BAB IPENDAHULUAN
A.definisiAsal kata Anestesi(pembiusan; berasal daribahasa
Yunanian-"tidak, tanpa" danaesthtos,"persepsi, kemampuan untuk
merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa
sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya
yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan
pertama kali olehOliver Wendel Holmes Srpada tahun 1846. Obat yang
digunakan dalam menimbulkan anesthesia disebut sebagai anestetik,
dan kelompok ini dibedakan dalam anestetik umum dan anestetik
lokal. Bergantung pada dalamnya pembiusan, anestetik umum dapat
memberikan efek analgesia yaitu hilangnya sensasi nyeri atau efek
anesthesia yaitu analgesia yang disertai hilangnya kesadaran,
sedangkan anestetik lokal hanya menimbulkan efek analgesia.
Anestesi umum bekerja di Susunan Saraf Pusat, sedangkan anestetik
lokal bekerja langsung pada Serabut Saraf di Perifer.(2)Anestesi
umum (General Anesthesia) disebut pula dengan nama Narkose Umum
(NU).Anastesi Umumadalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum
yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaxasi
otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari
pasien.(1)Dengan anestesi umum, akan diperolehtriad (trias)
anestesia, yaitu :(1)Hipnosis (tidur)Analgesia (bebas dari
nyeri)Relaksasi ototHipnosis didapat dari sedatif, anestesi
inhalasi (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran). Analgesia
didapat dari N2O, analgetika narkotik, NSAID tertentu. Obat-obat
tertentu misalnya thiopental hanya menyebabkan tidur tanpa
relaksasi atau analgesia, sehingga hanya baik untuk induksi. Hanya
eter yang memiliki trias anestesia. Karena anestesi modern saat ini
menggunakan obat-obat selain eter, maka trias anestesi diperoleh
dengan menggabungkan berbagai macam obat. Eter menyebabkan tidur,
analgesia dan relaksasi, tetapi karena baunya tajam dan
kelarutannya dalam darah tinggi sehingga agak mengganggu dan lambat
(meskipun aman) untuk induksi. Sedangkan relaksasi otot didapatkan
dari obat pelemas otot (muscle relaxant). Relaksasi otot diperlukan
untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah
tindakan pembedahan. Obat-obat opium seperti morfin dan petidin
akan menyebabkan analdesia dengan sedikit perubahan pada tonus otot
atau tingkat kesadaran. Kombinasi beberapa teknik dan obat dapat
dipergunakan untuk mencapai tujuan ini dan kombinasi ini harus
dipilih yang paling sesuai untuk pasien.(1)Tujuan Anastesi Umum
adalah Anestesi umum menjamin hidup pasien, yang memungkinkan
operator melakukan tindakan bedah dengan leluasa dan menghilakan
rasa nyeri.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A.DEFINISI ANESTESI UMUMAnestesi Umum adalah tindakan meniadakan
rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan
dapat pulih kembali (reversibel).Komponen anestesi yang ideal
terdiri : hipnotik, analgesia, relaksasi otot.(1)B.JENIS ANESTETIK
UMUMAnestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya terdiri dari 2
cara, yaitu ;(2)1.Anestetik Inhalasi2.Anestetik Intravena
1.ANESTETIK INHALASIObat anastetik inhalasi yang pertama kali
dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. Dalam
dunia modern, anastetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek
klinik ialah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan
sevofluran.(3)Agen ini dapat diberikan dan diserap secara
terkontrol dan cepat, karena diserap serta dikeluarkan melalui
paru-paru (alveoli).(2)Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam
darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan
induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat
pada zat yang tidak larut.(3)Konsentrasi alveolar minimal(KAM)
atauMAC(Minimum Alveolar Concentration) ialah kadar minimal zat
tersebut dalam alveolus pada tekanan 1 atmosfir yang diperlukan
untuk mencegah gerakan pada 50% pasien yang dilakukan insisi
standar.Pada umumnya immobilisasi tercapai pada 95% pasien, jika
kadarnya dinaikkan di atas 30% nilai KAM. Dalam keadaan seimbang
tekanan parsial zat anestetik dalam alveoli sama dengan tekanan zat
dalam darah dan otak tempat kerja obat.(3)Keterbatasan lain bahwa
konsep MAC hanya membandingkan tingkat anestesi saja dan tidak
dapat memperkirakan efek fisiologis pada sistem organ penting
seperti fungsi kardiovaskular dan ginjal, terutama pada pasien
berpenyakit menahun.(5)Konsentrasi uap anestetik dlaam alveoli
selama induksi ditentukan oleh(3):a.Konsentrasi inspirasiInduksi
makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tidak terjadi
depresi nafas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai
oleh N2O (efek gas kedua).b.Ventilasi alveolarVentilasi alveolar
meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi, dan
sebaliknya.c.Koefisien gas / darahMakin tinggi angkanya, makin
cepat larut dalam darah, makin rendah konsntrasi dalam alveoli, dan
sebaliknya.d.Curah jantung atau aliran darah paruMakin tinggi curah
jantung, makin cepat uap diambil darah.e.Hubungan ventilasi
perfusiGangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas
anestetik.Sebagian besar gas anestetik dikeluarkan lagi oleh
paru-paru. Sebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem
oksidasi sitokrom P450. Sisa metabolisme yang larut dalam air
dikeluarkan melalui ginjal.(3)
i.N2O(gas gelak, nitrous oxide, dinitrogen monoxida)N2Odalam
ruangan berbentukgas tak berwarna, baumanis, takiritasi, tak
terbakardan beratnya1,5 kali beratudara.Zat ini dikemas dalam
bentuk cair, dalam silinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter
dengan tekanan 750 psi atau 50 atm. Pemberian anestesia denganN2O
harus disertai O2minimal 25%. Gas ini bersifat anestesi lemah,
tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi
nyeri menjelang persalinan. Jarang digunakan sendirian, tetapi
dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain. Pada akhir
anestesia setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar
mengisi alveoli, sehingga terjadi pegenceran O2dan terjadilah
hipoksia difusi.Untuk menghindarinya, berikan O2100% selama 5-10
menit.(3)ii.HalotanMerupakanturunan etan,berbau enakdan tak
merangsang jalan nafas.Halotan harus disimpan dalam botol gelap
(coklat tua) supaya tidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh
timol 0,01%. Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi
intubasi.(3)Pada nafas spontan rumatan anestesia sekitar 1-2 vol %
dan pada nafas kendali sekitar 0,5 1 vol % yang tentunya
disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan menyebbakan
vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit
dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak
disukai untuk bedah otak.(3)Kelebihan dosis menyebabkan depresi
napas, menurunnya tonus simpatis, hipotensi, bradikardi,
vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan
inhibisi reflex baroreseptor. Kebalikan dari N2O, halotan
analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya
ideal sepanjang tidak ada kontraindikasi.(3)Kombinasi dengan
adrenalin sering menyababkan disritmia, sehingga penggunaan
adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran
1:200.000 (5ug/ml) dan maksimal penggunaannya 2 ug/kg.(3)Pada bedah
sesar, halotan dibatasi maksimal 1 vol%, karena relaksasi uterus
akan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat pelepasan insulin,
meninggikan kadar gula darah.(3)Kira-kira 20% halotan dimetabolisir
terutama di hepar secara oksidatif menjadi komponen bromine,
klorin, dan asam trikoloro asetat. Secara reduktif menjadi komponen
fluoride dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin.
Metabolismereduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga
merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah
dapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pada pasien
kegemukan. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien
menggigil.(3)
iii.EnfluranMerupakanhalogenasieterdan cepat poluer setelah ada
kecurigaan gangguan fungsi hepar setelah pengunaan ulang oleh
halotan. Pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi
disertai hipokapnia. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3 kali
dibanding halotan. Di metabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi
produk non volatil yang dikeluarkan lewat urin. Sisanya dikeluarkan
lewat paru dalam bentuk asli. Induksi dan pulih anestesi lebih
cepat dibandingkan halotan. Efek depresi nafas lebih kuat, depresi
terhadap sirkulasi lebih kuat, dan lebih iritatif dibandingkan
halotan, tetapi jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap
otot lurik lebih baik dibandingkan
halotan.(3)iv.IsofluranMerupakanhalogenasieteryang pada dosis
anestetik atau sub anestetik dapat menurunkan laju metabolisme otak
terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan
intrakranial, namun hal ini dapat dikurangi dengan teknik anestesia
hiperventilasi, sehingga banyak digunakan untuk bedah otak.(3)Efek
terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga
digemari untuk anesthesia teknik hipotensi dan banyak digunakan
pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi
> 1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang
responsive jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat
menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat
dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.(3)
v.SevofluranMerupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari
anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak
menyengat dan tidak merangsang jalan nafas, sehingga digemari untuk
induksi anestesia inhalasi di samping halotan. Efek terhadap
kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebbakan aritmia. Efek
terhadap sistem saraf pusat sama seperti isofluran dan belum ada
laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan
sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Belum ada laporan yang
membahayakan terhadap tubuh manusia.(3)
2.ANESTETIK INTRAVENA(AnestetikParenteral)Keuntungan anestesi
intravena lebih dapat diterima pasien, kurang perasaan
klaustrofobik (perasaan akan-akan wajah ditutupi topeng), tahap
tidak sadar yang lebih cepat dan lebih menyenangkan bagi ahli
anestesi. Oleh karena itu, agen intravena dapat digunakan sendiri
untuk menimbulkan anestesi.(5)Di antara kekurangannya, paling
menonjol induksi yang cepat (kadang-kadang sangat cepat) dan
depresi cerebrum yang jelas, seperti terlihat pada gangguan
pernapasan yang mengharuskan digunakannya ventilasi dan
ketidak-stabilan hemodinamik. Agen induksi intravena biasanya
digunakan bersama dengan anestesi inhalasi lain untuk mendapatkan
analgesia yang memadai dan denganrelaksan ototuntuk mendapatkan
operasi yang optimum.(5)Pemakaian obat anestetik intravena,
dilakukan untuk : induksi anesthesia, induksi dan pemeliharaan
anesthesia bedah singkat, suplementasi hypnosis pada anesthesia
atautambahan pada anelgesia regionaldan sedasi pada beberapa
tindakan medik atau untuk membantu prosedur diagnostik misalnya
tiopental, ketamin dan propofol.(2,3)Untuk anestesia intravena
total biasanya menggunakan propofol.(3)Anestesi intravena ideal
membutuhkan kriteria yang sulit dicapai oleh hanya satu macam obat
yaitularut dalam air dan tidak iritasi terhadap jaringan, mula
kerja cepat, lama kerja pendek,cepat menghasilkan efek hypnosis,
mempunyai efek analgesia, disertai oleh amnesia pascaanestesia,
dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya,
cepat dieliminasi dari tubuh, tidak atau sedikit mendepresi fungsi
respirasi dan kardiovaskuler, pengaruh farmakokinetik tidak
tergantung pada disfungsi organ, tanpa efek samping (mual muntah),
menghasilkan pemulihan yang cepat. Untuk mencapai tujuan di atas,
kita dapat menggunakan kombinasi beberapa obat atau cara anestesi
lain. Kombinasi beberapa obat mungkin akan saling berpotensi atau
efek salah satu obat dapat menutupi pengaruh obat yang lain.(2)
i.BarbiturateContoh di sini ialah pentothal atau sodium
thiopenthon ialah obat anestesi intravena yang bekerja cepat (short
acting).(6)Bekerja menghilangkan kesadaran dengan blockade sistem
sirkulasi (perangsangan) di formasio retikularis. Barbiturate
menghambat pusat pernafasan di medula oblongata. Tidal volume
menurun dan kecepatan nafas meninggi dihambat oleh
barbituratetetapi tonus vascular meninggi dan kebutuhan oksigen
badan berkurang, curah jantung sedikit menurun. Barbiturate tidak
menimbulkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin.(2)Tiopental
dikemas dalam bentuk tepung atau bubuk berwarna kuning, berbau
belerang, biasanya dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. Sebelum
digunakan dilarutkan dalam aquades steril sampai kepekatan 2,5 % (1
ml = 25 mg).(3)Tiopental hanya boleh digunakan untuk intravena
dengan dosis 3-7 mg/kg dan disuntikkan perlahan dihabiskan dalam
30-60 detik. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10-11, sehingga
suntikan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke
arteri akan menyebabkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan
sekitar.(3)Tiopental akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia,
atau depresi nafas. Tiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan
likuor, tekanan intrakranial dan diduga dapat melindungi otak
akibat kekurangan O2. Dosis rendah bersifat anti
analgesi.(3)Tiopental di dalam darah 70% diikat oleh albumin,
sisanya dalam bentuk bebas. Sehingga pada pasien dengan albumin
rendah dosis harus dikurangi. Tiopental jarang digunakan untuk
anestesia intravena total.(3)
ii.PropofolPropofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna
putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10
mg).(3)Onset cepat, lama kerja pendek. Efek kerja dicapai dalam
15-45 detik. Efek puncak 1 menit, lama aksi 5-10 menit. Akumulasi
minimal, cepat dimetabolisme, pemulihan cepat.(6)Suntikan intravena
sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat
diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.(3)Efek hipnotik 1,8 kali
pentothal. Depresi jalan nafas lebih besar dibandingkan pentothal.
Efek anti emetik positif. Mekanisme kerja diduga menghasilkan efek
sedatif hipnotik melalui interaksi dengan GABA (gamma-amino butyric
acid), neurotransmitter inhibitori utama pada SSP.(6)Propofol
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik dan juga tekanan
darah. Relaksasi otot polos disebabkan oleh inhibisi simpatik. Efek
negatif inotropik disebabkan inhibisi uptake kalsium intraseluler.
Tergantung dosis, propofol dapat menyebabkan depresi nafas dan
apnoe sementara pada beberapa pasien setelah induksi IV. Pemberian
opioid preoperatif dapat meningkatkan depresi nafas. Dapat
menurunkan volume tidal dan frekuensi nafas serta dilatasi bronkus.
Efek pada SSP dapat menurunkan metabolisme O2 di otak, aliran darah
serebral, dan tekanan intrakranial.(6)Dosis bolus untuk induksi
2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4-12
mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg.
Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrose 5%. Pada manula
dosis harus dikurangi, pada anak < 3 tahun dan pada wanita hamil
tidak dianjurkan.(3)iii.KetaminKetamine adalah derivat fensiklidin
yang menghasilkan anestesi disosiatif yang menyerupai keadaan
kataleptik dimana mata pasien tetap terbuka dengan nistagmus
lambat. Pada saat yang sama pasien tidak dapat berkomunikasi,
terjadi amnesia dan analgesia yang sangat baik. Ketamin
meningkatkan tekanan darah sistolik 23% daribaseline, denyut
jantung meningkat, kadang-kadang timbul aritmia, serta menimbulkan
hipersekresi. Mekanisme kerja ketamin berinteraksi dengan reseptor
N-metil-D-aspartat (NMDA), reseptor opioid, reseptor monoaminergik,
reseptor muskarinik, dan saluranvoltage sensitive ion calcium. Daya
larut dalam lemak tinggi membuat transfer obat ini melewati sawar
darah otak danmenghasilkan anestesi. Mula kerja 30 detik pada IV,
2-4 menit pada IM. Lama kerja pada IV 10-20 menit, tetapi
memerlukan waktu 60-90 menit untuk berorientasi penuh. Waktu paruh
7-11 menit. Kadar plasma tertinggi pada IV 1 menit, pada IM 5
menit.(6)Ketamin kurang digemari untuk induksi anestesia, karena
sering menimbulkan takikardia, hipertensi, hipersalivasi, nyeri
kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual muntah, pandangan
kabur dan mimpi buruk. Kalau harus diberikan sebaiknya sebelumnya
diberikan sedasi midazolam atau diazepam dengan dosis 0,1 mg/kg
intravena dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin
0,01 mg/kg.(3)Dosis bolus untuk induksi intravena ialah 1-2 mg/kg
dan untuk intramuskular 3-10 mg. Efek analgesik dicapai dengan
dosis sub anestetik 0,2-0,5 mg/kg IV. Ketamin dikemas dalam cairan
bening kepekatan 1% (1 ml= 10mg), 5% (1 ml = 50 mg) dan 10% (1 ml =
100 mg).(3)
iv.OpioidOpioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk
induksi diberikan dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu
kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien
dengan kelainan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil
dosis induksi 20-50 mg/kg dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3-1
mg/kg/menit.(3)v.BenzodiazepinBenzodiazepin yang digunakan sebagai
anestetik ialah diazepam, lorazepam, dan midazolam. Benzodiazepine
juga digunakan untuk medikasi pra-anestetik (sebagai
neurolepanalgesia) dan untuk mengatasi konvulsi yang disebabkan
oleh anestetik lokal dalam anestetik regional.(1)Digunakanuntuk
induksi anesthesia, kelompok obat ini menyebabkan tidur, mengurangi
cemas, dan menimbulkanamnesia anterograd(setelah pemberian
midazolam IM, IV), tetapi tidak berefek analgesic. Efek pada SSP
ini dapat diatasi dengan antagonisnya,
flumazenil.(2)a)MidazolamObat induksi jangka pendek atau
premedikasi, pemeliharaan anestesi, bekerja cepat dan karena
transformasi metaboliknya cepat dan lama kerjanya singkat, bekerja
kuat menimbulkan sedasi dan induksi tidur. Kemasan suntik 1 mg/ml,
5 mg/ml.Mula kerja 30 detik-1 menit IV, 15 menit IM. Efek puncak
pada IV 3-5 menit, IM 15-30 menit. Lama kerja 15-80 menit IV/IM.
Konsentrasi plasma maksimum dicapai dalam 30 menit. Efek
farmakologik dengan meningkatnya fungsi saluran ion klorida yang
menyebabkan hiperpolarisasi pada membran sel melalui
neurotransmiter inhibitor GABA. Tereksposnya midazolam pada pH
darah menyebabkan perubahan strukturnya, dari yang larut dalam air
menjadi larut pada lemak yang mampu menembus sawar darah otak.
Kontraindikasi pemberian pada pasien dengan hipersensitivitas,
insufisiensi paru-paru akut, depresi pernafasan, dan kehamilan 3
bulan pertama.Midazolam menyebabkan tekanan darah menurun, lebih
rendah dari diazepam, penurunan sistolik maksimal 15%, yang
disebabkan oleh vasodilatasi perifer. Efek depresi pernafasan
minimal. Juga menurunkan metabolismeO2di otak dan aliran darah ke
otak. Dosis pre medikasi 0,03-0,04 mg/kg IV, sedasi 0,5-5 mg/kg IV,
induksi 0,1-0,4 mg/kgbb IV.(6)b)DiazepamAdalah obat yang berkhasiat
ansiolitik, sedatif, relaksasi otot, antikonvulsi dan amnesia.
Ikatan dan metabolitnya pada protein plasma sangat tinggi (98%),
menembus sawar darah otak dan sawar plasenta serta ditemukan dalam
ASI. Diazepam diubah menjadi nordiazepam, hydroxydiazepam dan
oxazepam yang aktif secara farmakologi. Waktu paruh 20-50 jam,
tergantung fungsi liver. Eliminasi 70% dalam urine dalam bentuk
bebas atau konjugasi. Konsentrasi maksimal di plasma dicapai lebih
lama.Dibandingkan dengan barbiturate, efek anestesi diazepam kurang
memuaskan karena mula kerjanya lambat dan masa pemulihannya
lama.(6)Diazepam digunakan untukberbagai macam intervensi
(menimbulkan sedasi basalsebelum dilakukanpengobatan
utama),meringankan kecemasan, anxietas atau stress akut,
danprosedurseperti berkurangnya ingatan, juga untuk induksi
anestesia terutama pada penderita dengan penyakit
kardiovaskular.Diazepam juga digunakan untuk medikasi preanestetik
dan untuk mengatasi konvulsi.Menyebabkan tidur dan penurunan
kesadaran yang disertai nistagmus dan bicara lambat, tetapi tidak
berefek analgesik.(2)Kontraindikasi pemberian obat terhadap pasien
dengan hipersensitivitas, insufisiensi pulmonal akut, depresi
nafas, keadaan phobia atau obsesi, psikosis kronis, glaukoma sudut
sempit akut dan lebar.(6)Dosis premedikasi 10-20 mg IM, induksi
0,3-0,6 mg/kgBB IV. Anak-anak 0,1-0,2 mg/kgBB 1 jam sebelum
induksi. Dewasa dan remaja 2-20 mg/kg IM/IV tergantung indikasi dan
beratnya gejala. Kemasan suntik 5 mg/ml. Injeksi dilakukan secara
lambat 0,5-1 ml/menit, karena pemberian terlalu cepat dapat
menimbulkan apnoe.(6)
C.MACAM-MACAM OBAT KESEIMBANGAN ANESTESITerlepas dari cara
penggunaanya,suatu anestetik yang ideal sebenarnya harus
memperlihatkan 3 efek utama yang dikenal sebagai Trias Anestesia,
yaituefek hipnotik,efek analgesia, danefek relaksasi otot. Akan
lebih baik lagi kalau terjadi juga penekanan reflex otonom dan
sensoris, seperti yang diperlihatkan oleh eter.(2) Obat-obat
tertentu misalnyathiopentalhanya menyebabkan tidur tanpa relaksasi
atau analgesia, sehingga hanya baik untuk induksi. Hanyaeteryang
memiliki trias anestesia. Karena anestesi modern saat ini
menggunakan obat-obat selain eter, maka trias anestesi diperoleh
dengan menggabungkan berbagai macam obat. Eter menyebabkan tidur,
analgesia dan relaksasi, tetapi karena baunya tajam dan
kelarutannya dalam darah tinggi sehingga agak mengganggu dan lambat
(meskipun aman) untuk induksi. Sedangkanrelaksasi ototdidapatkan
dari obat pelemas otot (muscle relaxant). Relaksasi otot diperlukan
untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah
tindakan pembedahan. Obat-obatopiumseperti morfin dan petidin akan
