JULKAISU 6/2010

TUTKAS Tutkijoiden ja kansanedustajien seura

Alkoholi – uhka vai mahdollisuus?

Toimittanut Ulrica Gabrielsson

Tutkijoiden ja kansanedustajien seura – TUTKAS – järjesti yhdessä Yrjö Jahns-sonin säätiön kanssa keskiviikkona 22.9.2010 keskustelutilaisuuden aiheesta "Alkoholi – uhka vai mahdollisuus?". Tilaisuuden avasivat Tutkaksen puheenjohtaja, kansanedustaja Kimmo Kiljunen sekä Yrjö Jahnssonin säätiön hallituksen jäsen, toimitusjohtaja Suvi-Anne Sii-mes. Alustajina toimivat professori Philip Cook, Duke University, North Carolina, USA, erikoistutkija Pia Mäkelä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, tutkija Kimmo Herttua, Helsingin yliopisto ja professori Hannu Alho, Helsingin yliopisto. Kom-menttipuheenvuoron pitivät kansanedustajat Inkeri Kerola (kesk.), Sanna Laus-lahti (kok.), Sirpa Paatero (sd.) ja Erkki Virtanen (vas.). Tähän julkaisuun sisältyvät kaikki tilaisuudessa pidetyt alustukset.

SISÄLLYSLUETTELO

Keskustelutilaisuuden ohjelma

Alcohol Taxes and Prices: An economic analysis Professor Philip Cook, Duke University, North Carolina, USA Juopot kuriin, kohtuukuluttajat rauhaan? Riskiryhmä- ja väestöstra-tegiat alkoholihaittojen ehkäisyssä Erikoistutkija Pia Mäkelä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Alkoholin hinta, haitat ja alkoholipoliittiset johtopäätökset Tutkija Kimmo Herttua, Helsingin yliopisto Alkoholiongelman hoito Professori Hannu Alho, Helsingin yliopisto

Alkoholi – uhka vai mahdollisuus? -keskustelutilaisuus keskiviikkona 22.9.2010 kello 15.30–19.00 Eduskunnan Pikkuparlamentin auditorio. Ohjelma 15.30 Kahvitarjoilu 16.00 Tilaisuuden avaus

Kansanedustaja Kimmo Kiljunen, Tutkaksen puheenjohtaja Toimitusjohtaja Suvi-Anne Siimes, Yrjö Jahnssonin säätiön hallituksen jäsen

16.15 The Scientific and Intuitive Case for Higher Alcohol Taxes

Professor Philip Cook, Duke University, North Carolina, USA 16.55 Juopot kuriin, kohtuukuluttajat rauhaan? Riskiryhmä ja

väestöstrategiat alkoholihaittojen ehkäisyssä Erikoistutkija Pia Mäkelä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

17.15 Alkoholin hinta, haitat ja alkoholipoliittiset johtopäätökset Tutkija Kimmo Herttua, Helsingin yliopisto 17.35 Alkoholismin hoito Professori Hannu Alho, Helsingin yliopisto 17.55 Kansanedustajien kommentit Kansanedustaja Inkeri Kerola, kesk Kansanedustaja Sanna Lauslahti, kok Kansanedustaja Sirpa Paatero, sd Kansanedustaja Erkki Virtanen, vas 18.10 Keskustelua 19.00 Tilaisuuden päätös

Parliament of Finland Yrjö Jahnsson Foundation

Alcohol Taxes and Prices:An economic analysis

Philip J. CookDuke University

September 22, 2010

Portfolio of Alcohol Policies

Complex problem, multifaceted solutiono Treatment, educationo Policies for risky circumstances

(DUI, pregnancy, work)o Harm-reduction policieso Supply side policies (“alcohol control”):

tax, minimum age, marketing, licensing

The main argument

One important policy has been neglected in the United StatesAlcohol (especially beer) is too cheapBest solution: raise excise taxes

Recent trendsComparing Real Federal Tax Rates for

Beer, Wine and Liquor 1970-2008

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006

Year

Tax

Rate

(c

ents

per

oz.

of e

than

ol) Beer Tax Wine Tax Spirit Tax

Comparing Real Federal Tax Rates for Beer, Wine and Liquor 1970-2008

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006

Year

Tax

Rate

(c

ents

per

dri

nk)

Beer Tax Wine Tax Spirit Tax

Meanwhile, cigarette excise taxes are increasing

1998 – 2008Federal excise tax per pack of 20:

$.24 $.39State excise taxes

41 states raise tax rate by > $.25(11 states increase by more than $1.00)

Excise Tax Revenues

Federal$billions

State$billions

Total$billions

Cigarettes 7.5 14.0 21.5

Alcohol 8.9 5.2 14.1

A mystery

The politics have shifted for cigarette taxesNow justified as public-health measureBut no carryover to alcohol taxes. Why?

“Lessons” of Prohibition? Size of problem? Evidence on effects of tax?

Logic of alcohol taxes as a public health measure

Higher taxes higher prices reduced consumption of ethanol

& Reduced rate of alcohol abuse Reduced morbidity and mortality

(traumatic injury, organ damage)

Intuitive objections

1. Higher prices reduced ethanol consumption?(substitution to lower cost sources?)

2. Reduced drinking reduced alcohol abuse? (do addicts have inelastic demand?)

Good evidence on actual effects of tax changes

“Indeed, the forty-eight states will constitute a social science laboratory in which different ideas and methods can be tested, and the exchange of experience will be infinitely valuable for the future.” (Fosdick & Scott 1933: 150)

The scienceQuasi-experimental estimates

The American advantage: states set their own tax rates, so lots of variation

But: Tax levels are not randomly assigned – related to local culture etc.

Hence: cross-section comparison likely yields biased estimate of tax rate

Better: Compare changes (“difference-in-difference” analysis)

Panel regressions, 2-way FEs48 states, 1970-2001

All cause Mortality rate (ln)(1) (2) (3)

Beer tax$.10/drink

-.057b

(.028)-.006(.025)

Ln Alco sales .228a

(.075).210a

(.083)Ln Employed .013

(.088).180

(.112).026

(.097)

30 years of research: Higher taxes save lives

Reduce alcohol sales and binge drinkingReduce highway fatalities (stronger effect

for youths)Reduce rate of STD transmission (stronger

effect for adolescents)Reduce youth suicide rates (under age 24)Reduce cirrhosis mortality rateReduce robbery and rape

And what about healthy effects of alcohol?

Alcohol is anti-cholesterol drug that may prevent heart disease and stroke in middle ageIf so, it may be possible to drink too little as well as too muchWill higher taxes cause heart attacks?

