Akciğer ve Plevra Malignitelerinde Kemoterapi …...Ahmet Selim Yurdakul Hekim El Kitabı TÜRK TORAKS DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M K‹TAPLARI SER‹S‹ Akciğer ve Plevra Malignitelerinde

TÜRK TORAKS DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M K‹TAPLARI SER‹S‹

Hekim El Kitabı

Akciğer ve Plevra MalignitelerindeKemoterapi Uygulama Kılavuzu

TÜRK TORAKS DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M K‹TAPLARI SER‹S‹Türk Toraks Derne¤i yay›n›d›r

Türk Toraks Derne¤i E¤itim Kitaplar› Serisi, solunum hastal›klar› konusundaki güncel bilgiler ile hastal›klardan korunma, önlem ve tedavi bilgilerinin, anlaş›l›r ve kolay uygulan›r şekilde hastalara ve

sa¤l›k hizmeti veren görevlilere aktar›ld›¤› bir kitap serisidir.

Türk Toraks Derne¤iTuran Güneş Bulvar›, No: 175/19 Oran-AnkaraTel.: 0312 490 40 50 Faks: 0312 490 41 42E-mail: [email protected] Web sitesi: www.toraks.org.tr

Yay›n HizmetleriAVES Yay›nc›l›kAdres: K›z›lelma cad. 5/3 34096 F›nd›kzade-‹stanbulTel.: 0212 589 00 53 Faks: 0212 589 00 94 E-posta: [email protected]›m Yeri: ADA Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti. 0212 567 12 42 Bask› Tarihi: Kasım 2012

Türk Toraks Derne¤i E¤itim Kitaplar› Serisi’nde yay›nlanan tüm kitaplar›n bas›m ve yay›n hakk› Türk Toraks Derne¤i’ne aittir. Türk Toraks Derne¤i’nin yaz›l› izni olmaks›z›n bu

kitaplar›n hiçbir bölümü bas›lamaz, elektronik ve mekanik bir şekilde ço¤alt›lamaz ve kaynak gösterilmeden al›nt› yap›lamaz.

Editör

Prof. Dr. Tuncay GökselEge Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Haz›rlayanlar(Soyadı alfabetiğine göre)

Sedat AltınSevin BaşerHülya Bayız

Hacı Ahmet BircanPınar ÇelikGürsel ÇokHayriye Elbi

Ahmet Emin ErbaycuTuncay Göksel

Metin Görgünerİsmail Savaş

Fisun ŞenuzunEsra Ertan Yazar

Pınar YıldızAhmet Selim Yurdakul

Hekim El Kitabı


Akciğer ve Plevra MalignitelerindeKemoterapi Uygulama Kılavuzu

Haz›rlayanlar(Soyadı alfabetiğine göre)

Prof. Dr. Sedat Altın Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzincan

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Doç. Dr. Sevin Başer Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Denizli

Uzm. Dr. Hülya Bayız Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Doç. Dr. Hacı Ahmet Bircan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta

Prof. Dr. Pınar Çelik Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa

Doç. Dr. Gürsel Çok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Prof. Dr. Hayriye Elbi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon Liyezon Bilim Dalı, Psiko-Onkoloji Ünitesi, İzmir

Doç. Dr. Ahmet Emin Erbaycu Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

Prof. Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Prof. Dr. Metin Görgüner Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

Prof. Dr. İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

Doç. Dr. Fisun Şenuzun Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, İzmir

Uzm. Dr. Esra Ertan Yazar Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Doç. Dr. Pınar Yıldız Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Doç. Dr. Ahmet Selim Yurdakul Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

‹Ç‹NDEK‹LER

Akciğer Kanserinde Kemoterapinin Yeri ..............................................................5Pınar Çelik

Malign Mezotelyomada Kemoterapinin Yeri ......................................................11İsmail Savaş

Tedavilerde Kullanılan Kemoterapatik İlaçlar ve İlaçlara Özel Doz ....................14 ModifikasyonlarıAhmet Selim Yurdakul

Yaşlı Hastalarda Kemoterapi Uygulamaları .......................................................26Hülya Bayız

Kemoterapi İlaçlarının Hazırlanması, Kemoterapi Uygulama Odasının Güvenliği ve Kemoterapi Hemşiresinin Dikkat Etmesi Gereken Noktalar .............33 Fisun Şenuzun

Kemoterapi Protokolleri .....................................................................................41Tuncay Göksel, Gürsel Çok

Kemoterapi İlişkili Bulantı Kusmaya Yaklaşım .....................................................79Tuncay Göksel

Oral ve Gastrointestinal Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım ............................85Metin Görgüner

Hematolojik Toksisitelere Yaklaşım .....................................................................88Sedat Altın

Kemoterapi Sırasında Beslenme; İştahsızlık, Halsizlik ve ....................................94 İyon Dengesizliğine YaklaşımGürsel Çok

Dermatolojik ve Allerjik Komplikasyonlara Yaklaşım ........................................105Esra Ertan Yazar, Pınar Yıldız

Organ Toksisitelerine Yaklaşım .......................................................................117Sevin Başer

Üro-Genital Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım ............................................123Ahmet Emin Erbaycu

Sinir, Kas ve İskelet, Endokrin Sistemi Komplikasyonlarına Yaklaşım .................125Hacı Ahmet Bircan

Kemoterapi Sırasında Psikososyal Destek ve Psikolojik Komplikasyonlara Yaklaşım ....132Hayriye Elbi

3

Akciğer ve Plevra Malignitelerinde Kemoterapi Uygulama Kılavuzu

ÖNSÖZ

Yılda otuz binden fazla yeni hastanın beklendiği akciğer kanseri, ülke-

mizdeki en önemli sağlık sorunlarından birini oluşturmaktadır.

Tedavinin çok yüz güldürücü olmadığı akciğer kanseri ile mücadele

etmenin esas yolu oluşmasının önlenmesidir. Bunun için en etkili yol,

tütün kullanımı ile mücadeledir. Önemli bir tedavi seçeneği olan

kemoterapi ileri dönemdeki olgularda ve bazı erken dönemdeki olgu-

larda diğer tedavi yöntemleri ile kombine edilerek sıklıkla uygulan-

maktadır. Etkili olduğu kadar toksik olabilen bu tedavi yöntemi,

komplikasyonları yönetebilen tecrübeli merkezlerde uygulanmalıdır.

Kemoterapi uygulayan uzmanlarımıza pratik bilgiler sağlaması ve

kendilerini zorda hissettiklerinde yol gösterici olması amacıyla bu kıla-

vuz kitap hazırlanmıştır.

Akciğer ve Plevra Maligniteleri

Çalışma Grubu

4


AKCİĞER KANSERİNDE KEMOTERAPİNİN YERİ

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) kemoterapinin yeri

Akciğer kanserinde erken evrede en iyi tedavi yaklaşımı cerrahidir, ileri evrede ise son yıllarda kemoterapi (KT) ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. İleri evre hastalıkta KT sadece destek tedaviye göre sağkalımı uzatmakta ve yaşam kalitesini daha iyi hale getirmektedir. Bu nedenle KT ileri evre akciğer kanserinde standart tedavi olarak önerilmektedir.

Erken evre KHDAK’de neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi

Cerrahi öncesi KT uygulamasında amaç tam rezeksiyon için tümör kitlesinin boyutlarının küçülmesini ve mikrometastazların kontrol altı-na alınmasını sağlamaktır. Evre III hastalarda yapılan neoadjuvan KT çalışmalarında preoperatif KT ile belirgin yanıt sağlanırken, sağkalım konusunda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Rezeksiyon öncesi neoad-juvan KT’nin yararlı olduğu, ancak sınırlı yararın diğer çalışmalarla desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

1995 yılında yayınlanan meta-analizde erken evre hastalarda cerra-hi sonrası sisplatin içeren KT kolunda ölüm riskinde %13 azalma saptanması adjuvan tedavi lehine yorumlanmıştır. LACE meta-ana-lizinde evre II ve III akciğer kanserli hastalarda adjuvan sisplatin bazlı KT’nin sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir. NCCN 2011 rehberinde rezeke edilen evre IB, II ve IIIA hastalarda adjuvan KT uygulanması, evre IA olgularda ise ancak kötü diferansiye tümör, vasküler invazyon, wedge rezeksiyon yapılmış ve cerrahi sınırda tümör saptanmış olması durumunda adjuvan KT uygulanması öne-rilmektedir.

Lokal ileri evre KHDAK’de eşzamanlı ve ardışık kemoradyoterapi

Rezektabl evre III olgularda adjuvan KT yarar sağlamakta, N2 hasta-lıkta seçilmiş olgularda cerrahi uygulanmakta, radyoterapi (RT) lokal nüksü azaltmakta, ancak sağkalımı etkilememektedir. Unrezektabl evre III olgularda eşzamanlı kemoradyoterapi (KRT), ardışık KT ve RT’den daha etkin bulunmuştur.

5


İleri evre KHDAK'de kemoterapi

İleri evre KHDAK olgularında KT planlamasında sadece hastanın per-formans durumu, yaşı ve ek hastalıkları değil aynı zamanda tümörün histolojik tipi ve moleküler özellikleri de dikkate alınmalıdır. Evre IV hastalarda en iyi destek tedavi ile KT’yi karşılaştıran 16 randomize çalışmayı içeren meta-analizde KT alan gruplarda anlamlı sağkalım avantajı olduğu gösterilmiştir. Performansı iyi olan (ECOG 0,1) ileri evre akciğer kanserli hastalarda ortalama 4 siklus platin içeren kom-bine KT verilmesi benimsenmektedir. ECOG 2 olan evre IV hastalarda tek ajan KT verilebilir. Bu hastalarda ikili KT rejimlerini önermek için yeterli veri yoktur.

Evre IV KHDAK’de sisplatin ya da karboplatin seçilebilir. Platin grubu ilaçlar 3. jenerasyon sitotoksik ilaçlar (gemsitabin, vinorelbin, dosetak-sel, paklitaksel ve pemetrekset) ile kombine edilebilir. Sisplatin ile 3. jenerasyon sitotoksik ilaç kombinasyonlarında daha yüksek yanıt hızı ve daha iyi sağkalım; karboplatin ile daha az nefrotoksisite ve nöro-toksisite ile birlikte daha sık trombositopeni bildirilmektedir.

ASCO 2009 rehberinde evre IV KHDAK’li hastalarda platin bazlı teda-vi sırasında veya birinci basamak tedavi sırasında progresyon oldu-ğunda tek ajan dosetaksel, pemetrekset veya erlotinib ikinci basamak tedavisi olarak önerilmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda ileri evre KHDAK’de ilk basamak tedaviyi takip eden idame tedavisinin hastalık kontrolü, progresyona kadar geçen süre ve ortalama sağkalım üzerine yarar sağladığı, performansı iyi olan, seçilmiş hastalarda idame kemoterapi-sinin verilebileceği belirtilmektedir.

İleri evre KHDAK’de hedefe yönelik tedavi

Hedefe yönelik tedavide verilecek ilaç seçiminde tümörün histolojik tipi ve bazı özellikleri dikkate alınmalıdır. Örneğin ERCC-1 ve RRM’nin aşırı eksprese olduğu tümörlerde platin ve gemsitabine rezistans olduğu düşünülmektedir. Günümüzde ileri evre akciğer kanserlerinde moleküler belirleyicileri rutin olarak kullanmak için yeterli veri bulun-

6


mamaktadır. Ancak önümüzdeki yıllarda kişiye özel tedavi seçenekle-ri gündeme gelecektir.

ASCO 2009 rehberinde birinci basamak tedavide seçilmemiş evre IV KHDAK’li hastalarda erlotinib ya da gefitinibin mevcut KT’ye eklen-mesi önerilmemektedir. Ancak EGFR mutasyonu belirlenen hastalar-da gefitinib ya da erlotinibin birinci basamak tedavide verilebileceği belirtilmektedir. Erlotinibin ikinci ya da üçüncü basamak tedavide tek ajan olarak verildiği çalışmada sağkalım artışı gözlenmiştir. Alt grup analizlerinde kadın cinsiyet, tümör tipinin adenokanser olması, Asya ırkından olmak, hiç sigara içmemek ve EGFR mutasyonunun etkili olduğu dikkati çekmiştir. Ülkemizde akciğer kanserinde henüz onay almamış, ancak kombinasyon KT’sine eklenmesinin sağkalımı artırdığı gösterilmiş olan bevasizumab (VEGF antikoru) yeni bir seçenektir. Birinci basamak tedavide bevasizumab/karboplatin/paklitaksel kom-binasyonunun toleransı iyi olan olgularda progresyon olana kadar uygulanması önerilmektedir. Ancak skuamoz hücreli, beyin metastaz-lı ve ciddi hemoptizi riski olanlarda uygulanması önerilmemektedir. Setuksimab (anti-EGFR antikoru) (immunohistokimyasal olarak EGFR pozitifliği varsa) sisplatin/vinorelbin kombinasyonu ile verildiğinde sağkalım sürelerinde artış olduğu belirtilmektedir.

Küçük hücreli akciğer kanserinde (KHAK) kemoterapinin yeri

Küçük hücreli akciğer kanseri KT ve RT’ye çok duyarlıdır. KT ve RT’nin kombine edilmesi sınırlı evrede standart tedavi yaklaşımıdır. Sınırlı evre hastalıkta KRT’nin amacı kür elde etmektir. Yaygın evre hastalık-ta sadece KT hastaların çoğunda semptom palyasyonu sağlamakta ve sağkalımı uzatmaktadır.

Sınırlı evre KHAK’de kemoterapi

KHAK sistemik hastalık olarak kabul edilmekte, tümör bir hemitorak-sa sınırlı olsa bile cerrahi ilk basamak tedavi olarak düşünülmemekte-dir. T1N0M0 dışındaki erken evre olgular cerrahiden yarar görmezler. Klinik olarak evre I KHAK’li olgulardan invaziv evreleme sonrasında mediastinal lenf bezi tutulumu saptanmayan, tam rezeksiyon uygula-

7


nan olgular sadece KT almalı, mediastinal nodal tutulum saptananlar ise postoperatif eşzamanlı KRT ile tedavi edilmelidirler.

Sınırlı evre hastalıkta en yaygın kullanılan başlangıç kombinasyon KT rejimi sisplatin/etoposid olmaktadır. Sisplatin/etoposid kombinasyo-nu özofajit ve pulmoner toksisite riskini artırmaktadır. Bu durumda doz düşümü ya da granülosit stimulan faktör desteği ile tedavi verile-bilir. Günlük kullanımda nefropati, nöropati ve emezis riskini azalt-mak için sisplatin yerine karboplatin tercih edilmektedir. Karboplatin daha fazla myelosupresyon yapmaktadır. Sınırlı evre hastalıkta sispla-tin ve karboplatinin etkinlikleri yeterince karşılaştırılamadığından eğer

Algoritma 1. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde evrelere göre tedavi yaklaşımı Evre I Evre IA: Cerrahi ve gözlem Evre IB: Cerrahi ve gözlemEvre II Evre IIA: Cerrahi+adjuvan KT Evre IIB: Cerrahi+adjuvan KTEvre III Evre IIIA T3N1M0: Cerrahi+adjuvan KT T1-3N2M0: Preop. ya da postop. N2 (Klinik N0-1): Cerrahi+adjuvanKT+adjuvan RT Preop. N2* (PS0-1): Eşzamanlı KRT Preop. N2 (PS>1): Ardışık KT+RT T4N0-1M0**: PS 0-1: Eşzamanlı KRT PS>1: Ardışık KT+RT (KT’yi tolere edemeyecek olgularda sadece RT) Evre IIIB T4N2M0 (PS 0-1): Eşzamanlı KRT T1-4N3M0 (PS>1): Ardışık KT+RT (KT’yi tolere edemeyecek olgularda sadece RT)Evre IV TNM1(PS0-1): KT* Periferik bulky olmayan N2: Standart uygulama dışında merkezin davranışına göre; neoadjuvan KT+RT (ya da KT), evre gerilemesi olursa cerrahi ve sonrası adjuvan KT (preop RT yapılmamış ise RT) yapılabilir. Pnömonektomi gereken olgularda cerrahiden vazgeçilmelidir.

** Minimal invaziv T4N0-1M0: Tecrübeli merkezlerde olgu cerrahi açıdan değerlendirilmelidir. Öneri-len iki yaklaşım:

1. Eşzamanlı KRT, cerrahi ve adjuvan KT

2. Neoadjuvan KT, cerrahi, sonra adjuvan KT ve RT

8


sisplatin kontrendike ise ya da iyi tolere edilemiyorsa sisplatin yerine karboplatin tercih edilmelidir. Yaygın evrede ise tedavi etkinliklerinin benzerliğini gösteren yeterli veri olması nedeniyle sisplatin ya da kar-boplatin verilebilir.

Sınırlı evre KHAK’li hastalar eşzamanlı KT (4 siklus sisplatin/etoposid) ve erken dönemde RT ile tedavi edilmelidirler. Toraksa yönelik RT’nin birinci ya da ikinci siklus sırasında başlanması, tam ya da parsiyel yanıt alınanlarda profilaktik kranial ışınlama (PKI) yapılması önerilmektedir.

Yaygın evre KHAK’de kemoterapi

Yaygın evre KHAK’li hastalar için standart kombinasyon platin bazlı KT’dir. Hasta doz ve toksisiteye bağlı olarak maksimum 6 siklus KT almalıdır. Sisplatin/etoposid kombinasyonu standart tedavidir. Yapılan çalışmalarda yaygın evre KHAK’de sisplatin/irinotekan, sisplatin/oral topotekan, platinum/pemetrekset rejimlerinin de sağkalım açısından sisplatin/etoposide yakın sonuçlar verdiği görülmüştür. KT’ye cevap alınan olgularda PKI yapılması önerilmektedir. Son yıllarda uzak metas-tazlarda tam yanıt, toraks içindeki lezyonda en azından parsiyel yanıt varsa KT sonrası toraksa RT de uygulanabileceği de belirtilmektedir.

Refrakter ya da nüks KHAK'de kemoterapi

KHAK’de nüks kısa sürede ortaya çıkmakta, ikinci basamak tedaviye yanıtlar da daha kötü olmaktadır.

NCCN 2011 rehberinde performans skoru (ECOG) 0-2 olan hastalar-da relaps süresi 2-3 aydan az ise ifosfamid, paklitaksel, dosetaksel, gemsitabin, irinotekan, topotekan KT’sinin verilebileceği, relaps 2-6 ay arasında ortaya çıkmış ise topotekan, irinotekan, CAV, gemsitabin, paklitaksel, dosetaksel, oral etoposid ya da vinorelbin KT’sinin verile-bileceği, relaps 6 aydan daha uzun süre sonra ortaya çıkmışsa orijinal KT rejimi verilebileceği belirtilmektedir.

Performans skoru kötü olan hastalarda doz düşürülebilir ya da granü-losit stimülan faktör desteği ile tam doz tedavi düşünülebilir. İyi per-formans durumu ikinci basamak tedaviye yanıtın da iyi olacağının bir göstergesidir.

9


Algoritma 2. Küçük hücreli akciğer kanserinde evrelere göre tedavi yaklaşımı

Sınırlı hastalık (Evre I-III)

T1N0M0: Cerrahi, ardından KT ve PKI

T1N0M0 dışındakiler: Eşzamanlı KRT, tam yanıt varsa PKI

Yaygın evre (Evre IV)

KT, tam yanıt varsa PKI ve toraksa yönelik RT

KAYNAKLAR

1. Göksel T: Tedavi Kararı ve Prognoz. İç: Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A, ed. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. I. Baskı, İstanbul Medikal Yayıncılık. 2010: 1423-29.

2. Öztürk C: Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri-Kemoterapi.İç: Özlü T, Me-tintaş M, Karadağ M, Kaya A, ed. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. I. Baskı, İstanbul Medikal Yayıncılık. 2010: 1451-55.

3. ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009, J Clin Oncol, 27: 6251-66.

4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Nonsmall Cell Lung Can-cer. V.1. 2011. www.nccn.org

5. Görgüner M: Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi ve Prognoz. İç: Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A, eds. Solunum Sistemi ve Has-talıkları. I. Baskı, İstanbul Medikal Yayıncılık. 2010: 1493-5.

6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small Cell Lung Cancer. V.1. 2011. www.nccn.org

7. Baldwin Dr, White B, Schmidt-Hansen M, Champion AR, Melder Am, Guideline Development Group. Diagnosis and treatment of lung cancer: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2011, 27; 342: d2110.doi: 10.1136/bmj.d2110.

8. Akkoçlu A, Savaş İ, Göksel T, Yılmaz U, ed. Akciğer Kanseri Tanı ve Te-davi Rehberi. Toraks 2006.

10


MALİGN MEZOTELYOMADA KEMOTERAPİNİN YERİ

Malign Mezotelyoma (MM) cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyle tamamen tedavi edilemeyen ölümcül bir hastalıktır. Epiteloid histoloji, kadın cinsiyet ve lenf bezi metastazı olmaması iyi klinik prognostik bul-gular olmakla beraber, sarkomatoid histoloji, performansın kötü olma-sı ve yüksek hematolojik parametreler kötü prognostik bulgulardır. Diğer malign hastalıklar gibi cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, gen tedavisi, immünoterapi, destek tedavisi ve kombine tedavi seçenekleri mevcuttur. Ancak bu tedavilerin uygulanması her zaman olanaklı değil-dir. Hastaların genellikle ileri yaş grubunda olmaları nedeniyle tedavile-rin uygulanmasında sıkıntılar ortaya çıkmaktadır. Cerrahi tedavi MM tedavisinde tartışmalıdır. Tümör kitlesinde azaltma oluşturmakla bera-ber mikroskopi hastalığın tamamen ortadan kaldırılamadığı gösterilmiş-tir. Geniş bir alana radyoterapi uygulanması gerektiğinden radyoteapi-nin önündeki en önemli kısıtlama yüksek toksisite riskidir. Ayrıca birden fazla plöral yüzeyin ışınlanmasının zorluğu, bu tedavinin sınırlı kalması-na yol açmaktadır. Kombine tedavilerin içinde sistemik kemoterapinin yeri önemlidir. Cerrahi öncesi veya sonrası kemoterapi kombine tedavi-lerde bütünlük sağlar. Radyoterapi ve kemoterapinin cerrahi öncesi ve sonrası uygulandığı kombine tedavilerle daha iyi sonuçlar gösterilmekle beraber, çalışmalar devam etmektedir.

Mezotelyomalı hastalarda sistemik tedavi seçeneği sınırlıdır. Çoğu ajan bu hastalıkta orta derecede etki göstermesine rağmen bazı ajan-larla etkili sonuçlar alınmaktadır. Sistemik tedavi birçok MM’lı hasta-nın tedavisinde bazen tek tedavi yöntemi olabilmektedir. Bu hastalık-ta kullanılan kemoterapötik ajanlar arasında karboplatin, sisplatin, doksorubisin, epirubisin, gemsitabin, pemetrekset ve vinorelbin sayı-labilir.

MM kemorezistan bir tümör olduğundan, kemoterapinin fazla yüz güldürücü olmadığı gözlenmektedir. Ancak tek ajan etkinlik analizle-rine bakılırken vinorelbin kolunda sağkalım avantajı çok az da olsa gözlenmiştir.

Antrasiklinler malign mezotelyomada önceleri aktif ilaçlar olarak kul-lanılmaktaydı. Doksorubisin %44’e kadar cevap oranı oluşturmuştur.

11


Büyük serilerde cevap hızı %14 olarak saptanmıştır. 1965-2000 yılları arasında yapılan klinik çalışmalardan ortaya çıkan en aktif kemotera-pötik ajan sisplatin olmuştur. Aynı aktivite karboplatin ile de gösteril-miştir. Halen antifolatlar en aktif ajanlardır. Yüksek doz metotreksat ile %37 oranında cevap ve ortalama 11 ay sağkalım sağlanmıştır. Pemetrekset bu grupta en etkili olduğu düşünülen ajanlardandır. DNA sentezinde gerekli olan “thymidilate synthase“, “dihydrofolate reductase” enzimlerini de içine alan bazı proteinlerin güçlü inhibitörü-dür. Pemetrekset tek başına %14 cevap sağlamış ve 10.7 aylık sağka-lım oluşturmuştur. Çok merkezli çalışmalarda pemetrekset ile sisplati-nin birlikte kullanımının daha uzun sağkalım (ortalama 12.1 ay) ve daha objektif bir cevap (%41) sağladığı gösterilmiştir. Bu kombinas-yonda sisplatin 75 mg/m2 ve pemetrekset 500 mg/m2 her 3 haftada bir tekrar edilerek yapılmıştır. Pemetrekset toksisitesini azaltmak için folik asid ve vitamin B12 desteği gerekmektedir. Bu ajanlarla hastala-rın yaşam kalitelerinin değerlendirilmesinde oldukça olumlu sonuçlar alındığı bildirilmiştir.

Sisplatinin yerine karboplatinin konduğu karboplatin ve pemetrekset kombinasyonu ile cevap oranı %6 ve 22 oranında bulunmuş genel sağkalım 9.3-12.7 ay arasında değişmektedir. Diğer önemli bir ajan olan gemsitabin ile tek ajan olarak elde edilen cevap %31 dolayında-dır. Sisplatin ile gemsitabin kombine edildiğinde cevap oranı %48’e kadar çıkmaktadır. Ortalama sağkalım 9.4-13 ay olarak saptanmıştır. Kanada çalışmalarıyla platin ve gemsitabin kombinasyonunun pemet-rekset ve platin kombinasyonlarının farkı olmadığı gösterilmiştir. Gemsitabin ve karboplatin kombinasyonuyla %26 cevap ve 15.1 aylık bir sağkalım sağlanmıştır. Ayrıca hastalarda ağrı ve dispne yakınmala-rında hafifleme bulunmuştur.

Önceki yıllarda MM’da vinorelbine %24 cevap oranı ve 10.6 ortalama sağkalımıyla kulanılan vinka alkoloididir. Sisplatin eklendiğinde ortala-ma sağkalım 16.8 aya kadar çıkmıştır. Hastaların semptomlarında %48 azalma izlenmiştir. İrinotekan ile yapılan çalışmalarda ciddi tok-sisite ve cevap oranlarında düşüklük bulunmuştur.

Kemoterapi multimodal tedavi yaklaşımı içinde yerini alan önemli bir komponenttir. Ekstraplöral pnömonektomi, radyoterapi sonrasında veri-

12


len kemoterapiyle ortalama sağkalımın 19 ay olduğu ve 5 yıllık sağkalı-mın %15 civarında olduğu bildirilmiştir. Ekstraplöral lenf bezi tutulumu olmayan, epitelyal tip ayrıca değerlendirildiğinde bu kombine tedaviyle ortalama sağkalım 51 ay ve 5 yıllık sağkalım %46 olarak bulunmuştur.

Neoadjuvan kemoterapi sonrası (3-4 siklus sisplatin ve gemsitabin) cerrahi ve radyoterapi uygulanan hastalarda ortalama sağkalım 23 ay bulunmuştur. Çok merkezli Amerikan çalışmasında 4 kür neoadjuvan sisplatin ve pemetrekset tedavisiyle ortalama 16.6 ay sağkalım sağ-lanmıştır.

Sonuç olarak, malign mezotelyoma tedavisi oldukça sıkıntılı ve zor bir hastalıktır. Hastalığın kemoterapi ile tedavisi çok yüz güldürücü olma-makla beraber bazı umut veren sonuçlar vardır. Kemoterapi özellikle kombine tedavilerle (cerrahi ve radyoterapi) daha etkin görünmekte-dir. Erken tanı ve multimodal tedavilerle hastalığın prognozunun daha da iyileşeceği beklentisi gelecek için tıp dünyasının umududur.

KAYNAKLAR1. Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard AL:. Advances in Malignant

Mesothelioma N Engl J Med 2005; 13;353 (15):1591-603.

2. Scott B, Mukherjee S, Lake R, Robinson BWS.: Malignant mesothelio-ma. In: Hanson H, ed. Textbook of lung cancer. London: Martin Dunitz, 2000:273-93.

3. Janne PA. Chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Clin Lung Cancer 2003;5:98-106.

4. Weder W. Stahel RA., Bernhard J et al: Multicenter trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma.Ann Oncol 2007;18:1196-202.

5. Pass H., Carbone. P, Johnson D., Minna J., Scagliotti GV., Turrisi A: Prin-ciples and Practice of Lung cancer 4. edition: Bruce Robinson, Paul Baas, Kindler HL: Malignant Mesothelioma Chapter 65 page 945-960. Wolters Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, 2010.

6. Tsao AS, Wistuba I, Roth JA , and Kindler HL: Malignant Pleural Mesot-helioma J Clin Oncol 2009; 27:2081-90.

13


TEDAVİLERDE KULLANILAN KEMOTERAPATİK İLAÇLAR VE İLAÇLARA ÖZEL DOZ MODİFİKASYONLARI

Kemoterapi vücuttaki tüm kanser hücrelerini yok etmek amacıyla özel ilaçlar kullanılarak yapılan bir tedavi şeklidir. Kanser hücresinin bölünmesini ve yenilenmesini engelleyerek ölümüne neden olan kemoterapi, ağızdan hap olarak veya damardan infüzyon yoluyla uygulanır. Kemoterapinin ana ilkesi, hastanın veya konakçının normal hücrelerine zarar vermeksizin tümör hücresinin büyümesini ve çoğal-masını durdurmak veya onları yok etmektir. Ancak kemoterapi kan-ser hücrelerini etkilerken kıl kökü, kemik iliği, mide barsak mukozası gibi vücutta hızlı çoğalan sağlıklı hücrelere de etki eder ve bu etkilere bağlı olarak kemoterapinin yan etkileri ortaya çıkar.

Kanser kemoterapisinde kombine ilaç uygulaması sık başvurulan yön-temlerden birisidir. Kombinasyona gidilmesinin nedenleri; maksimum etki elde ederken, minimum toksisitede kalabilmektir. Kombinasyon için ilaçlar özenle seçilmelidir. İlaçlar arasındaki etkileşim ile hastadaki diğer patolojiler ve ilaçların onlar üzerindeki olumsuz etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Kombinasyona alınacak ilaçların malign hücreye farklı mekanizmalarla etki etmesi gerekir.

Kemoterapi ilaçları etki ettikleri dönem açısından iki grup altında incelenir:

- Döneme-özgü ilaçlar, uygulandıkları anda sadece belirli dönemde olan veya ilacın vücutta bulunduğu sırada o döneme giren belirli sayı-daki hücreleri öldürürler.

- Diğer ilaçlar ise, hücre ister istirahat halinde olsun, isterse bölünme dönemlerinden geçiyor olsun her zaman etkilidir. Bunlara döneme-özgü-olmayan ilaçlar adı verilir. Bu gruptaki ilaçların genel bir özelli-ği DNA yapısını direkt olarak bozmalarıdır.

Kemoterapi ilaçlarının ortak yan etkileri

1) Kemik iliği süpresyonu (myelosüpresyon veya myelotoksisite)

Kemik iliği süpresyonu antineoplastik ilaçlarla tedavide ilaca bağlı en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Ayrıca dozu kısıtlayan en

14


önemli etkendir. Antineoplastik ilaçlar, kemik iliğinde, lökosit, trom-bosit ve eritrosit oluşturan ana hücreler için genellikle ileri derecede toksiktirler. Bu ilaçlarla tedavi sırasında hastanın kan hücrelerinin sayısının izlenmesi gerekir. Döneme-özgü ilaçlar, hızlı gelişen bir löko-peni yaparlar ve bunun düzelmesi de hızlı olur. Döneme-özgü-olmayan ilaçlar, genellikle daha yavaş gelişen, uzun süren, geç düze-len ve kümülatif nitelikte olan bir kemik iliği süpresyonu yaparlar.

2) Hızlı çoğalan normal hücrelerin inhibisyonu

Gastrointestinal kanal mukozasının hızlı çoğalan epitel hücreleri bu ilaç-lar tarafından inhibe edilir. Bunun sonucu özellikle ağızda ve bazen de ince barsaklarda ülser, stomatit ve enterit gibi belirtiler ortaya çıkar. Kıl folliküllerinin hızlı çoğalan germinatif hücrelerini belirgin derecede yok ettiklerinden sık olarak alopesi yaparlar. Erkeklerde spermatojenezi, kadınlarda oojenezi ve her iki sekste seks hormonu üretimini bozarlar.

3) İmmünsupresyon

Kemoterapi ilaçlarının çoğu nötropeninin yanı sıra hücresel ve humo-ral immuniteyi baskılayarak immunsupresyona yol açarlar. Bu durum infeksiyonlara duyarlılığı ve fırsatçı infeksiyon sıklığını artırır.

3) Embriyotoksik ve teratojenik etki

Antineoplastik ilaçlar güçlü embriyotoksik ve teratojenik etkinlik gös-terirler. Gebelerde uygulandıklarında embriyonun rezorbsiyonuna, düşüğe ve deformiteli bebek doğmasına neden olabilirler. Tedavi altındaki kadınlara gebe kalmamaları tavsiye edilir.

4) Karsinojenik ve mutajenik etki

Antineoplastik ilaçlardan bazılarının güçlü karsinojenik etkisi vardır. Karsinojenik veya immünosüpresif etkili antineoplastik ilaçlarla tedavi edilen kanserli hastalarda tedaviden bir süre sonra iyatrojenik kanser oluştuğu bildirilmiştir.

5) Bulantı ve kusma

Antineoplastik ilaçların çoğunun değişik derecede ve oranlarda neden oldukları en sık görülen yan tesirlerdir.

15


6) Allerjik ve lokal reaksiyonlar

Ürtiker, anjioödem ve anaflaksi görülebilir. Bazı ilaçların ekstravazas-yonu ağrıdan eriteme, indurasyondan nekroz ve derin ülserlere kadar giden lokal reaksiyonlara neden olur.

7) Diğer toksik etkiler

Nefrotoksisite için sisplatin, kardiak toksisite için doksorubisin, perife-rik nörotoksisite için vinka alkoloidleri, platin bileşikleri ile taksanlar ve sıvı retansiyonu için taksanlar kemoterapatiklerin özel organ toksisite-leri arasında sayılırlar.

Kemoterapi ilaçlarının klinikte kullanımı farklı amaçlarla olabilir. Bunlar:

1. Primer tedavi amaçlı olarak (İlerlemiş, metastaz yapmış tümör-ler vb.)

2. Adjuvan tedavi (Mikrometastazları yok etmek için)3. Neoadjuvan kemoterapi (Cerrahi öncesi kitleyi küçültmek ve mik-

rometastazları yok etmek için)4. Lokal kemoterapi (İntratekal, intraperitoenal tedavi gibi) şeklin-

dedir.

