คมอการพยาบาล ผปวยผาตดปลกถายไต

(Kidney Transplantation)

นางสาวญาณนนท รตนธรวเชยร งานการพยาบาลผาตด

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2558

กตตกรรมประกาศ

ความส าเรจของคมอการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต (Kidney Transplant) เกดขนไดดวย ความกรณา ของ อาจารยนายแพทยเอกรนทร โชตกวาณชย อาจารยประจ าสาขาศลยศาสตรยโรวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล ผชวยศาสตราจารย.ดร.อษาวด อศดรวเศษ อาจารยประจ าภาควชา การพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล และนางกลวรา คปรตน พยาบาล(ผช านาญการพเศษ) ทไดกรณาเปนทปรกษาคมอการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต ใหค าแนะน าและตรวจสอบความถกตองของเนอ นางสาวฐตมา จ านงเลศ พยาบาล(ผช านาญการพเศษ)ทไดกรณาตรวจสอบความถกตองของเนอหา จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ ทน ขอกราบขอบพระคณ นางกลวรา คปรตน หวหนาหนวยผาตดระบบปสสาวะ งานการพยาบาลผาตด และนางดารณ พพฒนกลชย หวหนางานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ทกรณาใหการสนบสนน ในการจดท าคมอฉบบนส าเรจไดดวยด

ญาณนนท รตนธรวเชยร

ค ำน ำ

ไตเปนอวยวะทส ำคญทสดอวยวะหนงของรำงกำย เมอไตท ำงำนบกพรองเปนไตวำยเรอรงระยะสดทำย(end stage renal disease :ESRD) สงผลกระทบตอผปวยและครอบครว ทงดำนคำรกษำพยำบำลทคอนขำงสง เปนภำระตองไดรบกำรดแลจำกครอบครว และควำมรนแรงของโรคอำจท ำใหผปวยเสยชวตได ดงนนกำรรกษำไตวำยเรอรงระยะสดทำยทดทสดคอกำรปลกถำยไตซงเปนกำรผำตดปลกถำยอวยวะทท ำไดส ำเรจกอนและท ำไดถงปจจบนนบเปนจ ำนวนมำกทสดตลอดจนประสบควำมส ำเรจสงสด1 เมอตองเขำรบกำรผำตด พยำบำลหองผำตดซงมควำมส ำคญทสดในกำรดแลผปวยในระยะผำตดจงตองมควำมรเกยวกบกำยวภำคศำสตรและสรระวทยำของไตโรค สำเหต พยำธสภำพ กำรรกษำ ตลอดจนกำรใหกำรพยำบำล เพอใหผปวยผำตดปลกถำยไตปลอดภยไมเกดภำวะแทรกซอน คมอกำรพยำบำลผปวยผำตดปลกถำยไต จดท ำขนเพอเปนแนวทำงปฏบตส ำหรบพยำบำลหองผำตดทหมนเวยนเขำมำปฏบตงำนในหนวยผำตดระบบปสสำวะ พยำบำลทอยเวรเปลยนอวยวะ และผทสนใจ ใหสำมำรถน ำควำมรทไดไปใชในกำรปฏบตงำนไดอยำงคลองตว และมประสทธภำพ ในกำรพยำบำลผปวยทเขำรบกำรผำตดปลกถำยไต ใหมควำมปลอดภย ไมเกดภำวะแทรกซอน จำกกำรผำตด

ญำณนนท รตนธรวเชยร 13 กมภำพนธ พ.ศ. 2558

สารบญ

หนา บทท 1 บทน า 1

ความเปนมาและความส าคญ 1 วตถประสงค 1 ประโยขนทคาดวาจะไดรบ 2 ขอบเขตของคมอ 2 ค าจ ากดความเบองตน 2

บทท 2 กายวภาคศาสตรของไต 4 กายวภาคและสรรวทยาของไต 4 หนาทของไต 5 โรคไตวาย 6

บทท 3 ความรเกยวกบการผาตดปลกถายไต 10 การผาตดปลกถายไต 10 การคดเลอกและการเตรยมผปวยรบการปลกถายไต 11 การตรวจเพอการคดกรองผบรจาคไตทมชวต 12 เทคนคการผาตดปลกถายไต 13 ภาวะแทรกซอนหลงการผาตดปลกถายไต 24

บทท 4 การพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไตในระยะผาตด 25 การจดทาส าหรบการผาตด 25 การจดรปแบบต าแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณส าหรบการ ผาตด

27

การเตรยมเครองมอ และอปกรณทใชในการผาตด 28 สงเครองมอผาตดปลกถายไต 35

บทท 5 กระบวนการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต 46 การรบผปวยจากหอผปวยมาหองผาตด 46 การพยาบาลขณะอยในหองผาตด 47 ขอวนจฉยทางการพยาบาล 63

สารบญ (ตอ)

หนา บทท 6 กรณศกษา 76 บทท 7 ปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา 94

สรปและอภปราย 100 บรรณานกรม 102 ภาคผนวก

ขอสอบ 107 ผจดท าคมอการพยาบาล 109 คณะผตรวจสอบคณภาพคมอ 110 หนงสอเชญทปรกษาคมอ

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1: แสดงเครองผาทใชในการผาตดปลกถายไต 28 ตารางท 2: แสดงเครองมอผาตดทใชในการผาตดปลกถายไต 29 ตารางท 3: แสดงน ายาทใชในการผาตดปลกถายไต 29 ตารางท 4: แสดงอปกรณการแพทยทใชในการผาตดปลกถายไต 30 ตารางท 5: แสดงยาและสารน าทใชในการผาตดปลกถายไต 31 ตารางท 6: แสดงวสดไหมเยบทใชในการผาตดปลกถายไต 32 ตารางท 7: แสดง Supply อนๆ ทใชในการผาตดปลกถายไต 33 ตารางท 8: แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต 35 ตารางท 9: แสดงการประเมน postanesthesia recovery score 61 ตารางท 10: แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการ 78 ตารางท 11: แสดงผลการตรวจ Lymphocyte crossmatch 81 ตารางท 12: แสดงผลการตรวจ HLA : Crossmatch 81 ตารางท 13: แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา 94

สารบญรปภาพ

หนา ภาพท 1 : แสดงกายวภาคของไต 4 ภาพท 2 : แสดงการผาตดปลกถายไต 10 ภาพท 3: แสดงการเตรยมความพรอมและการประเมนผรบการผาตดปลกถายไต 16 ภาพท 4: แสดง double-J ureteric stent 22 ภาพท 5: แสดงการจดทานอนหงายราบ (supine position) 25 ภาพท 6: แสดงต าแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณส าหรบการผาตดปลก

ถายไต 27

ภาพท 7: แสดงเครองผาทใชในการผาตดปลกถายไต 28 ภาพท 8: แสดงเครองมอผาตดทใชในการผาตดปลกถายไต 29 ภาพท 9: แสดงน ายาทใชในการผาตดปลกถายไต 29 ภาพท 10: แสดงอปกรณการแพทยทใชในการผาตดปลกถายไต 30 ภาพท 11: แสดงยาและสารน าทใชในการผาตดปลกถายไต 31 ภาพท 12: แสดงวสดไหมเยบทใชในการผาตดปลกถายไต 32 ภาพท 13: แสดง Supply อนๆ ทใชในการผาตดปลกถายไต 34 ภาพท 14: แสดง lower-quadrant Gibson incision 35 ภาพท 15: แสดงการผาตดเปด ชน retroperitoneum 36 ภาพท 16: แสดง iliac vessel 37 ภาพท 17: แสดงการเลาะแยก iliac vessel ทง external iliac artery และ external iliac

vein 38

ภาพท 18: แสดง การท า venotomy ท external iliac vein 40 ภาพท 19: แสดง การท า venotomy ท external iliac artery 40 ภาพท 20: แสดง การท า ureteroneocystostomy 41 ภาพท 21: แสดง detrusor tunnel 43 ภาพท 22: แสดงการจดโตะผา(ordinary set) 53 ภาพท 23: แสดงการจดโตะเครองมอผาตดปลกถายไต 54

1

บทท 1

บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ โรคไตเปนปญหาส าคญอนดบหนงของระบบสาธารณสขทวโลก ส าหรบประเทศไทยมผปวยโรคไตเรอรง จ านวน 8 ลานคน ในจ านวนนเปนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทตองรกษาดวยวธบ าบดทดแทนไต เชน การฟอกเลอดท าไตเทยม การลางไตทางชองทอง และการปลกถายไต รวม 4 หมนคน คาใชจายในการรกษาดวยวธบ าบดทดแทนไต คอ 2 แสนบาทตอคนตอป เมอค านวณคาใชจายของผปวยท งประเทศจะสงถง 4-6 พนลานบาท2 นอกจากนนแลวผปวยตองรบภาระคายา คาพาหนะเดนทาง และมคณภาพชวตลดลง มความทกขกาย ทกขใจ ซงผปวยกลมนตองการความเชยวชาญจากแพทย และพยาบาลในการดแลรกษา โดยเฉพาะการผาตดปลกถายไต การผาตดปลกถายไต เปนการรกษาทดทสดส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายเปนการน าเอาไตจากผบรจาคมาผาตดใสใหกบผรบ แลวไตนนสามารถท างานรกษาชวตของผรบไตอยางมประสทธภาพ ปจจบนมการผาตดปลกถายไตแลวทวโลกเกนกวา 5 แสนราย ส าหรบประเทศไทยมากกวา 2,400 ราย3 ความส าเรจของการผาตดปลกถายไต เกดจากการพฒนาและน าความรทางการแพทยททนสมย และเปนมาตรฐานมาใช ดงนน พยาบาลหองผาตดทใหการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต จงไดพฒนาคมอการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต ซงไดจดท าขนตงแต พ.ศ. 2541 ใหทนสมยขน ตามววฒนาการของการผาตดปลกถายไตทเปลยนแปลงไป เพอเปนแนวทางการพยาบาลผปวยกลมดงกลาว ใหเปนมาตรฐานเดยวกนและมประสทธภาพเพอใหเกดผลลพธทดตอผปวย ผปฏบตการพยาบาล และองคกร

คมอการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไตฉบบน จดท าขนส าหรบพยาบาลหองผาตด ทมการหมนเวยนเขามาปฏบตงานในหนวยผาตดระบบปสสาวะ พยาบาลหองผาตดทอยเวรเปลยนอวยวะ และผทสนใจ ซงมเนอหาสาระทเปนประโยชน ใชเปนแนวทางในการจดเตรยมเครองมออปกรณทใชในการผาตดปลกถายไตไดอยางครบถวน มมาตรฐาน และสามารถใหการพยาบาล ไดอยางครอบคลมกบปญหา และความตองการของผปวย เกดผลลพธทางการพยาบาลทมประสทธภาพ คอ ผปวยปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด โดยมวตถประสงค ประโยชนทคาดวาจะไดรบ และกลมเปาหมายทจะน าไปประยกตใช ดงน

2

วตถประสงค 1. เพอใหพยาบาลสามารถดแลและวางแผนการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไตไดอยางม

ประสทธภาพและครอบคลม 2. เพอใหพยาบาลสามารถจดเตรยมเครองมอ อปกรณส าหรบการผาตดไดถกตอง ครบถวน

ตามมาตรฐาน

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 1. พยาบาลสามารถใหการพยาบาลผ ปวยผาตดปลกถายไตตามมาตรฐานและมประสทธภาพ

2. ผปวยทไดรบการผาตดปลกถายไตไดรบการพยาบาลตามมาตรฐานอยางมประสทธภาพครอบคลมกบปญหา ความตองการ และปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

กลมเปำหมำย

พยาบาลหองผาตดทใหการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต (kidney transplantation)

ขอบเขตของคมอ คมอนจดท าขนเพอใหพยาบาลหองผาตด บคคลากรทสนใจ ศกษาหาความรเกยวกบการ

พยาบาลผ ปวยผาตดปลกถายไต ครอบคลมเนอหาต งแต กายวภาค และสรรวทยาของไต พยาธสรรวทยาและการรกษา โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ขอบงชในการผาตดปลกถายไต การผาตดปลกถายไต การดแลหลงการผาตดปลกถายไต ภาวะแทรกซอนหลงการผาตดปลกถายไตบทบาทของพยาบาลหองผาตด กระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยผาตดปลกถายไต ปญหา อปสรรค และแนวทางแกไขปญหา

ค ำจ ำกดควำมเบองตน

ไตวำยเรอรงระยะสดทำย ไตวายเรอรงระยะสดทาย หมายถง โรคไตเรอรงถาวรและมการสญเสยหนาทไตไปเกอบ

หมด จงเกดการคงคางของเสยเปนจ านวนมาก โดยปกตถอวาเปนไตวายระยะสดทาย (ESRD) เมอการท างานของไตเสยไปมากกวารอยละ 95 4

3

กำรผำตดปลกถำยไต (kidney transplantation) การผาตดปลกถายไต หมายถง การผาตดน าเอาไตดๆทปกตหนงขางมาผาตดใสใหกบผปวย

โรคไตวายเรอรงระยะสดทายโดยทไมจ าเปนตองผาตดน าไตเกาของผปวยออก5

ผบรจำคไต2,5 (donor) ผบรจาคไตส าหรบการผาตดปลกถายไตม 2 ลกษณะ คอ ผบรจาคไตทมชวต (living donor) และผบรจาคทเสยชวต (cadaveric donor)

ผบรจำคไตทมชวต2,5 หมายถงผบรจาคทมชวต สามารถบรจาคไตได 1 ขาง แบงเปน 1. ผบรจาคไตทมชวต มความสมพนธทางสายเลอดกบผรบบรจาค(living related donor) 2. ผบรจาคไตทมชวต มความสมพนธเปนสามหรอภรรยากบผรบบรจาค (spouse donor) 3.ผบรจาคไตทมชวตทไมมความสมพนธทางสายเลอดกบผรบบรจาค (living related donor) ผบรจำคไตทเสยชวตแลว หมายถง ผบรจาคทเสยชวตแลว แลวญาตทใกลชดทสดแสดง

เจตจ านงทจะบรจาคอวยวะหรอไตของผทเสยชวตนนๆ2,5 ผรบไต (recipient)

ผรบไต หมายถง ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ทตองรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต คอ การลางไต หรอการฟอกเลอด จนกวาจะไดไตใหมจากการปลกถายไต2,5

4

บทท 2 กายวภาค สรรวทยาของไต และโรคไตวาย

กายวภาคและสรรวทยาของไต2.6

ไตหนกประมาณ150กรม หรอประมาณรอยละ0.4 ของน าหนกตว มสแดงเหมอนไตหม ขนาดความยาว เสนผาศนยกลางตามความยาวได 11-12 เซนตเมตร2ไตอยในต าแหนงขางกระดกสนหลงสวนอกท 11-12 ถงกระดกสนหลงสวนเอวท 2-3 ไตขางซายอยสงกวาไตขางขวา6 ไตประกอบดวย ชนคอรเทกซ(cortex) ชนเมดลลา (medulla) และกรวยไต(renal pelvis) สวนของกรวยไตตดตอกบทอไต (ureters) ไตชนเมดลลา แบงออกเปน2สวนใหญ คอชนนอกและชนใน ไตไดรบเลอดมาเลยงจาก renal artery (แขนงของ abdominal aorta) renal artery เขามาเลยงไตทางขวไต (renal hilus) เลอดด าไหลออกจากไตทาง renal vein เขาส inferior vena cava7 เมอเลอดไหลผานไตจะมการกรองผานหนวยไตทเรยกวา เนฟรอน (nephron) ซงมอยขางละ 1 ลานหนวย หนวยไตเหลาน มหนาทกรองของเสยจากเลอด ประมาณ 240 ลตรตอวน และดดกลบ 237.6 ลตรตอวน อก 2.4 ลตร กลายเปนน าปสสาวะออกจากรางกาย2

รางกายสามารถด ารงชวตอยไดดวยไตทปกตเพยง 1 ขาง เพราะมการปรบสมดลไดดมาก ดงนน ผทบรจาคไต1 ขาง จงสามารถมชวตทปกตดวยไตเพยงขางเดยวได2

ภาพท 1 แสดงกายวภาคของไต

ทมา : http://www.astellas.co.th/images/pic_ktx.gif สบคน วนท 20 ม.ค. 2558 เวลา 08.00 น.

