÇerez

Akış Planı!!!Akış Planı!!!

Pre-opPre-opkardiyak risk değerlendirmekardiyak risk değerlendirme

Operasyon = Zorlu Egzersiz TestiOperasyon = Zorlu Egzersiz Testi

AçlıkAçlık

AnemiAnemi

KanamaKanama

HipotermiHipotermi

EkstübasyonEkstübasyon

EntübasyonEntübasyon

AğrıAğrı

AnaljeziAnaljezi

AnesteziAnestezi

TravmaTravma

OPERASYONOPERASYON

CMAJ 2005;173:627-34CMAJ 2005;173:627-34

Cerrahiye Göre Risk Belirlenmesi Cerrahiye Göre Risk Belirlenmesi

YÜKSEK (risk > %5)YÜKSEK (risk > %5)Özellikle yaşlılarda acil majör cerrahi girişimlerÖzellikle yaşlılarda acil majör cerrahi girişimlerAortik ve diğer majör damar cerrahisiAortik ve diğer majör damar cerrahisiPeriferik damar cerrahisiPeriferik damar cerrahisiSıvı/kan kaybı beklenen uzun cerrahi girişimlerSıvı/kan kaybı beklenen uzun cerrahi girişimler

ORTA DERECEDE (risk %1-5)ORTA DERECEDE (risk %1-5)Karotis endarterektomiKarotis endarterektomiBaş ve boyun cerrahisiBaş ve boyun cerrahisiİntraperitoneal ve intratorasik cerrahiİntraperitoneal ve intratorasik cerrahiOrtopedik cerrahiOrtopedik cerrahiProstat cerrahisiProstat cerrahisi

DÜŞÜK (risk<%1)DÜŞÜK (risk<%1)Endoskopik işlemlerEndoskopik işlemlerYüzeysel işlemlerYüzeysel işlemlerKatarakt cerrahisiKatarakt cerrahisiMeme cerrahisiMeme cerrahisi

Circulation 2002;105:1257-67. Circulation 2002;105:1257-67.

Pre-op değerlendirmePre-op değerlendirme

FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

EKG, LABORATUAREKG, LABORATUAR

Majör klinikMajör klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

ANAMNEZANAMNEZ

Orta klinikOrta klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

Minör klinikMinör klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

FonksiyonelFonksiyonelkapasitekapasite

Fonksiyonel Kapasite:Fonksiyonel Kapasite:Çeşitli Aktiviteler İçin Tahmini Enerji GereksinimleriÇeşitli Aktiviteler İçin Tahmini Enerji Gereksinimleri

Kendi kendinize bakabiliyor musunuz?

Giyinmek, yemek yemek, tuvalet ihtiyacı gibi…

Ev içerisinde rahatça

gezinebilmek

Düzgün zeminde bir iki sokak ötesine kadar saatte 3.2-4.8 km hızla yürüyebilmek

Ev içerisinde bulaşık

yıkamak veya tozları silmek gibi hafif ev işlerini yapabilmek

1 MET

4 METs

Merdiven çıkabilmek veya yokuş yukarı yürüyebilmek

Düzgün bir zeminde saatte 6.4

km hızla yürüyebilmek

Kısa bir mesafeyi koşabilmek

Ev içerisinde yerleri silmek veya mobilyaları kaldırıp yerlerini değiştirmek gibi ağır ev işlerini yapabilmek

Golf, bowling, dans, çiftli tenis gibi orta dereceli spor ve sosyal aktiviteleri yapabilmek

Yüzme, futbol, basketbol, tekli tenis, kayak gibi ağır sporları yapabilmek

4 METs

10 METs’den daha fazla

MET (metabolic equavalent): 3.5 ml/kg/dk O2 tüketimi -istirahatte 40 yaş erkek için

Dü

şük

Dü

şük

İyi

İyi

Ort

aO

rta

7 METs

Çok iyiÇok iyi

Majör Klinik BelirleyicilerMajör Klinik Belirleyiciler

Kararsız koroner sendromlarKararsız koroner sendromlar

Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında )Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında ) Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV )Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV )

Dekompanse kalp yetersizliğiDekompanse kalp yetersizliği

Ciddi aritmilerCiddi aritmiler

Yüksek dereceli AV blokYüksek dereceli AV blok Kalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmilerKalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmiler Hızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmilerHızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmiler

Ciddi kapak hastalığıCiddi kapak hastalığıCirculation 2002;105:1257-67. Circulation 2002;105:1257-67.