Kemoterapi ilaçlarının sınıflandırılması:

1. Sitotoksik ilaçlara. Alkilleyici ajanlarb. Sitotoksik antibiyotiklerc. Antimetabolitlerd. Vinka alkoloidlerie. Taksanlarf. Platin bileşiklerig. Topoizomeraz inhibitörlerih. Monoklonal antikorlari. Diğer sitotoksik ilaçlar

2. Hormon/Hormon antagonistleria. Glukokortikoidlerb. Östrojenler

16


c. Progestinlerd. Diğerleri

3. Diğer tedavi yaklaşımlarıa. İmmunoterapib. Biyolojik cevabı modifiye eden ilaçlarc. Radyoizotoplar

1) Alkilleyici İlaçlar

Alkilleyiciler, döneme-özgü-olmayan tipte ilaçlardır. Hücreleri hangi dönemde olurlarsa olsunlar etkileyebilirler. Kemik iliği ve lenfoid doku-da uzun süreli depresyon yaparlar. Dozlar arası intervalin saptanmasın-da bu süre çok önemlidir. Bütün bu maddeler ön ilaçlardır. Çoğu kan-serli hücrede kendilerine uyan etilenimonyum türevlerine ve daha sonra pozitif yükle yüklü karbon içeren karbonyum türevlerine dönü-şürler. Karbonyum türevleri makromolekülleri alkiller. Antineoplastik etkiden sorumlu olan söz konusu aktif metabolitin hücrenin DNA molekülüne kovalent bağlanmasıdır. Alkillenme DNA’nın transkripsiyon ve replikasyonunu bozar veya olanaksız hale getirir. Bunların hücrede oluşturdukları yapısal bozukluklar radyoaktif ışınlar ve X-ışınlarına maruz bırakılan hücrelerdekine benzer. Bu nedenle radyomimetik ilaç-lar adını alırlar. Çapraz rezistans sorunu sıklıkla ortaya çıkar. Hücrede rezistans oluşması ilaca karşı permeabilitenin değişmesine ya da hücre-nin DNA dışındaki komponentlerinde ilacı bağlayan nükleofilik grupla-rın miktarının artmasına bağlıdır. Teratojenik, mutajenik ve karsinojenik etkileri vardır. Bunlar arasında klorambusil, siklofosfamid, ifosfamid, dakarbazin, melfalan, busulfan, lomustin ve semustin bulunur.

Hem oral hem de İV olarak kullanılan siklofosfamid en fazla kullanı-landır ve kendine özgü yan tesiri steril hemorajik sistit’tir. Hodgkin dışı lenfomalar, çocukların akut lenfositer lösemisi, küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), meme, over, testis ve daha bir çok solid ve hematolojik tümörün tedavisinde kullanılır.

Platin bileşikleri:

Sisplatin: Geniş spektruma sahip olan sisplatin etki mekanizmaları açısından alkilleyici ajanlara benzer. DNA çift zincirinde zincirler ara-

17


sında ve zincir içi çapraz bağlanma yapar. Döneme özgü değildir. Hücreye girdikten sonra klor iyonlarını kaybeder ve guanin-sitozin arasındaki hidrojen bağlarını kopartan reaktif diamin-platin komplek-sine dönüşür. Küçük kücreli akciğer kanseri (KHAK), küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK), testis, over ve baş-boyun kanserleri gibi birçok kanser türünde etkilidir. Kemik iliğini orta derecede baskılar. Bu nedenle kombinasyon tedavileri için elverişli bir ilaçtır. Sadece İV olarak kullanılır. En önemli istenmeyen etkileri doza bağlı akut tübüler nekroz ve glomerüler filtrasyon bozukluğudur. Ayrıca iç kulakta bozukluğa neden olup işitme kusurları oluşturur. İlacı kullanacak has-tanın sıvı dengesinin iyi olması gerekmektedir. Böbrek fonksiyonları yetersiz olan, duyma güçlüğü çeken, daha önceden nöropatiye maruz kalmış veya sisplatin allerjisi olan hastalarda uygulanırken son derece tedbirli davranılmalıdır. Ayrıca bulantı-kusma, anafilaktik reak-siyonlar, ellerde ve ayaklarda karıncalanma ve hissizlik yaratan sinir hasarı, elektrolit (sodyum, potasyum, magnezyum) dengesizlikleri ve kalp rahatsızlıkları gibi yan etkiler görülebilir. Sisplatinin %20-45’i değişmeden böbrekten atıldığı için böbrek fonksiyonuna göre doz modifikasyonları yapılmalıdır. Bu konuda farklı öneriler mevcuttur. Kreatinin klirens; >60 mL/dk ise dozun %100’ü, 45-60 mL/dk ise dozun %75’i, 30-45 mL/dk ise dozun %50’si ve 30 mL/dk ve daha az ise ya da kreatinin >1.5 mg/dL ise sisplatinin verilmesi önerilmemek-tedir. Bu nedenle böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları, hema-tolojik fonksiyonlar (eritrosit, lökosit ve trombosit sayıları) ve serum elektrolitleri (kalsiyum, sodyum, potasyum, magnezyum) sisplatin ile tedavi süresince izlenmelidir.

Karboplatin: Karboplatin, emetik etkisi, renal toksisite, ototoksisite ve nörotoksisitesi daha düşük olan bir platin türevidir. Sisplatinin etki-li olduğu tümörlerde etkilidir. Damar içine kullanılmaktadır. Yan etki-leri, kemik iliği baskılanması ve özellikle kanama riskini artıran trom-bositopenidir. Bunların yanı sıra, bulantı-kusma ve nefrotoksisite, nörotoksisite ve ototoksisite de görülebilen yan etkiler arasındadır. Nadir görülen yan etkiler ise saç kaybı, deride kızarıklık, ağızda yara oluşumu ve soğuk algınlığı benzeri durumdur.

18


2) Antimetabolitler

DNA, RNA, proteinler ve diğer temel hücre komponentlerinin sentez zincirinin değişik basamaklarında substrat veya koenzim olarak rol oynayan çeşitli doğal metabolitlerin analoglarıdır. Bu nedenle enzim üzerinde kendilerine özgü noktalara karşı onlarla yarışırlar ve bağlan-malarını inhibe ederler. Diğer bazıları ise yarışma söz konusu olmak-sızın aktif noktalara kovalent bağla bağlanarak metabolit senteziyle ilgili bir enzimi irreversibl bir şekilde inhibe ederler. Etki mekanizmala-rı dışında alkilleyici ajanlardan önemli bir farkları döneme-özgü ilaçlar olmaları ve çoğu kez çoğalma fraksiyonu yüksek tipteki tümörlere etkili olmalarıdır.

Bu gruptaki ilaçlar üç alt-grupta toplanırlar:

a. Folik asid antimetabolitleri

Bu grupta metotreksat ve aminopterin vardır. Metotreksat, dihidrofo-lat redüktaz enziminin aktif noktasına sıkı bir şekilde bağlanarak enzimi inhibe eder. Kemik iliği depresyonu, ağız ve barsak mukoza-sında ülserasyon en sık görülen yan tesirlerdir.

Diğer folik asit antimetabolitleri ise; pemetreksed ve raltitreksed’dir ve timidilat sentazı inhibe ederler. Pemetreksed, folat metabolizması-nı hedef alır ve bu nedenle “multi-target antifolate” olarak adlandırı-lır. Yan etkileri azaltmak için oral folik asit ve parenteral B12 vitami-ninin kullanılması önerilmektedir. KHDAK gibi solid tümörler yanı sıra malign plevral mezotelyomada sisplatin ile birlikte kullanımı öneril-mektedir.

b. Pürin antimetabolitleri

Bu grupta 6-merkaptopurin ve 6-tioguanin adlı ilaçlar vardır.

c. Pirimidin antimetabolitleri

Bu grupta 5-fluorourasil, floksuridin, tegafur, sitarabin, gemsitabin ve azasitidin bulunur. 5-fluorourasil, fluorlanmış bir pirimidin analogu-dur. Aktif metaboliti timidilat sentetaz ile kompleks yaparak birleşir ve onu inhibe eder. UFT ise 5-FU’in oral yolla kullanımını sağlayan tegafur-urasil kombinasyonu olan bir ön ilaçtır.

19


Bu grupta yer alan Gemsitabin bir deoksisitidin analoğudur. Bu ilaç KHDAK, mesane ve over ve meme kanserlerinde etkin bir ilaçtır. Ön ilaçtır. Hücre içinde nükleosid kinazlar tarafından aktif difosfat ve trifosfat nükleosidlere metabolize edilir. Sitotoksik etkisi bu aktif nük-leosidlerin etkisiyle DNA sentezini inhibe ederek gerçekleşir. Dokularda enzimatik yolla metabolize olur. Doz kısıtlayıcı yan etkileri arasında kemik iliği toksisitesi vardır. Ayrıca ateş, baş ağrısı, grip benzeri tablo, pulmoner toksisite ve hemolitik üremik sendrom gibi yan etkileri mev-cuttur.

3) Bitkisel kaynaklı ilaçlar

Bu grupta bulunan Vinka alkaloidleri, Vinca rosea bitkisinin dimerik alkaloidleri olan vinkristin, vinblastin ve yarı sentetik türevleri vindesin ve vinorelbin’dir. Ayrıca Podophyllum bitkilerinden elde edilen podo-filotoksin ve yarı sentetik türevleri etoposid ve tenipozid ile taxus türü bitkilerden elde edilen taksanlar, paklitaksel ve dosetaksel’dir. Etoposid ve tenizopid hariç mitozun metafaz (M) dönemine özgü ilaçlardır ve mikrotübüllerden ibaret olan mitoz iğciklerinin oluşmasını engellerler. Mitoz dönemine özgü olan bu ilaçlar DNA sentezini veya yapısını bozmazlar.

KHAK tedavisinde kullanılan vinkristin sülfat’ın en önemli doz kısıtla-yıcı etkisi periferik ve otonom nöropatidir. KHDAK ve Hodgkin lenfo-malarda kullanılan vindesin sülfat yarı sentetik bir alkoloid olup en önemli yan etkisi lökopenidir.

Vinorelbin ise hem intravenöz hem de oral yolla kullanılan bir alkoloid ilaçtır ve hücre içindeki mikrotübüler proteinlere bağlanarak etki eder. Karaciğerde metabolize olur ve safra ile atılır. Hepatik yetmezlikte doz azaltılması gerekir. Bilirubin düzeyi 1.5-3 mg/dl ise doz %50, 3 mg/dl’nin üzerinde ise doz %75 azaltılması gerekir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlamasına gerek yoktur. Başlıca yan etkisi kemik iliği baskılan-masıdır. Nörotoksisite ve kabızlık gibi yan etkiler de görülebilir.

Taksanlar:

Taksanlar, tümör hücrelerinde tübülin polimerizasyonunu ve sentezi-ni artırarak mikrotübül oluşumunun artmasına yol açarlar. Sonuçta

20


tübülin-mikrotübül dengesi bozularak mikrotübül birikimi olur ve mitoz metafazda bloke olur. Taksan grubu ilaçlar tamamen karaci-ğerde metabolize olur. Paklitaksel sitokrom p450, dosetaksel mikro-zomal enzim sistemiyle metabolize olur. İki ilaç arasında çapraz direnç yoktur.

Paklitaksel: Tedaviye ilk giren taksan grubu ilaçtır. Geniş spektrumlu bir antineoplastik ajandır. Uygulaması damar yoluyladır. İlacın uygula-ması sırasında allerjik şok ve diğer allerjik reaksiyonlara rastlanabil-mektedir. Bu reaksiyonlar hırıltı, nefes darlığı, yüzde kızarma, şişme ve hipotansiyondur. Bu nedenle uygulama öncesi premedikasyon yapılması gereklidir. Paklitakselin doz kısıtlayıcı yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Hissizlik, karıncalanma ve ağrıyla ortaya çıkan nöro-pati görülebilen yan etkileridir. Nöropati ilacın kullanımı kesildiğinde geri dönebilmektedir. Grade 3 nöropati olduğunda ilaç kesilir. Fakat şikayetlerin kaybolması genellikle birkaç ay sürmektedir. Diğer yan etkileri bradikardi, bulantı-kusma, ishal, ağız yarası, alopesi, eklem-kas ağrılarını kapsayan soğuk algınlığı sendromu, ateş, deride kızarıklık, baş ağrısı ve yorgunluktur. Paklitakselin solid tümörü olan hastalarda nötrofil sayısı >1.500 hücre/mm3

ve trombosit sayısı >100.000 hücre/mm3 olana kadar uygulanmaması belirtilmektedir. Ciddi nötro-peni (<500 hücre/mm3 ) ya da ciddi periferal nöropati gelişen hasta-larda daha sonraki ilaç uygulamalarında doz %20 azaltılmalıdır. Nörotoksisite insidansi ve nötropeni şiddeti doz ile artar. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda aşağıda önerilen şekilde doz modifikasyon-ları yapılmalıdır (3-saatlik infüzyon).

Transaminaz seviyeleri Bilirubin seviyeleri Dozlar10xNÜS ve <1.25xNÜS 175 mg/m2

10xNÜS ve 1.26-2.0xNÜS 135 mg/m2

10xNÜS ve 2.01-5.0xNÜS 90 mg/m2

>10xNÜS veya >5.0xNÜS Tavsiye edilmez

NÜS: Normalin üst sınırı

Dosetaksel: KHDAK, antrasiklinli tedavilere yanıt vermeyen meme kanserinde ve baş-boyun kanserinin tedavisinde etkilidir. Yan etkiler paklitaksele benzer. Ayrıca belirgin sıvı retansiyonuna yol açar. Kullanımı damar yoluyla yapılır. Doz kısıtlayıcı yan etkileri nötropeni

21


ve nadiren düşük trombosit sayısıdır. Allerjik reaksiyonlara, akciğerde ve bacaklarda şişliklere neden olabilmektedir. Ellerde ve ayaklarda karıncalanma ve hissizlik yaratan sinir hasarı yapabilir.

Topoizomeraz inhibitörleri:

Kampotesin türevleri, DNA replikasyonunda rol oynayan topoizome-raz I enzimini inhibe ederek etki gösterirler. İrinotekan ve topotekan bu grupta yer alırlar.

İrinotekan: İrinotekan, KHAK, KHDAK, kolorektal kanserlerde, over, meme kanseri ve hodgkin dışı lenfoma ve lösemilerde etkili bir ajan-dır. Sisplatin, etoposid, oksalipatin gibi ajanlarla kombine edilerek verilebilir. Uygulaması damar yoluyladır. Doz kısıtlayıcı yan etkileri ishal ve düşük lökosit sayısıdır. Diğer yan etkileri, bulantı-kusma ve alopesidir. Ateş ve nefes darlığıyla ortaya çıkan akciğer toksisitesi de görülebilmektedir.

Topotekan: Topotekan, metastatik over ve KHAK’nin ikinci basamak tedavisinde etkilidir. Uygulaması damar yoluyladır. Başlıca yan etkisi nötropenidir. Ayrıca trombositopeni, anemi, bulantı-kusma, yüksek ateş ve hematüri de görülebilir.

Epipodofilotoksinler:

Topoizomeraz II inhibitörleri arasında yer alan ilaçlar etoposid ve teniposide’dir.

Etoposid (VP-16): Podofilotoksin’in yarı sentetik türevidir. KHAK ve KHDAK’nde etkilidir. Ayrıca testis kanseri, lenfomalar, akut lösemiler ve nöroblastoma gibi tümörlerde de etkilidir. Temel etkisi vinka alko-loidleri gibi tübül polimerizasyonunu inhibe etmeye yöneliktir. Ayrıca intrasellüler topoizomeraz 2 enzimini inhibe ederek intrasellüler endonükleazı aktive ederek DNA toksik süperoksid anyon radikaller oluşturarak DNA’nın yapısını bozar. Hücre siklusunda geç S ve G2 fazında etkilidir. Kullanımı damar yoluyla en az 30 dakika şeklindedir. İlaç çok hızlı verildiği takdirde şiddetli hipotansiyon ortaya çıkabilmek-tedir. Etoposid aynı zamanda ağız yoluyla da verilebilmektedir. Başlıca yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Bulantı-kusma, nöropati

22


ve iştah kaybı ortaya çıkabilir. Diğer yan etkiler, alopesi, baş ağrısı ve ateştir. Nadiren kalp krizi, kalp yetmezliği, sinir hasarı, yorgunluk, uyku ve eller-ayaklarda karıncalanma ortaya çıkabilir. Ayrıca lösemi gelişim riskinde artış olabileceği görülmüştür. Etoposid temel olarak renal yoldan (%60) atılır. Bu nedenle kreatinin klirense göre doz ayar-laması gerekir. Kreatinin klirens 50 mL/dk üzerinde ise doz değiştiril-mez. 15-50 mL/dk arasında ise doz %25 azaltılır, 15 mL/dk’nın altında ise ilaç verilmez.

4) Antibiyotikler

Bu grupta çeşitli mikroorganizmaların kültürlerinden elde edilen anti-biyotik niteliğinde antineoplastik ilaçlar bulunur. Mikroorganizma kültürlerinden elde edilirler ve döneme özgü değildirler. Radyomimeetik etki oluştururlar ve DNA ve RNA sentezini bozarlar. Bunlardan halen tedavide kullanılanlar daktinomisin, daunorubisin, doksorubisin ve bleomisin’dir. Mide-barsak kanalından pek absorbe edilmezler sadece parenteral uygulanırlar ve kardiyotoksik etkileri fazladır.

5) Diğer antineoplastikler

Gefitinib ve Erlotinib, epidermal büyüme faktörü reseptörünün (EGFR) tirozin kinaz aktivitesini inhibe eden küçük moleküllü bileşik-lerdir. EGFR mutasyonu olan tümörlerde etkin bir hedefe yönelik tedavi olarak kullanılmaktadır. İshal ve cilt reaksiyonları yan etkiler arasında sayılmaktadır.

6) Hormonlar ve hormon antagonistleri

Bazı malign tümörlerde hücrelerin proliferasyonu bir hormon tarafın-dan baskı altında tutulan dokulardan kaynaklanır. Bunlar söz konusu hormona bağımlı değil fakat duyarlı olan tümörlerdir. İkinci bir tümör grubu, hücrelerin proliferasyonu bir hormon tarafından inhibe değil stimüle edilen dokulardan kaynaklanır. Bu durumlardan ilkinde anti-neoplastik ilaç olarak inhibe edici hormon veya benzeri kullanılır. İkinci durumda ise üç yaklaşım sözkonusudur:

i) Hormonu salgılayan endokrin organ cerrahi olarak çıkartılır veya radyasyon tedavisi yapılır,

23


ii) Stimüle eden hormonun, primer tümör hücrelerindeki veya metas-tazlardaki reseptörlerini bloke eden kompetitif antagonistler ile (tamoksifen gibi) palyatif tedavi yapılır,

iii) Stimüle edici hormonu salgılayan endokrin hücrelerde desensiti-zasyonla blok yapan ilaçlar uygulanır.

Hormon ve hormon antagonistleri olarak kullanılan ilaçlar arasında glukokortikoidler, östrojenler, progestinler, antiöstrojenler, GnRH ana-logları, antiandrojenler ve aminoglutetimid gibi ilaçlar yer almaktadır.

7) Diğer tedaviler

İmmünoterapi vücudun savunma mekanizmalarının güçlendirilmesi ve kansere karşı etkin immün yanıt geliştirilmesi prensibine dayan-maktadır. Başlangıçta bu amaçla BCG aşısı gibi yöntemler kullanılır-ken daha sonra geliştirilen rekombinan sitokinler ve monoklonal antikorlar artık tedavide kullanılmaktadır. Rekombinan DNA teknolo-jisi ile üretilen sitokinlere biyolojik yanıt modifiye ediciler adı verilmek-tedir. İnterferon alfa ve interlökin-2 birçok kanser türünde tedavilerde kullanılmaktadır.

Monoklonal antikorlar arasında ise Setuksimab, Bevasizumab, Rituksimab ve Trastuzumab gibi antikorlar yer almaktadır.

Setuksimab; EGFR’ne karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur. Metastatik kolorektal kanserlerde ve KHDAK’nde kullanılmaktadır. Bevasizumab ise vasküler endotelyal büyüme faktörüne karşı gelişti-rilen bir monoklonal antikordur. Metastatik kolon kanserlerinde ve KHDAK’de kullanılmaktadır.

Kemoterapi ilaçlarının genel doz ayarlamalarında hematolojik toksisi-teler önemli yer tutarlar. Grade 3-4 hematolojik toksisitede tedavi 1 hafta ertelenir. 3 haftadan fazla erteleme gerektiğinde tedavi sonlan-dırılır. Grade 1-2 hematolojik toksisitede ise aşağıda belirtilen tabloya göre doz ayarlanarak gününde tedavi verilebilir. Tedaviye bağlı febril nötropeni ve bir haftadan uzun süren grade 4 nötropeni gelişen olgu-larda bir sonraki kürde ilaç dozu %25 azaltılır ve tedaviye daha son-raki kürlerde düşük doz ile devam edilir.

24


Hematolojik toksisite için genel doz ayarlaması

%100 doz %75 doz %50 doz ErtelemeLökosit Sayısı 3500’den fazla 3500-3000 2999-2500 2500’den azNötrofil sayısı 2000’den fazla 1999-1500 1499-1000 1000’den azPlatelet 100.000’den fazla 100.000-75.000 75.000-50.000 50.000’den az

Nonhematolojik toksisitelerde, emezis ve alopesi dışında grade 3-4 toksisite geliştiğinde uygulanan tedavi kesilir.

KAYNAKLAR1. Sznol M, Takimoto CH, et al. Pharmacology of Cancer Chemotherapy.

In: De Vita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA (eds). Cancer Priciples and Practice of Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 8th Ed. 2008;385-497.

2. Skeel RT. Chemotherapeutic and biotherapeutic agents and their use. In: Skeel RT (ed). Handbook of Cancer Chemotherapy. Lippincott Willi-ams and Wilkins, Philadelphia, Seventh Ed. 2007;53-212.

3. Türker A, Dizdar Ö. Kemoterapötikler. Meslek İçi Eğitim Dergisi. 2005;73-85.

4. Casciato DA. Cancer chemotherapeutic agents. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Sixth Ed. 2009;46-100.

25


YAŞLI HASTALARDA KEMOTERAPİ UYGULAMALARI

Akciğer kanseri bir ileri yaş hastalığıdır; hastaların %80’i 60 yaş üze-rinde, %20’si de 80 yaş üzerindedir. 1988-2003 yıllarındaki akciğer kanserli hastaların SEER analizine göre 316.682 hastanın medyan yaşı 74.5, %39’u 70-79 yaş, %14’ü 80 yaş üstü, %2.7’si 70 yaş altı olarak saptanmıştır.

Yaşlılık tanımı net değildir. Sosyal güvenlik kurumlarına göre 65 yaş üstü yaşlı olarak tanımlanırken, bilimsel literatürde fizyolojik değişik-liklerin meydana geldiği, toksisite riskinin arttığı 70 yaş, yaşlı spesifik analizlerde sınır olarak alınmaktadır.

Tablo 1. Yaşlanmanın kemoterapatik ilaçlara etkileri

SiklofosfamidYaşa göre doz ayarlaması yapılmaz ancak yaşlanma ile azalan karaciğer metabolizmanın etkisi tam olarak bilinmemektedir, böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarlaması yapılır.

SisplatinYaşlanma ile toksisite ve AUC’si artar. Böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarlaması gere-kir. Yaşlılarda daha düşük doz 60 mg/m2 ve yavaş infüzyon >24 saat şeklinde uygulama düşünülebilir.

KarboplatinCalvert formülü ile verilir.

VinorelbinYaşlılıkta iyi tolere edilen bir ilaçtır. Doz ayarlanmasına gerek yoktur.

PaklitakselKlinik çalışmalarda haftalık veya üç haftada bir uygulanmasında yaşa göre doz ayarlaması gerekmemiştir.

DosetakselStandart dozlarda kullanılabilir. Yaşlılarda yan etkiler daha fazla görülebilir. Yüksek dozlar-da dikkatli olunmalıdır.

IrinotekanDiyare yan etkisi artar. Daha düşük doz tercih edilmelidir.

TopatekanBöbrek fonksiyonlarına göre verilmeli, haftalık uygulamalar tercih edilmelidir.

EtoposidOral emilimi azdır. Toksisite artar. Albumin, bilirubin düzeyleri ve böbrek fonksiyonları doz ayarlamalarında dikkate alınmalıdır.

GemsitabinYaşlılıkta iyi tolere edilir.

26


Yaşlanma; bireysel farklılıklar olmakla birlikte, vital fonksiyonlarda azalmanın ve fizyolojik değişikliklerin olduğu dönemdir. Bu gruptaki hastalar klinik çalışmalarda da fazla yer almadığından daha az tedavi edilme riski ile karşı karşıyadır. Yaşlı hastalarda komorbidite fazla olduğundan kanserle ilişkili semptomlardan bağımsız olarak fonksiyo-nel durum bozukluğu olabilir, aynı zamanda komorbid hastalıklar nedeniyle kullanılan ilaçlar kemoterapatik ilaçlarla etkileşip toksisite profilini değiştirebilir. Ayrıca yaşlanma ile oluşan fizyolojik değişiklikler uygulanan kemoterapatik ilaçların farmakokinetik ve farmakodina-mik özelliklerini değiştirebilir.

Yaşlılarda; hücrelerin DNA tamir kapasitesi, hematopoetik kök hücre kitlesi ve mukozal hücreler azalmıştır, bu nedenlerle toksisite artar.

Organların fonksiyonel rezervi azalmıştır; 80 yaşında hepatosit kitleri %20 ile 50, sitokrom P450 sistemi %30 oranında azalır. Nefron küt-lesi 40 yaş üstünde her yıl 1 mL/dk/yıl azalır, nefrotoksik ilaçların doz ayarlamaları önem kazanır. Bağırsaktaki emilim yüzeyinin, splenik dolaşımın, gastrik motilitenin ve sekresyonunun azalması sonucu ola-rak oral kemoterapotiklerin emilimini azaltır.

Plazma su oranı, plazma proteinleri ve hemoglobin azaldığından hid-rofilik ilaçların plazma konsantrasyonu artar. Anemi taksanlar ve antrasiklinler gibi eritrosite bağlanan ilaçların toksisitesini arttırır. Vücuttaki yağ oranı nispi olarak arttığından lipofilik ilaçların dağılımı artar.

Akciğer kanserinde sık kullanılan kemoterapotik ilaçlara yaşlanmanın etkileri ve sonuçları tabloda gösterilmiştir.

Bu nedenlerle yaşlı akciğer kanserli bir hastada kemoterapi uygulan-masında bazı özelliklere dikkat edilmelidir.

1. Öncelikle uygulanacak tedavinin amacı belirlenmeli, kişinin bu tedaviyi tolere edip etmeyeceği saptanmalıdır. Kür edici bir tedavi bile olsa düşkün bir hastada destek tedavisi en iyi seçenek olabilir. Küratif bir tedavide veya adjuvan olarak verilen bir tedavide doz yoğunluğu çok önemlidir. Doz azaltılması ve gecikmeler sağ kalım yararını azaltır. Palyatif amaçlı bir tedavide ise doz yoğunluğu ve yanıtlar açısından

27


daha değişken ilişki vardır, burada amaç toksisiteden kaçınmak olma-lıdır.

2. Tedavi bireyselleştirilmelidir: Yaşlanma ile fizyolojik değişiklikler meydana gelse de, değişimlerde bireysel farklılıklar çok fazladır. Genel olarak uygulanacak tedavi için yaş tek başına kontrendikasyon oluşturmaz.

3. Böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir. Sadece kreatinin değeri takip için yeterli olmaz, Cockcraft-Gault metodu gibi, daha hassas yöntemlerle fonksiyonlar değerlendirilmelidir. Aşırı obez veya zayıf hastalarda bu yöntem de yeterli olmayacağından direkt ölçüm yapılmalıdır. Yaşlılar az su içmeye eğilimlidir, optimal hidrasyon yapıl-masına dikkat edilmelidir.

4. Alternatif daha az toksik bir tedavi rejimi tercih edilmelidir.

5. Destekleyici ve protektif ajanlar rehber önerilerine göre kullanılma-lıdır.

6. Tedavi öncesi tam bir geriatrik değerlendirme yapılmalıdır. Yaşlılarda tek başına performansın değerlendirilmesi yeterli değildir. Geriatrik değerlendirmelerde düşkün olarak nitelendirilen hastalarda sağkalım daha az, toksisite daha fazla bulunmuştur. Onkolojik hasta-lar için geliştirilmiş bir geriatrik değerlendirme modeli olmamakla birlikte, belirli bir çerçevede hastanın fonksiyonel durumu; günlük aktiviteleri ve enstrümental günlük aktiviteleri yapabilme durumu, bilişsel değişiklikleri, komorbiditeleri, kullandığı ilaçları, nutrisyon durumu, geriatrik sendromların varlığı (deliryum, demans, osteopo-roz) ve sosyal desteği değerlendirilmelidir.

Komorbidite varlığı kanserden bağımsız olarak mortaliteyi artırır. Üç ile yedi komorbidite varlığında mortalite 20 kat artmıştır. Komorbiditesi olan hastalarda tedavinin nasıl adapte edileceğine dair veri azdır, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına göre doz ayarlaması dışında bir öneri yoktur. Belirli komorbiditelerde toksisitede artma riski vardır, hipertansiyonda kardiyomyopati riski artması gibi. Ayrıca komorbidite nedeniyle kullanılan ilaçların kemoterapatik ilaçlarla etkileşme riski önemli bir problemdir, ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir.

28


Yaşlı küçük hücreli dışı akciğer kanserli (KHDAK) hastalarda kemoterapi

Erken evre KHDAK: Komplet rezeksiyonu yapılmış KHDAK’inde adjuvan olarak sisplatin bazlı kemoterapi uygulamasının 5 yıllık sağ-kalımda %5.3 artış sağladığı gösterilmiştir. Adjuvan tedavinin yaşlı hastalara etkisinin incelendiği faz III randomize bir çalışma olmamak-la birlikte, National Cancer Institute of Canada ve Intergroup Study JBR.10 çalışmalarının alt grup analizlerinde sağkalım avantajı yaşlı hastalarda da sağlanmaktadır. Ancak 75 yaş üzeri hastalarda risk/yarar etkisi yeterince belli değildir, toksisite artmaktadır. Bu verilere göre tedavi kararı bireysel değerlendirmelere göre verilmelidir.

Lokal ileri evre KHDAK: RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) ve Faz III çalışmaların retrospektif alt grup analizlerinde sisplatin bazlı kemoterapi ile eşzamanlı veya ardışık radyoterapi uygulamalarında yaşlı hastalarda gençlere benzer sağkalım saptanırken grade 3-5 tok-sisite yaşlı hastalarda artmıştır. Yaşlı hastalarda eşzamanlı kemorad-yoterapi yaklaşımı tamamen göz ardı edilmemeli, tedavi kararı birey-sel olarak verilmelidir.

İleri evre KHDAK: ELVIS (Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Group Study) çalışmasında vinorelbin uygulaması en iyi destek tedavi ile karşılaştırıldığında, kemoterapi yaşlı hastalarda hem sağkalım avantajı hem de yaşam kalitesinde iyileşme sağlamıştır.

Faz III bir çalışmada dosetaksel 60 mg/m2 3 haftada bir uygulaması ile vinorelbine 25 mg/m2 1 ve 8 gün uygulaması ile karşılaştırılmış, sağkalım, tedavi yanıtı ve hastalıkla ilişkili semptomların iyileşmesi gibi tüm parametrelerde dosetaksel vinorelbine üstünlük göstermiştir. İleri evre KHDAK tedavisinde tek ajan dosetaksel uygulaması da bir seçenektir.

Platin içermeyen gemsitabin ve vinorelbin kombinasyonu ile tek vino-relbin ve tek gemsitabin uygulamasının karşılaştırıldığı Faz III MILES (Multicenter Italian Lung Cancer Elderly Study) çalışmasında kombi-nasyon tedavisi üstünlük sağlamamıştır. Bu nedenle ASCO ileri evre KHDAK’inde yaşlı hastalarda tek kemoterapik ajanla tedaviyi önermiş-

29


tir. Bu kemoterapotik ajanlar vinorelbin, gemsitabin veya dosetaksel olabilir.

Platinli kombinasyon tedavisi: İleri evre KHDAK’inde performansı uygun hastalarda platinin üçüncü kuşak bir kemoterapatik ajanla kombinasyonu standart tedavidir. Sisplatin küçük bir sağkalım avan-tajı yaratırken, karboplatinin toksisitesi özellikle de renal toksisite ve bulantı-kusma daha azdır. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda böbrek yetmezlikli hastalarda sisplatin kullanımı uygun değildir.

Randomize Faz III çalışmaların retrospektif alt grup analizlerinde yaşlı hastalarda platinli kombinasyonlarla tedaviyle genç hastalarla karşı-laştırıldığında benzer sağkalım ve tedavi yanıtı saptanırken, tedavi toksisitesinin arttığı saptanmıştır.

Bellani ve ark. Faz III bir çalışmada paklitaksel 225 mg/m2+karboplatin AUC6 3 haftada bir ile paklitaksel 100 mg/m2 1,8,15. gün+karboplatin AUC6 4 haftada bir karşılaştırılmış tüm parametrelerde haftalık pakli-taksel daha üstün bulunurken yaşa spesifik alt grup analizinde de benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bazı araştırıcılar bu kombinas-yonun yaşlı hastalarda uygulanmasının, toksisite gelişmesi durumun-da daha kolay yönetildiğini ileri sürmüşlerdir.

French Intergroup Trial (IFCT-0501) randomize Faz III çalışmasında paklitaksel 1,8,15. gün+karboplatin AUC 6, 1. gün kombinasyonu-nun 4 haftada bir uygulanması, gemsitabin 1150 mg/m2 ve vinorel-bin 25 mg/m2 1, 8. gün üç haftada bir uygulanması ile karşılaştırılmış, kombinasyon tedavisi ile sağkalım daha uzun bulunmuştur (10.3 aya 6.2 ay, HR 0.64). Tedavi iyi tolere edilmiştir. Grade 3-4 nötropeni kombinasyon kolunda daha fazla bulunmuştur.

Sonuç olarak; performansı iyi olan ileri evre yaşlı KHDAK’li hastalarda platinli kombinasyon tedavisi uygulanabilir.

Hedefe yönelik tedavi: Yaşlılarda paklitaksel karboplatin kombinas-yonuna bevacizumab eklenmesi toksisitede artışa neden olabilir, kul-lanılması önerilmez.

Tirozin kinaz inhibitörleri (erlotinib ve gefitinibin) oral kullanımında etki ve toksisite profili gençlerle benzerdir. Kemoterapi uygulana-

30


mayan yaşlı hastalarda düşünülebilir, Faz III çalışmalarla doğrulan-mamıştır.

İkinci basamak tedavi: Prospektif bilgi eksikliğine rağmen, retros-pektif analizlere dayanarak KHDAK’li yaşlı hastalarda ikinci basamak tedavide pemetrekset veya erlotinib düşünülebilir. Yaşam beklentisi, yarar beklentisi, komorbiditeleri ve hastanın tercihi göz önüne alına-rak uygulanabilir.

Yaşlı küçük hücreli akciğer kanserli (KHAK) hastalarda kemoterapi

Performansı iyi olan yaşlı hastalara standart tedavi uygulanmalıdır. Prognoz aynıdır, toksisite açısından dikkat edilmelidir.

Tek başına etoposid tedavisi platinli kombinasyondan daha düşük etkiye sahiptir. Etoposid-karboplatin kombinasyonu toksisite açısın-dan daha iyi tolere edilir, palyasyonun önemli olduğu yaygın evre KHAK’de tercih edilebilir.

KAYNAKLAR1. Owonikoko TK, Ragin CC, Belani CP, Oton AB, et al. Lung cancer in

elderly patients: An Analysis of the Surveillance, Epidemiology and End Results Database. J Clin Oncol 2007; 25: 5570-7.

2. Lazzaro Repetto. Greater risks of chemotherapy toxicity in elderly pa-tients with cancer. Journal of Supportive Oncology 2003; 2 (Suppl 1): 18-24.

3. Wildiers H, Highley MS, de Bruijn EA, Van Oosteram AT. Pharmacology of anti cancer drugs in the elderly population. Clin Pharmacokinet 2003; 42: 1213-42.

