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QUELLE IMAGERIE EN GASTROENTEROLOGIE EN 2016?
Dr. Daniel Van GansbekeClinique de Radiologie Abdominale
Service de RadiologieHôpital Erasme
50e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session GastroentérologieModérateurs :
Drs A. Firket, H. Schils, A. Van GossumVendredi 9 septembre 2016
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation
• Honoraires de conférence : aucun
• Participation à un « Advisory Board » : aucun
• Etudes cliniques sponsorisées en cours : aucun
• Consultance : aucun
• Voyages-Congrès : aucun
Quelle imagerie en gastroentérologie en 2016?
• L’imagerie radiologique a connu des développements
considérables au cours des deux dernières décennies
• Au niveau technologique
• Compréhension de nouveaux signes
• Cette évolution est illustrée par 15 tableaux représentatifs
Tableau 1
Quelques développements technologiques
parmi les plus marquants en imagerie abdominale
Contraste à distribution vasculaire et interstitielle
Espace Interstitiel
Espace Intravasculaire
Tableau 1
Produit de contraste intravasculaire/extracellulaire
Iode (CT scan)
Gadolinium (IRM)
Elimination rénale
Temps veineux
Temps artériel
Hépatocyte
Espace Intravasculaire
Elimination rénale
50% Primovist®
20% MultiHance®
Elimination biliaire
50% Primovist®
80% MultiHance®
Tableau 1
Produit de contraste hépatospécifique (IRM)
Problématique du remboursement en Belgique
Phase hépato-biliaire
Tableau 1
Produit de contraste ultrasonore (CEUS)
Contraste intravasculaire pur
Espace Intravasculaire
Destruction mécanique
Elimination(poumons)
Problématique du remboursement en Belgique
Tableau 1
Echographie avec contraste (CEUS)
• Non néphrotoxique - Contraste vasculaire pur
• Evaluation continue du rehaussement tumoral
• Seule technique permettant de déterminer le sens du rehaussement
• Problème de remboursement (particularité de la Belgique)
• DCE-CT
• DCE-MR
• DCE-US
Hépatocarcinomes - Phase artérielle
Tableau 1
Dynamic Contrast Enhanced (DCE) Imaging
Tableau 1
IRM - Imagerie pondéré diffusion (DWI)
Tissu normal Lésion maligne Lésion bénigne
Restriction focale de la diffusion pour un facteur b élevé
• Lésion maligne
• Abcès
• Hémangiome (T2 Shine Through Effect)
Tableau 1
Cholangio pancréatographie MR
• Imagerie fortement pondérée T2 mettant en évidence
les liquides non circulants
• Projections des voies biliaires et pancréatiques sur un
plan bidimensionnel axial, coronal ou oblique
• Cholangio-pancréatogramme comparable à celui
produit par une ERCP sans les risques de l’injection
rétrograde
Tableau 1
CT Scanner hélicoïdal multibarettes
• Amélioration constante de la résolution spatiale et
temporelle par la multiplication des barettes et la
réduction du temps de rotation
• Réduction relative de l’irradiation par les nouveaux
détecteurs et la reconstruction itérative.
• Développement de techniques spéciales:
• Colono CT
• Entéro CT
• Angio CT
• Double énergie (Dual CT)
Tableau 2
« Qui peut le plus peut le moins ».
L’option du « tout au CT scan » est-elle toujours justifiée?
• Au cours des dernières années, on observe une tendance progressive à
substituer le CT scanner à des techniques plus anciennes, moins
irradiantes ou moins couteuses
• Cette tendance est-elle justifiée et quels en sont les risques?
Tableau 2
Tendance à la surprescription en CT scanner abdominal
Conjonction de plusieurs facteurs:
• Sentiment de supériorité diagnostique du CT scanner
(« qui peut le plus peut le mieux »)
• Compréhension plus aisée des images produites par un CT scanner
par le prescripteur.
• Impact de la téléradiologie.
• Moindre opérateur dépendance et possibilité de relecture.
• Accès aisé au CT scanner et sous équipement en IRM.