Orta Derecede Klinik Belirleyiciler Orta Derecede Klinik Belirleyiciler

• Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II)Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II)

• Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgalarıÖyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları

• Kompanse ya da önceden kalp yetersizliğiKompanse ya da önceden kalp yetersizliği

• Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitusÖzellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus

• Renal yetersizlikRenal yetersizlik

Circulation 2002;105:1257-67Circulation 2002;105:1257-67. .

Minör Klinik BelirleyicilerMinör Klinik Belirleyiciler • İleri yaşİleri yaş

• Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal bloku, ST-T anormallikleri)bloku, ST-T anormallikleri)

• Sinüs dışında ritimSinüs dışında ritim

• Fonksiyonel kapasitenin düşük olmasıFonksiyonel kapasitenin düşük olması

• İnme öyküsüİnme öyküsü

• Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyonKontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon

Circulation 2002;105:1257-67. Circulation 2002;105:1257-67.

Kararsız koroner sendromlarKararsız koroner sendromlar Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında )Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında ) Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV )Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV )Dekompanse kalp yetersizliğiDekompanse kalp yetersizliğiCiddi aritmilerCiddi aritmiler Yüksek dereceli AV blokYüksek dereceli AV blok Kalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmilerKalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmiler Hızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmilerHızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmilerCiddi kapak hastalığıCiddi kapak hastalığı

KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONUKARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONUOperasyon ertelenirOperasyon ertelenirÖnce kardiyak tedaviÖnce kardiyak tedavi

• Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II)Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II)• Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgalarıÖyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları• Kompanse ya da önceden kalp yetersizliğiKompanse ya da önceden kalp yetersizliği• Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitusÖzellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus• Renal yetersizlikRenal yetersizlik

Orta klinikOrta klinikbelirleyicilerbelirleyiciler

• Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II)Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II)• Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgalarıÖyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları• Kompanse ya da önceden kalp yetersizliğiKompanse ya da önceden kalp yetersizliği• Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitusÖzellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus• Renal yetersizlikRenal yetersizlik


Orta-iyiOrta-iyi(>4 METs)(>4 METs)

DüşükDüşük(<4 METs)(<4 METs)

KARDİYOLOJİKARDİYOLOJİKONSÜLTASYONUKONSÜLTASYONU

OPERASYONOPERASYONYAPILABİLİRYAPILABİLİR

Non-invazif testlerleNon-invazif testlerleRisk belirlemeRisk belirleme

• İleri yaşİleri yaş• Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal bloku, ST-T anormallikleri)bloku, ST-T anormallikleri)• Sinüs dışında ritimSinüs dışında ritim• Fonksiyonel kapasitenin düşük olmasıFonksiyonel kapasitenin düşük olması• İnme öyküsüİnme öyküsü• Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyonKontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon

Klinik riskKlinik riskyokyok

• İleri yaşİleri yaş• Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal bloku, ST-T anormallikleri)bloku, ST-T anormallikleri)• Sinüs dışında ritimSinüs dışında ritim• Fonksiyonel kapasitenin düşük olmasıFonksiyonel kapasitenin düşük olması• İnme öyküsüİnme öyküsü• Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyonKontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon

Minör klinikMinör klinikbelirleyicilerbelirleyiciler


Orta-iyiOrta-iyi(>4 METs)(>4 METs)

DüşükDüşük(<4 METs)(<4 METs)

KARDİYOLOJİKARDİYOLOJİKONSÜLTASYONUKONSÜLTASYONU

OPERASYONOPERASYONYAPILABİLİRYAPILABİLİR

Non-invazif testlerleNon-invazif testlerleRisk belirlemeRisk belirleme

Pre-op kardiyak değerlendirmePre-op kardiyak değerlendirmeSonuçSonuç

• Majör klinik risk belirteçleri (akut MI, son 1 ay Majör klinik risk belirteçleri (akut MI, son 1 ay içinde Mİ, kararsız-ciddi angina, dekompanse KY, içinde Mİ, kararsız-ciddi angina, dekompanse KY, ciddi aritmi, ciddi kapak hastalığı) yoksa ve ciddi aritmi, ciddi kapak hastalığı) yoksa ve fonksiyonel kapasite orta-iyi (>4 METs) iyi ise fonksiyonel kapasite orta-iyi (>4 METs) iyi ise operasyon yapılabilir. operasyon yapılabilir.