My empirical strategy for long term effects

Panel regression does not provide a complete estimate for long-term cumulative effect

One alternative: simulations of effect of permanent tax change based on epidemiological results

J-curve estimated from meta-analysis for middle age (Gmel Gutjahr & Rehm 2003)

Mortality risk as function of average drinking per day

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

Lifetimeabstainers

>0-10g >10-20g >20-30g >30-40g >40-70g >70-110g > 110g

Pop.

dis

trib

utio

n

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

Rel

ativ

e ris

k

Population distribution Relative risk of mortality

Simulation results of less drink: trivial effect on mortality

U.S. females age 35-69Deaths per

yearLife years

lostReduce # drinkers by 1%

32 813

Mixed (from regression)

20 520

Reduce drinking by 1%

-64 -1646

What is the ideal tax rate?

Public health standard: higher is better

User feeExcise tax is “user fee” or “insurance premium” for

public costs. Hence, set the tax per drink at the level of external social cost/ drink.

Efficiency Drinking decisions should reflect full costs (Pigou). Hence, set the tax per drink at the level of marginal cost.

But what about fairness?

Who pays the excise tax? Distribution of drinking

Source: 2001-2 NESARC

Number of Drinks Consumed in the Past Month by Decile

0 0 0 0.1 0.6 2.7 9.3 26.865.5

316.5

0

100

200

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Decile

Num

ber o

f Drin

ks

(Almost) everyone comes out ahead when tax is raised

Suppose we raise federal alcohol tax by 10 cents per drink.

Average is ~600 drinks/year $60Suppose revenues are returned to public

on per capita basis About 93% of public would profit directlyAlso there would be additional widely

shared benefits (auto insurance rates)

Unintended consequences of raising taxes?

Substitution to other substances?(Marijuana and tobacco are more likely to be

complements)Re-Creation of a black market?(Not a serious problem in the US, even in 1950s)Decline in healthy drinking?(Middle aged folks break even)Economic burden?(No job loss on balance.)

F. Conclusion

Alcohol is the leading “drug” problemThe full policy portfolio should be utilizedEvidence has accumulated over the last 30 years on efficacy of alcohol taxesHigher prices will encourage “voluntary self-control” and raise the overall standard of living

1.10.2010 1

Juopot kuriin, kohtuukuluttajat rauhaan?Riskiryhmä- ja väestöstrategiat

alkoholihaittojen ehkäisyssäPia Mäkelä

1.10.2010 THL 2

Koskevatko juomisen riskit vain pientävähemmistöä?

Kulutus jakaantuu epätasaisesti:• Eniten kuluttava kymmenes väestöstä juo 50%

kaikesta alkoholista• Eniten kuluttava puolikas väestöstä juo yli 90%

kaikesta alkoholista

Miksi ei keskitytä vain suurkuluttajiin?

1.10.2010 THL 3

Ehkäisyn paradoksi

020406080

100120140160

Hyvin pieni Pieni Keski Suuri Hyvin suuriRiskitekijän taso

Juoj

ien

%ja

kuo

lem

ien

luku

mää

rä

024681012141618

Suht

eelli

nen

riski

Kul. Juojia RRKuolemia Käyttäjiä RR

lkm

lkm

lkm

lkmlkm

%

%%

% %

1.10.2010 THL 4

Juomisen ja haittojen jakautuminen kulutusryhmiin: miehet 2008.

Raitis Kohtuu- Humalassa Humalassa Suur- KaikkiMIEHET: %.. käytt. toisinaan kuukausitt. kulutt.- vastaajista 10 25 31 25 8 100

- humala-haitoista 0 10 27 40 22 100

- hallinta-ongelmista 0 9 29 40 22 100

1.10.2010 THL 5

Juomisen ja haittojen jakautuminen kulutusryhmiin: miehet 2008.

Raitis Kohtuu- Humalassa Humalassa Suur- KaikkiMIEHET: %.. käytt. toisinaan kuukausitt. kulutt.- vastaajista 10 25 31 25 8 100

- humala-haitoista 0 10 27 40 22 100

- hallinta-ongelmista 0 9 29 40 22 100

1.10.2010 THL 6

Juomisen ja haittojen jakautuminen kulutusryhmiin: NAISET 2008.

Raitis Kohtuu- Humalassa Humalassa Suur- KaikkiNAISET: %.. käytt. toisinaan kuukausitt. kulutt.- vastaajista 10 35 36 14 5 100

- humala-haitoista 0 11 41 36 12 100

- hallinta-ongelmista 0 13 40 31 16 100

Aivan vastaava tulos on saatu myös vakavammista ongelmista eli alkoholiehtoisista sairaalahoidoista ja kuolemista

1.10.2010 THL 7

Osu

us v

äest

östä

Riskitekijän taso Riskitekijän taso

Keskiarvo

Riskiryhmästrategia Väestöstrategia

Vrt. strategiat ehkäisevän päihdetyön kohderyhmän valinnassa

1.10.2010 THL 8

Osu

us v

äest

östä

Riskitekijän taso Riskitekijän taso

Keskiarvo

Riskiryhmästrategia Väestöstrategia

Vrt. strategiat ehkäisevän päihdetyön kohderyhmän valinnassa

1.10.2010 THL 9

Mikä tekijä ennustaa parhaiten väestötason haittojen määrää?

Alkoholin kokonaiskulutus

1.10.2010 THL 10

Kokonaiskulutuksen ja haittojen yhteys

Lähde: Tilastokeskus ja THL

1.10.2010 THL 11

Kokonaiskulutuksen ja haittojen yhteys

Lähde: Tilastokeskus ja THL

Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy?• 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla

kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä

• 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessäkokonaiskulutuksen määrään

• 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi)

• 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

1.10.2010 THL 12

Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy?• 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla

kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä

• 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessäkokonaiskulutuksen määrään

• 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi)

• 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

1.10.2010 THL 13

Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy?• 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla

kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä

• 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessäkokonaiskulutuksen määrään

• 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi)

• 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

1.10.2010 THL 14

Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy?• 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla

kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä

• 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessäkokonaiskulutuksen määrään

• 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi)

• 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

1.10.2010 THL 15

Haittojen synty prosessina: viisas ehkäisy puree myös syihin, ei vain seurauksiin

1.10.2010 THL 16

Alkoholinkulutus

Riskikäyttö: humalakulutus, suurkulutus

Riippuvuus,alkoholismi

Syrjäytyminen

Haitat

Johtopäätöksiä• Haittoja ei voi ulkoistaa koskemaan vain ”niitä”,

juoppoja, ne koskevat myös ”meitä”, tavallisia alkoholinkäyttäjiä

• Haittojen ehkäisytalkoissa tarvitaan työtä kaikilla rintamilla.