menyebabkan analgesia dengan sedikit perubahan pada tonus otot atau
tingkat kesadaran. Kombinasi beberapa teknik dan obat dapat
dipergunakan untuk mencapai tujuan ini dan kombinasi ini harus
dipilih yang paling sesuai untuk pasien.(1)I.Efek Hipnotik*Efek
Hipnotik dijelaskan padaBmengenai jenis anestetik umum.II.Efek
AnalgesiaMetodapenghilang nyeri, biasanya digunakan golongan opioid
untuk nyeri hebat dan golongan anti inflamasi non steroid
(NSAID,nonsteroidal anti inflammatory drugs) untuk nyeri sedang
atau ringan.Metoda menghilangkan nyeri dapat dengancara sistemis
(oral, rectal, transdermal, sublingual, subkutan, intramuscular,
intravena atau perinfus). Cara yang sering digunakan dan paling
digemari ialah intramuscular opioid.Metoda regional misalnya dengan
epidural opioid (untuk dewasa morfin 1-6 mg, petidin 20-60 mg,
fentanil 25-100ug) atau intraspinal opioid (untuk dewasa morfin
0,1-0,3 mg, petidin 10-30 mg, fentanil 5-25 ug).Kadang-kadang
digunakan metoda infiltrasi pada luka operasi sebelum pembedahan
selesai misalnya pada sirkumsisi atau pada luka
apendektomi.(3)OPIOIDOpioid ialah semua zat baik sintetik atau
natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin. Opioid disebut
juga sebagai analgetika narkotika yang sering digunakan dalam
anesthesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri
pasca pembedahan. Malahan kadang-kadang digunakan untuk anesthesia
narkotik total pada pembedahan jantung.Opiumialah getah
candu.Opiateialah obat yang dibuat dari opium.Narkotikialah istilah
tidak spesifik untuk semua obat yang dapat menyebabkan
tidur.(3)Mekanismekerjaopioid yakni, reseptor opioid sebenarnya
tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih
terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbic, thalamus,
hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi reticular dan di
korda spinalis yaitu di substansia gelatinosa dan dijumpai pula di
pleksus saraf usus. Molekul opioid dan polipeptida endogen
(met-enkefalin, beta-endorfin, dinorfin) berinteraksi dengan
reseptor morfin dan menghasilkan efek.Opioid digolongkan
menjadi:1.AgonisMengaktifkan reseptor.Contoh: morfin, papaveretum,
petidin (meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil,
remifentanil, kodein, alfaprodin.
2.AntagonisTidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan
mencegah agonis merangsang reseptor.Contoh: nalokson,
naltrekson.3.Agonis-antagonisPentasosin, nalbufin, butarfanol,
buprenorfin.
Klasifikasi OpioidDalam klinik opioid digolongkan menjadi lemah
(kodein) dan kuat (morfin), tetapi penggolongan ini kurang popular.
Penggolongan lain menjadi natural (morfin, kodein, papaverin, dan
tebain), semisintetik (heroin, dihidromorfin/morfinon, derivate
tebain) dan sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan
remifentanil).MorfinMeskipun morfin dapat dibuat secara sintetik,
tetapi secara komersial lebih mudah dan lebih menguntungkan dibuat
dari bahan getah papaver somniferum. Morfin paling mudah larut
dalam air dibandingkan golongan opioid lain dan kerja analgesinya
cukup panjang (long acting).TerhadapSistem Saraf Pusat, mempunyai
dua sifat yaitu depresi dan stimulasi. Digolongkan depresi yaitu
analgesi, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar stimulasi
termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual-muntah, hiperaktif
reflex spinal, konvulsi, dan sekresi hormone antidiuretik
(ADH).TerhadapSistem Jantung-Sirkulasidosis besar merangsang vagus
dan beralkibat bradikardi, walaupun tidak mendepresi miokardium.
Dosis terapetik pada dewasa sehat normal tidur terlentang hamper
tidak mengganggu sistem jantung-sirkulasi. Morfin menyebabkan
hipotensi ortostatik.TerhadapSistem Respirasiharus hati-hati,
karena morfin dapat melepaskan histamine, sehingga menyababkan
konstriksi bronkus. Oleh sebab itu di indikasi-kontrakan pada kasus
asma dan bronchitis kronis.TerhadapSistem Saluran Cernamorfin
mrnyababkan kejang otot usus, sehingga terjadi konstipasi. Kejang
sfingter Oddi pada empedu menyebabkan kolik, sehingga tidak
dianjurkan digunakan pada gangguan empedu. Kolik empedu menyerupai
serangan jantung, sehingga untuk membedakannya diberikan antagonis
opioid.TerhadapSistem Ekskresi Ginjal, morfin dapat menyebabkan
kejang sfingter buli-buli yang berakibat retensio
urin.PetidinPetidin (meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang
formulanya sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek
klinik dan efek samping yang mendekati sama. Perbedaannya dengan
morfin sebagai berikut:1.Petidin lebih larut dalam lemak
dibandingkan dengan morfin yang lebih larut dalam air.2.Metabolism
oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam
meperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin ialah metabolit
yang masih aktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin,
tetapi efek analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10%
petidin bentuk asli ditemukan dalam urin.3.Petidin bersifat seperti
atropine menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan
takikardia.4.Seperti morfin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek
terhadap sfingter Oddi lebih ringan.5.Petidin cukup efektif untuk
menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tak ada hubungannya dengan
hipotermi dengan dosis 20-25 mg iv pada dewasa. Morfin tidak.6.Lama
kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin.Dosis petidin
intramuscular 1-2 mg/kgBB (morfin 10 x lebih kuat) dapat diulang
tiap 3-4 jam. Dosis intravena 0,2-0,5 mg/kgBB. Petidin subkutan
tidak dianjurkan karena iritasi. Rumus bangun menyerupai lidokain,
sehingga dapat digunakan untuk analgesia spinal pada pembedahan
dengan dosis 1-2 mg/kg BB.
FentanilFentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan
kekuatan 100xmorfin. Lebih larut dalam lemak dibandingkan petidin
dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Setelah suntikan
intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hamper sama
dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama
melewatinya. Dimetabolisiir oleh hati dengan N-dealkilasi dan
hidroksilasi dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.Efek
depresi napasnya lebih lama disbanding efek analgesinya. Dosis 1-3
ug/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena
itu hanya dipergunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk
pasca bedah.Dosis besar 50-15- ug/kgBB digunakan untuk induksi
anesthesia dan pemeliharaan anesthesia dengan kombinasi
bensodiasepin dan anestetik kekakuan otot punggung yang sebenarnya
dapat dicegah dengan pelumpuh otot.