• Kısaca herhangi bir hasta 2 kat merdiveni rahat Kısaca herhangi bir hasta 2 kat merdiveni rahat çıkıyorsa kardiyak risk düşüktür, operasyon çıkıyorsa kardiyak risk düşüktür, operasyon yapılabilir. yapılabilir.

BaklavaBaklava Fıstıklı kısırFıstıklı kısır DolamaDolama

Bir başka sonuç…Bir başka sonuç…

Post-opPost-op

Kardiyak KomplikasyonlarKardiyak Komplikasyonlar

Tüm olgular >80 yaş(LCSG 89) (Osaki 94)

Mortalite %4 %3

Pulmoner %21 %44komplikasyonlar

Kardiyak %15 %44komplikasyonlar

Akciğer RezeksiyonlarındaAkciğer RezeksiyonlarındaMortalite ve MorbiditeMortalite ve Morbidite

Torakotomi sonrası görülen kardiyak komplikasyonlar

Atriyal fibrilasyonAtriyal fibrilasyon• En sık görülen ritim bozukluğu. Genel sıklığı En sık görülen ritim bozukluğu. Genel sıklığı

%12.3 civarında.%12.3 civarında.• Nedeni belli değil: hipoksemi, artmış vagal tonus, Nedeni belli değil: hipoksemi, artmış vagal tonus,

>2 lt sıvı verilmesi, intraoperatif hipotansiyon…>2 lt sıvı verilmesi, intraoperatif hipotansiyon…• Mortaliteyi artırır.Mortaliteyi artırır.• Morbiditeyi artırır:Morbiditeyi artırır:

– Hemodinamik bozulma,Hemodinamik bozulma,– Y.B süresinde uzama,Y.B süresinde uzama,– Hastanede kalış süresinde uzama,Hastanede kalış süresinde uzama,– İnme riskinde artış,İnme riskinde artış,– Hastaneye yeniden yatışlarda artış,Hastaneye yeniden yatışlarda artış,– Maliyette artış. Maliyette artış.

Vaporciyan ve ark.Vaporciyan ve ark.J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:779-86 J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:779-86

Atriyal fibrilasyonAtriyal fibrilasyonriskini artıran nedenlerriskini artıran nedenler

• Klinik risk faktörleri– >60 yaş– Erkek cinsiyet– KKY öyküsü– Aritmi öyküsü– Periferik arter

hastalığı

• Operasyona ait riskler– Geniş pulmoner

rezeksiyonlar (pnömektomi>bilobektomi>lobektomi>segmenter rezeksiyon

– Mediastinel tümör rezeksiyonları

– İntraoperatif kan transfüzyonu

Thoracic Surg Clin 2006;16:253-260Thoracic Surg Clin 2006;16:253-260

Atiyal fibrilasyon Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi?önlenebilir mi?

• Amiodaron– ARDS artırdığı için erken sonlandırıldı (Chest

1994;105:1642-5).– Profilaktik oral amiodaron a. fibril sıklığını

azalttı (Ann Thoracic Surg 2003;75:223-30).

• Verapamil– Plasebodan farklı değil (Ann Thoracic Surg

1996;61:1083-6).– Plaseboya göre sıklık daha az (R J Anaesth

1991;66:205-11


• DiltiazemDiltiazem– Diltiazem %15 vs plasebo %25 (p=0.03). Majör Diltiazem %15 vs plasebo %25 (p=0.03). Majör

komplikasyonlarda fark yok. 6 hastada komplikasyonlarda fark yok. 6 hastada hipotansiyon nedeni ile ilaç kesildi (J Thorac hipotansiyon nedeni ile ilaç kesildi (J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:790-8).Cardiovasc Surg 2000;120:790-8).