– Kokonaiskulutuksen pitäminen aisoissa– Lääkärikunta: mini-interventiot– Työpaikat: puheeksiotto ja hoitoonohjaus– Valvontajärjestelmän toimivuus– Humalamyönteisten asenteiden muuttaminen (esim.

järjestöt; vanhemmat; kukin itse)– Syrjäytymisen ehkäisy; haitoista kärsivien hoito

1.10.2010 THL 17

Mihin eduskunta voi vaikuttaa? – Rakenteelliset tekijät, toimintaympäristö, kivijalka:

kulutuksen & haittojen määrään voimakkaimmin vaikuttavat päätökset.

– Olemassa olevien tehokkaiden työkalujen käyttö: • Saatavuuden rajoitukset:

erityisesti vähittäismyyntimonopoli (vaikutus: myyntipisteiden lkm & myynninedistämisen aggressiivisuus).Tuleeko monopolin olemassaolon ehdot murrettua maatilojen liköörimyynnin sallimisella?

• Korkea verotus• Ikärajat, rattijuopumuksen rajat

– Alkoholin markkinoinnin rajoitukset– Mielipidejohtaminen väestön humalamyönteisten

asenteiden muuttamisessa?

1.10.2010 THL 18

Tehokkaiden haittojen ehkäisyn työkalujen käyttö ei ole moralismia tai holhoamista vaan vastuunkantoa

1.10.2010 THL 19

Suomi Juo (2010) Pia Mäkelä, Heli Mustonen & Christoffer Tigerstedt (toim.)

• Suunnattu päihdeasioiden kanssa tekemisissä oleville ammattilaisille, toimittajille, poliitikoille, opiskelijoille ym.

• 22 lyhyehköä lukua (tämän esityksen tiedot: luku 15)

• Tutkimukseen perustuva synteesi suomalaisten juomatavoista ja niiden muutoksista ja policy-implikaatioista

• Aineistona erityisesti juomatapatutkimukset 1968-2008

01/10/2010 20

ALKOHOLIN HINTA, HAITAT JA ALKOHOLIPOLIITTISET JOHTOPÄÄTÖKSET

22.9.2010 Tutkaksen ja Yrjö Jahnssonin säätiön Alkoholipolitiikka-seminaari, Eduskunta

Kimmo HerttuaTyöterveyslaitos, Helsinki

Sosiaalitieteiden laitos, Helsingin yliopisto

Alkoholin hinta ja seuraukset: evidenssi heikkoa

Vaikka toisin monesti väitetty

Kokonaiskulutusmalli: kontrollivälineitä heikennetään

alkoholin kulutus alkoholihaitat

Ketkä lisäävät juomista jos hinta laskee?

Koko väestö?

Nuoret?

Luonnollisen kokeen asetelmia kaivattu

Erityinen kiinnostuksen kohde siis: tietyt ryhmät vai koko

väestö?

TAUSTA

© K Herttua 2010

Pitkä tiukan alkoholipolitiikan historia

Kieltolaki 1919-1932, lopetettiin, ei toivottuja vaikutuksia

Siitä lähtien 2 kulmakiveä:

Korkea verotus ja saatavuuden rajoittaminenKontrollia kevennetty viime vuosikymmeninä

Kuitenkin valtio luottanut 2 kulmakiven lujuuteen

Muutokset alkoholin hinnassa ja saatavuudessa

1.1.2004 alkoholin tuonti vapautui

1.3.2004 alkoholiveroja alennettiin keskimäärin 33%

vähittäismyyntihinnat: väkevät 28-36%, viinit 3%, muut 7-

28%

1.5.2004 Viron liittyminen EU:iin

SUOMEN KONTEKSTI

© K Herttua 2010

Alcohol consumption in litres of 100 % alcohol per capita,Finland, 1965-2008

StakesTieto / K Herttua

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Unrecorded

Recorded

+ 0,9 l+ 10 %

1. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. Differential trends in alcohol related mortality: A register-based follow-up study in Finland in 1987-2003. Alcohol and Alcoholism2007;42:456-64.

2. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P, Siren R. The impact of a large reduction in the price of alcohol on area differences in interpersonal violence: a natural experiment based on aggregate data. Journal of Epidemiology and Community Health 2008; 62:995-1001.

3. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. Changes in alcohol-related mortality and its socioeconomic differences after a large reduction in the price of alcohol: a natural experiment based on register data. American Journal of Epidemiology 2008; 168: 1110-8; discussion 1126-3.

4. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. Evaluation of the impact of a large reduction in alcohol prices on alcohol-related and all-cause mortality: A population-based natural experiment. International Journal of Epidemiology 2009 Dec 7. [Epub ahead of print].

5. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. The effects of a large reduction in alcohol prices on hospitalisations related to alcohol: a population-based natural experiment. Submitted.

TUTKIMUKSEN TARKOITUS, AINEISTO JA MENETELMÄT

Tarkoitus: Lakimuutoksen ja kulutuksen kasvun vaikutukset haittoihin

harvinaisella luonnollisen kokeen koeasetelmalla

Vasteet: alkoholi-, CVD- ja kokonaiskuolleisuus,

alkoholinkäyttöön liittyvät sairaalahoidot ja väkivaltarikokset

Pääkaupunkiseudulla; sosioekonomiset ja demografiset

tekijät

Aineisto ja menetelmät:Koko Suomen väestöön perustuvat rekisteriaineistot (esim.

Työssäkäyntitilastot yhdistettynä kuolemansyytietoihin,

Stakesin Hilmo), Poliisin rekisterit

Monipuoliset tilastolliset menetelmät

© K Herttua 2010

Acute alcohol-related deaths per 100,000 by age, men

0

50

100

150

200

250

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Chronic alcohol-related deaths per 100,000 by age, men

0

50

100

150

200

250

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Acute alcohol-rel deaths per 100,000 by age, women

0

10

20

30

40

50

60

70

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Chronic alcohol-rel deaths per 100,000 by age, women

0

10

20

30

40

50

60

70

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Herttua et al. Amer J Epidem 2008

Syyspesifien alkoholikuolemien määrä per vuosi ennen hinnanalennusta (=sininen) ja hinnanalennuksen jälkeen (= punainen)