Tableau 2
« Qui peut le plus peut le moins ».
L’option du « tout au CT scan » est-elle toujours justifiée?
• Le CT scanner (tout organe confondu) est devenu
la première source d’irradiation médicale
• Le nombre d’examens CT scanner/habitant
est élevé en Belgique (178 examens/1000 habitants)0 75 150 225 300 375
Greece
United States
Luxembourg
Belgium
France
OECD20
Germany
Netherlands
Nombre d'examen CT/1000 habitants
Source: Eurostat 2013
Tableau 2
Risque de mortalité lié aux basses doses d’irradiation (<100mSv)
• Courbe dose-effet létal déterminée sur les
survivants du bombardement de Hiroshima et
de Nagasaki
• Pas de données concordantes quant aux effets
liés aux doses <100 mSv
• Zone des effets hypothétiques (0-100 mSv)
• Interpolation linéaire (par défaut)
• Interpolation supralinéaire
• Interpolation linéaire quadratique
• Hormésis
Tableau 2
Irradiation du patient par CT scanner abdominal
dose effective
équivalent en nombre
de
Rx Thorax
Durée d'exposition naturelle
pour atteindre la même dose
Rx Thorax de face 0,02mSv 1 3 jours
ASP 0,5 mSv 25 75 jours
CT Thorax 3 mSv 150 15 mois
CT abdomen 7 - 10 mSv 350 - 500 3 - 5 ans
Un seul CT abdominal correspond à la moitié
de la dose maximale d’irradiation annuelle
réglementaire pour un travailleur dans le
nucléaire (France - 20 mSv)
Tableau 2
Principe d’ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
No dose is better than low dose
• Privilégier les techniques non irradiantes
(échographie, RMN)
• Limiter la répétition des examens
tomodensitométriques
• Choisir une technique en fonction du risque
d’erreur diagnostique (faux négatifs ou faux
positifs) et de ses conséquences en terme de choix
thérapeutique et de pronostic
Appendicite rétrocaecale
Tableau 2
Principe d’ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
Rôle du prescripteur
• Choix de la technique
(CT versus imagerie non irradiante)
• Choix de l’indication
• Limiter la répétition des examens
Rôle de l’opérateur
(radiologue-technologue)
Rôle de l’équipement
• Age des imageurs
• Qualité des détecteurs
Tableau 3
Le rôle de l’échographie en première ligne reste-t-il justifié à
l’époque du CT scan et de l’IRM?
• Echographie supérieure au CT (en terme de diagnostic)Exemple: la pathologie des voies biliaires
• Echographie et CT équivalents (en terme de diagnostic)Exemple: l’appendicite aiguë
• Echographie inférieure au CT (en terme de diagnostic)Exemple: la pathologie pancréatique
Echographie
• Démontre tous les calculs indépendamment de leur
composition
• Image typique (cône d’absorption postérieur)
• Multiplication du positionnement du patient
(debout/couché)
L’échographie est le test le plus performant pour la
recherche de calcul vésiculaire
Tableau 4
Quelle imagerie pour la pathologie de la vésicule?
• IRM
– Démontre les calculs entourés de bile
liquide
– Déficit de visualisation des calculs dans
une bile « épaisse » (sludge)
• CT scanner
– Démontre les calculs calcifiés (totalement
ou partiellement)
– Déficit de visualisation des calculs
cholestéroliques
Tableau 4
Quelle imagerie pour la pathologie de la vésicule?
Tableau 4Paroi vésiculaire - Polype
Peuvent être très nombreux
Peuvent mimer des calculs
NON MOBILES (examen dynamique
en échographie)
Imagerie de la vésicule biliaire Cholécystite aiguë lithiasique
Plusieurs formes
– Cholécystite aigue non compliqué
– Cholécystite aiguë gangréneuse
– Cholécystite aigue emphysémateuse
– Cholécystite aiguë perforée et abcédée
– Cholécystite xanthogranulomateuse.