5

หนาทของไต

ไตมหนาทสรางและขบปสสาวะ เพอก าจดน าเกลอแร และสารเคมสวนเกนทรางกายไมตองการ รวมทงเกบน าและสารอนๆทรางกายตองการไว ดงนน ไตจงมหนาหลกทส าคญ ดงน2,4 1. ปรบสมดลของน ำในรำงกำย 2. ปรบสมดลของสำรเคมตำงๆในรำงกำย 3. ก ำจดของเสยออกจำกรำงกำย 4. สรำงฮอรโมนหลำยชนด 1. ปรบสมดลของน ำในรำงกำย ไตเปนอวยวะส ำคญในกำรควบคมกำรขบหรอเกบกกน ำในรำงกำย ไตปกตสำมำรถขบน ำและเกลอแรสวนทเกนออกมำในปสสำวะได แตถำกำรท ำงำนของไตผดปกต เกลอแรและน ำสวนทเกนนจะคงคำงอยในรำงกำย ท ำใหเกดอำกำรบวมบรเวณ ใบหนำ มอ และเทำ ถำน ำสวนทเกนมำกเกนไปท ำใหน ำทวมปอดและมผลกระทบตอหวใจ4

2. ปรบสมดลของสำรเคมตำงๆในรำงกำย ไตชวยปรบสมดลของสำรเคมในรำงกำย โดยกำรก ำจดของเสย และชวยเกบสำรเคมทรำงกำยตองกำรไว เชน โปแตสเซยม ทรำงกำยตองกำรเพอกำรท ำงำนของหวใจและกลำมเนอ ไตท ำหนำทควบคมระดบน ำตำลในเลอดใหอยในเกณฑปกต ถำไตท ำงำนผดปกต ระดบของโปแตสเซยมในเลอดจะสงขน จนมผลกระทบตอหวใจ เกดภำวะหวใจวำยและเสยชวตได เกดภำวะเลอดเปนกรด และเกดภำวะขำดสำรอำหำรในรำงกำย2,4

3. ก ำจดของเสยออกจำกรำงกำย ยเรย (urea) เปนของเสยทเกดจำกกำรเผำผลำญโปรตนจำกอำหำร และกำรท ำงำนของกลำมเนอ จะถกขบออกโดยไต เมอไตไมสำมำรถท ำงำนไดตำมปกต ท ำใหเปนพษตอรำงกำย เกดอำกำรออนเพลย เหนอยงำย คลนไสอำเจยน เบออำหำร นอนไมหลบ จนถงกบมอำกำรชก และไมรสกตวได ซงเรยกวำ ภำวะยรเมย (uremia)4

4. สรำงฮอรโมนหลำยชนด ไตหลงฮอรโมน ทส ำคญไดแก เรนน (rennin) อรโธพอยอตน (erythropoietin) และวตำมนด ซงมหนำท ดงน4

1.ฮอรโมนเรนน ชวยในกำรควบคมควำมดนโลหตของรำงกำย และกำรดดซมของเกลอแรทไต ในกรณทไตท ำงำนผดปกต มผลใหเกดภำวะควำมดนโลหตสง 2. ฮอรโมนอรโธพอยอตน ชวยในกำรกระตนใหไขกระดกสรำงเมดเลอดแดง ในกรณทไตไมท ำงำน จะท ำใหกำรสรำงเมดเลอดแดงลดลง และเกดภำวะโลหตจำง 3. วตำมนด ชวยควบคมกำรดดซมแคลเซยมจำกอำหำร และชวยในกำรเสรมสรำงกระดก ในกรณทไตไมท ำงำน จะท ำใหระดบของแคลเซยมในเลอดลดลง และกระดกเสอม

6

โรคไตวาย โรคไตวายเปนโรคทส าคญทท าใหเกดความเจบปวยและตายไดมาก ประเทศไทย มผปวย ไตวายเรอรงระยะสดทาย มอตรามากวา 300 รายตอประชากรหนงลานคน หรอมผปวยประมาณ18,000-20,000 คน ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และภาคเหนอมผปวยไตวายมากทสด 4 เกดไดจากหลายสาเหต2,4 ดงน

1. เบาหวาน 2. ความดนโลหตสง 3. ทางเดนปสสาวะอกเสบจากการตดเชอ 4. นวของไต 5. โรคของตอมลกหมาก 6. ไตอกเสบทไมใชจากการตดเชอ 7. ถงน าในไต 8. พนธกรรมบางอยาง 9. เนองอกทไต 10. โรคภมแพเซลลตนเอง หรอเอสแอลอ (SLE) 11. การไดรบยาชนดตาง ๆ รวมทงยาแกปวด หรอสารเคมบางชนดซงมพษตอไต 12. การไดรบสารรงสจากการรกษาโรคเนองอก หรอมะเรง 13. บาดเจบทไต เชน ถกกระแทกหรอไดรบอบตเหต 14. ถกสารจากแมลงมพษกดตอย เชน ฝงตวตอตอย 15. เปนโรคปวดขอชนดทเรยกวาเกาต จำกสำเหตหลำยประกำรดงกลำว มผลกระทบตอไต ท ำใหไตไมสำมำรถท ำงำนไดตำมปกต

จนกระทงท ำเกดภำวะไตวำยได ไตวำยแบงออกเปน 2 ชนด คอ ไตวำยเฉยบพลนและไตวำยเรอรง 2

ภำวะไตวำยเฉยบพลน คอ ภำวะทมกำรสญเสยกำรท ำงำนของไตอยำงรวดเรวภำยในเวลำเปนชวโมงหรอเปนวน กำรแกไขสำเหตและใหกำรรกษำทถกตองจะท ำใหไตคอยๆฟนตวกลบมำท ำงำนไดเปนปกตในเวลำ 2-4 สปดำห2 ภำวะไตวำยเรอรง คอ ภำวะทมกำรท ำลำยเนอไตอยำงตอเนองเปนระยะเวลำนำน ผปวยสวนใหญจะไมมอำกำร จนกระทง กำรท ำงำนของไตเสยไปมำกกวำรอยละ 504 ผปวยกจะเรมแสดงอำกำรของโรคไตวำยเรอรงออกมำอยำงชดเจน ในกรณทไตเสยหนำทอยำงถำวรโดยทกำรท ำงำนของไตเสยไปมำกกวำรอยละ 95 เรยกวำไตวำยเรอรงระยะสดทำย 4 และไมสำมำรถกลบคน

7

มำท ำงำนไดอก ท ำใหมกำรคงของของเสยจ ำนวนมำกผปวยเหลำนจงจ ำเปนทจะตองไดรบกำรรกษำทดแทนไต เพอลดอำกำรแทรกซอนและรกษำชวตไว2,4,8

โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (end stage renal disease : ESRD) คอ โรคไตเรอรงถำวร ทมกำรสญเสยหนำทไตไปไปมำกกวำรอยละ 95 โดยมอตรำกำรไหลของเลอดผำนไต(GFR) < 15 มล/นำท/1.73ม จงเกดกำรคงคำงของเสยเปนจ ำนวนมำก3,4,9 ถาผปวยไมไดรบการรกษา จะถงแกกรรมในระยะเวลาอนสน การรกษาส าหรบไตวายเรอรงระยะสดทาย จะเปนการรกษาบ าบดทดแทนไตดวยวธใดวธหนงจาก 3 วธ ไดแก การลางเยอบชองทองตอเนอง (continuous ambulatory peritoneal dialysis) หรอการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Chronic hemodialysis) หรอรกษาดวยการปลกถายไต ซงเปนการรกษาทดทสด2 ในประเทศไทยมอตราการผาตดปลกถายไตปละ 300 ราย3 ท าใหผปวยมชวตยนยาวและใหคณภาพชวตทดกวาการบ าบดทดแทนไตรปแบบอน โดยมอตราการอยรอดของไตทปลกถายมากกวารอยละ 95 ในชวงปแรก5

10

บทท 3 ความรเกยวกบการผาตดปลกถายไต

การผาตดปลกถายไต การผาตดปลกถายไต คอ การผาตดไตของผบรจาคทมชวต หรอของผบรจาค ทสมองตายแตไตยงท างานเปนปกตอย มาใหแกผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย โดยทไมจ าเปนตองผาตดน าไตเกาของผปวยออก เพอท าหนาทขบของเสยทดแทนไตเดม2,5 ดงนน หลงการผาตดปลกถายไตผปวยจะมไตเพมขนจากเดมอกหนงอน5

ภาพท 2 แสดงการผาตดปลกถายไต

ทมา : http://file.siam2web.com/nephrocmu/kidney.jpg สบคนวนท 20 ม.ค. 2558 การผาตดปลกถายไตเปนการรกษาทดทสดส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย เพราะประสพผลส าเรจสงเกนกวารอยละ 90 หรอ 80 ขนกบชนดผบรจาคไต และคณภาพของไตทไดรบการบรจาค3 หลงการเปลยนไต ผปวยสามารถกลบมามชวตใหม ทมคณภาพชวต เหมอนปกต ทงในดานการรบประทานอาหาร การออกก าลงกาย การเดนทางไกล การมครอบครว และบตรหลานสบสกล ตลอดจนมชวตยนยาว เชนคนทมสขภาพดทวๆไป

ไตทปลกถายใหม (transplant kidney)

ไตเดมทเปน

โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย

(kidney disease)

ทอไตใหม

กระเพาะปสสาวะ

เสนเลอดของไตใหมตอเขากบเสนเลอดของผปวย

ทอไต

เสนเลอดด าใหญ

( inferior vena cava)

เสนเลอดแดงใหญ (aorta)

11

การคดเลอกและการเตรยมผปวยรบการปลกถายไต 8,10,11

ความส าเรจของการปลกถายไต สวนหนงขนอยกบ การคดเลอกผปวยและการเตรยมผปวยทด มความพรอมทงทางดานรางกาย จตใจ และฐานะ ตงแตผปวยมาตรวจขอรบการปลกถายไต เพอหลกเลยงปญหาแทรกซอนทอาจเกดขนหลงผาตด เชน ภาวะตดเชอ มะเรงหลงปลกถายอวยวะ และปญหาหลอดเลอดหวใจเปนตน ภาวะแทรกซอนดงกลาวอาจท าใหผปวยเสยชวต นอกจากนนโรคไตบางชนดทท าใหผปวยเกดภาวะไตวายเรอรงอาจมโอกาสกลบมาเปนอกในไตทปลกถายสง และอาจเกดสาเหตใหสญเสยไตทรบการปลกถายไปอยางรวดเรว ดงนนในการคดเลอกผปวยและเตรยมผปวยควรพจารณาครอบคลมประเดนตางๆทส าคญ ดงน8,11

1. โรคไตทเปนสาเหตของไตวายเรอรงของผปวยไดแก โรคไตทเกดจากภาวะผดปกตของ metabolic โรคไตทางพนธกรรม primary glomerulonephritis และ systemic disease 2. ภาวะตดเชอทอาจเปนปญหาตอผลการปลกถายไตเนองจากยากดภมคมกนทผปวยไดรบหลงการปลกถายไตท าใหผปวยมโอกาสตดเชอสงขน การตดเชอในชองปาก การตดเชอห คอ จมก และผปวยควรไดรบการประเมนการตดเชอ cytomegalo virus (CMV) 3. ปญหาทางเดนอาหารทเปนปญหาตอการรกษาผปวยควรไดรบการตรวจ stool occult blood และ ultrasound ชองทอง กอนการปลกถายไต 4. ปญหาทางยโรวทยา ผปวยทขอรบการปลกถายไต โดยเฉพาะอยางยงผปวยทเคยมประวตตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ ควรไดรบการตรวจ voiding vesiculourethrocystogram (VCUG) เพอใหไดขอมลทางกายวภาคของระบบ KUB8 5. ปญหาทางหลอดเลอดหวใจ11 เปนสาเหตการเสยชวตทส าคญทสด ภายหลงการปลกถายไต ผปวยทมปจจยเสยงตอภาวะนไดแก ผปวยเบาหวาน ผปวยสงอาย หรอผปวยทมประวตหวใจวาย กลามเนอหวใจขาดเลอด มคลนหวใจไฟฟาผดปกต เขาไดกบ coronary artery disease ควรไดรบการประเมนอยางละเอยดจากอายรแพทยโรคหวใจกอนการปลกถายไต 6. ปญหาทางการหายใจ ควรไดรบการประเมนระบบหายใจ 2 ประเดนใหญ คอ ผปวยมปญหาทางระบบหายใจทเปนแหลงของเชอโรค และมการด าเนนโรคอยางไร หมายถงผปวยมอตราการอยรอดจากปญหาทางระบบหายใจเอง ยาวนานเพยงใด ผปวยทมการตดเชอเรอรงทปอด ไมควรรบการปลกถายไต

7. ปญหาไวรสตบอกเสบการตดเชอ ไวรสตบอกเสบ B (HBV) และไวรสตบอกเสบซ(HCV) ท าใหเกดภาวะแทรกซอนของตบหลงการปลกถายไตและบางกรณอาจเสยชวตจากการตดเชอ HBV และ HCVโดยตรง

12

8. ปญหามะเรง ยากดภมคมกนทผปวยไดรบหลงปลกถายไต เปนปจจยเสยงท าใหพบมะเรงเพมขนหลงปลกถายไต ส าหรบผปวยทเคยมประวตเปนมะเรงควรทงชวงใหมะเรงหายขาดกอนการปลกถายไต 9. ปญหาจตสงคม (psychosocial) การให cousellingเพอเตรยมผปวยทางสภาพจตใจกอนการปลกถายไต ทมความคาดหวงกบผลการรกษาสงโดยยงไมไดชงใจปญหาทอาจเกดขนหลงผาตด ผลขางเคยงของยา การตรวจเพอการคดกรองผบรจาคไตทมชวต8,11,12,13

ในการคดเลอกผบรจาคทมชวต ทมเนอเยอทเหมอนหรอใกลเคยงกบผรบบรจาค มากทสด ซงจะเปนผลใหอวยวะนนท างานไดด และอยไดนานตลอดไปในผรบบรจาค ดงนนผบรจาคทมชวตจะตองไดรบการตรวจรางกายตามขนตอนดงน 1. ซกประวต ตรวจรางกายโดยทมแพทยทท าการผาตดไต ดสขภาพทวๆไป ประวตการเจบปวยในอดต เคยผาตดหรอไม ยาทรบประทานประจ า โดยเฉพาะยาตานเกรดเลอดควรงดกอนผาตด1-2 สปดาห ถาผบรจาคเปนหญง และรบประทานยาคมก าเนดอยจะตองงดเปนเวลา 6 สปดาห กอนผาตด โรคประจ าตว ตองไมเปนโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง นวในไต มะเรงเปนตน 2. ผบรจาคและผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายจะไดรบการตรวจกรปเลอด (compatible ABO blood group) เปนปจจยส าคญทจะท าใหไตปลกถายไดในระยะตน การท า ABO typing ทงผ บรจาคและผรบบรจาคเปนขนตอนแรกสดในการคดเลอกผบรจาคไตใหกบผปวย เมอเลอก ABO compatible pair ไดแลว 3. ผบรจาคตองเจาะเลอดตรวจทางหองปฏบตการดงน 3.1 blood test : CBC , Electrolyte, BUN, Creatinin, LFT(Liver Function Test)