0

200

400

600

800

1000

liver pd ot d dis circ dis suic

Deaths

0

200

400

600

800

1000

land tr falls drow n ot acc assault

Deaths

39

13

25 14

1

12

23

-13

0

20

© K Herttua 2010

2001-2003 Change

CI CI

Age 0.012ª 30-39 22.8 217 60.9 1.00 13.5 (0.8-27.8) 8.2 40-49 24.9 630 161.3 2.65 (2.42-2.90) 6.3 (0.0-14.1) 10.2 50-59 24.4 951 248.5 4.08 (3.75-4.44) 23.9 (17.4-30.8) 59.4 60-69 15.0 621 264.4 4.34 (3.97-4.75) 15.4 (7.8-23.5) 40.7 70-79 9.7 290 190.2 3.12 (2.82-3.46) 6.0 (-4.3-17.4 11.4 80+ 3.3 40 78.6 1.29 (1.07-1.57) 16.9 (-9.9-51.7) 13.3Education 0.625ª High 7.9 76 61.4 1.00 7.8 (-11.3-31.1) 4.8 Lower high 18.2 270 94.5 1.48 (1.28-1.71) 16.0 (4.7-28.5) 15.1 Intermediate 35.8 921 164.2 2.71 (2.37-3.10) 20.3 (13.9-27.0) 33.3 Basic 38.2 1483 247.7 3.52 (3.08-4.03) 16.1 (11.0-21.5) 39.9Social class 0.777ª Upper non-manual 16.5 212 82.0 1.00 8.4 (-3.7-22.0) 6.9 Lower non-manual 18.4 360 124.7 1.54 (1.40-1.70) 14.2 (4.4-24.9) 17.7 Skilled worker 25.5 854 213.5 2.56 (2.35-2.79) 17.0 (10.4-24.0) 36.3 Unskilled worker 19.7 879 285.1 3.43 (3.14-3.74) 18.2 (11.6-25.1) 51.9 Self-employed 9.1 200 139.9 1.57 (1.40-1.76) 14.9 (1.8-29.6) 20.8 Other 10.8 245 144.0 1.79 (1.61-1.99) 11.1 (-0.5-23.9) 16.0

¹ Unstandardized.² Age-adjusted.³ Derived from age-adjusted interaction term between indicator and period.4 Obtained from percentage calculation of the first period.ª p-value for difference in change obtained from a model that includes interaction term between indicator an period.

Table 1 Crude and age-adjusted alcohol-related mortality rates before (2001-2003) and after (2004-2005) the reduction in the price of alcohol by socioeconomic indicators, Finnish men aged 30+ years

Years at risk %

Deaths /year N

Per 100,000¹ RR² %³

Per 100,0004

Herttua et al. Amer J Epidem 2008

Change2001-2003 Model 1 Model 2

CI CI CI

Main activity 0.001ª Employed 78.4 530 59.9 1.00 2.9 (-4.7-11.1) 1.7 Unemployed 25 mo+ 5.4 477 783.7 12.11 (11.28-13.01) 21.2 (11.7-31.5) 166.1 Unemployed, other 4.0 153 336.9 5.54 (4.99-6.15) 30.1 (14.2-48.1) 101.4 Pensioned 6.9 482 619.1 8.15 (7.58-8.76) 27.1 (18.0-36.9) 167.8 Other 5.3 156 259.5 4.50 (4.06-4.99) 21.5 (6.3-38.8) 55.8Income <0.001ª <0.001ª 1 (highest) 28.7 222 68.6 1.00 17.2 (5.6-30.1) 11.8 13.5 (2.3-26.0) 9.3 2 22.8 250 96.7 1.56 (1.40-1.73) 17.5 (5.3-31.0) 16.9 2.5 (-8.1-14.4) 2.4 3 18.1 257 125.9 2.19 (1.97-2.43) 78.8 (61.7-97.7) 99.2 44.8 (30.9-60.1) 56.4 4 14.1 380 238.0 4.18 (3.80-4.60) 64.0 (50.6-78.6) 152.3 37.4 (26.6-49.6) 89.0 5 (lowest) 14.2 586 365.7 6.26 (5.72-6.84) 19.4 (10.4-29.2) 70.9 22.1 (12.8-32.1) 80.8

¹ Unstandardized.² Age-adjusted (for main activity and income in Model 1)³ Derived from age-adjusted interaction term between each variable and period.4 Obtained by multiplying the mortality rate before the change by the percentage change.ª p-value for difference in change obtained from a model that includes interaction term between each variable and period.Model 1: adjusted for ageModel 2: adjusted for age and main activity

Table 3 Alcohol-related mortality before (2001-2003) and after (2004-2005) the reduction in the price of alcohol by main activity and household income per consumption unit, Finnish men aged 30-59 years

Years at risk %

Deaths /year N

Deaths /100,000¹ RR² %³

Deaths /100,0004 %³

Deaths /100,0004

Herttua et al. Amer J Epidem 2008

0

2

4

6

8

Mor

talit

y

1996m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1Month

Men Women

Men and women 15-39 yearsFig.4 Monthly alcohol-related mortality 1996-2006

=-0.02, change -1.6% P=0.797, 0.1 deaths

=-0.03, change -3.2% P=0.712, -0.0 deaths

Herttua et al. Int J Epidem 2009

0

10

20

30

40

Mor

talit

y

1996m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1Month

Men Women

Men and women 50-69 yearsFig.6 Monthly alcohol-related mortality 1996-2006

=0.13, change +14% P=0.032, 2.9 deaths

=1.395, change +40% P=0.014, 1.6 deaths

Herttua et al. Int J Epidem 2009

30

60

90

120

150

Mor

talit

y

1996m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1Month

Men Women

Men and women 50-69 yearsFig.10 Monthly all-cause mortality 1996-2006

=0.02, change +2% P=0.578, 2.1 deaths

=-0.01, change -0.6% P=0.719, 0.3 deaths

Herttua et al. Int J Epidem 2009

300

400

500

600

700

800

900

Mor

talit

y

1996m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1Month

Men Women

Men and women >69 yearsFig.11 Monthly all-cause mortality 1996-2006

=-0.07, change -7.2% P=0.013, 42.4 deaths

=-0.15, change -14% P<0.001, 68.5 deaths

Herttua et al. Int J Epidem 2009

Alc-rel. CVD All-causeMen15-39 years -0.1 0 -1.040-49 years 2.5 -1.2 -0.950-69 years 2.9 1.7 2.1>69 years 1.1 -19.1 -44.3Women15-39 years 0.0 0 -0.340-49 years 0.3 -0.5 -0.550-69 years 1.6 -0.5 -0.7>69 years 0.2 -24.8 -68.5

Table 5 Summary evaluation of reduction in price of alcohol, change in monthly mortality rates per 100000

Herttua et al. Int J Epidem 2009

0

10

20

30

40

50H

ospi

taliz

atio

ns

1996m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1Month

Men Women

Men and women 15-39 years, 1996-2006Fig.1 Monthly hospitalizations related to chronic alcohol causes

= -0.081, change -7.8% P=0.040, 0.6 hosp

= 0.145, change +15.6% P=0.021, 4.8 hosp

© K Herttua 2010

0

30

60

90

120H

ospi

taliz

atio

ns

1996m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1Month

Men Women

Men and women 50-69 years, 1996-2006Fig.3 Monthly hospitalizations related to chronic alcohol causes

= 0.198, change +21.9% P<0.001, 18.0 hosp

= 0.204, change +22.6% P<0.001, 4.0 hosp

© K Herttua 2010

YHTEENVETO (1)

