Antibiotice Si Chimioterapice

7/21/2019 Antibiotice Si Chimioterapice

http://slidepdf.com/reader/full/antibiotice-si-chimioterapice-56d987aee0ca7 1/29

Antibiotice si chimioterapice Defniţie

Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene reprezintă un grup desubstanţe medicamentoase capabile să distrugă sau să inhibe multiplicarea unormicroorganisme implicate etiologic în bolile infecţioase. Au o acţiune selectivă

asupra celulelor microorganismelor, exercitând acţiuni minime asupra celulelororganismului gazdă. Aceste substanţe pot : antibacteriene, antivirale, antifungice, antiparazitare.

!n mod clasic, "n această grupă de medicamente au fost incluse şi antineoplazicele#ex. dactinom$cina, doxorubicina, bleom$cina%. &xistă 'i antibiotice folosite ca:

(. inhibitori enzimatici #ex. )ipstatin, sintetizat de Streptomyces toxytricini%,*. imunosupresori #ex. +iclosporina, sintetizată de Tolypocladium infatum%,. hipocolesterolemiante #ex. )ovastatin, sintetizat de Aspergillus terreus%,-. insecticide,. ierbicide etc #(%.

Date cu privire la descoperirea antibioticelorAntibioticele au revoluţionat lumea "n multe aspecte. /enumărate vieţi au

fost salvate. 0in nefericire "nsă, există şi aspecte mai puţin plăcute legate "n specialde apari1ia 'i dezvoltarea rezistenţei la antibiotice 'i chimioterapice precum 'i de "nregistrarea diferitelor reac1ii adverse. 2 bază de date recent "ntocmită aratăprezenţa a mai mult de *3.333 de gene potenţial rezistente.

!ncă din (4*3 chinina a fost folosită drept chimioterapic "n tratamentulmalariei, antimalaricele de sinteză ind introduse "n practică o sută de ani maitârziu, "n (5*6. !n acelaşi an #(5*6% 7leming testează penicilina pentru efectul eiantimicrobian 8in vitro9, pentru ca "n (5-6 să se demonstreze "n practică utilitateaacestui antibiotic #cu autorul penicilinei este vindecat un pacient cu septicemiestalococică%. !n (5 sunt descoperite primele moleculedesulfonamide #0omag;% iar rezistenţa la aceste molecule a fost raportată spresfârşitul anilor (53. <rimul medicament antituberculos este descoperit "n anul(5-- #streptomicina, =chart$, >ugie, ?a;sman%. !n (5-5 se pune "n evidenţă "nstructura penicilinei nucleul betalactam, iar din acest moment toate substanţele

antibiotice cu o astfel de particularitate structurală au primit numele debetalactamine. !n (53 sunt descrise betalactamazele, eveniment urmat "ncepând cu (5@@ de obţinerea inhibitorilor de betalactamaze #acid clavulanic,sulbactam, tazobactam%. 0in (563 se folosesc dea penicilinele semisinteticeantistalococice, anul (5@6 aducând cu sine utilizarea "n clinică aureidopenicilinelor cu spectru ultralarg.=ulfamidele #sulfonamidele% au fost medicamentele antimicrobiene utilizateaproape exclusiv "n perioada (5-6(53 #numită din acest motiv 8erasulfamidelor9%. Anul (5-4 impune "n tratamentul antiinfecţios clasatetraciclinelor, "ncep"nd cu clortetraciclina şi continuând cu oxitetraciclina,tetraciclina, rolitetraciclina, minotetraciclina, doxitetraciclina. <rimul medicament

din clasa macrolidelor, eritromicina, este obţinut "n (5*.Cotrimoxazolul esteintrodus pe scară largă "n clinică "ncepând cu anul (565.!n (5@5 este pus "n evidenţă nucleul carbapenem, descoperire care duce la

apariţia unei noi clase de substanţe antibiotice: tienamicinele. <rintre reprezentanţiiacestei clase se numără tienamicina, imipenemul, care este asociat "n terapie cu



cilastatina. lterior sau realizat structuri chimice rezistente la acţiuneadihidropeptidazei ( renale, respectiv biapenemul şi meropenemul.

!n perioada (5@5(54* sunt descoperite uorochinolonele #norBoxacina,enoxacina, oBoxacina, peBoxacina, ciproBoxacina etc% iar "n (54* suntproduşimonobactamii, cu activitate pe germenii Cramnegativi #ex. aztreonam%.)a "nceputul secolului *( se utilizau la nivel mondial peste *3 de molecule deantibiotice şi chimioterapice antiinfecţioase diferite. Având "n vedere utilizarea maipuţin raţională a acestor medicamente, 2rganizaţia Dondială a =ănătăţii elaborează

periodic o listă a medicamentelor esenţiale, inclusiv antibiotice şi chimioterapice. !naceastă listă apar medicamente betalactamice #penicilină, amoxicilină, cloxacilină,piperacilină etc%, medicamente antituberculoase şi antileproase #clofazimină,dapsonă, ethambutol, izoniazidă, pirazinamidă, rifampicină etc%, alte medicamenteantiinfecţioase #cloramfenicol, cotrimoxazol, doxiciclină, eritromicină, gentamicină,metronidazol, spectinomicină, sulfadiazină etc%, medicamente 8complementare9#ciproBoxacină, clindamicină, acid nalidixic etc% dar nu apar pe lista principală nicicefalosporinele şi nici chinolonele ceea ce demonstrează cel puţin indirectrecomandarea de reducere a utilizării "n exces a medicamentelor antimicrobiene,aceasă noţiune având o legătură directă cu subiectul prezentului capitol. !n acelaşisens, este recomandată citirea unui document relativ recent #8How to improve the

use o medicines by consumers9, 2D=, *33@%, adresat atât specialiştilor "n sănătatecât şi celor care utilizează diferitele medicamente, inclusiv antibiotice şichimioterapice. Enteresul pentru acest subiect este dovedit şi de faptul că editareaacelui manual a fost făcută cu asistenţă nanciară de la +omunitatea &uropeană.

Clasifcarea antibioticelor şi chimioterapicelor+lasicarea se poate face după:a% originea lorFb%. efectul bacteriostatic sau bactericidFc%. mecanismul de acţiuneF

d%. spectrul de acţiune şie%. structura chimică #Gabelul nr. (%.

A. În funcţie de originea lor, agenţii antimicrobieni pot clasicaţi "nurmătoarele categorii:

a%. =ubstanţe cu origine biologică elaborate de anumite microorganisme#antibioticele%, de exemplu penicilina CF bacteriocinele #piocine, colicine etc% auorigine biologică, dar nu pot utilizate "n tratamentul infecţiilor umaneF

b%. <roduşi de semisinteză realizaţi pornind de la un nucleu elaborat de unmicroorganism, nucleu care suferă apoi prelucrări chimice #de exemplu meticilina%F

c%. <roduşi de sinteză chimică integrală #chimioterapice antiinfecţioase%, deexemplu acidul nalidixic sau sulfamidele #sulfonamidele%.0eoarece "n momentul actual o mare parte a medicamentelor antimicrobiene suntproduse prin metode chimice, diferenţierea netă dintre antibiotice şi chimioterapiceeste mai rar "ntâlnită "n limbaul medical curent, cel mai frecvent toate acestemedicamente ind numite 8antibiotice9 #totuşi trebuie să cunoaştem că existăaceastă diferenţă%.

B. I n funcţie de efectul lor medicamentele antimicrobiene pot bacteriostaticeşi bactericide.



n antibiotic este bacteriostatic dacă efectul său se limitează la oprireamultiplicării bacteriene&xemple:

(. tetraciclinele*. cloramfenicolul. eritromicina-. clindamicina. sulfonamidele etc.

n antibiotic este bactericid dacă acţiunea sa duce la distrugerea bacteriilor. &xemple:

(. penicilinele*. cefalosporinele. polimixinele-. aminoglicozidele. rifampicina6. vancomicina@. streptograminele etc.

Grebuie cunoscute situaţiile patologice "n care se poate administra un antibioticbacteriostatic, precum şi situaţiile "n care este absolut necesară administrarea unuiantibiotic cu efect bactericid #spre exemplu la persoanele care prezintăimunodepresie%.

C. Clasicarea dup mecanismul de acţiune

!. Agenţi antimicrobieni care acţioneaz prin inhibarea sintezeiperetelui celular

au efect bactericid

sunt reprezentaţi de:(. antibioticele betalactamicepenicilinecefalosporinecarbapeneme etc.*.bacitracina.cicloserina

-.glicopeptidele vancomicina teicoplanina.fosfomicina 6.izoniazida etc

".Agenţi antimicrobieni care acţioneaz prin inhibarea funcţiei membranei

celulare au efect bactericidsunt reprezentaţi de:

(. polimixine*. polimixină >. colistin%

-. gramicidină

. tirocidină6. imidazoli@. . nistatină,4. 6. amfotericină > etc.

5.(3. #ultimele trei ind medicamente antifungice%F!!. #.Agenţi antimicrobieni care acţioneaz prin inhibarea sintezei

proteice la ni$elul ribozomilor(*.

(. aminoglicozidele,*. tetraciclinele,. cloramfenicolul,

-. macrolidele,. acidul fusidic,6. lincosamidele



(. lincomicina,(-. clindamicina

@. streptograminele etcF(.

!%.(@. &. Agenţi antimicrobieni care acţioneaz prin inhibarea sintezei

acizilor nucleici(4.

(. rifampicina*. chinolonele

. sulfonamidele

-. trimetoprimul. pirimetamina

6. novobiocina [email protected]. Antibioticele beta'lactaminice 5. Enhibă selectiv sinteza peretelui celular "n mod diferit la bacteriile Cram

pozitive faţă de cele Cramnegative #datorită diferenţelor dintre acestea "n ceea cepriveşte structura peretelui%. <entru realizarea acestei acţiuni este necesară legareade receptori celulari numiţi <><s #penicillinbinding proteins%. >etalactamineleinhibă de exemplu reacţia de transpeptidare #de formare a punţilor peptidice% "ntrelanţurile adiacente de peptidoglican.

