ผลงานทเปนผลการดาเนนงานทผานมา

1. ชอผลงาน การรกษารวมแบบใหมในผปวยทมภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหต

รวมกบเสยงดงในห

2. ระยะเวลาทดาเนนการ กนยายน 2555 ถง เมษายน 2556

3. ความรทางวชาการหรอแนวคดทใชในการดาเนนการ

3.1 การตรวจผปวยทมภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดมเสยงดงในห ไดแก การซก

ประวตและการตรวจรางกาย การตรวจพเศษตาง ๆ ไดแก การตรวจระดบการไดยนและการตรวจ

เพมเตมอน

3.2 การใหการรกษาผปวยทมภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดมเสยงดงในห ไดแก

การใหเวชภณฑยาและหตถการตาง ๆ

3.3 ทบทวนวรรณกรรมตาง ๆ ทเกยวของกบภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดมเสยงดง

ในห หรอใกลเคยงกนโดยสบคนจากแหลงสารนเทศตาง ๆ และนามาประยกตใชในทางปฏบต

(ดงแสดงในเอกสารอางอง)

4. สรปสาระสาคญของเรองและขนตอนการดาเนนการ

เปนลกษณะรายงานผปวยภาวะโรคและการรกษาทมความนาสนใจ (case report) 2 ราย มสรป

รายละเอยดดงน ผปวยหญง 2 ราย มารบการรกษาดวยภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดมเสยงดง

ในหกบโสต ศอ นาสกแพทยทโรงพยาบาลสรนธร โดยมขนตอนการดาเนนการดงน

4.1 การดแลผปวยโดยการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจพเศษตาง ๆ ไดแก การตรวจ

ระดบการไดยนและการตรวจเพมเตมอน การรกษาและการตรวจตดตามผปวย

4.2 รวบรวมขอมลและผลการตรวจพเศษตาง ๆ

4.3 นาเสนอในรปแบบรายงานผปวยเรองการรกษารวมแบบใหมในผปวยทมภาวะประสาทห

เสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตรวมกบเสยงดงในหโดยนาความรเชงวชาการมาประยกตใชและนา

องคความรทไดมาใชในการดแลรกษาผปวยตอไป

5. ผรวมดาเนนการ นายธนะรตน อมสวรรณศร สดสวนของผลงาน รอยละ 20

6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต

การปฏบตงานเรองทเสนอเฉพาะในสวนทผขอรบการประเมนเปนผปฏบตมสดสวน

ของผลงานคดเปนรอยละ 80 ไดแก

2

6.1 การวนจฉยและประเมนผปวย ไดแก การซกประวตและตรวจรางกาย การสงตรวจพเศษ

เพมเตมดงน การตรวจระดบการไดยน การตรวจการทางานของหชนกลาง การตรวจประเมนเสยงดง

ในห การตรวจผลทางหองปฏบตการ การสงตรวจและแปลผลทางรงส

6.2 การดแลรกษาผปวย ไดแก การใหยาสเตยรอยดชนดรบประทาน การใหยาสเตยรอยด

ชนดฉดในหชนกลางโดยกลองจลทรรศนในหองผาตด การคดเลอกพจารณาผปวยเพอใหการรกษา

โดยออกซเจนความกดบรรยากาศสง การใหคาแนะนาแนวทางการรกษา การอภปรายรวมกนกบผปวย

6.3 การดแลตดตามและประเมนผลการรกษาผปวย ไดแก การซกประวตและตรวจรางกาย

การสงตรวจพเศษเพมเตมดงน การตรวจระดบการไดยน การตรวจการทางานของหชนกลาง การตรวจ

ประเมนเสยงดงในห

รายละเอยดในการปฏบตงานตามขางตนมดงน

กรณผปวยรายแรกเปนผหญงอาย 23 ป ผปวยมการไดยนของหดานขวาลดลงอยางเฉยบพลน

รวมกบเสยงดงในหนาน 3 วนกอนหนามาทโรงพยาบาลสรนธรโดยผปวยไมมโรคประจาตวหรอไดรบ

ยาอนมากอน การตรวจรางกายพบวาผปวยมความดนโลหตและสญญาณชพอนปกต การตรวจสองห

พบวาหชนนอกและเยอแกวหปกตทงสองขาง การตรวจ Weber test ดวยสอมเสยงทมความถ 512

เฮรตซพบวาไดยนเสยงดงทหดานซาย การตรวจระดบการไดยนในครงแรกกอนการรกษาพบ air

conductive hearing threshold ของหดานขวาท 102 เดซเบลและ bone conductive hearing threshold

ของหดานขวาทอยางนอย 67 เดซเบล ระดบการไดยนของหดานซายอยในเกณฑปกต การตรวจ

tympanogram พบวาหทงสองขางเปนชนด A การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในห (severity

of tinnitus) และเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวต (tinnitus affected QOL)โดย visual analogue scales

(VAS) เปน 5 และ 4.6 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในหโดย Total Tinnitus Handicap Index

(THI) Scores ดวยแบบสอบถามเปน 60 เอกซเรยดวยคลนแมเหลกไฟฟาพบวา brain, cerebellopontine

angle, intracanalicular structure ปกต การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก Venereal Disease Research

Laboratory test (VDRL), Treponema Pallidum Hemaglutination Assay (TPHA), anti-HIV, Fasting

blood sugar พบวาปกต การตรวจนบเมดเลอดอยางสมบรณนนไมพบภาวะเมดเลอดขาวเพมสง

หรอภาวะซด จากการตรวจดงกลาวขางตนผปวยรายนไดรบการวนจฉยวามภาวะประสาทหเสอม

เฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตรวมกบเสยงดงในหดานขวา

การรกษาตามมาตรฐานโดยใหยา corticosteroid ชนดรบประทานเปน prednisolone 60 mg/day

นาน 7 วนตงแตครงแรกทผปวยพบแพทยภายหลงจากมอาการ 3 วน การประเมนผลหลงการรกษา

3

1 สปดาหพบวาผปวยยงมการไดยนของหดานขวาลดลงรวมกบเสยงดงในหและเมอตรวจระดบการได

ยนของหดานขวาพบ air conductive hearing threshold ของหดานขวาท 97 เดซเบล การตรวจประเมน

ความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS ไมพบการเปลยนแปลง

ทชดเจนและการตรวจประเมนเสยงดงในหโดย Total THI Scores เปน 44 หลงจากนนผปวยไดรบยา

corticosteroid ชนดรบประทานลดลงเปน intermediate dose (prednisolone 20 mg/day)

การรกษาโดยฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางรวมกบการใชออกซเจนความกดบรรยากาศ

สงโดยผเสนอกาหนดใหการรกษารวมนประกอบดวยการฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางตดตอกน

3 ครงตามดวยการใชออกซเจนความกดบรรยากาศสงเพมเตมตดตอกน 6 ครงดงแสดงรปท 1

Intratympanic Steroid

HBOT

High Dose Oral Steroid

DiagnosisDate

Hybrid Treatment

Starting Point

7 days-high dose oralsteroid; after hearing

loss onset 3 days

3 days-intratympanicsteroid injection daiIy

6 sessions of HBOT implemented for Hybrid Treatment

Intratympanic Steroid Injection

Hyperbaric Oxygen Therapy

Day 31-36Day 26-28

Day 4-10

รปท 1 แผนผงแสดงลาดบการรกษาในผปวยรายท 1

การฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางดานขวานนทาโดยผเสนอเตรยมยา dexamethasone

(4 mg/ml) ปรมาณ 0.4 ml ผสมกบ 7.5% sodium bicarbonate (75 mg/ml) ปรมาณ 0.4 ml แลวใช scalp

vein set เบอร 25 ฉดผานเยอแกวหทตาแหนงดานหนาสวนลางอยางชาๆ วนละหนงครงนาน 3 วน

ตดตอกนซงผปวยรายนไดรบยาฉดเมอวนท 26 ถง 28 จากวนทเรมมอาการ การตรวจระดบการไดยน

หลงไดยาฉดครงท 3 และหลงจากผปวยมอาการ 30 วนพบวาระดบการไดยนทดขนบางสวนโดย air

conductive hearing threshold ท 82 เดซเบลและ bone conductive hearing threshold ทอยางนอย 68

เดซเบล การตรวจ tympanogram พบวาหทงสองขางเปนชนด A การตรวจประเมนความรนแรง

ของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS เปน 5.1 และ 4.4 ตามลาดบ การตรวจ

ประเมนเสยงดงในหโดย Total THI Scores เปน 40

จากการรกษาดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสงในปจจบนมขอบงชจากสมาคมเวชศาสตร

ใตนาและเวชศาสตรความกดบรรยากาศสงของสหรฐอเมรกาเพมเตมสาหรบการรกษาภาวะประสาทห

4

เสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตเมอตลาคม ค.ศ. 2011 แตทงนยงไมไดกาหนดใหเปนมาตรฐาน

การรกษาในประเทศไทย ผเสนอและผรวมดาเนนการจงไดอภปรายกบผปวยเรองแนวทางการรกษา

ผลการรกษาและภาวะความเสยงทอาจเกดหลงจากผปวยมอาการ 30 วนและการไดยนดขนเลกนอย

ผปวยตดสนใจรบการรกษาตอดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสงโดยผเสนอและผรวมดาเนนการ

กาหนดการรกษาใหเปนตาม US Navy Treatment Table 45/90 ท 2.36 ATA นาน 90 นาท โดยไมม air

break ในทกวนวนละหนงครงรวม 6 ครงตดตอกนโดยใชเครองชนด monoplace chamber โดยเรมตน

ในวนท 31 จากวนทผปวยเรมมอาการ หลงจากไดรบออกซเจนความกดบรรยากาศสงจนครบ 6 ครง

แลวจงลด corticosteroid ชนดรบประทาน intermediate dose ลงแลวหยดยา การตรวจตดตามหลงไดรบ

ออกซเจนความกดบรรยากาศสงครบแลว 1 สปดาหพบวาการไดยนไมเปลยนแปลงเพมและเมอตรวจ

ระดบการไดยนของหดานขวาพบ air conductive hearing threshold ท 88 เดซเบลและ bone conductive

hearing threshold ทอยางนอย 68 เดซเบล การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดง

ในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS พบวาไมเปลยนแปลงเพมเตม การตรวจประเมนเสยงดงในห

โดย Total THI Scores เปน 42 เมอตดตามผปวยหลงการรกษาครบ 1 เดอน การตรวจระดบการไดยน

ของหดานขวาพบ air conductive hearing threshold ท 82 เดซเบลและ bone conductive hearing

threshold ทอยางนอย 72 เดซเบล การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทม

ผลตอคณภาพชวตโดย VAS ลดลงเปน 2.5 และ 2.2 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในห

โดย Total THI Scores เปน 32 และเมอตดตามผปวยหลงการรกษาครบ 3 เดอน การตรวจระดบการได

ยนของหดานขวาพบ air conductive hearing threshold ท 80 เดซเบลและ bone conductive hearing

threshold ทอยางนอย 72 เดซเบล การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทม

ผลตอคณภาพชวตโดย VAS ลดลงเปน 2.0 และ 2.1 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในห

โดย Total THI Scores เปน 28 โดยผปวยรายนไมพบภาวะแทรกซอนจากออกซเจนความกดบรรยากาศ

สงแตพบวาการฉดยา corticosteroid เขาหช นกลางดานขวาน นทาใหเกดรท เยอแกวหขนาด 20

เปอรเซนตหลงการรกษาและเมอหลงการรกษา 3 เดอนพบวาเยอแกวหปดสนท

กรณผปวยทสองเปนผหญงอาย 26 ป ผปวยมการไดยนของหดานซายลดลงอยางเฉยบพลน

รวมกบเสยงดงในหนาน 14 วนกอนหนามาทโรงพยาบาลสรนธร ผปวยไมมโรคประจาตวหรอไดรบ

ยาอนมากอน การตรวจรางกายพบวาผปวยมความดนโลหตและสญญาณชพอนปกต การตรวจสองห

พบวาหชนนอกและเยอแกวหปกตทงสองขาง การตรวจ Weber test ดวยสอมเสยงทมความถ 512

เฮรตซพบวาไดยนเสยงดงทหดานขวา การตรวจระดบการไดยนในครงแรกกอนการรกษาพบทง air

5

conductive hearing threshold และ bone conductive hearing threshold ของหดานซายท 52 เดซเบล