Alkoholikuolleisuus kasvoi lakimuutoksen jälkeen kasvu painottui 50-69-vuotiaisiin

jatkoa aikaisemmalle trendille, suuret ikäluokat vs.

nuoremmat

työttömyys, muu huono-osaisuus

valtaosa lisäkuolemista kroonisista alkoholitaudeista (ml.

myrkytykset), erit. maksakirroosi pitkäaikainen alkoholin

väärinkäyttö

akuuteissa kuolemansyissä muutos vähäistä

kokonaiskuolleisuuden muutokset vähäisiä, paitsi yli 70 v.,

kuolleisuus , sydän- ja verisuonitaudit

© K Herttua 2010

YHTEENVETO (2)

Sairaalahoidoissa kasvua kuten kuolleisuudessa: 50-69-vuotiaat ja krooniset syyt

(mental and behavioural disorders 73%) pitkäaikainen

alkoholin väärinkäyttö

Väkivaltarikollisuusmuutos vähäistä

Kaiken kaikkiaan haitat kohdistuivat ongelmakäyttäjiin, ei "tavalliseen" kansaan

© K Herttua 2010

ALKOHOLIPOLIITTISET JOHTOPÄÄTÖKSET (1)

Nyt tiedossa keihin lisääntynyt alkoholinkäyttö ja haitat kohdistuivatTietoa ei kuitenkaan käytetty hyväksiTehdyt alkoholipoliittiset johtopäätökset: kolme alkoholiveron korotusta 1.1.2008, 1.1.2009 ja 1.10.2009, 10-15%Kohdistuvat koko väestöön, myös kohtuukäyttäjiinMaailman kalleimman alkoholin ongelmat:1. Nuoret ja muuttuva maailma

-haitat eivät kasvaneet, trendi jatkuu-substituution riski

2. Kohtuukäytön hyödyt unohdettu© K Herttua 2010

ALKOHOLIPOLIITTISET JOHTOPÄÄTÖKSET (2)

3. Jarru positiivisen alkoholikulttuurin kehittymiselle-formaali ja epäformaali kontrolli: nollasummapeli?-menetetty etsikkoaika-kansan nöyryytys, suomalaiset huonompi kansa

4. Inhimillisyys alkoholin väärinkäyttäjiä kohtaan-mistä rahaa ruokaan?-korvikeaineet

5. Valtion verotulojen menetys-alkoholi sieltä mistä sen saa halvemmalla

6. Laittoman kaupan kasvu7. Suomen kokeminen kansalaisena tai ulkomaalaisen silmin

-maailman paras maa, myös mukava paikka elää?

© K Herttua 2010

KIITOS!

Alkoholiongelman hoitoAlkoholiongelman hoito

Hannu Alho, päihdelääketieteen professori, HY; tutkimusprofessori THL

Alkoholipolitiikkaseminaari, 22.9.2010

Taustaa• Alkoholin kulutuksen ja alkoholihaittojen välillä on

selvä yhteys: kulutuksen suureneminen lisää haittoja• 2007> alkoholi on kuolinsyytilastojen mukaan

työikäisten miesten ja naisten ennenaikaisten kuolemien suurin aiheuttaja

• Suomessa kuoli v. 2007 2167 ihmistä (n. 6 % kaikista kuolemantapauksista) alkoholin käytön seurauksena (vrt. liikennekuolemat n. 400 / v.)

• Päihteiden käytön aiheuttamista haitoista ja haittakustannuksista n. 80 % on alkoholin aiheuttamaa

Hoitojaksojen jakautuminen

+ 7,9 %

Lähde: Tilastokeskus, Kuolemansyytilasto

Suomalaisten lainehtiva malja

NCD = noncommunicable disease

Alkoholijuomien tilastoitu kulutus eräissä maissa v. 1973 – 2003 (–2009 Suomi) (100%:na alkoholina)

Alkoholijuomien tilastoitu kulutus eräissä maissa v. 1973 – 2003 (–2009 Suomi) (100%:na alkoholina)

Lähde: Päihdetilastollinen vuosikirja 2007

17

15

13

11

9

7

5

3

Litraa/asukas

1975 1980 1985 1990 1995

Iso-BritanniaTanskaRanskaSuomiItaliaUSA

RuotsiNorja

2000 2004

Fin,2009, 8,3 l /asukas

Alkoholijuomien kulutuksen rakenne juoma-ryhmittäin 100 %:n alkoholina vuosina 1960–2009

Mallasjuomat

Long drink -juomatSiiderit

Miedot viinit

Väkevät viinit

Väkevät juomat

Lähteet: SVT, alkoholitilastot, Stakes

100

80

60

40

20

0

%

1960 1970 1980 1990 2003 2006 2009

Päihdehaittakustannukset 2003 vs. 2006 (STAKES)

Milj. € (max) 2003 2006

Alkoholi-välittömät §

-välilliset §810*4660

908*5839

Huumeet-välittömät-välilliset

272680

281851

+/- %

+12,1

+25,3

+2,6

+25,1

* Terveydenhuollon kulut n. 20 % = 123 milj. €

§ Välitön = terveys-, sosiaali-, rikollisuusvalvontakulut, omaisuusvahingot ja ehkäiseväpäihdetyö; välilliset = tuotantomenetykset ja menetetyn elämän arvo

Päihdepotilaiden kuormitus erikoissairaanhoidolle

• Peijaksen päivystyspoliklinikan potilaista oli päihtyneitä 15-20 %. Kun päihderiippuvaisiksikin arvioidut potilaat otettiin mukaan, jopa 27 % käynneistä oli päihde mukana (SLL, 2006; 61: 4923 – 4927)

• Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan alkoholista johtuva hoitoaihe vei 17,8 % tehohoitopäivistä(Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1236-40 )

• 20 % sisätautien vuodeosastopotilaista saa hoitoa päihteiden käytöstä johtuvaan sairauteen (SLL, 2004;59:3660 6)

HUS

• Toimintakulut 2006 1.262 milj €– 20 % päihteistä johtuvana =

252.milj. €– Gastroenterologian poliklinikan

asiakkaista n. 30 %• GE:n toimintakulut 2007 yhteensä

10.188.774 € eli laskennallinen alkoholin osuus = 3.056.632 € / vuosi

• Valtion alkoholituotot 992 milj. €

Päihdehaittakustannukset

2003,

Päihteidenkäytön kuormitus sairaudenhoidolle, yhteenveto

• Sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla kirjattiin vuonna 2005 runsaat 36.400 hoitojaksoa, joiden pää- tai sivudiagnoosina oli alkoholisairaus– Alkoholisairauksien hoitojaksoja on edelleen eniten

45–64-vuotiaiden ikäryhmässä• Alkoholisairauksien hoitojaksot (TK+ ESH) ovat

kasvaneet vuoteen 2003 verrattuna noin 12 prosenttia. Miesten osuus hoitojaksoista oli 80 ja naisten 20 prosenttia

