ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

Prof. Dr. Neşe Saltoğlu

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

PNÖMONİ SINIFLAMA

Oluştuğu yere ve hastanın immunitesi

Anatomik ( Radyolojik ) bulgular

Klinik seyri

Etken

SINIFLAMA

Pnömoninin oluştuğu yere ve hastanın bağışıklık durumuna göre:

1) Toplum kökenli

pnömoni

2) Hastane kökenli

pnömoni

3) Aspirasyon

pnömonisi

4) Yaşlılık pnömonisi5) Bağışıklığı

baskılanmış hastalarda gelişen pnömoni

Anatomik Bulgulara Göre:

1) Lober pnömoni

2) Lobüler pnömoni

3) İnterstitiyel pnömoni

TİPİK PNÖMONİ - KLİNİK

Akut başlangıç – Titreme ve ateş, terleme Prodüktif öksürük - Pürülan balgam Plevra tutulumu Lober infiltrat Lökositoz Başağrısı, bulantı-kusma, karınağrısı, diare,

artralji, artrit eklenebilir.

TİPİK PNÖMONİ - KLİNİK

Yaygın pnömoni; takipne, nefes darlığı

> 65 yaş öksürük, ateş, pürülan balgam

olmadan;

Konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne,

hipotermi,derin halsizlik + radyolojik bulgu

FİZİK MUAYENE BULGULARILober pnömoni

Eksudasyon dönemi; inspiryum sonu ince raller

Konsolidasyon dönemi; vibrasyon torasik artar, perküsyonda matite, oskültasyonda ince raller azalır / kaybolur, solunum sesleri şiddetlenir (bronşiyal solunum)

Rezolüsyon dönemi; konsolidasyon bulguları kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.

TANI Mikroskopik inceleme x10 büyütmeli alanda yassı epitel

hücre sayısı<10, PNL >25 Balgam kültürü+gram boyama Kan kültürü%9-14 pozitif plevral mayi kültürü serolojik testler

MycoplasmaChlamydiaLegionella

BALGAM İNCELEMESİ

Balgam alma tekniği Ağız önce su ile çalkalanmalı

Orofaringeal kontaminasyonu azaltma

Derin nefes alınır Öksürük ile balgam çıkarılır. En pürülan kısım seçilir. Gram boyama ve kültür

GRAM BOYAMA

Belli tipte bakterinin floraya hakim olması

PMNL tarafında fagosite edilmiş bakteriler

İnflamatuvar hücre var

Mikroorganizma yok

ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ

Toplum Kökenli Pnömonilerde Etkenler

S.pneumoniae55%

H.influenzae17%

M.catarrhalis6%

Atipik etkenler22%

BALGAM KÜLTÜRÜ Değeri düşüktür. Sonuçlar 24-48 saatte gelir. Önceden antibiyotik alınması Pömokok pnömonisinde% 50 Balgam alma

Noninvazif ve invazif yöntemler

KAN KÜLTÜRÜ

% 10-30 pozitiftir.

Hastaneye yatırılan hastalarda ateşli

dönemde kan kültürü alınmalıdır.

TANI

Rutin laboratuvar incelemeleri

PA Ac grafisi

Balgam incelemesi

Kan kültürü

Serolojik İnceleme

RUTİN LABORATUVAR İNCELEMELER

Tam kan sayımı

Serum elektrolitleri

Böbrek fonksiyonları

AKCİĞER GRAFİSİ Posteroanterior grafi

Pnömoninin Yerini Komplikasyonlarını Pnömoniyi taklit eden durumları

saptar.

AKCİĞER GRAFİSİ Pnömokok,

Klebsiella

S.aureus, P.aeruginosa

S. aureus

Legionella

Lober tutulum

Bronkopnömonik görünüm

Pnömatosel, yeri değişen nodüler infiltrasyonlar, apse

Zaman içinde değişebilir veya baştan itibaren lober

ATİPİK PNÖMONİ - KLİNİK Subakut başlar. Prodromal belirtiler; halsizlik, kırgınlık, kas

ağrısı Kuru öksürük Plöritik ağrı yok ya da nadir Balgam olabilir/olmayabilir Lober olmayan tutulum Akciğer dışı semptomlar