(3.((. Hezistenţa la betalactamice apare de ex. atunci când

microorganismele produc enzime numite betalactamaze, care 8desfac9 inelul betalactamic.

(*. Alte mecanisme de rezistenţă sunt reprezentate de:(. alterarea porinelor din membrana externă #Cramnegativi% ceea ce

afectează transportul betalactaminelor către sediul de acţiune.(-. mutaţii care afectează structura <>=s şi respectiv anitatea faţă de

betalactamine etc.(.(6. (olimixinele #polimixina >, colistinul%(@. Acţionează selectiv pe membrana germenilor Cramnegativi, printrun

mecanism asemănător cu cel al detergenţilor cationici deteriorând membrana.(4. =e leagă şi de lipopolizaharid şi acţionează asupra membraneiexterne a microbilor Cramnegativi.

(5. /u se recomandă #de primă intenţie% pentru administrare pe calegenerală. Hezistenţa la polimixine apare rar.

*3."!.""."#."&.").

"%."*."+.",.#-.#!.#".. Aminoglicozidele

(. streptomicina*. ;anamicina. gentamicina

-. spectinomicina. tobramicina etc.

6.@. =e ataşează iniţial de o proteină receptoare specică aBată pe

subunitatea 3= a ribozomului bacterian şi blochează ulterior activitateanormală a complexului de iniţiere necesar formării de peptide. !n nal



determină dezintegrarea poliribozomilor şi separarea lor "n ribozomi,incapabili de sinteză proteică.

4.5. Hezistenţa la aminoglicozide apare "n special dacă există o modicare

a procesului de transport activ "n interiorul celulei bacteriene. )a streptococi,enterococi, germeni anaerobi etc. nu există un astfel de sistem de transportşi "n aceste condiţii aceste bacterii nu sunt sensibile la aminoglicozide.

(3. !n cazul bacteriilor sensibile, rezistenţa poate apărea de ex. prin

producerea de enzime care adenilează sau fosforilează grupul hidroxil de pemolecula aminoglicozidului.((.(*. Heac1ii adverse: dintre cele mai redutabile putem aminti:

nefrotoxicitatea 'i ototoxicitatea.(.(-. Ciclinele #ex. tetraciclina%(. =e leagă de subunitatea 3= a ribozomilor bacterieni şi nu permit

introducerea de noi aminoacizi "ntrun lanţ polipeptidic "n curs de formare.(6.(@. Hezistenţa este de regulă mediată plasmidic, dar şi prin

intermediul transposonilor, ducând de ex. la sinteza unei proteinemembranare care mediază un aBux excesiv de tetraciclină şi astfel nu se maipot atinge concentraţiile bacteriostatice.

(4.(5. +iclinele se absorb "n stomac şi intestin.*3. =unt bacteriostatice.*(. Acţionează pe germeni:

(. gram pozitivi 'i gram negativi*. spirochete. m$coplasme

-. ric;ettsii. chlam$dii

6.@. Heacţiile adverse: senza1iile de greaţă, voma, diareea, toxicitatearenală şi hepatică, acumularea la nivel osos şi dentar.

4.5.(3. Cloramfenicolul ((. =e leagă de subunitatea 3= a ribozomilor bacterieni şi inhibă

peptidiltransferaza, interferând cu legarea de noi aminoacizi "n lanţulpeptidic "n curs de formare.

(*. Hezistenţa poate apărea de ex. prin sinteza de către bacterii aunei acetiltransferaze sau a unei nitratreductaze.

(.(-. Acţionează pe germeni aerobi şi anaerobi gram pozitivi 'i gram

negativi.(. &ste un medicament bacteriostatic.(6. Endica1ii "n abcesul cerebral, febra tifoidă, salmoneloze sistemice,

infecţii severe cu anaerobi.(@. Heacţiile adverse cele mai grave la care poate să ducă enumerăm

anemia aplastică cu leucopenie şi agranulocitoză.(4.

(5. acrolidele #eritromicina, claritromicina etc% şi lincosamidele #lincomicina 'i clindamicina%

*3. =e leagă de subunitatea 3= a ribozomului bacterian, interferândcu formarea complexului de iniţiere pentru sinteza lanţurilor proteice.

*(.



**. Hezistenţa poate apărea datorită unei alterări a proteinelorribozomale sau datorită sintezei unei enzime care metilează reziduuri deadenină la nivelul AH/r.

*.*-. Dacrolidele sunt bacteriostatice.*. Ac1ionează pe:

• cocii gram pozitivi 'i gram negativi• bacili gram pozitivi• unii bacili gram negativi.

*6. <ot ac1iona pe specii de Mycobacterium.*@. Au efect asupra Treponema, Mycoplasma 'iChlamydia.*4.*5. Endicatii: "n infecţiile strectococice la bolnavii cu

hipersensibilitate la betalactamine dar 'i "n difterie, tuse convulsivă,pneumonii atipice etc.

3. Heacţiile adverse : greaţă, vomă, diaree, febră, rash, reacţiianalactice.

(.

*. /incosamidele #bacteriostatice% ac1ionează pe germeni:• gram pozitivi aerobi şi anaerobi• germeni gram negativi anaerobi

.-. 0ifampicina

. Enhibă creşterea bacteriană prin legarea de AH/polimeraza A0/dependentă. Acţionează pe:

• D$cobacterii• coci gram pozitivi 'i gram negativi• unii bacili gram negativi•

germeni anaerobi gram pozitivi 'i gram negativi.6.@. Endicatii:

• tratamentul tuberculozei• leprei• Enfecţiilor stalococice meticilinorezistente sensibile #testarea

sensibilită1ii tulpinilor respective este necesară%.4.

#,.&-.&!.&".&#.&&.&).&%.&*.&+.-5. Chinolonele

(. acidul nalidixic*. norBoxacina

. oBoxacina-. ciproBoxacina



.6. Enhibă sinteza A0/ului microbian prin blocarea A0/girazei.@. Acţionează pe:

• unii bacili gram negativi 'i gram pozitivi• coci gram negativi 'i gram pozitivi• micoplasme• chlam$dii

4.5. Heactii adverse: fotosensibilitate, cefalee, verti, convulsii.(3.

((. 1ulfamidele 2sulfonamidele3 (*. =unt analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic #<A>A% şi inhibă

dihidropteroatsintetaza. =e formează analogi nefuncţionali ai acidului folic,metabolismul celulei bacteriene ind astfel inhibat.

(. Hezistenţa apare prin alterarea dihidropteroatsintetazei scăzândcapacitatea de legare a sulfonamidelor şi este mediată plasmidic. Hezistenţa la unmembru al familiei trebuie "nregistrată ca rezistenţă şi faţă de celelalte substanţecu structură similară.

(-.(. 4rimetoprimul(6. 2molog al acidului dihidrofolic inhibă reductaza acestui acid.

(@.(4. Sulamidele şi trimetoprimul pot utilizate separat pentru a

inhiba creşterea bacteriană. 0acă sunt "nsă utilizate "mpreună, vorproduce o blocare dublă "n secvenţa sintezei de A0/, rezultând ocreştere marcată a activităţii lor #sinergism%. 2 astfel de substanţă,frecvent folosită "n practica medicală, este cotrimoxazolul #ex. biseptol%,conţinând sulfametoxazol şi trimetoprim.

(5.

*3. (irimetamina5 la fel ca şi trimetoprimul, inhibă dihidrofolatreductaza.*(.

**. nele antibiotice, cum ar actinomicinele, sunt inhibitoriecienţi ai sintezei de A0/F dar realizează această inhibiţie atât lanivelul celulei bacteriene cât şi la nivelul celulei animale, neindsucient de selective pentru a putea utilizate "n terapiaantibacteriană.

*."&.").

"%."*."+.",.#-.#!.#".##.#&.#).#%. 6. Clasicarea antibioticelor 7i chimioterapicelor dup

spectrul de acţiune@. <rin spectrul de acţiune antimicrobiană se "nţelege lista grupurilor#speciilor% de bacterii asupra cărora un anume antibiotic sau chimioterapic esteactiv. !n practică, trebuie cunoscut nu numai spectrul antimicrobian iniţial al ecărui



preparat antimicrobian, ci şi modicările ulterioare, survenite "n urma apariţieigermenilor rezistenţi.

4. =pectrul antimicrobian iniţial este stabilit pentru ecare antibiotic "nparte, o dată cu introducerea sa "n terapeutică.

#,. Antibiotice cu spectru 8îngust9-3. Aceste antibiotice pot sub"mpărţite "n două subgrupuri:-(. !Antibiotice cu spectru "de tip penicilinic# active pe:

• bacili Crampozitivi• coci Crampozitivi• coci Cramnegativi

-*. 0in acest grup fac parte maoritatea penicilinelor, macrolidele,lincosamidele etcF

-.--. *!Antibiotice cu spectru "de tip streptomicin$9 active pe:

• bacili Cramnegativi• coci Cramnegativi• coci Crampozitivi

-. !n acest grup sunt incluse aminoglicozidele, polimixinele etc.

&%.&*. Antibiotice cu spectru 8larg9

-4. Antibioticele din acest grup sunt active pe:• bacili Crampozitivi şi negativi,• coci Crampozitivi şi negativi.• spirochete,• leptospire,• ric;ettsii,• chlam$dii,• m$coplasme.

-5. !n acest grup au fost incluse cloramfenicolul şi tetraciclinele.3.(. )a acest grup clasic de antibiotice cu spectru larg se pot adăuga

alte antibiotice, cum ar : penicilinele cu spectru lărgit #ampicilina,amoxiciclina etc%, ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele dingeneraţiile EEEI, unele Buorochinolone, unele sulfamide etc.

*.)#.)&.)).