• Huumausaineiden käytöstä aiheutuneet sairaalahoitojaksot muodostavat viidenneksen kaikista päihteisiin liittyvistä hoitojaksoista, ei merkittävääkasvua 2003-2005– Vuonna 2005 terveydenhuollon vuodeosastoilla

rekisteröitiin 9 000 hoitojaksoa, joissa huumesairaus oli pää- tai sivudiagnoosina

– Huumesairauksien hoitojaksoja on edelleen eniten alle 35-vuotiaiden ikäryhmässä

Alkoholin käyttötavat, työikäiset

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Raittiit Kohtuu Riski+HK Riippuvuus

• Ongelmakäyttäjät = Suurkuluttajat = riski + haitallinen käyttö + alkoholiriippuvaiset – n. 20 % miehistä; n. 10% naisista (M. Aalto, SLL:27 - 29/2001 vsk 56, s. 297)

• Riski– 8.5 % miehistä; 3.1 % naisista (J. Halme et al., Hazardous drinking: Prevalence

and associations in the Finnish general population. Alcohol Clin Exp Res 2008

• Alkoholiriippuvuus– (ICD-10) prevalenssi miehet n. 8 %, naiset 2 % (Terveys 2000)

Miehet

Naiset

Ongelmakulutuksen jaottelu

Luokka Määritelmä

Riskikulutus Riskirajat ylittävä kulutus, mutta ei merkittäviäalkoholihaittoja tai riippuvuutta

Haitallinen käyttöF10.1

Merkittäviä haittoja, mutta ei riippuvuutta

RiippuvuusF10.2

Oireyhtymä, jonka tyypil-lisiäpiirteitä ovat pakon-omaisuus, vieroitusoireet, toleranssin kasvu ja juomi-sen jatkuminen haitoista huolimatta

WHO & Saunders. Addiction2006:101(suppl. 1); 48-58:

Hazardous use = riskikäyttö

Harmful use = haitallinen käyttö, F10.1

Alcohol dependence = alkoholiriippuvuus, F10.2

Alkoholinkulutuksen riskirajat

• Riskirajalla tarkoitetaan sitä määrää, joka jo todennäköisesti lisää merkittävästi terveyshaittoja. – Riskirajaa voidaan käyttää ohjearvona alkoholinkäytön

vähentämiseen tähtäävässä neuvonnassa– Riskiraja ei ole turvaraja

• Humalajuominen saattaa aiheuttaa ongelmia, vaikka kokonaiskulutus jää riskirajan alapuolelle

• Suomalainen riskikulutuksen raja on ”korkea”, se perustuu siihen että ko. kulutus TODENNÄKÖISESTI aiheuttaa haittaa

Riskirajat, eli paljonko

• Humalajuominen–– NaisetNaiset: enemmän kuin 5 annosta–– MiehetMiehet: enemmän kuin 7 annosta

• Kerralla, toistuvasti–– NaisetNaiset: enemmän kuin 2 annosta–– MiehetMiehet: enemmän kuin 4 annosta

• Annosta viikossa, säännöllisesti–– NaisetNaiset: enemm: enemmään kuin 16 annostan kuin 16 annosta–– MiehetMiehet: enemm: enemmään kuin 24 annostan kuin 24 annosta

• Rajat sopivat useimmille aikuisille mutta eivät:– raskaana oleville– potilaille, joiden sairaus pahenee tai lääkitys vaarantuu

alkoholinkäytön johdosta– nuorille– yli 65 vuotiaille– (ex-) alkoholiriippuvaisille

Riskikulutuksen hoito

Mini-intervention teho

• «Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuoto alkoholin riskikulutuksessa ennen riippuvuuden kehittymistä.»A.

• «Ongelmakulutuksen hoitona lyhytneuvonta on yhtätehokas kuin laajempi interventio.»A.

• «Lyhytneuvonta on ilmeisesti kustannustehokas hoitomuoto.»B.

• «Miehet ja naiset hyötyvät lyhytneuvonnasta ilmeisesti yhtä paljon.»B.

• «Lyhytneuvonnan vaikutus kestänee 12-24 kuukautta.»C.

• Jotta toiminta olisi kansanterveydellisesti merkittävääja vaikuttavaa, sen tulee olla kattavaa

Alkoholi ja ikääntyneet

• Ikääntyneillä riskikäytön raja on matalampi kuin työikäisillä: kehon nestetilavuus on pienempi ja sairaudet ja lääkitys on yleisempiä

• Yhdysvaltain geriatrien yhdistyksen suosituksen mukaanyli 65-v. on riskikäyttäjä, jos hän käyttää yli seitsemän alkoholiannosta viikossa «Clinical guidelines for alcohol use disorders in older adults (verkkodokumentti). The American Geriatrics Society. New York (päivitetty 11/2003) www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/alco»92

• Ikääntyneiden ongelmakäytön tunnistamiseen ja hoitoon soveltuvat samat menetelmät kuin nuoremmilla– Aira M, Haarni I. Iäkkäiden suhtautuminen alkoholin

käytöstä kysymiseen. Suom Lääkäril 2010;65:579-85»93

– Tietoa/tutkimusta menetelmien toimivuudesta erityisesti ikääntyneillä ei juuri ole.

Alkoholi ja nuoret

• Alkoholin käytön aloitusiän lykkääminen on keskeistänuorten alkoholiongelmien ehkäisyssä

• Vanhemmuutta tukevat interventiot siirtävät nuorten alkoholinkäytön aloittamisikää ja vähentävät nuorten alkoholinkäyttöä.»A.

• Kieltäytymis- ja vuorovaikutustaitojen harjoittelu alakouluiässä saattaa vähentää nuorten myöhempääongelmajuomista.»B.

• Lyhytinterventiot vähentävät nuorten alkoholinkäyttöäsekä alkoholin käyttöön liittyviä ongelmia.»A.

Age (Years)

Per

cent

Va r

ianc

eGenetic Influences

Common EnvironmentalInfluences

1714 16 18.5

The changing influence of genetic and common environmental factors on drinking behaviour during adolescence. Data for age 14 illustrate influences on initiation of drinking (FinnTwin12-17); data for all other ages illustrate influences on drinking frequence from FinnTwinn16-25 study.Rose et al. 2001.