• Beta-blokerlerBeta-blokerler– Metoprolol: Elektif AC rezeksiyonu hastalarında Metoprolol: Elektif AC rezeksiyonu hastalarında

a. Fibril sıklığı %67’den %40 düşürdü (p<0.05). a. Fibril sıklığı %67’den %40 düşürdü (p<0.05). Diğer ritim boz açısından fark yok (J Diğer ritim boz açısından fark yok (J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746-51).Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746-51).

– Propranolol ile anlamlığa ulaşmayan azalma Propranolol ile anlamlığa ulaşmayan azalma (p=0.07) (Ann Thoracic Surg 1999;67:182-6).(p=0.07) (Ann Thoracic Surg 1999;67:182-6).


• DigoksinDigoksin– Profilaktik kullanımda yeri yok.Profilaktik kullanımda yeri yok.

• Magnezyum sülfatMagnezyum sülfat– Plaseboda %26.7, magnezyum sülfat grubunda Plaseboda %26.7, magnezyum sülfat grubunda

%10.7 (p=0.008). Yan etki profili düşük (Thorac %10.7 (p=0.008). Yan etki profili düşük (Thorac Cardiovasc Surg 1996;44:300-3).Cardiovasc Surg 1996;44:300-3).

• Sonuç:Sonuç:– Atriyal fibrilasyon sık görülen, öngörücüsü Atriyal fibrilasyon sık görülen, öngörücüsü

olmayan bir komlikasyon. olmayan bir komlikasyon. – Önleyici, kesin önerilen bir ilaç yok. Beta-Önleyici, kesin önerilen bir ilaç yok. Beta-

blokerler daha ön planda. KKB de düşünülebilir. blokerler daha ön planda. KKB de düşünülebilir.

Atiyal fibrilasyon Atiyal fibrilasyon oluştu:oluştu:

N’apcaaz?N’apcaaz?

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V1

II

V5

Önce tanı…Önce tanı…

Atriyal fibrilasyon tanısıAtriyal fibrilasyon tanısı

HeparinizasyonHeparinizasyonIV. standart heparin aPTT 1.5-2 katIV. standart heparin aPTT 1.5-2 kat

LMWH?LMWH?

HemodinamikHemodinamikbozukluk varbozukluk var

D.C kardiyoversiyonD.C kardiyoversiyon•200 J başla, artır200 J başla, artır•Bifazik defibrilatörBifazik defibrilatör•Gerekirse A-P pozisyonGerekirse A-P pozisyon

HemodinamikHemodinamikbozukluk yokbozukluk yok

Hız kontrolüHız kontrolü•IV metoprolol, esmololIV metoprolol, esmolol•IV diltiazem, verapamilIV diltiazem, verapamil•Digoksinin etkisi azDigoksinin etkisi az•Hipoksinin düzeltilmesiHipoksinin düzeltilmesi•Elektrolit (K, Mg) düzelt.Elektrolit (K, Mg) düzelt.•Ritim kendiliğinden düzelirRitim kendiliğinden düzelir

Diğer atriyal aritmiler:Diğer atriyal aritmiler:Atriyal taşikardiAtriyal taşikardi

Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi…Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi…

Diğer atriyal aritmiler:Diğer atriyal aritmiler:Atriyal flatterAtriyal flatter

Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi…Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi…

10mm/mV 25mm/sn

Diğer atriyal aritmiler:Diğer atriyal aritmiler:Atriyal erken atımAtriyal erken atım

Bir şey yapmaya gerek yok, takip…Bir şey yapmaya gerek yok, takip…

UnifokalUnifokal

MultifokalMultifokal

BigemineBigemine

SalvoSalvo

Ventriküler aritmilerVentriküler aritmiler


Trigemine ventriküler erken vuruTrigemine ventriküler erken vuru

10mm/mV 25mm/sn


Non-sustained ventriküler taşikardiNon-sustained ventriküler taşikardi

• Bilinen bir kalp hastalığı yoksa genellikle Bilinen bir kalp hastalığı yoksa genellikle semptom ve tehlike oluşturmazlar. Sıvı-semptom ve tehlike oluşturmazlar. Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, elektrolit dengesinin sağlanması, hipokseminin düzetilmesi ve takip hipokseminin düzetilmesi ve takip yeterlidir.yeterlidir.