ระดบการไดยนของหดานขวาอยในเกณฑปกต การตรวจ tympanogram พบวาหทงสองขางเปนชนด A

การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS เปน

4.0 และ 5.3 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในหโดย Total THI Scores เปน 22 เอกซเรยดวยคลน

แมเหลกไฟฟาพบวา brain, cerebellopontine angle, intracanalicular structure ปกต การตรวจ

ทางหองปฏบตการ ไดแก VDRL, TPHA, anti-HIV, Fasting blood sugar และการตรวจนบเมดเลอด

อยางสมบรณพบวาปกต จากการตรวจดงกลาวขางตนผปวยรายนไดรบการวนจฉยวามภาวะประสาทห

เสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตรวมกบเสยงดงในหดานซาย

การรกษาตามมาตรฐานโดยใหยา corticosteroid ชนดรบประทานเปน prednisolone 60 mg/day

นาน 7 วนตงแตครงแรกทผปวยพบแพทยภายหลงจากมอาการ 14 วน โดยประเมนผลหลงการรกษา

1 สปดาหพบวาผปวยยงมการไดยนของหดานซายลดลงรวมกบเสยงดงในหและเมอตรวจระดบการได

ยนของหดานซายพบ air conductive hearing threshold ของหดานซายท 60 เดซเบล การตรวจประเมน

ความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS ไมพบการเปลยนแปลง

ทชดเจนและการตรวจประเมนเสยงดงในหโดย Total THI Scores เปน 20 หลงจากนนผปวยไดรบยา

corticosteroid ชนดรบประทานลดลงเชนเดยวกบรายแรก

การรกษาโดยฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางรวมกบการใชออกซเจนความกดบรรยากาศ

สงโดยผเสนอไดกาหนดใหการรกษารวมนเปนเชนเดยวกบผปวยรายแรกดงแสดงรปท 2

Intratympanic Steroid

HBOT

High Dose Oral Steroid

DiagnosisDate

Hybrid Treatment

Starting Point

7 days-high dose oralsteroid; after hearing

loss onset 14 days

3 days-intratympanicsteroid injection daiIy

6 sessions of HBOT implemented for Hybrid Treatment

Intratympanic Steroid Injection

Hyperbaric Oxygen Therapy

Day 36-41Day 31-33

Day 15-21

รปท 2 แผนผงแสดงลาดบการรกษาในผปวยรายท 2

การฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางดานซายนนทาโดยผเสนอเตรยมยาชนดและอตราสวน

เชนเดยวกนกบในผปวยรายแรกแลวใช scalp vein set เบอร 25 ฉดผานเยอแกวหทตาแหนงดานหนา

6

สวนลางอยางชาๆ วนละหนงครงนาน 3 วนตดตอกนซงผปวยรายนไดรบยาฉดเมอวนท 31 ถง 33

จากวนทเรมมอาการ การตรวจระดบการไดยนหลงไดยาฉดครงท 3 หลงจากผปวยมอาการ 35 วน

พบวาระดบการไดยนไมเปลยนแปลงโดย air conductive hearing threshold ท 57 เดซเบลและ bone

conductive hearing threshold ท 52 เดซเบล การตรวจ tympanogram พบวาหทงสองขางเปนชนด A

การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวต โดย VAS เปน

3.2 และ 2.7 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในหโดย Total THI Scores เปน 14

ผเสนอและผรวมดาเนนการจงไดอภปรายกบผปวยเรองการใชออกซเจนความกดบรรยากาศ

สงรวมรกษา แนวทางการรกษา ผลการรกษาและภาวะความเสยงทอาจเกดหลงจากผปวยมอาการ 35

วนและการไดยนยงไมดขน ผปวยตดสนใจรบการรกษาตอดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสง

โดยผเสนอและผรวมดาเนนการกาหนดการรกษาใหเปนตาม US Navy Treatment Table 45/90 ท 2.36

ATA นาน 90 นาท โดยไมม air break ในทกวนวนละหนงครงรวม 6 ครงตดตอกนโดยใชเครองชนด

monoplace chamber โดยเรมตนในวนท 36 จากวนทผปวยเรมมอาการ หลงจากไดรบออกซเจน

ความกดบรรยากาศสงจนครบ 6 ครงแลวจงลด corticosteroid ชนดรบประทาน intermediate dose ลง

แลวหยดยา การตรวจตดตามหลงไดรบออกซเจนความกดบรรยากาศสงครบ 1 สปดาหพบวาการได

ยนไมเปลยนแปลงเพมเตมและเมอตรวจระดบการไดยนของหดานซายพบ air conductive hearing

threshold และ bone conductive hearing threshold ท 58 เดซเบล การตรวจประเมนความรนแรง

ของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS ลดลงเปน 1.6 และ 1.8 ตามลาดบ

การตรวจประเมนเสยงดงในหโดย Total THI Scores ลดลงเปน 2 เมอตดตามผปวยหลงการรกษาครบ

2 เดอน การตรวจระดบการไดยนของหดานซายพบ air conductive hearing threshold และ bone

conductive hearing threshold ท 55 เดซเบล การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดง

ในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS ลดลงเปน 1.1 และ 1.0 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในห

โดย Total THI Scores พบวาลดลงเปน 0 และเมอตดตามผปวยหลงการรกษาครบ 6 เดอน การตรวจ

ระดบการไดยนของหดานซายพบ air conductive hearing threshold และ bone conductive hearing

threshold ไมเปลยนแปลงอยท 52 เดซเบล การตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดง

ในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS เปน 1.2 และ 1.0 ตามลาดบ การตรวจประเมนเสยงดงในห

โดย Total THI Scores ยงคงเปน 0 โดยผปวยรายนไมพบภาวะแทรกซอนจากออกซเจนความกด

บรรยากาศสงแตพบวาการฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางดานซายนนทาใหเกดรทเยอแกวหขนาด

10 เปอรเซนตหลงการรกษาและเมอหลงการรกษา 2 เดอนพบวาเยอแกวหปดสนท

7

รปท 3 Total Tinnitus Handicap Index (THI) Score

ความรทางวชาการทเกยวกบผปวยทมภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหต

รวมกบเสยงดงในหมดงตอไปน สมาคมเวชศาสตรใตน าและเวชศาสตรความกดบรรยากาศสง

ของสหรฐอเมรกา (The Undersea and Hyperbaric Medical Society) เพมขอบงชของออกซเจนความกด

บรรยากาศสง (Hyperbaric Oxygen Therapy: HBOT) เพอรกษาภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนด

ไมทราบสาเหต (Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: ISSNHL) เมอวนท 8 ตลาคม ค.ศ. 2011

และยงแนะนาใหเรมรกษาภายในชวง 3 สปดาหแรกทมอาการ 1 การวเคราะหการศกษาของ The

Cochrane Collaboration พบวา puretone audiometric mean improvement ใน hearing over all

frequencies ของผปวยทเปน acute ISSNHL จากการศกษาตางๆในกลม HBOT มากกวาใน control

group 15.6 เดซเบล (95% CI 1.5 to 29.8, P = 0.03) โดยมนยสาคญทางสถตโดยเฉพาะในกรณผปวย

severe and moderate hearing loss เมอเรมเขารบการรกษาแตไมชดเจนในกรณ mild hearing loss 2

การทบทวนวรรณกรรมพบ acute tinnitus outcome ของ HBOT ในกรณทผปวยไดรบการรกษาเรว

โดยพบวามการศกษา 3 ฉบบและ 2 ฉบบรายงานวา mean of improvement โดยใช VAS ตรวจตดตาม

ผปวยในกลม HBOT มากกวาใน control group แตทงนยงพบ standard deviation ไมชดเจน 2,3,4

กรณศกษาเปรยบเทยบในกลม HBOT กบ medical therapy group นนมเพยงการศกษา 1 ฉบบทพบ

วา proportion of participants ใน improvement of tinnitus ของกลม HBOT มากกวา medical therapy

group แตไมพบวามนยสาคญทางสถต 2,5 สาหรบ chronic presentations ของ tinnitus outcomes

หลงจากไดรบการรกษา HBOT นนมการศกษา 2 ฉบบทพบวา improvement ไมมนยสาคญทางสถต 4,5

การศกษาทเกยวกบการรกษารวมของภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหต

ไดแก การศกษาของ Fujimura และคณะแสดงวาผปวย 67 รายทไดรบ HBOT รวมเพมเตมเปรยบเทยบ

กบผปวย 63 รายทไดรบ systemic steroid therapy เพยงอยางเดยวนนพบวาการรกษารวมมผลการไดยน

020406080

100

Case1 Case2

Total Tinnitus Handicap Index

(THI) Score

CASE

Pre-Hybrid Treatment

Post-Hybrid Treatment (2 mo)

8

ทดขนมากกวาอยางชดเจนโดยเฉพาะอยางยงในกรณทผปวยสญเสยการไดยนอยางนอย 80 เดซเบล

เมอเรมตนแตในกรณทผปวยสญเสยการไดยนนอยกวา 80 เดซเบลเมอเรมตนนนไมพบผลการรกษา

ทแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต 6 การศกษาของ Suzuki และคณะเปรยบเทยบการรกษา

โดย intravenous hydrocortisone sodium succinate รวมกบ intratympanic steroid (dexamethasone

sodium phosphate, 4 mg/ml ปรมาณ 0.2 - 0.4 ml สปดาหละหนงครงรวม 4 ครง) จานวน 102 ราย

และ intravenous hydrocortisone sodium succinate รวมกบ HBOT นาน 2 สปดาห รวม 10 ครง จานวน

174 ราย พบวา cure rate, marked recovery rate, hearing gain, hearing level after treatment, hearing

improvement rate มความแตกตางไมชดเจนแตพบวา recovery rate ในกลมแรกสงกวาอยางชดเจน 7

Filipo และคณะไดศกษาผปวยทมภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตหนงขาง

ซง average threshold shift มากกวา 70 เดซเบลหรอ severe or profound hearing loss โดยเปรยบเทยบ

กลมทไดรบ HBOT 10 ครงรวมกบ intravenous methyl prednisolone และ HBOT 10 ครงรวม

กบ intratympanic prednisolone injection (วนละหนงครงนาน 3 วนตดตอกนและกอนหนา HBOT 2

ชวโมง) พบวา completely recovery or marked hearing improvement of severe and profound hearing

loss ในกลมทไดรบ HBOT รวมกบ intratympanic prednisolone injection (83.3%, 60%) สงกวาในกลม

ทได HBOT รวมกบ intravenous methyl prednisolone (53.8%,53.8%) แตไมพบนยสาคญทางสถต 8

ในผปวยสองรายนไดรบการรกษารวมโดยฉดยา dexamethasone เขาหชนกลางรวมกบการใช

ออกซเจนความกดบรรยากาศสงซงการฉดยา corticosteroid เขาหชนกลางตดตอกน 3 ครงตามดวย

ออกซเจนความกดบรรยากาศสงเพมเตมตดตอกน 6 ครง (ท 2.36 ATA นาน 90 นาทตอวนตาม US

Navy Treatment Table 45/90 โดยไมม air break) และมการตดตามอาการโดยเปรยบเทยบเรองเสยงดง

ในหโดย VAS และ Total THI Score นอกเหนอจากระดบการไดยนทงกอนและหลงการรกษา

ทงนการรกษาดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสงในปจจบนนนมขอบงชเพมเตมจากสมาคม