)%.)*.)+.),.%-.%!.%".%#.%&.%).66. :. Clasicarea antibioticelor 7i chimioterapicelor

antibacteriene dup structura chimic6@.%+. !. Antibioticele betalactaminice65.@3. a%. <enicilinele



@(. penicilinele naturale #de exemplu penicilina C%F@*. penicilinele penicilinazorezistente #de exemplu meticilina,

oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, Bucloxacilina, nafcilina%F@. aminopenicilinele #de exemplu ampicilina, amoxicilina%F@-. alte peniciline cu efect asupra enterobacteriilor #mecilinamul,

pivmecilinamul, ciclacilina, epicilina%F@. peniciline stabile "n prezenţa unor betalactamaze produse de

enterobacterii #temocilinaF "n această categorie ar putea intra şi

ampicilina, amoxicilina, ticarcilina şi piperacilina%F@6. peniciline cu efect asupra %seudomonasaeruginosa #carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina,piperacilina, apalcilina%F

@@. alte peniciline şi inhibitori de betalactamaze #de exemplu acidclavulanic J amoxicilină K ticarcilină, sulbactam J ampicilină,tazobactam J piperacilină%F

@4.@5. b%. +efalosporinele43. din generaţia E #de exemplu cefalotina, cefaloridina%F4(. din generaţia a EEa #de exemplu cefamandola, cefoxitina,

cefuroxima%F4*. din generaţia a EEEa #de exemplu cefotaxima, ceftriaxona%F4. din generaţia a EIa #de exemplu cefepima, cefpiroma%.4-. +efalosporinele se mai pot clasica şi "n:4. cefalosporine de uz oral #cefacitril, cefapirin, cefazedon,

ceftezol etc%F46. cefalosporine de uz parenteral #cefalotina, cefaloridina,

cefazolina, cefamandola etc%F4@. cefalosporine care prezintă o mai bună stabilitate "n

prezenţa betalactamazelor #cefuroxima, cefoxitima, cefotetanul,

cexima etc%F44. cefalosporine cu activitate faţă de %seudomonasaeruginosa#ceftazidima, cefpiroma, cefepima, cefoperazona,cefsulodimul etc%.

45.53. c%. Alte antibiotice betalactaminice5(. monobactamii #de exemplu aztreonamul%F5*. penemii #de exemplu ritipenemul%F5. carbapenemii #de exemplu imipenenul, meropenemul,

imipenemul J cilastatinaF cilastatina este un inhibitor al dehidropeptidazei%F

5-. oxacefemii #ex. latamoxef%F5. carbacefemii #ex. loracarbef%.56. d%. Enhibitori de betalactamaze #ex. acidul clavulanic,

sulbactamul, tazobactamul%[email protected]. ". ;licopeptidele #teicoplanina şi vancomicina%F

55. Iancomicina este utilizată "n tratamentul infecţiilor cu S!aureus meticilinorezistent. =e administrează intravenos deoarece nu se absoarbe "n tractul gastrointestinal. <rintre reacţiile adverse amintim reacţiile analactice,febră, eozinolie, neutropenie, pierderea auzului.

(33.!-!. #. Aminoglicozidele

(3*. streptomicina #care este de fapt un oligozaharid%F(3. ;anamicina, gentamicina, ami;acina, spectinomicina,

tobramicina, netilmicina etc.F



(3-. &. ciclinele #ex. tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclinaetc%F

(3. ). Ansamicinele #ex. rifampicina, rifabutina%F!-%.(3@. %. acrolidele #ex. eritromicina, claritromicina, azitromicina,

telitromicina%F(34.

(35. *. (olipeptidele ciclice #polimixina >, colistinul%F

((3.!!!. +. Antibioticele care nu se încadreaz în nici una din grupele demai sus

((*. cloramfenicolulF((. lincosamidele #lincomicina şi clindamicina%F((-. acidul fusidic #cu o structură asemănătoare steroizilor%F((. streptograminele #pristinamicin, Luinupristin, dalfopristin%F((6. oxazolidinonele #linezolid%F((@. mupirocinulF ultimele - grupe de medicamente au fost

descoperite "n special ca răspuns la apariţia tulpinilor de stalococrezistente la meticilină etc.

((4.!!,. Chimioterapicele(*3. (. =ulfamidele #sulfonamidele% #ex. sulfadiazina, sulfafurazolul%F(*(. *. +otrimoxazolul #asociere trimetoprin J sulfametoxazol%(**. . 0apsona #diaminodifenilsulfona%F(*. -. &thambutolulF(*-. . Midrazida acidului izonicotinic #ME/, izoniazida%F(*. 6. +hinolonele #ex. acidul nalidixic, oBoxacina, ciproBoxacina,

norBoxacina, levoBoxacina, moxiBoxacina, gatiBoxacina, gemiBoxacinaetc%F

(*6. @. /itrofuranii #ex. furazolidonul, nitrofurantoina%F(*@. 4. /itroimidazolii #ex. metronidazolul, tinidazolul, ornidazolul% etc.

(*4.

(*5.

(3.

((.

(*.

(.

(-.

(.

(6.

(@.

(4.



(5.

!&-. /antibioticele(-(. 0enumirea de 8lantibiotice9 a fost introdusă relativ recent, ind vorba

de un grup special de substanţe antimicrobiene cu o serie de proprietăţi datorităcărora au fost clasicate "ntre antibiotice şi bacteriocine.

(-*. )antibioticele sunt sintetizate de bacterii Crampozitive #ex. din

genurile Staphylococcus,Streptococcus, &acillus, Streptomyces% şi prezintă unspectru de activitate specic faţă de anumite bacterii Crampozitive. 0in punct devedere al structurii chimice lantibioticele sunt polipeptide policiclice.

(-. Dasa moleculară a acestor substanţe se situează "ntre (.4* daltoni#mersacidina% şi .-44 daltoni #<ep%. <e baza structurii lor diferite, sau descrisdouă tipuri de lantibiotice: A şi >.

!&&.(-. 4ipul A: sunt lantibiotice produse de stalococi, lactococi şi bacili

;ram'poziti$i, de ex. nisina, subtilina, epidermina, gallidermina şi <ep.(-6. )antibioticele "şi au originea "n proteine precursoare inactive #pre

lantibiotice% sintetizate la nivel ribozomal, convertite enzimatic "n polipeptide active

din punct de vedere biologic.(-@. !n privinţa mecanismului de acţiune se ştie de ex. că nisina şi <ep au

activitate bactericidă depolarizând membrana citoplasmatică a celulei bacteriene,formând pori şi inducând autoliza acesteia.

(-4. 0atorită faptului că există o specicitate a lantibioticelor faţă deanumite bacterii se consideră că există şi alte mecanisme implicate.

(-5. Cenele responsabile de sinteza lantibioticelor pot localizatecromozomial sau plasmidic. 0e ex. "n cazul nisinei, genele sunt localizate pecromozonul celulei bacteriene #(% de 'actococcus lactis, iar informaţia geneticăpentru biosinteza epiderminei este localizată pe plasmidul pGu *.

(3. tilizarea lantibioticelor "n industria alimentară şi "n practica medicală!)!. <isina=!)". '0intre lantibioticele cunoscute, nisina are cea mai largă

aplicabilitate practică.(. /isina inhibă tulpinile din

genurile Streptococcus, Staphylococcus, &acillus,Clostridium, 'isteria lao concentraţie N 3 ml K ml, activitatea inhibitorie ind maximă lapM O ,.

(-. /isina inhibă sporularea bacteriilor dingenurileClostridium şi &acillusF

(. nu are efect asupra bacteriilor Cramnegative sau asupra

fungilor.(6. /isina este folosită pe scară largă "n industria alimentară drept8conservant natural9 pentru vegetale, fructe, brânzeturi proaspete şiprocesate, carne, peşte, cacao, băuturi alcoolice #vinuri%. /u prezintădezavantaele nitraţilor şi nitriţilor #produc nitrozamină cu acţiunecarcinogenă%.

(@. !n practica medicală este utilizată "n unguente cosmetice. &stefolosită şi ca agent terapeutic "n medicina veterinară #"n tratamentullocal al infecţiilor bacteriene%.

(4. :pidermina(5. produsă de Staphylococcus epidermidis

(63. are acţiune antimicrobiană faţă de germeni care pot acţionapatogen la nivel tegumentar:%ropioniibacterium acnes, Streptococcusspp!, Staphylococcus spp.

(6(.



(6*. Astfel, epidermina şi gallidermina #sintetizată de Staphylococcusgallinarum% constituie alternative terapeutice pentru derivatele devitamina A şi eritromicină, de ex. "n cazurile de acnee uvenilă, eczemă,foliculite etc.

(6.

(6-. 0intre lantibioticele de 4ip B putem exemplica lanthiopeptina,care are acţiune antivirală faţă de virusul Herpes simplex .

(6. Hezistenţa microbiană la antibiotice

(66. tilizarea cu succes a oricărui agent terapeutic poate compromisă dedezvoltarea rezistenţei. Hezisten1a poate să apară atât pentru antibioticele utilizate "n tratamentul infec1iilor bacteriene cât şi pentru antifungice, antivirale,antiparazitare sau pentru medicamentele utilizate "n tratamentul unor boli cronice.

(6@. Grei condiţii trebuiesc "ndeplinite ca un anumit antibiotic să inhibebacteria susceptibilă:

• antibioticul trebuie să poată să aungă la ţintă "ntro concentraţie sucientăF• antibioticul nu trebuie să e inactivat "nainte să se lege de ţintăF• trebuie să existe "n celula bacteriană o ţintă vitală susceptibilă la acţiunea

antibioticului.(64.

(65. Hezistenţa microbiană la antibiotice reprezintă capacitatea unormicroorganisme de a supravieţui şi de a se multiplica "n prezenţa antibioticului.

(@3. 7enomenul de rezistenţă la antibiotice a fost descris relativ rapid dupăintroducerea acestora #ex. Streptococcus pyogenes rezistent lasulfonamide,Staphylococcus aureus rezistent la penicilină sau Mycobacterium

tuberculosisrezistent la streptomicină% "n practica medicală.

(@(. <e măsură ce au fost descoperite mecanismele prin caremedicamentele antiinfecţioase afectează multiplicarea sau distrug diferitele tipuride bacterii #ex. mecanismul de acţiune al betalactaminelor% au fost descoperite şimecanismele prin care bacteriile pot rezista faţă de acţiunea medicamentuluiantibacterian #ex. producerea de enzime numite betalactamaze K penicilinaze,

cefalosporinaze etc%.