3.2 Serology : ไมมโรคตดตอรนแรง เชน CMV antibody, HIV, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, VDRL

3.3 Urine Test : urine exam, midstream culture and sensivity 3.4 Other test : chest X-rays, EKG, sonogram at abdomen หลงจากการตรวจขอ 1-3 แลวศลยแพทยเจาของไขจะเปนผประเมนผบรจาค เพอเลอกผ บรจาคทดทสด และเหมาะสมทสดใหแกผรบบรจาคอยในสภาพทสมบรณและปราศจากโรคตางๆ เพอใหการผาตดเอาไตออกด าเนนไปไดอยางปลอดภยไมมภาวะแทรกซอน 4. เมอผบรจาคสขภาพสมบรณ ทกอยางพรอมจะบรจาคไต ผบรจาคและผรบบรจาคทมความสมพนธทางสายเลอด จะไดรบการตรวจเปรยบเทยบเนอเยอ HLA ( human leukocyte antigen)

13

typing โดยด HLA-A, HLA-B, HLA-DR antigen ควรเลอกผทม HLA เหมอนกนทก antigen หรอทง 2 Haplotype ทเรยกวา HLA identical หรออยางนอยม HLA เหมอนกน 1 haplotype เรยกวา haploidentical 5. เมอผบรจาคและผรบบรจาคไดรบการตรวจ lymphocyte crossmatch โดยผลของ lymphocyte crossmatch ตอง negative เพอปองกนไมใหเกดภาวะ hyperactive rejection เนองจากผปวยทเปนโรคไตวายเรอรงนนสราง antibody ขนใน serum หรออาจเปนผลจากการรบเลอด การตงครรภ หรอการปลกถายอวยวะมากอน นอกจากนนยงพบวาเปน antibody ทเกดขนเอง (naturally occurring antibody) เหลานจะน าไปสภาวะ early graft failure เมอเนอเยอเขากนได ผบรจาคตองท าตามขนตอนดงน 6. ตองท า renal angiography เพอดหลอดเลอดเลยงไตทง 2 ขาง ควรเลอกไตทเหมาะสม ผาตดงาย เชนไตทม renal artery เพยงเสนเดยว ถาไตปกตทงสองขางควรเลอกไตขางซาย (เพราะ left renal vein ยาวกวา right renal vein) บางครงอาจตองท า CT renal angiogram เพอประเมนสภาพรางกายของผบรจาค 7. จะตองมความตงใจในการบรจาคไตใหญาตดวยความบรสทธใจ และใหความรเกยวกบการบรจาคอวยวะ เพอใหเกดความมนใจและเขาใจในการบรจาค และผรบบรจาคทงรางกาย และจตใจ เพอสามารถปฏบตไดถกตองทงกอนผาตด ขณะผาตด และหลงผาตด เทคนคการผาตดปลกถายไต เทคนคการผาตดปลกถายไต เปนขนตอนทส าคญทสดของการผาตดปลกถายไต การผดพลาดในการผาตด อาจสงผลใหเกดการลมเหลวของการปลกถายไตโดยไมสามารถแกไขได ประกอบกบการผาตดปลกถายไต มขนตอนทซบซอน ดงนนทมผาตดปลกถายไต ตองมความเชยวชาญ มประสบการณ และตองมความรในขนตอนการผาตดอยางละเอยด ขนตอนในการผาตดปลกถายไตมดงน14

1. การเตรยมผปวยทจะรบการผาตดปลกถายไต 2. การเตรยมไต 3. แผลผาตดและต าแหนงทจะใสไต การเลอกขางทจะใสไต 4. การตอเสนเลอด 5. การตอทอไตเขากระเพาะปสสาวะ 6. การปดแผลผาตด

14

1. การเตรยมผปวยทจะรบการผาตดปลกถายไต3,14,15,16

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทเขารบการผาตดปลกถายไต เปนผปวยทมความเสยงจากโรครวมทเปน เชน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ ถาเตรยมตวเขารบการผาตดไดไมดพอ ผปวยจะมภาวะซด ขาดสารอาหารโปรตน หรอการฟอกเลอดทไมเพยงพอ ท าใหเกดภาวะ uremic จะท าใหเกลดเลอดท างานผดปกต มโอกาสเกดเลอดออกผดปกตได ดงนนการผาตดจงตองพถพถนในการ ตดเลาะ ตอเสนเลอด และการหามเลอด รวมถงการหยดยาตานเกรดเลอดกอนผาตด ขนตอนแรก คอการประเมนความเหมาะสมของผปวยทจะเขารบการผาตดปลกถายไต ไดแก การซกประวต ตรวจรางกาย โดยเฉพาะโรคความดนโลหตสง โรคหวใจ เปนตน การรกษาและแกไขภาวะสมดลของน าและเกลอแรในรางกาย เชน การฟอกเลอดทนทกอนผาตด เพอแกไขสภาวะสมดลของน าและเกลอแรในรางกาย แตการฟอกเลอดกอนผาตดนท าใหระยะเวลา cold ischemic time ของไตทไดจากผบรจาคทเสยชวตแลว (deceased donor kidney) ยาวนานขน ซงสงผลใหมโอกาสเกด delayed graft function เพมมากขน3,14 การตรวจรางกายผปวยปลกถายไต นอกจากตรวจสญญาณชพ แลวจะตองตรวจทองโดยเฉพาะบรเวณทองนอย ซงเปนบรเวณทจะใสไต ซกประวตและตรวจดแผลผาตดทอาจจะมมากอนผาตด เชน แผลผาตดคลอดบตร ตลอดจนตรวจชพจรของเสนเลอด femoral artery ทง 2 ขาง ทอาจตบตน พบไดในผปวยโรคไตทมความดนโลหตสงเปนประจ า ซงควรเลยงการใสไตขางนน โดยเลอกใสไตในทองนอยขางทเสนเลอด femoral artery คล าไดชดและแรงเสมอ14

เมอก าหนดวนเวลาทจะผาตดปลกถายไตไดแลว จะประสานงานแจงใหทมงานทราบ ไดแกวสญญแพทย พยาบาลหองผาตด ศลยแพทย โดยผประสานงานการปลกถายอวยวะ (transplant coordinator) ซงจะชวยอายรแพทยโรคไต ในการจดสรรคดเลอกผรบไตทเหมาะสม ผานการ matching วาม HLA mismatch นอยทสด และม lymphocyte cross-match negative เสมอ14

ขนตอนการเตรยมผเขารบการผาตดปลกถายไต3,14 มดงน 1. งดน าและอาหาร หลงเทยงคนในกรณทจะผาตดในเชาวนรงขน ในกรณผาตดฉกเฉนเชน ไตทไดทไดจาก cadaveric donor ควรแจงผปวยงดน างดอาหารพรอมไปดวยในขณะทตามผปวยมารบการผาตด โดยใหงดน า งดอาหารไมนอยกวา 4-6 ชวโมงกอนการปลกถายไต14

2. ผปวยหยดยา antiplatelet ลวงหนาในกรณ elective case ในการบรจาคไตจากผบรจาคทมชวต ในกรณ deceased donor ซงเปน emergency case การหยดยา antiplatelet ทนท ฤทธยายงอาจตกคางอย จงควรเตรยมสารเลอด fresh frozen plasma และเกรดเลอดกอนผาตดดวย3

3. ผปวยควรไดรบการฟอกเลอดภายใน 24 ชวโมง กอนการปลกถายไต3 ซงการฟอกเลอดจะไดรบการพจารณาจากศลยแพทย ตามความเหมาะสมของสภาวะผปวยแตละราย

15

4. ผปวยตองมปรมาณน าในรางกายไมมากเกนไป (euvolemia) และมระดบสารเกลอแรในเกณฑปกต โดยเฉพาะอยางยงระดบโปแตสเซยม (serum K+ < 5.5 mEq/L)3 5. ท าความสะอาดและตดขนบรเวณ pubic area ดวย clipper 6. สวนถายอจจาระ เพอไมใหอจจาระหลงเหลอในล าไสใหญ 7. เตรยมสารเลอดโดยเตรยม packed red cell ตามความเหมาะสมกบสภาพผปวยแตละราย โดยปกตแลวผปวยโรคไตวายเรอรงมกจะมภาวะโลหตจาง เพราะขาด erythropoietin การใหเลอดกอนผาตดจะท าใหผปวยไดรบ antigen ท าใหเกดการกระตนใหรางกายของผปวยสราง antibody ขนลวงหนา จงมโอกาสเสยงสงทจะเกดภาวะ hyperacute rejection ไดเมอปลกถายไตเสรจ ในกรณทจ าเปนตองใหเลอด ควรใหหลงจากทรางกายของผปวยไดรบยา immunosupression ทงกอนผาตด และระหวางผาตดแลว และควรใหเลอดผานเครองกรองเมดเลอดขาว3

8. การปองกนการตดเชอระหวางการปลกถายไต มสองลกษณะ คอทางเสนเลอด และใหทางกระเพาะปสสาวะ การใหยาปฏชวนะปองกนการตดเชอทางเสนเลอด มกนยมใหยากลม cephalosporine เชน cefazolin 1 กรม ทางเสนเลอดด า ภายในครงหรอหนงชวโมงกอนการผาตด จากนนจะใหตอจนครบ 24 ชวโมง จะไมใหนานกวาน เนองจากกระตนใหเกดเชอดอยามากขน สวนการใหยาชะลางกระเพาะปสสาวะดวยยาปฏชวนะ ทางสายสวนปสสาวะนนมกนยมใช Gentamicin 80 มลลกรม 2 ขวด3 หรอ betadine solution 10 มลลลตร ผสมกบน าเกลอ 500 มลลลตร สวนคางในกระเพาะปสสาวะ กอนทจะเปดกระเพาะปสสาวะระหวางการผาตดเพอตอทอไต3 9. การใหยากดภมคมกนกอนผาตด โดยปกตผปวยทจะรบการผาตดปลกถายไต ตองไดรบยากดภม ค มกนท ง กอน ระหว าง และหลงผาตด ยากดภ มค มกนทใหแบงเ ปน induction immunosuppression เปนยากดภมคมกนทมความแรงมาก จะใหกอน และหลงผาตดระยะสนๆ maintenance immunosuppression เปนกลมยา ทผ ปวยตอง รบประทานตลอดชวต และ immunosuppression ส าหรบการรกษาภาวะ acute rejection 10. การใหยาขบปสสาวะ diuretics จะใหทง 20% mannitol 300 มลลลตร โดยเรมใหตงแตเรมผาตด และให furosemind 250 มลลกรม ทางเสนเลอดด า ฉดกอนจะคลาย vascular clamps3 โดยจดประสงคทกระตนใหเกด diueresis3

11. Urine catheterization ใส Foley’s catheter ขนาดใหญตามความเหมาะสม เพอใหปสสาวะไหลไดโดยสะดวก ไมถกอดตนโดยลมเลอดจากการผาตดตอทอไต สวนขวของสาย Foley’s catheter ตอกบสายใหสารน าทางเสนเลอดด า ซงมน าเกลอผสมกบ Gentamicin 80 มลลกรม จ านวน 2 ขวด3 หรอ butadine solution จ านวน 10 มลลตร เพอใชใสเขาไปในกระเพาะปสสาวะตอนเรมผาตดตอทอไตเขากบกระเพาะปสสาวะ (uretero-neocystostomy)

16

ภาพท 3. แสดงการเตรยมความพรอมและการประเมนผรบการผาตดปลกถายไต

วนผาตดปลกถายไต

1. งดน า และอาหารหลงเทยงคน 2. ใหหยดยา antiplatelet ลวงหนาอยางนอย 7 วนกอนผาตด 3. ไดรบการพจารณา ฟอกเลอด กอนผาตด (ขนอยกบสภาวะของผปวยแตละราย) 4. ปรบสมดลของน าและเกลอแรในรางกายใหอยในระดบปกต

5. ท าความสะอาด ตดขนบรเวณ pubic area ดวยทตดขน (clipper) และสวนถายอจจาระ 6. เตรยมสารเลอด ไดแก pack red cell

7. เตรยมการปองกนการตดเชอ โดยการใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด า และการสวนลางกระเพาะปสสาวะ 8. ใหยากดภมคมกนกอนผาตด

9. ใหยาขบปสสาวะ จะไดรบการพจารณาตามความเหมาะสม

การเตรยมผปวยกอนวนผาตดปลกถายไต

ผประสานงานปลกถายอวยวะ (transplant coordinator) แจงทมผาตดปลกถายไตทราบ ไดแก ศลยแพทย วสญญ อายรแพทยโรคไต และพยาบาลหองผาตด

ก าหนดวนผาตด

การซกประวต - โรคประจ าตว และการรกษา เชน โรคหวใจโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง การไดรบยาตานการแขงตวของเลอด - ประวตการผาตด เชน การผาตดคลอดบตร การผาตดปลกถายไตครงกอน - ประวตการฟอกเลอด

การตรวจรางกาย

- การประเมนสญญาณชพ

- การตรวจพเศษ เชน EKG, IVP

Chest x-ray

- การตรวจบรเวณทอง โดยเฉพาะบรเวณทองนอย วามแผลผาตดเดม เชน แผลผาตดตลอดบตร แผลผาตดไต

- การคล าชพจรทวรางกาย โดยเฉพาะของเสนเลอด femoral

การตรวจทางหองปฏบตการ - HLA mismatch

- lymphocyte

cross-match negative - CBC, coagulation,

urinalysis, BUN, creatinine, electrolyte

- การตรวจการตดเชอในรางกาย - การตรวจหาโรคมะเรง

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย มาขอรบการผาตดปลกถายไต

การเตรยมผปวยทรอรบการผาตดปลกถายไต

เตรยมความพรอม และประเมนผปวย

- ซกประวต

- ตรวจวดสญญาณชพ

- patient identification

สงผปวยไปหองผาตด

เขารบการผาตดปลกถายไตในหองผาตด

ดแลผปวยหลงผาตด

ทหอผปวยเปลยนอวยวะ

ดแลผปวย หลงผาตดทหองพกรอ

ดอาการหลงผาตด

17

2. การเตรยมไต

ไตทไดรบการบรจาคเพอน ามาปลกถายนน แบงไดเปน 2 ลกษณะคอ ไตทไดรบการบรจาคจากผบรจาคทเสยชวตหรอสมองตาย และไตทไดจากผบรจาคทมชวต ซงไดแก ญาตทางสายโลหต หรอคสามภรรยา3 2.1 ไตทไดรบการบรจาคจากผบรจาคทเสยชวตหรอสมองตาย3,14