เวชศาสตรใตน าและเวชศาสตรความกดบรรยากาศสงของสหรฐอเมรกาเพอใชรกษาภาวะประสาทห

เสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหตแลวแตยงไมไดกาหนดใหเปนมาตรฐานการรกษาในประเทศไทย

เนองจากมขอจากดในการเขารบบรการและขาดการศกษาในเรองของการคมทน ในกรณผปวยสองราย

นไดรบการรกษารวมโดย HBOT เพมเตมซงเรมตนในวนท 31 และ 36 จากวนทผปวยเรมมอาการ

หลงจากทไมประสบผลจากการรกษาตามมาตรฐาน โดย primary outcomes ของการรกษารวมน

ในเรองผลการไดยนทดขนจากระดบการไดยนนนอาจไมชดเจนแตผลการรกษาเกยวกบเสยงดงในห

9

ซงตรวจประเมนความรนแรงของเสยงดงในหและเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตโดย VAS นน

พบวาลดลงอยางชดเจนถงแมเรมการรกษาโดย HBOT มากกวา 3 สปดาหซงชาจากเหตผลขางตน

สาหรบ secondary outcome เรองเสยงดงในหจาก Total Tinnitus Handicap Index (THI) Scores นน

พบวาดขนอยางชดเจน ทงนจากการทบทวนวรรณกรรมยงไมเคยมรายงานกอนหนานเกยวกบ tinnitus

handicap inventory change 2 แตเนองจากจานวนผปวยทไดรบการรกษารวมนมปรมาณนอยและไดรบ

การรกษาโดย HBOT ทชาจงอาจมความจาเปนตองพจารณาศกษาเพมเตมในการรกษาผปวยตอไป

7. ผลสาเรจของงาน

ผลลพธ (Outcome) ในผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลน

ชนดไมทราบสาเหตรวมกบเสยงดงในหทงสองรายซงไดรบการรกษาตามแนวทางการรกษารวม

แบบใหมโดยไดรบยาสเตยรอยดฉดผานเขาในหชนกลางรวมกบออกซเจนความกดบรรยากาศสง

หลงจากทไมตอบสนองหรอตอบสนองตอการรกษาตามมาตรฐานนอย ประกอบดวยการเปรยบเทยบ

การเปลยนแปลงของผลลพธปฐมภม ไดแก ผลตรวจระดบการไดยนและการประเมนระดบ

ความรนแรงของเสยงดงในห ผลลพธทตยภม ไดแก การประเมนระดบความรนแรงของเสยงดงในห

ทมผลตอคณภาพชวตและการประเมน Total Tinnitus Handicap Index Scores ทงกอนและหลงไดรบ

การรกษาซงพบวาผปวยมระดบสญเสยการไดยนลดลงเลกนอยแตระดบความรนแรงของเสยงดงในห

ลดลงอยางชดเจน นอกจากนภาวะเสยงดงในหทมผลตอคณภาพชวตและ Total Tinnitus Handicap

Index Scores นนพบวาลดลงอยางชดเจนเชนเดยวกน (รปประกอบดงแสดงในภาคผนวก)

8. การนาไปใชประโยชน

โดยนาองคความรหรอแนวทางการดแลรกษาผปวยทไดจากการดแลรกษาผปวยดงกลาว

ขางตนมาปรบใชตอไปในการรกษาผปวยทมภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนชนดไมทราบสาเหต

รวมกบเสยงดงในหทพบในการตรวจทางโสต ศอ นาสกทวไปนนโดยใหการรกษาตามมาตรฐาน

ในเบองตนและพจารณาทางเลอกในการรกษาอนทเหมาะสมเพมเตมเปนรายๆ ในกรณทผปวย

ไมตอบสนองตอการรกษาและมสภาวะความพรอมอนทเหมาะสมเพอใหเกดประโยชนตอผปวยสงสด

ตอไป

9. ความยงยาก ปญหา อปสรรคในการดาเนนการ

การรกษารวมโดยการใชออกซเจนความกดบรรยากาศสงนนมความจาเปนทตองสงผปวยไป

ยงหนวยงานทเกยวของอนๆทมเครองออกซเจนความกดบรรยากาศสงซงมจานวนนอยและผปวยรอรบ

การรกษาจานวนมาก

10

10. ขอเสนอแนะ

การรกษารวมโดยออกซเจนความกดบรรยากาศสงน นมความจาเปนทตองประสานงาน

กบหนวยงานทเกยวของอนๆทมเครองออกซเจนความกดบรรยากาศสงเพอใหทราบถงขอบงชและการ

กาหนดแผนการรกษาของโสต ศอ นาสกแพทยรวมกบแพทยเวชศาสตรใตน าอยางละเอยดตรงกน

และรวมถงตองแจงความจาเปนทตองเรมการรกษาโดยเรวเพอใหเกดประโยชนตอผปวย นอกจากน

ผเสนอและผรวมดาเนนการไดทาการผลกดนการรกษาดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสงในเชง

วชาการโดยนาเสนอบทความปรทรรศนทเกยวของกบกฎหมายและเผยแพรในวารสารห คอ จมก

และใบหนาของราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทย แหงประเทศไทยอกดวยทงนเพอใหการรกษา

ดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสงในภาวะประสาทหเสอมเฉยบพลนเปนทแพรหลายในประเทศมาก

ขน 9

ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ลงชอ………………………………………………...

(……………………………………………….)

ผขอรบการประเมน

……../……../…….

ขอรบรองวาสดสวนหรอลกษณะงานในการดาเนนการของผเสนอขางตนถกตองตรงกบความเปนจรง

ทกประการ

ลงชอ………………………………………………...

(…….…..……………………………….……..)

ผรวมดาเนนการ

……../……../…….

ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ

ลงชอ……………………………………... …........ ลงชอ……..………………………………………….

(…………………………………………….) (……………………………………………….)