• Bilinen kalp hastalığı (kalp yetersizliği, Bilinen kalp hastalığı (kalp yetersizliği, KAH) varsa:KAH) varsa:– Unifokal, multifokal VEV’lar genelde tedavi Unifokal, multifokal VEV’lar genelde tedavi

gerektirmez.gerektirmez.– Çok sık VEV, non-sustained VT semptomatik Çok sık VEV, non-sustained VT semptomatik

veya hemodinamik bozukluk yapıyorsa veya hemodinamik bozukluk yapıyorsa antiaritmik tedavi gerekir (beta-bloker, antiaritmik tedavi gerekir (beta-bloker, lidokain, amiodaron, prokainamid) lidokain, amiodaron, prokainamid)

Ventriküler aritmilerVentriküler aritmilerYaklaşımYaklaşım

Sinuzal aritmilerSinuzal aritmilerSinus taşikardiSinus taşikardi

•Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, hipovolemi, ateş, anemi, anksiyete…)hipovolemi, ateş, anemi, anksiyete…)

•Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir.Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir.

•Önceden bilinen KY varsa dikkatli olunmalıÖnceden bilinen KY varsa dikkatli olunmalı

Sinuzal aritmilerSinuzal aritmilerSinus bradikardisiSinus bradikardisi

•Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, elektrolit bozukluğu, bazı ilaçlar…)elektrolit bozukluğu, bazı ilaçlar…)

•Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir.Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir.

•IV atropin, IV aminofilin yapılabilir.IV atropin, IV aminofilin yapılabilir.

AŞUREAŞURE FISTIKLI PİLAV FISTIKLI PİLAV SARMA SARMA

SEKONDER SONUÇLAR…SEKONDER SONUÇLAR…

MİYOKARD İSKEMİSİ-MİYOKARD İSKEMİSİ-İNFARKTÜSÜİNFARKTÜSÜ

Koroner Arter HastalığıKoroner Arter Hastalığı• Morbidite/mortalite için kesin risk faktörü. Bu hastalarda Morbidite/mortalite için kesin risk faktörü. Bu hastalarda

cerrahi stres AMİ gibi iskemik komplikas tetikleyebilir. Bu cerrahi stres AMİ gibi iskemik komplikas tetikleyebilir. Bu da mortaliteyi artırır. da mortaliteyi artırır.

• Torakotomi sonrası Mİ’ne bağlı mortalite önceden kardiyak Torakotomi sonrası Mİ’ne bağlı mortalite önceden kardiyak hastalığı olmayanlarda %0.13, önceden Mİ geçirmiş hastalığı olmayanlarda %0.13, önceden Mİ geçirmiş hastalarda %2.8-%17 (Chest Surg Clin N Am 1998;8:495-502 hastalarda %2.8-%17 (Chest Surg Clin N Am 1998;8:495-502

• Yüksek klinik riski olan veya orta klinik riski bulunup non-Yüksek klinik riski olan veya orta klinik riski bulunup non-invazif testlerle yüksek riskli görülen hastalara önce invazif testlerle yüksek riskli görülen hastalara önce anjiyoplasti veya cerrahi uygulanmalı.anjiyoplasti veya cerrahi uygulanmalı.

Koroner GirişimlerKoroner Girişimler

• Kalp dışı cerrahi için bypass sonrası Kalp dışı cerrahi için bypass sonrası en az 1 ay beklenmeli en az 1 ay beklenmeli

• Metal stent sonrası bekleme süresi Metal stent sonrası bekleme süresi 6 hafta6 hafta

• İlaçlı stentten sonra bekleme ?İlaçlı stentten sonra bekleme ?

1.1. Anaesthesia 2004;59:422-7Anaesthesia 2004;59:422-7

2.2. Am J Cardiol 2005;95:755-7Am J Cardiol 2005;95:755-7

Beta-Bloker TedaviBeta-Bloker Tedavi(Metaanaliz Sonuçları)(Metaanaliz Sonuçları)

• Preoperatif beta bloker kullanımı Preoperatif beta bloker kullanımı perioperatif majör kardiyovasüler perioperatif majör kardiyovasüler olayları azaltırolayları azaltır

• Tedaviye gereksinim gösteren Tedaviye gereksinim gösteren bradikardi ve hipotansiyon riski artarbradikardi ve hipotansiyon riski artar

Devereaux PJ, et al. BMJ 2005Devereaux PJ, et al. BMJ 2005

Diğer TedavilerDiğer Tedaviler

• Nitratlar ?Nitratlar ?