ไตทไดรบจากผบรจาคทเสยชวต จะเกบรกษาในถงพลาสตกปราศจากเชอ 3 ชน หอหมดวยน าผสมน าแขง และจะแชอยในถงใสน าเยนทอณหภม 4 °C จดสงมาพรอมกบรายละเอยดของผ บรจาคซงไดแก เพศ อาย ผบรจาค สาเหตการตาย ไตขางซายหรอขวา สภาพกายวภาค และรอยพยาธสภาพของไต จ านวนเสนเลอดไต ตลอดจนเวลาทเรมผกเสนเลอด ซงถอเปนเวลาเรมตนของ cold ischemic time หลงส ารวจสภาพถงพลาสตกปราศจากเชอ วาไมมการรวขาดแลว จงเปดถงทละชนจนถงตวไต จากนนจงตรวจสภาพไต ตรวจสภาพเสนเลอดแดง ตรวจดเสนเลอดด า ถาเปนไตซาย เสนเลอดด ามกจะยาวประมาณ 3-4 เซนตเมตร แตถาเปนไตขวา จะมเสนเลอดด าสน เพราะชดกบ inferior vena cava ดงนนจงมกม segment ของ inferior vena cava ตดมาดวย เพอใชเยบตอกบเสนเลอดด าใหยาวขนในกรณทจ าเปน18

ตวไตมกมเนอเยอหรออวยวะขางเคยงตดมาดวย เชน ตอมหมวกไต ไขมนรอบไต กลามเนอบางสวนซงตดมาดวย จากลกษณะการผาตดน าอวยวะออกแบบ en bloc โดยศลยแพทย ซงมกผาตดน าตบออกมาพรอมกน ควรตองเลาะเนอเยอเหลานออกใหหมด19 โดยท าการเลาะในถาดน าผสมน าแขงบนโตะทปดวยผาปราศจากเชอ การเลาะเตรยมไตนมกท ากอนการเรมผาตดปลกถายไต เพราะถาพบสงผดปกตในไตจนไมสามารถปลกถายไตได จะไดงดการปลกถายไต เชน พบการบาดเจบทรนแรงของเนอไต ของเสนเลอดไต หรอขวไต หรอนวไตปรมาณมาก หรอเนองอกในไต เปนตน3

การเลาะเนอเยอรอบไตเรมจาก เลาะบรเวณรอบเสนเลอดไต ตดและผกแขนงของเสนเลอด จากนนจงเลาะเอาไขมนและเนอเยอรอบไตออก แตจะไมเลาะบรเวณ pelvis และ lower pole เพอปองกนไมใหเสนเลอดทไปเลยงทอไตถกตดขาด ในกรณทเสนเลอดแดงไตม aortic patch ตดมาหรอเสนเลอดด าไตม inferior vena cava ตดมา ใหตดแตงขอบ aortic patch หรอ IVC โดยเหลอเปน patch รอบเสนเลอดแดงทเรยกวา aortic patch บางครงเสนเลอดแดงไตมมากกวา 1 เสน ควรเลาะแตละเสนใหม aortic patch ตดอยแตละเสน หรอตดอยบน aortic patch อนเดยว หรอในการผาตดปลกถายไต อาจตอเสนเลอดแดงไตเขาเสนเลอด external iliac artery และอกเสนตอเขา internal iliac artery กได โดยทวไป ไตจะม accessory artery ไปเลยงขวไตทเรยกวา polar artery ถาเปน polar artery ทไปเลยง upper pole แลวมขนาดเลกเกนกวา 1 เซนตเมตร สามารถผกทงไดโดยไมมผลตอ

18

การท างานของไต แตถาเปน polar artery ทมขนาดใหญหรอทไปเลยง lower pole จ าเปนตองตอใหมเลอดไปเลยง เพอใหเลอดจาก lower polar artery ไปเลยงถงปลายทอไต3

ในกรณทเสนเลอดแดงบาดเจบมาตงแตขณะผาตดเอาไตออก การเยบซอมสรางหรอเยบตอ polar artery เขากบ main renal artery ควรท าบนโตะเตรยมไต โดยใชกลองขยายผาตด (loupes) และตอดวย polypropylene ขนาด 7/0 หรอ 8/020 ส าหรบเสนเลอดด านน ถามหลายเสน เสนทมขนาดเลกอาจผกทงได21 แตถามขนาดใกลเคยงกนควรตอเขา external iliac vein ทง 2 เสน หรอตอดานขางเขาดวยกนเปนเสนเดยว ในกรณทเสนเลอดด าไตสนมากๆนน อาจใชสวนของ external iliac vein หรอ inferior vena cava ของผบรจาคมาตอความยาว22 ในกรณ cold ischemic time นานเกนกวา 20 ชวโมง นยมทจะ reperfuse ดวย cold Eurocollin’s solution อกครง เพอชะลางเศษเลอด หรอลมเลอดทอาจคงคาง หรอ metabolic product ทเกดขนระหวางการแชเยน ถงแมวาเทคนคและน ายาการเกบรกษาไตไดรบการพฒนาจนสามารถเกบไตไวไดถง 72 ชวโมงกตาม แตไตดงกลาวควรไดรบการปลกถายไตโดยเรวทสด เพอลดความเสยงทจะเกด delayed graft function (DGF) ไตทไดรบการปลกถายโดยม cold ischemic time สนกวา 24 ชวโมง จะสามารถท างานไดเรวและดกวา3

2.2 ไตทไดจากผบรจาคทมชวต ไตทไดจากผบรจาคทมชวต เมอรบไตมาในถาดน าเยนแลว ใหน ามาแชในน า Ringer’s lactate solution หรอ Acetar® ทผสมกบเกลดน าแขงทปราศจากเชอ แลว perfuse ดวยน ายา cold Eurocollin’s solution (อณหภม 4°C) ใหน ายาไหลออกมาทางเสนเลอดด า ตอง perfuse ไต จนกวาน ายาทไหลยอนออกมานนใส และเนอไตตง ตวไตสซด สม าเสมอ ซงโดยปกตจะใชน ายาประมาณ 300-500 มล. และใชเวลาประมาณ 10-15 นาท3,14

ระหวางท perfuse ไต ใหเลาะไขมนทตดมากบไตออก เลาะตดพงผดทยดเสนเลอดเพอยดเสนเลอดใหยาวขน และผกแขนงเสนเลอดทอาจมคางมา ตลอดจนตกแตงขอบเสนเลอดใหพรอมทจะน าไปตอเขากบ external iliac artery ของผรบไต14

3. แผลผาตด ต าแหนงทจะใสไต และการเลอกขางทจะใสไต ไตทน ามาปลกถาย จะถกใสไวบรเวณทองนอย คอ iliac fossa ในชน retroperitoneum หรอ extraperitoneum โดยวางอยบนกลามเนอ psoas หรอ parapsoas space โดยจะตองอยในต าแหนงทสามารถตอเสนเลอดไตทงด าและแดง และทอไตได งาย สะดวก และสนทสด โดยไมตง ไมพบงอ ไมบดไขว (twist) และหลงตอเสรจต าแหนงไตจะอยในบรเวณทตรวจคล าไดงาย ทงจากการตรวจรางกาย หรอการตรวจดวย ultrasound หรอแมแตจะท า biopsy กสามารถท าไดโดยไมล าบาก3

19

การเลอกขางของไตนน ถาไตจากผบรจาคไตทมชวต จะเลอกขางทมเสนเลอดแดงเสนเดยว และถามเสนเลอดแดงเสนเดยวทง 2 ขาง จะเลอกขางซาย เพราะมเสนเลอดด าไตยาวกวาขางขวา ในกรณทเปนไตจากผบรจาคทเสยชวต เสนเลอดของไตทได มกจะมความยาวเพยงพอเพราะสามารถตดไดถง aorta และ IVC ตดไตทง 2 ขาง ส าหรบการปลกถายไตบรเวณขางทจะใสนนมกสลบขางของไต กลาวคอ ไตขวามกใสบรเวณทองนอยซาย ไตซายมกใสบรเวณทองนอยขวา โดยหนขวไตหรอ hilum เขาทางดาน medial การวางไตลกษณะน จะท าใหเสนเลอดของไตอยทางดาน posterior ท าใหเขาใกลกบเสนเลอด iliac ซงอยดานลาง จะท าไหงายตอการผาตด และการแกไขเมอมปญหาแทรกซอนเกดขน โดยทวไปการผาตดใสไตเขาขางขวาจะงายกวาเพราะเสนเลอดด า iliac ขางขวาเขางายกวาขางซาย นอกจากนการหนไตให pelvocalyceal system อยดานหนา จะท าใหมความสะดวกและงายเมอจ าเปนตองผาตดซอมแซม14

ในกรณผาตดปลกถายไตครงทสอง จะใสไตดานตรงขามกบการปลกถายไตครงแรก เพอหลกเลยงการเลาะผานพงผด และการตอเสนเลอดในพนทจ ากด3

ในกรณผาตดไตรวมกบการผาตดปลกถายตบออน มกใสไตขางซายและผาตดปลกถายตบออนขางขวา3

ในกรณทผรบไตเปนเดก มมกนยมใสไตเขาขางขวา หลงตอ ascending colon และ cecum เพอทจะตอเสนเลอดไตเขา aorta และ IVC ไดโดยสะดวก3

แผลผาตดในการปลกถายไตนน จะเปนรป Curvilinear suprainguinal incision หรอGibson incision หรอ incision รปตว J (hockey-stick approach) โดยมแนวตงอยขอบ lateral ของกลามเนอrectus และมแนวนอนอยเหนอชด pubic symphysis20,23 เมอผาตดผานชนผวหนงแลว จงเลาะไปตามแนว lateral border ของกลามเนอ rectus ซงเปนแนวทปราศจากเสนเลอด ส าหรบแนวนอนดานลางตองตดกลามเนอ rectus, external oblique, transverses abdominis จนถงชนเหนอ peritoneum และตดผกเสนเลอด inferior epigastric ในผชายจะม spermatic cord ขวางอย จะโกยออกหรอตดกได ถาตดเลยอาจมปญหาขาดเลอดไปเลยง testis และอาจมอาการบวมของ testisได สวนในผหญงจะม round ligament ขวาง ใหตดผกไดเลย24 เมอถงชน peritoneum ใหโกยและดน peritoneum เขาทางดาน upward และ medial จะเปนชองวางในชน extraperitoneum บรเวณ iliac fossa ซงคล าไดเสนเลอด iliac ชดเจน ถา peritoneum เกดฉกขาดควรเยบซอมใหเรยบรอย3

20

4. การตอเสนเลอดไต3.14

เมอคล าเสนเลอด iliac ไดแลว จงเรมเลาะเพอ expose เสนเลอด iliac โดยเลาะตดเนอเยอโดยรอบดวยการตดและผก ไมควรใชเลาะจดวยไฟฟา เพราะถาเกดการฉกขาดของ lymphatic vessel ท าใหเกดปญหาการรวไหลของ lymph ท าใหเกดภาวะแทรกซอน Lymphocele หรอ Lymphorrhea ตามมาภายหลงได24 ควรเลาะเสนเลอดเฉพาะสวนทจะใชตอ โดยใหเพยงพอทจะใส vascular clamp คลองเสนเลอดแดงดวยสายคลอง14

หลกของการตอเสนเลอด คอ ตอเสนเลอดแดงและด าของไตเขากบ เสนเลอดแดงและด า external iliac ถาเสนเลอดแดง external iliac ม atherosclerotic plaque หรอมแคลเซยมเกาะผนงเสนเลอด calcified atherosclerotic plaque ซงเปนอปสรรคในการตอเสนเลอด บางครงอาจตองใชสวนของเสนเลอดแดง common iliac แทน การตอเสนเลอดไตเพอ revascularization ของไตนน เรมดวยการน าไตมาวางในต าแหนงทจะตอเสนเลอด จดต าแหนงของไตใหเหมาะสม โดยทสามารถตอเสนเลอดไดอยางสบาย ไมตงหรอยาวจนพบงอจนเกนไป จากนนหอไตดวยผาหรอผากอซชบน าเยน และมการหลอน าเยนตลอดเวลาทตอเสนเลอด การตอเสนเลอดด าหรอแดงกอนนนจะขนกบต าแหนงไต การวางเสนเลอดของไต โดยยดหลกวาใหตอโดยไมขวางหรอทบกน และตอ anastomosis ทไกลกวากอน ทลกกวากอนตน โดยปกตมกเรมตอเสนเลอดด ากอนเพราะอยลกกวา และmedial กวา นอกจากนการตอเสนเลอดด ากอนยงชวยลดเวลา clamping time ของเสนเลอดแดง ชวยลดระยะเวลาการขาดเลอดเลยงขาใหนอยลง การตอเสนเลอดแดงเรมดวยการ clamp เสนเลอดแดง external iliac ดวย iliac vascular clamps 2 อน หางกนประมาณ 3-5 เซนตเมตรใชมดเบอร 11 กรดเสนเลอดแดงเปนชองยาวประมาณ 1-1.5 เซนตเมตร ชะลางดวย heparinized saline จนสะอาด น าเสนเลอดแดงไตมาแบะเปด (spatulate) จนมขนาดใกลเคยงกบ arteriotomy แลวจงตอโดยใช Polypropylene 6/0 แบบ continuous suture ถาเสนเลอดแดงไตมขนาดเลกมาก เชน ในเดก จะใชเยบแบบ interrupted sutures3

การตอเสนเลอดด านน เรมจากการเลาะเตรยมเสนเลอดด า external iliac ทอยขางไตออกเพอใหสามารถยกเสนเลอดด า external iliac ลอยขนมาได ใส Satinsky vascular clamps บนเสนเลอดด า external iliac เปนแบบ partial หรอ complete clamp กได สวนของเสนเลอดด าทถก clamp จะยาวประมาณ 5 เซนตเมตร ใชมด เบอร 11 กรดหรอกรรไกรเปด venotomy ยาว 1.5-2 เซนตเมตรชะลางดวย heparinized saline จนสะอาดปราศจากเศษลมเลอด น าเสนเลอดด าไตมาเยบตอ เขากบเสนเลอดด า external iliac โดยใช Polypropylene 5/0 หรอ 6/0 โดยตอแบบ end to side continuous sutures เวลาเยบตองระมดระวงอยาเยบตดผนงดานในสองขางเขาดวยกน และหลงตอเสรจตองจดใหไตอยในททรอนตอเสนเลอดด าไมตง ไมพบ และไมถกกดทบ3,14

21

เมอตอเสนเลอดทงด าและแดงเสรจ กอนจะคลาย vascular clamps ตองใหวสญญแพทยฉด methyl prednisolone ชาๆ 1 กรม และตามดวย ยาขบปสสาวะ furosemide 250 มลลกรม จากนนจงปลอย vascular clamps ดานเลอดด าตามล าดบ ศลยแพทยบางทานนยมใชเสนเลอดแดง internal iliac ในการตอกบเสนเลอดแดงไต ท าใหลอดเลอดแดงยาวขน เหมาะส าหรบในราย living donor ทมเสนเลอดแดงไตสน3,14

เมอไตไดรบเลอดมาเลยงจาก revascularization ไตจะมสแดง ตง แนน และมขนาดใหญขนเลกนอย คล าดเสนเลอดแดงจะรสก thrill สของไตจะตองเปนสชมพเขม ถาเปนสคล ามวง อาจเกดจากความเยน (cold injury) ซงชะดวยน าอนจดๆสกครสกจะดขน ถายงคล ามวงอย แสดงวาเกดการอดตนของเสนเลอดไต (venous obstruction) หรอถารนแรงกวานนอาจเปนภาวะ hyperacute rejection ท าใหตองสญเสยไตไดถาไตทไดมาจากผบรจาคทมชวตหรอจากผบรจาคทเสยชวต แต cold ischemic time สน (ไมเกน 20 ชวโมง) โดยมากจะเหนปสสาวะไหลออกจากทอไตภายในไมกนาทหลงปลอย vascular clamps แตถาเปนไตจากผบรจาคทม cold ischemic time นานหรอผบรจาคทเปน extended criterior donor (ECD) มกจะเกดภาวะ acute tubular necrosis หรอ delayed graft function ท าใหยงไมมปสสาวะเปนชวโมงหรอเปนวนกได มาตรการทชวยใหไตขบปสสาวะไดทนท นอกจาก ischemic time ทสนแลว ยงมการใหยา furosemide, mannitol กอนการปลอย vascular clamps ตลอดจนใหสารน าแกคนไขใหเพยงพอ โดยศลยแพทยบางกลมตองการใหคนไขมความดนเลอด systolic pressure ท 120 มลลเมตรปรอท หรอ central venous pressure (CVP) ท 11-17 เซนตเมตรน า14,20,25