SufentanilSifat sufentanil kira-kira sama dengan fentanil. Efek
pulihnya lebih cepat dari fentanil. Kekuatan analgesinya kira-kira
5-10 kali fentanil. Dosisnya 0,1-0,3 mg/kgBB.
AlfentanilKekuatan analgesinya 1/5-1/3 fentanil. Insiden
mual-muntahnya sangat besar. Mula kerjanya cepat. Dosis
analegesinya 10-20 ug/kgBB.
TramadolTramadol (tramal) adalah analgetik sentral dengan
afinitas rendah pada reseptor mu dan kelamahan analgesinya 10-20%
disbanding morfin. Tramadol dapat diberikan dengan dosis maksimal
400 mg per hari.
ANTAGONISNaloksonNaloksom ialah antagonis murni opioid dan
bekerja oada reseptor mu, delta, kappa, dan sigma. Pemberian
nalokson pada pasien setelah mendapat morfin akan terlihat laju
napas meningkat, kantuk menghilang, pupil mataa dilatasi, tekanan
darah kalu sebelumnya rendah akan meningkat.Nalokson biasanya
digunakan untuk melawan depresi napas pada akhir pembedahan dengan
dosis dicicil 1-2 ug/kgBB intravena dan dapat diulang tiap 3-5
menit, sampai ventilasi dianggap baik. Dosisi lebih dari 0,2 mg
jarang digunakan. Dosis intramuscular 2x dosis intravena.pada
keracunan opioid nalokson dapat diberikan per-infus dosis
3-10ug/kgBB.Untuk depresi napas neonates yang ibunya mendapat
opioid berikan nalokson 10 ug/kgBB dan dapat diulang setelah 2
menit. Biasanya 1 ampul nalokson 0,4 mg diencerkan sampai 10 ml,
sehingga tiap ml mengandung 0,04 mg.
NaltreksonNaltrekson merupakan antagonis opioid kerja panjang
yang biasanya diberikan per oral, pada pasien dengan ketergantungan
opioid. Waktu paro plasma 8-12 jam. Pemberian per oral dapat
bertahan sampai 24 jam. Naltrekson per oral 5 atau 10 mg dapat
mengurangi pruritus, mual muntah pada analgesia epidural saat
persalinan, tanpa menghilangkan efek analgesinya.
III.Efek Relaksasi OtotRelaksasi otot lurik dapat dicapai dengan
mendalamkan anesthesia umum inhalasi, melakukan blockade saraf
regional dan memberikan pelumpuh otot. Pendalaman anesthesia
beresiko depresi napas dan depresi jantung, blockade saraf terbatas
penggunaannya.Anesthesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya
tidak sadar, analgesinya dapat diberikan opioid dosis tinggi dan
otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot. Ketiga
kombinasi ini dikenal sebagai trias anesthesia the triad of
anesthesia dan ada yang memasukkan ventilasi kendali.Setiap serabut
saraf motorik mensarafi beberapa serabut otot lurik dan sambungan
ujung saraf dengan otot lurik disebut sambungan saraf-otot.
Pelumpuh otot disebut juga sebagai obatblockade
neuro-muskular.Akibat rangsang terjadi depolarisasi pada terminal
saraf. Influksion kalsium memicu keluarnya asetil-kolin sebagai
transmitter saraf. Asetilkolin saraf akan menyeberang dan melekat
pada reseptor nikotinik-kolinergik di otot. Kalau jumlahnya cukup
banyak, maka akan terjadi depolarisasi dan lorong ion tebuka, ion
natrium, dan kalsium masuk dan ion kalium keluar, terjadilah
kontraksi otot. Asetilkolin cepat dihidrolisa oleh
asetilkolin-esterase (kolin-esterase khusus atau murni) menjadi
asetil dan kolin, sehingga lorong tertutup kembali terjadilah
repolarisasi.(3)a)Pelumpuh Otot DepolarisasiPelumpuh otot
depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) bekerjanya seperti
asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh
kolinesterase, sehingga cukup lama berada di celah sinaptik,
sehingga terjadilah depolarisasi ditandai oleh fasikulasi yang
disusul relaksasi otot lurik. Termasuk golongan pelumpuh otot
depolarisasi ialah suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan
dekametonium.Di dalam vena suksinil-kolin dimetabolisir oleh
kolin-esterase-plasma, pseudo-kolin-esterase, menjadi
suksinil-monokolin. Obat anti kolinesterase (prostigmin)
dikontraindikasikan, karena menghambat kerja
pseudokolinesterase.(3)Dampak samping suksini ialah(3):1.Nyeri otot
pasca pemberian.Nyeri otot dapat dikurangi dengan memberikan
pelumpuh otot nondepolarisasi dosis kecil sebelumnya.Dapat
terjadimialgia sampai 90%,danmioglobinuria.2.Peningkatan tekanan
intraocular.Akibat kontraksi otot mata eksternal dan dapat dicegah
seperti nyeri otot.3.Penigkatan tekanan intracranial.4.Peningkatan
tekanan intragastrik.5.Peningkatan kadar kalium plasma.6.Aritmia
jantungBerupa bradikardi atau ventricular premature
beat.7.SalviasiAkibat efek muskarinik.8.Alergi, anafilaksisAkibat
efek muskarinik.
b)Pelumpuh Otot Non-DepolarisasiPelumpuh otot nondepolarisasi
(inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan dengan reseptor
nikotinik-kolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi, hanya
menghalangi asetil-kolin menempatinya, sehingga asetilkolin tak
dapat bekerja. Berdasarkan susunanmolekul, maka pelumpuh otot
nondepolarisasi digolongkan menjadi :1.Bensiliso-kuinolinum:
d-tubokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium,
mivakurium.2.Steroid: pankuronium, vekuronium, pipekuronium,
ropakuronium, rokuronium.3.Eter-fenolik: gallamin.4.Nortoksiferin:
alkuronium.Berdasarkan lama kerja, pelumpuh otot non-depolarisasi
dibagi menjadi kerja panjang, sedang, dan pendek. Gallamin ada yang
memasukkan sebagai panjang yang lainnya kerja sedang (3)
Pilihan pelumpuh otot(3):1.Gangguan faal ginjal: atrakurium,
vekuronium2.Gangguan faal hati: atrakurium3.Miasternia gravis :
jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium4.Bedah singkat : atrakurium,
rokuronium, mivakuronium5.Kasus obstetri : semua dapat digunakan,
kecuali gallamin
Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot(3)1.Cegukan
(hiccup).2.Dinding perut kaku.3.Ada tahanan pada inflasi paru
PENAWAR PELUMPUH OTOT(3)Penawar pelumpuh otot atau
antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf-otot mencegah
asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja.
Asetilkolinesterase yang paling sering digunakan ialah neostigmine
(prostigmin), piridostigmin dan edrophonium. Physostigmine (eserin)
hanya untuk penggunaan per-oral.Dosis neostigmin 0,04-0,08 mg/kg,
piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg, edrophonium 0,5-1,0 mg/kg dan
fisostigmin 0,01-0,03 mg/kg. penawar pelumpuh otot bersifat
muskarinik menyebabkan hipersalifasi, keringatan, bradikardia,
kejang bronnkus, hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga
pemberiannya harus disertai oleh obat vagolitik seperti atropine
dosis 0,01-0,02 mg/kg atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kg sampai
0,2-0,3 mg pada dewasa.