(@*. Hezistenţa poate natural sau dob>ndit.

(@. Rezistenţa naturală (intrinsecă) reprezintă rezistenţa tuturormembrilor unei specii bacteriene faţă de un antibiotic şi estedeterminată genetic, de exemplu rezistenţa bacilului tuberculozei#Mycobacterium tuberculosis% la penicilina C.

(@-. Rezistenţa dobândită este acea rezistenţă necaracteristică unei

specii bacteriene, dar achiziţionată de anumite subpopulaţii din aceaspecie "n circumstanţe dateF de exemplu, antibioticul acţionează ca unpresor selectiv #pacientul are o infecţie "n care maoritatea populaţieibacteriene este sensibilă la agentul antimicrobian, dar există tulpinicare prezintă rezistenţăF "n aceste condiţii, tulpinile sensibile vor



inhibate sau distruse "n timp ce tulpinile rezistente vor 8selectate9Faceastă situaţie nu poate detectată decât utilizând tehnicile detestare a sensibilităţii bacteriilor la antibiotice şi chimioterapice, de ex.antibiograma difuzimetrică standardizată%.

(@. Hezistenţa dobândită poate cromozomială sauextracromozomială.

(@6.

(@@.

(@4.

!*,. ecanisme biochimice implicate în rezistenţa laantibiotice

(43. !producerea de c$tre bacterie a unei en(ime care inactivea($

antibioticul, de exemplu penicilinaza stalococului auriu #codicatăplasmidic% care inactivează nucleul betalactamic al penicilinelor saudiferitele tipuri de betalactamaze produse de bacteriile Cramnegative#ex. de enterobacterii%F

(4(. )!sc$derea permeabilit$*ii peretelui sau membranei

citoplasmatice pentru antibiotic #de exemplu formele )%F

(4*. +!elaborarea n exces de c$tre bacterie a unor en(ime

complementare, care limitează sau anulează acţiunea antibacteriană aantibioticului, exercitată la nivelul enzimei respectiveF

(4. -!alterarea *intei intracelulare #ex. modicarea proteinelorribozomale%F

(4-. .!ampli/carea sinte(ei de acid paraaminoben(oic, anulânduseastfel prin 8diluare9 acţiunea inhibitorie a sulfamidelor etc. #Gabelul nr.*%

(4. 0ezistenţa cromozomial se poate dezvolta ca rezultat al uneimutaţii spontane, la "ntâmplare, la nivelul unui locus ce controlează

sensibilitatea faţă de un anumit produs antimicrobian #deleţie,substituţie sau adiţie de bază%. <rezenţa substanţei activeantimicrobiene serveşte ca un mecanism selector, suprimândorganismele sensibile şi favorizând dezvoltarea unei populaţii provenitedin organismele mutante, rezistente la antibiotic. Dutaţia spontanăapare cu o frecvenţă variind "ntre (3(*(3@. Dutaţiile cromozomiale suntdenitive, afectează numai un anumit antibiotic sau o familie deantibiotice şi se transmit vertical la toţi descendenţii suşei bacterienedevenite rezistentă. <ot clasicate "n:

(46. (. mutaţii "ntrun singur pas #single large step mutations% P osingură mutaţie duce la creşterea +DE pentru un anumit antibiotic. <otduce la eşuarea tratamentului atunci când acesta este instituit cu unsingur antibiotic.



(4@. *.mutaţii "n mai mulţi paşi #multistep mutations% P mutaţiisecvenţiale care duc la creşterea gradată a +DE.

(44. 0ezistenţa extracromozomial este mult mai frecventă decâtcea cromozomială, reprezentând circa 53Q din cazurile de rezistenţă. !nacest caz, transmiterea materialului genetic pentru rezistenţă se poateface transversal #orizontal%, la toţi membrii populaţiei bacteriene

existente la un anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidicsau transpozoni.

(45. Gransferul materialului genetic se poate realiza prin: transducţie,transformare, conugare sau transpoziţie.

(53. Transduc*ia apare prin intervenţia unor bacteriofagi care pottransporta A0/ bacterian "ncorporat "n capsida sau genomul propriu.0acă acest material genetic include gene pentru rezistenţa la unantibiotic #factor H sau HG7%, o celulă bacteriană infectată ulterior poate

deveni rezistentă la antibioticul respectiv şi este capabilă să transmitădescendenţilor această rezistenţă fără a veni "n contact cu antibioticulrespectiv.

(5(. Transormarea reprezintă un mod de transfer al informaţieigenetice care implică "ncorporarea de A0/ liber din mediu #rezultat deexemplu "n urma lizei unor bacterii carel conţin% "ntro altă bacterie.

(5*. Con0ugarea reprezintă pasaul genelor de la o celulă la alta princontact direct realizat prin intermediul unui pil sexual #pil 7%. Acest

mecanism este considerat foarte important "n răspândirea rezistenţei laantibiotice. A0/ul astfel transferat poate codica simultan pentrugermenul receptor rezistenţa faţă de mai multe antibiotice.

(5. Transpo(i*ia este un transfer al unor secvenţe scurte de A0/#transpozoni, elemente transpozabile% "n interiorul unei celulebacteriene "ntre două plasmide sau "ntre o plasmidă şi o porţiune acromozomului bacterian.

!,&. 4ipuri de rezistenţ

(5. Hezistenţa faţă de un agent antimicrobian poate :

(56. !monovalent$ 1monore(isten*a2, atunci când germenii rezistă laun singur antibioticF

(5@. )!plurivalent$ #rezistenţa multiplă, la mai multe antibiotice%F

(54. 0in alt punct de vedere, rezistenţa se poate manifesta:

(55. !direct #leagă o anumită bacterie de un singur anumit antibiotic%F

*33. )!ncruci3at #rezistenţa unei bacterii faţă de mai mulţi agenţiantimicrobieni cu structură şiKsau mecanism de acţiune asemănător%Fde ex. rezistenţa la o sulfonamidă sau la o tetraciclină conferărezistenţă la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele "n timp ce



stalococii rezistenţi la meticilină #DH=A% sunt rezistenţi la toatemedicamentele betalactamiceF

*3(. 0upă ritmul de instalare, rezistenţa poate :

*3*. (.cu ritm rapid de instalare #monostadială%, 8tip streptomicină9F

*3. *.de ritm intermediar, 8tip eritromicină9F

*3-. .cu ritm lent de instalare #pluristadială%, 8tip penicilină9F

*3. -.cu ritm foarte lent de instalare, 8tip vancomicină9.

"-%. odicri ale spectrului antimicrobian iniţial

*3@. Emplicaţiile clinice, terapeutice, epidemiologice şi materiale alefenomenului de rezistenţă bacteriană la antibiotice şi chimioterapice sunt extremde mari. =electarea tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia excesivă, de multeori abuzivă, exercitată "n spitale, alte unităţi sanitare sau "n ambulator #inclusiv prin

fenomenul numit 8automedicaţie9%, duce la variate aspecte negative: infecţii cugermeni rezistenţi, apariţia şi transmiterea germenilor de spital, devalorizarea şipierderea unor medicamente antibacteriene etc. 2 problemă deosebită este şiutilizarea medicamentelor antibiotice şi chimioterapice "n domeniul veterinar. =eestimează că anual se consumă circa (33.333 tone de antibiotice şi chimioterapice,o bună parte "n ferme de animale, piscicole etc #)ev$ *33*%. Acest exces deutilizare produce şi un fenomen de 8poluare9 a mediului cu substanţe de acest tip,prin excreţia acestora de către animalele 8tratate9.

*34. Atunci când vorbim de utilizarea raţională a antibioticelor şichimioterapicelor ar trebui să avem "n vedere: utilizarea acestora "nbeneciul pacientuluiF evaluarea clinică riguroasă "nsoţită de teste delaborator sugestive sau care să conrme infecţia şi respectivsensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolateF instituireatratamentului "n cel mai scurt timp posibil "n cazul pacienţilor cu infecţiisevere, ameninţătoare de viaţăF tratamentul trebuie să e 8ţintit9, să e "ndreptat strict către bacteria care a produs respectiva infecţie, să seutilizeze calea de administrare cea mai potrivită, doza corespunzătoare,intervalul "ntre doze, durata optimă a tratamentului iar pacientului să i

se explice toate elementele care vor permite ca acesta să e compliantşi să respecte indicaţiile medicale.

*35. &ste strict necesară supravegherea fenomenului de rezistenţă laantibiotice şi chimioterapice, testarea sensibilităţii germenilor,noticarea şi evaluarea statistică, publicarea periodică a datelor şipunerea lor la dispoziţia sistemului sanitar. +u toate acestea, datelemenţionate mai sus nu sunt disponibile la ni$el naţional. !nHomânia, profesioniştii din sistemul sanitar se bazează e pe experienţa

proprie, e pe datele statistice din literatura internaţională.*(3. =e vorbeşte tot mai des "n zilele noastre despre 8superbugs9, şi anume,

bacterii rezistente la foarte multe antibiotice. <rintre acesteaamintim Acinetobacter baumannii, &ur4holderia cepacia, Campylobacter 0e0uni,



Clostridium di5cile, 6nterobacter spp., 6scherichia coli, Haemophilus infuen(ae,

7lebsiella pneumoniae, M! tuberculosis, %roteus mirabilis, %seudomonas

aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus

pneumoniae etc! Germenul de 8superbug9 se refer la microbi care duc la omortalitate şi morbiditate ridicată datorită mutaţiilor multiple 'i respectivrezisten1ei la antibiotice 'i chimioterapice rezultate. Iariantele terapeutice devinlimitate iar spitalizarea este de durată mare şi poate duce la costuri deosebit de

mari. #%

*((. /0D #<e? 6elhi metallo'beta'lactamase gene@ bla/0D(3 este ogenă nou descoperită. >acteriile care de1in gena devin 9impermeabile9 pentru oserie de antibiotice 'i inactivează carbapenemazele. Cena se găseşte la nivelul uneiplasmide 'i din această cauză poate u'or transmisă. A fost prima dată identicată "n EndiaF a fost ulterior recunoscută "n <a;istan, >angladesh, R, =A, +anada,Australia, >elgia etc #-@%.