Perintö- ja ympäristötekijöiden merkitys alkoholin käyttötapaan (alkoholin ongelmakulutus) eri ikäkausina

Alkoholiriippuvuus

Alkoholiriippuvuusoireyhtymän, F 10.2, lääketieteellinen määritelmä

• On monioireinen sairaus, jossa on kehittynyt psyykkinen ja fyysinen riippuvuus alkoholiin, sen sietokyky on lisääntynyt ja vieroitusoireita ilmaantuu käytön loputtua

• Riippuvuusoireyhtymä: ICD-10, vähintään kolme seuraavista oireista on todettu yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan, tai mikäli yhtämittaiset ajanjaksot ovat yli kuukautta lyhyempiä, ne on todettu toistuvasti viimeksi kuluneen vuoden aikana:– himo, halu ottaa alkoholia– heikentynyt kyky hallita käyttöä– vieroitusoireita– sietokyvyn kasvu– käyttö elämän keskeinen asia– käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista tiedostetuista

haitoista

Alkoholiriippuvuuden kehittymiseen vaikuttavat

tekijät

Neurokemialliset

Geneettiset (20-50%) Sosiaaliset/ympäristö= altistavat geenit

KäyttötapaKäyttö

Similar to other drugs, alcohol Similar to other drugs, alcohol cancan activate activate brain reward circuitrybrain reward circuitry

(Gilman et al. J Neurosci 2008)(Gilman et al. J Neurosci 2008)Alcoholism is a brain diseaseAlcoholism is a brain disease

Alcohol dependence is relapsing, chronic diseaseAlcohol dependence is relapsing, chronic disease

DACocaine

Alcohol

Heroin

Nicotine

Alkoholiriippuvuuden hoito

Psykososiaalinen hoito ja kuntoutus

• Kaikissa psykososiaalisissa hoito- ja kuntoutusmuodoissa tärkeää on hoidon jatkuvuus, hyväyhteistyö sekä potilaan motivoiminen ja sitouttaminen hoitoon

• Yleisin psykososiaalinen hoito on "tavallinen hoitosuhde/tavanomainen hoito": hoitava ja tukea antava vuorovaikutus, jossa on aineksia useista viitekehyksistä. Se on myös yleinen tutkimusten vertailuhoito.

• Psykososiaaliset hoidot auttavat useimmiten alkoholiriippuvaista vähentämään kulutusta ja pysymään raittiina, kuitenkin 40 % - 70 % heistäretkahtaa vuoden sisällä hoidon päättymisestä (Swift et al. 1999)

Lääkehoidot

Disulfiraami, Antabus®

• ALDH (aldehydidehydrogenaasi) inhibiittori, asetaldehydin lisääntyminen

• Alkoholin ja lääkkeen epämiellyttävä yhteisvaikutus, takykardia, punoitus, yms.

• Käytetty 50-luvulta lähtien• Annos 100-200 mg päivittäin tai 400 mg kahdesti viikossa (2

tabl. x 2)• Haittavaikutuksista vakavin “maksatulehdus” (ASAT, ALAT

kontrolli 1-2kk)

Disufiraami (Antabus®)

• Kontrolloitu Antabushoito ontehokasta (A)200 mg*/p tai 400mg

x2/vko• Kontrolloimaton

Antabushoito on tehotonta (A)

• Antabuskapseli on tehoton (A)

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6

kuukaudet

abst

inen

ssip

äivä

t/kk

kontrolloimatonkäyttökontrolloitu käyttö

terapia+kontrolloitukäyttö

Ohlsen et al. 1998

months

non-controlledcontrolled

therapy plus controlled

abstinent days/month

*Aloitusannos 800 mg tarpeeton

Onko täysraittius ainoa vaihtoehto alkoholiriippuvaisen hoidossa???

• Voidaanko asia nähdä haittojen vähentämisen näkökulmasta?– Jos alkoholiongelmainen vähentää merkittävästi

juomistaan, niin haitat vähenevät– Tavoitteena juomisen hallitseminen, vähäisen

riskitason alkoholinkäyttö• ISBRA 2010, asiantuntijapaneeli: vähäisen riskitason

alkoholinkäyttö on hyväksyttävä alkoholiongelman hoitamisessa, ja sen tehosta on näyttöä

Aivojen endokannabinoidisysteemi näyttelee tärkeääosaa alkoholin (ja opiaattien) vaikutuksien

välittymisessä ja riippuvuuden keittymisessä

• Alkoholinkäyttö lisääendogeenisten opiaattien vapautumista ( -endorfiinit), jotka välittävät alkoholin miellyttävää ja vahvistavaa vaikutusta

• Opiaattiantagonistit estävät (endogeenisten) opiaattien vaikutusta vähentävät alkoholin-himoa ja vähentävät retkahdusvaaraa– Naltreksoni ja nalmefeeni

tehokkaita alkoholiongelman hoidossa

Embellished from Gianoulakis 1998

opiate receptor

Opiate receptor

ENDORPHIN

ETHANOL

lockedopen

REINFORCEMENT

ADDICTION

DA

ETHANOL

NalmefeneNO REINFORCEMENT

Nervous system

EXTINCTION

Lumelääkkeeseen verrattuna naltreksoni tai nalmefeeni (50mg päivässä) lisää merkitsevästi raittiiden päivien lukumäärää ja vähentääretkahduksia, hoitotuloksen tehoa parantaa merkittävästi lääkitykseen liitetty kognitiivinen käyttäytymis- tai motivoiva terapia/lähestymistapa. Näytön aste = A

• 21 satunnaistettua tutkimusta, yli 3000 potilasta

• Parantaa pelkää psykososiaalista hoitotulosta n. 12-16 %

• NNT luku 4-10 (retkahdusten määrä)• Kolme negatiivista tutkimusta

Ei retkahduksia 8 kuukautueen

25%

20%

10%

15%

5%

naltreksoni

lume

lume

Kogniitivinen terapia(Coping with drinking)

Tukiterapia(Support of abstinence)

0%

30%

% p

otila

ista

naltreksoni

**p = 0.008

*p = 0.041

Heinälä P., J Clinical Psychpopharmacology, 21(3), 287-292, 2001

• Naltreksoni (50 mg) otettuna ”retkahdusta uhkaavissa tilanteissa” (tarvittaessa) saattaa vähentääalkoholinkulutusta ja lisäämerkitsevästi raittiiden päivien lukumäärää

• Kolme RCT tutkimusta, näytön aste = B

01 2 3 5 8 12 16 24 320%

20%

40%

60%

80%

100%

p = 0.0397

% p

otila

ista

Ei retkahduksia

Viikko

Kogniitivinen /Lume

Kogniitivinen / Naltreksoni

Tukiterapia /LumeTukiterapia / Naltreksoni

Jatkuva lääkitys

Kohdennettu lääkitys

Uusi lääke: Nalmefeeni

• Nalmefeeni on naltreksonin kaltainen oraalinen opiaattiantagonisti

• Kaksi positiivista (Mason et al. 1999, Karhuvaara et al., 2007),vähentää retkahduksia ja alkoholinkulutusta

• Nalmefeenenilla on pitempi vaikutusaika, sillä on vähemmän maksavaikutuksia ja haittavaikutuksia (päänsärky, huonovointisuus)