4. Hans Wildier S. Mastering chemotherapy dose reduction in elderly can-cer patients. Eur J Cancer 2007; 43: 2235-41.

5. Pal SK, Katheria V, Hurria A. Evaluating the older patient with cancer: understanding frailty and the geriatric assessment. CA Cancer J Clin 2010; 60: 120-32.

6. Pallis AG, Gridelli C, Meerbeeck Van JP, Greillier L, et al. EORTC Elderly Task Force and Lung Cancer Group and International Society for Geri-atric Oncology (SIOG) experts opinion for the treatment of non small

31


cell lung cancer in an elderly population. Annals of Oncology 2010; 21: 692-706.

7. Gridelli C. The ELVIS trial. A Phase III study of single agent vinorelbine as first-line treatment in the elderly patients with advanced non small cell lung cancer. The Oncologist 2001; 6 (Supll 1): 4-7.

8. Kudoh S, Takeada K, Nakagawa K, et al. Phase III study of docetaxel compared with vinorelbine in elderly patients with advanced non small cell lung cancer: results of the West Japan Thoracic Oncology Group Trial (WJTG9904). J Clin Oncol 2006; 24: 3657-63.

9. Gridelli C, Perrone F, Gallo C, et al. Chemotherapy for elderly patients with advanced non small cell lung cancer: the multicenter Italian Lung Cancer in the Elderly Study (MILES) phase III randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 362-72.

10. Belani CP, Ramalingm S, Penny MC, et al.Randomized phase III study of weekly paclitaxel in combination with carboplatin versus standard every 3 week administration of carboplatin and paclitaxel for patients with previously untreated advanced non small cell lung cancer. J Clin Oncol 2008,26:468-73.

11. Ramalingam S, Perry MC,La Rocca RV, et al. comparison of outcomes for elderly patients treated with weekly paclitaxel in combination with carboplatin versus the standard 3 weekly paclitaxel and carboplatin for advanced non-small cell lung cancer. Cancer 2008;113:542-6.

12. Quoix EA, Oster S, Westeel V, et al. Weekly paclitaxel combined with monthly carboplatin versus single-agent therapy in patients age 70 to 85: IFCT-0501 randomized phase III study in advanced non small cell lung cancer. Lancet 2011;378:1079-88.

13. Gridelli C. Treatment of advanced non-small-cell-lung cancer in the el-derly: from best supportive care to the combination of platin-based che-motherapy and targeted therapies. J Clin Oncol 2008; 26 (1): 13-5.

14. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Small Cell Lung Cancer. Version 1, 2011.

32


KEMOTERAPİ İLAÇLARININ HAZIRLANMASI, KEMOTERAPİ UYGULAMA ODASININ GÜVENLİĞİ VE KEMOTERAPİ HEMŞİRESİNİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN NOKTALAR

Sitotoksik ilaçlarla ilgili sağlık personeli, ilaçların hazırlanması, taşınması, uygulanması, depolanması ve atıkların yok edilmesi sırasında hem kendileri hem de çevre (hasta ve aileleri, diğer sağ-lık personelleri ve kullanılan eşyalar v.s.) bu ilaçlarların zararlı etki-lerine maruz kalabilmektedir. Sitotoksik ilaçlarla maruzivet sıklıkla; antineoplastik ilaç içeren ampulü kırarken, toz halindeki ilacı sulandırırken, ilacı flakondan enjektöre çekerken, enjektördeki ilacı serum içine veya hastaya (IV-IM) verirken, setin takılması (serum torbası, damar yoluna) esnasında, kemoterapiyi sonlandı-rırken, kaza ile dökülmeler sırasında, atıkların yok edilmesi sırasın-da meydana gelmektedir.

Kemoterapi ilaçlarının hazırlanması, uygulaması ve güvenliğine yöne-lik olarak uygulanması gereken önlemler; Sağlık Bakanlığının 2009 yılı 27214 sayılı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ’in madde 15 bendi de yer alan ve Onkoloji Hemşireliği Derneğinin 2009 yılında National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), The American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) ve The International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) doğrultusunda hazırlamış olduğu anti-neoplastik ilaçların güvenli kullanım rehberi doğrultusunda uygulan-malıdır.

Kemoterapi odası

Güvenlik programı

Kapsamlı bir güvenlik programı antineoplastik ilaçların güvenli kulla-nılması ile ilişkili her türlü durumla baş edecek şekilde geliştirilmelidir. Bu programın sürdürülmesinde eczacı, hemşire, hekim, laborant, tıbbi personel, ev hizmetleri, nakliyat, merkez yönetimi, endüstri tem-silcisini kapsayan bir ekip tarafından hazırlanmalıdır.

33


Çevre• Giriş çıkışların sınırlı olduğu, yalnız ilaç hazırlama işleminin yapıldığı

ve tercihen merkezi bir yer (eczane ya da merkezi ilaç hazırlama ünitesi) olmalıdır.

• İlaç hazırlama merkezi hastanenin izole bir yerinde bulunmalıdır. • İlaç hazırlama merkezinde, Sınık II B Tip veya Sınıf III özellikte

biyolojik güvenlik kabini kullanılmalıdır.• İlaç hazırlama merkezine girişte yalnız görevli personelin girebile-

ceğini belirten uyarı işaretleri bulunmalıdır.• Bu merkezde kullanım dışı malzeme bulundurulmamalıdır.• İlaç hazırlama merkezinde lavabo bulunur. • İlaç hazırlama merkezinde göz yıkamak için NaCl solusyonları hazır

bulundurulmalıdır.• İlaç hazırlama merkezinde, dökülmelerde, kaza ile göze ya da

deriye temas durumlarında neler yapılacağına yönelik yönerge, personelin görebileceği bir alana asılmalıdır.

Havalandırma kontrolleri

Antineoplastik ilaçlar için zaman Sınıf IIB.veya III. sınıf biyolojik güven-lik kabinleri (BGK) kullanılmalıdır.

Sınıf II Kabin: B1, B2, B3 olmak üzere üç tip Sınıf IIB biyolojik güven-lik kabini bulunmaktadır. Bu kabinlerde aşağı doğru hava akışı ile beraber HEPA (high-efficiency particulate air) filtreler bulunmaktadır

Sınıf III Kabinler: Tüm kabin negatif basınç altındadır. Kabin içerisin-deki uygulamalar sabitlenmiş eldiven erişimi ile sürdürülür. Kirli hava HEPA filtresi veya HEPA filtresi ve yakma ile temizlenmektedir.

Şekil 1. Sınıf II ve III kabin

34


BGK’de dikkat edilmesi gereken durumlar• Vertikal hava akımlı biyolojik güvenlik kabinleri kullanılmalı• Horizantal hava akımlı biyolojik güvenlik kabinleri filtre edilen

havayı çalışma alanına geri vererek odadaki personelin ilaca maruz kalmasını arttırması nedeniyle kullanılmamalı

• BGK kullanımı mutlaka eğitim almış kişiler tarafından yapılmalı• Kabin içinde tehlikeli ilaçların sulandırılması sırasında kontaminas-

yonu en aza indirgemek için çalışma alanlarına gereksiz cihazlar konulmamalı

• Gerekli tüm malzemeler sulandırma başlamadan önce edinilmeli-dir. Kabinin çalışma alanına giriş çıkış sınırlandırılmalı

• Çantanın dış yüzeyinin istenmeyen kontaminasyonunu önlemek için nakil çantaları sulandırma sırasında kabin veya izolatorun bulunduğu çalışma odasının dışına uygun bir yere yerleştirilmeli

• Kabin içinde çalışmaya başlamadan önce eller yıkanmalı, birinci çift eldiven giyildikten sonra gömlek giyilerek ikinci çift eldiven giyilmelidir.

• Kabinin on camı yüz ve gözlerin korunması için uygun seviyeye indirilmelidir. Çalışan, omuzları on camın alt seviyesine gelmesi için oturmalıdır

• Steril kullanılan malzemeler kabin altında bulundurulmamalı• Kabin içinde kullanılan tüm malzemeler on bariyerden ve filtrelen-

memiş havadan uzakta olacak şekilde yerleştirilmelidir. Buna göre istenilen çalışma alanı kabinin 10 ile 13 arka hava mazgalları ara-sıdır. Bu mazgallar hiçbir zaman tıkanmamalı ve kapatılmamalıdır.

• HEPA filtreli havanın kalitesi çalışma alanının yan kenarlarında en düşük seviyededir, yani işlemler yatay alanın en az 15-16 cm uza-ğında gerçekleştirilmeli

• Atık kutusu olarak küçük bir kesici- delici cisim kabı kabinin arka kenarında, yan kenarlarına yakın bir köşeye yerleştirilmeli

• BGK içinde kullanılan örtüler her hazırlama işleminden sonra ve kontamine olduğunda mutlaka değiştirilmeli

• Biyolojik güvenlik kabini kullanılmadığı zaman camı kapalı olmalı, 24 saat 7 gün sürekli çalışmalı

• Dikey hava akısı baslığı üzerindeki fan ya da pervane (baslık tamir edildiği ya da çıkarıldığı zaman dışında) her zaman çalıştı-

35


rılmalıdır. Pervane kapatılırsa yeniden kullanılmadan önce baslık temizlenmeli

• Biyolojik güvenlik kabini içinde, yeterli hava akısını ve kabin işleyi-şini gösteren, devamlı izleme aracı bulunmalı

• Sınıf II BGK larda tehlikeli ilaçları sulandırırken kapalı sistem nakil cihazlarının kullanılmalı

• BGK, çevreye olan sızıntının az olması içi, oda içi hava türbülansı-nın çok az olduğu bir alana yerleştirilmeli

• Kabinlerin güvenirliği, havalandırması ve denetimin devamlılığı sağlanmalı

• BGK’ ların teknik bakımı, bir yerden bir yere taşınırken ve düzenli olarak altı ayda bir olmak üzere bu alanda uzman bir teknisyen tarafından yapılmalı

• Hava akısı tıkandığında ya da kazayla ilaçla kontamine olduğunda HEPA filtreler değiştirilmeli

• Eldivenler kabin içinde uygun dekontaminasyon tamamlanmadan giyilmemeli

• Hava geri dönüşü olan kabinlerde, kuaternar amonyumlu temizleyici-ler geri dönen havada buhar oluşturması nedeniyle kullanılmamalı

• Hazırlanan ilaç alkol ile cözünür özellikte ise, temizleme işleminde etil alkol ya da %70’lik isopropil alkol kullanılabilir, ancak havanın yeniden dolaşıma katıldığı biyolojik güvenlik kabinlerinde (Sınıf II Tip A, B3 ve Tip B1), alkol kullanımından kaçınılmalı

• Sprey temizleyiciler, HEPA filtrelerinin işlevinde risk oluşturması nedeniyle kullanılmamalı

• Germisid ajanlar ilaçları temizlemeyip, inaktif hale getirmediği içi biyolojik güvenlik kabinlerinde kullanılmamalı

Antineoplastik ilaç hazılanması

Kişisel koruyucu malzemeler: Eldiven• Tehlikeli ilaçların taşınması, depolanması, hazırlanması, uygulan-

ması, atıkların yok edilmesi ve dökülmelerde çift kemoterapi eldi-veni giyilmeli

• Tüm bu aktivitelerde pudra içermeyen, lateks, nitril, poliuretan yada neopren icerikli 0.4-0.6 mm kalınlığında eldivenler kullanılmalı

36


• Kullanmadan önce eldivenin sağlamlığı kontrol edilmeli• Eldivenler düzenli olarak 30 dakikada bir (eldiven geçirgenliğinde

sure etken olduğu içi) yırtılma ya da tehlikeli ilaçla kontamine olma durumunda derhal değiştirilmeli

• Dış eldivenler son ürünler silindikten sonra kabin içinde çıkarılmalı ve kabin içindeki atık kutusuna atılmalı

• İç eldivenle (temiz eldiven), hazırlama bittikten sonra son urunun yüzey dekontaminasyonunun tekrarı, etiketlenmesi ve nakil çanta-sına yerleştirilmesi yapılmalı

• Eldivenler giyilmeden önce ve çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalı• Eldivenler, kontaminasyonu önlemeye dikkat ederek uzaklaştırıl-

malı• Uygulama sonrası yada uygulama alanından ayrılırken eldivenler

hemen değiştirilmeli• Latekse duyarlı olduğundan şüphe edilen ya da bilinen kişiler latek-

se alternatif olarak nitril gibi başka bir maddeden yapılmış eldiven kullanmalı

• Nitril içeren eldivenler yoksa, alta Poli Vinil Klorurlu (PVC) eldiven, üste lateks eldiven olacak şekilde iki eldiven giyilmeli

Kişisel koruyucu malzemeler: Önlük• Tehlikeli ilaçların hazırlanması, uygulanması, bu ilaçlarla yakın

zamanda tedavi edilmiş hastaların atıklarının yok edilmesi ve tehli-keli ilaç döküntülerinin temizlenmesi sırasında kemoterapi önlüğü giyilmeli.

• Önü geçirgen olmayan ve kapalı, uzun kollu, manşetleri elastik ya da orgu seklinde olan pamuklu kumaştan yapılmış önlük giyilmeli

• Yapılan çalışmalarda tehlikeli ilaçların hava yoluyla kontaminasyo-nu ya da dökülmesi durumunda, yüksek dansiteli polietilen lifli önlüklerin daha fazla koruyucu olduğu saptanmıştır. Bu nedenle tehlikeli ilaçların hazırlama ve uygulama sırasında bu özellikte önlükler giyilmesi tercih edilmeli

• Standart laboratuvar önlükleri diğer materyallerden yapılan tek kul-lanımlık önlükler emici özelliğe sahip olduğundan kullanılmamalı

• Önlükler sulandırma sırasında üç saatten daha fazla giyilmemelidir ve zarar gördüğünde dökülmesinde hemen değiştirilmeli

37


• Uygulama sırasında kullanılan önlükler hasta bakım alanı terk edil-meden ve kontamine olduklarında hemen çıkarılmalı ve tıbbi atık kutusuna atılmalı

• Önlükleri çıkartıp uzaklaştırdıktan sonra eller yıkanmalı

Kişisel koruyucu malzemeler: Maske• Zararlı ilaç dökülmelerini temizlerken, kalın, partikülleri geçirme-

yen özellikte maske kullanılmalıdır. Cerrahi maskelerin bu amaçla kullanımı uygun değildir.

Kişisel koruyucu malzemeler: Gözlük• İlaç sıçrama ya da saçılma riski olan durumlarda kenarları siperlikli

gözlük kullanılır.

Koruyucu malzemeler: Örtü• Üstü emici özellikte, altı geçirgen olmayan kumaştan yapılmış tek

kullanımlık örtüler kullanılır

Luer-Look bağlantılı kapalı kilitli enjektörler• Enjektörle iğne ve ilaç bağlantısının daha güvenilir olması için kul-

lanıcının kontrolünde olan hazırlamada ve uygulamada kapalı sis-temler kullanılır.

İlaç hazırlamada dikkat edilmesi durumlar• İlacın uygulama kararının verildiğinden emin olunmalı• Ampulleri açmadan önce tepe kısmında ilaç kalmaması içi hafifçe

sallanmalı• Ampulü açmadan önce boyun kısmı gaz bezi ile desteklenmelidir.• Ampulün tepe kısmı kırılırken birey ampulü kendinden uzağa

doğru tutmalı ve kırma işlemini kabin içinde yapmalıdır.• İlaç hazırlığında büyük boy enjektör ve kalın iğne; tercihen kapalı

transfer sistem araçları kullanılmalıdır.• Sulandırılması gereken toz ilaçlarda sulandırıcı ampülün/flakonun iç duva-

rından aşağıya doğru yavaşça verilmeli ve iğne ilaca değdirilmemeli• İlaçların dilüe edilmesi işleminde kontaminasyon riskini azaltmak

içi; Çözücü enjektöre çekilmeli, iğne şişeye sokulur ve şişe içinde bir miktar negatif basınç oluşturmak içi piston biraz geri çekilmeli

• Çözücü eşit miktarlarda kademeli olarak flakon içine verilmeli

38


• İğne flakonda takılı tutulur ve içerik dikkatli şekilde çalkalanarak çözdürülmeli

• Flakonun tersine çevrilmesiyle çözeltinin uygun dozu eşit miktarda havanın geri verilmesiyle küçük miktarlarda kademeli olarak çekilmeli

• Tam doz iğne flakonun içinde iken ölçülür ve fazla ilaç flakonda bırakılmalı

• Flakondan iğneyi çıkarmadan önce iğne ucu flakon içinde boşluğa getirilip enjektöre bir miktar hava çekilerek flakon/enjektör yan pozisyona getirilerek çıkarılmalı

• Serum içine koyulacak ilaçlar içi, koyulacak ilaç miktarı kadar serum boşaltılmalı

• İlaç uygulama setleri, biyolojik güvenlik kabinleri içinde birleştirilme-li, herhangi bir sıvı kaçışı olup olmadığı kontrol edilmeli, ilacı seruma ilave etmeden önce, set seruma takılmalı ve setin havası çıkarılmalı

• İğneler bükülmeden ve enjektörden çıkarılarak plastik tıbbi atık kutusuna atılmalı

• Enjektör ya da serumların dış yüzü dekontamine edilerek nakil çantasına konulmalı

• Işıktan korunması gereken ilaçlar, ışık geçirgenliği olmayan koyu renk koruyucularla örtülmeli

• İlaç hazırlama işlemi sonunda ilacın üzerine, ilaç kartında yer alan bil-gilerle hazırlayan kişinin adı-soyadı ve tarih yazılı etiket yapıştırılmalı

• Tablet seklinde olan ilaçlar, jelatinden çıkarılmadan, güvenlik kabi-ni içinde sayılmalı

KAYNAKLAR1. Connor TH, Anderson RW, Sessink PJ, et al. Effectiveness of a closed-

system device in containing surface contamination with cyclophospha-mide and ifosfamide in an IV admixture area. Am J Health-Syst Pharm 2002;59:68-72.

2. Onkoloji Hemşireliği Derneği. Antineoplastik İlaçların Güvenli Standartla-rı Rehberi. 2009

3. Resmi Gazete: Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güven-liğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Teb-liği. http://www.resmi-gazete.org/sayi/17816/27214-sayili-29-nisan-2009-carsamba-resmi-gazete.html

39


4. Şanlıdağ T, Tuğlu İ, Özbakkaloğlu B. Biyolojik güvenlik kabinleri. Türk Mikrobiyoloji cemiyeti Dergisi 2003;33:168-75.

5. Şenuzun F. Kemoterapi odası ve ilaçların hazırlanışı, Akciğer ve Plevra Ma-ligniteleri Tedavisi, (Edt: Göksel T, Özlü T, Kaya A, Başer S, Şenuzun F), Poyraz Tıbbi Yayıncılık, Ankara: 2008.

6. Woodson E C, Deffenbaugh, J H. Risks of using technicians and not pharmacists to handle antineoplastic drugs. American Journal of Health-System Pharmacy 2000. 57(19):1750-3.

40


KEMOTERAPİ PROTOKOLLERİ

Sisplatin + Vinorelbin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. ve 8. günler) ......................42Karboplatin + Vinorelbin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. ve 8. günler) ................43Sisplatin + Oral Vinorelbin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. ve 8. günler) .............44Karboplatin + Oral Vinorelbin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. ve 8. günler) .......46Tek Ajan İV Vinorelbin (21 Günde Bir / 1. ve 8. Günler) .............................................47Tek Ajan Oral Vinorelbin (21 Günde Bir / 1. ve 8. Günler) .........................................48Gemsitabin + Sisplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. ve 8. Günler) ...................48Gemsitabin + Karboplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. ve 8. Günler) .............50Gemsitabin (Tek Ajan / 21 Günde Bir / 1. ve 8. Günler) ............................................51Sisplatin + Etoposid Kombinasyonu (21 Günde Bir / 3 Gün) ......................................52Karboplatin + Etoposid Kombinasyonu (21 Günde Bir / 3 Gün) ................................53Dosetaksel (Tek Ajan / 21 Günde Bir / 1 Gün) ............................................................54Sisplatin + Dosetaksel Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ..................................55Karboplatin + Dosetaksel Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ............................57MİC Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ...............................................................58CAV ya da CEV Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ............................................59Paklitaksel + Sisplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ...................................60Paklitaksel + Karboplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) .............................62Paklitaksel / Tek Ajan (21 Günde Bir / 1 Gün) .............................................................63Topotekan (Tek Ajan / 21 Günde Bir 5 Günlük Tedavi) ..............................................63Sisplatin + Doksorubisin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ...............................64Sisplatin + Doksorubisin + Siklofosfamid Kombinasyonu (21 günde Bir / 1 gün) ..........65Pemetrekset + Sisplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ...............................66Pemetrekset + Karboplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1 Gün) ........................68Pemetrekset (Tek Ajan / 21 Günde Bir / 1. Gün) ........................................................69İrinotekan + Sisplatin Kombinasyonu (28 Günde Bir / 1., 8., 15. Günler) .................70İrinotekan + Karboplatin Kombinasyonu (21 Günde Bir / 1. Gün) ............................72Gemsitabin + Vinorelbin Kombinasyonu (1. ve 8. Günler 21 Günde Bir) ..................73Oral Etoposid ...................................................................................................................74Erlotinib ...........................................................................................................................74Zoledronik Asit İnfüzyonu ..............................................................................................74

41


Sisplatin + Vinorelbin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)1. Gün

• KT başlamadan 1 saat önce (aç veya tok) oral yolla Aprepitant kapsül alınır (1. gün 125 mg, 2. ve 3. günler 80 mg)

• Damar yolu açılır ve yaklaşık 1 saatte 1000 cc %5 Dekstroz verilir (hasta diabetik ise kristalize insülin ile tampone edilmelidir)#

• %5 Dekstroz 1000 cc bitmeden Sisplatin uygulamasından 15 dak önce — 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten

bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa sisplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır)

— Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg- (İV) 10 dk infüz-yon uygulanır.

• Mannitol (%20 /100cc) Sisplatin infüzyonu ile birlikte infüze edilmeye başlar, 10-15 dakikada tamamlanır.

• Sisplatin uygulaması: 500 cc İzotonik içinde Sisplatin (75 mg/m2) bir saatte infüze edilir.

• Sisplatin bittikten sonra 500 cc İzotonik takılır. 250 cc gidince

■ Vinorelbin uygulaması: 100 cc İzotonik içine Vinorelbin (25-30mg/m2) konularak 6-10 dakikada infüze edilir.

■ Tedavi bittikten sonra kalan 250 cc İzotonikle damar yolu yıkan-malıdır.

Gecikmiş emezis proflaksisi

• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg)• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2. 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. 3. ve 4. günler)

8. GÜN


42


■ Damar yolu yıkaması amacıyla İzotonik 100 cc hızla infüze edilir (Antiemetik ya da steroid gerekli değildir)

# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum

klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenebilir.

İLAÇLAR1. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, ambalajı açılmadan oda sıcaklığında sak-lanmalı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kulla-nılmalıdır.2. Vinorelbin: 10 ve 50 mg flakon, ilaç sulandırıldıktan sonra en fazla 24 saat oda sıcaklığında bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2 / +8 derecede saklan-malıdır.3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 4)7. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1)8. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 9. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)10. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)11. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)

Karboplatin + Vinorelbin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. Gün

• Damar yolu açılır ve — 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten

bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa karboplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır).


15 dak sonra

• Karboplatin uygulaması: 250 cc İzotonik içine Karboplatin (Doz: 5 AUC ya da 300 mg/m2) konularak 30 dakikada infüze edilir.

• Karboplatin bittikten sonra, Vinorelbin öncesi 250 cc İzotonik verilir

43



■ Damar yolu yıkaması amacıyla İzotonik 100 cc hızla infüze edilir

Gecikmiş emezis proflaksisi• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2. ve 3. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. ve 3. günler)

8. Gün



İLAÇLAR1. Karboplatin: 50, 150, 450 mg flakon, ambalajı açılmadan oda sıcaklığında sak-

lanmalı ve ışıktan korunmalıdır.

2. Vinorelbin: 10 ve 50 mg falakon, ilaç sulandırıldıktan sonra en fazla 24 saat

oda sıcaklığında bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2 / +8 derecede sak-

lanmalıdır.

3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1)

4. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 2)

5. İzotonik 100 cc ........................................................................................(No:5)

6. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2)

7. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)

8. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)

Sisplatin + Oral Vinorelbin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. Gün

• KT başlamadan 1 saat önce (aç veya tok) oral yolla Aprepitant kapsül alınır (1. gün 125 mg, 2. ve 3. günler 80 mg).

• Oral Vinorelbin (yumuşak kapsül): Sabah kahvaltısında biraz yiye-cekle birlikte alınır.

44


Doz: 60 mg/m2 → 25 mg/m2 İV karşılığıdır. (Rutin uygulama)80 mg/m2 → 30 mg/m2 İV karşılığıdır.

• Damar yolu açılır ve yaklaşık 1 saatte 1000 cc %5 Dekstroz verilir (hasta diabetik ise kristalize insülin ile tampone edilmelidir) #

• %5 Dekstroz 1000 cc bitmeden Sisplatin uygulamasından 15 dak önce

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa sisplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır)




• Sisplatin bittikten sonra 500 cc İzotonik daha verilir.

Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2. 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. 3. ve 4. günler)

8. GÜN

■ Oral Vinorelbin (yumuşak kapsül): Sabah kahvaltısında biraz yiye-cekle birlikte alınır.

o Doz: 60 mg/m2 → 25mg/m2 İV karşılığıdır (Rutin uygulama).80 mg/m2 → 30 mg/m2 İV karşılığıdır.

# Serum elektrolid durumu kontrol edilerek %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq

potasyum klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenir.

İLAÇLAR1. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklanma-

lı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.

45


2. Vinorelbin: (yumuşak kapsül 20 mg veya 30 mg (1 kutuda 1 kapsül) Ambalajı

açılmadan önce +2 / +8 derecede saklanmalıdır.

3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)


5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2)

6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 1)

7. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1)



10. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)


Karboplatin + Oral Vinorelbin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. GÜN


— Doz: 60 mg/m2 → 25mg/m2 İV karşılığıdır (Rutin uygulama)80 mg/m2 → 30 mg/m2 İV karşılığıdır

• Damar yolu açılır ve Karboplatin uygulamasından 15 dak önce

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır. (Palonosetron kullanılacaksa karboplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır)



• Damar yolu yıkaması amacıyla İzotonik 100 cc hızla infüze edilir


46


8. GÜN


— Doz: 60 mg/m2 → 25mg/m2 İV karşılığıdır (Rutin uygulama).80 mg/m2 → 30 mg/m2 İV karşılığıdır.


lanmalı ve ışıktan korunmalıdır.2. Vinorelbin: (yumuşak kapsül 20 mg veya 30 mg (1kutuda 1 kapsül) Ambalajı

açılmadan önce +2 /+8 derecede saklanmalıdır.3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 4. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1) 5. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 2)6. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 7. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)8. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)

Tek Ajan İV Vinorelbin (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. GÜN

■ Vinorelbin uygulaması: 100 cc İzotonik içine Vinorelbin (25-30 mg/m2) konularak 6-10 dakikada infüze edilir.


8. GÜN

■ Vinorelbin uygulaması: 100 cc İzotonik içine Vinorelbin (25-30 mg/m2) konularak 6-10 dakikada infüze edilir.


İLAÇLAR1. Vinorelbin: (10 ve 50 mg flakonlarda) x 2 (2 günlük 2 adet) İlaç sulandırıldıktan

sonra saat oda sıcaklığında en fazla 24 bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2/+8 derecede saklanmalıdır.

2. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 4)

47


Tek Ajan Oral Vinorelbin (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. GÜN


— Doz: 60 mg/m2 → 25 mg/m2 İV karşılığıdır.80 mg/m2 → 30 mg/m2 İV karşılığıdır.(Antiemetik ya da steroid gerekli değildir)

8. GÜN


— Doz: 60 mg/m2 → 25 mg/m2 İV karşılığıdır. 80 mg/m2 → 30 mg/m2 İV karşılığıdır.(Antiemetik ya da steroid gerekli değildir)

İLAÇLAR1. Vinorelbin: yumuşak kapsül 20 mg veya 30 mg (1 kutuda 1 kapsül); +2 / +8

derecede saklanmalıdır.

Gemsitabin + Sisplatin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. GÜN



• %5 Dekstroz 1000 cc bitmeden kemoterapi uygulamasından 15 dak önce

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa yarım saat önce uygulanmalıdır)

48



• Gemsitabin uygulaması: Gemsitabin (1250 mg/m2) 250 cc İzotonik içinde 30 dakikada verilir.

Gemsitabin ve %5 Dekstroz bitince




Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2., 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2., 3. ve 4. günler)

8. GÜN

• Damar yolu açılır ve Deksametason 100 cc İzotonik içinde 8 mg- (İV) 10 dk infüzyon uygulanır.





İLAÇLAR1. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklan-

malı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanıl-malıdır.

2. Gemsitabin: 200 ve 1000 mg flakon, sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında ve en fazla 24 saat bekletilebilir. Buzdolabına konulmamalıdır.

3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2)

49


6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 3)7. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 2)8. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1)9. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 10. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)11. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)12. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)

Gemsitabin + Karboplatin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. GÜN

• Damar yolu açılır ve

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa kemoterapiden yarım saat önce uygulanmalıdır).






8. GÜN




50



lanmalı ve ışıktan korunmalıdır.2. Gemsitabin: 200 ve 1000 mg flakon, sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında ve

en fazla 24 saat bekletilebilir. Buzdolabına konulmamalıdır.3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1)4. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 4)5. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 3)6. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 7. Deksametason tab 8 mg ........................................................................ (1 kutu)

8. Proton Pompa İnhibitörü ........................................................................ (1 kutu)

Gemsitabin (Tek Ajan / 21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. GÜN




8. GÜN




İLAÇLAR1. Gemsitabin: 200 ve 1000 mg flakon, sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında ve

en fazla 24 saat bekletilebilir. Buzdolabına konulmamalıdır.

2. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 4)

3. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 2)


51


Sisplatin + Etoposid Kombinasyonu (21 günde bir / 3 gün)

1. GÜN





— 100 cc İzotonik içinde Deksametason 12 mg- (İV) ve Feniramin 45.5 mg; 10 dk infüzyon uygulanır.



• Etoposid Uygulaması: Etoposid (100 mg/m2) 500 cc İzotonik içinde 1 saatte verilir.



klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenebilir

2. ve 3. GÜNLER

• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).

• 100 cc İzotonik içinde Deksametason 12 mg- (İV) ve Feniramin 45.5 mg; 10 dk infüzyon uygulanır.

15 dakika sonra



52


İLAÇLAR1. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, Ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklan-

malı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanıl-

malıdır.

2. Etoposid: 100 mg flakon Ambalajı açılmadan önce 25°C derecenin altında sak-

lanmalı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kul-

lanılmalıdır.

3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)


5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 4)

6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 6)

7. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1)


9. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)

(Gecikmiş emezis proflaksisi için oral steroide gerek yoktur. Hasta 2. 3. günler apre-

pitant ve İV steroid almaktadır. Eğer ilk kürden sonra bulantı kusma olursa tedaviye

4.ve 5. günler oral Deksametason 8 mg ve proton pompa inh. alınır)

Karboplatin + Etoposid Kombinasyonu (21 günde bir / 3 gün)

1. GÜN


— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa karboplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır).

— 100 cc İzotonik içinde Deksametason 12 mg- (İV) ve Feniramin 45.5 mg; 10 dk infüzyon uygulanır.

15 dak sonra




53


2. ve 3. GÜNLER

• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).

• 100 cc İzotonik içinde Deksametason 12 mg- (İV) ve Feniramin 45.5 mg; 10 dk infüzyon uygulanır.

30 dakika sonra




lanmalı ve ışıktan korunmalıdır.2. Etoposid: 100 mg flakon Ambalajı açılmadan önce 25 0C derecenin altında sak-

lanmalı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kul-lanılmalıdır.

3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 4. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 3)5. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1) 6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 6)7. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 6) 8. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)(Gecikmiş emezis proflaksisi için oral steroide gerek yoktur. Hasta 2. 3. günler İV

steroid almaktadır)

Dosetaksel (Tek ajan / 21 günde bir / 1 gün)

Kemoterapiden 1 gün önce:

Sabah aç: Proton pompa inhibitörü

Sabah kahvaltıdan sonra: Deksametason 8 mg → 1x1 tok

Akşam yemek sonrası: Deksametason 8 mg → 1x1 tok

Kemoterapi günü:



54


• Damar yolu açılır 100 cc İzotonik içinde Feniramin 45.5 mg; ve Ranitidin 50 mg; 20 dk infüzyon uygulanır

30 dakika sonra

• Dosetaksel uygulaması: 250 cc İzotonik içinde (75 mg/m2) 1 saatte infüzyon



Kemoterapiden 1 gün sonra:




İLAÇLAR1. Dosetaksel: 20 ve 80 mg fIakon; ilaç sulandırıldıktan sonra en fazla 8 saat oda

sıcaklığında bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2/+8 derecede saklanmalıdır.2. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1)3. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 2)4. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)5. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)6. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)7. Ranitidin amp 50 mg ............................................................................(1 Kutu)

Sisplatin + Dosetaksel Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)





Kemoterapi günü:

• Sabah aç: Proton pompa inhibitörü

Sabah kahvaltıdan sonra: Deksametason 12 mg → 1x1.5 tok

55


• Damar yolu açılır ve 1000 cc %5 Dekstroz # (hasta diabetik ise kris-talize insülin ile tampone edilmelidir) verilmeye başlar ve hemen

— Oral yolla Aprepitant kapsül (aç veya tok) alınır (1. gün 125 mg, 2. ve 3. günler 80 mg)

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa yarım saat önce uygulanmalıdır).

— 100 cc İzotonik içinde Feniramin 45.5 mg; ve Ranitidin 50 mg; 20 dk infüzyon uygulanır

30 dakika sonra


• Mannitol (%20/100 cc) Dosetaksel bittikten sonra Sisplatin infüz-yonu ile birlikte infüze edilmeye başlar, 10-15 dakikada tamamlanır.




Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).• Deksametason 8 mg → 1x1 sabah tok (2. 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. 3. ve 4. günler)# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum


İLAÇLAR1. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, Ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklanma-

lı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.2. Dosetaksel: 20 ve 80 mg fIakon; ilaç sulandırıldıktan sonra en fazla 8 saat oda

sıcaklığında bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2/+8 derecede saklanmalıdır.3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 6. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1)7. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 1)

56


8. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1)9. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)10. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)11. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)12. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)13. Ranitidin amp 50 mg ............................................................................(1 Kutu)

Karboplatin + Dosetaksel Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)





Kemoterapi günü:

• Sabah aç: Proton pompa inhibitörü

Sabah kahvaltıdan sonra: Deksametason 12 mg → 1x1.5 tok

• Damar yolu açılır ve hemen

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa yarım saat önce uygulanmalıdır).

— 100 cc İzotonik içinde Feniramin 45.5 mg; ve Ranitidin 50 mg; 20 dk infüzyon uygulanır

30 dakika sonra






57



lanmalı ve ışıktan korunmalıdır.2. Dosetaksel: 20 ve 80 mg fIakon; ilaç sulandırıldıktan sonra en fazla 8 saat oda

sıcaklığında bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2/+8 derecede saklanmalıdır.3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 4. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 2)5. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 2)6. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)7. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)8. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)9. Ranitidin amp 50 mg ............................................................................(1 Kutu)

MİC Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)


• Damar yolu açılır ve yaklaşık 1 saatte 1000 cc %5 Dekstroz verilir (hasta diabetik ise kristalize insülin ile tampone edilmelidir)#

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa yarım saat önce uygulanmalıdır)


→ Mesna İfosfamid dozunun %20’si kadar, setten İV yavaş infüze edilir.

• İfosfamid uygulaması (3 gr/m2): 500 cc İzotonik içinde 3 saatte infüzyon

• 4. saat Mesna: İfosfamid dozunun %20’si kadar, setten İV yavaş infüze edilir.

• Mitomisin uygulaması (6 mg/m2): setten İV yavaş infüze edilir.


58




• 6. saat Mesna: (İfosfamid dozunun %20’si kadar iV)

Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg)• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2. 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. 3. ve 4. günler)# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum


İLAÇLAR1. Ifosfamide: 0.5g, 1g, 2g fIakon2. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, Ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklan-

malı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.3. Mitomisin ampul 2, 10 ve 20 mg4. Mesna ampul .................................(200 ve 400 mg ampul, 1 kutuda 15 ampul)5. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) ................................... (1 kutu)6. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 7. İzotonik 500 cc ........................................................................................(No: 3) 8. İzotonik 100 cc ........................................................................................(No: 1)9. %5 Dekstroz 1000 cc ...............................................................................(No: 1)10. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)11. Deksametason amp 8 mg ......................................................................(No: 2) 12. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)10. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)

CAV ya da CEV Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)


— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa kemoterapi ilacından yarım saat önce uygulanmalıdır).


59


(Geri ödemesi olmamakla birlikte inatçı bulantı kusması olan olgular-da Aprepitant tedaviye eklenebilir (KT başlamadan 1 saat önce (aç veya tok) oral yolla 1. gün 125 mg, 2. ve 3. günler 80 mg))

• Doksorubisin (50 mg/m2) ya da Epirubisin (50mg/m2) setten yavaş olarak verilir.

• Vinkristin (1.2 mg/m2; maksimum doz: 2 mg) 100 cc İzotonik içinde 15 dakikada infüze edilir.

• Siklofosfamid: (1000 mg/m2) 250 cc İzotonik içinde 30 dakikada infüze edilir



İLAÇLAR1. Siklofosfamid: 500 mg ve 1000mg flakon2. Doksorubisin: 10 mg ve 50 mg flakonlarda3. Epirubisin: 50 mg ve 100 mg flakon4. Vinkristin: 1 mg ve 2 mg flakon5. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 3)7. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1)8. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 9. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)10. Proton Pompa İnhibitörü ........................................................................(No: 1)

Paklitaksel + Sisplatin Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)



• Paklitakselden 45 dak önce


60



— 100 cc İzotonik içinde Feniramin 45.5 mg; ve Ranitidin 50 mg; 20 dk infüzyon uygulanır.

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır

• Paklitaksel uygulaması: 500 cc %5 Dextroz içinde Paklitaksel (135 mg/m2, 175 mg/m2 veya 200 mg/m2) 3 saatte infüzyon

• Mannitol (%20/100cc) Sisplatin infüzyonu ile birlikte infüze edilmeye başlar, 10-15 dakikada tamamlanır.



Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).• Deksametason 8 mg → 1x1 sabah tok (2. 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. 3. ve 4. günler)# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenebilir.

İLAÇLAR1. Sisplatin: 10, 25, 50, 100 mg flakon, Ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklan-

malı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanıl-malıdır.

2. Paklitaksel: 30; 100, 150, 300 mg flakon. Açılmamış ambalajlar 30°C altında saklanmalıdır. Donma ters etki oluşturmaz. Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığın-da (30°C altında) ve en fazla 27 saat bekletilebilir.

3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ..................................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 6. %5 Dekstroz 500 cc .................................................................................(No: 1)7. %5 Dekstroz 1000 cc ...............................................................................(No: 1)8. İzotonik 100 cc .........................................................................................(No:2)9. Mannitol %20 100 cc ...............................................................................(No: 1)10. Deksametason amp 8 mg .................................................................... (3 kutu)11. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)

61


12. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)13. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)14. Ranitidin amp 50 mg ............................................................................(1 Kutu)

Paklitaksel + Karboplatin Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)





— 100 cc İzotonik içinde Feniramin 45.5 mg; ve Ranitidin 50 mg; 20 dk infüzyon

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır

• Paklitaksel uygulaması: 500 cc %5 Dextroz içinde Paklitaksel (135 mg/m2, 175 mg/m2 veya 200 mg/m2) 3 saatte infüzyon




İLAÇLAR1. Karboplatin :450, 150, 50 mg flakon, ambalajı açılmadan oda sıcaklığında saklan-

malı ve ışıktan korunmalıdır.2. Paklitaksel: 30; 100, 150, 300 mg flakon,. Açılmamış ambalajlar 30°C altında

saklanmalıdır. Donma ters etki oluşturmaz. Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığın-da (30°C altında) ve en fazla 27 saat bekletilebilir.

3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron .................................(No: 1) 4. %5 Dekstroz 500 cc .................................................................................(No: 1)5. İzotonik 100 cc ........................................................................................(No: 3)6. İzotonik 250 cc ........................................................................................(No: 1)

62


7. Deksametason amp 8 mg ...................................................................... (3 kutu)8. Deksametason tab 8 mg ........................................................................ (1 kutu)9. Proton Pompa İnhibitörü ........................................................................ (1 kutu)10. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)

11. Ranitidin amp 50 mg ............................................................................(1 Kutu)

Paklitaksel / Tek Ajan (21 günde bir / 1 gün)





— 100 cc İzotonik içinde Feniramin 45.5 mg; ve Ranitidin 50 mg; 20 dk infüzyon

• Paklitaksel uygulaması: 500 cc %5 Dextroz içinde Paklitaksel (200 mg/m2 veya 225 mg/m2) 3 saatte infüzyon.

• Uygulama bittikten sonra 100 cc izotonik ile damar yolu yıkanma-lıdır.

İLAÇLAR1. Paklitaksel: 30; 100, 150, 300 mg flakon,. Açılmamış ambalajlar 30°C altında

saklanmalıdır. Donma ters etki oluşturmaz. Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığın-da (30°C altında) ve en fazla 27 saat bekletilebilir.

2. %5 Dekstroz 500 cc ...............................................................................(No: 1)3. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 3)4 Deksametason amp 8 mg ..................................................................... (3 kutu)5. Feniramin amp 45.5 mg .......................................................................(1 Kutu)6. Ranitidin amp 50 mg ............................................................................(1 Kutu)

Topotekan (Tek ajan / 21 günde bir 5 Günlük Tedavi)

1., 2., 3., 4., 5. Günler

• Damar yolu açılır ve 100 cc İzotonik içinde Deksametason 12 mg- (İV) 10 dk infüzyon uygulanır.

63


• Topotekan (1.25/m2 mg veya 1.5 mg/m2) 100 cc İzotonik içinde 30 dakikada infüze edilir.

• Tedavi bittikten sonra 100 cc İzotonikle damar yolu yıkanmalıdır.

İLAÇLAR1. Topotekan: 4 mg flakon, Ambalajı açılmamış ilaçlar 30 0C altında ve direkt ışıktan

uzak bir ortamda saklanmalıdır. Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında (30 0C altında) en fazla 24 saat bekletilebilir.

2. Deksametason amp 8 mg ........................................................................ (No: 10) 3. İzotonik 100 cc ...........................................................................................(No:15)

Sisplatin + Doksorubisin Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)

• KT başlamadan 1 saat önce (aç veya tok) oral yolla Aprepitant kap-sül alınır (1. gün 125 mg, 2. ve 3. günler 80 mg)



o 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa sisplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır)

o Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg- (İV) 10 dk infüzyon uygulanır.

• Doksorubisin (60 mg/m2) setten yavaş infüzyon

1000 cc %5 Dekstroz bitince




Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2. 3. ve 4. günler)

64


• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2. 3. ve 4. günler)# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenebilir.


lı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.2. Doksorubisin: 10 mg ve 50 mg flakonlarda3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 1)7. %5 Dekstroz 1000 cc ..............................................................................(No:1) 8. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 9. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)10. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)


Sisplatin + Doksorubisin + Siklofosfamid Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)




o 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti (5-HT3-SRA) İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa sisplatinden yarım saat önce uygulanmalıdır)

o Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg- (İV) 10 dk infüzyon uygulanır.

• Doksorubisin uygulaması: (60 mg/m2) setten yavaş infüzyon

1000 cc %5 Dekstroz bitince


65



• Siklofosfamid uygulaması: (1000 mg/m2) 250 cc İzotonik içinde 30 dakikada infüze edilir

• 500 cc İzotonik daha verilir.

Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg).• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2., 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2., 3. ve 4. günler)# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenebilir.


lı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.2. Siklofosfamid: 500 mg ve 1000mg flakon3. Doksorubisin: 10 mg ve 50 mg flakonlarda4. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)5. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 6. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 7. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 1)8. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1)9. %5 Dekstroz 1000 cc ..............................................................................(No:1) 10. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 11. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)12. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)


Pemetrekset + Sisplatin Kombinasyonu (21 günde bir / 1 gün)



• %5 Dekstroz 1000 cc bitmeden kemoterapi ilacı uygulamasından 15 dak önce

66




• Pemetrekset uygulaması: %5 Dekstroz giderken başka setten Pemetrekset (500 mg/m2) 100 cc İzotonik içerisinde 10 dakikada infüze edilir.

Pemetrekset ve %5 Dekstroz bitince




Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg)• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2., 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2., 3. ve 4. günler)

Folik asid ve B12 takviyesi: Pemetrekset + Sisplatin kombinasyonu-nun ilk küründen en az 7 gün önce folik asid ve Vitamin B12 başlan-malı ve son kemoterapiden 3 hafta sonrasına kadar devam edilmeli-dir. Kemoterapi süresince günde 350-1000 mcg folik asid her gün alınır. B12 vitamini 1000 mcg dozunda 9 haftada bir İM olarak tek-rarlanır. # Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum



lı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.2. Pemetrekset: 500 mg flakon; Pemetrekset flakonu 20 cc %0.9 NaCl ile sulandırı-

lır. Sulandırılan flakon 24 saat oda ısısında saklanabilir ve kullanılabilir. Sulandırılan ilaç 100 cc İzotonik içerisine konulup 10 dakikada uygulanır.

67


3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 2)7. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1) 8. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 9. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)10. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)11. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)12. Folik asid tab

13. Vitamin B12 ampul

Pemetrekset + Karboplatin Kombinasyonu (21 günde bir/1 gün)


o 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palanisetron kullanılacaksa kemoterapi ilacından yarım saat önce uygulanmalıdır).

o Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg (İV) 10 dk infüz-yon uygulanır

• Pemetrekset uygulaması: Pemetrekset (500 mg/m2) 100 cc İzotonik içerisinde 10 dakikada infüze edilir.




Folik asid ve B12 takviyesi: Pemetrekset + Sisplatin kombinasyonu-nun ilk küründen en az 7 gün önce folik asid ve Vitamin B12 başlan-malı ve son kemoterapiden 3 hafta sonrasına kadar devam edilmeli-dir. Kemoterapi süresince günde 350-1000 mcg folik asid her gün alınır. B12 vitamini 1000 mcg dozunda 9 haftada bir İM olarak tek-rarlanır.

68



lanmalı ve ışıktan korunmalıdır.2. Pemetrekset: 500 mg flakon; Pemetrekset flakonu 20 cc %0.9 NaCl ile sulandırı-


3. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 4. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1) 5. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 3)6. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 7. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)8. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)9. Folik asid tab10. Vitamin B12 ampul

Pemetrekset (Tek Ajan / 21 günde bir / 1. gün)


o Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg (İV) 10 dk infüz-yon uygulanır

• Pemetrekset uygulaması: Pemetrekset (500 mg/m2) 100 cc İzotonik içerisinde 10 dakikada infüze edilir.


Folik asid ve B12 takviyesi: Pemetrekset + Sisplatin kombinasyonu-nun ilk küründen en az 7 gün önce folik asid ve Vitamin B12 başlan-malı ve son kemoterapiden 3 hafta sonrasına kadar devam edilmeli-dir. Kemoterapi süresince günde 350 - 1000 mcg folik asid her gün alınır. B12 vitamini 1000 mcg dozunda 9 haftada bir İM olarak tek-rarlanır.

İLAÇLAR1. Pemetrekset: 500 mg flakon; Pemetrekset flakonu 20 cc %0.9 NaCl ile sulandırı-


2. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 3)

69


3. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 2) 4. Folik asid tab5. Vitamin B12 ampul

İrinotekan + Sisplatin Kombinasyonu (28 günde bir / 1., 8., 15. günler)

1. Gün



• %5 Dekstroz 1000 cc bitmeden kemoterapi uygulamasından 15 dak önce



— 0.25 mg Atropin subkutan uygulanır

• İrinotekan uygulaması: 250 cc İzotonik içinde İrinotekan (60 mg/m2) 30 dakikada verilir.




Gecikmiş emezis proflaksisi• Aprepitant kapsül alınır (2. ve 3. günler 80 mg)• Deksametason 8 mg → 1x1 tok (2., 3. ve 4. günler)• Proton pompa inhibitörü 1x1 sabah aç (2., 3. ve 4. günler)

70


8. ve 15. Günler

• Damar yolu açılır ve hemen

— 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır

— Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg (İV) 10 dk infüz-yon uygulanır

— Atropin (0.25 mg) subkutan

15 dakika sonra İrinotekan uygulanır

• İrinotekan uygulaması: Antiemetiklerden 30 dk, Atropinden 15 dk sonra 250 cc İzotonik içinde İrinotekan (60 mg/m2) 30 dakikada verilir.


Diyare toksisitesine yaklaşım

• Diyare olursa oral loperamid 4 mg dozda başlanır. Diyare kesilesi-ye kadar 2 satte bir 2 mg verilir ve diyare geçtikten 12 saat sonra-ya kadar devam edilir.

• İlk kürden sonra diyare olursa sonraki kürlerde İrinotekan infüzyo-nu öncesi oral loperamid 4 mg (6 saatte bir) başlanır. Diyare olur-sa bitinceye kadar, olmazsa 3 gün verilir. Ayrıca diyare toksisitesi gelişen olgularda İrinotekan infüzyonları 90 dakikaya çıkarılır.

# Serum elektrolid durumuna göre %5 Dekstroz 1000 cc içine 20 mEq potasyum klorür ve 1 g magnezyum sülfat eklenebilir.


lı ve ışıktan korunmalıdır. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden hemen kullanılmalıdır.2. İrinotekan: 40 mg ve 100 mg flakonlarda 3. Aprepitant (1 Kutuda 3 kapsül: 125, 80, 80 mg) .................................. (1 kutu)4. 5-HT3-SRA Granisetron, Ondansetron, Palonosetron ...............................(No: 1) 5. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 2) 6. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 3) 7. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 5)8. %5 Dekstroz 1000 cc .............................................................................(No: 1)

71


9. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 6) 10. Deksametason tab 8 mg ...................................................................... (1 kutu)11. Mannitol %20, 100 cc ............................................................................(No: 1)12. Proton Pompa İnhibitörü ...................................................................... (1 kutu)13. Atropin amp 0.25 mg .............................................................................1 Kutu

14. Loperamid 2mg tab ................................................................................1 Kutu

İrinotekan + Karboplatin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. gün)


o 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti İV setten bolus uygulanır (Palonosetron kullanılacaksa kemoterapi ilacından yarım saat önce uygulanmalıdır)

o Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg (İV) 10 dk infüz-yon uygulanır.

o 0.25 mg Atropin subkutan (İrinotekan infüzyonundan 15 dk önce) uygulanır

15 dakika sonra İrinotekan uygulanır

• İrinotekan uygulaması: 500 cc İzotonik içinde İrinotekan (175 mg/m2) 90 dakikada verilir.

• Karboplatin uygulaması: 250 cc İzotonik içinde Karboplatin (Doz: 4 AUC) 30 dakikada infüze edilir.

• Uygulama bittikten sonra 100 cc izotonik ile damar yolu yıkanmalıdır.


Diyare toksisitesine yaklaşım

• Diyare olursa oral loperamid (6 saatte bir 4 mg) başlanır. Diyare kesildikten 12 saat sonraya kadar devam edilir.

• İlk kürden sonra diyare olursa sonraki kürlerde İrinotekan infüzyo-nu öncesi oral loperamid 4mg (6 saatte bir) başlanır. Diyare olursa

72


bitinceye kadar, olmazsa 3 gün verilir. Ayrıca diyare toksisitesi gelişen olgularda İrinotekan infüzyonları 90 dakikaya çıkarılır.

İLAÇLAR1. Karboplatin: 50, 150 ve 450 mg flakon, ambalajı açılmadan oda sıcaklığında

saklanmalı ve ışıktan korunmalıdır.

2. İrinotekan: 40 mg ve 100 mg flakonlarda


4. İzotonik 500 cc .......................................................................................(No: 1)

5. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 1)

6. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 2)




10. Atropin amp 0.25 mg .............................................................................1 Kutu

11. Loperamid 2mg tab ................................................................................1 Kutu

Gemsitabin + Vinorelbin Kombinasyonu (21 günde bir / 1. ve 8. günler)

1. ve 8.günler

• Damar yolu açılır ve Deksametason 100 cc İzotonik içinde 12 mg (İV) 10 dk infüzyon uygulanır


• Vinorelbin uygulaması: 100 cc İzotonik içinde Vinorelbin (25 mg/m2); 6-10 dakikada infüze edilir. Arkasından 100 cc İzotonik ile damar yıkanır.

İLAÇLAR1. Gemsitabin: 200 mg ve 1000 mg flakonlarda, sulandırıldıktan sonra oda sıcaklı-

ğında ve en fazla 24 saat bekletilebilir. Buzdolabına koyulmamalıdır.2. Vinorelbin: 10 ve 50 mg flakonlarda, sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında en fazla

24 saat bekletilebilir. Ambalajı açılmadan önce +2 / +8 derecede saklanmalıdır3. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 6)4. İzotonik 250 cc .......................................................................................(No: 2)5. Deksametason amp 8 mg .......................................................................(No: 4)

73


Oral Etoposid (21 günde bir / İlk 14 gün)

İlk 14 gün

• Oral Etoposid: Yemeklerden 2 saat sonra 12 saatte bir 25 mg kapsül alınır.

(Doz Günde 2 kez 25 mg ya da 50 mg/m2/gün olarak da hesaplana-bilir, bölünmüş dozda 12 saatte bir verilir)

İlaç 14 gün boyunca verilir. Sonraki 7 gün ilaç alınmaz.

Rutin antiemetik verilmez. Bulantı-kusma olursa aşağıdakilerden biri tercih edilir

• Metokloropramide: oral olarak 6 saatte bir 10 mg

• Granisetron: oral olarak 2 mg tek doz ya da 2x1 mg

• Ondansetron: oral olarak 16 mg tek doz ya da 2 X 8 mg

İLAÇLAR1. Etoposid: Kapsül 25 mg veya 50 mg ........................ (1 kutuda 40 / 20 kapsül)

Erlotinib

Erlotinib: Sabah kahvaltısından 1 saat önce veya 2 saat sonra günde bir kez 150 mg dozunda alınır. Kürler 30 günde bir tekrarlanır.

İLAÇLAR1. Erlotinib: film tablet 150 mg, 100 mg ve 25 mg ................ (1 kutuda 30 tablet)

Zoledronik asit infüzyonu (4 haftada bir)

• Zoledronik asid (4 mg) 100 cc İzotonik içinde 15 dakika infüzyon (4 haftada bir tekrarlanır)

(Kreatin klirensi düşük hastalarda doz ayarlaması yapılır)

İLAÇLAR1. Zoledronik asid: 4 mg flakon ..................................................................(No: 1)

2. İzotonik 100 cc .......................................................................................(No: 1)

74


KAYNAKLAR1. BC Cancer Agency (chemotherapy protocols, 2012). http://www.bccan-

cer.bc.ca

2. Fossella F, Pereira JR, von Pawel J, et al. Randomized, multinational, phase III study of docetaxel plus platinum combinations versus vinorel-bine plus cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: the TAX 326 study group. J Clin Oncol. 2003 Aug 15;21(16):3016-24.

4. Horvath L, Boyer M, Clarke S, et al. Carboplatin and vinorelbine in unt-reated locally advanced and metastatic non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2001 May;32(2):173-8.

5. Gralla RJ, Gatzemeier U, Gebbia V, et al. Oral vinorelbine in the treat-ment of non-small cell lung cancer: rationale and implications for patient management. Drugs. 2007; 67(10): 1403-10.

6. Camerini A, Valsuani C, Mazzoni F, et al. Phase II trial of single-agent oral vinorelbine in elderly (> or =70 years) patients with advanced non-small-cell lung cancer and poor performance status. Ann Oncol. 2010 Jun;21(6):1290-5.

7. Cardenal F, López-Cabrerizo MP, Antón A, et al. Randomized phase III study of gemcitabine-cisplatin versus etoposide-cisplatin in the treat-ment of locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):12-8.

8. Helbekkmo N, Sundstrøm SH, Aasebø U, et al. Norwegian Lung Cancer Study Group. Vinorelbine/carboplatin vs gemcitabine/carboplatin in ad-vanced NSCLC shows similar efficacy, but different impact of toxicity. Br J Cancer. 2007 Aug 6;97(3):283-9.

9. Russo A, Rizzo S, Fulfaro F, et al. Gemcitabine-based doublets ver-sus single-agent therapy for elderly patients with advanced nonsmall cell lung cancer: a Literature-based Meta-analysis. Cancer. 2009 May 1;115(9):1924-31.

10. Belani CP, Lee JS, Socinski MA, et al. Randomized phase III trial compa-ring cisplatin-etoposide to carboplatin-paclitaxel in advanced or metasta-tic non-small cell lung cancer. Annals of Oncology 16: 1069-1075, 2005

11. Socinski MA, Smit EF, Lorigan P, et al. Phase III study of pemetrexed plus carboplatin compared with etoposide plus carboplatin in chemotherapy-naive patients with extensive-stage small-cell lung cancer. Clin Oncol. 2009 Oct 1;27(28):4787-92.

75


12. Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R, et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin On-col. 2000 May;18(10):2095-103.

13. Schiller JH, Harrington D, Belani CP, et al.Comparison of four chemot-herapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002; 346:92-98.

14. Booton R, Lorigan P, Anderson H, et al. A phase III trial of docetaxel/car-boplatin versus mitomycin C/ifosfamide/cisplatin (MIC) or mitomycin C/vinblastine/cisplatin (MVP) in patients with advanced non-small-cell lung cancer: a randomised multicentre trial of the British Thoracic Oncology Group (BTOG1). Ann Oncol. 2006 Jul;17(7):1111-9.

15. Goodman GE, Crowley JJ, Blasko JC, et al. Treatment of limited small-cell lung cancer with etoposide and cisplatin alternating with vincristine, doxorubicin, and cyclophosphamide versus concurrent etoposide, vinc-ristine, doxorubicin, and cyclophosphamide and chest radiotherapy: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol. 1990 Jan;8(1):39-47.

16. Sundstrøm S, Bremnes RM, Kaasa S, et al. Norwegian Lung Cancer Study Group. Second-line chemotherapy in recurrent small cell lung cancer. Results from a crossover schedule after primary treatment with cisplatin and etoposide (EP-regimen) or cyclophosphamide, epirubicin, and vincristin (CEV-regimen). Lung Cancer. 2005 May;48(2):251-61.

17. JSmit EF, van Meerbeeck JP, Lianes P, et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group. Three-arm randomized study of two cisplatin-based regimens and paclita-xel plus gemcitabine in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group--EORTC 08975. Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):3909-17.

18. Sculier JP, Berghmans T, Lafitte JJ, et al. European Lung Cancer Wor-king Party. A phase II study testing paclitaxel as second-line single agent treatment for patients with advanced non-small cell lung cancer failing after a first-line chemotherapy. Lung Cancer. 2002 Jul;37(1):73-7.

19. Huber RM, Reck M, Gosse H, et al. Efficacy of a toxicity-adjusted to-potecan therapy in recurrent small cell lung cancer. Eur Respir J. 2006 Jun;27(6):1183-9.

76


20. Ardizzoni A, Rosso R, Salvati F, et al. Activity of doxorubicin and cisplatin combination chemotherapy in patients with diffuse malignant pleural mesothelioma. An Italian Lung Cancer Task Force (FONICAP) Phase II study. Cancer. 1991 Jun 15;67(12):2984-7

21. Shin DM, Fossella FV, Umsawasdi T, et al. Prospective study of combina-tion chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin for unresectable or metastatic malignant pleural mesothelioma. Cancer. 1995; 1;76(11):2230-6.

22. Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al: Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemothe-rapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008; 26:3543-51.

23. Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1589-97.

24. Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, et al. Irinotecan plus cisplatin com-pared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346:85-91.

25. Hermes A, Bergman B, Bremnes R, et al. Irinotecan plus carboplatin ver-sus oral etoposide plus carboplatin in extensive small-cell lung cancer: a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2008;26:4261-7.

26. Gridelli C, Gallo C, Shepherd FA, et al. Gemcitabine plus vinorelbine compared with cisplatin plus vinorelbine or cisplatin plus gemcitabine for advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial of the Italian GEMVIN Investigators and the National Cancer Institute of Canada Clini-cal Trials Group. J Clin Oncol. 2003;21:3025-34.

27. Katoh O, Yamada H, Hiura K, et al. Clinical pharmacology and toxicity of low daily administration of oral etoposide in advanced lung cancer patients. J Clin Phamarcol 1991; 31(12): 1155-60.

28. Johnson DH, Greco FA, Strupp JS, et al. Prolonged administration of oral etopoisde in patients with relapsed of refractory small cell lung cancer: A phase II trial. J Clin Oncol 1990;8:1613-7.

29. Ciuleanu T, Stelmakh L, Cicenas S, et al. Efficacy and safety of erloti-nib versus chemotherapy in second-line treatment of patients with ad-vanced, non-small-cell lung cancer with poor prognosis (TITAN): a ran-

77


domised multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):300-8.

30. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al. Zoledronic acid versus pla-cebo in the treatment of skeletal metastases in patients with lung can-cer and other solid tumors: a phase III, double-blind, randomized trial--the Zoledronic Acid Lung Cancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol. 2003 Aug 15;21(16):3150-7.

78


KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ BULANTI KUSMAYA YAKLAŞIM

Kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma hastanın yaşam kalitesini ve tedavi uyumunu bozan önemli bir komplikasyondur. Ortaya çıkan iştahsızlıkla beraber beslenmenin iyice bozulmasına yol açarak; meta-bolik dengesizliklere, kilo kaybına, fiziksel ve mental fonksiyon bozuk-luklarına neden olur. Kemoterapiyle ilişkili bulantı-kusma üçe ayrılır:

1. Akut: Kemoterapi uygulandıktan sonra ilk 24 saat içinde gelişen bulantı-kusmadır. Genelde kemoterapi başladıktan sonraki 1-2 saat içinde başlar ve ilk 4-6 saatte en üst düzeye çıkar.

Tablo 1. Antineoplastik ajanların emezis riski Yüksek (>%90) Sisplatin ≥50 mg/m2

(Etkili antiemetik kullanılmadığında AC kombinasyonu (Doksorubisin ya da hastaların büyük çoğunluğunda Epirubisin ile Siklofosfamid kombinasyonu) emezis ortaya çıkar) Siklofosfamid ≥1.500 mg/m2

Doksorubisin >60 mg/m2

Epirubisin >90 mg/m2

İfosfamid ≥10 mg/m2

Orta (%30-90) Sisplatin <50 mg/m2

(Bazı hastalarda oldukça Karboplatinemetik etki yaratır) İrinotekan İfosfamid <10 mg/m2

Siklofosfamid <1.500 mg/m2

Doksorubisin ≤60 mg/m2

Epirubisin ≤90 mg/m2

Oksaliplatin

Düşük (%10 - 30) Gemsitabin Etoposid Dosetaksel Paklitaksel Topotekan Pemetreksed Mitomisin Doksorubisin (lipozomal)

Çok düşük (<%10) Vinorelbin Vinkristin Vinblastin Bevasizumab

Setuksimab

79


2. Gecikmiş: Kemoterapi uygulandıktan 24 saat sonra gelişen bulan-tı-kusmadır. Genellikle kemoterapiden sonraki 24. ile 72. saatlar arasında görülür.

3. Beklenti: Daha önceki kemoterapi sırasında yaşanan bulantı-kus-ma deneyimine bağlı olarak bir sonraki kür öncesi psikolojik olarak gelişen bulantı-kusmadır.

Kemoterapi gören hastaların yaklaşık %70-80’i az veya çok bulantı ve kusma deneyimi yaşamaktadır. Yüksek emotejonik alan olgularda bu

Tablo 2. Emezis riskine göre tedavi önerisi Emezis Riski Önerilen Şema*

Yüksek (>%90) Birinci gün Kemoterapi sonrası kemoterapi öncesi günler (2.,3.,4. günler )

Deksametason (IV ya da oral) Deksametason (oral)

ve ve

Aprepitant (oral) Aprepitant (oral 2.,3.günler)

ve -

Serotonin (5-HT3) antagonisti (IV ya da oral) ± Lorazepam (oral ya da IV) ± Lorazepam (oral ya da IV)

± H2 res. blokeri ya da PPI ± H2 res blokeri ya da PPI

Orta (%30-90) Birinci gün Kemoterapi sonrası günler kemoterapi öncesi (2., 3. günler)

Deksametason (IV ya da oral) Deksametason (oral)

ve veya

Serotonin (5-HT3) antagonisti Serotonin (5-HT3) (IV ya da oral) antagonisti (IV ya da oral) ± Lorazepam (oral ya da IV) ± Lorazepam (oral ya da IV)

± H2 res blokeri ya da PPI ± H2 res blokeri ya da PPI

± Aprepitant (oral) ± Aprepitant (oral)

(inatçı emezis olan seçilmiş olgularda) (inatçı emezis olan seçilmiş olgularda)

Düşük (%10 - 30) Birinci gün Kemoterapi sonrası günler kemoterapi öncesi

Deksametason (IV ya da oral) Rutin proflaksi önerilmez

veya

Metaklopromid (IV ya da oral) ± Lorazepam (oral ya da IV)

± H2 res blokeri ya da PPI

Çok düşük (<%10) Rutin proflaksi önerilmez

* Kombinasyon kemoterapilerinde en toksik ajana göre harekete edilir

80


oran %90’andan fazladır. Bu olgularda her türlü proflaksiye rağmen %30’un üzerinde bulantı-kusma meydana gelebilir. Sisplatin tedavisi alan hastaların %80’inde gecikmiş dönemde bulantı ve kusma ortaya çıkmaktadır. Beklenti bulantı-kusmasının görülme sıklığı %10 ile 44 arasında değişmektedir.

Tablo 4. Orta emezis riskinde uygulanması önerilen antiemetik dozları Antiemetikler Birinci gün Kemoterapi sonrası günler*

kemoterapi öncesi (2., 3. günler)

Deksametason IV ya da oral 12 mg Oral 8 mg

Serotonin (5-HT3) antagonisti veya

Palonosetron IV 0.25 mg

Granisetron Oral 2 mg tek doz ya da 2x1 mg Oral 1-2 mg tek doz ya da 2x1 mg

IV 0.01 mg/kg (en fazla 1 mg) IV 0.01 mg/kg (en fazla 1 mg )

Ondansetron Oral 16-24 mg

IV 8-12 mg Oral 16 mg tek doz ya da

(0.15 mg/kg; en fazla 32 mg) 2x8 mg IV 8 mg

Dolasetron Oral 100 mg Oral100 mg

± Aprepitant (inatçı Oral 125 mg Oral 80 mg emezis olan seçilmiş olgularda)

± Lorazepam Oral ya da IV 0.5-2 mg (6 saatte bir) Oral 0.5-2 mg (6 saatte bir)

*5-HT3 serotonin reseptor antagonistileri arasında akut emezis proflaksisinde fark yoktur. Uzun etki süresi

nedeniyle palonosetron gecikmiş emezis proflaksisinde daha etkilidir

Tablo 3. Yüksek emezis riskinde uygulanması önerilen antiemetik dozları Antiemetikler Birinci gün Kemoterapi sonrası günler kemoterapi öncesi (2.,3.,4. günler)

Deksametason IV ya da oral: 12 mg Oral 8 mg2

Aprepitant Oral 125 mg Oral 80 mg (2., 3.günler)

Serotonin (5-HT3) antagonisti

Palonosetron IV 0.25 mg

Granisetron Oral 2 mg tek doz ya da 2x1 mg

IV 0.01 mg/kg (maksimum 1 mg )

Ondansetron Oral 16-24 mg

IV 8-24 mg (0.15 mg/kg; en fazla 32 mg)

Dolasetron Oral 100 mg

± Lorazepam Oral ya da IV 0.5-2 mg (6 saatte bir) Oral 0.5-2 mg (6 saatte bir)

*5-HT3 serotonin reseptor antagonistileri arasında akut emezis proflaksisinde fark yoktur. Uzun etki süresi

nedeniyle palonosetron gecikmiş emezis proflaksisinde daha etkilidir

81


Kemoterapiye bağlı bulantı-kusma 50 yaşın altında, genç kadınlarda, taşıt tutması olanlarda, önceki kemoterapi kürlerinde bulantı kusma olanlarda, yüksek emotojenik ajanlarda, yüksek doz kemoterapi uygulananlarda, yetersiz antiemetik tedavi alanlarda daha sık ortaya çıkmaktadır.

Kanser hastalarında kemoterapi dışı nedenlerle de bulantı-kusma ortaya çıkabilir. Her bulantı-kusma kemoterapiye bağlanmamalı, diğer nedenler açısından da uyanık olunmalıdır. Bu nedenler; barsak obstrüksüyonu, vestibular disfonksiyon, beyin metastazı, elektrolit dengesizliği (hiperkalsemi, hiperglisemi, hiponatremi), üremi, diğer ilaçlar (opiatlar) şeklinde özetlenebilir.

Kusma beyin tarafından kontrol edilen çok basamaklı refleks yolların uyarılması ile ortaya çıkar. Medulada yer alan kusma merkezine “che-moreceptor trigger zone (CTZ)”, farinks, gastrointestinel sistemden (vagal yol) ve serebral korteksden gelen uyarılarla kusma tetiklenir. Kusma merkezinden salgı merkezine, abdominal kaslara, solunum sistemine ve kraniyal sinirlere gönderilen efferent uyarılarla kusma oluşur. Bu merkezlerde yer alan pek çok nörotransmitter reseptörün kemoterapi ilaçları ya da onların metabolitleri tarafından aktivasyonu ile kusma ortaya çıkar. Emetojenik cevapla ile ilişkili temel nöroresep-törler seratonin (5-hydroxytryptamine [5-HT3]) ve dopamin reseptör-leridir. Diğer ilgili nöroreseptörler asetilkolin, kortikosteroid, histamin, cannabinoid, opiat ve nörokinin-1 (NK-1) reseptörleridir. Antiemetik ajanlar farklı nöral yolları bloke ederek, birbirlerininin etkilerini arttıra-bilir ya da sinerjitik etki gösterebilirler. Belirli konsantrasyonlarda her bir ajan özellikle belirli bir reseptörü bloke eder. Emezis sürecinde son ana yol tam olarak henüz çözülemediğinden, tek bir ajanın tam bir koruma sağlaması beklenmemektedir. 5-HT3 reseptörleri gastrointes-tinal sistem, CTZ ve nükleus traktus solitariusta olmak üzere 3 lokali-

Tablo 5. Düşük emezis riskinde uygulanması önerilen antiemetik dozları Antiemetikler Birinci gün kemoterapi öncesi

Deksametason Oral ya da IV 12 mg

Metaklopromid Oral ya da IV 10-40 mg (4-6 saatte bir)

± Lorazepam Oral ya da IV 0.5-2 mg (6 saatte bir)

82


zasyonda bulunur. 5-HT3 reseptör antagonistleri, serotoninin CTZ’deki reseptörlere bağlanmasını engeller. Aprepitant özellikle CTZ olmak üzere GİS’de de "substance P"nin NK1 reseptörlerine bağlanmasını bloke eder. Metoklopramid CTZ’deki dopamin reseptörlerini bloke eder. Kortikosteroidlerin etkisi tam olarak aydınlatılmamıştır.

Anti-emetik tedavi planlanırken hastanın aldığı kemoterapi rejimi çok önemlidir. Rutin proflaksi ona göre yapılır. Kemoterapi ilaçları yüksek, orta, düşük ve çok düşük olarak dörde ayrılır. Tablo 1’de kemoterapi ilaçları emetojenik risklerine göre gruplanmıştır. Kombinasyon kemo-terapilerinde en toksik ajana göre harekete edilir. Tablo 2’de risk durumuna göre tedavi yaklaşımı; Tablo 3-5’de risk durumua göre uygun antiemetik dozlar verilmiştir.

Proflaksiye rağmen bulantı-kusması olan hastalar öncelikle risk grubuna göre en uygun antiemetik aldı mı? diye gözden geçirilmelidir. Hastaya göre tercih olacak şekilde tedaviye diğer yardımcı ilaçlar; anksiyolitikler (lorazepam), H2 res blokerleri ya da proton pompa inhibitörleri, yüksek doz intravenöz metoklopramid eklenmelidir. Ayrıca hastalar uygun bir şekilde hidrate edilmeli ve elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Gecikmiş emezis riski ya da tecrübesi yüksek hastalarda 5-HT3 serotonin reseptor antagonisti olarak palonosetron tercih edilmelidir.

Beklenti (şartlanmış) bulantı-kusması olan hastalarda en etkili yakla-şım aslında her kürde en uygun antiemetik tedavi uygulanmasıdır. Kemoterapi öncesi ve sonrası günleri kapsayacak şekilde anksiyolitik (lorazepam) oldukça etkili olmaktadır.

KAYNAKLAR1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; Antiemesis; V1.2012.

www.nccn.org

2. MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2011. www.mascc.org

3. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: ESMO Clinical Recom-mendations for prophylaxis. Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv156-8.

4. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in On-cology: Update 2006; J Clin Oncol 2006; 24: 2932-47.

83


5. Hesketh PJ. Prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Up to date 2012. www.uptodate.com

6. Longstreth GF, Hesketh PJ. Characteristics of antiemetic drugs. Up to date 2012. www.uptodate.com

84


ORAL VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARINA YAKLAŞIM

Kemoterapi sırasında en çok duyulan kaygı ilaç toksisitesi ve kompli-kasyonlardır. Kalıtsal nedenlerle hastalar arasında değişkenlik göste-rebilen toksisite, ilacın maksimum plazma konsantrasyonu, yaş, mal-nütrisyon, performans durumu, önceden kemoterapi ve/veya radyo-terapi uygulaması vb. bir çok faktör tarafından da etkilenebilmekte-dir. Bu nedenle hekim, kullanılan kemoterapötik ilaçların toksik etki-lerini iyi bilmeli ve hastasını komplikasyonlar bakımından dikkatle izlemelidir.

Oral ve gastrontestinal komplikasyonlar da kemoterapi uygulanan hastalarda sık karşılaşılan durumlardandır. Bu bölümde kısaca bunlar-dan bahsedilecektir.

Öncelikle kemoterapiye bağlı olarak tat algısında değişimler görülebi-leceği bilinmelidir. Sisplatin, siklofosfamid, doksorubisin, 5-fluoroura-sil (5-FU), metotreksat, paklitaksel, vinkristin gibi ajanlar tat duyusunu etkileyebilir. Hastalarda ağızda metalik ve acı tat hissi, tatlı hissi eşiği-nin azalması ya da artması, tuzlu ve ekşi tat hissi eşiğinin artması, acı tat hissi için eşiğin azalması, ete karşı isteksizlik sık görülen tat deği-şiklikleridir. Tat hissini arttıran baharatlar ve tatlandırıcılar ya da besin aromaları kullanmak, etleri tatlı sıvılarda bekletmek, sakız çiğnemek ya da şeker yemek, sık aralıklarla meyva suyu içimini arttırmak yoluy-la söz konusu tat değişiklikleri için basit önlemler alınabilir.

Kemoterapinin yaygın rastlanan gastrointestinal komplikasyonların-dan biri diyaredir. Hastaların yaklaşık üçte birinde şiddetli, hatta ölüme neden olabilecek derecede diyare görülebilir. En sık olarak 5-FU ile irinotekan tedavisi sırasında ortaya çıkmaktadır. Diyare, direkt olarak kullanılan ilaca bağlı olabileceği gibi, gastrointestinal sistem enfeksiyonu, malabsorbsiyon ve mekanik tıkanma vb. nedenlerle de oluşabilir. Örneğin, irinotekan tedavisinde kolinerjik etki sonucu ilacın uygulanması sırasında görülebilen diyarenin yanı sıra, tedaviden bir-kaç gün sonra hastaların %20’sinde gelişebilen farklı tipte bir diyare de mevcuttur. Diyare riskini azaltmak için diyette lifli ve sert yiyecek-

85


leri azaltmak, sık ve az aralıklarla yemek önerilir. Gerekirse oral ya da parenteral sıvı tedavisi yapılır.

Kemoterapi sırasında bazı hastalarda konstipasyon da gelişebilir. Konstipasyon çoğu kere diyetteki değişikliklere, sıvı alımının azalması-na, ilacın nöropatik etkisine ya da fiziki aktivitenin azalmasına bağlı-dır. Vinka alkaloidleri, otonomik nöropati yoluyla konstipasyon yapan en sık ajanlardır. Konstipasyon riskini azaltmak için; kontrendikasyon yoksa günde en az 2 litre sıvı alımı, liften zengin diyetle beslenme, fiziki aktivitenin arttırılması önerilir. Tedavide laksatifler ve gerekirse lavman kullanılabilir.

Oral mukozit, kemoterapi alan hastalarda karşılaşılan en önemli prob-lemlerden biridir. Mukozitin sıklığı ve şiddeti kullanılan kemoterapötik ajanın tipine ve dozuna bağlıdır. 5-FU, sisplatin, etoposid ve melphalan özellikle stomatotoksiktir. Doksorubisin , vinblastin, taksanlar ve metot-reksat kullanımında da mukozit sık görülür. Standart kemoterapi rejim-lerinin uygulaması sırasında %40-70 arasında değişen oranlarda muko-zit gelişebilmektedir. Oral mukozit genellikle kemoterapiyi takiben 4 - 5 gün içerisinde başlar, myelosupresyon yoksa 2 - 3 hafta içinde iyileşir. Tipik olarak, özellikle dil, dudak ve yanak mukozasında önce hafif bir kızarıklık ve eritemle başlar, ardından ağrılı beyaz plaklar ortaya çıkar.

Mukozitin şiddetini değerlendirmede değişik skorlama sistemleri geliştirilmiş olmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün Mukozit Skalası ile Oral Mukozit Değerlendirme Skalası (OMAS), halen en yaygın olarak kullanılmaktadır. Tabloda kullanımı daha pratik olan DSÖ Mukozit Skalası verilmiştir.

Tablo 1. DSÖ mukozit skalası Evre Klinik Özellikler0 -1 Ağrı/eritem2 Eritem, ülserler mevcut ancak solid gıdalar yiyebilir3 Ülserler mevcut ancak sadece sıvı diyet alabilir 4 Oral beslenme olanaksız

Şiddetli ağrı, hastanın beslenme durumunu bozar ve yeterli sıvı alma-sını engeller. Aynı zamanda hastalarda enfeksiyona eğilim de artar.

86


Özellikle myelosupresyon gelişmiş ise bakteriyemi ve sepsis riskinin yüksek olacağı unutulmamalıdır.

Oral mukozit hastanın yaşam kalitesini bozan önemli bir komplikas-yon olduğundan, önlenmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Bunun için çeşitli terapötik yaklaşımlar mevcuttur. Kriyoterapi ya da pro-pantelin, hasar veren ajanın mukoza maruziyetini azaltmak için kullanılan metotlardır. Anti-enflamatuar ilaçlar, biyolojik yanıt düzenleyicileri (IL, GM-CSF, G-CSF, keratinosit büyüme faktörleri, talidomid, TGF-β3), sitoprotektif ajanlar (amifostin, benzidamin, glutamin, NAC, prostoglandinler, vitamin E), düşük enerjili lazer tedavi diğer yaklaşımlardır. Son yıllarda özellikle hematolojik malig-nitelerde hemopoetik kök hücre nakli (HSCT) için uygulanan rejim-lerde sıkça ortaya çıkan mukozitin tedavisinde bir rekombinant insan keratinosit büyüme faktörü olan palifermin (Kepivance®) kul-lanılmaktadır.

Oral mukozit gelişen hastalarda diş fırçalama ile ağız hijyeni sağlan-malıdır. Klorheksidin ile gargara yapılması orofarengiyal kandida riski-ni azaltabilir. Hastalara yumuşak bir diyet ile beslenmeleri önerilir. Sigara, alkol ve baharatlardan kaçınılmalıdır. Non-steroid ajanlar ya da diğer non-opioidler ile hastaların ağrısı azaltılabilir. Topikal lidokain kullanılabilir. Çok şiddetli ağrı durumlarında oral ya da parenteral narkotik ajanlar verilmesi gerekebilir.

KAYNAKLAR1. Özkocaman V. Ekstramedüller Toksisite: Değerlendirme, Derecelendir-

me, Prognostik Faktörler. Türk Hematoloji Derneği, Hematolojide Destek Tedavileri ve İnfeksiyonlar Kursu Kitabı, 2007: 22-32.

2. Başer S. Kemoterapi Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlara Yaklaşım. Türk Toraks Derneği 13. Yıllık Kongresi, Kemoterapi Uygulama Pratiği Kursu Kitabı, 2010.

3. Kav S. Gastrointestinal Yan Etkiler. Onkoloji Hemşireliği Derneği IV. Ke-moterapi Hemşireliği Kursu Kitabı, 2006.

4. Scully C, Sonis S, Diz PD. Oral mucositis. Oral Diseases 2006;12:229-41.

5. Keefe DMK. Mucositis management in patients with cancer. Supportive Cancer Therapy 2006;3:154-7.

87


HEMATOLOJİK TOKSİSİTELERE YAKLAŞIM

Febril nötropeni

Nötropenik bir hastada ateş, genel olarak tek bir kez >38.3ºC ölçüm ya da bir saatten uzun süreli >38ºC ölçümü olarak tanımlanır. Klinisyen, nötropenik hastalarda gizli bir enfeksiyonun ilk bulgusu olarak hipotermi, hipotansiyon ya da klinik bozulma olabileceğinin ayırımında olmalıdır.

Kemoterapi (KT) uygulamasına bağlı nötropeni gelişimi akciğer kan-serli hastalarda çok seyrek olmayan bir komplikasyon olarak görül-mektedir.

Mutlak nötrofil sayısı (MNS) <1500/microlt (<1.5 x 10 (9)/L) olması genel olarak nötropeni olarak kabul edilir. Tablo 1 ve 2 de KT sonra-sı gelişen nötrofilik toksitelerin dereceleri ve buna bağlı enfeksiyon riskleri görülmektedir.

Tablo 1. Hematolojik toksisitenin derecelendirmesi (*)

Kan hücreleri Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 (Ünite)

Nötrofiller (x10 1.5 ile en 1.0-1.5 arası 0.5 ile 1.0 arası <0.5 Sitopeniye (3)/µL) düşük normal sınır bağlı ölüm

Trombositler (x10 75 ile en düşük 50-75 25 ile 50 arası <25 Sitopeniye (3)/µL) normal sınır arası bağlı ölüm

Hemoglobin 10 ile en düşük 8.0-10.0 6.5 ile 8.0 < 6.5 Sitopeniye (g/dL) normal sınır arası arası bağlı ölüm

CD4 sayısı 500 ile en düşük 200-500 50 ile 200 <50 Sitopeniye (her µL) normal sınır arası arası bağlı ölüm

Lenfopeni 800 ile en düşük 500-800 200 ile 500 <200 Sitopeniye (her µL) normal sınır arası arası bağlı ölüm

(*) Common Toxicity Criteria, National Cancer Institute, Version 3.0

Nötropeni, mutlak nötrofil sayısının düzeyine göre sıklıkla hafif, orta ve ağır olarak sınflandırılır. Hafif nötropenide mutlak nötrofil sayısı 1000 ile 1500 µL, orta düzeyde 500 ile 1000 µL, ağır nötropenide ise 500 µL den az sayıda olması kabul edilir. Enfeksiyon riski MNS 1000 µL nin altında olduğunda artmaya başlar (Tablo 2).

88


Tablo 2. Mutlak nötrofil sayısına göre enfeksiyon riski

Mutlak nötrofil Risk düzeyi sayısı/microL

>1500 Yok

1000-1500 Enfeksiyon riski yok; hastanın ateşi varsa ayaktan tedavi edilebilir.

500-1000 Kısmen enfeksiyon riski mevcut; hastanın ateşi varsa genellikle ayaktan tedavi edilebilir

<500 Önemli enfeksiyon riski mevcut; enfeksiyonun birkaç bulgusu görülebilir; ateşli hasta yatırılarak parenteral antibiyotikle tedavi edilmelidir.

<100 Çok ciddi enfeksiyon riski mevcut; enfeksiyonun birkaç bulgusu bulunabilir ya da hiçbiri yoktur; ateş daima hasta yatırılarak parenteral antibiyotikle tedavi edilmelidir.

Klinik

Tekrarlayan enfeksiyonlar nötropeninin önemli sonuçlarından olması-na rağmen; nötropenili hastalarda enfeksiyonun klasik belirtileri daha az belirgindir. Bu, özellikle enfeksiyona yanıt oluşturamayan kemik iliği hipoplazisi olan hastalarda görülür.

Nötropenik hastalarda enfeksiyona yatkınlık özellikle MNS seviyesine ve nötropeninin süresine bağlıdır. En sık görülen enfeksiyon yerleri oral kavite ve müköz membranlar ve cilt olup; ciddi uzamış nötrope-nide akciğerlerde ve kan dolaşımında sistemik enfeksiyonlar gelişebil-mektedir. Endojen bakteriyal flora en sık rastlanan patojenlerdir.

Kemoterapiye bağlı MNS <500/µL olan hastaların ciddi bir bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir. Bu özellikle 5 günden daha uzun süre MNS <100 µL olan kanserli hastalarda görülür. Bakteriyeminin kaynağı kemoterapinin oluşturduğu mukozit, gastrointestinal sistemde muko-zal bütünlüğün bozulmasıdır.

Sinüsleri ve perirektal alanı kapsayan genel bir fizik muayene yapılma-lıdır. Nötropeni durumunda enfeksiyon belirtilerinin gizli kalabileceği her zaman hatırlanmalıdır. Cilt lezyonları sistemik bir enfeksiyonun belirtisi olabilir. Tüm kateter ya da yeni damar yolu alanları gizli bir enfeksiyon belirtisi yönünden dikkatle incelenmelidir.

89


Tablo 3. Kanserli nötropenik hastalarda klinik yaklaşım; 2011 IDSA rehberi*

Başlangıç antibiyotik tedavisi

Tek ajanla: Antipseudomonal β-laktam; sefepim, karbapenem (meropenem or imipe-nem), piperasilin-tazobaktam.

Çift ajanla tedavi: Antipseudomonal β-laktam + aminoglikozid veya siprofloksasinAncak belirli kriterler varsa tek ya da çift ajana vankomisin tedaviye eklenmelidir.Hipotansiyon ya da diğer kardiyovasküler belirtiler, klinik olarak önemli IV katetere bağlı enfeksiyon şüphesi, deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, pnömoni, MRSA ya da penisiline ve sefalosporine dirençli pnömokokla kolonizasyon, kan kültürlerinde gram pozitif kokların üretilmesi durumunda vankomisin eklenmelidir. Son zamanlarda kino-lon profilaksisi uygulanan ya da mukozal tahribe neden olacak yoğun kemoterapi alan hastalar da bu gruba alınabilir.

Oral tedavi (sadece düşük riskli yetişkinlerde):

Siprofloksasin ve amokslin-klavulanat

Penisillin alerjisi olanlarda: siprofloksasin ve klindamisin

Tedavinin üçüncü gününde ateş düşerse:

1. Etken saptanmışsa: En uygun tedavi düzenlenir

2. Etken saptanmamışsa:

a. Risk düşükse: Ateş düştükten sonra oral antibiyotiklere geçilebilir (siprofloksasin/ amokslin-klavulanat).

b. Risk yüksekse: Aynı antibiyotiklere devam edilmesi uygun olur.

Tedavinin üçüncü gününde hala ateş sürüyorsa

Hastalık progresif ise: Antibiyotikleri değiştirilir

Tedavinin beşinci gününde hala ateş varsa

Antibiyotik değişimi olsa da olmasa da antifungal eklenir

Nötropeniye eşlik eden spesifik patojenler

Enfekte nötropenik hastalardan izole edilen spesifik patojenler hemen daima piyojenik, enterik bakteri ya da bazı mantarlar olmak-tadır. Genellikle Staphylococcus aureus’un da dahil olduğu endojen bakteriler ciltten, gram negatif organizmalar ise gastrointestinal ve üriner sistemden kaynaklanır. İzole nötropenide viral ya da paraziter enfeksiyonlara duyarlılık artmaz.

Tanısal yaklaşım

Nötropenik hastaya yaklaşımda ilk adım, gram boyamalı periferik kan yaymasının değerlendirilmesiyle azalmış nötrofil sayısının saptanması-

90


dır. Uzun süre işlenmeden bekleyen kanda, paraproteinemide ve pıhtılaşmaya neden olan bazı antikoagülanların bulunduğu durumlar-da yalancı nötropeni oluşabilir. Laboratuar değerlendirmeleri tam kan sayımı, hücresel diferansiyasyonu, transaminazları, bilüribin, amilaz, elektrolitler ve kültürleri içermelidir. Akciğerlerinde infiltrasyon olan nötropenik hastalarda balgam çıkarma genellikle zor olabileceğinden bronkoskopi ya da açık akciğer biyopsisine kadar izlenecek invaziv işlemlere gidilebilir.

Görüntüleme:

Hastaların pulmoner semptomları olmasa bile hasta başvurduğunda başlangıç göğüs grafisi alınmalıdır. Pnömonili hastalarda, PA grafi bulguları çok silik ya da normal olabilir; kuşkulu olgularda toraks BT’si daha detaylı bilgi verebilir.

Tedavi

Antibiyotik tedavi: Febril nötropenili hastalar vücut sıvılarının kültü-rü ile izlenmeli ve hem gram pozitif hem de gram negatif bakterileri kapsayan geniş spektrumlu paranteral antibiyotiklerle acilen tedavi edilmelidir. Antibiyotik tedavinin gecikmesi mortaliteyi %70 oranında arttırabilir.

Genellikle MNS >1000/µL olan hastalar ayaktan yönetilebilirken, MNS<500 µL olan hastalar yatırılarak ve paranteral antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

Myeloid büyüme faktörleri: Şiddetli nötropenik, enfekte hastalar-da recombinant granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF, filgras-tim) uygulaması nötropeniyi düzeltebilmekte ve enfeksiyon ölümünü azaltabilmektedir. CSF kullanımının önerildiği özel durumlar; pnömo-ni, hipotansiyon ya da organ disfonksiyonu olan ağır kritik hastalar ve kemik iliği düzelmesinin uzun süreceği beklenen hastalardır.

Antibiyotik tedavinin süresi: Ateşin enfeksiyon kaynağı biliniyorsa antibiyotikler en azından standart süre (tıpkı E. Coli bakteriyemi için 14 gün olduğu gibi) sürdürülmelidir. Enfeksiyon odağı lokalize edile-mediğinde, antibiyotiklerin kesilme zamanı genellikle ateş ve nötrope-

91


ninin düzelmesine bağlıdır. Eğer MNS >500/µL e artmış ve hastanın ateşi düşmüşse minumum 7 günde antibiyotikler kesilebilir.

Anemi

Kanserli hastalarda anemi, kanserin kendisine, miyelosupresif kemo-terapi ya da radyoterapiye veya kanseri olmayan hastalardaki neden-lere bağlı olarak gelişebilir. Kanserli hastaların %30-90‘ın yaygın ola-rak görülen anemi, hemoglobin (Hb) konsantrasyonunda, eritrosit sayısında azalma, ve hücre volümünde azalma ile karakterize bir durumdur.

Tablo 4. Akciğer kanserinde kemoterapi ilaç ve rejimleri ile ilgili anemi insidansı

İlaçlar Sıklık (%) Kanser türü

Dosetaksel 10-85 KHDAK

Topotekan ? KHAK

Sisplatin - siklofosfamid 59 KHAK

Sisplatin - etoposid 52 KHAK

Paklitaksel - karboplatin 10-59 KHDAK

Aneminin tedavisi

Hb ≤11g/dL veya bazale göre 2 g/dL dan fazla azaldıysa anemi kabul edilir. Hastaya yaklaşım semptomatik olup olmamasına göre belirle-nir. Ana tedavi transfüzyondur. Bir ünite kan 300 mL olup yaklaşık 200 mL kırmızı küre içerir; kabaca hematokriti %3-4, hemoglabini 1 g/dL arttırır. Hacim arttırma gerekmedikçe kırmızı küre (eritrosit sus-pansiyonu) preparatları tercih edilir. Hasta asemptomatik ise hemog-lobini 7-9 g/dL arasında tutmak hedeflenir. Hasta semptomatik ise (taşikardi, takipne, postural hipotansiyon) hemoglobini 8-10 g/dL arasında tutmak hedeflenir. Koroner arter hastalığı varsa hemoglobin 10 g/dL üzerinde tutulmalıdır.

Demir eksikliği anemisinde oral ya da parenteral demir tedavisi gere-kir. Hemolitik anemi gelişen hastalarda steroid, immunsupresifler ya da yüksek doz immunglobulin uygulanabilir. Bazı hastalarda splenek-tomi gerekebilir.

92


Akciğer kanseri tedavisine bağlı gelişen anemide eritrosit uyarıcı ilaç-ların yeri yoktur.

Trombositopeni

Normal trombosit sayısı 150.000-400.000 mm3 olmakla birlikte trom-bosit sayısının 150.000mm3‘ün altına düşmesi trombositopeni olarak tanımlanmaktadır.

Trombosit sayısı düşük hastalarda peteşi, purpura ve ekimotik lezyon-lar izlenebilmektedir. Kalitatif trombosit fonksiyon bozukluklarina yol açan ilaç tedavisi, üremi, disproteinemi ve myelodisplazide normal veya yüksek trombosit sayısına rağmen kanama problemi görülebil-mektedir. Trombositopenik kanamanın tedavisinde trombosit suspan-siyonları, taze donmuş plazma ve kriyopresipat kullanılabilir.

KAYNAKLAR1. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neut-

ropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4): 56-93.

2. NCCN guidelines 2012. Cancer and Chemotherapy Induced Anemia.

3. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Tedavisi, (Edt: Göksel T, Özlü T, Kaya A, Başer S, Şenuzun F), Poyraz Tıbbi Yayıncılık, Ankara: 2008.

93


KEMOTERAPİ SIRASINDA BESLENME, İŞTAHSIZLIK, HALSİZLİK VE İYON DENGESİZLİKLERİNE YAKLAŞIM

Kemoterapi sırasında beslenme, iştahsızlık ve halsizlik:

Halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı birçok kanser türünün ortak semp-tomlarıdır. Kanserli hastaların yaklaşık yarısında iştahsızlık ve kilo kaybı bulunmaktadır. Ancak kanserin tipine, uygulanan kemoterapi ilaçlarının kullanım şeması ve dozuna, tümör yüküne, tedavilerin yan etkilerine, hastanın psikolojik ve fiziksel aktivite durumuna göre sıklığı değişmektedir. Kilo kaybının daha ileri formu olan kaşeksi tüm kanser ölümlerinin %20’sinden sorumludur.

İştahsızlık ve kilo kaybı, hasta ve yakınlarında ciddi kaygı oluşturan ve tedavinin başarısız olduğunun düşünülmesine neden olan semptom-lardır. Kilo kaybına bağlı olarak immünite zayıflamakta, enfeksiyon gelişimi kolaylaşmakta ve yaşam kalitesi bozulmaktadır. Ayrıca hasta-ların tedavi yan etkilerine gösterdikleri toleransın azalmasına da yol açmaktadır. Özellikle son 6 ayda oluşan %10’dan fazla kilo kaybının radyoterapi ve kemoterapiye azalmış yanıtla ve sağ kalım düşüşüyle doğrudan ilişkili olduğu bilinmektedir.

Antineoplastik tedaviye başlamadan önce görülen iştahsızlığın, tümörlerin salgıladıkları ve iştah ve doyma mekanizmalarını düzenle-yen interlökin 1 ve tümör nekroz faktör alfa gibi sitokinlerin hipotala-mustaki etkilerine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Kemoterapiye bağlı iştahsızlık ve kilo kaybının birçok nedeni bulun-maktadır. Ağız içi tat ve epitel hücreleri hızlı çoğalan hücreler olduğu için kemoterapiye bağlı olarak zarar görmekte ve hastalarda tat bozuklukları meydana gelmektedir. Özellikle ağız içi mukozite bağlı olarak durum daha da ağırlaşmaktadır. Tat alma bozuklukları kemo-terapi alan hastaların %60’ında görülmektedir. Bu tat alma sorunu hastalar tarafından çoğu kez “suyun bile tadı aynı değil” ya da “her şeyin tadı kötü” şeklinde ifade edilir. Disgozi olarak tanımlanan tat alma bozukluğu ya da yiyeceklerden tiksinme dışında, agozi olarak ifade edilen hiç tat alamama durumu da görülebilmektedir. Tükrüğe geçen kemoterapi ilaçları tat alma reseptörlerinin fonksiyonlarını boz-

94


makta ve farklı tat hissine neden olmaktadır. Özellikle sisplatin, metotreksat gibi ilaçlar ağızda metalik bir tat oluşumuna yol açmak-tadır. Bunların sonucunda da et gibi yüksek proteinli yiyeceklerde metalik ya da kötü bir tat daha belirgin olarak hissedilmektedir.

Kemoterapi alan hastalarda beslenme bozukluğuna neden olan bulantı, kusma, diyare ve konstipasyon durumlarıyla ilgili detaylı bilgi kitabın ilgili bölümünde yer almaktadır.

Kemoterapi hastaları genellikle erken doyduklarını ve her zamankin-den daha az yediklerini ifade ederler. Erken doyma fenomeni olarak tanımlanan bu durumun primer nedeni mide boşalmasının gecikme-sidir. Bu nedenle bu hastaların az ve sık beslenmeleri önerilir.

Kanser ve uygulanan kemoterapiye bağlı olarak karbonhidrat, prote-in ve yağ metabolizmasında da değişiklikler meydana gelmektedir. Tümörle ilişkili karbonhidrat metabolizmasında meydana gelen deği-şiklikler; glikoliziste artış, anaerobik glikolizis ve insülin direncidir. Artmış glikolizis, glikojenin tüketilmesine ve karaciğerde glikoneoge-nezin artmasına neden olmaktadır. Vücudun enerji kaynağının tüke-tilmesi sonucunda da periferik dokularda kayıplar meydana gelmek-tedir.

Kansere bağlı olarak periferik iskelet kaslarında incelmeyle karakteri-ze kaşeksi, iskelet kaslarındaki protein sentezinde azalma ve karaci-ğerde akut faz proteini sentezinde artma gibi protein metabolizması bozuklukları da görülmektedir. Bunların net sonucu periferik alanda kas kayıplarında artmadır.

Kanser hastalarında lipoprotein lipaz aktivitesi de azalmaktadır. Bunun sonucunda da dolaşan trigliseritlerin uygunsuz kullanımı, peri-ferik lipidlerin tüketilmesi ve hipertrigliseritemi ortaya çıkmaktadır. Daha sonra periferik lipid kaynaklarının tüketilmesinin etkisiyle lipoli-zis artmaktadır.

Kemoterapiye bağlı enfeksiyonlar, ağrı, stres ve psikolojik faktörler, yorgunluk hissi ve malabsorbsiyon da iştahsızlık ve kilo kaybına yol açmaktadır.

95


Beslenme bozukluğu ve malnütrisyon düzeyini değerlendirme

İştahsızlık ve kilo kaybı düşünülen hastaların günlük besin alımı değer-lendirilmeli ve tükettiği yiyecek ve içeceğin türü ve miktarı kaydedil-meli, kilo kaybının hastanın ruhsal durumunu veya yakınlarıyla olan ilişkilerini etkileyip etkilemediği değerlendirilmelidir. Malnütrisyonun değerlendirmesinde çok basit olarak kilo kaybı, kol çevresi, triseps cilt kalınlığı ölçümleri kullanılır. Bunlardan en yararlı olanı kilo kaybıdır ve %10’dan fazla kilo kaybı kötü prognoz göstergesidir. Kol çevresi ve triküspit cilt kalınlığının morbidite ve mortalite için yeterince iyi predik-tör olmadıkları bilinmekte ve o nedenle de sık kullanılmamaktadır. Serum proteinleri de malnütrisyonla birlikte azalır ve malnütrisyonun klinik prediktörü olarak önerilir. En yararlı serum proteini albümindir ve komplikasyonlarla koreledir. Serum albümin düzeyinin 3.5 gr/dL’den düşük olması anlamlıdır. Albüminin yarı ömrü 30 gün olduğu için persistan malnütrisyonun iyi bir göstergesidir. Ancak akut olayları yansıtamayabilir. Yarı ömrü 2-3 gün olan prealbüminin beslenmedeki akut değişiklikleri daha iyi yansıtabileceği savunulmaktadır.

İmmün parametreler de malnütrisyon kriteri olarak değerlendirilebilir. Bunlar geç hipersensitivite cilt testleri ve total lenfosit sayısıdır (total lenfosit sayısının 1200/mm3 düzeyinin altında olması anlamlıdır). Ancak immüniteyi gösteren parametreleri malnütrisyon değerlendirme-sinde kullanırken 3 önemli sorunu dikkate almakta yarar vardır. Birincisi kanserin kendisinin de immünsüpresyon yapabileceği, ikincisi hastalık sırasındaki enfeksiyon yada kanamaların konak immünitesini değiştire-bileceği, üçüncüsü de kemoterapinin bu faktörleri etkileyebileceğidir.

Kemoterapi sırasında beslenme önerileri ve medikal tedavi

Kanser hastalarında beslenme desteği ve medikal tedavinin amaçları; tedavi öncesi veya tedavi sırasında oluşacak kilo kaybı, iştahsızlık ve enerji kaybını ortadan kaldırmak, kas kütlesi kaybını önlemek ve kas gücünün korunmasını sağlamak, beslenme bozukluğunun neden olabileceği tedavi yan etki ve komplikasyonlarını azaltmak, hastaların tedavilere toleransını arttırmak ve yaşam kalitesini en iyi düzeyde tutmaktır.

96


Akciğer kanserli hastalara tedavi sürecinde ve sonrasında yutması kolay, yüksek kalorili öncelikle doğal besin desteği yararlı olmaktadır. İştahın en iyi olduğu zamanda beslenmeli, mümkünse yemeği hasta dışında birisi hazırlamalı, pişirme esnasında yemek kokularından uzak durulmalı, yemek sırasında aşırı sıvı alımından kaçınılmalı, yemek sıra-sında rahat olmalı, bazı hastalarda yemeğe karşı tiksinti hissi uyandır-dıkları için böyle durumlarda çok aşırı baharatlı ve kokulu yiyecekler azaltılmalı, sıcak yemeklerin kokusu rahatsız ediciyse soğuk yiyecekler tercih edilmeli, yemekten önce tolere edilebildiği kadar egzersiz yapıl-malıdır.

Erken doyma fenomeni bulunan hastaların günde 3 büyük öğün yeri-ne az ve sık, hatta yemek saatlerine bağlı kalmadan ne zaman isterse az miktarda yemek yemeleri daha uygundur. Ayrıca yüksek kalorili beslenme sıvılarının tüketimi de yararlı olmaktadır. Bu solüsyonlar yemek aralarında tüketilmelidir. Bu hastalarda yüksek lifli gıdaların tüketimi azaltılmalıdır. Çünkü bu tip yüksek lifli gıdalar erken doyma-ya yol açabilir. Metoklopramid mide boşalmasını hızlandıran prokine-tik bir ajandır ve erken doyma fenomeni yaşayan hastalarda oral alı-mın artmasını sağlayabilir. Ancak bunun da potansiyel diyare yapıcı etkisi unutulmamalıdır.

Metalik tat hisseden hastalar plastik çatal kaşık kullanmalı ve eğer et yerken metalik tat hissediyorsa yeterli protein alımını sağlamak için diğer yüksek proteinlerden almalıdır (yumurta, yer fıstığı yağı, tavuk, balık, soya ürünleri gibi). Beslenme solüsyonları cam bardak ya da kaplarda verilmelidir. Agozili hastalara tatlı yiyecekler, tavuk, marine edilmiş balık (tatlı şarap, tatlı meyve suyu, ekşi sos ile) öne-rilebilir. Acı yiyecekler tat artışı sağlayabilecekleri için mukozit soru-nu olmayanlara önerilebilir. Tat alma bozukluğu olan hastalara yemek saatlerine bağlı kalmadan istedikleri zaman yemeleri, yemeği başkalarının hazırlaması, aile veya arkadaşlarıyla birlikte yemek yemesi, yemekten önce ağzını çalkalaması, daha iyi tolere edildikle-ri için tuzlu yiyecekleri tatlılara tercih etmesi önerilebilir. Ayrıca limon, B vitamini ve çinko kullanımı da tat alma bozukluklarını kıs-men de olsa düzeltebilmektedir.

97


Kalori ihtiyacını karşılayamayan ve kilo kaybı olan olgular için normal diyetin yanında kullanılabilecek ve protein, kalori alımını arttırabilecek birçok beslenme preparatı bulunmaktadır. Bunlar genellikle sıvı halin-dedir. Beslenme solüsyonları yemek aralarında tüketilmelidir. Karbonhidrat, yağ ve protein içeren polimerik formüller damak zevki-ne daha uygun, daha ekonomik olduğu ve normal sindirimi stimule ettikleri için tercih edilmektedir. Nonpolimerik olanların tatları kötü olduğundan çok yaygın kullanılmamaktadır. Diyabet ya da böbrek sorunu olan hastalar için bu tip beslenme solüsyonlarının uygun form-ları da bulunmaktadır. Barsak hareketlerinin artmasına neden olabile-cekleri için diyaresi olan hastalarda beslenme solüsyonlarının yavaş tüketilmesi önerilmelidir.

Omega 3 yağ asitleri (eikozapentaenoik asit-EPA, decosaexaenoic asit-DHA) antitümör ve antikaşektik etkileri için bazı çalışmalarda araştırma konusu olmuştur. Cerchietti ve arkadaşları, sistemik immün metabolik sendrom (SIMS-kaşeksi, anoreksi, halsizlik, erken yorulma, hiperkalsemi ve kronik bulantı) bulunan akciğer kanserli 22 hastada EPA ve DHA içeren balık yağı kullanımının 6 hafta sonra yorgunlukta ve CRP’de azalma, iştahta artmaya yardımcı olduğunu bildirdiler. Fearon ve arkadaşlarının yaptıkları büyük multisentrik bir çalışmada kanserli hastalarda EPA dietil ester ve plasebo karşılaştırılmış ve 518 hastada 8 hafta sonunda kilo alımında fark olmadığı, ancak 2 gr EPA dietil ester alan grupta fiziksel fonksiyonlardaki artışın anlamlı olduğu görülmüştür. Diyette EPA desteği yararlı olabilir. Ancak geniş kapsam-lı çalışmalar yayınlanıncaya kadar bu konuda hastaya göre karar ver-mek daha uygun olacaktır.

Kemoterapi ilaçları serbest oksijen radikalleri oluşumuna ve dolayısıy-la hücre ölümüne yol açar. Antioksidanlar da vücudun normal hücre-leri ölmeden önce serbest radikalleri nötralize ederler. Antioksidan özellik bazı vitamin, mineral ve besinlerde (A, E, K, vitaminleri, karo-tenoidler, selenyum, polifenoller, likopen, lutein, koenzim q10 gibi besinler) ve vücudun sentezlediği enzimlerde bulunur. Ancak vücut-taki bu sistem Cu, Fe, Mn, Zn ve Se gibi vücut dışı takviyeler olmadan genelde çalışamaz. Bu yüzden diyetle desteklenmesinin yararlı olaca-ğı düşünülmektedir.

98


Beslenme ve antioksidanlar hem oksidatif stres seviyesini etkiler hem de kanser tedavisi ve kanserden korunmada rol oynar. Kanser hasta-larında antioksidan kullanımı ve beslenme desteği enflamasyonu, enfeksiyonları, kanser büyümesi ve mutasyonunu, malign hücre pro-liferasyonunu etkiler. Mayo klinikte yapılan ve 1129 KHDAK hastası-nın alındığı bir çalışmada vitamin ve mineral desteğinin etkisi araştırıl-mıştır. Sonuçta medyan sağ kalımın ve yaşam kalitesinin vitamin desteği alanlarda anlamlı olarak daha iyi olduğu görülmüştür. Jatoi ve arkadaşları 178 KHAK’li hastada vitamin-mineral desteği alan grupta medyan sağ kalımın %38 arttığını bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmada yaşam kalitesi farkı saptanmamıştır. Bir diğer çalışmada ise antioksi-dan ve diğer besin desteklerinin kanser tedavisiyle etkileşmediği gös-terilmiştir. Multivarate analizin yapıldığı bir çalışmada %25’i protein-den oluşan diyet ve çinko ve magnezyum desteği ile sağkalım için bağımsız prognostik faktörler olan kilo kaybı azalmış ve serum albü-mini yükselmiştir. Ancak her ne kadar umut verici sonuçlar olsa da, bu tip ürünlerin rutin kullanımlarını önerebilmek için randomize büyük, plasebo kontrollü çalışmalar beklenmeli ve hastaya göre karar verilmelidir.

Birçok akciğer kanserli hastanın kandaki vitamin seviyeleri tanı önce-sinde bile sigaranın etkisi ve yetersiz gıda alımı nedeniyle düşüktür. Yağda eriyen vitaminler vücutta depolandıkları için alım bozukluğu durumunda vitamin eksikliği semptomları ancak 3 aydan sonra orta-ya çıkar. Diyetteki yağ oranı da yağda eriyen vitaminlerin absorbsiyo-nunu etkiler. Suda eriyen vitaminlerin eksikliği ise daha kısa sürede görülebilir.

Kanser hastalarında bazı vitaminlere ihtiyaç artmaktadır. Bu hastala-rın birçoğunda C vitamini ve folik asit eksikliği bulunduğu da gösteril-miştir. Ayrıca stresli hastaların özellikle niasin gereksinimi artmakta-dır. Vitamin eksikliği semptomları olmasa da kanser hastalarına genellikle multivitamin desteği önerilmektedir.

Mahdavi ve arkadaşları, 57 kanser, 22 sağlıklı insanda oksidatif stres seviyeleri, serum antioksidanları ve C vitamini seviyelerine bakmış ve kanser hastalarında antioksidan defans sisteminde azalma yanı sıra

99


lipid peroksidasyonunda anlamlı artış olduğunu ve C vitamini seviye-sinin de düşük bulunduğunu bildirmişlerdir. Jaakkola ve arkadaşları KHAK’li hastalarda kombine kemoradyoterapiye antioksidanlar, vita-minler ve eser elementler, yağ asitleri ilave etmişler ve bunların eklen-diği grupta eklenmeyenlere göre sağ kalımın daha iyi olduğunu bildir-mişlerdir. Jatoi ve arkadaşları, KHAK‘nde ilave vitamin desteğinin etkisine ve kan folik asit düzeyine bakmışlar ve ilave vitamin alanların daha uzun sağkalımı olduğunu (41 aya 11 ay), benzer şekilde uzun yaşayanlarda kan folik asit seviyesinin daha yüksek olduğunu bildir-mişlerdir. Pathak ve arkadaşları sadece KT alanlarla KT’ye multivita-min (askorbik asit, E vitamini ve beta karoten) eklenenleri karşılaştır-dıkları 136 Evre IIIB ve IV KHDAK’li hastanın bulunduğu çalışmalarının sonucunda vitamin desteğinin güvenli olduğunu, ancak KT’nin etkisi-ni arttırmadığını saptamışlardır. Antioksidan, vitamin-mineral desteği-nin yararı genel olarak gösterilmekle birlikte bunun nasıl, hangi kom-binasyon ve dozlarda yapılacağına ilişkin genel bir protokol bulunma-maktadır. Bu nedenle de bu alanda protokoller oluşturuluncaya kadar hastaya göre karar verilmesi uygun olacaktır.

Kemoterapiden etkilenen ve absorbsiyonu bozulan gastrointestinal sistemin düzeltilmesi için aminoasit glutamin ve laktobasil kullanımı yararlı olabilmektedir.

İleri meme kanseri tedavisinde kullanılan ve sentetik progestasyonel ajan olan megesterol asetatın bu hasta grubunda iştahı ve kiloyu da arttırdığı görülmüş ve kanser hastalarında iştahsızlığın medikal teda-visinde de kullanılmaya başlamıştır. 89 hastanın alındığı randomize plasebo kontrollü bir çalışmada yiyecek alımını ve iştahı arttırdığı gösterilmiştir. Etkisini santral sinir sistemi üzerinden mi yoksa periferik doku metabolizması üzerinden mi gösterdiği tartışma konusudur. Hastanın toleransına göre 160 mg/gün başlayıp 800 mg/güne kadar titre edilebilir. Megesterol asetat kullanımına bağlı olarak hiperglise-mi, emboli riski, hipertansiyon, periferik ödem, ani uterin kanama ve kuşing sendromu gibi yan etkiler görülebilmektedir.

Kortikosteroidler iştahı ve performansı geçici olarak etkilemektedir. Ancak çalışmalar yağsız vücut kütlesine katkısını gösterememiştir.

100


Hiperglisemi, immunsüpresyon, uykusuzluk yapabilecekleri unutulma-malı ve dikkatli kullanılmalıdır. Siproheptadin, metoklopramid ve drona-binol gibi ilaçların iştahı arttırma yönündeki etkileri tam olarak doğrula-namamıştır ve bu nedenle rutin kullanımları önerilmemektedir.

Kemoterapi sırasında iyon dengesizliklerine yaklaşım

Kemoterapi sırasında özellikle renal toksisite ya da tümör lizis sendro-muna bağlı olmak üzere birçok iyon dengesizliği görülebilmektedir. Genellikle kansere bağlı semptomlar ya da kemoterapi toksisiteleriyle karıştığı için iyon dengesizlikleri fark edilmemektedir. İyon dengesizli-ği açısından en çok suçlanan ilaçlardan birisi sisplatindir. Sisplatinin yaptığı glomerüler, proksimal ve distal tübüler hasar sonucunda nef-rotoksisite oluşmaktadır. Bunların neticesinde de glomerüler filtras-yon hızında ve kreatinin klirensinde düşme ve kreatinin seviyesinde yükselme meydana gelmektedir. Tübüler hasar da reabsorbsiyon azalmasına bağlı olarak idrarla aminoasit, magnezyum, kalsiyum ve bikarbonat kaybına ve hiponatremiye yol açmaktadır.

Kemoterapi alan hastaların %10-88’inde hipomagnezemi görülebil-mekte ve tedaviden yıllar sonra bile devam edebilmektedir. Genellikle asemptomatik seyretmekle birlikte konfüzyon, halsizlik, nöromüskü-ler irritabilite, aritmi, tetani gibi ciddi semptom ve bulgularla seyrede-bilmekte ve hipokalemi ve hipokalsemiye de neden olabilmektedir. Schilsky ve arkadaşları KT alan 44 hastanın 22’sinde hipomagnezemi saptamışlar ve bunların sadece 2’sinin semptomatik olduğunu bildir-mişlerdir. Geç dönemde ve daha nadiren iskemik kalp hastalığı, hiper-tansiyon, Raynaud fenomeni ve görmeyle ilgili sorunlara da yol aça-bilmektedir. Hipomagnezeminin en önemli nedeninin sisplatinin tübüler rezorbsiyonu bozulması sonucunda magnezyum reabsorbsi-yonunu azaltmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Sisplatin uygula-ması sırasında yoğun hidrasyonla sisplatinin tübüler konsantrasyonu ve hücrelerle teması azaltılarak ve sodyum klorür içeren sıvılarla hid-rolizsyon önlenerek hipomagnezemi ve nefrotoksisiteden korunma sağlanabilmektedir. Ancak diüretik kullanılması durumunda hipomag-nezemi artabilmektedir. Sisplatinin hipomagnezemi yapıcı etkisi kümülatiftir ve dozuyla doğrudan ilişkilidir. Hipomagnezemi saptanan

101


olgularda MgSO4 replasmanı önerilmektedir. Ancak bu tedavinin veriliş yolu (intravenöz ya da oral) ve dozu konusunda tartışmalar devam etmekle birlikte çalışmalarda genellikle her iki yolun da etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca proflaktik magnezyum uygulaması da tartışmalıdır ve henüz proflaksi amacıyla rutin kullanımı önerilmemek-tedir. Amifostinin sisplatinin nefrotoksisitesi ve hipomagnezemi açı-sından koruyucu olduğunu bildiren çalışmalar olmakla birlikte bugün için rutin kullanımda yeri yoktur.

Kemoterapiye bağlı hipokalsemi de genellikle sisplatin alan hastalar-da görülmekte ve çoğu kez hipomagnezemiyle birlikte karşımıza çık-maktadır. Stewart ve arkadaşları sisplatin alan hastalarının %5.8’inde hipokalsemi olduğunu ve bu hastaların hepsinde aynı zamanda ciddi hipomagnezemi bulunduğunu bildirmişlerdir. Nefrotoksisiteye bağlı glomerüler filtrasyonda azalma ve magnezyum, potasyum ve kalsiyu-mun atılımında artma meydana gelmektedir. Hipomagnezemiyle bir-likte görülen hipokalseminin nefrotoksisite ve buna bağlı artan renal kayıp ve hipomagnezemiye sekonder parathormon azlığı sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Hipokalsemi varlığında klinik olarak tetani, depresyon, karpopedal spazm, nöromüsküler eksitabilite, kar-diyak aritmiler (uzamış Q-T aralığı) ve ani ölüm görülebilmektedir. Hipomagnezemiye sekonder hipokalsemi durumunda hipomagneze-minin düzeltilmesiyle hipokalsemi de düzelmektedir. Gereğinde teda-viye kalsiyum ilave edilmesi de yararlı olmaktadır.

Özellikle sisplatin alan hastalarda renal tuz kaybı sendromu olarak bilinen ve böbreklerden artmış sodyum atılımına bağlı ortaya çıkan hiponatremi olguların %4-10’unda görülebilmektedir. Bu tablonun nedeni tam bilinmemekle birlikte renal tübüler hasara bağlı olduğu düşünülmektedir. Kemoterapi alan hastalarda uygunsuz ADH sendro-muna bağlı olarak görülen hiponatreminin kemoterapiye mi yoksa tümöre mi bağlı olduğunu saptamak güçtür. Hiponatremiye bağlı olarak özellikle sodyumu 125 mmol/l’nin altında olan hastalarda baş ağrısı, bulantı, kusma, letarji, konvülziyon, kaslarda irritabilite, stupor ve koma görülebilmektedir. Hiponatremi tedavisinde oral ve parente-ral sodyum tedavisi genellikle yeterli olmaktadır. Ciddi hiponatremi durumunda sisplatin yerine carboplatin kullanılması önerilmektedir.

102


KAYNAKLAR1. Cerchietti LC, Navigante AH, Castro MA. Effects of eicosapentaenoic

and docosahexaenoic n-3 fatty acids from fish oil and preferential Cox-2 inhibition on systemic syndromes in patients with advanced lung cancer. Nutr Cancer 2007; 59: 14-20.

2. Fearon KC, Barber MD, Moses AG, et al. Double-blind, placebocont-rolled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients cancer cachexia. J Clin Oncol. 2006; 24: 3401-7.

3. Podnos YD, Borneman TR, Koczywas M, et al. Symptom concerns and reso-urce utilization in patients with lung cancer. J Palliat Med 2007; 10: 899-903.

4. Jatoi A, Williams BA, Marks R, et al. Exploring vitamin and mineral supplementation and purported clinical effects in patients with small cell lung cancer: results from the Mayo Clinic lung cancer cohort. Nutr Cancer 2005; 51:7-12.

5. Jatoi A, Williams B, Nichols F, et al. Is voluntary vitamin and mineral supplementation associated with better outcome in non-small cell lung cancer patients? Results from the Mayo Clinic lung cancer cohort. Lung Cancer 2005; 49: 77-84.

6. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al. Risk factors for lung cancer and for intervention effects in CARET, the Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1550-9.

7. Ovesen L, Allingstrup L. Different quantities of two commercial liquid di-ets consumed by weight-losing cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992; 16: 275-8.

8. Brown J, Byers T, Thompson K, et al. Nutrition during and after cancer treatment: a guide for informed choices by cancer survivors. CA Cancer J Clin 2001; 51: 153-87

9. Mahdavi R, Faramarzi E, Seyedrezazadeh E, et al. Evaluation of oxidative stress, antioxidant status and serum vitamin C levels in cancer patients. Biol Trace Elem Res 2009; 130: 1-6.

10. Jaakkola K, Lahteenmaki P, Laakso J, et al. Treatment with antioxidant and other nutrients in combination with chemotherapy and irradiation in patients with small-cell lung cancer. Anticancer Res 1992; 12: 599-606.

11. Pathak AK, Bhutani M, Guleria R, et al. Chemotherapy alone vs. chemot-herapy plus high dose multiple antioxidants in patients with advanced non small cell lung cancer. J Am Coll Nutr 2005; 24: 16-21.

103


12. Rhoads JM, Argenzio RA, Chen W, et al. L-glutamine stimulates intes-tinal cell proliferation and activates mitogen- activated protein kinases. Am J Physiol 1997; 272: 943-53.

13. Simone CB II, Simone NL, Simone V, Simone CB. Antioxidants and other nutrients do not interfere with chemotherapy or radiation therapy and can increase kill and increase survival, Part 2. Altern Ther Health Med 2007; 13: 40-7.

14. Tchekmedyian NS, Hickman M, Siau J, et al. Megesterol acetate in can-cer anorexia and weight loss. Cancer 1992; 69: 1268-74.

15. Cranganu A, Camporeale J. Nutrition aspects of lung cancer. Nutrition in Clinical Practice 2009; 24: 688-700.

16. Campos D, Austerlitz C, Allison RR, et al. Nutrition and orthomolecular supplementation in lung cancer patients. Integrative Cancer Therapies 2009; 8: 398-408.

17. Fishman M, Mrozek M (çeviri editörleri Durna Z, Aydıner A): Kanser kemoterapi rehberi ve uygulamaya yönelik öneriler. İstanbul: Nobel Kita-bevi; 1999: 58-71.

18. Fong Y: Malnütrition. In: Kirkwood JM, Lotze MT, Yasko JM, eds. Cur-rent cancer therapeutics, 2nd ed. Philadelphia: Current Medicine; 1996: 394-405.

19. Schilsky Rl, Anderson T. Hypomagnesemia and renal magnesium was-ting in patients receving cisplatin. Ann Int Med 1989; 90: 929-31.

20. Stewart AF, Keating T, Scwarta PE. Magnesium homeostasis following chemotherapy with cisplatin: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 15: 660-5.

21. Ivyer AV, Krasnow SH, Dufour R, Arcenas AS. Sodium-wasting nephro-pathy caused by cisplatin in a patient with small-cell lung cancer. Clinical Lung Cancer 2003; 53: 187-9.

22. Cao L, Joshi P, Sumoza D. Renal salt-wasting syndrome in a patient with cisplatin-induced hyponatremia. Am J Clin Oncol 2002; 25: 344-6.

23. Kömürcüoğlu B, Şirin M, İşgüder H ve ark. Cisplatin uygulanan akciğer ca’lı hastalarda serum magnezyum ve kalsiyum düzeylerinin monitörizas-yonu gerekli midir? İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2004; 18: 101-6.

24. Eskicioğlu F, Baytur Y, İnceboz Ü ve ark. Cisplatin kemoterapisini izleyen persistan hipomagnezemi ve tetani. Ege Tıp Dergisi 2005; 44: 63-5.

104


DERMATOLOJİK VE ALLERJİK KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM

Akral eritem (El-Ayak Sendromu)

Akral eritem, palmoplanter eritrodisestezi, el ayası-ayak tabanı toksik eritemi ve Burgdorf sendromu gibi değişik terminolojiler ile karşımıza çıkabilen, kemoterapi (KT) uygulanan hastalarda sık karşılaşılan bir deri reaksiyonudur. Olguların hemen hepsi erişkindir ve insidansı %6-42’dir. Akral eriteme yol açabilen KT ajanları Tablo 1’de gösteril-miştir.

Patogenezi iyi anlaşılamamıştır. KT ilaçlarının ekrin odaklara (özellikle en yoğun bulunduğu el ayası ve ayak tabanı bölgesine) direkt toksik etkileri sonucu oluştuğu en sık kabul gören mekanizmadır.

Bulgular intravenöz KT’den 1-14 gün sonra başlar. Başlangıç bulgusu el ve ayaklarda uyuşukluk, karıncalanma ve dokunma duyusunda azalmadır. Bunu 2 - 4 gün içinde ağrı, hassasiyet ve eritem oluşumu takip eder. KT’ye devam edilirse el ayası ve ayak tabanında difüz eri-tem ve ödem gelişebilir. Nadir olarak penis ve skrotumu da tutabile-ceği bildirilmiştir. Akral eritem ağrı nedeniyle yürüme ve nesneleri kavrama gibi günlük aktiviteleri kısıtlayabilir.

Sorumlu KT ilacının kesilmesi ya da azaltılmasıyla lezyonlar sıklıkla birkaç hafta içinde deskuamasyon ile geriler. Şiddetli akral eritem gelişen hastalarda bir sonraki KT’de ilacın dozu azaltılmalıdır. Bu durumda ilacın etkinliği azalıyorsa, alternatif bir KT rejimi ile tedaviye devam etmek gerekebilir. Ağrı ve ödemi azaltmaya yönelik soğuk uygulama, elevasyon, topikal tedaviler ve NSAI (Nonsteroid antiinfla-matuar) kullanılabilir. Topikal %99 dimetil sülfoksit, sistemik kortikos-teroid ve pridoksin tedavide denenen diğer ilaçlardır.

Hiperpigmentasyon

Hiperpigmentasyon deri, deri ekleri ve mukoz membranlarda pigmen-tasyon artışıyla karakterize bir deri reaksiyonudur. Sitotoksik ilaçların özellikle alkilleyici ajanlar ve antitümör antibiyotiklerin kullanılması ile ortaya çıkabilir (Tablo 1). İnsidansı kullanılan ajana göre değişmekle


105

birlikte klinikte sık karşılaşılan bir durumdur. Hiperpigmentasyon diffüz veya lokal olarak deri, mukoz membranlar, saç ve/veya tırnaklarda ortaya çıkabilir. Travma, inflamasyon veya skar bölgesinde daha belir-gin görünebilir. Güneşe maruz kalan bölgelerde de daha yoğun izlenir. Sisplatin kullanan hastaların %70’inden fazlasında özellikle travma ve basınca maruz kalan alanlarda hiperpigmentasyon gelişir. Ayrıca diş etinde de hiperpigmentasyon bildirilmiştir. Kemoterapiye bağlı hiper-pigmentasyon gelişmesi tedaviyi kesmeyi gerektirmez. Genellikle teda-viyi takiben birkaç ay içinde düzelmekle birlikte nadiren kalıcı olabilir. Tırnaklarda gelişen pigmentasyon tedaviden sonra tırnakların büyüme-si ile birlikte düzelir. KT’ye bağlı hiperpigmentasyon gelişimini azaltmak amacıyla hastalar güneşten korunmalıdır.

Radyasyon hatırlatma dermatiti

Daha önce radyoterapi verilmiş alanda, kemoterapi sonrasında ortaya çıkan akut inflamatuar reaksiyondur. Derideki lezyonlar akut radyo-dermatiti andırır. Sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte nadir karşıla-şılan bir durumdur. Radyasyon hatırlatma reaksiyonuna yol açan ajanlar Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1. Akciğer ve plevra malignitelerinin kemoterapisinde kullanılan ajanların yol açtığı deri reaksiyonları

Deri Reaksiyonu Kemoterapi Ajanları

Akral Eritem Gemsitabin, paklitaksel, vinorelbin, sisplatin, (el-ayak sendromu) siklofosfamid, dosetaksel, doksorubisin, etoposid

Hiperpigmentasyon Sisplatin, siklofosfamid, doksorubisin, dosetaksel, vinorelbin

Radyasyon hatırlatma Dosetaksel, doksorubisin, etoposid, gemsitabin, reaksiyonu paklitaksel, pemetrekset

Nötrofilik ekrin hidradenit Siklofosfomid, doksorubisin, topotekan, vinkristin

Papülopüstüler Erlotinib (akneiform) döküntü

Ektravazasyon reaksiyonları

İrritan ajanlar Sisplatin, karboplatin, siklofosfamid, dosetaksel, (lokal inflamatuar reaksiyon) paklitaksel, etoposid

Vezikan ajanlar Doksorubisin, vinorelbin, paklitaksel, dosetaksel (ektravazasyon nekrozu)


106

Radyasyon hatırlatma reaksiyonu tipik olarak ilk KT sonrası saatler, günler içinde ortaya çıkar. Radyoterapi almış deri bölgesinde ağrılı ya da ağrısız eritem en sık karşılaşılan bulgudur. Vezikülasyon, deskua-masyon, ülserasyon ve erüpsiyon eşlik edebilen diğer bulgulardır. Yüksek KT dozlarında daha sık ortaya çıkar. Radyoterapi ile KT arasın-daki süre ne kadar kısa ise reaksiyon o kadar şiddetlidir. Ancak rad-yoterapiden yıllar sonra da ortaya çıkabilir.

Sıklıkla doz azaltılması ve beraberinde semptomatik tedaviler (soğuk kompres, oral antihistaminik, topikal steroid) ile reaksiyon saatler ya da haftalar içinde geriler. Aynı ilaç dozunda KT’ye devam etmek her zaman nükse yol açmaz. Sistemik steroid lezyonlarda dramatik iyileş-me sağlayabilir. Ülserasyon gelişen olgularda iyileşme daha yavaş ve daha güçtür.

Nötrofilik ekrin hidradenit

Nötrofilik ekrin hidradenit (NEH) KT ajanlarının verilmesi sonucu orta-ya çıkan, nadir görülen bir akut deri reaksiyonudur. Patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, üzerinde en çok durulan mekanizma terde yüksek konsantrasyonda bulunan kemoterapi ajanının ekrin bezlere (glandlara) direkt toksik etki yaptığıdır. Genellikle sorumlu ajanın verilmesinden 1-2 hafta sonra ortaya çıkar. Lezyonlar tipik ola-rak ağrısız eritematöz maküller, papüller, nodüller ve plaklar şeklinde-dir. Gövde, ekstremiteler ve yüz gibi vücudun herhangi bir yerinde lokalize olabilirler. Nadir olarak ağrı, pigmentasyon ve purpura olabi-lir. Lezyonların başlangıcında sıklıkla ateş eşlik eder. Gözde periorbital ödem ile eritem, kulaklarda hiperpigmente plaklar ve ağrılı ödem görülebilir. Yine eritema multiforme benzeri lezyonlar rapor edilmiş-tir. Doğal seyrinde 1-4 hafta içinde kendiliğinden, skatris bırakmaksı-zın gerilediği için tedavi gerektirmez. Bazı hastalarda KT’yi sürdürebil-mek için sistemik steroid, ibuprofen veya dapson denenebilir.

Papülopüstüler (akneiform) döküntü

Son yıllarda metastatik akciğer kanserinin tedavisinde kullanılmaya başlanan EGFR inhibitörlerinin sıkça karşılaşılan bir yan etkisidir. Erlotinib ile tedavi edilen hastaların üçte ikisinde görülür ve bunların


107

%5-10 kadarı ciddi düzeydedir. Döküntüler genellikle tedavinin ilk haftasında yüz, gövde ve ekstremitelerde gelişir. Döküntüler ile teda-viye alınan yanıt arasında bir korelasyon olduğu bildirilmiştir. Tedavide standart olmamakla birlikte akne tedavisi (topikal retinoidler, topikal veya sistemik antibiyotikler) ve H1 antihistaminikler (difenhidramin, hidroksizin) denenebilir. Hastada kemoterapi devam ederken topikal tedavi sürdürülebilir. Kemoterapi dozunun azaltılması da akneiform döküntülerin gerilemesini sağlayabilir. Bu ilaç grubunun diğer yan etkileri kserozis ve paronişidir. Derinin, özellikle periungal bölgelerin iyice nemlendirilmesi ciddi reaksiyonlardan koruyucudur.

Ekstravazasyon reaksiyonları

Birçok KT ajanı intravenöz infüzyon sırasında damar dışı alana kaçtığı ya da yanlışlıkla direkt bu alana verildiği takdirde bu dokularda olduk-ça toksik reaksiyonlara, derin doku hasarına yol açar. Sıklığı %0.1-6 arasında değişmektedir. Eğitimli KT hemşirelerinin artması ve infüz-yon tekniklerinin geliştirilmesi ile sıklığının daha da azalması beklen-mektedir. Ektravazasyon durumunda bazı KT ajanları (vezikan ilaçlar) şiddetli lokal toksisiteye yol açarken, bazıları (irritan ilaçlar) daha hafif reaksiyona sebep olurlar (Tablo 1). KT ajanının İV uygulamasında direnç ile karşılaşılması, kanülden geriye kan gelmemesi, infüzyonun yavaşlaması, infüzyon yerinde şişme, ağrı veya eritem olması ekstra-vazasyonu akla getirmelidir. Ektravazasyon reaksiyonunun şiddeti, verilen KT ajanının tipine, miktarına, yoğunluğuna, verildiği alana ve maruz kalınan süreye göre değişmektedir. En sık karşılaşıldığı bölge-ler el ve ayak üstü, bilek ve antekübital bölgedir.

İrritan ajanlar iğne giriş yerinde ve ven boyunca yanma, ısı artışı, kaşıntı, ağrı, eritem ve filebit gibi lokal inflamatuar reaksiyona yol açarlar. Dokuda soyulma ya da nekroz gelişmez. Genellikle kısa süre-de ve sekel bırakmadan iyileşirler.

Vezikan ajanlara bağlı reaksiyon genellikle ekstravazasyondan hemen sonra nadiren de günler, haftalar sonra infüzyon alanında lokal yanma, eritem, kaşıntı ve ödemle başlar. İki üç gün içinde eri-tem ve ağrı artar, hiperpigmentasyon ve deskuamasyon gelişebilir.


108

Doku nekrozuna ve ülserasyona yol açabilir. Tedavisiz bırakıldığı takdirde tendon, sinir, damar gibi cilt altı yapılara ilerleyebilir ve fonksiyon kaybına yol açabilir. Flare reaksiyonu, venöz şok, damar irritasyonu ve damar duvarında flebit ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken durumlardır.

Korunma yöntemleri:

• Uygulama için riskli olmayan damarlar (ön kol proksimali) seçilme-li, damara travma yapılmamalıdır (kelebek iğneden kaçınılmalı, fleksibl kanül seçilmelidir).

• Venöz kanülün açıklığı izotonik ya da %5 dekstroz ile kontrol edil-meli, yerinden çıktığından şüphe edilen kanüle ilaç verilmemelidir.

• Kemoterapi ajanı uygun şekilde dilüe edilmelidir.

• Hasta yakından izlenmeli, infüzyon yerinde ağrı hissi sorulmalı, uygulanan alan eritem ve ödem bakımından takip edilmelidir.

• İntravenöz infüzyon yavaş uygulanmalıdır.

Ekstravazasyon durumunda acil yaklaşım:İnfüzyonu hemen durdur, ekstravazasyon alanına basınç uygulamak-

tan kaçın

Kanülü hemen yerinden çıkarma, 10-20cc’lik bir enjektör yardımıile kanülden kan gelene kadar ilacı geri çekmeye çalış

Sorumlu ajanın antidotu varsa kanülden uygula

İnfüzyonun yapıldığı ekstremiteyi eleve et.

Tedavi prensipleri:

Ekstravazasyon alanına lokal soğuk ya da sıcak uygulama: Vezikan ajanlardan vinka alkaloidleri ve etoposid dışındakilere üç gün süreyle günde 4 kez 15 dakika süreyle soğuk uygulama önerilir. Vinka alka-loidleri ve etoposid için ise lokal sıcak uygulamanın daha faydalı ola-bileceği rapor edilmiştir.


109

Spesifik antidot: Bazı ajanların spesifik antidotlarının ekstravazasyon alanına uygulanması nekroz ve ülserasyon gelişimini önleyebilir. Bu antidotlar aşağıda verilmiştir.

Sodyum tiosulfat → sisplatin

Dimethylsulfoxide (%50’lik topikal DMSO) → antrasiklinler, mitomi-sin

Hyalürinidaz (sc 1mL=150 units <1 saat içinde) → vinka alkaloidleri, paklitaksel, etoposid

Dexrazoxane → antrasiklinler

Kortikosteroidler: Sistemik, subkutan ya da intradermal kortikoste-roid uygulaması genel olarak önerilmekle birlikte spesifik antidotlar gibi kortikosteroidlerin kullanımı konusunda da bir konsensus mevcut değildir. Lokal inflamasyonu azalttığı düşünülse de şimdiye kadar doku hasarını azalttığı gösterilememiştir.

Cerrahi yaklaşım: Ekstravazasyon hasarında bazı klinisyenler erken cerrahi müdahale önerse de konservatif yaklaşım daha fazla kabul görmektedir. Medikal tedaviye rağmen devam eden ağrı, doku nek-rozu veya deride ülserasyon varlığında cerrahi debridman ve gerekir-se deri grefti önerilmektedir.

Saç dökülmesi

Kemoterapi ilaçlarına bağlı en sık görülen deri toksisitesidir. Saçın matriks epiteli üzerine sitotoksik etkisine bağlı olarak gelişir ve ilacın dozu, uygulama yolu ve özelliğine göre ağırlığı ve ortaya çıkma sıklığı değişir. Kemoterapiye başlandıktan sonraki 1-2 haftada etki başlar ve 1-2 ay sonra belirgin olur. Kemoterapi ilaçlarına bağlı saç dökülmesi geçicidir, ilacın kesilmesinden sonraki 3 ile 10 ay arasında yeniden büyüme gerçekleşir. Kalıcı saç dökülmesi çok nadirdir.

Hipersensitivite reaksiyonları/allerjik komplikasyonlar

Hipersensitivite reaksiyonlarına kemoterapi ilaçlarının çoğunun yol açtığı bilinmektedir. Platin grupları (karboplatin, sisplatin, oksalipla-tin) ve taksanlar (paklitaksel, dosetaksel) ile sıklık daha yüksektir.


110

Reaksiyonlar bileşiğin kendisine karşı gelişebileceği ile metabolitlerine veya çözücüsüne karşı da gelişebilir.

Klinik görünüm değişkendir ve önceden tahmin edilemez. Anamnez, klinik bulgular ve mümkün ise deri testleri, in vitro testler ve provo-kasyon testi sonucuna göre tanı konulur. Bazı ilaçlar IgE aracılı olma-yan reaksiyonlara ve hatta immun aracılı olmayan reaksiyonlara yol açabildiği için deri testlerinin kullanımı sınırlıdır. Platinum gibi bazı ilaçlar için ise spesifik IgE varlığının gösterilmesi ve deri testlerinin kullanılması göz önüne alınabilir. Ayrıca çoğu kemoterapi ajanı eks-travazasyona bağlı irritasyon ve nekroza yol açar ve bunlar deri testi için kullanılmamalıdır. Bir ajanla araştırma düzeyinde deri testi yapıldı ve pozitif sonuç elde edildiyse, bunun yerine konabilecek başka bir tedavi olmaması durumunda, ilacı tekrar uygulamadan önce desensi-tizasyon yapılmalıdır.

Hipersensitivite reaksiyonları

• Deri (kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, palmar eritem, yüzde flushing)

• Solunum sistemi (nefes darlığı, öksürük, ani nazal konjesyon, göğüste darlık hissi, wheeze, boğazda tıkanma hissi ve ses kalite-sinde değişiklik, hipoksi, bronkospazm)

• Gastrointestinal sistem (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal)

• Nörolojik (senkop, baş dönmesi)

• Kardiyovasküler sistem (kan basıncı ve kalp hızı değişiklikleri, taşi-kardi, hipotansiyon, bilinç kaybı)

Daha ciddi reaksiyonlar göğüs ağrısı, angina pektoris, anafilaksi ve nadiren de ölüme yol açabilir. Ciddi reaksiyonlar tipik olarak infüzyon sırasında ortaya çıkar, hafif ve orta reaksiyonlar ise infüzyon sırasında olduğu kadar uygulama sonrası 24-72 saat içinde de ortaya çıkabilir.

Standart infüzyon reaksiyonu bulguları ile anaflaksi bulguları üst üste örtüşmekle birlikte özellikle ürtiker, öksürük nöbetleri, hırlama, boğazda tıkanma hissi, ses değişikliği semptomları anaflaksi yönünde


111

uyarıcıdır. Bunlar, mast hücre ve bazofillerden mediatör salınımı sonu-cu oluşan semptomlardır. Tersine, ateş ve kas ağrısı anaflaksi bulgusu değildir ve standart infüzyon reaksiyonu lehine değerlendirilir. Özellikle infüzyon reaksiyonu sırasında derinin gözlenmesi önemlidir. Gerek standart infüzyon reaksiyonu gerekse anaflaksi olmak üzere tüm infüzyon reaksiyonları genellikle ilaç infüzyonu boyunca veya sonrasındaki birkaç saat içinde görülür. Nadiren infüzyon sonrası birinci veya ikinci günde de görülebilir. Bu nedenle hasta semptomlar konusunda aydınlatılmalıdır. Sıklıkla ilk veya ikinci uygulamada gelişe-bilmekle birlikte alınan önlemlere rağmen herhangi bir zamanda görülebilir. İnfüzyon reaksiyonları: IV uygulamada oral veya intraperi-toneal yola göre daha sıklıkla, aynı kimyasal gruptan bir ilaca karşı daha önce reaksiyon görülen hastalarda, çoklu ilaç allerjisi hikayesi olanlarda daha sıklıkla görülür.

Sınıflama ve tedavi

NCI toksisite kriterlerine göre (NCI-CTC) kemoterapi uygulaması sıra-sında gelişen reaksiyonlar, alerjik/hipersensitivite reaksiyonları ve akut infüzyon reaksiyonları olmak üzere ayrılır. Her iki tip ağırlığına göre 1 (hafif) ile 5 (ölümcül) arasında derecelendirilir. Hafif-orta (1. ve 2. derece) reaksiyonlar kaşıntı, flushing, döküntü, ürtiker, ateş, titre-me, dispne, ve hafif hipotansiyondur. Tedavide herhangi bir değişiklik gerekli değildir. Antihistaminik ve steroidler ile premedikasyon yapıl-malı ve infüzyon hızı yavaşlatılarak uygulanmalıdır. Ciddi (Grade 3 ve 4) reaksiyonlar anjiyoödem, bronkospazm ve hipotansiyondur, acil tedavi gerektirir. Anafilaksi bulguları varlığında ilaç yeniden uygulan-mamalıdır. Ancak ilaç vazgeçilmez, küratif ve ilaç değişikliği mümkün değil ise desensitizasyon uygulanması gündeme gelebilir. NCI-CTC semptomların ağırlığını göz önüne alarak sınıflama yapar. Allergolog ve immunologlar ise farklı bir yaklaşımla mast hücre/bazofil aktivas-yonu özellikleri görülmesi (anaflaksiye ilerleme potansiyeli yüksek) ve görülmemesini göz önüne alarak ayırıma gider. Mast hücre/bazofil aktivasyonunun hafif bulguları (ürtiker ve dispne gibi) bile dikkatle tedavi edilmelidir. Çünkü aynı ajana tekrar maruziyet fulminan veya ciddi anafilaksi ile sonuçlanabilir. Anafilaksinin hafif bulguları bile olsa


112

sorumlu ajanın, ilaç alerjisi ve desensitizasyonu konusunda uzman bir hekim tarafından değerlendirilene kadar tekrar verilmemesi önerilir.

Tüm sitotoksik ajanlar ile anafilaksi riski mevcuttur, fakat diğer ajan-larla nadir olmakla birlikte taksanlar ve platinumlar ile birlikteliği daha iyi belirlenmiştir. Anafilaksi bazofil ve mast hücrelerinden vazoaktif mediatörlerin salınması sonucu oluşan IgE aracılı alerjik reaksiyondan doğan bulgu ve semptomları tanımlar. Hafif formların varlığında erken tanı ve anafilaksinin doğru yönetilmesi amaçlanmalıdır. Anafilaksi özelliği gösteren tüm reaksiyonlar potansiyel ciddi olarak değerlendirilmeli, çünkü anafilaksi meylinin tekrarlayan maruziyetle tekrarlaması veya kötüleşme ihtimali vardır.

Önleyici tedavi

Premedikasyon özellikle standart infüzyon reaksiyonu olmak üzere infüzyon reaksiyonlarının ciddiyetini azaltmak ve/veya önlemeye yardım edebilir. Reaksiyonun ciddiyeti azaltılabilmekle birlikte, ana-filaksi genellikle premedikasyonla önlenemez. Antihistaminikler ve glukokortikoidler ile premedikasyon özellikle taksanlara karşı geli-şen hipersensitivite reaksiyonu sıklığını azaltmada başarılıdır. Fakat tamamen koruyucu değildir. Platin grubuna karşı gelişen alerjik reaksiyonları (IgE aracılı) önlemede ise başarısızdır. Premedikasyon uygulansa bile tüm kemoterapi infüzyonlarında işlem boyunca ve sonrasında hastalar monitörize edilmelidir. Tek tek ilaçlar için spesi-fik profilaktik uygulama önerilmez. Kemoterapi ünitesinde resüsitas-yon için gerekli alet ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır (epinefrin, antihistaminikler, iv sıvı, aerosol bronkodilatörler, oksijen, trakeos-tomi ekipmanı ve defibrilatör).

Hafif-orta derece reaksiyonların tedavisi

Hafif orta infüzyon reaksiyonu en sık görülen reaksiyonlardır. İnfüzyonun geçici olarak kesilmesi ve semptomların tedavisi ile yöne-tilir. Tüm semptomlar düzeldikten sonra ilave premedikasyon ve infüzyon hızı azaltılarak tedaviye devam edilir. Premedikasyona rağ-men tekrarlayan reaksiyon görülen bazı hastalarda ilaçlara devam etmek için desensitizasyon protokollerine başvurulur.


113

Ciddi reaksiyon ve anafilaksi tedavisi:

Anafilaksi veya ciddi reaksiyona (3. ve 4. derece) ait herhangi bir bulgu varlığında ilaç infüzyonunun kesilmesi, epinefrin ve antihistami-niklerle tedavi gereklidir. Anafilaksinin tanınması ve tedavisi kritiktir. Müdahale edilmezse tipik olarak, tetikleyiciye maruziyetten sonraki 30 dakika içinde hastanın ölümüne neden olabilir.

Kemoterapi uygulaması sırasında hipersensitivite reaksiyonu gelişen hastanın yönetimi

• Şüpheli ilaç infüzyonu kesilir.

• Havayolu, solunum, dolaşım, mental durum değerlendirilir.

• Ciddi reaksiyon varlığında intramuskuler epinefrin (0.3-0.5 mg aköz epinefrin, 1:1000 dilüsyonda, her 20 dakikada bir) uygulanır.

• Acil resusitasyon ihtiyacı için hemen yardım istenir.

• Vital organlara kan akımını devam ettirmek için hasta boylu boyunca-sırt üstü pozisyona getirilir ve ayakları havaya kaldırılır.

• Oksijen inhalasyonu başlanır.

• Volüm desteği (IV) sağlanır.

• Sistemik steroid (125 mg metil prednizolon İV) uygulanır. Akut faydası olmasa da uzamış reaksiyon ve rekürrens üzerine etkilidir.

• İntravenöz H1 (difenhidramin 50 mg iv) ve H2 (ranitidin 50 mg) antihistaminik verilir.

• Epinefrine cevap vermeyen bronkospazm varlığında nebulize albu-terol solüsyonu 0.35 mL uygulanır.

Ciddi reaksiyon sonrası tedavinin tekrar edilmesi

Ciddi reaksiyon gelişen hastada genellikle tedavinin tekrar başlanma-sı istenmez. Aynı ilaca yeniden başlanması, hafif-orta reaksiyon bulgu-ları olan hastalarla sınırlanmalıdır. Tekrar ilaç başlanırken premedikas-yon için glukokortikoidlerle birlikte H1 (difenhidramin 50 mg) ve H2 –histamin reseptör blokerleri (ranitidin 50 mg), infüzyondan 30


114

dakika önce verilir. Ayrıca infüzyon hızı da yavaşlatılmalıdır. IgE aracı-lı anafilaktik reaksiyon ile güçlü ilişki gösteren platinum grubu ilaçlar, tedavinin tekrar uygulanması sonucu olguların yaklaşık %50’sinde tekrarlayan reaksiyonlara yol açar. Çoğu vakada mekanizma bilinme-diği için tekrarlamayı önleyecek en iyi tekniği belirlemek güçtür. Söz konusu ilacın devamında potansiyel klinik yarar mevcut ve ancak alternatif yok ise desensitizasyon düşünülebilir.

Desensitizasyon: Kademeli olarak artan dozlarda, seri şeklinde sıra-lı basamak sisteminin kullanıldığı, sıkı kontrolun sağlandığı tedavi protokolu şeklinde ilacın tekrar uygulanmasıdır. Desensitizasyon, anafilaksi bulgularının olduğu infüzyon reaksiyonlarında endikedir. Aynı sistem, yavaş infüzyon ve premedikasyona rağmen tekrarlayan ciddi SİR vakalarında da uygulanabilir. Desensitizasyon protokolleri, ilacın çok küçük dozlarından başlanarak, kesilmeksizin giderek artan dozlarda olmak üzere basamak tedavisi şeklinde verilir. Devamlı veri-len dozlara bağlı olarak geçici tolerans oluşması sağlanır.

Desensitizasyon, kemoterapiye bağlı eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz anamnezi olan hastada kesinlikle kontrendikedir.

Desensitizasyon, serum hastalığı, hemolitik anemi, ilaç ateşi gibi diğer idiyosinkratik immunolojik reaksiyonların tekrarlamasını önlemede etkili değildir.

Desensitizasyon, tüm müdahale olanaklarının olduğu ortamda ve konusunda uzman kişilerce uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR1. Pagani M. The complex clinical picture of presumably allergic side effects

to cytostatic drugs: Symptoms, pathomechanism, reexposure, and de-sensitization. Med Clin N Am 2010; 94(4): 835-52.

2. National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE). Published date August 9, 2006.

3. Weiss RB. Hypersensitivity reactions. Semin Oncol 1992; 19: 458-77.

4. Albanell J, Baselga J. Systemic therapy emergencies. Semin Oncol 2000; 27 (3): 347-61.


115

5. Lee C, Gianos M, Klausermeyer WB. Diagnosis and management of hypersensitivity reactions related to common cancer chemotherapy agents. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 102: 179-87.

6. Robinson-Bostom L, Pan TD, McDonald CJ: Alopecia and cutaneous complications. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, ed. Clinical Oncology, 3rd ed. Pennsylvania: Elsevier Churchill Livingstone; 2004: 793-816.

7. Konrad Bork: Cutaneous adverse drug reactions. In: Burgdorf WHC, Ple-wig G, Wolff HH, Landthaler M, ed. Braun-Falco’s Dermatology. 3rd ed. Italy: Springer; 2009: 456-72.

8. Erkek E: Kutanöz ilaç reaksiyonları. İç: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur V. 1.ed. Dermatoloji, cilt 1. 3. Baskı. İstanbul: Nobel; 2008: 269-317.


116

ORGAN TOKSİSİTELERİNE YAKLAŞIM

Kardiyotoksisite

Kardiyovasküler sistem üzerine toksik olan kemoterapötikler arasında öncelikle antrasiklinler (Doksorubisin, Daunorubisin), Siklofosfamid, yeni monoklonal antikorlar (transtuzumab) ve paklitaksel gelir.

Antrasiklin toksisitesinin akut formu EKG değişiklikleri, ritm bozukluk-ları ve hemen oluşan ventrikül disfonksiyonudur. Doksorubisin, dau-norubisin, ve idarubisin için kümülatif kardiyo toksisite sınırı sırasıyla 500, 600, 150 mg/m2 dir. Öncesinde radyasyon tedavisi uygulanma-sı kardiyotoksisiteyi artırır. Kümülatif doz ilişkili kardiyomyopati çoğunlukla irreversibildir. Antrasiklinlerin uzun süreli kontinü infüzyo-nu toksisitenin sıklık ve şiddetini azaltır.

Siklofosfamid yüksek dozda uygulandığında akut kardiyomiyopati yapar. Kardiyotoksisiteyi artıran etmenler; ileri yaş, daha önceden toraks radyoterapisi almış olmak ve önceki kardiak ejeksiyon fraksiyo-nun düşük olmasıdır. Siklofosfamidin neden olduğu diğer toksisitede hemorajik myoperikardittir. Bu tablo tipik olarak tedavinin ilk hafta-sında perikardiyal efüzyon, tamponad ve ölümle sonuçlanabilir. Perikardial efüzyon olgularının çoğu kortikosteroidler ve analjeziklere yanıt vermektedir.

Kardiyoprotektif ajan olan deksrazoksan verilerek antrasiklinlerin daha emniyetli kullanımı sağlanabilir. Kemoterapiye bağlı kardiyotok-sisiteden korunmak ve risk altındaki hastaları saptamak için nükleer görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Paklitaksel uygulamalarında asemptomatik bradikardi (hastaların yak-laşık 1/3 ünde) ve kalp blokları görülebilir. Genel insidans tam bilin-mediği için rutin kardiyak monitorizasyon önerilmemektedir. İnfüzyon esnasında veya tedavi başlangıcından itibaren 15 gün içinde (suba-kut) hayatı tehdit edici aritmiler gelişebilir. İlk tedaviden ziyade ikinci ve daha sonraki tedavilerde bu olayın görülmesi daha fazladır. Antrasiklinlerin tersine kümülatif bir etki yoktur. Doksorubisin ile kombine edilirse kardiyotoksisite artmaktadır.


117

Dosetaksel çok nadiren perikardial efüzyon oluşturabilir ama diğer kardiak yan etkiler gözlenmez. Tedavi öncesi kardiyak risklerin belir-lenmesi ve tedavinin modifikasyonu, hastaların monitörize edilmesi ciddi akut ve kronik olayları sınırlayabilmektedir.

Karaciğer toksisitesi

Genetik faktörler, önceden var olan karaciğer (KC) hastalığı, KC metas-tazı, sepsis, immünsüpresyon, kan ürünlerine maruz kalma, KC de metabolize olan ek toksik uygulamalar gibi değişkenler KC toksisitesini etkilemektedir. Tablo 1 hepatik toksisite kriterlerini göstermektedir.

KC toksisitesi hepatosellüler nekroz, kolestaz, steatoz, fibrozis, hepa-tit ve veno-oklüzyon şeklinde ortaya çıkabilir. En yaygın gözlenen toksisite ise genellikle reversibl ve fatal olmayan KC hasarıdır. Hepatit B’li olgular kemoterapi esnasında %47 oranında reaktive olabilmek-tedir. Platinum ajanlarla geçici transaminaz yükseklikleri gözlenirken nadiren şiddetli toksisite gözlenmektedir. KC toksisitesi için; yaş, obe-site, KC fonksiyonlarında bozukluk, diyabet ve alkol kullanımı risk faktörleri arasında yer almaktadır.

Gemsitabin doz modifikasyonuna ihtiyaç gösteren geçici transaminaz yükseklikleri yapabilmektedir. Dosetaksel; AST, ALT normal değerin 1.5 katı ise, ALP normal değerin 2.5 katı ise rejim olarak önerilmez.


Tablo 2. Etoposide ve Vinorelbine için doz ayarlamaları

İlaç Bilirubin 1.5-3 mg/dL Bilirubin 3.1-5 mg/dL Bilirubin >5 mg/dL AST 2-4 x N AST >4 x N

Etoposid %50 %25/Kesilmeli Kesilmeli

Bilirubin < 2 mg/dL Bilirubin 2.1-3 mg/dL Bilirubin >3 mg/dL

Vinorelbin %100 %50 %25

Tablo 1. Hepatik toksisite kriterleri

Toksisite Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Klinik - - Prekoma Koma

Amilaz <1.5xN 1.5-2xN 2.1-5xN >5.1xN

Bilirubin - <1.5xN 1.5-3xN >3xN

SGOT/SGPT <2.5xN 2.6-5xN 5.1-20xN >20xN

ALP <2.5xN 2.6-5xN 5.1-20xN >20xN

118


Tabl

o 3.

Akc

iğer

tok

sist

esin

e ne

den

olan

ted

avid

e ku

lland

ığım

ız b

aşlıc

a ke

mot

eröp

atik

leri

n pu

lmon

er t

oksi

site

kar

ekte

r-is

tikl

eri

KEM

OTE

RAPÖ

TİK

H

ASA

R H

İSTO

PATO

LOJİ

K

LİN

İK

RAD

YO

LOJİ

TA

NI

TED

AV

İ İL

AÇ

MEK

AN

İZM

ASI

BU

LGU

LAR

Bleo

mis

in

Gem

sita

bin

Pakl

itaks

el

Ana

flakt

oid

Reak

tif o

ksije

n m

etab

olitl

erin

in

orta

ya ç

ıkm

ası

ile g

eliş

en d

irekt

to

ksis

ite, a

lveo

lar

mak

rofa

jlard

an

TNF-α

ve

IL-1

ß sa

lınım

ı ile

gel

işen

in

flam

asyo

n,

artm

ış k

olla

jen

sent

ezi i

le

kare

kter

ized

ir.

Tam

net

bi

linm

iyor

.

Dire

kt m

ast

hücr

e ak

tivas

yonu

İnte

rsiti

syel

öd

em,

polim

orfo

nükl

eer

hücr

eler

in

oluş

turd

uğu

infla

mas

yon,

fib

robl

ast

prol

ifera

syon

u ve

fib

rozi

s, n

adire

n eo

sino

filik

in

filtr

asyo

n D

iffüz

alv

eola

r ha

sar,

ARD

S be

nzer

i bul

gula

r

Ver

i yok

İnsi

dans

%10

Risk

fak

törle

ri;

ileri

yaş,

yük

sek

doz,

ren

al

disf

onks

iyon

, ok

sije

n te

davi

si,

tora

ksa

rady

oter

api

Doz

a ba

ğlı

deği

l. D

ispn

e şi

ddet

li ol

abili

r ve

res

pira

tuva

r ye

tmez

lik

geliş

ebili

r. K

uru

öksü

rük,

ince

ra

ller,

sub

febr

il at

eş

İnsi

dans

ı %3-

10.

İnfü

zyon

u

Biba

sile

r re

tikül

er p

ater

n,

met

asta

tik

hast

alık

ben

zeri

mul

tibıl

nodü

ller,

as

iner

pat

ern,

na

dire

n de

lo

kaliz

e in

filtr

e ve

ka

vite

r no

dülle

r Re

tikul

onod

üler

in

filtr

atla

r ve

ya

buzl

u ca

m

opas

itesi

Nor

mal

X-ra

y

BAL

tanı

da

yard

ımcı

; po

limor

fonü

klee

r al

veol

it. D

iğer

ne

denl

eri

dışl

amak

için

tr

ansb

roşi

yal

veya

açı

k ak

ciğe

r bi

opsi

si

gere

kebi

lir

Klin

ik ş

üphe

ile;

D

iğer

ned

enle

r dı

şlan

mal

ı

Klin

ik b

ulgu

lar

ile

İlaç

kesi

lmel

idir.

Bazı

vak

alar

st

eroi

dden

fay

da

göre

bilir

.M

orta

lite

%3-

50.

İlaç

kesi

lmel

idir.

Kor

tikos

tero

idle

re

hızl

ı yan

ıt,

anca

k öl

ümle

r

bild

irilm

iştir

Yav

aş in

füzy

on;

Kor

tikos

tero

id,

119


hipe

rsen

sitiv

ite

Pakl

itaks

el

Hip

erse

nsiti

vite

pn

ömon

isi

Dos

etak

sel

Gef

itini

b/Er

lotin

ib

ile s

eyre

den

hist

amin

açı

ğa

çıkı

şı, i

laç

deği

l, sü

span

siyo

n ar

acılı

klı

(Cre

mop

hor

El)

Mek

aniz

ma

bilin

miy

or.

His

tam

in

salın

ımın

a ba

ğlı

olab

ilir

Mek

aniz

ma

bilin

miy

or.

Mek

aniz

ma

bilin

miy

or. E

GFR

fo

sfor

ilasy

onun

un

azal

mas

ıyla

pu

lmon

er

fibro

zisi

n te

tikle

nmes

i

BAL

da le

nfos

itik

alve

olit;

Bi

yops

ide

sept

al

kalın

laşm

a ile

birl

ikte

m

onon

ükle

er

hücr

eler

Çok

az

veri

var.

D

iffüz

alv

eola

r ha

sar.

H

yale

n m

embr

an

form

asyo

nu il

e se

yred

en d

iffüz

al

veol

ar h

asar

taki

ben

hipo

tans

iyon

, ra

ş, ü

rtik

er,

bron

kosp

azm

. D

oza

bağl

ı değ

il

Teda

vide

n bi

rkaç

gün

-haf

ta

sonr

asın

da

geliş

en d

ispn

e,

öksü

rük.

Ate

ş ol

abili

r. K

repi

tan

ralle

r ve

ya

norm

al F

M

Ate

ş, y

orgu

nluk

, di

spne

İn

sida

ns %

1.İn

ters

itisy

el

AC

has

talığ

ı. G

enel

likle

ilk

ayda

. Altt

a ya

tan

pulm

oner

fib

rozi

s ci

ddi r

isk

fakt

örü.

Dis

pne,

Yam

alı r

etik

ulo-

nodü

ler

infil

trat

lar

Diff

üz in

filtr

atla

r

Buzl

u ca

m

görü

nüm

ü

Klin

ik ş

üphe

ile,

D

iğer

ned

enle

r dı

şlan

mal

ı. K

linik

bul

gula

r ile

. Diğ

er

nede

nler

den

özel

likle

en

feks

iyon

dı

şlan

mal

ı. K

linik

bul

gula

r ile

. Diğ

er

nede

nler

den

özel

likle

en

feks

iyon

dı

şlan

mal

ı.

Klin

ik b

ulgu

lar

ile. D

iğer

ne

denl

er

(enf

eksi

yon,

ka

nser

in y

ayılı

mı

gibi

) dı

şlan

mal

ı.

H1

ve H

2 hi

stam

in

blok

erle

ri

Ken

diliğ

inde

n ge

çebi

lir. C

iddi

ise

kort

ikos

tero

id

Bild

irile

n 4

vaka

nın

2’si

öl

müş

, 2’s

i ko

rtik

oste

roid

ile

düze

lmiş

. İla

ç ke

silm

elid

ir.K

ortik

oste

roid

. K

üçük

ser

iler

halin

de y

ükse

k m

orta

lite

bi

ldiri

lmiş

.

120

Paklitaksel KC de metabolize olur, KC yetmezliğinde bu rejim önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yoktur. Etoposid hepatik fonksiyon bozuk ise doz ayarlanmalı. Karaciğer sorunu olan hastalarda etoposid ve vinorelbin için planlanan dozun yüzde kaçının verileceği Tablo 2'de özetlenmiştir.

Venooklüziv hastalık (VOH); Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz akımın bloke olması ile meyda-na gelir. VOH’ın klinik bulguları ağrılı hepatomegali, asit, periferal ödem, serum enzimlerinde ve bilüribinde belirgin artış ve hepatik ensefalopati-dir. Fulminan bir klinik gidiş söz konu-sudur. Tanı dopler USG ile portal vende akımın ters dönmesi ile konur. Nadiren tanıyı doğrulamak için biyopsi gerekebilir. VOH tedavisi; hastaların %70’i uygun destek tedavi (sıvı ve diüretik) ile düzelebilir. Ciddi VOH’lı vakalarda tPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün heparin 4 ardışık gün) verilebilir.

Akciğer toksisitesi

Kemoterapi ilişkili akciğer hasarı erken (2 ay içinde) ya da geç başlangıçlı ola-rak gelişir. Tablo 3’de akciğer toksisi-tesine neden olan tedavide kullandığı-mız başlıca kemoteröpatiklerin pulmo-ner toksisite karekteristikleri özetlen-miştir.

Etop

osid

(V

P-16

)

Mek

aniz

ma

bilin

miy

or.

Alv

eola

r he

mor

aji

bera

berin

de

öksü

rük

ve

ateş

ola

bilir

. Re

spira

tuva

r ye

tmez

liğe

gide

bilir

.

Vak

a su

num

u şe

klin

de

yüks

ek d

oz

KT

sonr

asın

da

bild

irilm

iş.

İnte

rsiti

syel

ve

alve

olar

pat

ern.

Lo

kaliz

e ol

abili

r.

Klin

ik b

ulgu

lar

ile

İlaç

kesi

lmel

idir.

Bazı

vak

alar

da

kort

ikos

tero

ide

yanı

t bi

ldiri

lmiş

121


KAYNAKLAR1. Prommer EE, Casciato DA: Thoracic complications. In: Casciato DA, Ed.

Manual of clinical oncology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 595-610.

2. Prommer EE, Casciato DA: Abdominal complications. In: Casciato DA, Ed. Manual of clinical oncology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 611-20.

3. Stover DE, Kaner RJ: Pulmonary Toxicity. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, Eds. Cancer, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 2668-77.

4. Yahalom J, Portlock CS: Cardiac Toxicity. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, Eds. Cancer, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 2678-87.

5. Özkocaman V. Ekstramedüller Toksisite: Değerlendirme, derecelendirme, prognostik faktörler. Türk Hematoloji Derneği – Hematolojide Destek Te-davileri ve İnfeksiyon Kursu Kurs kitabı. s:22-32.

6. Dilek İ. Kemoterapide toksisite değerlendirmesi. 36. Ulusal Hematoloji Kongresi Notları. s: 63-70.

122


ÜRO-GENİTAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARINA YAKLAŞIM

İdrar yolları, böbrek, genital sistem

Kemoterapiye bağlı toksisite, asemptomatik kreatinin artışından anüri ile seyreden akut böbrek yetmezliğine dek değişik klinik görü-nümlere neden olabilir. Azotemi, hipomagnezemi, hipokalemi, hiper-kalemi ve glomerüler filtrasyon azalması görülebilir.

Nefrotoksisite açısından yüksek potansiyel taşıyan ajanlar; sisplatin, ifosfamid, yüksek dozlarda metotreksat, mitomisin’dir. Sisplatin toksisi-tesi doza bağımlıdır ve özellikle 50 mg/m2 dozunun üstünde kullanıldı-ğında yeterli hidrasyon yapılmalıdır. Tübüler hasarı arttırmamak için eş zamanlı aminoglikozid uygulanmamalıdır. Karboplatin, sisplatine alter-natiftir ve hidrasyon gerektirmemektedir, ancak tamamen böbreğe hasar vermediği söylenemez. Önceden başka bir nefrotoksik ajan kul-lanılan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Kemoterapi erkeklerde sperm sayısı ve hareket yeteneğini azaltabilir, kadınlarda hormon üretimini etkileyerek adet düzensizliğine, adetin kesilmesine neden olabilir.

Tümör lizis sendromu

Tümör lizis sendromu, hızlı prolifere olan malign hücrelerin uygulanan tedavi ile yıkılması sonucu görülen metabolik bozukluğu ifade etmek-tedir. Tedaviye bağlı ağır ve hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Büyüme zamanı hızlı ve kemoterapiye cevabı yüksek olan tümörlerde daha sık görülür. Tümör lizisi ile hiperkalemi, hiperürisemi, hiperfosfa-temi ve hipokalsemi ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla küçük hücreli akciğer kanserinde ve kemoterapi sonrası ilk üç gün içinde görülmektedir.

Ürik asit nefropatisine bağlı dizüri, hematüri, oligüri ve yan ağrısı; hiperkalemiye bağlı güçsüzlük, paralizi ve kardiyak aritmi; hiperfosfa-temi ve hipokalsemiye bağlı iştahsızlık, bulantı, kusma, kramplar ve tetani; serum ürik asit yüksekliği, ciltte kaşıntı ve gangrenöz değişik-likler tümör lizis sendromunu akla getirmelidir.

Önleyici tedavi

Risk altındaki hastaların belirlenmeli ve önleyici tedavi uygulanmalıdır. Kemoterapiden iki gün önce izotonik serum fizyolojik ile hidrasyon


123

(1.5 lt/m2/gün) başlatılır ve iki gün sonrasına kadar devam edilir. İdrarı alkalileştirmek için hidrasyon tedavisine sodyum bikarbonat eklenir. Ürik asit oluşumunu azaltan allopürinol 200 mg/m2/gün int-ravenöz kullanılabilir. Yüksek risk grubunda rasburikaz 0.15-0.2 mg/kg/gün intravenöz, kemoterapiden dört saat önce başlanılabilir ve takiben oral allopürinol 200 mg/m2/gün ile devam edilir.

Sendromun tedavisi

Hidrasyon, allopürinol, diüretik tedavisi uygulanabilir. Hiperkalemi için %10 kalsiyum glukonat (0.5 ml/kg, intravenöz, 5 dakika içinde, kalp hızı takibi yapılarak), kristalize insülin (2 cc/kg %25 dekstroz içinde, 0.1 U/kg/30 dakikada), 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat intravenöz, ya da etakrinik asit ve furosemid gibi diüretikler uygulanabilir.

Fosfordan kısıtlı diyet ve alüminyum hidroksit ile hiperfosfatemi düzel-tilmeye çalışılır. Semptomatik hipokalsemide %10 kalsiyum glükonat 0.5-1.0 ml/kg intravenöz yavaş infüzyon yoluyla verilir. Medikal teda-viye yanıt alınamıyor ise diyaliz uygulanır.

KAYNAKLAR1. Ries F, Klastersky J. Nephrotoxicity induced by cancer chemotherapy with

special emphasis on cisplatin toxicity. Am J Kidney Dis. 1986; 8 (5): 368-79.

2. Başer S. Böbrek karaciğer ve sindirim sistemi toksisiteleri. Akciğer ve Plev-ra Maligniteleri Tedavisi. Göksel T, Özlü T (eds). 219-24.

3. Ece F. Tümör lizis sendromu. Gülhan M, Turay ÜY (eds). Akciğer Kanse-rinde Destek Tedavisi. Sentez Matbaacılık, Ankara, 2008; 207-11.

4. Sewani HH, Rabatin JT. Acute tumor lysis syndrome in a patient with mi-xed small cell and non-small cell tumor. Mayo Clinic Proc 2002; 77: 722-8.

5. De Conti RC, Calabresi P. Use of allopurinol for prevention and control of hyperuricemia in patients with neoplastic disease. N Engl J Med 1966; 274; 481-6.

124


SİNİR, KAS VE İSKELET, ENDOKRİN SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARINA YAKLAŞIM

Sinir sistemi komplikasyonlarına yaklaşım:

Santral ve periferik sinir sistemi kanser ve kanser tedavisine oldukça duyarlıdır. Radyoterapiye (RT) bağlı beyin, omurilik ve periferik sinir hasarları ile kemoterapiye (KT) bağlı periferik nöropati en sık karşıla-şılan etkilenim şekilleridir. KT’ye bağlı nörolojik yan etkiler, ilaçların sinir sistemi üzerindeki direk toksik etkilerle ile indirek olarak ilaca bağlı metabolik ve serebrovasküler bozuklukları içerir.

KT ilacının yüksek dozda, başka bir nörotoksik ilaçla veya RT ile birlikte uygulanması nörotoksisiteyi artırmaktadır. KT ilaçlarının birden fazla nörotoksik etkisi olabilmektedir. Tablo 1’de nörotoksisiteye neden olan kemoterapotikler ve oluşturdukları klinik sendromlar verilmiştir.

Tablo 1. Bazı sık kullanılan kemoterapi ajanları ile oluşan nörolojik kom-plikasyonlar

Akut ensefalopati Sisplatin, Etoposid, 5-FU, İfosfamid, Mitomisin-C, Vinka alkaloidleri

Akut serebellar Vinka alkaloidleri sendrom

Baş ağrısı Etoposid

Görme kaybı Sisplatin

Kranial nöropati Bevasizumab (optik nöropati), sisplatin (ototoksisite), vinkristin (ekstra oküler felçler)

Nöbet Sisplatin, etoposid, gemsitabin, ifosfamid, vinka alkaloidleri

Nöropati Platinum bileşikleri (karboplatin, sisplatin, oksaliplatin), topoizomeraz inhibitörleri (etoposid), alkilleyici ajanlar (ifosfamid, prokarbazin), taksanlar (paklitaksel, dosetaksel), vinka alkaloidleri (vinkristin, vindesin, vinblastin, vinorelbin)

Vaskülopati ve inme Bevasizumab, sisplatin, doksorubisin

Kemoterapinin en sık nörolojik yan etkisi periferik nöropatidir. KT’ye bağlı periferik nöropati (KBPN) oluşturan ilaçlar Tablo 1 de görülmek-tedir. Uygulanan KT ajanına ve diğer risk faktörlerine bağlı olarak KBPN insidansı yaklaşık her üç hastadan birinde gelişmektedir. Sık kullanılan bazı KT ilaçlarına bağlı insidans oranları ve nörotoksik kümülatif dozları Tablo 2’de verilmiştir.

125


Kemoterapi öyküsü olan bir hastada tanı oldukça kolay olmasına rağmen akılda tutulması gereken asıl konu periferik nöropatinin kan-sere bağlı (kompresif, infiltratif, paraneoplastik) veya kanserden bağımsız diğer mekanizmalarla (metabolik, diğer ilaç toksisiteleri) oluşabilmesidir. Bu nedenle, periferik nöropati ve KT ilişkisi belirgin olsa bile olası diğer nedenlerin taranmasında yarar vardır. Klinik, has-taların el ve ayak parmaklarında karıncalanma ve uyuşma olarak adlandırılan, karakteristik eldiven-çorap dağılımı şeklinde proksimale doğru ilerleyen parestezi ve disesteziler ile başlar. Semptomlar tipik olarak sitostatik tedavi sırasında veya son siklustan hemen sonra, subakut olarak gelişir. Semptom ve bulguların dağılımı hasarın şekliy-le ilişkilidir. Birçok ajanla oluşan nöropatiler alt ekstremitelerde distal polinöropati olarak başlar ancak, motor liflerde tutulum söz konusu ise ekstansör kas tutulumu ön plandadır. Otonomik nöropati (vinkris-tin, paklitaksel ve bortezomib) tek başına veya diğer bulgularla birlik-te oluşabilir.

KBPN gelişimini artıran risk faktörleri şunlardır: KT ilacının dozu, teda-vi süresi ve yoğunluğu, birlikte diğer nörotoksik ilaçların kullanımı, alkolizm, ASKH, diyabet, vitamin eksiklikleri, kaşeksi, hepatik ve renal fonksiyon bozuklukları, genetik yatkınlık.

Nöropati derecelendirme kriterleri Tablo 3’de verilmiştir.

Tablo 2. Bazı sık kullanılan kemoterapi ajanlarıyla KBPN insidansı ve nör-otoksik kümülatif dozları

Kümülatif doz İnsidans (%)

Sisplatin >300mg/m2 30-40

Karboplatin >400mg/m2 10-20

Oksaliplatin

Akut Herhangi bir doz da Kronik >750mg/m2 50-60

Paklitaksel >200mg/m2 70 >500mg/m2 95

Dosetaksel 150-1100 mg/m2 50

Vinkristin 1.4 mg/m2 30-40

Vinorelbin 25-30 mg/m2 6-29

126


KT’nin neden olduğu nöropatinin önlenmesi için alınacak en önemli tedbir kümülatif ilaç dozlarının kısıtlanmasıdır. KBPN bir kez geliştik-ten sonra etkili tedavisi olmadığı için gereksiz toksik tedavilerin önlen-mesi bakımından nörolojik yan etkiler periyodik olarak izlenmelidir. Semptomatik tedavide ilk basamakta NSAİİ ve opioidler tercih edilir. Nörotoksik tedavinin kesilmesiyle birçok hastada belirgin düzelme gözlendiği için nöropatinin şiddetini sınırlandırmak için hastanın gün-lük yaşantısı etkilendiği anda KT rejiminde değişiklik yapılmalıdır. Bazı KT ajanları ile oluşan nötoksisite durumunda önerilen doz ayarlama-ları Tablo 4’de verilmiştir.