"!". 6ate pri$ind controlul extinderii rezistenţei la antibiotice

*(. tilizarea oricărui antibiotic "n mod poten1ial duce la rezistenţă. 0ealungul anilor sau realizat 'i aplicat diferite strategii de către +0+, 2rganiza1iaDondială a =ănătă1ii 'i mai de curând de către &+0+, pentru prevenirea şi controlulrezistenţei la antibiotice, spre exemplu:

*(-. S controlul strict al folosirii acestor medicamente după oprescriere corectă #ex. nu pentru un guturai sau altă infec1ie insensibilăla antibiotice antibacteriene%

*(. S achiziţionarea antibioticelor 'i chimioterapicelor doar "nbaza prescrip1iei medicale

*(6. S controlul strict al medicamentelor utilizate la animale şi "nagricultură #multe dintre moleculele de antibiotice 'i chimioterapicefolosite "n terapie la om se găsesc sub alte denumiri comerciale şi "ntratamentul animalelor%

*(@. S prevenirea bolilor infecţioase etc.

*(4. Hezistenţa la antibiotice datorată răspândirii utilizării acestora de către

om şi pentru animale a devenit o problemă tot mai mare "n ultimele decenii. !n*33( 9&uropean nion Dinisters of Mealth9 a adoptat Hecomandările legate defolosirea prudentă a antibioticelor "n medicina umană. <rima recomandare a fost castatele membre să "ntocmească şi să "ntărească un sistem de supraveghere pentrufolosirea antibioticelor şi prevenirea rezistenţei la acestea. 0in (555, =istemul&uropean de =upraveghere Antimicrobiană #&uropean Antimicrobial =urveillance=$stem P &AH==% oferă date legate de prevalenţa şi răspândirea maorităţii bolilorcauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe antibiotice. !n raportul anualdin *33@ &AH== armă că 8datele pe care &AH== lea adunat dea lungul anilor

aduc un mesa neplăcut dar important: rezistenţa la antibiotice devine o problemătot mai mare de sănătatea publica an după an şi doar un efort cumulat poateschimba această situaţie9. #4%



*(5. +opiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice "n & mai alespentru infecţii ale tractului respirator superior. &xistă date care arată că "n acest cazapare 'i rezistenţa la antibiotice 'i chimioterapice. Gulpinile rezistente suntrăspândite printre copiii care sunt duşi la creşă sau la altă formă de educa1iepre'colară. )a nivelul & deşi au existat câteva iniţiative, sa făcut mult prea puţin "n ceea ce priveşte această grupă de vârstă. Ar totu'i de men1ionat "ninţareaHeţelei de <rescriere şi Hezistenţa la Antibiotice a +opiilor din & #Ghe Antibiotic

Hesistance and <rescribing in &uropean +hildren netTor; P AH<&+% care areurmătoarele scopuri:

**3. S să folosească metodologia şi datele oferite de celelaltesisteme de supraveghere pentru a dezvolta un sistem de supravegherea rezisten1ei la antibiotice, pentru copiii din &

**(. S să determine diferenţele legate de alegerea antibioticului,doza şi indicaţiile care apar "ntre diferite comunităţi şi spitale

***. S să pună la punct recomandări privind dozele de antibiotice'i chimioterapice administrate zilnic copiilor

**. S să colecteze date

**-. S să initieze referinţe legate de rata prescrierii şi rezistenţei "n colaborare cu =ocietatea &uropeană pentru >olile Enfecţioase<ediatrice #&uropean =ociet$ for <aediatric Enfectious 0iseases P &=<E0%

**. S să trimită rezultatele ob1inute "n cadrul ecărui proiectcătre toate ţările membre. #5%

**6. +0+ a dezvoltat la rândul său un plan de acţiune cu privire larezistenţa la antibiotice care cuprinde patru mari puncte:

**@. S =upraveghere,

**4. S <revenire şi +ontrol,

**5. S +ercetare şi

*3. S <roducţie. #(3%

*(. /oţiuni legate de alegerea corectă a antibioticelor "n tratamentul bolilor infecţioase

**. Enstituirea şi continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durată optimă#nici prea scurtă şi nici prea lungă, existând recomandări specice "n funcţie deagentul etiologic şi respectiv "n funcţie de patologie% trebuie să urmeze "ntotdeaunaparcurgerea unor etape minimale care să ustice această opţiune terapeutică. !nacest mod sar putea evita principalele erori "n utilizarea antibioticelor, erori extrem

de frecvente "n momentul actual, inclusiv la nivel mondial, erori care favorizează "nprincipal abuzul de antibiotice K chimioterapice şi permit selectarea demicroorganisme rezistente.



"##. :tape de urmat în $ederea instituirii corecte a unuitratament cu antibiotice

*-. &tapa "n care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei

*. Această etapă se bazează pe o serie de date concrete #"nsă uneoripornim doar de la ipoteze% "ntrunanumit context clinic, epidemiologic, paraclinic şi de laborator . &ste

strict necesar să reţinem că "ntotdeauna există un context şi că nici unadintre informaţii luată singular nu permite luarea celei mai bune decizii./u există o prioritate pentru clinică sau o prioritate pentru laboratorFdatele trebuie interpretate şi integrate "n contextul general. <entru asusţine decizia "ncercăm să răspundem cât mai precis posibil la celpuţin două "ntrebări, respectiv:

*6. (. &ste "n discuţie o infecţie certă sau cel pu1in foarte probabilăU

*@. Argumentele principale "n favoarea unei infecţii pot : creşterea

temperaturii, prezenţa frisoanelor, identicarea unor supuraţii sauinBamaţii locale, modicarea evidentă a stării generale, icterul#colorarea "n galben a tegumentelor şi mucoaselor%, prezenţa unorerupţii la nivel tegumentar sau pe mucoase, modicări ale tranzituluiintestinal "nsoţite de eliminarea de scaune mai numeroase sau deconsistenţă scăzută #diaree%, tusea, condensările pulmonare perceputeauscultator sau prin examinare radiologică, sindromul meningian#foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple%,leucocitoza #atât ca număr cât şi ca procent "n analiza formulei

leucocitare%, testele nespecice de inBamaţie #număr de leucocite, I=M,proteină + reactivă, brinogen etc.%, identicarea prezenţei bacteriilorla nivel tisular sau "n umori "n mod normal sterile prin examene simple "n cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc.

*4. =indromul de răspuns inBamator sistemic #=EH=% sugerează decele mai multe ori o infecţie, dar el poate produs şi de cauzeneinfecţioase #imunologice, cancer, politraumatisme, alte agresiunizice etc.%. !n acest sindrom este evaluată prezenţa a cel puţin două dinurmătoarele condiţii: temperatură centrală peste 4V+ sau mai mică de6V+, frecvenţă cardiacă peste 53 de bătăi pe minut, frecvenţărespiratorie peste *3 de respiraţii pe minut sau <a+2* sub * mmMg,numărul leucocitelor periferice peste (*.333 pe mm sau sub -.333 pemm sau cu peste (3Q forme imature #"n bandă%.

*5. /oţiunea de sepsis include prezenţa infecţiei alături de sindromulde răspuns inBamator sistemic. !n prezent, este recomandată o nouăterminologie care să "nlocuiască vechile denumiri de septicemie, stareseptică, septicopiemie etc. =epsisulreprezintă 1I01 determinat de

infecţie. =epsisul sever se deneşte ca un sepsis asociat cu disfuncţieorganică, hipoperfuzie sau hipotensiune. Wocul septic este sepsisul "nsoţit de hipotensiune #indiferent de aportul normal de lichide% şi deanomalii de perfuzie #cel puţin acidoză lactică, oligurie sau alterareaacută a stării mentale%. Mipotensiunea este denită ca tensiune



arterială #maximă% sub 53 mmMg sau reducerea tensiunii arterialemaxime cu peste -3Q faţă de nivelul obişnuit. <rezenţa sau suspiciuneasepsisului, şocului septic sau a sindromului de disfuncţie multiorganică,chiar şi atunci când nu sunt clar demonstrate, constituie un argumenthotăr"tor pentru administrarea de antibiotice sau chimioterapicedatorită gravităţii deosebite a acestor entităţi clinice. Gotuşi, chiar şi "naceastă situaţie nu există nici un argument logic de a institui

antibioticoterapia "nainte de a recolta produse pentru a examinate "ncadrul diagnosticului bacteriologic direct.

*-3. *. +are este terenul pe care sa instalat infecţiaU

*-(. &valuarea terenului, a situaţiei gazdei care urmează a tratată,are un rol important "n stabilirea oportunităţii antibioticoterapiei.Enfecţiile uşoare, apărute la persoane tinere anterior sănătoase, deobicei nu necesită tratament cu antibiotice sau chimioterapice. Aceleaşiinfecţii apărute la pacienţii cu imunodepresie fac antibioticoterapia

strict necesară #şi este indicat să utilizăm medicamente bactericide%.&xistenţa unor factori favorizanţi măreşte prezumţia de infecţie şinecesită instituirea terapiei cu antibiotice, chiar "n contextul unorsemne zice #exemplu febră% aparent minore. Aceşti factori sunt deobicei reprezentaţi de imunodepresia la nivelul "ntregului organism #lapacienţi cu diabet, ciroză, cancer, =E0A, politraumatisme, operaţiiextinse etc.% sau de imunodepresie locală #datorită prezenţei unorcatetere, sonde, şunturi, proteze implantate etc.%. )a bolnaviiimunodeprimaţi se va opta de obicei pentru antibiotice bactericideF "n

această situaţie este de obicei acceptată asocierea de antibiotice.*-*. &tapa "n care se alege medicamentul antimicrobian care urmează

a administrat

*-. 0in gama largă de antibiotice disponibile la ora actuală #peste*3 de molecule diferite%, selectarea celui mai indicat se face după maimulte criterii.