• Kalsiyum kanal blokerleri ?Kalsiyum kanal blokerleri ?

• Aspirin ? (kanama riski Aspirin ? (kanama riski !!!!!!))

• Statin ?Statin ?

• ACEi ?ACEi ?Ann Intern Med 2003;138:506-11Ann Intern Med 2003;138:506-11

İnferior hiperakut Mİİnferior hiperakut Mİ

KVS KALP MERKEZİ, 22 Kas 1958, 22:45 ----- 25mm/sn 10mm/mV

Hiperakut yaygın ön yüz MİHiperakut yaygın ön yüz Mİ

İnferior eski MİLateral iskemiİnferior eski MİLateral iskemi

LVH de ST-T değişiklikleriLVH de ST-T değişiklikleri

KAH Tedavisi IKAH Tedavisi I

Beta Bloker :Beta Bloker : Almıyorsa başla ve postop Almıyorsa başla ve postop

devam etdevam et

Nitrat : Nitrat : Alıyorsa devam, ancak yararına Alıyorsa devam, ancak yararına

ait delil yokait delil yok

Aspirin :Aspirin : Kanama riski var, tek aspirin 3 Kanama riski var, tek aspirin 3

gün etkili gün etkili

Heparin veya Enoksiparin :Heparin veya Enoksiparin : Postop Postop

verilebilir, kanamaya dikkat verilebilir, kanamaya dikkat !!!!

KAH Tedavisi IIKAH Tedavisi II

• Normotensif tutulmalıNormotensif tutulmalı

• Nabız 80 veya altında (özellikle yüksek risklide)Nabız 80 veya altında (özellikle yüksek risklide)

• Hb Hb 10g 10g ve üzerinde tutulmalı, gerekirse transfüzyonve üzerinde tutulmalı, gerekirse transfüzyon

• Oksijen satürasyonu Oksijen satürasyonu %90%90 üzerinde olmalı üzerinde olmalı

• Ağrı kontrolü çok önemli Ağrı kontrolü çok önemli !!!!!!

Fıstıklı simit kebabıFıstıklı simit kebabı Fıstıklı içli köfte Fıstıklı içli köfte Katmer Katmer

KONTROLÜ ZOR…KONTROLÜ ZOR…

Kalp YetersizliğiKalp YetersizliğiSağ ventikül disfonksiyonuSağ ventikül disfonksiyonu

• Rezeksiyon sonrası pulmoner vasküler yatağın azalması RV önündeki afterload artışına yol açabilir.

• Post-op erken saatlerde RVED volüm normal iken 1. ve 2. günlerde PA basıncı, PVR hafif-orta artar, 2. gün RV disfonksiyon görülür (Ann Thorac Surg 1992;53:578-82).

• Bununla birlikte, klinikte önemli sorun oluşturmaz. Sadece pnömektömi yapılan hastalarda belirgin RV disfonksiyonu oluşturmayan hafif PA hipertansiyon gelişir (Ann Thorac Surg 1996;61:516-20).

Kalp YetersizliğiKalp YetersizliğiSağ ventikül disfonksiyonuSağ ventikül disfonksiyonu

• Önceden PHT (kardiyak veya AC hastalığına bağlı) olan hastalarda pulmoner rezeksiyon sonrası gelişen RV disfonksiyonu problem oluşturur. Dekompanse RV yetersizliği gelişebilir, tedaviye cevap vermeyebilir.

• Bu nedenle PHT pulmoner rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturabilir. Bununla birlikte belirli bir PA basıncı sınırı yoktur. PVR>190 dyne-sn-cm3 olması post-op mortalite için bir öngörücü olarak kullanılmaktadır

• RV yetersizliği gelişirse, SVP 12-14, PCW 15-18 mmG olacak şekilde IV sıvı-diüretik-inotropik tedavi, vazodilatörler, hipokseminin düzeltilmesiyle tedavi edilir.