L’échographie est l’examen le plus performant dans le diagnostic de la
cholécystite aiguë lithiasique
(valeurs prédictives positives et négatives supérieures à 95%)
Imagerie de la vésicule biliaire Cholécystite aiguë lithiasique
Association de plusieurs signes qui ne sont
pas suffisants lorsqu’ils sont isolés
• Calcul vésiculaire
• Epaississement pariétal
• Matériel intravésiculaire
(pus, débris)
• Murphy échographique
• Infiltration de la graisse périvésiculaire
• perforation
Distinction
• Douleur élective de la vésicule (Murphy échographique) :
• Cholécystite aiguë
• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (parois vésiculaires normales)
• Douleur de l’hypochondre droit (au sens large)
Imagerie de la vésicule biliaire
Le Murphy Echographique
Imagerie de la vésicule biliaire
Epaississement de la paroi vésiculaire
• Adénomyose vésiculaire
• SIDA
• Cholangite slérosante primitive
• Pancréatite aigue
• Ulcère duodénal perforé
• Pyélonéphrite (rein D)
• Varices
• Hématome pariétal
• Hypoalbuminémie
• Cholécystite
• Cholécystite chronique
• Cholécystite xanthogranulomateuse
• Hépatite
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance rénale
• Insuffisance hépatique
• Carcinome vésiculaire
• Cholécystose hyperplasique
L’épaississement isolé de la paroi vésiculaire ne signe pas la cholécystite aiguë
Décompensation cardiaque
Piège : douleur à la palpation hépatique
Imagerie de la vésicule biliaire
Epaississement de la paroi vésiculaire
d’origine extrinsèque
Imagerie de la vésicule biliaire
Epaississement de la paroi vésiculaire d’origine extrinsèque
Hépatite aiguë
Points-clés
• Parois épaissies
• Vésicule vide (hépatite cholestatique)
• Ganglions
Piège : douleur à la palpation hépatique
Imagerie de la vésicule biliaireAdénomyomatose vésiculaire
Points clés:
• Atteinte préférentielle du bas-fond
(gradiant caudo-cranial)
• Réduction de la lumière vésiculaire (du bas-fond)
• Calculs possibles dans la lumière vésiculaire
• Ne pas confondre avec une cholécystite
• Dilatation inconstante de la VBP ( 80 % des cas)
• calcul hyperéchogène
• cône d ’ombre postérieur (inconstant)
• Sensibilité de l’échographie inférieure à 80%
• Attention aux examens prématurés (dilatation
des voies biliaires est fonction de la durée de
l’obstacle)
Un examen échographique normal n’exclu pas la colique biliaire sur migration lithiasique
Tableau 4
Quelle imagerie pour la pathologie de la voie biliaire principale?
Echographie de la lithiase cholédocienne
• Dilatation inconstante de la VBP
• 10-20 % de calculs cholestéroliques
(densité proche de celle de la bile)
Densité du calcul : - 15 UH
Un CT scanner normal n’exclu pas la colique biliaire sur migration lithiasique
Tableau 4
Quelle imagerie pour la pathologie de la voie biliaire principale?
CT scan de la lithiase cholédocienne
Tous les calculs sont décelables
(sauf les petits calculs enclavés
dans la papille)
L’IRM et l’échographie endoscopique sont les tests les plus sensibles dans la démonstration du calcul cholédocien
Tableau 4
Quelle imagerie pour la pathologie de la voie biliaire principale?
IRM de la lithiase cholédocienne
Ictère
Dilatation des Voies biliaires
Ictère obstructif (post hépatique)
Absence de Dilatation des Voies biliaires
Ictère non obstructif
(hépatique ou pré hépatique)
échographie
Tableau 5
Comment mettre au point une cholestase biologique?
Tableau 5
Obstruction biliaire sans dilatation (perceptible par échographie)
• Dilatation aiguë
• Sludge
• Cholangite sclérosante
• Hémobilie
• Engainement tumoral
Echographie faussement négative
Tableau 6
Comment gérer un incidentalome hépatique?
Enjeux
• Distinguer les lésions à risque de malignité des lésions
bénignes ne nécessitant ni traitement, ni suivi
• Eviter la multiplication d’examens inutiles
La grande majorité des lésions focales hépatiques de découvertes
fortuites sont bénignes (hémangiome hépatique ou kyste biliaire)
Tableau 6
Kyste biliaire (Kyste uniloculaire simple)
• Paroi fine, non calcifiée
• Contenu purement liquidien
Pas de suivi radiologique
Tableau 6
Hamartome biliaire (complexes de von Meyenburg)
• Piège diagnostic en échographie et au CT
• Diagnostic aisé en IRM
• Tumeur hépatique primitive la plus fréquente (5-7% patients)
• Rarement symptomatique
• Peut être multiple
Tableau 6
Hémangiome hépatique
Aspect caractéristique en
échographie
• Lésion bien délimitée
• Hyperréflective
• Renforcement postérieur
Découverte fortuite d’un nodule hépatique
Faut-il un examen complémentaire – Situation 1
Lésion
• Hyperéchogène
• Homogène
• (renforcement postérieur)
• ≤ 25 mm
• Pas de contexte oncologique
• Pas d’antécédent oncologique
• Pas de cirrhose ou d’HCV
Angiome hépatique
Pas de mise au point complémentaire
Pas de suivi
Découverte fortuite d’un nodule hépatique
Faut-il un examen complémentaire – Situation 2
Lésion
• Hyperéchogène
• Homogène
• (renforcement postérieur)
• ≤ 25 mm
• Contexte oncologique (adénocarcinome colique)
• Antécédent oncologique
Angiome hépatique probable
Mise au point complémentaire indispensable
IRM ou CEUS (principe d’ALARA)
Découverte fortuite d’un nodule hépatique
Faut-il un examen complémentaire – Situation 3
Lésion
• Hyperéchogène
• Homogène
• (renforcement postérieur)
Plus de 25 mmAngiome hépatique probable
Mise au point complémentaire indispensable
IRM ou CEUS (principe d’ALARA)
Découverte fortuite d’un nodule hépatique
Faut-il un examen complémentaire – Situation 4
Lésion
• Hypoéchogène
• Isoéchogéne
• Halo Périphérique
• Signal doppler interne
• Angiome improbable
• HNF ou Adénome possible
• Lésion maligne possible
Mise au point complémentaire indispensable
• Imagerie avec contraste
• Biopsie
Rehaussement caractéristique de
l’hémangiome (toutes techniques)
• Rehaussement centripète en mottes
périphériques de densité (ou signal) proche
des structures vasculaires.
• Persistance du rehaussement en phase
veineuse et d’équilibre
Découverte d’un nodule hépatique hyper-réflectif
Quel examen complémentaire?
Tableau 7
Comment caractériser une tumeur hépatique
solide, bénigne et non angiomateuse ?
Enjeux
• Distinguer l’hyperplasie nodulaire focales (HNF) sans risque de cancérisation
de l’adénome hépatique (à risque de transformation maligne)
• Distinguer l’adénome stéatosique (sans risque de transformation) des autres
adénomes
• Eviter les résections hépatiques inutiles
Tumeurs bénignes du Foie
Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
• Tumeur hypervasculaire
• 8% des tumeurs hépatiques bénignes
(seconde par ordre de fréquence)
• Généralement asymptomatique
• Plus fréquente chez la femme (30-50ans)
• Peut régresser à la ménopause
• Peut être de grande taille
• Peut être multiple (10-20% des cas)
Tumeurs bénignes du FoieAdénome hépatocellulaire
• Tumeurs hypervasculaires
• Peuvent contenir de la graisse (adénome
stéatosique)
• Transformation maligne possible (sauf
adénome stéatosique)
• Marqueur de risque de malignité (βcaténine)
Tumeurs bénignes du Foie
Diagnostic différentiel adénome versus HFN
• Recherche de la cicatrice centrale
(CT +C, IRM + C)
• Vascularisation centrifuge (CEUS)
• Rétention du contraste hépatospécifique en
phase tardive (IRM)
• Biopsie en cas de doute
Tumeurs bénignes du FoieHyperplasie nodulaire focale (HNF)
0 sec artériel Veineux portal tardif
Irradiation : 10mSv ou plus
• Captation des agents de contraste
hépatospécifiques (IRM)
• Rehaussement centrifuge (CEUS)
Tableau 7
Comment caractériser une tumeur hépatique
solide, bénigne et non angiomateuse ?