*--. Helativ frecvent, alegerea se bazează pe criteriul prezumţieietiologice, cu condiţia "nceperii diagnosticului microbiologicdirect anterior "nceperii terapiei #nu există nici o usticare, indiferentde eventuala gravitate a maladiei, pentru a administra "ntâi antibioticeşi apoi aţi aduce aminte că era preferabil să recoltezi produsulpatologic, să "l trimiţi către laborator "n vederea izolării, identicării şistabilirii sensibilităţiiKrezistenţei la antibiotice şi chimioterapice agermenului implicat "n respectiva patologie%. lterior, alegerea poate corectată pe baza precizării denitive a etiologiei #cu condiţia cadiagnosticul microbiologic direct să fost 8lansat9%, dar şi pe bazaaprecierii ecienţei clinice şi a efectelor adverse ale terapiei iniţiale.

*-. !n vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe careurmează să "l administrăm pacientului cu o boală infecţioasă este strictnecesar să:



*-6. a%. stabilim diagnosticul etiologic, să "ncercăm şi să reuşimdiferenţierea infecţiilor bacteriene #tratabile cu antibiotice şichimioterapice antibacteriene% de infecţiile viraleF elementele care nepermit orientarea spre etiologia bacteriană ar : un tablou clinic maisever #există şi infecţii virale foarte grave, "nsoţite de modicărisubstanţiale ale stării generale a pacienţilor%, febra mai 8"naltă9,frisoanele, inBamaţia mai accentuată, prezenţa supuraţiilor, leucocitoza

#numeric şi procentual "n analiza formulei leucocitare%. Grebuie sărealizăm de asemenea o examinare clinică "n detaliu a pacientului #8dincreştet şi până la tălpi9%, examenul microbiologic #inclusiv examinareamicroscopic citobacteriologic%F

*-@. b%. testăm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate şiimplicate "n infecţia supusă antibioticoterapiei #de ex. antibiograma%F

*-4. c%. realizăm sau primim informaţii privind diagnosticul anatomoclinic al boliiF

*-5. d%. cunoaştem proprietăţile farmacologice ale antibioticelorpropuse a folositeF

*3. e%. avem "n vedere şi criteriul economic #raportul costecienţă%F

*(. f %. analizăm necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice.

**. Grebuie de asemenea să avem "n vedere şi să decidem care este caleaşi modul de administrare pentru antibioticul ales "n funcţie de gravitatea,localizarea infecţiei, caracterul acut sau subacut al bolii, tipul antibioticului ales,

toleranţa pentru acest antibiotic a pacientului tratat. =pre exemplu, putem folosipenicilina I #de administrare orală% "n infecţii de gravitate medie sau chiar şi "nunele infecţii grave, "n funcţie de localizare, ca alternativă pentru penicilina C saualte preparate betalactamice, dacă bacteria izolată "şi păstrează sensibilitatea faţăde penicilină, dacă gazda nu prezintă hipersensibilitate de tip E faţă de penicilină şidacă vom reţine care este procentul de absorbţie al acestui medicament şi "n acestsens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentruadministrarea parenterală şi 8pe stomacul gol9.

*. !n cazul "n care analiza noastră a permis răspunsul la toate "ntrebărilelistate mai sus se vor stabili dozele necesare, intervalele "ntre administrări, duratatratamentului, precum şi momentul opririi acestuia. +ontrolul terapieiantimicrobiene se va realiza pe tot parcursul administrării incluzând metode clinice#de ex. ameliorarea semnelor şi simptomelor% şi metode de laborator #exameneparaclinice, dozarea antibioticelor "n ser etc.%.

*-.

*.

*6.



*@. &rori "n practica antibioticoterapiei

*4. Antibioterapia se aBă "ntrun impas constatat clinic prin diferite eşecuriterapeutice #"n cadrul tuturor specialităţilor atât medicale dar mai ales chirurgicale%şi conrmat de numeroase studii de laborator #aceste studii sunt realizate "n special "n =A şi &uropa de Iest şi sunt mai puţine şi mai puţin semnicative "n ţaranoastrăF constatările diferitelor eşecuri există, chiar dacă sunt prezentate de regulă

8anecdotic9 şi nu "n publicaţii accesibile "ntregului sistem sanitar%. !n străinătate,există o tendinţă de a atrage "n echipe mixte microbiologi, farmacişti etc. cu scopulde a monitoriza calitatea utilizării antibioticelor şi chimioterapicelor, mai mult, de apregăti specialişti pentru formarea de echipe multidisciplinare cu participareamanagerilor unităţilor sanitare, pentru limitarea problemelor legate de numeroaseleerori comise "n antibioticoterapie #Arnold *33-%.

*5. <rincipalele cauze ale situaţiei actuale sunt un număr imens deprescrieri abuzive şi folosirea iraţională a unor antibioticeF se estimează că 63Q din

antibioticele şi chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. <rincipalele8rezultate9 sunt: apariţia de specii sau de tulpini #8mutante9% bacteriene curezistenţă la antibiotice, "nmulţirea reacţiilor adverse la antibiotice şi chimioterapiceprecum şi modicarea tablourilor clinice 8clasiceX ale patologiei infecţioase.

*63. +el puţin teoretic soluţia ar descoperirea de noi antibiotice #"nsă dince "n ce mai multe companii farmaceutice transferă interesul pentru descoperireade medicamente antivirale şi antifungice şi au tendinţa de a renunţa la cercetareafundamentală "n vederea producerii de medicamente antibacteriene, =hlaes *33%dar mult mai logic, mai corect şi mai la "ndemână este folosirea raţional a

medicamentelor antimicrobiene dea existente şi e$itarea erorilorfăcute "npractica antibioticoterapiei.

*6(. 0ar, care sunt cele mai frecvente erori "n folosirea antibioticelorU

*6*. În primul rând este incorect să "ncepem un tratatament antibiotic fărăsă examinat clinic #complet% pacientul şi fără să utilizăm informaţiile pe care leputem obţine printro anamneză riguroasă. &ste incorect să indicăm folosireaacestor medicamente "n stări febrile "n care există doar 8bănuiala unei infecţii9.&ste incorect să decidem antibioticoterapia 8la "ntâmplare9 sau 8pe "ncercate9 #cu o

eventuală eroare suplimentară reprezentată de schimbarea succesivă aantibioticului "n 8raţionamentul9 că 8poate de data aceasta va merge9 fără să "ncercăm să ne fundamentăm decizia pe criterii raţionale #cel puţin pe criterii deprobabilitate%. 8Haţionamente9 simpliste de tipul febră Y infecţie Y antibiotice şichimioterapice #deseori "ntâlnite "n practică, din păcate% nu pot conduce decât laeşec, la modicarea evoluţiei bolii şi la "mpiedicarea stabilirii ulterioare adiagnosticului #8mascare9 clinică şi bacteriologică% şi tratamentului corect. +uprivire la criteriile de probabilitate este adevărat că "n Homânia nu există ghiduri şirecomandări privind utilizarea corectă a antibioticelor, bazate pe studii actuale,

realizate pe e7antioane reprezentati$e statistic pentru Homânia şi "n acestecondiţii 8referinţa9 este reprezentată de studiile făcute "n =A sau "n &uropa de Iestşi de manualul domnului profesor Dircea Angelescu #(554%.



*6. În al doilea rând este incorect să utilizăm antibiotice fără a solicita,fără a obţine şi fără a interpreta corect datele de laborator. Endiferent despecialitate #medicală, chirurgicală% şi indiferent de supraspecialitate estenecesară cunoaşterea şi utilizarea corectă a unor noţiuni elementare debacteriologie. &ste absolut incorect să "ncepem antibioticoterapia "nainte derecoltarea produsului patologic. !n funcţie de contextul clinic şi de gravitateapatologiei "n cazul căreia presupunem drept etiologie o infecţie bacteriană este

recomandabil să solicităm şi efectuarea unor examene paraclinice de bază#leucogramă, I=M, radiograe, sumar de urină etc%. /u trebuie să uităm că atuncicând suspicionăm o infecţie bacteriană, indiferent de specialitate #aceste analizepot efectuate chiar şi personalF ca alternativă trebuie să stabilim o foarte buncolaborare între clinic 7i laborator% avem la "ndemână posibilitatea şinecesitatea efectuării de preparate "ntre lamă şi lamelă #native% şi frotiuri #colorateCram, cu albastru de metilen, Ciemsa etc.% din produsul obţinut prin recoltare de lapacientul cu o presupusă infecţie bacteriană. Healizarea şi examinarea frotiurilorpoate dura chiar şi numai minute, permiţând "n scurt timp obţinerea unui rezultat

orientativ, uneori foarte important. /u ar trebui să indicăm tratamentul cuantibiotice fără a ţine seama de sensibilitatea la antibiotice a germenului. !n cazulunor infecţii grave se poate "ncepe antibioticoterapia, după 8criterii deprobabilitate9. !nsă, "n cazul "n care produsul patologic a fost recoltat anterior, afost transmis către laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identicatşi sa stabilit care este sensibilitatea la antibiotice şi chimioterapice iar evoluţiaclinică şi paraclinică nu este favorabilă, demonstrând că antibioticul ales nu a fostcel mai potrivit, pentru că avem rezultate de laborator vom putea 8schimba9tratamentul, de această dată pe criterii ştiinţice evitând schimbări repetate şi 8la "ntâmplare9 sau chiar inducerea unui prognostic rezervat pacientului supustratamentului din clinica "n care ne desfăşurăm activitatea%. Grebuie să nu greşim şisă luăm "n considerare drept agenţi etiologici diferiţi germeni saproţi saucondiţionat patogeni, cultivaţi din focare sau cavităţi septice deschise, sau izolaţidin produse contaminate "n cursul recoltării.

*6-. 2 altă eroare ar ignorarea posibilităţii ca germenul izolat să e doarunul dintre cei * sau mai mulţi germeni implicaţi.

*6. !ncă din anul doi de studiu se obţin primele date cu privire latoate aspectele descrise mai sus precum şi cu privire la testareasensibilităţii la antibiotice #de ex. antibiograma%, metodă care nutrebuie interpretată mecanic, nu trebuie nici subestimată şi nicisupraevaluată #mai ales atunci când este efectuată difuzimetric şi K saunu este standardizată%.