Kalp YetersizliğiKalp YetersizliğiSol kalp yetersizliğiSol kalp yetersizliği

• RV yetmezliği sonucu gelişebilir. LV preloadı azalır veya septum LV’e doğru deviye olur, LV hacmi azalır.

• Bunun dışında AMİ, önceden mevcut kalp hastalığına sekonder sol kalp yetersizliği gelişebilir.

• Kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kalp yetersizliği tedavisi uygulanır.

• Nadir olarak kardiyak herniasyona sekonder sol kalp yetersizliği de gelişebilir.

ŞantŞant

• Patent foramen ovalesi bulunan kişilerde artan sağ kalp basıncı nedeni ile atriyal düzeyde sağ-sol şant gelişmesidir.

• Birkaç ay asemptomatik dönemden sonra oturur pozisyonda ve dehidratasyon durumlarında daha belirgin olan dispne ile kendini belli eder.

• Cerrahi olarak kapama veya perkutan yolla kapama yapılır.

TromboemboliTromboemboli

• %19-%26 arasında sıklık bildirilmiştir. Ani ölüm, PHT ve KY’ne yol açabilir.

• Bronkojenik ca> metastatik ve benign ca, adeno ca> diğer ca tipleri, geniş ca> daha küçük lezyonlar, pnömektomi ve lobektomi> segmenter ve wedge rezeksiyona göre daha sık görülür.

• Profilaksi için tüm AC rezeksiyonlarında (özellikle adeno ca) LMWH ve antitrombotik çoraplarla profilaksi yapılmalı. Pnömotik kompresyon da post-op pulmoner emboliyi önlemede etkili bulunmuştur.

TromboemboliTromboemboli• Post-op yeni hipoksemisi veya kardiyak ritim

bozukluğu görülen her hastada pulmoner emboli akla gelmelidir.

• Doppler inceleme, CT anjiyo, ventilasyon-perfüzyon sintigrafi ve pulmoner anjiyo ile tanı konur.

• Antikoagulasyon (IV heparin ile) başlıca tedavidir. Trombolitik tedavi -post-op relatif kontrendikasyon- düşünülebilir. Hemodinamik bozukluk varsa embolektomi yapılır.

• Mortalitesi yüksektir.

Kardiyak herniasyonKardiyak herniasyon

• Kalbin intraperikardiyal pnömonektomiyi takiben Kalbin intraperikardiyal pnömonektomiyi takiben oluşan perikardiyal defektten herniye olmasıdır. oluşan perikardiyal defektten herniye olmasıdır. Nadir görülür, mortalitesi yüksektir (%50).Nadir görülür, mortalitesi yüksektir (%50).

• Vena cava ve kardiyak çıkış yolunda angulasyon ve Vena cava ve kardiyak çıkış yolunda angulasyon ve obstruksiyon gelişir, kardiyovasküler kollaps ve obstruksiyon gelişir, kardiyovasküler kollaps ve juguler venöz distansiyon gelişir. A-P ve lateral juguler venöz distansiyon gelişir. A-P ve lateral göğüs röntgeni ile tanı kolay konur. Acil re-göğüs röntgeni ile tanı kolay konur. Acil re-operasyon gerekir.operasyon gerekir.

• Önlenmesi için geniş sağ taraf perikardiyal Önlenmesi için geniş sağ taraf perikardiyal defektlerin tümü kapatılmalıdır. Sol taraf defektlerin tümü kapatılmalıdır. Sol taraf defektlerde ise geniş eksizyon yapılması defektlerde ise geniş eksizyon yapılması komplikasyonu önler.komplikasyonu önler.

Fıstıklı içli köfteFıstıklı içli köfte Fıstıklı kadayıfFıstıklı kadayıf

Fıstıklı iç pilavFıstıklı iç pilav Fıstıklı kurabiyeFıstıklı kurabiye

KOMLİKASYONLAR ÇOK…KOMLİKASYONLAR ÇOK…

Menengiç kahvesi:Menengiç kahvesi:Yabani Yabani antepfıstığından antepfıstığından yapılan değişik yapılan değişik aromalı bir çeşit aromalı bir çeşit kahvedir. kahvedir.

Documents

Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım