Sesión del 1. 0 de julio de 1949

Presidente : Du. J. DE IdonAGAs-GALLisk

ALGUNOS PROBLEMAS QUE PLANTEAN LAS MALFORMACIONESCONGnNITAS

por el

Dr. L. GUBERN-SALISACIIS

De la Sección de Cirugía de la Cátedra de Pediatria de Barcelona(Prof. Dr. R. Ramos)

Director de la Sección de Malformaciones Congénitasy Ortopedia del Hospital de Niños Pobres

LAS malformaciones congénitas plantean diversos problemas según sea a tra-vés del prisma que se consideren: problemas conceptuales, etiológicos,

diagnósticos, profilácticos .y de tratamiento. Los primeros tienen un interésprincipalmente especulativo. Los tres últimos son de utilidad práctica.

La evolución de la mayoría de disciplinas científicas demuestra clara-mente la existencia de tres períodos. En el primero, los conocimientos son sim-plemente empíricos. En el segundo período empezarnos a explicarnos cómoocurren realmente las cosas, pero no estamos aún en condiciones de alcanzarningún resultado práctico. Finalmente, en el tercer período, se recogen losfrutos de los conocimientos anteriormente adquiridos, y la disciplina científicatiene un marcado valor utilitario.

En lo que se refiere a la etiología de las malformaciones congénitas, esta-rnos prácticamente en el segundo período. La labor clínica y, sobre todo, expe-rimental realizada es abundantísima y, sin embargo, apenas podemos deducirconsecuencias prácticas de las mismas. Si escribiéramos un libro sobre las mal-formaciones congénitas nos sería fácil confeccionar un extenso capitulo acer-ca de la etiología, pero muy poco sería lo que podríamos decir de la profilaxis.

Concepto

El doctor J. DE MORAGAS dijo en una ocasión, y en este mismo lugar, quetodos tendríamos que ponernos de acuerdo 'acerca del concepto de lo congé-nito. Tan acertadas encontramos estas palabras, que ellas han sido uno de losfactores que nos han incitado a presentar esta comunicación.

Por definición, es congénito todo lo que aparece en el momento del naci-miento; mientras no sea debido al traumatismo del parto. Lo congénito se haconfundido con frecuencia con lo genésico, habiendo también nosotros caídoen el mencionado error' , 2 y 2.

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No sólo las anomalías estructurales, sino también las llamadas funcionales,deben considerarse como congénitas si existen en el momento del nacimiento.A nuestro juicio, la dificultad radica en que los límites entre lo que es orgá-nico o sólo funcional resulta a veces muy difícil de precisar. Personalmentecreemos que esta distinción es debida a la insuficiencia de nuestros mediosde observación. Apelando al microscopio comprobaríamos alteraciones orgá-nicas en muchos casos. Pero si tuviésemos medios para observar las alteracio-nes físicoquímicas in vivo, probablemente llegaríamos a la conclusión de queno existe alteración alguna que sólo sea funcional.

Frecuencia

Veamos ante todo unas estadísticas que servirán para poner de manifiestola importancia de las malformaciones congénitas.

La mortinatalidad sumada a la mortalidad neonatal (dentro del primer mes)es de un 50 u 80 por 100 en los países civilizados. Un 22,5 por 100 de estasmuertes natales y un 10,5 por 100 de las neonatales lo fueron por defectos deldesarrollo (MoRALEs).

FIG. 1. - Engrosamientos articulares y dedos en bayoneta. Limitación dela movilidad de los dedos.

Etiología

Unos ejemplos vividos nos servirán para poner de manifiesto nuestra igno-rancia y las paradojas de la naturaleza en lo que a la transmisión de las mal-formaciones se refiere.

FIG. 2.— Pies varus.

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Una mujer afecta de distrofia mesinquematosa congénita, con malforma-ciones múltiples en manos y pies (fig. 1) quiere a un hombre, pero se resiste

FIG. 3. --- Sinöstosis radiocubital, exöstosis del radio, formación de unbloque casi único de todos los huesos del carpo y existencia de sólo tres

segmentos metacarpodigitales.

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a contraer matrimonio por miedo de transmitir sus malformaciones a la des-cendencia. Frisando ya los 40 arios, y después de consultar varios facultativos,decide casarse con el varón de sus sueños, sano y entonces ya de unos 45 ariosde edad. Fruto de esta unión son dos hijas que presentan la misma malfor-mación de la madre (fig. 2).

Y ahora el reverso de la medalla. En la Maternidad . de Barcelona (Serviciodel profesor DEixEus-FONT) vimos a una mujer de 22 arios que presentaba unaacentuada malformación del antebrazo y mano izquierda, y que acababa dedar a la luz a un niño normal. La malformación consistía en una sinóstosisradiocubital, exóstosis del radio, formación .de un bloque casi único de todoslos huesos del carpo y existencia de sólo tres segmentos metacarpodit,sitales(figura 3). La madre, antes del parto, había preguntado a los facultativos sisu malformación sería transmitida a su futuro hijo, pero esta posibilidad noconstituía una obsesión como en el caso relatado anteriormente.

FIG. 4.— Falta del meñique con su metacarpiano. Ausen-cia del índice. El pulgar consta de dos metacarpianos sol-dados. Anomalías en la osificación de los huesos del carpo

Aparte de las características diferentes de las malformaciones congénitasen estas dos observaciones, es posible que alguien crea que sea precisamentela diferente valoración psíquica materna de las mismas el factor fundamentalque contribuyó a la aparición, en el primer caso, y a la no transmisión, • en elsegundo, de las malformaciones. Esta hipótesis, que la mayoría no puede hoyaceptar, será probablemente considerada como la más posible dentro de unosarios. Pero pasados otros años más será nuevamente considerada como absur-da, tanto o más de lo que pueda serio para el galeno medio en la actualidad.Y es que el pensamiento humano, en su lento caminar por la ruta del progreso,tiene, como la marea, su flujo y reflujo.

Nosotros hemos observado casos en los cuales el origen psíquico de la mal-formación nos parece más que probable. He aquí un ejemplo para nosotrosimpresionante:

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Una mujer, al sacar una bombilla de un portalámparas, sufre una descargaeléctrica de varios minutos de duración. Durante la mencionada descarga, ydebido a la acción de la corriente eléctrica, queda adherido al portalámparasel dedo indice derecho, resultando vanos todos los esfuerzos para retirarlo..Luego la mujer se desmaya. A , los pocos días, no puede precisar exactamente,.tiene una falta. Llegando al término del embarazo, nace una niña con ausenciadel meñique y del índice derechos. La ausencia de este último llama aun másla atención, ya que el pulgar y el medio son completamente normales (fig. 4) •

La nieta de la que sufrió el trauma psíquico presenta, al nacer, un mielomenin-gocele y una hidrocefalia, lo cual demuestra la veracidad de la ley de la mu-tación hereditaria de las malformaciones congénitas de MARAÑÓN.

Antes de entrar plenamente en el tema, vamos a recordar algunos hechosbiológicos que creemos de importancia vital. El óvulo fecundado posee, comotoda célula, su metaestructura. Entendemos por ésta las posibilidades futuras.de esta célula que condicionan su propio destino y el de su descendencia. La s .posibilidades futuras de toda célula pueden reducirse a dos órdenes: poten-cias y diferenciación. El óvulo fecundado es toti potente, puesto que darálugar a todas las diferentes células del organismo. Cualquier célula embrio-naria de una de las hojas blastodérmicas es multipotente, ya que en su des-cendencia es capaz de originar diferentes tipos celulares. 'A medida que lacélula va diferenciándose pierde potencias. Así, determinadas células alta-mente diferenciadas, como las nerviosas, incluso llegan a perder la capacidadde dar lugar a un solo tipo celular, idéntico a ellas mismas; no pueden re-producirse.

Se comprende que la acción de todo agente lesivo sea más intensa cuantamás precozmente actúe, por las mayores potencias de las células embriona-rias cuanto más nos acercamos al momento de la fecundación. Por otra parte,,al alejarnos de este momento, la velocidad de la multiplicación celular dis-minuye, y es sabida, según la ley de M. JANSEN, la mayor vulnerabilidad de:las células de crecimiento rápido.

Hemos dicho que a medida que la célula va diferenciándose va perdiendo.potencias. Diferenciación y potencias están en razón inversa. Existe una no-table excepción de esta regla en la célula cancerosa, que cada vez va perdien-do potencias y al mismo tiempo desdiferenciándose. Su destino es dar lugara unas células hijas, cada vez más .«en estado salvaje» (13AsTos). Esta pérdidade la diferenciación, al mismo tiempo que la de las potencias y la falta de:finalidad biológica, diferencia claramente la célula neoplásica de la embrio-naria, con lo cual, en otros aspectos, presenta analogías manifiestas.

CARREL y sus colaboradores elaboraron el concepto del tiempo biológico.LECOMPTE DE NOUY, en 1917, describió una ecuación gracias a la cual era posi-ble conocer el futuro de la reparación de una herida superficial y aséptica,.de un hombre de edad determinada. Su indice de cicatrización expresaba javelocidad de este proceso según la edad; velocidad, por otra parte, tanto más.lenta cuanto más viejo es el individuo.

Añadiendo suero de un animal de edad determinada a un cutivo de tejido,.se produce un retardo en la multiplicación celular, tanto más intenso cuanta .más viejo es el animal del cual procede el suero. Este retardo en la multipli-

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cación celular se expresa matemáticamente con un indice de crecimientocuyas variaciones son completamente superponibles al de cicatrización.

Del conocimiento de los índices se deduce que el valor biológico de unaunidad de tiempo astronómico varía extraordinariamente según la edad delindividuo (ya nos hemos ocupado de este tema en unos ensayos recientes)(L. GUBERN-SALISACRS 4). Biológicamente hablando, cuanto más joven es el in-dividuo, más lentamente transcurre su tiempo, puesto que en la misma unidadde tiempo sideral el trabajo biológico efectuado es mayor.

El rico valor biológico que tiene en los primeros años de vida, cada uni-dad del tiempo que miden nuestros relojes, se incrementa extraordinariamenteasí que penetramos en el recinto intrauterino. WARKANY nos recuerda que parapasar de óvulo fecundado a recién nacido se necesitan 44 sucesivas multi-plicaciones celulares y sólo cuatro para adquirir luego el tamaño de un adulto.BENNET BEAN considera que el aumento de volumen, desde el estado de óvulohasta el de recién nacido, es de 6,5 billones. Desde el momento del nacimientohasta la adultez el volumen sólo aumenta unas veinte veces. Biológicamentehablando, el periodo intrauterino es, en mucho, el más largo de la vida, pordilatada que ésta sea. Esto explica las innumerables posibilidades de que seperturbe el desarrollo, debido, aparte de su complejidad, a su extraordinariaduración. Ha de sorprender al espíritu humano el que nazcan tantos niñosnormales.

Cualquier agente lesivo, cuanto más precozmente actúa, más nocivo es, de-bido: 1.° A la mayor potencia celular. 2.° A la mayor sensibilidad, debido a larapidez de la multiplicación celular. 3.° A la mayor duración de tiempo bio-lógico.

WARKANY 5 , en una magnífica revisión, nos describe casi todos los factoresque pueden provocar malformaciones congénitas; decimos casi todos porqueno menciona para nada el factor psíquico, quizá porque no tiene peso y di-mensión, y, por tanto, no puede ser medido por nuestras técnicas, aun im-perfectas. De lo expuesto . por este autor sólo mencionaremos los hechos degran interés, ya sea por ellos mismos o porque nos sugieren algún concepto ocomentario que creemos no debemos silenciar. Lo primero que se nos ocurrióal leer el trabajo de WARKANY fué lo siguiente : Existe un concepto que, de tanconocido, es con frecuencia olvidado. La total personalidad psiquicofisica deun individuo depende de los caracteres congénitos y los adquiridos. El fenoo biotipo es la suma del genotipo y del paratipo. Ahora bien, no existe nin-guna razón para que este concepto no sea también válido en la vida intraute-rina. En ésta, con frecuencia, sólo pensamos en los factores genésicos.

Desde el momento en que el determinismo de probabilidad que impera entodo lo biológico da lugar a una composición genética determinada del óvulofecundado, hasta que éste, siguiendo su ciclo vital, se transmite en un indi-viduo que envejece y muere, siempre hay que tener en cuenta la acción delmedio. Ininterrumpidamente, éste moldea las manifestaciones de la resultantegenética que el azar plasmó en el óvulo fecundado.

Erróneamente, como ya hemos apuntado, a veces se confunde lo genésico,es decir, lo que vendría predestinado en los genes, con lo congénito, que se

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denomina así porque ya aparece en el momento del nacimiento (nosotrostambién hemos incurrido en este error).. Lo primero puede manifestarse encualquier momento del ciclo vital infra o extrauterino. Es también durantetodo este ciclo que actúan los factores ambientales. Limitándonos a la vidaintrauterina parece que de.sde el momento de la fecundación hasta el estadode blästula, período durante el cual el huevo se nutre por inhibición, sonpreponderantes las acciones del medio. Luego el huevo anida en la mucosaintrauterina, y a partir de entonces la influencia del factor es notable, sin,que sea posible valorarlo adecuadamente.

Los posibles factores lesivos, genésicos o ambientales, pueden actuar du-rante las primeras ocho semanas de la vida intrauterina, período embrionarioo morfogenético, o más adelante, en pleno período fetal, en el cual ya existe,.en miniatura, un individuo morfológicamente completo.

Con ciertos conocimientos embriológicos es posible, muchas veces, conocer',en qué momento actúa el factor lesivo causante de la malformación. Nos re-ferimos a las malformaciones raquídeas, ya que acerca de ellas tenemos unaexperiencia relativamente extensa' , 2 ". Por ejemplo, hemos comprobado lacoexistencia de estas tres malformaciones: agenesia del pabellón de la oreja,espina bífida cérvicodorsal anterior y alteraciones cardíacas congénitas (figu-ras 4 y 5 del trabajo 3 de la bibliografía). Ello se explica perfectamente por-que las hemivértebras primitivas se unen al principio de la cuarta semana

,del embrión, época en que se inicia el desarrollo de los tabiques cardíacos ydel pabellón de la oreja. Existe, pues, en estos casos, una alteración del des-arrollo regional (vertebral y cardiaco) y otra a distancia, a nivel del pabellón

, de la oreja. Y con frecuencia la existencia de la malformación raquídea men-cionada. En alguno de estos casos, el corazón era normal.'

Lo expuesto pone de manifiesto que entre las diversas malformaciones con-génitas existen relaciones cronológicas y especiales sobre las que no podemosextendernos. Demuestran, además, la posibilidad de descubrir malformacio-nes no aparentes, recordando la probable época en que se fraguó la que tene-mos ante nuestros ojos.

WARKANY insiste acerca del concepto de fenocopia: malformación que re-meda un origen genésico sin tenerlo en realidad. Publica fotografías muy de-mostrativas de :asuras del paladar y sindactilia en el ratón, de diversos oríge-nes: hereditaria, por deficiencia en riboflavina y por exposición de la madre.a los rayos X en el décimoquinto y décimotercero días de la gestación, res-pectivamente. Muestra microcefalias humanas genésicas, provocadas por toxo-plasmosis y por irradiación durante el segundo y tercer mes del embarazo.Hay que tener en cuenta que los rayos X pueden provocar malformaciones, no.sólo por acción sobre los genes, sino también por alteraciones estructuralescrosmosämicas.

WARKANY cree que el período fetal ha sido subestimado en lo que se refieree la génesis de las malformaciones congénitas, afirmación con la que estamosde acuerdo, después de haber revisado en estos últimos años nuestro proto-eolo de malformaciones raquídeas, las cuales, por su característica, se prestanbastante bien a precisar el momento en que actuó el agente malformante 1 Y2.

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El factor genésico es muy complejo y difícil de valorar debido a la faltade expresividad, de penetración, a los factores letales y al efecto pleiotrópicomúltiple que puedan tener algunos genes (WARKANY) (este último efecto es, pro-bablemente, debido a una acción sobre un organizador de segundo o tercergrado).

Se comprende que el origen genésico de un factor sea mucho más fácil decomprobar en los animales inferiores y las plantas que en el hombre.

Hay que tener en cuenta que algunas afecciones pueden ser genésicas yaparecer aisladamente en algún miembro de la familia, y, en cambio, otraspresentarse repentinamente debido a los mismos factores ambientales desfa-vorables (cretinismo y toxoplasmosis, por ejemplo).

Hay que tener, pues, muy presente que, si bien, como ya hemos expuesto,en algunos casos puede resultar relativamente fácil determinar en clué mo-mento actúa el factor malformante, más difícil es precisar si éste es genésicoo ambiental.

Mediante mutaciones provocadas por radiaciones se consigue que la des-cendencia de drosofilas de alas largas tenga las alas cortas, pero este caráctersólo se transmite si la larva es sometida a bajas temperaturas. ¿Es el carácterde las alas cortas de estas drosofilas de origen genésico o ambiental?

Aparte de los factores genésicos, los que tienen más importancia son : lasinfecciones, principalmente a virus; las alteraciones endocrinas; los factorespsíquicos, a veces sólo como coadyuvantes; los mecánicos sólo excepcional-mente. Además, hay que tener en cuenta todo lo que por un mecanismo u otroaltere la ecuación endocrinovegetativa de los padres antes del coito y de lamadre durante el ciclo, pero especialmente en sus fases iniciales. El mongo-lismo parece ser que se presenta en un porcentaje más elevado en las parejasque efectúan con cierta frecuencia el coito interrumpido, lo cual, en muchoscasos, representa unas condiciones desfavorables de la mencionada ecuación,cuando dicho coito no se interrumpe y, por ende, da lugar al embarazo.

En lo que se refiere a los factores mecánicos y psíquicos, es conocido elque, especialmente estos últimos, eran considerados por HIPóCRATES, y lo hansido siempre por el vulgo, como de importancia capital. No olvidemos que lasabiduría popular a veces —y como médicos tenemos que decir por deSgra-cia— se acerca a la verdad más que la Medicina dogmática, o es un símbolode aquélla de un valor que no debe sistemáticamente despraciarse como acos-tumbra a hacerse (L. GUBERN-SALISACHS 4).

Las consecuencias prácticas de todo lo expuesto están en desproporcióncon nuestros conocimientos actuales acerca de la etiología de las malforma-ciones congénitas. Hay que evitar y tratar todas las afecciones que puedenprovocar malformaciones. Es imprescindible la colaboración del psiquiatra.en todos los casos que se sospeche la posible influencia del factor psíquico.

Sería conveniente la redacción de un tipo de historia clínica en el cualconstaran todos los posibles factores malformantes.

En lo que se refiere al planteamiento de la indicación quirúrgica, creemosimperdonable olvidar que durante las primeras cuarenta y ocho horas de lavida se es muy poco sensible al shock traumático. Ya en un trabajo publicadohace dos arios con P. RUBÍES-TRÍAS °, recomendábamos la intervención acto

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seguido al nacimiento, en toda espina bífida no oculta, aunque no existieraulceración o amenaza de rotura de la bolsa.

En el Congreso de Pediatría celebrado en Sevilla en el mes de mayo últi-mo decíamos : «Esperamos que una mayor experiencia nos permita demostrarque, salvo contadas excepciones, en toda malformación que no plantee pro-blema de índole vital es lícito calificar a la intervención quirúrgica comoconveniente, siempre que pueda practicarse dentro de las primeras cuarentay ocho horas, a partir del momento del nacimiento.»

BIBLIOGRARIA

1. GUBERN-SALISACIIS, L.: Las Malformaciones Raquídeas Congénitas. Anales de Medicina y Ci-rugía. XXIII, núm. 31. Enero 1948.

2. GUBERN-SALISACIIS, L.: La Cifosis Congénita. Rev. Esp. de Pediatría, V. 831, 1949.3 GimEnN-SALisAcus, L.: La Escoliosis Congénita en la Infancia. Rev. Esp. de Pediatría. T. IV,

número 5, págs. 638-654. Septiembre-octubre 1948.f

4. GUBERN-SALISACHS, L.: Ensayos acerca de la Adaptación, el Tiempo Biológico y los Procesosde Reparación. Editorial Cientifico Médica, 1948.

5. WARKANY, losar: Etiology of Congenital Malformations; Advances in Pediatric; vol. 2,Interscience Publishers, 1947.

6. GUBERN-SALISACHS, L., en colaboración con RUBIES- TRIAS, P.: El Tratamiento de la EspinaBífida. Rev. Esp. de Reumatismo. Ario III, Tomo II, abril 1947.