Problématique du remboursement en Belgique
• Adénomes stéatosiques ( HNF1α / HNF= Hépatocytes Nuclear Factor)
• Pas de risque de transformation maligne
• Adénomes mutés mutés ß-caténine (15 à 20 % des cas)
• Risque élevé de transformation en carcinome hépatocellulaire
• Adénomes inflammatoires (35 à 40 % des cas)
• Risques hémorragiques
• Risques potentiels de 10 % d’évolution vers le carcinome hépatocellulaire
• Adénomes non spécifiques
Caractérisés par IRM(T1 in/out phase)
Biopsie ou chirurgie
Tableau 7
Comment caractériser une tumeur hépatique
solide, bénigne et non angiomateuse ?
Wash In Wash out
• Le wash-out rapide (périphérique ou global) évoque la malignité
• Exceptions: quelques FNH ou Adénomes
Tableau 8
L’imagerie médicale permet-elle d’affirmer
la malignité d’une lésion focale hépatique ?
Wash-in – Wash-out
Wash In
Wash out
Rehaussement tumoral
Washin - Washout
Tableau 9
Le foie stéatosique et ses pièges
L’infiltration stéatosique du foie est fréquemment
incomplète
• Zones d’épargne de localisations classiques
• Stéatose focale ou segmentaire
• Ces entreprises partielles doivent être
distinguées des lésions focales hépatiques
• Examen de première intention:
échographie + doppler (tous les 6 mois)
• Réserver le CT scanner ou l’IRM (avec
administration de contraste)
• Aux discordances entre une échographie normale et
un taux d’ α Foeto protéines anormal
• A la caractérisation d’un nodule découvert par
échographie
Tableau 10
Comment surveiller le foie cirrhotique?
Tumeurs malignes du foie
Hépatocarcinome – CT ou IRM ?
• Rehaussement tumoral précoce en phase artérielle
(environ 60 % des cas)
• Washout en phase veineuse
• Entreprise vasculaire
• IRM plus sensible que CT scan mais risques d’artéfacts
en cas d’ascite abondante (en particulier à 3T)
Tumeurs malignes du foie
Diagnostic d’Hépatocarcinome (IRM)
Signes majeurs
• Rehaussement en phase artérielle
(CT ou IRM)
• Wash-out (CT ou IRM)
• Capsule (CT ou IRM)
• Croissance tumorale (CT ou IRM)
Signes accessoires
• Aspect en mosaïque (CT ou IRM)
• Nodule dans le nodule (CT ou IRM)
• Graisse intra-tumorale (IRM)
• Chute de signal tumoral en phase
hépatobiliaire (IRM)
• Restriction focale en diffusion (IRM)
Tableau 11
Quoi de neuf dans l’imagerie des
pancréatites aiguës et chroniques?
Le diagnostic de la pancréatite aiguë repose sur la positivité de deux
de ces 3 critères:
• Douleurs abdominales typiques (épigastriques, irradiant vers le dos)
• Augmentation de la lipasémie≥ 3 fois la limite supérieure de la normale
• Aspect caractéristique de pancréatite aiguë en imagerie CT/MR
Conférence de Consensus d ’Atlanta 1992 revue en 2012
Si le diagnostic de pancréatite est établi par l’association de la
clinique et de la biologie (lipasémie ≥ 3 fois la normale)
• Retarder le premier examen CT scanner de 48-72 heures pour détecter la
présence d’une éventuelle nécrose
• Rechercher la présence d’un éventuel calcul vésiculaire associé (argument en
faveur de la pancréatite biliaire) par échographie
Conférence de Consensus d ’Atlanta 1992 revue en 2012
Tableau 11
Quoi de neuf dans l’imagerie des
pancréatites aiguës et chroniques?