D.PERSIAPAN DAN PENILAIAN PRA ANESTESIAI.Persiapan Tindakan
AnestesiDokter anestesi memberisalam kepada pasien dan
memperkenalkan dirinya.Memeriksa identitas pasien, bila perlu:
tanggal lahir, jenis dan lokasi operasi (misalnya, lutut
kanan).Bertanya mengenai kapan pasien makan terakhir kali.Memeriksa
mulut dan keadaan gigi (dalam keadaan terbuka).Memasang alat
monitor standar: EKG, oksimetri nadi, pengukur tekanan darah yang
tidak invasive, jalan masuk melalui vena, bila perlu: pengukur
tekanan darah arteri.(7)Tujuan utama kunjungan pra anesthesia ialah
untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi
dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.(3)Kunjungan
pre-anestesi dilakukan untuk mempersiapkan pasien sebelum pasien
menjalani suatu tindakan operasi. Pada saat kunjungan, dilakukan
wawancara (anamnesis) sepertinya menanyakan apakah pernah mendapat
anestesi sebelumnya, adakah penyakit penyakit sistemik, saluran
napas, dan alergi obat. Kemudian pada pemeriksaan fisik, dilakukan
pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, ukuran lidah, leher
kaku dan pendek. Perhatikan pula hasil pemeriksaan laboratorium
atas indikasi sesuai dengan penyakit yang sedang dicurigai,
misalnya pemeriksaan darah (Hb, leukosit, masa pendarahan, masa
pembekuan), radiologi, EKG.Dari hasil kunjungan ini dapat diketahui
kondisi pasien dan dinyatakan dengan status anestesi menurutThe
American Society Of Anesthesiologist(ASA).ASA I : Pasien dalam
keadaan normal dan sehat.ASA II : Pasien dengan kelainan sistemik
ringan sampai sedang baik karena penyakit bedah maupun penyakit
lain. Contohnya : pasien batu ureter dengan hipertensi sedang
terkontrol, atau pasien appendisitis akut dengan lekositosis dan
febris.ASA III : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik
berat yang diakibatkan karena berbagai penyebab. Contohnya: pasien
appendisitis perforasi dengan septisemia, atau pasien ileus
obstrukstif dengan iskemia miokardium.ASA IV : Pasien dengan
kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam
kehidupannya. Contohnya : Pasien dengan syok atau dekompensasi
kordis.ASA V : Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun
dioperasi atau tidak. Contohnya : pasien tua dengan perdarahan
basis kranii dan syok hemoragik karena ruptur hepatik.Klasifikasi
ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda
darurat ( E = EMERGENCY ), misalnya ASA IE atau IIEPengosongan
lambung untuk anestesia penting untuk mencegah aspirasi lambung
karena regurgutasi atau muntah. Pada pembedahan elektif,
pengosongan lambung dilakukan dengan puasa : anak dan dewasa 4 6
jam, bayi 3 4 jam. Pada pembedahan darurat pengosongan lambung
dapat dilakukan dengan memasang pipa nasogastrik atau dengan cara
lain yaitu menetralkan asam lambung dengan memberikan antasida
(magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (ranitidin).
Kandung kemih juga harus dalam keadaan kosong sehingga boleh perlu
dipasang kateter. Sebelum pasien masuk dalam kamar bedah, periksa
ulang apakah pasien atau keluarga sudah memberi izin pembedahan
secara tertulis (informed concent).II.Penilaian
Pra-Bedah(3)Identitas setiap pasien harus lengkap dan harus
dicocokan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien
ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan
dioperasi.1)AnamnesisRiwayat tentang apakah pasien pernah
mendapatkan anesthesia sebelumnya sangatlah penting untuk
mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus,
misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak
napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anesthesia
berikutnya dengan lebih baik.Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan
1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi
sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan
kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi
produksi sputum. Kebiasaan minum alcohol juga harus dicurigai akan
adanya penyakit hepar.2)Pemeriksaan FisikPemeriksaan keadaan
gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat
penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan
laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan
laringoskopi intubasi.Pemeriksaan rutin lain secara sistematik
tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh
pasien.3)Pemeriksaan LaboratoriumUji laboratorium hendaknya atas
indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang walaupun
pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah
kecil (Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan
urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran
pemeriksaan EKG dan foto toraks.4)Kebugaran untuk
anestesiPembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk
menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi
sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.5)Klasifikasi
Status FisikKlasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai
kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dariThe American
Society of Anesthesiologists(ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat
prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak
dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan.-Kelas I: Pasien
sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia-Kelas II: Pasien
dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.Termasuk juga semua
pasien yang berusia >80 tahun.-Kelas III: Pasien dengan penyakit
sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas.-Kelas IV: Pasien
dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan
aktivitas-rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap
saat-Kelas V: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan-hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.Pada bedahcitoatau
emergensi biasanya dicantumkan huruf E.6)Masukan OralRefleks laring
mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan
kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada
pasien-pasien yang mengalami anesthesia. Untuk meminimalkan risiko
tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif
dengan anesthesia harus dipantangkan diri masukan oral (puasa)
selama periode tertentu sebelum induksi anesthesia.Pada pasien
dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4
jam. Air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum
obat air putih dan dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum
induksi anesthesia.III.Premedikasi(3)Premedikasi ialah pemberian
obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk
melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anesthesia
diantaranya:1.Meredakan kecemasan dan ketakutan.2.Memperlancar
induksi anesthesia.3.Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan
bronkus.4.Meminimalkan jumlah obat anestetik.5.Mengurangi
mual-muntah pasca bedah.6.Menciptakan amnesia.7.Mengurangi isi
cairan lambung.8.Mengurangi reflex yang membahayakan.Kecemasan
merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang
tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapan membangun
kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda kecemasan
bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum
induksi anesthesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya dapat
diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuscular.Cairan
lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam.
Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis
reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral
ranitidine (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi.Untuk
mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi
suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau
ondansetron 2-4 mg (zofran,narfoz).
E.INDUKSI DAN RUMATAN ANESTESIAI.INDUKSI ANESTESI UMUM(3)Induksi
adalah usaha membawa / membuat kondisi pasien dari sadar ke stadium
pembedahan (stadium III Skala Guedel). Merupakan tindakan untuk
membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga
memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan.Ko-induksi adalah
setiap tindakan untuk mempermudah kegiatan induksi anestesi.
Pemberian obat premedikasi di kamar bedah, beberapa menit sebelum
induksi anestesi dapat dikategorikan sebagai ko-induksi.Untuk
persiapan induksi anesthesia sebaiknya kita ingat
kataSTATICS:S=Scope Stetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan
jantung, Laringo-Scope. Pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai
dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.T=Tubes Pipa trakea.
Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan >
5 tahun dengan balon (cuffed).A=Airway Pipa mulut-faring
(Guedel,orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal
airway). Pipa ini untuk menahan lidah tidak menyumbat jalan
napas.T=Tape Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau
tercabut.I=IntroducerMandrin atau stilet dari kawat dibungkus
plastic (kabel) yang mudah dibengkokakkan untuk pemandu supaya pipa
trakea mudah dimasukkan.C=ConnectorPenyambung antara pipa dan
peralatan anesthesia.S=Suction Penyedot lender, ludah dan
lain-lainnya.Induksi anestesi umum dapat dikerjakan melalui cara /
rute:1)Induksi Intravena(3)Induksi intravena paling banyak
dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena
cepat dan menyenangkan. Obat induksi bolus disuntikan dalam
kecepatan 30-60 detik. Selama induksi anesthesia, pernapasan
pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan
oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang
kooperatif.Induksi intravena dapat dikerjakan secarafull
dosemaupunsleeping dose. Induksi intravenasleeping doseyaitu
pemberian obat induksi dengan dosis tertentu sampai pasien
tertidur.Sleeping doseini dari segi takarannya di bawah darifull
doseataupunmaximal dose.Induksisleeping dosedilakukan terhadap
pasien yang kondisi fisiknya lemah (geriatri, pasien
pre-syok).2)Induksi Inhalasi(3)Induksi inhalasi hanya dikerjakan
dengan halotan (fluotan) atau sevofluran. Cara induksi ini
dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau
dewasa yang takut disuntik.Induksi halotan memerlukan gas pendorong
O2atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2> 4
liter/menit atau campuran N20 : O2= 3 : 1 aliran > 4
liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol % sampai konsentrasi
yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan
untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi
yang diperlukan.Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena
pasien jarang batuk. Walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi
tinggi sampai 8 vol %. Seperti dengan halotan konsentrasi
dipertahankan sesuai kebutuhan.Induksi dengan enfluran (etran),
isofluran (foran,aeran) atau desfluran jarang dilakukan, karena
pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.Obat yang
digunakan untuk induksi inhalasi adalah obat-obat yang memiliki
sifat-sifat:tidak berbau menyengat / merangsang,baunya enak,cepat
membuat pasien tertidur.3)Induksi Intramuskular(3)Induksi
intramuskular biasanya menggunakan injeksi ketamin (ketalar) yang
dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan
setelah 3-5 menit pasien tidur.
4)Induksi per rectal(3)Cara ini hanya untuk anak atau bayi yang
menggunakan tiopental atau midazolam.Tanda-tanda induksi berhasil
adalah hilangnya refleks bulu mata. Jika bulu mata disentuh, tidak
ada gerakan pada kelopak mata.Induksi, pemeliharaan dan pulih dari
anestesia umum pada eter lambat. Sehingga stadium anestesia yang
disusun oleh Guedel pasien napas spontan dapat terlihat
jelas.(3)Stadium I : AnalgesiaMulai induksi sampai mulai tidak
sadar.Stadium II : Eksitasi, deliriumMulai tidak sadar sampai mulai
napas teratur otomatis. Pada stadium ini pasien batuk, mual-muntah,
henti napas dan lain-lainnya.Stadium III : Anestesia bedahMulai
napas otomatis sampai mulai napas berhenti.Plana 1. Mulai napas
otomatis sampai gerak bola mataberhenti.Plana 2. Mulai gerak bola
mata berhenti sampai napas torakal lemah.Plana 3. Mulai napas
torakal lemah sampai napas torakal berhenti.Plana 4. Mulai napas
torakal berhenti sampai napas diafragma berhenti.Stadium IV :
IntoksikasiMulai paralisis diafragma sampai henti jantung atau
meninggal.
TANDA REFLEKS PADA MATARefleks pupilPada keadaan teranestesi
maka refleks pupil akan miosis apabila anestesinya dangkal,
midriasis ringan menandakan anestesi reaksinya cukup dan baik/
stadium yang paling baik untuk dilakukan pembedahan, midriasis
maksimal menandakan pasien mati.Refleks bulu mataRefleks bulu mata
sudah disinggung tadi di bagian stadium anestesi. Apabila saat
dicek refleks bulu mata (-) maka pasien tersebut sudah pada stadium
1.Refleks kelopak mataPengecekan refleks kelopak mata jarang
dilakukan tetapi bisa digunakan untuk memastikan efek anestesi
sudah bekerja atau belum, caranya adalah kita tarik palpebra atas
ada respon tidak, kalau tidak berarti menandakan pasien sudah masuk
stadium 1 ataupun 2.Refleks cahayaUntuk refleks cahaya yang kita
lihat adalah pupilnya, ada / tidak respon saat kita beri rangsangan
cahaya.
TEKNIK ANESTESI UMUM *a.Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas
spontanIndikasi :Tindakan singkat ( - 1 jam)Keadaan umum baik (ASA
I II)Lambung harus kosongProsedur :Siapkan peralatan dan
kelengkapan obat anestetikPasang infuse (untuk memasukan obat
anestesi)Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang efek
sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine;bisa diberikan obat penenang)
analgesia: opioid, non opioid, dllInduksiPemeliharaan
b.Intubasi Endotrakeal dengan napas spontanIntubasi endotrakea
adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakeal tube)
kedalam trakea via oral atau nasal.Indikasi; operasi lama, sulit
mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)
Prosedur:1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat
(pelumpuh otot/suksinil dgn durasi singkat)2. Intubasi setelah
induksi dan suksinil3. PemeliharaanUntuk persiapan induksi
sebaiknya kita ingatSTATICS
Teknik Intubasi1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah
lengkap2. Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin fasikulasi
(+)3. Bila fasikulasi (-) ventilasi dengan O2 100% selama kira -
kira 1 mnt4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan
kanan mendorong kepala sedikit ekstensi mulut membuka5. Masukan
laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi
sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri6. Cari
epiglotis tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok)
atau angkat epiglotis ( pada bilah lurus )7. Cari rima glotis (
dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar )8. Temukan
pita suara warnanya putih dan sekitarnya merah9. Masukan ET melalui
rima glottis10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau
alat bantu napas ( alat resusitasi )
c.Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)Pasien
sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol
pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit.
Setelah operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas
spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya.Teknik sama dengan
diatasObat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)Pemeliharaan,
obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.
II.RUMATAN ANESTESIA(3)Rumatan anestesi adalah menjaga tingkat
kedalaman anestesi dengan cara mengatur konsentrasi obat anestesi
di dalam tubuh pasien. Jika konsentrasi obat tinggi maka akan
dihasilkan anestesi yang dalam, sebaliknya jika konsentrasi obat
rendah, maka akan didapat anestesi yang dangkal.Anestesi yang ideal
adalah anestesi yang adekuat. Untuk itu diperlukan pemantauan
secara ketat terhadap indikator-indikator kedalaman
anestesi.Rumatan anesthesia (maintenance) dapat dikerjakan dengan
secara intravena (anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi
atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anesthesia
biasanya mengacu pada trias anesthesia yaitu tidur ringan
(hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar
pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot
lurik yang cukup.Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan
opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 ug/kgBB. Dosis tinggi opioid
menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal
memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga
menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan
infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anesthesia
total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator.
Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara+O2atau
N20+O2.Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O23:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran
2-4 vol% atau sovofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas
spontan, dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled).