ATİPİK PNÖMONİDE AKCİĞER DIŞI BULGULAR

M.pneumoniaeEritema multiforme

Hemolitik anemiBüllöz miringitisEnsefalitTransvers myelit

L.PNEUMOPHİLA

 39-40ºC’nin üstünde ateş, konfüzyon, rölatif bradikardi, Kuru öksürük Şiddetli baş ağrısı, kas ağrısı Hepatik - renal yetmezlik İshal hiponatremi varlığı,

betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık 

ATİPİK PNÖMONİDE AKCİĞER DIŞI BULGULAR

C.pneumoniae

Boğaz ağrısıSes kısıklığıUzun süreli öksürükBilateral infiltrasyon

ATİPİK PNÖMONİ

VirüsBaşağrısıHalsizlikKas- eklem ağrısıRölatif bradikardi

ATİPİK PNÖMONİ

Klinik ve radyolojik bulgular arasında korelasyon yok.

Legionella pnömonisinde hastalığın başlangıç ve ileri dönemlerinde farklılık olur. Hastalık interstitiyel / yama tarzı infiltrasyon ile

başlayarak lober, multilober tutulum ve buna bağlı konsolidasyon bulguları ile gidebilir.

SEROLOJİK TESTLER

Mikoplazma

Klamidya

Legionella

Virüsler

ANTİKOR TİTRESİ

Başlangıç ve iyileşme döneminde

4 kat artış önemlidir.

Mikoplazma enfeksiyonu: Soğuk aglütininler

7-14. Günde olguların %50

Legionella enf: İdrarda lejyonella antijen testi

CURB65 veya CRB65 hastalık şiddet skoru • Konfüzyon • Solunum sayısı≥ 30/min • Kan basıncı (Sistolik < 90 veya diastolik ≤

60mmHg) • Yaş≥ 65 (BUN> 20mg/dL)

Yukarıdaki bulguların her biri 1 puan olarak eklenir Puanlama 1-2 orta şiddetli infeksiyon 3-4 yüksek şiddetli

PNÖMONİ ETKENE AİT RİSK FAKTÖRLERİ

Penisiline dirençli pnömokokYaşEşlik neden hastalıkson 3 ayda betalaktam kullanımıalkolizm bağışıklığı baskılayan hastalıklar

Pseudomonas aeruginosaKortikosteroid tedaviAkciğer hastalığı bronşektazi, kistik fibrozMalnutrisyongeniş spektrumlu antibiyotik

ETKENE AİT RİSK FAKTÖRLERİ

Gram negatif enterik bakteri Huzurevinde kalanlar Kardiyopulmoner hastalık varlığı eşlik eden hastalıklar öyküde antibiyotik kullanımı

Haemophilus influenzae KOAH tanısı sigara kullanımı

ETKENE AİT RİSK FAKTÖRLERİ Anaerob bakteriler aspirasyon şüphesi periodontal hastalık i.v ilaç kullanımı, hava yolu obstrüksiyonu radyografik segmenter lokalizasyon, abse

görünümü Legionella pneumophila İleri yaş, malignansi sigara kulanımı seyahat, otelde konaklama altta yatan hastalık

ETKENE AİT RİSK FAKTÖRLERİ

S aureus huzurevinde yaşama diğer infeksiyon odağı varlığı bir süre önce influenza geçirilmesi i.v ilaç bağımlılığı hızlı ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon radyografide plevral effüzyon, pnömotosel, abse varlığı

PNÖMONİYİ TAKLİT EDEN DURUMLAR

Akciğer ödemi

Akc embolisi

İnerstitiyel fibrosiz

Atelektazi

Akc Ca, lösemi lenfoma

TKP RİSK FAKTÖRLERİ

65 yaş üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, diyabet,böbrek

hastalığı, konj kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignensi, SVH,

Bir yıl içerisinde pnömoni nedeni ile hastaneye yatış

aspirasyon splenektomi alkolizm malnutrisyon bakımevinde yaşama

TKP AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik muayene Şuur değişikliği Ateş <35 C ya da-

>40C Kan basıncı<90mmHg solunum

sayısı>30/dak siyanoz

Laboratuvar BK<4000mm3,>30.00

0mm3 Nötrofil<1000/mm3 PaO2<60mmHg SaO2<%92, pH<7.35 BUN>30mg/dl Na<130mEq/L Akciğer filminde

multilober tutulum, kavite, plevral effüzyon, hızlı ilerleme

Sepsis ya da MODS

TKP YOĞUN BAKIMA YATIRILMA KRİTERLERİ

Mekanik ventilasyon ihtiyacı septik şok tablosu konfüzyon kan basıncı<90mm/Hg solunum sayısı>30/dak,idrar

miktarı<20ml/saat akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde multilober tutulum, 48

saate opasitede %50’den fazla artış

GRUP I A Etkenler

S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae virüsler, miks infeksiyon