5. การตอทอไตเขาสกระเพาะปสสาวะ3 หลงจากทตอเสนเลอดของไตทไดรบบรจาคเขากบเสนเลอดของผรบไตแลว ขนตอนตอไป คอ การตอทอไต (ureter) ของไตทไดรบบรจาคเขากบกระเพาะปสสาวะของผรบไต เรยกขบวนการนวา ureteroneocystostomy ซงแบงออกไดดงน 1. Intravesical approach ไดแก Leadbetter-Politano technique 2. Extravesical approach ไดแก Barry technique และ Lich-Gregoir technique ซงแตละแบบกมขอดขอเสยแตกตางกน ขอดของ Extravesical approach คอท าไดรวดเรว ใชความยาวของทอไตสน ซงท าใหมเลอดไปเลยงไดดกวา ลดความรนแรงของภาวะปสสาวะปนเลอด และลดระยะเวลาการคาสาวสวนปสสาวะ เพราะไมตองเปดแผลกระเพาะปสสาวะกวาง สวนขอดของ Intravesical approach คอ ถาจ าเปนจะตองใสเครองมอหรอสายสวนเขาไปในทอไต

22

ผานทางกระเพาะปสสาวะ เชน การท า retrograde pyelography เปนตน จะท าไดงายกวา เพราะรเปดของทอไตอยทางดาน posterior ของกระเพาะปสสาวะ ในระหวางการท า ureteroneocystostomy ในปจจบนแนะน าใหใส double-J ureteric stent ทกราย เพราะสามารถลดผลแทรกซอนลงได 3

Lich-Gregoir technique3

เปนวธทนยมใชมากทสดในปจจบน มขนตอนทส าคญ ดงตอไปน 1. เปดสารน า NSS เขากระเพาะปสสาวะผานทางสายสวนปสสาวะ จนกระเพาะปสสาวะ โปง 2. เลาะทางดานanterolateralของกระเพาะปสสาวะใหมพนทเพยงพอทจะน า ทอไตมาตอ 3. กรดแยกชน adventitia และชนกลามเนอของกระเพาะปสสาวะ (detrusor muscle) ตามแนวยาวของทอไตยาวประมาณ 3-4 เทาของเสนผาศนยกลางของทอไต จนถงชนเยอบกระเพาะปสสาวะ (mucosa) ระวงอยาใหชน mucosa ฉกขาดเพราะชนนจะบางมาก 4. เตรยมทอไตอยาใหตงหรอยาวเกนไป ตดแบะ (spatulate) สวนปลายทอไตเพอใหกวางขนตามตองการ 5. เจาะรบรเวณ mucosa ของกระเพาะปสสาวะขนาดเทากบเสนผาศนยกลาง ของทอไตทได spatulate ไวแลว 6. ใสสาย double-J ureteric stent ไวในทอไตและผานร mucosa ทเจาะไวเขาไปในกระเพาะปสสาวะ 7. เยบทอไตเขากบชน mucosa ของกระเพาะปสสาวะแบบ interrupted ประมาณ 8 stitches แนะน าใหใชไหมแบบ absorbable monofilament (ระวงอยาเยบใหถกสาย double-J ureteric stent และ mucosa ของกระเพาะปสสาวะดานตรงขาม)

ภาพท 4 แสดง double-J ureteric stent ทมา : http://www.bostonscientific.com/content/dam/bostonscientific/uro-wh/portfolio-group/ ureteral-stents/contour_ureteral_stent.image.460.0.jpg สบคน วนท 10 ก.พ. 2558 เวลา 11.00 น.

23

8. เยบปดชน adventitia และกลามเนอ detrusor ของกระเพาะปสสาวะ เพอคลมใหทอไตอยดานลางเพอใหเกด antireflux mechanism 9. เปดสารน าเขากระเพาะปสสาวะอกครง เพอทดสอบการรวซมหลงการตอ 10. น าขวดสารน า NSS วางลงบนพน และปลอยใหปสสาวะไหลลงขวดเพอไมให กระเพาะปสสาวะโปงตงเกนไป Barry technique3

คลายกบวธของ Lich-Gregoir technique ตางกนทจะกรดแยกชน adventitia และกลามเนอ detrusor ของกระเพาะปสสาวะตามแนวยาวของทอไตโดยตลอด ใหกรดเปนแนวขวางแนวทอไต 2 แผล หางกนประมาณ 3-4 เทาของเสนผาศนยกลาง ของทอไตทได spatulate เตรยมไวแลว แลวใช right angle clamp ท าชอง (tunnel) ระหวางชน mucosa และกลามเนอ detrusor (ระวงอยาใหชน mucosa ฉกขาด) แลวจงน าทอไตมาลอดชองนเพอไปเยบกบชน mucosa ของกระเพาะปสสาวะทเจาะรไว3

Leadbetter-Politano technique3

วธนตองเปดกระเพาะปสสาวะทางดานบน เพอใหเหนกระเพาะปสสาวะทางดานใน น าทอไตทะลผานชน adventitia และกลามเนอ detrusor และ mucosa (submucosa tunnel) ยาวประมาณ 3-4 เทาของเสนผาศนยกลาง ของทอไตทได spatulate ไวแลว เยบทอไตใหตดกบชน mucosa ของกระเพาะปสสาวะทไดเจาะรไว ใสสาย double-J ureteric stent ไว หลงจากนนเยบปดกระเพาะปสสาวะไวตามเดม3

6. การปดแผลผาตด3

เมอเสรจสนการตอเสนเลอดและทอไตเขากระเพาะปสสาวะแลว ตองส ารวจจดเลอดออก หรอรวซมของเสนเลอด หรอปสสาวะ ทงจากบรเวณรอยตอของเสนเลอดหรอทอไต ตลอดจนเนอเยอโดยรอบ โดยเฉพาะอยางยงแขนงเสนเลอดเลกๆของไต ซงยงไมไดรบการผกระหวางการน าไตออกจากผบรจาคสมองตาย ส ารวจต าแหนงไต การวางไตในต าแหนงทเหมาะสมนนมความส าคญมาก ไตตองวางอยในต าแหนงททงเสนเลอดแดง เสนเลอดด า และทอไต ไมขวางกน ไมกดทบกน ไมบด ไมโดนกด ไมหกพบงอ และไมตง ตองแนใจวาเมอปดแผลแลวไตยงสามารถวางตวอยต าแหนงเดม โดยปกตเมอปดผนงหนาทองแลว ไตจะโดนกดแนบกบผนงล าไส มเพยง peritoneum บางๆกนเทานน โดยไมมพนทหรอชองวางใหไตขยบไปมาได จงไมมความจ าเปนตองเยบตวไตตรงกบอวยวะขางเคยง

24

จากนนลางแผลใหทวดวยน าอน วางสายระบาย(drain) บรเวณขางไต โดยระวงอยาใหสายระบายวางตดหรอใกลกบบรเวณรอยตอของเสนเลอด (anastomosis) เพราะอาจกดทบหรอดงรง ท าใหเกดรอยปรแยกได ในขณะถอดสายระบายออกในภายหลงได สายระบายนจะถอดออกหลงจากการถอดสายสวนปสสาวะหนงวน เพอใหแนใจวาไมมปสสาวะรวซมโดยสายสวนปสสาวะมกถอดออกในเวลา 5-7 วน หลงการปลกถายไต การปดแผลผาตดตองท าอยางพถพถนแนนหนา แผลภายในอาจปดแบบ 2 ชนหรอชนเดยวดวยการเยบ anterior rectal sheath ดวย nonabsorbable suture จากนนจงปดชน subcutaneous ดวย dexon suture และปดผวหนงตามล าดบ เทคนคการผาตดปลกถายไตทดพถพถนและสมบรณ จะเปนมาตรการทดทจะชวยปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด เพอน าไปสความส าเรจของการปลกถายไตในทสด ภาวะแทรกซอนหลงการผาตดปลกถายไต5,10 ภาวะแทรกซอนหลงการผาตดปลกถายไต แบงไดเปนลกษณะ ดงน 1. Surgical complication หมายถง ภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการผาตดโดยตรง หรอเปนภาวะทแทรกซอนทจ าเปนตองไดรบการแกไขโดยกระบวนการทางศลยกรรม แบงไดเปน 1.1 vascular complication 1.2 lymphatic complication 1.3 urological complication 2. ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ (infectious complication) เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอย เปนสาเหตทท าใหผปวยปลกถายไตเสยชวตมากทสดในปแรกหลงการปลกถายไต 3. ภาวะแทรกซอนจากโรคหวใจและเสนเลอด (cardiovascular complication) เปนสาเหตการเสยชวตของผปวยปลกถายไตมากทสดหลงจากปแรก โดยมากมกเกดจากสาเหตความดนโลหตสงรวมกบ สภาวะ เบาหวาน การไดยา steroid การสบบหร น าหนกเกน เปนตน ยงผลใหเสนเลอดหวใจอดตน กลามเนอหวใจวาย หวใจลมเหลว และเสยชวตในทสด โดยทไตอาจยงท างานไดดจนถงระยะสดทาย 4. ภาวะแทรกซอนอนๆ ซงรวมถงผลการเปลยนแปลงภมค มกนในรางกาย ตลอดจนผลขางเคยงตางๆของยาทรบประทาน

25

บทท 4 การพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไตในระยะผาตด

ในระยะผาตด การผาตดปลกถายไต ตองอาศยทมพยาบาลทมความช านาญโดยเฉพาะ ส าหรบใหการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต ทตองมทงความร ความเขาใจ ความเชยวชาญในการใหการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต สามารถสงผาตด จดเตรยมสถานท เครองมอ และอปกรณทใชในการผาตดทกอยางใหพรอม เพอใหการผาตดประสพความส าเรจ ด าไปไดอยางราบรน และผปวยเกดความปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอนจากการผาตด การพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดปลกถายไตในระยะผาตด มดงน 1. การจดทาส าหรบการผาตด ทาทใชส าหรบการท าผาตดปลกถายไต คอ ทานอนหงายราบ(supine position) เนองจากการผาตดปลกถายไต จะท าผาตดบรเวณหนาทองสวนลางของรางกาย

ภาพท 5 แสดงการจดทานอนหงายราบ (supine position)

ทมา: Joanna R. Fuller C. Surgical Technology: principles and practice (2ed.),1986:70 25

ปลายเทาไมควรเกนขอบเตยง

กางแขนไดไมเกน 90 องศา

ทรองแขน (arm board)

หมอน หรอ ผา ส าหรบหนนศรษะ

ทรดแขน (arm restraint strap)

ขอบเตยงผาตด

ทรดขา (knee strap)

26

1.1 อปกรณในการจดทา 1.1.1. ทรดขาผปวย (knee strap) 1.1.2. ทส าหรบรองแขน (arm board) พรอมทรดแขน (arm restraint strap) 1.1.3. หมอน หรอผา ส าหรบหนนศรษะ 1.2 วธการและขนตอนในการจดทา 1.2.1. จดใหผปวยนอนหงายราบบนเตยงผาตด โดยใหศรษะและล าตววางอยบนเตยง ใหระดบของกระดกสนหลง คอ อกและเอวอยในแนวเดยวกน อยางถกตองตามหลกกายวภาคศาสตร 1.2.2. กางแขนทง 2 ขาง วางบนทรองแขน (arm board) ในแนวไมเกน 90 องศากบล าตว26 โดยหงายมอขนเพอปองกนการกดทบกบ ulnar nerve และเสนประสาทbrachial plexus26 แลวรดดวย ทรดแขน (arm restraint strap)ใหแนนพอสมควรเพอปองกนแขนตก 1.2.3. จดวางขาทง 2 ขาง ใหเหยยดตรงไมซอนทบกน และ แยกกนเลกนอย เพอปองกนการกดทบหรอเสยดสของเสนประสาทบรเวณขอพบเขา (peroneal and tibial nerve) และวางเทาทง 2 ขาง ใหอยบนเตยงโดยปลายเทาไมเกนปลายเตยง 1.2.4. รดขาทง 2 ขางโดยใชทรดขา (knee strap) วางบนผาทอยระหวางทรดขากบผวหนงผปวย บรเวณเหนอเขาขนมา 2 นว ใหแนนพอสมควร เพอปองกนผปวยตกเตยง 1.2.5. ใชหมอนหรอผารองบรเวณทมน าหนกกดทบ เชน ทายทอย ตนคอ สะโพก และสนเทา 1.3. ความเสยง และการปองกนความเสยงในการจดทา

1.3.1. การไดรบบาดเจบจากแรงกดทบบรเวณปมกระดก เชน กระดกทายทอย กระดกขอศอก กระดกกนกบ กระดกสนเทา และหวเขา เปนตน ใหปองกนโดยใชเบาะรองบรเวณทายทอย ขอศอก กนกบ สนเทา และหวเขา ใหอยแนวเดยวกบสะโพก ขาทง 2 ขางวางขนานไมซอนทบกน26 1.3.2. การไดรบบาดเจบของระบบประสาทสวนแขนขา ไดแก brachial plexus, ulna, radian และ pudendal nerves ใหปองกนโดยไมใหกางแขนผปวยมากกวา 90 องศา และอยในระดบเดยวกบพนเตยง26

27

2. การจดรปแบบต าแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณส าหรบการผาตด 2.1. ทมวสญญแพทย รวมทงเครองมอ และอปกรณตางๆ ส าหรบใชในการใหยาระงบความรสก จดใหอยบรเวณศรษะผปวย 2.2. ศลยแพทย จะยนอยขางทจะท าผาตด เชน ผาตดปลกถายไตซายศลยแพทย จะยนอยซายของผปวย 2.3. ผชวยศลยแพทยจะยนอยดานตรงขาม และดานขางของศลยแพทย 2.4 พยาบาลสงเครองมอผาตด จะยนอยบรเวณปลายขาดานของผปวย 2.5 โตะวางเครองมอผาตด และโตะสงผาตด จดใหอยบรเวณปลายเตยงผาตด 2.6. เครองจไฟฟา จดวางบรเวณปลายขาผปวย ดานตรงขามกบพยาบาลสงเครองมอผาตด

ภาพท 6 แสดงต าแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณส าหรบการผาตดปลกถายไต

ผาตดปลกถายไตดานซาย ผาตดปลกถายไตดานขวา

28

3. การเตรยมเครองมอ และอปกรณทใชในการผาตด1.16

การท าผาตดปลกถายไต พยาบาลจะจดเตรยมเครอง และอปกรณตางๆทใชในการผาตด ดงน 3.1. เครองผา ตารางท 1 : แสดงเครองผาทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล - Ordinary Set - ผา Sheet - ผาสเหลยม - อางเดยว - ชามฟอก - Set สวนปสสาวะ