รองผอานวยการโรงพยาบาลสรนธร ฝายการแพทย ผอานวยการโรงพยาบาลสรนธร

หมายเหต - นายยลชย จงจระศร ไดรบการแตงตงใหดารงตาแหนงผอานวยการโรงพยาบาลผสงอายบางขนเทยน

สานกการแพทย ตามคาสงกรงเทพมหานคร ท 94/2556 ลงวนท 8 มกราคม 2556

11

เอกสารอางอง

12

เอกสารอางองของผลงานทเปนผลการดาเนนงานทผานมา

1. The Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS). Indications for hyperbaric oxygen

therapy [homepage on the Internet]. North Carolina: UHMS; [cited 2012 Nov 22]. Available

from: http://membership.uhms.org/?page=Indications

2. Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, Yeung P, Lehm JP. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden

sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; 10:1-

38.

3. Schwab B, Flunkert C, Heermann R, Lenarz T. HBO in the therapy of cochlear dysfunctions -

first results of a randomized study. EUBS 1998: Collected Manuscripts of XXIV Annual

Scientific Meeting of the European Underwater and Baromedical Society; 1998; Stockholm:

EUBS; 1998. p.40–2.

4. Hoffmann G, Bohmer D, Desloovere C. Hyperbaric oxygenation as a treatment for sudden

deafness and acute tinnitus. Proceedings of the Eleventh International Congress on Hyperbaric

Medicine; 1995; Flagstaff. Az: Best Publishing; 1995. p.146–51.

5. Pilgramm M, Lamm H, Schumann K. Hyperbaric oxygen therapy in sudden deafness.

Laryngologie, Rhinologie, Otologie. 1985; 64(7):351–4.

6. Fujimura T, Suzuki H, Shiomori T, Udaka T, Mori T. Hyperbaric oxygen and steroid therapy for

idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264:861–6.

7. Suzuki H, Hashida K, Nguyen KH, Hohchi N, Katoh A, Koizumi H, Ohbuchi T. Efficacy of

intratympanic steroid administration on idiopathic sudden sensorineural hearing loss in

comparison with hyperbaric oxygen therapy. Laryngoscope. 2012; 122:1154–1157.

8. Filipo R, Attanasio G, Viccaro M, Russo FY, Mancini P, Rocco M, Pietropaoli P, Covelli E.

Hyperbaric oxygen therapy with short duration intratympanic steroid therapy for sudden hearing

loss. Acta Oto-Laryngologica. 2012; 132:475–481.

9. ธนะรตน อมสวรรณศร, วนศร ไพศาลตนตวงศ. การรกษาภาวะประสาทหเสอมฉบพลนดวย

ออกซเจนความกดบรรยากาศสงและกฎหมายทเกยวของ. ห คอ จมก และใบหนา 2555; 1:33-40.

ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

ของ นางสาววนศร ไพศาลตนตวงศ

เพอประกอบการแตงตงใหดารงตาแหนง นายแพทยชานาญการพเศษ ดานเวชกรรม สาขาโสต ศอ นาสก

(ตาแหนงเลขท รพส. 96) หวหนากลมงาน

สงกดกลมภารกจดานบรการทตยภมระดบสง กลมงานโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลสรนธร สานกการแพทย

เรอง แนวทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลน

หลกการและเหตผล

สาเหตทควรตองมแนวทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลนโดยเฉพาะอยางยงโรคไซนส

อกเสบเฉยบพลนจากแบคทเรยเนองจากเปนโรคทพบไดบอยในเวชปฏบตทางโสต ศอ นาสกและเปนโรค

อนดบตนๆ ทมการใชยาปฏชวนะเพอการรกษาซงในกรณทผปวยโรคนไมตอบสนองตอการรกษาอาจมโรค

ไซนสอกเสบเรอรงหรอภาวะแทรกซอนตามมาได ตลอดจนมแนวทางการรกษาในระดบนานาชาต 1,2 ทเปน

ปจจบนมากมายหลายแนวทางและในประเทศไทยมการกาหนดแนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคน

ไทยโดยราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทยรวมกบราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

และสมาคมตางๆ ทเกยวของเผยแพรเมอ พ.ศ. 2555 3 ซงเนนในสวนของเวชปฏบตทวไป ดงนนผขอประเมน

จงไดนาผลงานทางวชาการทเกยวของในเวชปฏบตทางโสต ศอ นาสกระดบนานาชาตทเปนปจจบนมาปรบใช

และกาหนดแนวทางเพมเตมเพอใหเหมาะสมกบเวชปฏบตทางโสต ศอ นาสกของโรงพยาบาลสรนธรดงแสดง

ในขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน เรอง “แนวทางการดแล

ผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลน”

วตถประสงคและหรอเปาหมาย

1. วนจฉยผปวยทมาดวยไซนสอกเสบเฉยบพลนไดอยางครบถวนในผปวยทกรายทเปน ไดแก

การซกประวต การตรวจรางกาย นอกจากนพจารณาตรวจเพมเตมโดยการตรวจสองกลองจมก การตรวจเพาะ

เชอ การสงตรวจพเศษเพมเตม เชน ภาพถายทางรงส

2. รกษาผปวยทมาดวยไซนสอกเสบเฉยบพลนไดอยางเหมาะสมถกตองตามมาตรฐานวชาชพ

ไดแก การใหยา การใหคาแนะนาในการปฏบตตน ตลอดจนการตรวจตดตามการรกษา การพจารณาผาตดรกษา

ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการรกษาหรอมภาวะแทรกซอน

กรอบการวเคราะห แนวคด ขอเสนอ

โรงพยาบาลสรนธรยงไมมการกาหนดแนวทางการดแลผปวยกลมนอยเดม ดงนนผขอประเมน

จงไดจดทา “แนวทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลน” ทจะนามาใชในโรงพยาบาลในสวนของแนว

ทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลนในโรงพยาบาลสรนธรตามแผนผงดงแสดงในภาคผนวก

เนองจากโรคไซนสอกเสบสาเหตมกเกดจากเชอแบคทเรย ดงนนแนวทางการรกษาโรคไซนส

อกเสบเฉยบพลนจากแบคทเรย (acute bacterial rhinosinusitis; ABRS) ในเบองตนจงแนะนาใหใชยาตานจลชพ