*66. Aşa cum am mai subliniat "n cadrul acestui capitol, nu trebuie niciodatăsă absolutizăm datele clinice, datele paraclinice, datele de laborator, luate ecare "n parte şi 8scoase9 din contextul general. /u există o prioritate pentru clinică sau oprioritate pentru laboratorF datele trebuie interpretate, integrate şi utilizate

"n contextul clinic5 paraclinic 7i de laborator general. Aceasta reprezintă,după opinia noastră, un aspect esen1ial al medicinii pe care dorim să o practicăm lacel mai "nalt nivel, "n favoarea pacienţilor pe care trebuie să "i tratăm.



*6@. În al treilea rând este incorect să prescriem fără usticare antibioticeşi chimioterapice, spre ex. "n stări febrile neinfecţioase #maladii cu mecanism prinhipersensibilitate, maladii ale ţesutului colagen, neoplazii etc%, "n boli infecţioase cuagenţi patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice #ex. este absurd să utilizămpenicilină sau orice alt antibiotic antibacterian "n 8tratamentul9 gripei%. &ste desubliniat că este incorect să indicăm antibioterapia #şi să aşteptăm ca indicaţianoastră să aibă efect curativ% "n cazul unor supuraţii colectate negliând şi K sau

temporizând incizia şi drenaul #antibioticul nu difuzează "n focarul purulentF "n plus,va inactivat la acest nivel%.

*64. În al patrulea rând, atunci când este necesară antibioterapia, esteincorect să alegem eronat un antibiotic sau o asociere de antibiotice #"n cazul "ncare această asociere este strict necesară%, prin necunoaşterea sau nerespectareaspectrului antimicrobian, prin nefolosirea antibioticului de elecţie #ex. folosireaaugmentinului sau cloramfenicolului sau tetraciclinei "n angina streptococică lapacientul care nu prezintă hipersensibilizare la penicilină%, prin utilizarea deantibiotice nedifuzibile "n focar #infecţia urinară nu se poate trata cu cloramfenicoldeoarece cloramfenicolul se elimină prin bilă sau prin urină sub formă de metabolitinactiv%. !n plus nu trebuie să uităm faptul că lucrăm cu bolnavi şi nu cu boli şi "nacest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaţii specice#ex. hipersensibilizare faţă de antibioticul pe care dorim să "l utilizăm, cuposibilitatea apariţiei unui şoc analactic%.

*65. &ste incorect să indicăm asocierea antibioticelor antagoniste din punctde vedere al mecanismului #ex. penicilină C J tetraciclină% sau să indicămasocierea de antibiotice cu acelaşi spectru #eroare poate dramatică "n cazul

asocierii a două aminoglicozide sau a două antibiotice cu spectru larg%. <rimulexemplu a fost ales pentru a atrage atenţia privind eroarea de a asocia antibioticecare pot da reacţii adverse serioase #ex. afectarea până la determinarea apariţieisurdităţii prin afectarea nervului acusticovestibular%, reacţie de notorietate "n cazulaminoglicozidelor #streptomicină, ;anamicină, gentamicină, ami;acină etc.%.

*@3. În al cincilea rând, este incorect să indicăm 8din start9 antibiotice şichimioterapice "ntrun aşazis scop prolactic. =pre ex. "n cazul "n care pacientulprezintă un panariţiu la degetul inelar singura atitudine corectă este de realizaincizia, drenaul, antiseptizarea şi pansarea locală, vindecarea urmând a se

produceF nu este necesar ci este chiar contraindicat să recomandăm administrareade antibiotice şi chimioterapice. !ncă din primii ani de studenţie se poate reţinefaptul că, "n principiu, utilizarea antibioticelor "n scop prolactic trebuie privită curezerve serioase. <e de altă parte, trebuie cunoscute situaţiile "n careantibioticoprolaxia este utilă şi recomandabilă #de ex. "nainte şi după efectuareaunei extrageri dentare, manevră sângerândă, la un pacient care are stenozămitrală%.

*@(. În al 7aselea rând, este incorect să nu studiem şi să nu acumulămcunoştinţele necesare de microbiologie, farmacologie, ziopatologie, semiologiemedicală, medicină internă, chirurgie etc. care contribuie la evitarea erorilor "nconducerea tratamentului sau K şi greşelilor "n tehnica de administrareF cunoştinţeleacumulate ne permit să avem "n vedere posibilele reacţii adverse şi să evitămsituaţii care pot deveni dramatice.



*@*. +irculaţia substanţelor antimicrobiene "n organism din momentulresorbţiei şi până "n momentul eliminării #farmacocinetica substanţelorantimicrobiene% trebuie cunoscută atât pentru evaluarea efectuluiterapeutic cât şi pentru prevenirea acumulării şi apariţiei fenomenelortoxice #de ex. vom indica substanţe antimicrobiene la pacienţi cuinsucienţă renală numai "n condiţiile monitorizării valorii creatinei şicreatininei sanguine, a ureei sanguine, a ratei de ltrare glomerulare, a

ionogramei şi a sedimentului urinar%.

*@. &xistă anumite caracteristici farmacocinetice pentru ecare substanţăantimicrobiană. 0atele farmacocinetice condiţionează 8biodisponibilitatea9medicamentului "n cazul concret al bolnavului tratat. Aceste proprietţicaracteristice pri$esc absorbţia de la locul de administrare5 difuziunea înorganism #ţesuturi şi Buide%, metabolizarea substanţei "n organism, eliminarea #căişi forme de eliminare% etc.

*@-. 0upă mecanismul patogenic reacţiile adverse la antibiotice şi

chimioterapice ar putea reprezentate de: a. efecte toxice directe, la loculadministrării #fenomene iritative, Bebite etc.%, sau la distanţă #hepatice, renale,hemopoietice etc.%F b. reacţii de hipersensibilizare #erupţii, şoc analactic etc.% şi c.efecte secundare #dismicrobisme de ex. prin utilizarea antibioticelor cu spectru larg,inducerea de suprainfecţii, reacţii autoimune etc.%.

*@. În al 7aptelea rând, este incorect ca atunci când avem un dubiu cuprivire la decizia pe care urmează să o luăm să nu ne consultăm cu alţi colegi,pentru a alege "ntotdeauna cea mai bună variantă posibilă. +onsiderăm că tăriaeste atunci când ne recunoaştem limitele şi nu atunci când "ncercăm sădemonstrăm că acestea nu ar exista.

*@6.

*@@.

*@4.

*@5.

*43.

*4(.

*4*.

*4.

*4-.



*4.

*46.

*4@.

*44. <ovestiri adevărate*45. %. +. !. Centamicina administrată "n aerosoli

*53. 0atorită conuncturii actuale internaţionale, sa concluzionat căprobabilitatea unui atac terorist cu arme biologice este din ce "n ce maimare. Având "n vedere că prevenirea poate o mai bună formă deapărare, specialiştii occidentali au hotărât să pună la punct un programnaţional de protecţie antibioterorism. !n =tatele nite, acest programpoartă numele de 8>io=hield9.

*5(. Eniţial au fost identicate structurile microbiene sau tulpinile carear putea utilizate "n cazul unui atac biologic, cele mai importanteind: toxina botulinică,&acillus anthracis, virusurile febreihemoragice, 8ersinia pestis, 9rancisella tularensis şi virusul variolic.

*5*. !n afară de identicarea problemelor potenţiale a fost necesarăgăsirea soluţiilor de prevenire K control K combatere.

*5. !n cadrul acestui capitol vom discuta numai subiectul legat de un

antibiotic cunoscut, dar condiţionat "ntro formă specială, prezentândastfel o serie de avantae. Centamicina şi respectiv mecanismul deacţiune al acesteia sunt elucidate. +ondiţionarea "n aşa fel "ncât administrarea să poate făcută pe care inhalatorie prezintă oserie de avantae, spre exemplu: a. eliberare mai rapidăF b.biodisponibilitate mai bunăF c. remanenţă mai bunăF d. posibilitate dedozare mai bunăF e. capacitatea de a aunge mai uşor şi mai direct lanivelul organelor afectate. Atât "n cazul tularemiei cât şi "n cazul pestei,formele pulmonare sunt cele mai grave, cu cea mai mare mortalitate şi

cu cea mai mare contagiozitate, cu alte cuvinte tratamentul acestorforme de boală reprezintă o prioritate.

*5-. Având "n vedere toate aceste menţiuni, gentamicina administratăpe cale inhalatorie trebuie avută "n vedere atât pentru tratament cât şipentru prolaxia postexpunere "n cazul unui atac bioterorist.

*5. Aceste studii sunt foarte recente iar informaţiile au devenitdisponibile "n ultima parte a anului *33@.

*56. %. +. ". 8A da sau a nu da9 aceasta este intrebareaZ

*5@. +ând administrăm antibioticU Dai ales că, spre exemplu,administrarea unui antibiotic adecvat la pacienţii cu sepsis diminuămortalitatea "ntrun procent semnicativ cu c>t se face maiprecoce #de ordinul orelor%. Aşadar, administrarea de urgenţă a unui



antibiotic depinde de capacitatea de a recunoaşte bolnavul 8critic9.8)egarea9 ulterioară de etiologia infecţioasă a stării critice nu facedecât să conrme decizia. 0acă va incriminată, ulterior, o altăetiologie a stării critice #EDA, pancreatita acută, M0= cu şoc etc% oprireaantibioticului nu afectează "n sens negativ evoluţia, aşa cum ar fostafectată de "ntârzierea administrării acestuia. )a vârstnici, infecţiaurinară poate frecvent o cauză de sepsis. )a un pacient vârstnic,

febril, cu hipotensiune, cu imagine &RC nespecică pentru un EDA#posibil in primele ore%, aşteptăm chiar şi - ore fără să administrămantibiotic, până la elucidarea modicărilor &RC, dar dacă sursahipotensiunii era un sepsis cu punct de plecare renal, sau altul, atuncimortalitatea poate creşte de la simplu la dublu #(@Q3Q%.