Risk ve ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi Makrolid veya doksisiklin ya da Penisilin

(amoksisilin, prokain penisilin)

GRUP 1B

Etkenler S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, Miks enf, H influenzae, enterik gram negatif basiller, virüsler, Risk faktörü var-ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi 2. kuşak sefalosporin veya betalaktam-

betalaktamaz komb Makrolid yada doksisiklinle birlikte

GRUP 2 ETKENLER Grup 3a S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler

Grup 3b S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Enterik gram negatif

basiller Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri

GRUP 2 HASTANEDE YATIŞ GEREKTİREN CURB-65 SKORU ≥2AĞIRLIK FAKTÖRÜ VAR

2. veya 3. kuşak nonpsödomonal bir sefalosporin(seftriakson)

Veya betalaktam,betalaktamaz enzim inhibitör

komb(ampisilin/sulbaktam) ‘a +makrolid eklenmeli ya da tek başına yeni kinolonlar verilebilir

(Moksifloksasin, levofloksasin gibi)

Psödomonas şüphesi var ise antipsödomonal bir betalaktam önerilir.)

Legionella riski var ise şiddetli infeksiyonda Makrolid+rifampisin kombinasyonu

GRUP 3 YOĞUN BAKIM ENDİKASYONU VARETKENLER

Grup 3a S pneumoniae (PDP

dahil) Legionella spp H influenzae Enterik gram negatif

basiller S aureus M pneumoniae Virüsler diğerleri

Grup 3b P aeruginosa+grup

a’daki patojenler

GRUP 3YBÜNE YATIRILMA ÖLÇÜTLERİ

Grup 3a psödomonas riski

yok 3. kuşak

nonpsödomonal sefalosporin yada

betalaktam-betalaktamaz inhibitörü

+ makrolid / veya yeni

kinolonlar

Grup 3b Psödomonas riski var Antipsödomonal

betalaktam+siprofloksasin,

Veya Antipsödomonal betalaktam+makrolid+aminoglikozid*

KORUNMA

Risk grubu aşılamaları

Pnömokok aşısıİnfluenza aşısı

PNÖMOKOK AŞISI S. pneumoniae’nın 23 purifiye kapsül

polisakkarid antijeni. Serotipler: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F,

14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F

İnvaziv hastalığın %85-90’ından sorumlu 5 yıl süreli koruyuculuk Uygulamadan 2-3 hafta sonra immünite

oluşuyor

PNÖMOKOK AŞISI

• > 64 yaş ( >50 yaş? )• > 2 yaş; fonksiyonel, anatomik aspleni • > 2 yaş; kronik hastalığı olan bireyler -KBY, nefrotik sendrom -KOAH, astım vb. kronik ac hastalıkları -DM ve diğer metabolik hastalıklar -BOS kaçağı olanlar -Kronik karaciğer hastalığı -Kronik kardiyovasküler hastalık

PNÖMOKOK AŞISI

• İmmün yetmezlik durumlarında - Konjenital ya da edinsel (HIV) immün yetmezlikler

- İmmünsupressif tedavi, alkilleyici ajan kullanımı

- Lösemi, lenfoma, MM, Hodgkin hastalığı

- Solid organ - kemik iliği transplantasyonu hastaları

PNÖMOKOK AŞISI

Pneumo 23: 2 yaş üstü

Prenevar: 2 ay ve sonrası

Konjuge Pnömokok aşısı, 01.2009dan itibaren pediatrik aşılama takvimine girdi. ( 2,4,6,12. aylar)

İNFLUENZA AŞISI

65 yaş ve üzerindekiler ( >50 yaş? ) Kronik kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları Kronik hastaların ve yüksek riskli kişilerin

bakımlarıyla uğraşan personel ve ev halkı Sağlık personeli Diabetes mellitus ve diğer metabolik

hastalıklar, böbrek yetmezliği, anemi, immunsupresif ve bağışıklık yetmezliği durumları

İNFLUENZA AŞISI

Bakım evlerinde kalan kronik hastalıklı yatalak kişiler

Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda olan genç erişkinler(Reye sendromu riski)

Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe kadınlar

Domuz gribi aşıları