F.MEMPERTAHANKAN ANESTESI DAN PENGAKHIRAN
ANESTESII.Mempertahankan Anestesi(7)Pemantauan yang minimal harus
dilakukan selama operasi: EKG, pengukuran tekanan darah yang tidak
invasive, oksimetri nadi, kapnometri, gas napas, pengukuran gas
anestesi.Pertahankan anestesi sehingga tercapai keseimbangan
anestesi, dengan opioid (misalnya, remifentanil 0,2-0,3
ug/kg/menit) dan gas anestesi (misalnya 0,5 MAC Desfluran) atau
sebagai anestesi intravena total (TIVA) dengan opioid dan
propofol.Segera rencanakan terapi nyeri pasca-operasi, bila perlu,
pemberian analgetik non-steroid (misalnya 30 mg/kg metamizol) dan
pemberian opioid kerja lama (misalnya 0,1 mg/kg
piritramid).Tanda-tanda klinis untuk kedalaman anestesi yang tidak
memadai:1.Peningkatan tekanan darah.2.Peningkatan frekuensi denyut
jantung.3.Pasien mengunyah/menelan dan menyeringai.4.Terdapat
pergerakan.5.Berkeringat.II.Pengakhiran Anestesia(7)oPengakhiran
pemberian anesthesia dilakukan sesaat sebelum operasi berakhir
(pada penggunaan remifentanil, anestesi baru diakhiri setelah kulit
dijahit).oFiO2100% dipasang selama beberapa menit sebelum rencana
ekstubasi.oPenyedotan secret yang terkumpul di dalam mulut dan
faring.oEkstubasi, bila pernapasan spontan mencukupi dan reflex
perlindungan telah kembali (antagonisasi dari relaksasi
otot).oPasien yang stabil secara hemodinamik dan respiratorik
diletakkan di dalam ruangan pasca-bedah.
G.KONTRA INDIKASI ANESTESI UMUMTergantung efek farmakologi pada
organ yang mengalami kelainan (harus hindarkan pemakaian obatatau
dosis dikurangi/diturunkan).Hepar :obat hepatotoksik/obat yang
toksis terhadap hepar.Jantung :obat-obat yang mendepresi
miokard/menurunkan aliran darah koroner.Ginjal:obat yang diekskresi
di ginjal.Paru:obat yang merangsang sekresiparu/bronkusEndokrin
:hindari obat yang meningkatkan kadar gula darah/ hindarkan
pemakaian obat yang merangsang susunan saraf simpatis pada diabetes
penyakitbasedow, karena bisamenyebabkan peninggian gula
darah.(7)
H.KOMPLIKASI ANESTESI UMUMKomplikasi (penyulit) kadang-kadang
datangnya tidak diduga kendatipun tindakan anestesi sudah
dilaksanakan dengan baik. Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan
anestesia sendiri atau kondisi pasien. Penyulit dapat timbul pada
waktu pembedahan atau kemudian segera ataupun belakangan setelah
pembedahan (lebih dari 12jam).(1)
Komplikasi Kardiovaskulara)Hipotensi : tekanan systole kurang
dari 70mmHg atau turun 25% dari sebelumnya.b)Hipertensi : umumnya
tekanan darah dapat meningkat pada periode induksi dan pemulihan
anestesia. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya pada
penyakit jantung, karena jantung akan bekerja keras dengan
kebutuhanO2miokard yang meningkat, bila tak tercukupi dapat timbul
iskemia atau infark miokard. Namun bila hipertensi karena tidak
adekuat dapat dihilangkan dengan menambah dosis
anestetika.c)Aritmia Jantung : anestesi ringan yang disertai
maniplasi operasi dapat merangsang saraf simpatiks, dapat
menyebabkan aritmia. Bradikardia yang terjadi dapat diobati dengan
atropind)Payah Jantung : mungkin terjadi bila pasien mendapat
cairan IV berlebihan.
KomplikasiRespirasioObstruksi jalan
nafasoBatukoCekukan(hiccup)oIntubasi
endobronkialoApnoeoAtelektasisoPneumotoraksoMuntah
danregurgitas
Komplikasi MataLaserasikornea, menekan bola mata terlalu
kuat
Komplikasi NeurologiKonvulsi, terlambat sadar, cedera saraf tepi
(perifer)
Perubahan Cairan TubuhHipovolemia,Hipervolemia
Komplikasi Lain-LainMenggigil, gelisah setelah anestesi, mimpi
buruk, sadar selama operasi, kenaikan suhu tubuh.
BAB IIIKESIMPULAN
1.Anestesisecara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa
sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya
yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Obat yang digunakan dalam
menimbulkan anesthesia disebut sebagai anestetik, dan kelompok ini
dibedakan dalam anestetik umum dan anestetik lokal. Bergantung pada
dalamnya pembiusan, anestetik umum dapat memberikan efek analgesia
yaitu hilangnya sensasi nyeri atau efek anesthesia yaitu analgesia
yang disertai hilangnya kesadaran, sedangkan anestetik lokal hanya
menimbulkan efek analgesia. Anestesi umum bekerja di Susunan Saraf
Pusat, sedangkan anestetik lokal bekerja langsung pada Serabut
Saraf di Perifer.2.Anestesi umum (General Anesthesia) disebut pula
dengan nama Narkose Umum (NU).Anastesi Umumadalah tindakan
meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan
bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan
ketidak sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko
yang tidak diinginkan dari pasien.3.Anestesi umum dibagi menurut
bentuk fisiknya terdiri dari 2 cara, yaitu ;Anastetik
InhalasiAnastetik Intravena4.Terlepas dari cara penggunaanya suatu
anestetik yang ideal sebenarnya harus memperlihatkan 3 efek utama
yang dikenal sebagai Trias Anestesia, yaituefek
hipnotik(menidurkan),efek analgesia, danefek relaksasi otot. Akan
lebih baik lagi kalau terjadi juga penekanan reflex otonom dan
sensoris, seperti yang diperlihatkan oleh eter.
5.Berbagai teknik Anestesi Umuma)Inhalasidengan Respirasi
SpontanSungkup wajahIntubasi
endotrakealLaryngealMaskAirway(LMA)b)Inhalasidengan
RespirasiKendaliIntubasi
endotrakealLaryngealMaskAirway(LMA)c)Anestesi Intravena
Total(TIVA)Tanpa intubasi endotrakealDengan intubasi
endotrakeal6.Obat anestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya
dibagi terdiri dari 3 golongani.Obatanestetika yang
menguap(volatile anesthetic inhalation) :Halogen hydrocarbon
(halothane)Halogen ether: enflurane, isoflurane, desflurane,
sevofluraneii.Obatanestetika gas(gas anesthetic inhalation)
:Cyclopropane, N2O, ethylene.iii.Obatanestetika yang diberikan
secara intravena (intravenous) :Thiopental, Propofol, Ketamine,
Etomidate, Diazepam, Midazolam
DAFTAR PUSTAKA
1.Dobson, M.B.,ed. Dharma A.,Penuntun Praktis Anestesi.EGC,
Jakarta,19942.Latief SA, dkk.Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi
Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta,
20103. Ganiswara, Silistia G.Farmakologi dan Terapi (Basic Therapy
Pharmacology). Alih Bahasa: Bagian Farmakologi FKUI.
Jakarta,19954.Morgan GE, Mikhail MS.Clinical Anesthesiology. 4thed.
Appleton & Lange.Stamford,19965.Soerasdi E., Satriyanto M.D.,
Susanto E. Buku Saku Obat-Obat Anesthesia Sehari-hari. Bandung,
20106.Sabiston, DC.Buku Ajar Bedah Bagian 1.EGC,
Jakarta,19957.Werth, M.Pokok-Pokok Anestesi.EGC, Jakarta,2010