Imagerie de la Pancréatite Aiguë
Révision de la classification d’Atlanta (2012)
Conférence de Consensus d ’Atlanta 1992 revue en 2012
Pancréatite Aiguë
Oedémateuse
< 4 semaines
Collection liquidienne
péripancréatique aiguë
> 4 semaines
Pseudokyste
Nécrotique
< 4 semaines
Collection nécrotique aiguë
> 4 semaines
WON – Walled-Off Necrosis
(collection nécrotique
encapsulée)
• Environ 30 % des pancréatites aiguës n’ont pas de
manifestation radiologique (CT scan)
• Une pancréatite aiguë mineure et rapidement
résolue ne justifie pas la réalisation d’un CT
scanner (en phase aiguë)
• Une pancréatite aiguë d’origine indéterminée
justifie une imagerie en dehors de la phase aiguë
pour exclure un éventuel petit cancer
obstructif ou une IPMTIntracanalar PancreaticMucinous Tumor (IPMT)
Tableau 11Faut-il faire une imagerie pour toute pancréatite aiguë?
Tableau 12
Imagerie des lésions tumorales du pancréas.
Détection du cancer pancréatique
• Privilégier le CT scanner ou l’IRM pour le
diagnostic de tumeur pancréatique de
petite taille
• L’IRM présente l’avantage de l’imagerie
canalaire et l’imagerie de diffusion
Tableau 12
Imagerie des lésions tumorales du pancréas.
Bilan du cancer pancréatique
• Extension graisse péripancréatique
• Entreprise vasculaire
• Métastases hépatiques
CT scanner légèrement supérieur à l’IRM
Tableau 13
Quel rôle donner à la colonoCT?
• Dépistage des lésions précancéreuses:
– rôle contreversé (par rapport à l’endoscopie)
comme technique de screening.
– Complément des endoscopies incomplètes
• Diagnostic du cancer colorectal
Echographie
• sensibilité : 70-90%
• Amélioration marquée des appareillages au cours
des 5 dernières années
• Indications préférentielles:
femme jeune, enfant et patient mince
Signes:
• Élargissement de l’appendice
• Hyperréflectivité de la graisse du méso-
appendiculaire
• Douleur sous palpation
• Abcès appendiculaire
Tableau 14
Douleurs fébriles des fosses iliaques
Quelle imagerie pour l’appendicite?
CT scanner
• sensibilité : 90 – 100%
• Injection de contraste iodé non indispensable
• Indications préférentielles:
patient âgé, obèse, clinique atypique (appendicite
rétrocaecale)
Signes:
• Élargissement de l’appendice
• Infiltration de la graisse
• Abcédation
Tableau 14
Douleurs fébriles des fosses iliaques
Quelle imagerie pour l’appendicite?
• Le CT scanner est moins dépendant que l’échographie du
morphotype du patient
• Le CT scanner permet de distinguer les diverticulites
perforées en méso sigmoïdien (perforation couverte) des
perforations en péritoine libre
Tableau 14
Douleurs fébriles des fosses iliaques
Quelle imagerie pour la diverticulite sigmoïdienne?
d’après M. Meyers - Saunders
Perforation en Péritoine libre
Perforation « couverte » dans
le méso
Tableau 14
Quelle imagerie pour la diverticulite sigmoïdienne?
Appendagite épiplooïque
d’après JW Reeders - Thieme
Tableau 15
Douleurs abdominales particulières: le piège des affections
inflammatoires de la graisse mésentérique et omentale.
Diagnostic aisé par CT scan
Diagnostic difficile par US
Quelle imagerie en gastroentérologie en 2016?
Conclusions
• Le choix des techniques d’imagerie de pathologie abdominale en 2016 s’est
considérablement élargi.
• La communication de renseignements cliniques précis par le prescripteur est
indispensable pour la réalisation et l’interprétation des examens.
• L’échographie et ses nouveaux développements doit garder une place importante
dans l’imagerie des pathologies abdominales.
• Le principe d’ALARA doit guider le choix entre les différentes techniques.
• Les limitations spécifiquement belges dans l’usage des nouveaux produits de
contraste devrait être levée.