2

เปนยาหลก จากสถตการใชยาตานจลชพในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาโรคไซนสอกเสบเปนโรคทใชยาตาน

จลชพบอยเปนอนดบท 5 4,5 วธทดทสดทยอมรบกนในปจจบนของการเลอกใชยาตานจลชพในการรกษาโรค

ไซนสอกเสบคอการใชยาตานจลชพตามชนดและความไวของเชอตอยา

จากสถตการทาวจย “Rhinosinusitis Registry” ของสมาคมแพทยโรคจมก (ไทย) ทเกบขอมล

ระหวางป พ.ศ. 2546-2547 6 พบวาในจานวนผปวยโรคไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน 735 ราย แพทยไดทาการ

เพาะเชอจากไซนสกอนใหยาตานจลชพเพยง 33 ราย คดเปนรอยละ 4.5 แสดงวาแพทยสวนมากใหยาตานจลชพ

ตามผลการวจยทมมากอนทงในประเทศไทยและตางประเทศ (empirical therapy) ชนดของยาตานจลชพทผปวย

ไดรบครงแรกมกจะเปน amoxicillin หรอ amoxicillin/clavulanate โดยจากแนวทางการดแลรกษาโรคไซนส

อกเสบในคนไทย (Clinical Practice Guideline on the Management of Acute Bacterial Rhinosinusitis in Thai) 3

แนะนาใหใชยาตานจลชพในกลม first-line คอ amoxicillin ขนาดปกตในผปวยทไมเคยไดรบยาตานจลชพมา

กอนหรอใหยา amoxicillin ขนาดสงในรายทเคยไดรบยาตานจลชพมากอนภายใน 6 สปดาห ถาไมดขนแนะนา

ใหรกษาดวยยาในกลม second และ third line ตามลาดบ เนองจากยงไมเคยมการศกษาถงเชอแบคทเรยทพบ

ในรายทไดรบยาตานจลชพมากอนแลวไมดขน ดงนนการเลอกใชยาดงกลาวในรายทใชยาตานจลชพแลวไมด

ขนจงยงไมไดมหลกฐานสนบสนนจากงานวจยแตอยางใด ในรายทใชยาตานจลชพแลวไมตอบสนองตอยานน

การทราบถงเชอแบคทเรยทพบในโรคไซนสอกเสบชนดเฉยบพลนในขณะทไดรบยาตานจลชพแลวการรกษา

ไมไดผลและความไวของยาตานจลชพตอเชอแบคทเรยจงเปนสงสาคญเพอเปนแนวทางในการเลอกใชยาตาน

จลชพทเหมาะสมซงควรทาการตรวจโดยใชกลองสองเขาไปในโพรงจมกแลวเกบหนองทไหลจากไซนสมาท

บรเวณ middle meatus เพอสงเพาะเชอ (middle meatal culture) ซงสามารถทาไดในเวชปฏบตทางโสต ศอ

นาสกในการตรวจผปวยนอกและไมไดเปนหตถการทกอใหเกดความเจบปวดทรนแรงโดยแตเดมการรกษา

ผปวยในกลมนทโรงพยาบาลสรนธรนนมการตรวจใชกลองสองเขาไปในโพรงจมกแตไมไดมการเกบหนองท

ไหลจากไซนสมาทบรเวณ middle meatus เพอสงเพาะเชอหรอเกบดวยวธการไมเหมาะสมมการปนเปอน

เนองจากอปกรณทใชปายเกบหนองและ transporting media สาเรจรปทมใชทวไปมลกษณะใหญไมสามารถ

ปายสงตรวจบรเวณ middle meatus และไมเหมาะสมในการใชงานจรง ในบางกรณตองใชเขมเจาะเขาไป

ในโพรงไซนส (antral aspiration) เพอเกบหนองสงตรวจเพาะเชอซงเปนหตถการทกอใหเกดความเจบปวด

และใชเวลารวมทงเสยคาใชจายมาก ดงนนผขอประเมนจงไดปรบทาอปกรณทใชปายเกบหนองขนเองใหม

ขนาดเลกลงและสงทาใหปลอดเชอโดยอบแกสซงสามารถปายสงตรวจหนองทไหลจากไซนสมาทบรเวณ

middle meatus และใชกบ transporting media ทมอยเดมเพอสงเพาะเชอไดจรงในหนวยงานและมการ

กาหนดใหใชกลองสองเขาไปในโพรงจมกแลวเกบหนองทไหลจากไซนสมาทบรเวณ middle meatus เพอสง

เพาะเชอในกรณผปวยทกรายทใชยาตานจลชพในกลม second และ third line 3-7 วนแลวไมตอบสนองตอยา

รวมทงกรณผปวยทมภาวะโรคทรนแรงหรอ atypical ABRS หรอสงสยภาวะแทรกซอนหรอมภาวะภมคมกน

บกพรอง

3

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

สามารถดแลผปวยทมาดวยไซนสอกเสบเฉยบพลนไดอยางครบถวนเหมาะสมและลดโอกาส

การเกดไซนสอกเสบเรอรงและภาวะแทรกซอนตางๆโดยเปนไปตามมาตรฐานวชาชพ

ตวชวดความสาเรจ

1. วนจฉยผปวยทมาดวยไซนสอกเสบเฉยบพลนไดอยางครบถวนในผปวยทกรายทเปน ไดแก

การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดครบถวน โดยตวชวดเปนจานวนผปวยโรคไซนสอกเสบเฉยบพลน

ทไดรบการซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดครบถวนไมนอยกวารอยละ 80 นอกจากนพจารณาสงตรวจ

พเศษเพมเตมในผปวยบางรายทจาเปน เชน การตรวจสองกลองจมก การตรวจเพาะเชอ ภาพถายทางรงส

ตามแนวทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลนในโรงพยาบาลสรนธร

2. รกษาผปวยทมาดวยไซนสอกเสบเฉยบพลนไดอยางเหมาะสมถกตองทกรายใหเปนตาม

มาตรฐานวชาชพ ไดแก การใหยา การใหคาแนะนาปฏบตตน การตรวจตดตามการรกษาและพจารณาผาตด

รกษาในรายทจาเปน โดยจานวนผปวยทอาการคดแนนจมกหรอปวดบรเวณใบหนาหรอน ามกขนลดลงไมนอย

กวารอยละ 80 และในกรณผปวยทมความรนแรงหรอมภาวะแทรกซอนสามารถพจารณาสงตวเพอรบการรกษา

อยางเหมาะสมตอไปตามแนวทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลนในโรงพยาบาลสรนธร

ลงชอ…………………………..……………………

น.ส.วนศร ไพศาลตนตวงศ

ผขอรบการประเมน

……../……../……..