• EU:ssa käynnissä laaja kliininen hoitotutkimus (n = 600)

Alkoholiongelmaisen käypä hoito suositus ryhdittää hoitoa: http://www.kaypahoito.fi/

”-alkoholiongelmaisten hoidosta vankkaa näyttöä

- alkoholiongelmat muodostavat suomalaisen yhteiskunnan merkittävimmän terveysuhan, jonka toteamisen, ehkäisyn ja hoidon tulee perustua tieteelliseen näyttöön”

-päivitys 2010

Tavoitteet ja rajaukset

* Suosituksen tavoitteena on parantaa ja selkeyttääalkoholiongelman hoitoa, lisätä tietoa ja vaikuttaa asenteisiin

* Tässä suosituksessa tarkastellaan päihteistä alkoholia ja korvikealkoholeja. Myös sekakäyttöä ja bentsodiatsepiineista riippuvaisten vieroitushoitoa käsitellään. Muita riippuvuutta aiheuttavia aineita (esimerkiksi nikotiinia) ja lääkkeiden väärinkäyttöä ei tässä käsitellä

* Suositus ei käsittele alkoholiongelman primaaripreventiota aikuisilla, ei myöskään ongelman juridisia ulottuvuuksia. Sekundaaripreventiossa pääpaino on alkoholiongelmien ehkäisyssä

* Huumeongelmaisen hoidosta on oma suosituksensa; ks. Käypä hoito -suositus Huumeongelmaisen hoito

Mitä uutta päivityksessä

• Nuorten ja ikääntyneiden alkoholinkäyttö• Alkoholi ja työelämä• Alkoholi ja mielenterveys -osiota laajennettu • Lääkehoitojen uudet vaihtoehdot • Psykososiaalisten hoitojen menetelmävaihtoehdot

päivitetty

Alkoholi ja mielenterveyden häiriöt

• «Masennuksen lääkehoito ilmeisesti vähentääalkoholiongelmaisen masennusoireita niillä potilailla, joiden masennusoireet eivät ole ohimeneviä, alkoholinkäytöstä johtuvia oireita.»B.

• «Ahdistuneisuuden lääkehoito paroksetiinilla tai buspironilla ilmeisesti vähentää ahdistuneisuusoireita alkoholiongelmaisella potilaalla.»B.

• Unilääkkeiden hyöty on osoitettu vain lyhytaikaisessa käytössä (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuuden hoito)

HAITALLINEN KÄYTTÖ, ei riippuvuutta

RIIPPUVUUS, ei muita mielenterveyden häiriöitä

Valvottu disulfiraamihoito Valvottu disulfiraamihoitoDepression hoito

Psykososiaalinen hoito on peruselementti liitettynä kaikkiin lääkkeellisiin hoitoihin. Psykososiaalisena hoitona voi perusterveydenhuollossa toimia pelkkä motivoiva ja supportiivinen keskustelu

Naltreksoni ennen alkoholin käyttöäHaitan oireenmukainen hoito (esim. kohonnut verenpaine)

Valvottu, tilannekohtainen disulfiraamihoitoHaitan oireenmukainen hoito

RIIPPUVUUS ja depressio

NaltreksoniNaltreksoniDepression hoito

Vaikeina unettomuuskausina lyhytvaikutteiset unilääkkeet saattavat lyhyinä hoitojaksoina olla tarpeen.

Muut lääkevaihtoehdot: akamprosaatti (erityislupa), ondansetroni, topiramaatti, baklofeeni.

MemantiiniDepression hoito

Alkoholiriippuvuuden ja haitallisen alkoholinkäytön eräs mahdollinen hoitokaavio. Lääkehoidosta siirrytään seuraavaan, jos se ei tehoa tai potilas ei kyseistä lääkettä hyväksy

Keskeinen sanoma

* Alkoholiongelma on eräs yhteiskunnan merkittävistäterveysuhkista.* Alkoholiongelman ehkäisyssä, havaitsemisessa ja hoidossa terveydenhuollolla on keskeinen asema.* Terveydenhuollon kaikissa hoitopaikoissa on tärkeäämuistaa alkoholiongelman yleisyys ja etsiä ongelmaa aktiivisesti eri potilasryhmistä.* Varhainen havaitseminen on tehokkaan hoidon edellytys.

Keskeinen sanoma

* Tärkein alkoholiongelman diagnosointikeino on keskustelu potilaan kanssa, mutta apuna voidaan käyttää myös kyselylomakkeita ja laboratoriomittareita.* Lyhytneuvonta (mini-interventio) on tehokas tapa vaikuttaa alkoholinkäyttöön ja ehkäistä alkoholin aiheuttamia haittoja.* Hyvä hoitosuhde ja psykososiaaliset hoidot ovat potilastyön perusta, mutta myös lääkkeillä on merkittävää tehoa alkoholin ongelmakäytön ja alkoholiriippuvuuden hoidossa.* Alkoholiongelmaan kietoutuu potilaan koko elämänpiiri, joten hoidonkin on oltava kokonaisvaltaista.

• LT, päihdelääketieteen erityispätevyys• Päätoimi

– Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos

• Sivutoimet– Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL

– Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia

• Luottamustoimet terveydenhuollon alalla – Internatinal Society od Addicction Medicine, president elect

• Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa– A-klinikkasäätiön valtuuskunta– VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä

• Muut sidonnaisuudet– Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Schering-Plough, Oy

Lundbeck Ab, MSD)– Duodecim kustannus, useiden kirjojen toimituskunnassa

Sidonnaisuudet 2008-2010

Uutta tietoa

Alkoholiriippuvuus-kirja

käsittelee tutkittuun tietoon perustuen alkoholiriippuvuuden tunnistamista, hoitomuotoja ja -järjestelmää sekäkuntoutumista.

Teoksessa käsitellään myös alkoholin vaikutusta elimistöön ja alkoholin aiheuttamia sairauksia, perimän ja ympäristön vaikutusta riippuvuuden kehittymiseen, raskausajan alkoholin käyttöä, nuorten ja ikääntyneiden alkoholinkäyttöä, tapaturmariskiä ja hätätilanteita, lääkkeiden ja alkoholin yhteisvaikutuksia sekä lääkkeiden ja alkoholin sekakäyttöä.

S uht

eelli

n en

ri s

k i1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

0

0,9

0,8

0,7

O 1 2 3 4 6 8 annosta päivässä

SVTSYÖPÄTAPAT

Modified from Corraro (2004), Castelnuovo et al. (2006), Stampfer et al (2006)

MORT

Corraro et al. Prev. Med, 2004. Fig. 3. Relative risks and corresponding 95% confidence intervals associated with alcohol intake higher than 25 g/day.

Miten arvioidaan nettovaikutus yksilön terveyteen ??