*54. )a pacientul care nu e critic, se pot monitoriza semnele clinice şise poate aştepta cu administrarea antibioticului până la determinareaposibilei etiologii infecţioase.

*55. 0ar pe de altă parte nu trebuie să uităm că nimeni nu ne opreşte,indiferent de decizia care va luată, să recoltăm sânge pentruhemoculturi, urină pentru uroculturi sau alte produse, care pot trimisecătre laborator înainte de începerea tratamentului antibiotic.

33. %. +. #. =a "ntâmplat nu demult "n Homânia ...

3(. Iă aducem la cunoştinţă cazul pacientei "n vârstă de *( de ani,care sa prezentat la medic pentru o plagă tăiată la nivelul falangeidistale a policelui mâinii stângi. <acienta se tăiase "n marginea unei

conserve pe care o desfăcuse de curând. <laga era "n aparenţăprofundă şi secţionase coronar pulpa degetului pătrunzând şi "n patulunghial. =ângerarea abundentă şi "ndelungată a plăgii, dar şi durereapulsatilă la nivelul policelui, apărută după aproximativ o oră, au fostmotivele prezentării la medic. <acienta a menţionat faptul că acasă aaplicat apă oxigenată pe plagă #a procedat corect, indcă apaoxigenată, prin efectul de spumare, antrenează cheagurile de sânge şiresturile anorganice de la nivelul leziunii, dar realizează şi o uşoarăhemostază, oxigenând totodată plaga şi prevenind astfel dezvoltarea

germenilor anaerobi%. 0e asemenea, a aplicat local un antibiotic subformă de pulbere #ceea ce nu este la fel de corect%.

3*. )a spital, din cauza durerii intense care a cuprins "ntre timp "ntreaga mână până la articulaţia pumnului, medicul a evitat aplicareaunui prişnit alcoolizat, realizând hemostaza plăgii şi efectuând "ncontinuare toaletarea marginilor şi interiorului acesteia, aplicând şi apăoxigenată. )eziunea sa dovedit a minoră şi "n mod cert nu necesitasuturare. Gotuşi, medicul curant cunoştea faptul că pacienta estestudentă la facultatea de medicină şi studiind "n diferite spitale, lua

aproape zilnic contact cu bolnavii, cu echipamentul medical, dar şi cucelelalte cadre medicale. !n mediul spitalicesc, atât pacienţii cât şimembrii personalului sanitar se pot infecta dacă există soluţii decontinuitate şi dacă nu se respectă măsurile de prevenire şi control. !n



acest context, medicul ia propus pacientei iniţierea unei antibioterapiicu oxacilină #menţionând că stalococul alb şi auriu 8răspund bine9%,timp de cinci zile, pentru a preveni apariţia unei infecţii piogene adegetului. n motiv de "ngriorare "l constituia durerea chinuitoare,pulsatilă la nivelul mâinii #apare de obicei ca un fenomen "nsoţitorpentru un panariţiu subcutanat pulpar, "nsă abia după *- -4 de oreF "ncazul de faţă durerea sa instalat la o oră de la lezarea zonei%.

3. 0eşi iniţial reticentă la ideea de a lua antibiotice "n scopprolactic, pacienta a acceptat, convinsă de către medic că risculapariţiei unei infecţii era mare.

3-. A doua zi, sfătuinduse cu un medic din universitate, pacienta a8cântărit9 mai bine acest risc, aungând la concluzia că antibioterapiape care o urma nu era nici pe departe necesară. Dedicul de la spital atratat leziunea ca pe o plagă chirurgicală pentru care antibioterapia ar putut să e instituită "n scop prolactic #"nainte de realizarea

contaminării plăgii% sau metalactic #"n contextul unei inoculăribacteriene prezumtive%. 2 altă eroare, de această dată a pacientei, afost aplicarea locală de pulbere antimicrobiană imediat după lezareazonei. &vident că riscul apariţiei unei infecţii exista, la fel ca şi "n8povestea drobului de sare9. <acienta a decis să urmeze antibioterapiatimp de trei zile "n loc de cele cinci recomandateF evoluţia a fostfavorabilă, iar plaga sa cicatrizat fără complicaţii. =untem convinşi căacest lucru a fost posibil nu datorită antibioticelor administrate, cidatorită faptului că leziunea a fost minoră, precum şi datorită

capacităţii de răspuns a organismului. <acienta a decis ca pe viitor, "nsituaţii similare, să analizeze mai atent beneciile şi riscurileadministrării de antibiotice, acest caz constituind un elocvent contraexemplu.

3. !n concluzie, chiar dacă fenomenul apariţiei rezistenţei laantibiotice este bine cunoscut şi "nţeles, iată că "n Homânia anului *33@ "ncă se mai prescriu antibiotice pentru orice 8zgaibă9Z

36. %. +. &. Antibiotice folosite ca biostimulante

3@. /u doar inţele umane sunt supuse uzului iraţional alantibioticelor, ci şi animalele de fermă. =ituaţiile de necesitate, "n careacestea chiar sunt bolnave, reprezintă numai o mică parte din totalulsituaţiilor "n care le sunt administrate antibiotice. !n maoritateacazurilor, medicamentele antimicrobiene sunt introduse "n doze mici "nhrana sau apa lor pentru efectul biostimulant.

34. !ncă din anii [-3, antibioticele au "nceput să e folosite "n fermeledin toată lumea pentru capacitatea de a determina o creştere mai

rapidă "n greutate a animalelor. 2 altă consecinţă este că acestea devinadevărate rezervoare de germeni rezistenţi, care pot apoi transferaţiomului. <roducţia de carne creşte spre beneciul câtorva producători,dar creşte concomitent şi ponderea bacteriilor rezistente la antibiotice, "n dauna sănătăţii unei lumi "ntregi.



35. !n &, de la ( ianuarie *336 a intrat "n vigoare o directivă a+omisiei &uropene, care interzice folosirea antibioticelor "n scopbiostimulant. )ista antibioticelor utilizate "n alt scop decât cel terapeuticsa micşorat treptat, de la an la an, pentru ca "n *336 responsabiliieuropeni, pe deplin convinşi de concluziile cercetătorilor "n domeniulmicrobiologiei, să le interzică complet.

(3. 7enomenul rezistenţei microbiene la antibiotice are o istorieaproape la fel de lungă ca 'i cea a antibioticelor. !n discursul rostit cuocazia primirii <remiului /obel, Alexander 7leming avertiza "n legăturăcu uşurinţa cu care pot produse microorganisme rezistente la invenţiasa penicilina. /u este nevoie de altceva decât ca acestea să eexpuse la doze mai mici decât doza bactericidă. Aceasta se "ntâmpla "n(5-. 7oarte curând temerile sale sau adeverit, "ncepând să aparăprimele tulpini rezistente.

((. !n *335 sa dovedit clar transmiterea de la animal la om a unui

germen redutabil stalococul auriu rezistent la meticilină #DH=A%.

(*. Aşadar, "n condiţiile eforturilor pentru prevenirea apari1iei 'irăspândirii germenilor rezistenţi, sistarea abuzului de antibiotice "nferme ar trebui să se găsească "n lista de priorităţi. #((%

(. %. +. ). Antibiotice fără re1etăU

(-. Got "n *335 câţiva cercetători sau adunat şi au avut ca scopvericarea numărului de siteuri care oferă antibiotice fără reţetă. +u

autorul motoarelor de căutare Coogle şi \ahoo au găsit (4 de astfelde siteuri. 0intre acestea, 6,*Q vindeau antibiotice fără reţetă iar6,4Q ofereau o reţetă online. <enicilinele erau disponibile pe 5-,*Qdin aceste siteuri, macrolidele pe 56,-Q, BuoroLuinolonele pe 6(,6Qiar cefalosporinele pe 6,Q. 54,6Q exportau spre =A.

(. Hezultatele descrise "n acest studiu sugerează că există o sursămare de antibiotice "n =A care nu este afectată de iniţiativele legatede schimbarea prescrierii antibioticelor şi care poate contribui laextinderea rezistenţei la antibiotice 'i chimioterapice.

(6. +omunitatea medicală "mpreună cu instituţiile de sănătate publicăşi companiile farmaceutice trebuie săşi extindă eforturile pentru acontrola rezistenţa la antibiotice. !n timpul anamnezei medicul poateoferi informaţii legate de antibiotice, rezistenţa la antibiotice şiposibilele interacţiuni "ntre antibiotice. <acienţii au nevoie să eeducaţi "n acest sensZ #(*%

(@. %. +. %. ]i care să e solu1iaU

(4. !n =A şi R se estimează că un foarte mare procent din infecţiilenosocomiale cu S! aureus este produs de tulpini meticilinorezistente#DH=A% şi o bună parte sunt D0H. 2 mai mică parte din aceste tulpini#şi totuşi numărul este "n creştere% prezintă nivele oase de rezistenţă lavancomicină. =au descoperit noi antibiotice care pot utilizate "n



tratamentul DH=A şi chiar şi a tulpinilor rezistente la vancomicina #ex.daptomicina% dar nu o să treacă mult timp până se va dezvoltarezistenţa şi la ele. &ste o soluţie inventarea continuă de noiantibioticeU

(5. nele tulpini de 6! coli #una din cauzele comune de EG% suntrezistente la antibiotice din şase clase diferite incluzând cele mai nou

recomandate, BuoroLuinolonele. Dai mult decât atât, "n sudul Asiei şi "n+hina, 63@3Q 6! coli sunt rezistente la BuoroLuinolone. #(%

*3. Aşa că rămâne "ntrebarea ce este de făcutU

*(. =au mai bine zis, ce va face cititorul după ce va citi acesterânduriU

**. +are este atitudinea pe care o va adopta medicul curant,studentul viitor medic sau omul care doreşte pur şi simplu să seinformezeU

*. Am avea o propunere: "n cazul "n care nu va reu'i să "nve1e sau săaplice no1iunile "nvă1ate 9secundum arte9, măcar să nu participe la9implementarea9 "n practică a celor mai frecvente erori "n utilizareaantibioticelor 'i

*-.

*.

Documents

Antibiotice Si Chimioterapice