4

เอกสารอางองของขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

1. Han JK, Wold SM. Acute rhinosinusitis. In: Kennedy DW, Hwang PH, editors. Rhinology:

disease of the nose, sinuses, and skull base. 1st ed. New York: Thieme; 2012. p. 164-169.

2. Fokken WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, editors. European Position Paper on Rhinosinusitis

and Nasal Polyps 2012. Rhinology. 2012; 50:6-53.

3. แนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทย (Clinical Practice Guideline on the

Management of Acute Bacterial Rhinosinusitis in Thai) โดยราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทย

แหงประเทศไทย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย สมาคมโรคภมแพและอมมโนวทยา

แหงประเทศไทย สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมแพทยโรคจมก (ไทย)

4. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and

adolescents. JAMA 2002; 287(23):3096-102.

5. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based

physicians in the United States. JAMA 1995; 273(3):214-9.

6. สมาคมแพทยโรคจมก (ไทย). Rhinosinusitis Registry (ยงไมไดตพมพ).

5

ภาคผนวก

ระยะเวลาทมอาการ

< 10 วน

> 10 วน

> 10

วน อาการไมแยลง

อาการไมแยลง

อาการแยลง

อาการแยลง

Viral rhinosinusitis

Viral Rhinosinusitis

สงสย ABRS

สงสย ABRS

ตรวจรางกาย Ant rhinoscopy +/- Post rhinoscopy (กรณผใหญ)

─ มอาการทางจมกและแยลง 5-7 วนแรก/ ไขหวด > 10 วนและมอาการและตรวจ รางกายพบหนองในโพรงจมก (ในผใหญ) ─ ไขหวด > 10 วนและแยลง/ ไขหวด ≥ 14 วนไมดขนและมอาการ 1 ใน 3 (ในเดก)

- thin-clear/ thick/ purulent nasal secretion - ไอแหง/ ไอมเสมหะ - อาการอน; ลมหายใจมกลน, ไขต า, ปวดศรษะ, เจบคอ, ปวดโพรงไซนส/ ใบหนา, หนาบวม

ไข > 39°c และน ามกเหลองเขยวตงแต 3-4 วน

ขนไป/ บวมรอบดวงตา

Non-bacterial Rhinosinusitis

Non-Bacteria

Rhinosinusitis

ABRS (Acute Bacterial Rhinosinusitis)

ไมม ม

อาการทางจมก/ ทางเดนหายใจ น ามก, คดจมก, ปวดบรเวณใบหนา, เสมหะไหลลงคอ, การไดกลนลดลง, กลนปาก, กลนในจมก, ไอ, ปวดราวทฟน, หออ, ปวดศรษะ

ถาไมม

แนวทางการดแลผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลนในโรงพยาบาลสรนธร

ABRS

ได antibiotics ใน 4-12 สปดาห/ อาย < 2 ป/ เลยงใน daycare

Optional : additional

- intranasal corticosteroids (ในผใหญ) - decongestant - saline irrigation - mucolytic - antihistamine (กรณม AR รวม) - อนๆ

แพยา penicillin

แพยา penicillin

ไม

ใช

2nd cephalosporin/ erythromycin/ clarithromycin/azithromycin/ cotrimoxazole

Amoxicillin 3 g/day (ผใหญ)/ 80-90 mg/kg/day (เดก)

Amoxicillin 2 g/day (ผใหญ)/ 40-50 mg/kg/day (เดก)

แพ

ไมแพ

ไมแพ

แพ

3-7 วน

ตอบสนองตอยา

ตอบสนองตอยา

ตอบสนองตอยา

ใหยาตอจนอาการหายไป/ ตรวจรางกายพบวาปกตแลวใหยาตออก 7 วน

2nd line antibiotics (ตามล าดบ) - Amoxicillin-clavulanate - Cefuroxime/ cefprozil

Cefpodoxime/ cefdinir Clarithromycin/ azithromycin Levofloxacin/ gatifloxacin/ moxifloxacin (ในผใหญ)

ตอบสนองตอยา

Combination ในผใหญ

- Amoxicillin/ clindamycin + cefpodoxime/ cefixime ในเดก

- Amoxicillin (80-90 mg/kg/day) + cefpodoxime/ cefixime/ cefdinir/ ceftibuten - Clindamycin + cotrimoxazole

3-7 วน

- Rule out obstructive anatomical structure; hypoplasia of sinus, concha bullosa, septal deviation, choanal atresia, infraorbital ethmoid cell, frontal cell, narrow OMC, sinonasal trauma, tumors, nasal polyps

- CT scan (กรณไมตอบสนองตอยา, โรคมความรนแรง, atypical ABRS, suspected complications, immunocompromised host เพอประเมน intranasal mass, mucocele, vascular compromise, fungal ball, orbital cellulitis, orbital abscess, bony erosion, meningitis และ intracranial extension)

- Bacteriology or other pathogen work up (antral aspiration/ ปาย middle meatal secretion under sinuscopy) - Biopsy (กรณ immunocompromised host, severe complication เพอ rule out acute invasive fungal rhinosinusitis) - Surgery - Additional investigation; skin prick test, immunological status, systemic disease

ไม

3-7 วน

ไม

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ไม