1 4 2 1 1 1

- เปนเครองผาชดใหญ ประกอบดวย เสอ(gown) 4 ตว ผาสเหลยม 10 ผน ผาdrape 2 ผน และ ถง catgut 1 ถง - ผาขนาดใหญ ใน 1 หอประกอบดวยผา 2 ผน ใชส าหรบ : ปล าตวคนไขสวนลางและสวนบน 2 ผน : ปโตะสงผาตด 2 ผน : ปโตะPerfuse ไต 2 ผน :ปโตะวางเครองมอ 2 ผน - ผาขนาดกลาง ใน 1 หอประกอบดวยผา 5 ผน ใชส าหรบปล าตวคนไข ปโตะPerfuse ไต ท าผาทบจ - ประกอบดวยชามรปไต 3 ใบ - ประกอบดวยชามกลม top gauze 4 ชน และผา 2 ผน ใชส าหรบฟอกท าความสะอาดบรเวณทจะท าผาตด - ประกอบดวยชามกลม 2 ใบ gauze 1 ชน และส าล 5 กอน ใชส าหรบสวนปสสาวะ

ภาพท 7 แสดงเครองผาทใชในการผาตดปลกถายไต

29

3.2. เครองมอผาตด ตารางท 2 : แสดงเครองมอผาตดทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล - Basic set - Kidney set - Kidney transplantation set - Perfusion set

1 1 1 1

- เครองมอพนฐานส าหรบการผาตดทกชนด - เครองมอส าหรบการผาตดเกยวกบไต - เครองมอพเศษส าหรบการผาตดเปลยนไตโดยเฉพาะ - เครองมอพเศษส าหรบการ perfuseไตโดยเฉพาะ

ภาพท 8 แสดงเครองมอผาตดทใชในการผาตดปลกถายไต 3.3. น ายาทใชในการผาตด ตารางท 3 : แสดงน ายาทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล - 4% chlorhexidine scrub 1 -ใชฟอกบรเวณทจะผาตด - betadine solution 1 - ใชทาบรเวณทจะท าผาตด - 0.5% chlorhexidine solution - K-Y jelly

1 1

- ใชเชดท าความสะอาดกอนสวนปสสาวะ - ใชหลอลนสายสวนปสสาวะ (foley’s catheter)ในการสวนปสสาวะ

ภาพท 9 แสดงน ายาทใชในการผาตดปลกถายไต

30

3.4. อปกรณการแพทย ตารางท 4 : แสดงอปกรณการแพทยทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล - foley’s cath No.20(3 way)

1 - ใชสวนปสสาวะเพอบนทก urine output และใส irrigation fluid ในกระเพาะปสสาวะกอนตอทอไต(ureteroneocystostomy)

- IV. set - extension tube 42" - urine bag - vascular sling สแดง - vascular sling สน าเงน - สาย Perfusion set

1 1 1 1 1 1

- ใชตอกบน ายา(0.9%NSS 500 ml.+betadine solution 10 ml.) ทจะใสเขาไปในกระเพาะปสสาวะและตอเขากบ foley’s cath No.20(3 way) - ใชตอกบสายใหสารน า (IV. Set) เพอเพมความยาวสายทจะตอเขากบ foley’s cath No.20(3 way) -ใชตอกบ foley’s cath No.20(3 way) - สาย vascular sling สแดง ใชคลองเสนเลอดแดง - สาย vascular sling สน าเงน ใชคลองเสนเลอดด า - ใชตอกบน ายาส าหรบ perfuse ไต (Urocollin)

ภาพท 10 แสดงอปกรณการแพทยทใชในการผาตดปลกถายไต

31

3.5. ยาและสารน า ตารางท 5 : แสดงยาและสารน าทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล - ยาปฏชวนะ (antibiotic) - -ใชฉดกอนลงมดผาตด - ยาเพมปสสาวะ(diuretic) - - ใชฉดกอนทจะตดทอไต (ureter) โดยวสญญแพทย - Urocollin ขนาด 1000ml. 1 -ใชส าหรบperfuseไต โดยผสมกบยา heparin 4ml.

และ1%xylocain 20ml. -1% xylocain (20ml) 1 - ใชผสมกบ Urocollin - heparin(1 ml:5000 iu) 1 - ใชผสมกบ Urocollin - 0.9% NSS ( irrigation)1000 ml. 5 - ใชส าหรบลางแผลขณะผาตด - 0.9% NSS (injection) 500 ml. 1 -ใชสวนลางกระเพาะปสสาวะ โดยผสมกบ betadine

solution 10 ml. - 0.9% NSS (injection) 1000 ml. 3 - น าแขง sterile ทใชในการผาตด

ภาพท 11 แสดงยาและสารน าทใชในการผาตดปลกถายไต

32

3.6. วสดไหมเยบ ตารางท 6 : แสดงวสดไหมเยบทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล 1. silk ผก No.2/0 2. vicryl ผก No.2/0 3. vicryl ผก No. 3/0 4. vicryl ผก No. 4/0 5.prolene No. 6/0 VB 6. maxon No.5/0(17 mm) 7. Atr.vicryl No.3/0 หรอ Atr. Chromic 2/0 8. Atr. Vicryl No. 1 9. Skin stapler

1 ~2 ~2 1

~4-5 ~2-3

2 2 1 1

- ใชเยบ drain - ใชผกเสนเลอด - ใชผกเสนเลอด - ใชผกเสนเลอดในขณะท perfuse ไต - ใชเยบตอเสนเลอด - ใชเยบตอทอไต (ureter) - ใชเยบกระเพาะปสสาวะสวยbladder muscle และ bladder wall ทบทอไตทตอเขากบกระเพาะปสสาวะ -ใชเยบปดชนกลามเนอ muscle sheet - ใชเยบปดชนผวหนง

ภาพท 12 แสดงวสดไหมเยบทใชในการผาตดปลกถายไต

Skin stapler

33

3.7. Supply อนๆ ตารางท 7 : แสดง Supply อนๆ ทใชในการผาตดปลกถายไต

การจดเตรยม จ านวน กจกรรมและเหตผล - ใบมด No. 23 - ใบมดNo. 11 - roll gauze - gauze 4" 4" - gauze 4" 4" (x-ray) - eye swab - jackson frat drain 10 m. - reservoir 100 ml. - steri drape - syringe 20 ml -syringe 10 ml. - insulin syringe - medicut No.18 - rubber short - asepto syringe (glass)

1 1 4 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 2

- ใชตดเปด skin - ใชเจาะ หรอตดเสนเลอด - ใชซบโลหต บรเวณทผาตด - ใช paint ยา และปดแผล - ใชซบโลหต บรเวณทผาตด และท า sponge stick - ใชท า dissecting sponge - ใชเปนสายระบายเลอดและสงคดหลงจากแผลผาตด - ใชเปนทเกบเลอดและสงคดหลงจากแผลผาตด - ใชdrape บรเวณทท าผาตด - ใชใส Heparin ( 0.9% NSS 500 ml. + heparin 1 ml.) และผสมยา - ใช blow balloon สายสวนปสสาวะ และผสมยา - ใชผสมยา - ใชตอกบ syringe 20 mlทใส Heparin - ใช จบปลาย prolene ทเยบ stay ไว - ใชใส NSS ทใชในการผาตด

- Jug 500 ml. - pressure bag - mayo scissors - ฆอน - เขมเยบ drain - เกาอไม - จ foot switch - สาย suction - DJ stent No. 4.8

1 1 1 1 1 1 1 1 1

- ใชใส 0.9% NSS 500 ml. + Heparin 1 ml. -ใชกบ Euro Collin ทใชในการ perfuse ไต - ใชตดถงน าแขง - ใชทบน าแขง - ใชเยบ drain - ใชเปนเกาอส าหรบทบน าแขง - ใชจหยดเลอด หรอจตด - ใชดด เลอด และน า ในระหวางการผาตด - ใชใสคาไวใน ureter ของไตใหม

34

ภาพท 13 แสดง Supply อนๆ ทใชในการผาตดปลกถายไต

35

4. สงเครองมอผาตดปลกถายไต พยาบาลสงเครองมอผาตด (scrub nurse) จะสงเครองมอผาตดตามขนตอน และวธการผาตด ปลกถายไต ดงน (ตารางท 8) ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต

ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด 1. เตรยมอปกรณกอนเรมผาตด - สายจ monopolar

(foot switch) - สาย suction และ tonsil suction - towel clips - light handle - roll gauze 2 ผน

- จดเตรยมสายจ monopolar สาย suctionทตอกบ tonsil suction พรอมกบรอยดวย towel clip ใหอยในต าแหนงทใชงานไดสะดวก - ใส light handle ทโคมไฟผาตด - วาง roll gauze แหง 2 ผน บนผาทบจ เพอใชซบเลอด

2. Incision ลง skin ในต าแหนง lower-quadrant Gibson incision โดยกรดผวหนงตามยาวดาน lateral ของ rectus muscle แลวโคงขวางหนาทองเหนอ pubic symphysis

ภาพท 14. แสดง lower-quadrant Gibson incision (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC , 2006 :123)

- ดามมด no.4 (knife handle) พรอมใบมด no. 23 - tooth forceps 2 ตว -army-navy retractorจ านวน2 ตว - roll gauze แหง

- สงดามมด พรอมใบมดเบอร 23 กรดบรเวณ lower-quadrant ดานทผาตด - สงจ monopolar พรอมดวย Tooth forceps เพอตดเนอเยอและจหามเลอด ผานชน external oblique, internal oblique และ transversus abdominus muscles - สง army-navy retractor เพอถางขยาย แผลในต าแหนงทตองการ

36

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

- ชน extraperitoneum ชน extraperitoneum จะถกแยกออกจากชน peritoneum โดยวธ blunt dissection - แยก spermatic cord ทขวางออกจะตดหรอโกยออกกไดในผปวยชาย ส าหรบผปวยหญงจะตด round ligament

ภาพท 15. แสดงการผาตดเปด ชน retroperitoneum (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC, 2006 :123)

- sponge stitch - richardson retractor - curve arterial clamps - กรรไกร metzenbaum - กรรไกรตดไหม - Vicryl 2/0 (ผก)

-สง sponge stitch ใหศลยแพทย blunt dissection แยกชน extraperitoneum ออกจากชน peritoneum - สง richardson retractor ใหผชวยศลยแพทย ถางขยายแผลในต าแหนงทตองการ - สง curve arterial clamps 2 ตว ใหศลยแพทยจบ และตามดวย metzenbaum ใหตด - สงผกดวย Vicryl 2/0 - สงกรรไกรตดไหมใหผชวยศลยแพทย

- ชน peritoneum ศลยแพทยจะเลาะ โดยดนขนดานบน และดนขนไปดานกลา งล า ตว ได ช อ งว า ง ของ extra peritoneum บรเวณ iliac fossa ซงสามารถเหน iliac vessel ไดชดเจน

- sponge stitch - richardson retractor - self retaining retractor

- สง sponge stitch ใหศลยแพทย blunt dissection แยกชน retroperitoneum ออกจากชน peritoneum -สง richardson retractor ใหผชวยศลยแพทย ถางขยายแผลในต าแหนงทตองการ -สงself retaining retractor ถางบรเวณทเลาะเพอใหเหน iliac vessel ชดเจน

37

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

ภาพท 7. แสดง iliac vessel (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC, 2006 :124)

- roll gauze เปยก หรอชบ povidineiodine solution 1 ผน - packing forceps

- สง roll gauze เ ปยก หรอชบ povidineiodine solution 1 ผน pack ดน peritoneumขนดานบนไวตลอดการผาตด

3. Exposure of vessel การเลาะแยก iliac vessel ทง external iliac artery และ external iliac vein เมอไดเสนเลอดทงสองแลวจะท าการเลาะเนอเยอทอยรอบเสนเ ลอดออก ซงสวนมากมกจ ะใชว ธผก และตดมากกวาการใชเครองจ เพอปองกน lymphatic leakage เปน lymphocele หรอ lymphorhea ตามมาภายหลง - เมอไดเสนเลอดทง Artery และ Vein คลองเสนเลอดไวกอน

- metzenbaum - debaky forceps - right angle clamps - Vicryl(feeding) 2/0 หรอ 3/0 - กรรไกรตดไหมยาว - right angle clamps

- สง metzenbaum และ debaky forceps เลาะแยกเสนเลอด - สง right angle clamps ยาว 2 ตว clamp แขน ง เสน เ ล อ ด ต ด ดว ย metzenbaum ผกดวย Vicryl 2/0 หรอ 3/0 ตามขนาดของเสนเลอดดวยวธ feeding (feeding คอ การใช tonsil clamps หนบเสนไหม ศลยแพทยจะสอดปลาย clamps ใตเสนเลอดทเลาะ แลวจบปลายเสนไหมทตดปลาย clamps เพอผกกบอกปลายหนง) - สง กรรไกรตดไหมยาว ใหตด Vicryl เมอผกเสนเลอดเสรจแลว - สง right angle clamps ใหคลองเสนเลอดด า(vein)

38

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

ภาพท 17. แสดงการเลาะแยก iliac vessel ทง external iliac artery และ external iliac vein (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC, 2006 :124)

- vascular sling สแดง - straight artery clamps - right angle clamps - vascular sling สน าเงน - Straight artery clamps

- สง vascular sling สแดง ให คลองเสนเลอดแดง(external iliac artery) ตามดวย straight artery clamps ใหจบปลาย vascular sling ไว - สง right angle clamps ใหคลอง เสนเลอดด า(external iliac vein) - สง vascular sling สน าเงน ให คลองเสนเลอดด า (external Iliac vein) ตามดวย straight artery clamps ใหจบปลาย vascular sling ไว

4. เตรยม vascular clamp ส าหรบหนบเสนเลอด ศลยแพทยจะเตรยม vascular clamp ไวกอน ส าหรบ clamp เสนเลอด external iliac artery เสนเลอด external iliac vein และ renal artery

- satinsky clamps - pott clamps - bull dog clamps

- สง satinsky clamps ใหเลอก ส าหรบ clamp เสนเลอด external iliac vein - สง pott clamps ใหเลอกส าหรบ clamp เสนเลอด external iliac artery - สง bull dog clamps หรอ pott clampsใหเลอกส าหรบ clamp เสนเลอด renal artery

5. เตรยมบรเวณทจะวางไต - น าไตท Perfuse แลว มาวางทาบ เพอจะไดก าหนดพนท และความยาวของเสนเลอดไดถกตอง ซงจะตองไมตงหรอหยอนจนเกนไป เพราะจะท าใหเสนเลอดเกดการฉกขาด หรอพบงอ แตตองรกษาอณหภมไตใหเยนตลอดเวลา

- vascular forceps

- ศลยแพทยจะน าไตท perfuse แลวทแชอยในน าแขง sterileในถาดแชไต มาหอดวย gauze 4"4" (ทคลออกเตมผน 1 ผน) น ามาวางในต าแหนงทเหมาะสม -สงvascular forcepsใหจบrenal vessel

39

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

6. การตอเสนเลอด - เลอกตอกบ external iliac vessel เพราะอยตนและก าหนดต าแหนงทวางไตไดงาย ทส าคญทสดคออยใกลกบกระเพาะปสสาวะ จะไดใช ureter เพยงระยะสน ถา ureter ยาวเกนไป เนอเยอของ ureter ซงบอบบาง ม blood supply นอยอยแลว อาจตายและเกดรรวไดงาย ขณะเดยวกน anatomy ของไตน น จ าเปนตองสลบขางกน เชนน าไตซายไปตอกบ iliac vessels ขางขวา และไตขวาไปตอกบขางซาย ท งนเพอกลบ ureter ใหหลกกบเสนเลอด จะไดไมทบซอนกนซงอาจท าใหทางเดนปสสาวะใน ureter ไหลไมสะดวกภายหลง 6.1 การตอเสนเลอด - เรมตอเสนเลอดด ากอน เพราะสนอยลกกวาเสนเลอดแดง โดยใช satinsky clamps จบ external iliac vein เพอท า venotomy ท external iliac vein ใหมขนาดเทาปลายของ renal vein ซงสวนมากจะมขนาด 1 ซม. หรอมากกวา - ปองกนลมเลอดและลาง fibrin ออกโดยใช heparin ทผสมแลว