Tablo 3. Nöropati için derecelendirme skalaları (NCI CTCAE)*

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5

Motor Asemptomatik, Fonksiyonları Günlük Hayatı Ölüm muayene veya etkileyen aktiviteleri tehdit eden test sırasında semptomatik etkileyen iş göremezlik zayıflık zayıflık zayıflık (paralizi) (yardımlı yürüme, baston kullanımı)

Sensorial Asemptomatik, Fonksiyonları Günlük İş göremezlik Ölüm fonksiyon etkileyen ancak aktiviteleri kaybı oluşturmayan günlük etkileyen DTR* kaybı aktiviteleri sensorial veya paresteziler etkilemeyen değişiklikler veya sensorial paresteziler değişiklik veya paresteziler

*NCI-CTCAE: Ulusal kanser enstitüsü-yan etki ortak toksisite kriterleri, DTR: derin tendon refleksleri

Tablo 4. Bazı KT ajanları ile oluşan nötoksisite durumunda önerilen doz ayarlamaları

Toksisite Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Dosetaksel Gerekmez Doz azaltılır %25 Kesilir Kesilir

Sisplatin Gerekmez Doz azaltılır %50 Kesilir Kesilir

Karboplatin Gerekmez Gerekmez Doz azaltılır %50 Kesilir

Gemsitabin Gerekmez Gerekmez Gerekmez Gerekmez

Etoposid Gerekmez Gerekmez Doz azaltılır %25 Kesilir

Pemetrekset Gerekmez Gerekmez Doz azaltılır %25 Kesilir

Vinkristin Gerekmez Doz azaltılır Kesilir Kesilir

127

Kas ve iskelet komplikasyonlarına yaklaşım:

Kanser tedavisinin uzun dönemde en sık etkilerden birisi kemik kay-bıdır. Kemik mineral dansitesinin (BMD) azalması ve kemik dokusu-nun bozulması ile karakterize olan osteroporoz, artmış kırık riski ile ilişkilidir. Osteomalazi ise kemik yapısının mineralize olmamasıdır.

Kanserli bir hastada görülen kemik metabolizması değişiklikleri altta yatan hastalığın ilerlemesine (kanser kaşeksisi, malnütrisyon, fiziksel akti-vite düşüklüğü ve yetersiz kalsiyum ve Vit-D alımı), uygulanan tedavilerin doğrudan veya dolaylı etkilerine ya da hipogonadizme bağlıdır (Tablo 5).

Kanser tedavisinde kullanılan çeşitli sitotoksik ilaçlar yüksek dozlarda renal kalsiyum, magnezyum ve fosfor kaybıyla BMD’de ciddi bir kayıp ve osteoporoza neden olabilmektedir. Birçok hematolojik ve solid organ malignitesinde çeşitli amaçlarla yüksek dozda ve uzun süreli

Tablo 5. Doğrudan veya dolaylı olarak kemik kaybına neden olan kanser tedavi rejimleri

Osteoporoz Osteomalazi

Doğrudan etkilenim Doğrudan etkilenim

Glukokortikoidler/kortikosteroidler İfosfamide

Megestrol asetat

Platinum bileşikleri

Siklofosfamid

Doksorubisin

Vitamin A

NSAİİ

İfosfamide

Radyoterapi

Kombinasyon kemoterapi rejimleri

Dolaylı etkilenim Dolaylı etkilenim

Hipogonadizm Hipofosfatemi

Kemoterapi (siklofosfamid) Gastrektomi

Hiperparatroidizm İnaktivite

D vitamini eksikliği

İnaktivite

Hiperprolaktinemi

128


uygulananan glukokortikoidler, osteoblast aktivitesini süprese ederek kemik kaybına neden olur. Glukokortikoid benzeri aktivitesi bulunan megestrol asetat, özellikle yüksek dozlarda, BMD’yi olumsuz etkileye-rek osteroporoz ve fraktür gelişimine neden olabilir. Sisplatin, osteob-lastları süprese ederek kemik büyümesi ve yapımını engelleyebilir, osteopeni ve hipomagnezemi yapabilir. Ancak sisplatinin genellikle diğer ilaçlarla birlikte kullanılması, kemik döngüsü üzerinde oluşan etkilerin sisplatine mi, yoksa diğer ilaçlara mı ait olduğu saptanamaz. Siklofosfamidin hipogonadizmdeki rolü dışında, kemik yapım ve resorbsiyonunu preosteoblast ve osteoklastların hücre bölünmesini durdurak süprese ettiği gösterilmiştir. Doksorubisin de osteoblastların proliferasyonu ve farklılaşmasını inhibe eder ve osteoblast reseptörü ve parathormon etkileşimini bozarak selektif olarak kemik üretim hızı-nı azaltır. Birçok kanser türünde kullanılan ifosfamidin iskelet sistemi üzerindeki olumsuz etkisi diğer alkilleyici ajanlardan daha fazladır. İfosfamid 50g/m2 üzerindeki dozlarda ve eşzamanlı sisplatin kullanı-mıyla renal fosfat kaybı, hipofosfatemi ve osteomalaziye neden olan renal tübüler hasar (Fanconi sendromu) oluşturabilmektedir.

Hem kanser hem de kanser nedeniyle uygulanan tedaviler hiperpara-tiroidizm, Vit-D yetersizliği, hipofosfatemi (imatinib, sorefenib ve


Tablo 6. Endokrin bozukluklar ve bu komplikasyonda rol oynadığı belirlenmiş tedaviler

Endokrin Bozukluk Neden olan tedaviler

Uygunsuz ADH sendromu Vinka alkaloidleri, sisplatin, siklofosfamid

Diyabetes insipitus İfosfamid

Hiperprolaktinemi Vinkristin

Serum tiroid hormon Alkilleyici ajanlar bağlama anormallikleri

Hipotroidizm Tirozin kinaz inhibitörleri

Hipomagnezemi Sisplatin, karboplatin

Hipokalsemi Sisplatin

Gonadal disfonksiyon Alkilleyici ajanlar, platinum bileşikleri, vinka alkaloidleri

Glikozüri Sisplatin, ifosfamid

129

sunitinib gibi tirozin kinaz inhibitörleri), gastrointestinal komplikas-yonlar ve hiperprolaktinemi gibi dolaylı mekanizmalar üzerinden kemik sağlığını etkileyebilmektedir. Uygulanan cerrahi tedavilerin yan etkileri sonucunda günlük alımın azalması ve esansiyel besinlerin emi-lememesi hastalarda hipokalsemi, düşük Vit-D düzeyi, kemik kaybı ve fraktür gelişimini kolaylaştırabilir.

Büyük oranda önlenebilir olması nedeniyle öncelikle kemik sağlığını korumaya yönelik her türlü önlem alınmalıdır. Yaşam stili değişiklikleri (alkol ve sigaranın tüketilmemesi ve egzersiz yapılması), Vit-D (800 IU/gün) ve kalsiyum (1200-1500 mg/gün) alımlarına dikkat edilmelidir.

Kemik kitlesinin korunmasında diğer bir seçenek bifosfonatlardır. Bu ilaçlar oldukça etkin kemik rezorbsiyon inhibitörleridir. Tam olarak eti mekanizması bilinmemekle birlikte, osteoklastik fonksiyonları inhibe ettiği, ostoklast ve keratinosit apoptozisini artırdığı, kemik iliği öncülerinden osteoklast gelişimini önlediği, normal kemik hemosta-zisini değiştirecek antianjiojenik etkileri olduğu gösterilmiştir. Bu etkileri nedeniyle erişkin dönem kanser hastalarında hiperkalsemi tedavisinde ve yeni osteolitik lezyon ve kırık riskinin azaltılmasında, ağrı palyasyonu sağlaması ve yaşam kalitesini artırması nedeniyle kansere bağlı iskelet komplikasyonlarının önlenmesinde ve tedavisin-de kullanılmaktadır.

Endokrin sistem komplikasyonlarına yaklaşım:

Endokrin sistemi komplikasyonların genellikle uzun dönemde geliş-mesi nedeniyle bilgilerimiz, çocukluk çağı kanser tedavilerinin sonuç-larına dayanmaktadır. Erişkin kanserleri, özellikle kısa sağkalım süresi olan akciğer kanseri ile ilgili veriler son derece azdır.

Endokrin bezler, hücresel özelliklerinin farklı olması nedeniyle tedavi-nin toksik etkilerine farklı duyarlılık gösterirler. Testis gibi bazı endok-rin bezler, yüksek hücre bölünme oranlarıyla, kemoterapinin (KT) toksik etkilerine daha duyarlıdır. KT ilacının lipofilik özelliği, metabo-lizması, eliminasyonu ve endokrin dokunun ilacı absorbsiyon oranı gelişecek toksisiteyi belirlemektedir. Endokrin bir bozukluğun gelişi-minde en önemli faktörler kümülatif ilaç dozu, maruziyet süresi ve tedavi bitiminden sonra geçen sürenin uzunluğudur.

130


Akciğer kanseri nedeniyle KT uygulamasına bağlı gelişen endokrin bozukluklar ve bu bozukluklarda rol oynayan tedavi yöntemleri Tablo 6’de verilmiştir.

KT’nin uzun dönemde en sık görülen yan etkisi gonadal disfonksiyon-dur. En sık alkilleyici ajanlar (sisplatin, vinblastin) ve doksorubisin, siklo-fosfomid gibi gonadotoksik ilaçlarla oluşur (Tablo 7). Sıklıkla bir arada kullanıldıkları için toksisiteden sorumlu ajanı tespit etmek zordur.

Tablo 7. Sitotoksik ilaçlara göre gonadal disfonksiyon riski

Yüksek risk Orta risk Düşük risk Sınırlı bilgi

Alkilleyici ajanlar Platinum bileşikleri Vinka alkaloidleri Taksanlar

Siklofosfamid Sisplatin Vinkristin Oksaliplatin

Ifosfamid Karboplatin Vinblastin İrinotekan

Doksorubisin Tirozin kinaz inhibitörleri

Monoklonal antikorlar

KAYNAKLAR1. Balayssac D, Ferrier J, Descoeur J, et al. Chemotherapy-induced periphe-

ral neuropathies: from clinical relevance to preclinical evidence. Expert Opin Drug Saf 2011; 10(3):407-17.

2. Giglio P, Gilbert MR. Neurologic complications of cancer and its treat-ment. Curr Oncol Rep 2010: 12; 50-9.

3. Wolf S, Barton D, Kottschade L, et al. Chemotherapy induced peripheral neuropathy; prevention and treatment strategies. Eur J Cancer 2008; 44: 1507-15.

4. Stava CJ, Jimenez C, Hu MI, Vassilopoulou-Sellin R. Skeletal sequelae of cancer and cancer treatment. J Cancer Surviv 2009; 3: 75-88.

5. Pfeilschifter J, Diel IJ. Osteoporosis due to cancer treatment: pathogene-sis and management. J Clin Oncol 2000; 18: 1570-93.

6. Michaud LB, Goodin S. Cancer-treatment-induced bone loss, part 1. Am J Health-Sys Pharm 2006; 63: 419-30.

7. Stava CJ, Jimenez C, Vassilopoulou-Sellin R. Endocrine sequelae of cancer and cancer treatments. J Cancer Surviv 2007; 1: 261-74.

8. Brydøy M, Fossa SD, Dahl O, Bjøro T. Gonadal dysfunction and fertility problems in cancer survivors. Acta Oncol 2007; 46: 480-9.


131

KEMOTERAPİ SIRASINDA PSİKOSOSYAL DESTEK VE RUHSAL SORUNLARA YAKLAŞIM

Bu bölümde kemoterapi uygulayan hekimlere hastalarını ruhsal açıdan da tanıyabilmeleri için kılavuzluk etmek ve hastaların tedaviler süresince yaşadıklarına bir ışık tutabilmek için önce kanserle karşılaşan kişinin kay-gılarına değinilmiş ve ilk tepkiler anlatılmıştır. Hastaya çok yönlü yakla-şım bu döneme özgü ruhsal sonuçları dikkate almadan olamaz. Kanserli hastalarda en sık görülen ruhsal bozukluklar; uyum bozukluğu, depres-yon, anksiyete bozuklukları anlatılmış, tedavilerinden söz edilmiştir.

Kanserle karşılaşan kişiler yalnızca bir hastalıkla değil, var olamama, geleceğin yitirilmesi, ne kadar bize hiçbir şey olmaz gibi yaşasak da bir gün bir hastalıkla karşılaşabileceğimiz gerçeği ile de yüzleşir. Bu ruhsal süreçlerin yanı sıra hastalıkla ve tedavilerle gelen ağrı ve acılar, yan etkiler ile de baş etmek gerekir. Kemoterapi sırasında uyum bozuklukları, depresyon, anksiyete bozuklukları, deliryum ve madde kullanım bozuklukları en sık görülen psikiyatrik sorunlardır. Bu dönemdeki sorunlar, solunum sıkıntısı, ağrı, çocukların geleceği ile ilgili endişeler, iş ve para sorunları gibi birçok alanı kapsar. Kemoterapinin güçlükleri dikkate alındığında hastaların neredeyse yarısında ruhsal sorunların görülmesi pek şaşırtıcı sayılmaz.

Hekimler ve hemşireler için de kanser hastası ile çalışmak ve onların ruhsal sorunlarını ayırt etmek zordur. Ruhsal bozuklukların belirtileri çoğu zaman kanserin ve tedavilerinin belirtileri ile karışır. Tedavilerle iyileşmenin sağlanamaması çaresizlik ve yetersizlik duygularını alevlen-direbilir. İşin aşırı yoğun ve talepkar oluşu bu alanda çalışan kişilerde yorgunluğa ve tükenmeye neden olabilir. Acıya ve ölüme tanıklık etmek ikinci dereceden travmaya neden olarak (tanıklık travması) kan-serli hastalarla çalışan hekim ve hemşirelerde tükenme riskini arttırır.

Ruhsal sorunlar yaşamak hastalar için bir zayıflık, mahcup edici bir durum gibi algılanabilir. Çok önemli sorunlar varken hafif konuları gündeme taşıdıkları ya da sızlandıkları için doktorlarının kendilerini olumsuz değerlendireceği endişesi ile susarlar. Hekimler ise hasta için ‘hassas’ olabilecek konuları dile getirmekte zorlanabilirler. Sonunda ‘ne sor’ ‘ne söyleyeyim’ durumu oluşur.

132


Kemoterapi ile karşılaşma

Kemoterapi göreceğini öğrenmek tabi ki hastaları sarsar ve bir uyum süreci gerektirir. Mide bulantısı, saç dökülmesi korkuları şiddetli sıkın-tılara dönüşebilir. Tedavi ile başa çıkabilme gücü aynı kanser tanısı ile başa çıkabilmede olduğu gibi birçok değişkenle ilgilidir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, kişilik yapısı, eğitimi gibi özellikler, hastalığa ve tedaviye iliş-kin değişkenler (yan etkilerin şiddeti, kanser yerleşimi, prognoz, ağrı, yaşam hedeflerine “kariyer, evlilik ve aileye” ne oranda engel olduğu) ve çevresel özellikler (sosyal destek ağı, duygusal alanda destekleyici olarak algılanan bir kişinin varlığı, yakınlarınca istenildiği, sevildiği duygusu, tedavileri ödeyebilme gücü) bunlar arasında sayılabilir.

Anksiyete, iç sıkıntısı, huzursuzluk, endişe terleme, çarpıntı belirtileri ile görülen bir bunaltı halidir. Stres belirtileri, endişe, evham, ağız kuruluğu, terleme, çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, karın ağrısı, tuvalet ihtiyacı, dikkatini verememe, tahammülsüzlük, kolayca kızma, bulantı biçiminde olabilir.

Stres ölçme

Hangi hastanın daha çok sıkıntılı olacağını, hangi hastada ruhsal des-tek almanız gerekebileceğini anla-mak için çok basit olan stres termo-metresini kullanabilirsiniz. Şekil 1’de gördüğünüz termometrenin Türkçe geçerlik çalışması yapılmıştır. Hastadan gerilim düzeyini işaretle-mesini isteyebilir, 4-5 üzeri stresi olan hastalarınıza ruhsal yardım almasını önerebilirsiniz.

Uyum bozukluğu

Kanser ile karşılaşmak yeniden bir uyum gerekir. Ruhsal bir bozuklu-ğun en hafif şekli olan uyum bozuk-luğu; bir travma ile karşılaştıktan


10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Aşırı Stres

Şekil 1. Stres termometresi

133

sonra ortaya çıkan endişe, hep rahatsız edici biçimde hastalığı ve tedavileri düşünme, gelecek planları yapamama, anlam bulamama halidir. Hastalıkla ilgili düşünceler, endişeler başka bir şeyi düşüne-meyecek kadar hastayı meşgul ediyor ise yardım gerekir. Tetkikler, farklı hekimlere danışmalar gerilimlerin en yüksek olduğu dönemdir. Sonuçların toplanıp bir tedavi planlanmasından sonra hastalar genellikle yatışır. Kendisini güvenli ellerde hissetmesi, gelişmeler, tedaviler ve yan etkiler konusunda olabildiğince net ve anlaşılır bilgi verilmesi bu yatışmayı sağlamada çok önemlidir. Bu dönemde has-talığın doğası gereği zaten pek çok belirsizlikle karşılaşan hastaların bu belirsizliklerden ve alaca karanlıkta yaşamaktan çok tedirgin olduklarını unutmamak gerekir. Gelecekte olabilecekler açısından kendilerini hazırlayabilmeleri için bilgilendirme önemlidir.

Depresyon

İlaçların önemli bir kısmının ciddi ruhsal yan etkileri vardır. Hastalar anksiyöz, huysuz, depresif hatta manik, intihara eğilimli, ve psikotik olabilirler. Bazı durumlarda, özellikle son dönem hastalarda deliryum ve paraneoplastik sendrom gelişebilir. Ayrıca kilo kaybı ile birlikte beden imgesi sorunları, uyku bozuklukları oluşur. Kanserin neden olduğu halsizlik, saçların dökülmesi depresyonu tetikleyebilir.

Depresyon bir mutsuzluk, neşesizlik durumudur. Hasta hüzünlü, karamsar, isteksiz hisseder, karar vermek, günlük işleri yapmak zor-laşır. Kişi hayata ilgisini kaybedebilir, kendine güveni azalır, dikkatini toparlamak, bir filmi baştan sona seyredebilmek, gazetedeki bir yazıyı okuyabilmek güçleşir. Unutkanlık, dalgınlık, basit kararları vermekte zorlanma olur. Hastalar güçlerinin, kuvvetlerinin eskisi gibi olmadığını, kendilerini cansız, enerjisiz hissetliklerini söylerler. Uykuya dalamama, gece uyanma, sabah erken uyanma, sabahları dinlenmemiş uyanma ya da fazla uyuma gibi uyku sorunları olabilir. İştah genellikle azalır, kilo verilir bazen de sıkıntı ile fazla yeme görü-lebilir. Ölüm, intihar düşünceleri, ölen yakınlarını daha fazla düşün-me, hastalıkla ilgili endişeler, ölüm korkusu olabilir. Bu belirtiler iki haftadan fazla ve gün boyu sürüyorsa ve hastanın yaşamını etkili-yorsa tedavi gerekir.

134


Genç olmak, kadın olmak, yalnız yaşamak, yoksul olmak, daha önce depresyon geçirmek ve ailede depresyon geçiren bir kişinin olması, depresyon geçirme riskini arttırır. Depresyon bedensel hastalığa nor-mal bir yanıt değildir ve etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Tedavilerin bitip yaşama dönülme zamanı bir başka zor dönemdir. Yeniden yaşa-ma dönmenin güçlükleri başlar, daha sonra da kontroller için hasta-neye gelme yeni bir kriz dönemini tetikleyebilir. Bir psikiyatrik bozuk-luk saptanırsa ilaç tedavisi, psikoterapi ve aileye rehberlik gibi yakla-şımlar yararlı olur. İntihar riski, deliryum, psikotik belirti yatarak tedavi gerektirir.

Kanser bir aile hastalığıdır, aileler de yoğun gerginlik ve sıkıntı yaşar. Yakınlarına en iyi şekilde bakmak için uğraşırken ailenin ihtiyaçlarını da karşılamaya çalışırlar. Yalnızlık, yorgunluk, çaresizlik, tükenme sıktır. Açık bir ilişki ve paylaşım ile daha rahat bir dönem geçirilebilir. Ayrı odalarda ağlamak yerine acıyı paylaşmak, ‘rol yapmak’ yerine dürüst, bir ilişki dönemin güçlüklerine göğüs germeye yardımcı olur. Çocuklarla, yaşlı ve eş ile konuşma, destek gerekebilir. Bazı kişiler danışman ya da psikiyatri uzmanına gitmenin zayıflık, akıl hastalığı anlamına gelebileceğini düşünür ve yardım almaya çekinirler. Oysa tam tersi sorunları görmezden gelmekten vazgeçip gerektiğinde yar-dım alabilmek farklı bir güç anlamına gelir.

Bazı hastaların korkuları ve tekrarlayan rahatsız edici düşünceleri ola-bilir. Hastalıkla ilgili düşünceler, kanserin yayılması, tekrarlaması, bakıma muhtaç olma belirsizlik, ölüm korkuları, hastalanmakla ilgili öfke, suçluluk (kansere neden olabilecek sigara, alkol, cinsel ilişkiler için), aileye yük olma, çocuklara bakamamanın üzüntüsü, kimlik ve hayatın anlamı, saç dökülmesi, beden şekil bozulması, ailede rol kaybı kayıplar için yas tutma gibi.

Yorgunluk kanser ve tedavileri ile ilgili en sık görülen belirti. Hastalık ve tedavilerle, iştahsızlık, beslenme ve kilo kaybı ile ilgili olabileceği gibi endişe, keder gibi duygusal nedenlerle ya da sınırlı enerjiye rağ-men çok şey yapmaya çalışmak ile ilgili olabilir. Enerji koruyucu prog-ram, beslenme önerilerinden yarar görebilirler. Nedeni ne olursa


135

olsun depresyon tedavi edilebilir. Antidepresan seçimi hedef belirti-ler, hastanın tıbbi durumu ve ilaç yan etkilerine göre yapılır. Ayrıca ilaç etkileşimleri de dikkate alınmalıdır, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), en sık kullanılan gruptur. Genellikle antidepresan-lar kemoterapötiklerle etkileşmezler, ancak Hodgkin’de kullanılan prokarbazin ılımlı bir MAO inhibitörü olup psikotropların metaboliz-malarını etkiler, hipertansif kriz riski nedeni ile özellikle SSRI’larla birlikte kullanılmamalıdır. SSRI’lar (essitalopram, sitalopram, fluokse-tin, fluvoksamin, sertralin) toksisite açısından daha güvenli kullanım-ları ve yan etkilerinin daha az oluşu ile son yıllarda kanserli hastalar-da öncelikli olarak kullanıma girmiştir. Antikolinerjik ve sedatif yan etkilerinin olmamasına karşın, başlangıçta anksiyete artması, gastro intestinal yan etkiler, bulantı, iştahsızlık sorun olabilir; yan etkiler genellikle 7-10 günde geçer. Bazı hastalar geçici kilo kaybına uğra-yabilir, fakat iştah azaltıcı etki genellikle kısıtlayıcı bir etken olmamış-tır. Hasta kanser tedavisinden önce lityum kullanıyor ise sürdürülebi-lir. Operasyon öncesi ve sonrası dönemlerde, tuz kısıtlaması gibi diyet uygulamalarında serum düzeyi yükselebilir, yakından izlenmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır. Ağır hastalarda idame lityum dozunu azaltmak gerekebilir. sisplatin alan hastalarda iki ilacın da nefrotok-sisite potansiyelleri olduğundan dikkatli olunmalıdır. Lityum lökosito-zunun nötropenik kanserli hastalarda yararlı olabileceği düşünülmüş; fakat bu lökositlerin işlev gücü belirlenmediği için geçerlik kazanma-mıştır. Kemik iliği uyarımı geçici gözükmektedir ve bu hastalarda mizaç değişikliği bildirilmemiştir. Kemoterapi alacak hastada lityum kemoterapiden 2-3 gün önce kesilip hasta yeterince sıvı alabilecek duruma geldiğinde başlanmalıdır. Bazı yazarlar steroidlerle oluşan psikozlarda profilaktik olarak kullanımını önermesine karşın önleyici olarak kullanıma girmemiştir. Organik affektif sendromlarda da kul-lanılabilir. Nöbet eşiğini düşürme ve böbrek toksisitesi açısından dikkatle izlenmelidir. Benzodiazepinler anksiyolitik ve antidepresan olarak kullanılabilir. Karaciğer toksisitesi düşük olan oksazepam, lorazepam, alprazolam tercih edilmelidir. Alprazolamın anksiyolitik olduğu kadar, etkin bir antidepresan olduğu da gösterilmiştir. Alprazolam özellikle depresyon ve anksiyete belirtilerinin birlikte

136


olduğu hastalarda yararlı olabilir. Sağaltım günde iki-üç kez 0.25 mg’lık dozlarla başlar ve genellikle 4-6 mg olan etkin antidepresan doza arttırılabilir (Tablo 1).

Tablo 1. Bazı psikotrop solunum sistemi ilaçları etkileşimleri

Psikotrop Etkileşim

alprozolam (Xanax) itracanozole, fluconazole, cimetidine düzeyini yükseltir

bupropion (Zyban) epileptik nöbet eşiğini düşürür

buspiron (Buspon) Erythromicine, itracanozole busp. düzeyini yükseltir

diazepam (Diazem. Nrv) theophyline serum düzeylerini düşürür lorezepam (Ativan)

fluoksetin (Prozac) warfarin ile birlikte protrombin ve kanama zamanını uzatır

paroksetin (Paxil Seroxat) warfarinle etkileşebilir, cimetidine paroxt. düzeyini yükseltir sertralin (Lustral, Seralin theophyline düzeyinde yükselme bildirilmiştir.

risperidone (Risperdal) 2D6 ile metabolize etkileşim mümkün

valproik asit (Depakin) Warfarin ile birlikte protrombin ve kanama zamanını uzatır

Psikoterapiler

Anksiyete ve depresyonun sık görüldüğünü ve tedavi edilebildiğini biliyoruz, psiko-sosyal yaklaşımların tıbbi tedavilerin bir parçası olması, hastaların yaşam kalitesini yükseltecektir. En sık kullanılan yöntemler bilgilendirme, davranışçı eğitimler, bireysel psikoterapiler ve grup yaklaşımlarıdır. Krize müdahale modeline dayanan kısa süreli, destek-leyici psikoterapiler özellikle tanının koyulduğu, yineleme ya da metastazın saptandığı kriz dönemlerinde yararlı bulunmuştur. İlk dönemde yönlendirilmiş imgelem ve gevşemenin birlikte kullanımıyla hastaların anksiyetelerini yatıştırabildikleri, rehabilitasyon programla-rına uyumlarının arttığı bildirilmiştir. Hastanın zedelenmiş olan benlik değerini yeniden kazanmasına yardım edilir, yanlış anlamalarını düzel-tip, yeni bir yaşam dengesi kurması desteklenir. Sınırlılıkları kabullen-me, yeni bir yaşam planı ve gelecek planları oluşturmada destek olmaya çalışılır. Geçmişteki güçlü yönleri harekete geçirip hastanın baş etmede başarılı yolları desteklenir. Benzer sorunları olanlarla yapı-lan gruplar, bazı seanslara aile bireylerini davet etme, iyileşmiş bir hasta ile görüşme sıklıkla yardımcı olur. Bireysel terapiler, destekleyici,


137

dinamik, eğitici olabilir. Psikoterapi modelleri karşılaştırıldığında birbi-rine yakın etkinlikte oldukları izlenimini vermektedirler. Genel sonuç-lar, psikoterapi ile hastalarda anksiyete düzeyinin azaldığını, yaşam kalitesinin yükseldiğini, iyi hissetme halinin arttığı yolundadır ancak yaşam süresini uzattığına ilişkin bir kanıt yoktur.

Şiddetli ağrısı ve solunum zorluğu olan hastalar bunaltılı ve gergindir-ler. Hipoksi anksiyeteye, anksiyete daha fazla oksijen kullanımı ile hipokside artmaya bu da daha fazla anksiyeteye neden olur. Bu kısır döngünün kırılması için anksiyeteye müdahale etmek gerekir.

Alkol kötüye kullanımı olan hastalar genelde alkol kullandıklarını giz-lerler, hastaneye yatışın ilk günlerinde nedeni anlaşılamayan anksiye-tesi olan hastalarda alkol ya da madde bağımlılığı sorgulanmalıdır.

Fobiler ve panik

Fobiler ve panik kanser tetkik ve tedavilerini güçleştirir. Genellikle kanser tanısından önce başlamıştır, ender olarak hastalar ilk panik nöbetlerini tıbbi bir ortamda tedavi görürken geçirirler. Panik bozuk-luk ya da fobisi olan hastalara tedaviye başlarken konsültasyon isten-mesi önemlidir. Klostrofobik hastaların tanısal görüntüleme aletlerin-de ya da kemoterapi odalarında aşırı anksiyeteleri olabilir. İğne fobisi olan hastalar korkuları yüzünden tedavi reddedebilir. Fobisi olan hastalarda gevşeme tedavisini ya da dikkati bölme teknikleri yararlı-dır. Psikoterapiler uzun sürede sonuç verdikleri için acil durumlarda benzodiazepinler (örn., alprazolam 0.5 mg), tedavinin tolere edilme-sinde fobik hastaya yardımcı olur. Diazepam ve klorazepat gibi hızlı emilip, çabuk aktive olan ve uzun etkili benzodiazepinler, akut anksi-yetesi olan hastalar için kullanılır. Kısa etkili benzodiazepinler; alpra-zolam, lorazepam ve oksazepam, tıbbi hastalar için daha sık reçeteye yazılır. Oksazepam ve lorazepam böbreklerden atılırlar ve karaciğer işlevlerinde bozulma olan hastalar ile diğer sedatif ilaçları (örn., anal-jezikler) alanlarca iyi tolere edilirler. Lorazepam ve alprozolam bulan-tısı olan hastalarda bulantı ve kusmayı azaltır. Anksiyolitiklerin başlan-gıç dozu, anksiyetenin şiddeti, hastanın tıbbi durumu (solunum ve karaciğer yetmezliği) ve diğer ilaçların kullanımı (örn., antidepresan-

138


lar, analjezikler ya da antiemetikler) ile belirlenir. Doz araları hastanın toleransı ve anksiyolitiğin yarı ömrü ve metabolize oluşu ile ilgilidir. Kronik anksiyetesi olan hastalarda, uzun etkili olan diazepam günde iki kez verilir. Daha kısa etkili benzodiazepinlerin (alprazolam, oksaze-pam, lorazepam) en iyi veriliş şekli günde 3-4 kezdir. Anksiyete ben-zodiazepine yanıt vermiyorsa, aynı gruptan başka ilaca geçmeden önce doz hastanın tolere edebildiği sınıra dek arttırılmalıdır. Yalnızca bir işlemden önce anksiyetesi olan hastalar (örneğin; kemoterapi öncesi anksiyete) işlemin hemen öncesinde anksiyolitik alabilir. Kronik anksiyetesi olan hastalar anksiyolitikleri daha uzun süreli kullanma gereği duyacaklardır. Deneyimler kronik anksiyetesi olanlar dahil kan-ser hastalarının, gerek duyduklarından fazla ilaç almadıkları ve belirti-leri düzelir düzelmez istekle ilacı kestikleri yolundadır.

Benzodiazepinlerin en sık görülen yan etkisi sersemlik, konfüzyon ve koordinasyon bozukluğudur. Bu doza bağlı etkiler, doz düşürüldükçe ortadan kalkar; zamanla anksiyolitik etkisi kalırken, rahatsız edici sedas-yon etkisi yok olur. Sedasyon, en şiddetli ve en sık karaciğer bozukluğu olan hastalarda görülür. Benzodiazepinler opioid gibi merkezi sinir sis-temi depresanı ilaçlarla birlikte kullanıldığında etkileri artar.

Anoreksi

İştahsızlık, kemoterapi, radyoterapi, tümör büyümesi, mayör depres-yon, tiksinti koşullanması, tedavinin ağrı ve ishale yol açacağı endişe-si ile ilgili olabilir. Tedaviden çok daha uzun sürebilir ve bazen ailede-ki çatışmanın hedef belirtisi haline gelebilir. Tüm ilişki hastanın yeme-sinin kontrolü haline gelebilir. Davranışçı tedaviler ile birlikte bazı antipsikotikler, psikostimülanlar, kannabis türevleri iştahı arttırmak ve kilo alımı için kullanılmış ve yararlı bulunmuştur.

Çalışanlarla ilgili sorunlar

Onkoloji birimlerinde çalışanlar yoğun iş temposu ve acı verici durumla-ra tanıklık etmenin yanı sıra ölümcül bir hastalığın yarattığı üzücü ortam, sağaltımın ağır yan etkileri, hasta ve ailelerin tedavi ekibine yansıttığı (yüceleştirme yada aşırı bir beklenti ve gerçekleşmediğinde öfke) duygularla karşılaşırlar. Ölümcül durumlarla ilgilenmek her hekim


139

için zor bir deneyimdir. Doğal yönelimi hastayı iyileştirmek olan hekim ciddi bir engelle karşılaşır. Tıp, teknoloji ve tedavilerin sınırları ile yüzle-şir. Başarısız hissedebilir. Bu karmaşık süreçler Tükenme sendromuna, kötü durumu konuşmaktan kaçınmaya, kendini yorgun, güçsüz, ener-jisiz hissetmeye yol açabilir. Kanserli hastalarla yoğun çalışmaya başla-yan hekim, ilk aylardaki disfori, anksiyete ve elem ardından duyarsızla-şabilir. Bilgi ve beceriler gelişip meslekte yeterlilik hissedildikçe bu duy-gular çözümlenerek varoluşsal sorgulamalar ve daha derin bir uyum çabası gelişir. Uyum, zamanla gelişmezse ya da yakınında kanser görülmesi gibi bir tetikleyici etken bir kayıp olursa kriz dönemleri ortaya çıkabilir. Çalışanlar için destek grupları, iş ortamının konforunu arttır-ma, dinlenme odası ve çalışanlar için gruplar yararlı olur.

KAYNAKLAR1. Elbi H, Kanserde Anksiyete Bozuklukları ve Depresyon. Dahiliye ve Psikiyatri

Dizisinde. Elbi Mete H. (ed) Okuyan Us yayınları. İstanbul 2004.

2. Wyszynski AA., Weiner ED. The patient with pulmonary disease. Wyszynski AA, Wyszynski B. (eds) Manual of Psychiatric Care for the Medically Ill’de. American Psychiatric Publishing. Arlington. 2005. s.85-98.

3. Lung Disease. Textbook of Psychosomatic Medicine’da. Psychiatric Publis-hing. Washington. 2005. s. 450-63.

4. Massie MJ, Holland JC, Straker N: Psychotherapeutic interventions. Hol-land JC, Rowland JR (ed): Handbook of Psychooncology’de. Oxford Uni-versity Press, New York, 1989, s. 470-91.

5. Elbi H, Haydaroğlu A: The recognition of psychiatric morbidity and risk gro-up on radiation oncology department. Ann Oncology 3(suppl):178, 1992.

6. Staudemire A, Moran MG, Fogel BS: Psychopharmacology in the me-dically ill patients. Schatzberg AF, Nemeroff CB (ed): Textbook of Psychopharmacology'de. American Psychiatric Association, Washington, 1995, s.783-802.

7. Rait D, Lederberg M: The family of the cancer patient. Holland JC, Row-land JH (ed): Handbook of Psychooncology'de. Oxford University Press, New York, 1989, s. 585-97.

140


Documents

Akciğer ve Plevra Malignitelerinde Kemoterapi …...Ahmet Selim Yurdakul Hekim El Kitabı TÜRK TORAKS DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M K‹TAPLARI SER‹S‹ Akciğer ve Plevra Malignitelerinde