- satinsky clamps - debaky forceps - blade No.11 - scalpel No.7 - pott scissors - syringe 20 ml.บรรจ heparin ( heparin1ml. ตอ NSS 500 ml.) - medicut No.18

- สง satinsky clamps ใหเพอใชจบเสนเลอด external iliac vein - สง debaky forceps และมด No.11 ใหศลยแพทยจบและกรดเสนเลอด ตามดวย pott scissors ใหตดตามรอยกรดใหยาวขนตามตองการ - สง syringe 20 ml. บรรจ heparin พรอมเขมปลายตด(medicut No.18) ใหศลยแพทยฉดเขาไปในเสนเลอดปองกนลมเลอด

40

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

- การตอเสนเลอดจะตอแบบ end to side และเยบแบบ continuous

ภาพท 18. แสดง การท า venotomy ท external iliac vein (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC , 2006 :125)

- prolene 6/0 - rubber shod

- สง prolene 6/0 (2 เขม) จบเขมแบบ fore hand ส าหรบเยบ ตามดวย rubber shod ส าหรบจบปลายเขมอกดานหนง

6.2 การตอเสนเลอดแดง - ใช vascular clamps จบเสนเลอด iliac artery ทงดาน distal และ proximal ท า arteriotomy ขนาดเทาปลายของ renal artery - ตอเสนเลอดจะตอแบบ end to side และเยบแบบ continuous หรอ interrupt

ภาพท 19. แสดง การท า venotomy ท external iliac artery (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC , 2006 :125)

- pott clamps - bull dog clamps - debaky forceps - blade No.11 - scalpel No.7 - pott scissors - syringe 20 ml.บรรจ heparin ( heparin1ml. ตอ NSS 500 ml.) - medicut No.18 - prolene 6/0 - rubber shod

- สง pott clamps (vascular clamps) 2 ตว เพอจบ external iliac artery - สง bull dog clamps 2 ตว เพอจบ renal vessel - สง debaky forceps และมด No.11 ใหศลยแพทยจบและกรดเสนเลอด ตามดวย pott scissors ใหตดตามรอยกรดใหยาวขนตามตองการ - สง syringe 20 ml.บรรจ heparin พรอมเขมปลายตด ( medicut No.18)ใหฉดปองกนลมเลอด - สง prolene 6/0 (2 เขม) จบเขมแบบ fore hand ส าหรบเยบ ตามดวย rubber shod ส าหรบจบปลายเขมอกดานหนง

41

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

7. Reperfusion - เมอตอเสนเลอดเรยบรอยแลว แพทยจะปลอย vascular clamps ทจบเสนเลอดไว ไตจะเรมแดงขน คล า artery จะรสกมการไหลผานของเลอด (thrill) ไตทเตรยมมาด คอ ม cold ischemic time สน จะเหนมน าปสสาวะไหลออกจาก ureter ภายในไมกนาท หลงจากปลอย vascular clamps

- warm NSS - asepto syringe

- เตรยม warm NSS โดยใช asepto syringe ฉด warm NSS ไปทไตหลงจากแพทยปลอย vascular clamps ทจบเสนเลอดไวทนท เพอใหหลอดเลอดฝอยทหดตวจาก cold ischemic time ขยายตวและกลบมาท างานไดดง เ ดม จะเ หนไตแดงสม า เสมอทงหมด และตงแนนมขนาดใหญขนเลกนอย

8. การท า Ureteroneocystostomy 8.1 ท ากระเพาะปสสาวะใหโปงตง เพอแยกชนกลามเนอออกจากเยอบผว และปรบความยาวของ ureter ใหพอเหมาะไมตงหรอหยอนเกนไป

ภาพท 20. แสดง การท า ureteroneocystostomy (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC, 2006 :128)

- 0.9% NSS 500 ml. ทผสม betadine solution 10 ml.

- แขวนขวด 0.9% NSS 500 ml. ทผสม betadine solution 10 ml. ไวกบเสาน าเกลอ - เปดน าเขากระเพาะปสสาวะประมาณ 200-300 ml. แลว clamp ไว

42

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

8.2 น า ureter ของไตใหม วางทาบเขากบกระเพาะปสสาวะ บรเวณทกรดไว ประมาณความยาวใหพอเหมาะ ไมยาวหรอส นจนเกนไป ขณะทกระเพาะปสสาวะเตม (full bladder) เพอไมท าให ureter ทตอพบหรอตงเกนไป

- กรรไกร metzenbaum สน - จ(cautery) - fine non tooth forceps

- สง กรรไกร metzenbaum สน ตด ureter ของไตใหม ตามความยาวทประมาณไว เสรจแลวตด lumen ของ ureter เขามาประมาณ 1-2 cm. - สง จเพอกรดกระเพาะปสสาวะดาน antero-lateral ลกลงไปถงชน submucosa เยอบผวกระเพาะปสสาวะ เสรจแลวกรดเปด mucosa ดวย กรรไกร metzenbaum ประมาณ 1 ซม.

8.3 เยบ lumen ของ ureter เขากบกระเพาะปสสาวะ แบบ interrupt

- needle holder - fine non tooth forceps - Atr. Maxon 5/0 (17mm.) เขม round

- สงเยบดวย Atr. Maxon 5/0 จบเขมแบบ fore hand ตามดวย fine forceps ชวยจบ ureter - เยบตอureter กบกระเพาะปสสาวะ (mucosa to mucosa)ใกลครบวงพกไว

8.4 ใส DJ stent No. 4.8 ใหปลายขางหนงอยใน renal pelvis ปลายอกขางหนงอยในกระเพาะปสสาวะ (ทงไวประมาณ 10-14 วน และถอดออกโดยการ cystoscopy with DJ stent removal

- DJ stent No. 4.8 - guide wire - K-Y jelly - fine non tooth forceps

- สงDJ stent No. 4.8 พรอม guide wire และทา K-Y jelly ทปลายมนของ DJ stent ใหศลยแพทย ใสแกน D J stent No. 4.8 ปลายมนอยดาน pelvis ปลายตดอยดานกระเพาะปสสาวะ เสรจแลวเยบตอ ureter กบกระเพาะปสสาวะดวย Atr. Maxon 5/0 (17mm.) เขม round ทเหลอจนเสรจ

8.5 เยบผนงกระเพาะปสสาวะ (bladder muscle และ bladder wall)ทบ ureter ทตอเขากบกระเพาะปสสาวะแลวเพอเปนเหมอนvalve ปองกนการเกดreflux

- Atr. Vicryl 3/0 (26 mm.) เขม round หรอ Atr. Chromic 2/0 (26 mm.)

- สงเยบดวย Atr. Vicryl 3/0 หรอ Atr. Chromic 2/0 เยบยาวประมาณ 2-3 ซม.ขนอยกบแพทย - สง straight arterial clamp จบstay

43

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

ภาพท 21. แสดง detrusor tunnel (ทมา: ANDREW C. NOVICK . OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC, 2006 :128)

- needle holder - fine non tooth forceps - straight arterial clamp - monihan clamps

- สง monihan clamps ใหศลยแพทยเพอทดสอบดวาผนงของกระเพาะปสสาวะทเยบทบ ureter ไมรด ureter จนเกนไป โดยสอดเขาในชองวางระหวาง bladder mucosa กบ ureter ทฝงอย

9. การส ารวจจดเลอดออก(surgical bleeding) และการหามเลอด - ตรวจสอบ surgical bleeding โดยละเอยดอกครง - ลางบรเวณผาตดดวย warm NSS

- จ(cautery) - needle holder - fine non tooth forceps - prolene 6/0 - asepto syringe

- สง cautery ใหศลยแพทยจหยดเลอดทออกจาก capsule ของไต - สงเยบผกดวย prolene 6/0 ถา bleeding บรเวณ anastomosis ทเยบไว - สง asepto syringe ทใสwarm NSSลางคราบเลอดออกดวย

10. การวางสายระบายเลอดและสารคดหลง(drain) ใสสาย drain บรเวณขางไตเพอระบายเลอด โดยใชมดกรดบรเวณผวหนง แลวใช tonsil clamp แหวกใหเปนร เพอสอดสาย drain ผานเขาไป วางปลายสายใหหางรอยตอของเสนเลอด เพราะอาจกดทบหรอดงรง ท าใหเกดรอยปรแยกของรอยตอได

- มด No. 23 - tonsil clamp - jackson frat drain - Atr. silk 2/0 - needle holder - tooth forceps - กรรไกรตดไหม

- สงมด No. 23 ใหศลยแพทยกรดบรเวณผนงแลวสง tonsil clamp ตาม - สง jackson frat drain (10mm.) ดานกลมใหศลยแพทย - สงเยบ drain ดวย Atr. silk 2/0 เขม cutting พรอมกบ tooth forceps - สงกรรไกรตดไหม

44

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ) ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด

11. การเยบปด 11.1 เยบปด ชน oblique muscle และชน scarpa fascia เยบแบบ interrupt หรอ continuous

- needle holder - tooth forceps - กรรไกรตดไหม (straight mayo scissors) - army navy

- สงเยบปด oblique muscle และชน scarpa fascia ดวย Atr. Vicryl No.1 (36mm.) เขม round พรอมกบ tooth forceps - สง army navy retractor เพอชวยดงรงขอบแผล - สงกรรไกรตดไหมใหผชวยศลยแพทยตดไหม

11.2 เยบปดชน subcutaneous fat เยบแบบ interrupt หรอ continuous

- needle holder - tooth forceps - กรรไกรตดไหม (straight mayo scissors) - army navy

- สงเยบปด subcutaneous fat ดวย Atr. Vicryl No.3/0 (26mm.) เขม round พรอมกบ tooth forceps ใหศลยแพทย - สงกรรไกรตดไหมให ผชวยศลยแพทยตดไหม

11.3 ปดชน ผวหนง (skin) - adson tooth forceps - skin stapler

- สง adson tooth forceps 2 ตวใหศลยแพทย - สง skin staplerใหผชวยศลยแพทย

12. ตอสายระบายเลอดแบบ closed system ( การถอดสาย drain ออก จะถอดออกภายหลงจากถอดสายสวนปสสาวะออกแลว 1 วน โดยปกตคาสายสวนไวประมาณ 5-7 วน หรอเมอ content จาก drain นอยกวา 20-50 มลลลตร เปนเวลา 2 วนตดตอกน)

- Jackson frat reservoir

- สง Jackson frat reservoir (100ml.) ใหศลยแพทยตอกบสายระบายเลอด - ตรวจนบเครองมอ เขม และผาซบโลหตใหครบถวน โดยนบรวมกบพ ย า บ า ล ช ว ย เ ห ล อ ร อ บ น อ ก (circulating nurse) แลวรายงานผลใหแพทยผาตดและทมทราบ บนทกในperioperative nursing document เปนหลกฐาน

45

ตารางท 8. แสดงขนตอนการสงเครองมอผาตดปลกถายไต (ตอ)

ขนตอน เครองมอผาตด วธการสงเครองมอผาตด 13. เชดแผลผาตดดวยน ายาฆาเชอโรคแลวปดแผลผาตดดวย gauze sterile

- gauze 4 4 sterile - betadine solution - พลาสเตอรแบบนมและยดหยนได(fixomull) - ปดพลาสเตอรใส (transpore tape)

-สง gauze 4 4 sterile ชบ betadine solution ใหเชดแผลผาตด แลวสง gauze sterile พบครงตามยาวปดแผล - สง gauze sterile ทตดเปน Y- gauzeปดแผลทสายdrain - ปดพลาสเตอรแบบนมและยดหยนได(fixomull)ทแผล - ปดพลาสเตอรใสท Y- gauze และทสาย Jackson frat drain

46

บทท 5 กระบวนการพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไต

การพยาบาลผปวยทเขารบการผาตดไต จะครอบคลมตงแตกระบวนการรบผปวยจากหอผปวยมายงหองผาตด ไดรบการพยาบาลขณะอยทหองผาตดทง 3 ระยะ จนกระทงผปวยปลอดภย สามารถกลบไปรบการดแลตอเนองทหอผปวยเปลยนอวยวะได กระบวนการพยาบาลส าหรบการดแลผปวยทรบการผาตดปลกถายไตมดงตอไปน การรบผปวยจากหอผปวยมาหองผาตด ในการรบผปวยจากหอผปวยมายงหองผาตด พยาบาลหองผาตดท าหนาทประสานงานกบพยาบาลทปฏบตหนาทในสวนรบ-สงผปวย ของหนวยพกรอดอาการกอนและหลงผาตด เพอใหการรบผปวยเปนไปอยางถกตอง ถกคน ถกสถานท โดยมขอปฏบตดงน 1. พยาบาลประจ าหนวยผาตด ตรวจสอบรายชอผปวย และหอผปวยทตองการ จากตารางผาตด จากนนประสานงานกบพยาบาลทปฏบตหนาทในสวนรบ-สงผปวย โดยแจงชอ นามสกลผปวย และหอผปวยทตองการรบ ผปวยควรจะมาถงทหองพกรอดอาการกอนผาตด เปนเวลาอยางนอย 30 นาท กอนเรมผาตด เพอเตรยมความพรอมของผปวย 2. พยาบาลทปฏบตหนาทในสวนรบ-สงผปวย ประสานงานไปยงหอผปวยทตองการรบผปวยโดยสอบถามสภาพผปวย เชน การหายใจ ความพรอมในการเตรยมผาตด การจองเลอด สทธของผปวย ยา และเอกสารของผปวย เชน เวชระเบยนผปวยนอก ฟลมทงหมด ใบยนยอมรบการรกษาหรอการผาตด (consent form) เปนตน 3. พยาบาลทปฏบตหนาทในสวนรบ-สงผปวย มอบหมายงานใหผชวยพยาบาลไปรบผปวยใหเหมาะสมกบสภาพผปวย 4. เมอรบผปวยมาถงหองพกรอดอาการกอนผาตด ดแลยายผปวยมายงเปลนอนส าหรบใหผปวยนอนพก ดวยความระมดระวงและนมนวล เนองจากผปวยผาตดปลกถายไต จะมความออนเพลยจากโรคทเปน และจากการฟอกเลอดกอนการผาตด 5. เมอผปวยมาถงหองผาตด ผชวยพยาบาลทไปรบผปวย สงตอขอมลของผปวย ใหกบพยาบาลทปฏบตหนาทดแลผปวยประจ าหองพกรอดอาการกอนผาตด เพอใชเปนขอมลในการพยาบาลผปวยตอไป

47

การพยาบาลขณะอยในหองผาตด 27

ในการพยาบาลผปวยทมารบการผาตดปลกถายไต พยาบาลทปฏบตงานในหองผาตดตองมความรเกยวกบการผาตดนน การปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดจากการผาตด เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนนนๆ ตลอดเวลาทผปวยอยในความดแล ทงในระยะผาตด และหลงผาตด จนกระทงผปวยสามารถกลบไปพกฟนตอทหอผปวยอยางปลอดภย

การพยาบาลผปวยทมารบการผาตดเปนการพยาบาลอยางตอเนอง แบงออกเปน 3 ระยะ27,28 1. การพยาบาลผปวยในระยะกอนผาตด (perioperative nursing) 2. การพยาบาลผปวยในระยะผาตด (intraoperative nursing) 3. การพยาบาลผปวยในระยะหลงผาตดทนท (postoperative nursing) 1. การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด (preoperative nursing care)27

เรมตงแตผปวยมาถงหองพกรอดอาการกอนผาตด จนกระทงผปวยยายเขาไปในหองผาตด โดยทวไปจะรบผปวยมาพกรอ ทหองพกรอดอาการกอนผาตดประมาณ 30 นาท เพอประเมนและเตรยมความพรอมของผปวยกอนเขารบการผาตดปลกถายไต เนองจากการผาตดปลกถายไตเปนการผาตดใหญ (major surgery) และผปวยโรคไตวายเรอรงสวนมาก มโรครวมดวยกนหลายโรค เชน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง และโรคหวใจ เปนตน ผปวยจะไดรบการฟอกเลอดกอนเขารบการผาตดปลกถายไต เพอก าจดของเสยออกจากรางกาย และรกษาสมดลของน า และ electrolyte ทมผาตดจงตองมการประเมน และเตรยมความพรอมของผปวยในระยะกอนผาตด เพอใหผปวยมความพรอมทจะเขารบการผาตดทงดานรางกายและจตใจ มความสขสบาย ผอนคลาย มความปลอดภยในระหวางรอผาตด กจกรรมการพยาบาลผปวยในระยะกอนผาตด มดงน

1. กลาวทกทายผปวย และท าการระบตวผปวย (patient identification) โดยการถามชอ นามสกล อาย ต าแหนงการผาตดโดยตรวจสอบใหตรงกบปายขอมอ แฟมประวต สญลกษณระบต าแหนงผาตด (mark site) และตารางการผาตด เสรจแลวลงบนทกขอมลลงใน ใบระบตวผปวย(identification record) พรอมกบเซนชอพยาบาลผท าการบนทก เพอปองกนการท าผาตด ผดคน ผดอวยวะหรอผดต าแหนง

2. ยายผปวยใหนอน บนเปลนอนส าหรบใหผปวยนอนพก ในหองพกรอดอาการกอนผาตด และควรระวงอบตเหตตางๆทอาจเกดขน เชน ตกเตยง การพลดตกหกลม เปนตน

48

3. ดแลสวมหมวกคลมผมส าหรบผปวยผาตด พรอมสงเกตการเคลอนไหว ความผดปกตของอวยวะ รอยโรค และความสะอาดของผวหนง ตลอดจนเครองประดบทอาจตดมากบผปวย เสรจแลวเกบผาหมทน ามาจากหอผปวยไวในตเกบผาหม พรอมกบตดปายชอผปวยบนผาหม

4. ตรวจวดสญญาณชพ ไดแก อณหภมกาย ชพจร อตราการหายใจ ความดนโลหต และ ความเขมขนของออกซเจนในเลอดแดง (SpO2) แลวบนทกลงในบนทกการพยาบาลระยะกอนผาตด (preoperative nursing record) แลวยายผปวยไปนอนในบรเวณรอผาตดส าหรบผปวยผาตดระบบปสสาวะ

ในกรณทผปวยมคา systolic blood pressure สงเกน 140 มลลเมตรปรอท(mm/Hg) ควรใหผปวยนอนพกอยางนอย 15 นาท แลววดใหม เพอใหไดคาความดนโลหตขณะพกของผปวย ส าหรบน าไปใชเปนฐาน (base line) ประเมนการเปลยนแปลงคาความดนโลหตหลงผาตด วาผดปกตหรอไม

5. ซกถามผปวยเพอเปนขอมลในการใหการพยาบาลทเหมาะสมกบผปวยดงน 5.1 อวยวะทจะไดรบการผาตด ซงไตเปนอวยวะทม 2 ขาง ตองใหผปวยระบขางทจะ

ท าการผาตดใหชดเจน เพอปองกนการท าผาตดผดอวยวะและผดขาง รวมทงประเมนความรบรและความยนยอมในการผาตดดวย

5.2 ระยะเวลาในการงดน างดอาหารทางปาก (NPO) เพอปองกนการขยอน และการส าลกอาหารในขณะทผปวยไมรสกตว ระยะเวลาในการงดน างดอาหาร ไดแก ระยะเวลาทอาหารและน าจะผานจากกระเพาะอาหารลงไปในล าไสเลก ซงโดยปกตส าหรบผใหญ อาหารใชเวลาประมาณ 6 ชวโมง น าใชเวลาประมาณ 2-4 ชวโมง

5.3 การไดรบยากอนการระงบความรสกในหองผาตด (premedication) ทใหในเชาวนผาตด เพอชวยใหผปวยคลายความวตกกงวล พกผอนและชวยลดอาการเจบปวดหลงผาตด ไดแก ยากลม benzodiazepine และยาทชวยปองกน การสดส าลกน ายอยจากกระเพาะอาหารเขาปอด ไดแก ยากลม H2receptor anticogonisis เชน cimetidine, ranitidine หรอ omeplazole เปนตน

พยาบาลควรถามผปวยถงยาทรบประทานพรอมประเมนกบแผนการรกษา และแบบบนทกการใหยาผปวย โดยเฉพาะถาผปวยไดยากลม benzodiazepine ในคนกอนผาตด และเชาวนผาตด ตองระมดระวงอนตรายจากการ พลดตกหกลมมากกวาผปวยรายอน เนองจากผปวยจะมอาการงวงนอนมาก ท าใหเคลอนไหวรางกาย หรอทรงตวไดไมดเทาทควร

5.4 การรบประทานยาประเภทยาลดเกรดเลอด (antiplatelet) เชน ยา aspirin หรอยาลดการแขงตวของเลอด (anticoagulant) เชน warfarin และcoumadin เปนตน ตองสอบถามถงระยะเวลาทหยดรบประทานยา ปกตควรหยดยากอนผาตดประมาณ 3-7 วน ถาผปวยหยด

49

รบประทานยานอยกวา 3 วน ควรบนทกไวดวยหมกสแดง ลงในใบบนทกการพยาบาลระยะกอนผาตด (preoperative nursing record) และรายงานศลยแพทยทราบ เพอเปนขอมลสวนหนงในการตดสนใจส าหรบการผาตด

ถาผปวยรบประทานยาในกลมดงกลาว ตองสอบถามระยะเวลาการหยดยากอนการผาตด เนองจากยากลมดงกลาวจะมผลท าใหมเลอดออกมากผดปกตขณะผาตด

5.5 ภาวะแพยา อาหารหรอสารอน ถามอาการแพควรระบชอยา อาหารหรอสารอนทแพ พรอมทงระบอาการแพดวย เพอจะไดเพมความระมดระวงในการใชยาในขณะท าผาตด

5.6 โรคประจ าตว โดยเฉพาะ เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ ควรระบระยะเวลาทเปน และวธการรกษา

5.6 การผาตดในอดต ระบชนดของการผาตด และระยะเวลาทเคยท าผาตด เพอประเมนประสบการณของผปวยทไดรบยาระงบความรสก และการแพยาในขณะท าผาตด

5.7 การมฟนโยก ฟนปลอม และฟนผ ถาม ใหระบต าแหนงฟนดงกลาว เพราะฟนโยกโดยเฉพาะฟนหนาอาจจะหลดไดงายในขณะใสทอชวยหายใจ เพอเปนขอมลใหวสญญเพมความระวงขณะใสทอชวยหายใจ สวนฟนผจะเปนแหลงสะสมเชอโรคอาจเปนสาเหตหนงของการตดเชอหลงผาตดได

6. แนะน าเกยวกบขนตอนการไดรบยาระงบความรสก และการผาตด เชน การปฏบตตวขณะไดรบยาระงบความรสก การปฏบตตวหลงผาตด และประเมนวาผปวยสามารถหายใจเขาออกลกๆ (deep breathing exercise) การไออยางมประสทธภาพ (effective cough) ตลอดจนระดบความปวดแผลผาตด (pain score) ไดถกตอง จนสามารถปฏบตไดอยางถกตอง

7. จดสงแวดลอมใหผปวยไดพกผอน บอกใหทราบวาพยาบาลจะคอยเฝาระวงอยใกลๆ และสามารถขอความชวยเหลอจากพยาบาลทกคนไดตลอดเวลา

8. ระวงอบตเหตทอาจเกดขน ตองยกราวขางเตยงขนตลอดเวลา 9. ตรวจดวาผปวยม สารน าทางหลอดเลอดด า สาย NG tube, foleys catheter หรอสายระบาย

ตางๆตดมาดวยหรอไมถามสงเกตดปรมาณ ลกษณะและสของสงขบคลง 10. ตรวจดผลการใบยนยอมใหท าการรกษาดวยการผาตดวามขอความตรงตามทผปวยระบ

หรอไม ตรวจสอบวามลายเซนของผปวย พยานและผใหขอมลครบถวน 11. ตรวจดผลการตรวจทางหองปฏบต เชน CBC, chest x-rays และผลการการตรวจอนๆ 12. ลงบนทกขอมลตางๆในใบบนทกกาพยาบาลระยะกอนผาตด (preoperative nursing

record) พรอมลงเวลา และเซนชอใหเรยบรอย 13. ตรวจดเวชภณฑและอปกรณทสงมาพรอมกบผปวยใหครบถวน และเซนชอใหเรยบรอย

50

14. ดแลและสงเกตอาการการเปลยนแปลงทผดปกตของผปวยตลอดเวลาทอยในหองพกรอ จนกวาจะสงตอผปวยใหพยาบาลทมารบผปวยเขาหองผาตด

15. แนะน าใหผปวยถายปสสาวะใหเรยบรอยกอนยายผปวยเขาหองผาตด 16. เตรยมความพรอมดานจตใจ27,28

ผปวยทมารบการผาตดถงแมจะทราบรายละเอยดการผาตด วธการผาตดทปลอดภยลวงหนาแลวกตาม ผปวยมกจะมความเครยด และความวตกกงวลกอนการผาตด โดยเฉพาะในวนทรบการผาตด โดยมกมความวตกกงวล และกลวการผาตดดงน

- วตกกงวลในสงทเกดขนในขณะผาตด และหลงผาตด - กลวความเจบปวดระยะหลงผาตด - กลวเสยชวต - สญเสยภาพลกษณ - เปนหวงญาตและครอบครว - ไมคนเคยกบสภาวะทแปลกใหมในหองผาตด ผปวยมการตอบสนองตอความกลวทแตกตางกน บางคนเงยบแยกตวเอง บางคนท าตว

เหมอนเดก บางคนรองไหโศกเศรา ผปวยสวนมากจะรสกขาดผชวยเหลอเมออยโรงพยาบาล ถามความวตกกงวลมากควรรายงานวสญญแพทย เพอใหยาสงบประสาท ใหการดแลผปวยอยางใกลชด สรางสมพนธภาพทดกบผปวย ใหขอมลทตอบสนองความตองการของผปวย รวมทงญาตทมากบผปวย

2. การพยาบาลผปวยในระยะผาตด (intraoperative nursing) 27,28

เรมตงแตรบผปวยจากหองพกรอดอาการกอนผาตด ไปเขารบการผาตดในหองผาตดจนเสรจผาตด และยายออกจากหองผาตดไปหองพกรอดอาการหลงผาตดเพอใหการดแลหลงผาตดตอไป โดยมวตถประสงคเพอใหผปวยไดรบการผาตดทถกตองปลอดภยจากการผาตด จากภาวะตดเชอ ตลอดจนไมไดรบอนตรายจากการจดทาในการผาตด และอปกรณไฟฟาทใชในขณะผาตด

การท าผาตดผปวยแตละราย ประกอบดวยบคลากรหลายฝายรวมกนใหการดแลผปวยเรยกวาทมผาตด (surgical team) โดยท าหนาทตางๆกนดงน 1. ศลยแพทยหรอผท าผาตด (surgeon) เปนหวหนาทมในการท าผาตดมหนาทรบผดชอบและด าเนนการผาตดตงแตเรมจนเสรจผาตด 2. ผชวยผาตด (assistant) อาจเปนแพทยหรอไมใชกไดมหนาทชวยใหศลยแพทยท าผาตดไดสะดวกและรวดเรวขน

51

3. วสญญแพทย (anesthesiologist) และวสญญพยาบาล(anesthetist) มหนาทใหยาระงบความรสก และดแลผปวยตลอดเวลาทไดรบการผาตด 4. พยาบาล มหนาทดแลตงแตผปวยมาถงหองผาตด เขารบการผาตดจนยายกลบไปหอผปวยเปลยนอวยวะ ในขณะผาตด พยาบาลจะแบงออกเปน 2 ทม ไดแก พยาบาลสงเครองมอ (scrub nurse) และพยาบาลชวยเหลอรอบนอก (circulating nurse) 5. เจาหนาทเทคนค มหนาทใหบรการดานอนๆ ทจ าเปนในการผาตดแตละราย เชน เจาหนาทหนวยภาพ ทมหนาทชวยถายภาพในระหวางท าการผาตด เจาหนาทดแลเครองหวใจและปอดเทยม (heart-lung machine) ส าหรบการผาตดหวใจ เปนตน 6. เจาหนาทคนงานประจ าหองผาตด มหนาทใหบรการทมผาตดใหท างานไดสะดวกขน เชน การท าความสะอาดบรเวณหองผาตด การชวยเคลอนยายผปวย การรบและสงคนเลอดระหวางหองผาตดกบธนาคารเลอด และการสงชนเนอหรอสงสงตรวจไปทหองปฏบตการ เปนตน หนาทของพยาบาลหองผาตด พยาบาลหองผาตดแบงออกเปน 2 ทม ตามลกษณะหนาทการปฏบตงาน ไดแก พยาบาลชวยเหลอรอบนอก (circulating nurse) และพยาบาลสงเครองมอ (scrub nurse) ซงพยาบาลแตละทม มลกษณะหนาทการปฏบตงานแตกตางกน ดงน หนาทพยาบาลชวยเหลอรอบนอก(circulating nurse) 27,28

1. จดเตรยมหองผาตดใหสะอาดปราศจากฝ น28

2. ประเมนการผาตด จากตารางผาตด (schedule) สอบถามแผนการผาตดจากศลยแพทย เพอจดเตรยมเครองมอ เครองใช และวสดอปกรณตางๆใหเพยงพอและพรอมใช

3. ดแลผปวยรวมกบพยาบาลหองพกรอดอาการกอนผาตด ในการประเมน และเตรยมความพรอมผปวยส าหรบการผาตด ใหไดรบความสขสบาย รสกปลอดภย คลายความกงวล

4. ดแลเคลอนยายผปวยเขาหองผาตดใหปลอดภย ไมไดรบอนตราย และอบตเหตขณะเคลอนยาย

5. ยายผปวยขนเตยงผาตดโดยระมดระวงการเกดอบตเหต เชน การตกเตยง ถาผปวยออนเพลย หรอไมสามารถขยบตวได ใหชวยยายผปวยขนเตยงผาตดรวมกบทมผาตด

6. เปดหออปกรณ เครองใช หมอเครองมอผาตด ชดสวนปสสาวะ ชดฟอกท าความสะอาดบรเวณผาตด โดยใชหลกเทคนคปราศจากเชอ (sterile technique)

7. ชวยศลยแพทยจดทาผ ปวย ส าหรบการผาตดปลกถายไต จะจดใหผ ปวยอย ใน ทานอนหงาย (supine position) โดยค านงถงความสขสบาย ปลอดภย และปองกนภาวะแทรกซอนจากทานอนหงาย เสรจแลวปดแผนน าไฟฟา (electric cautery plate) กบผวหนงบรเวณตนขาผปวย

52

8. เขยนชอ-สกลผปวย และการท าผาตดลงบนกระดาน นบผาซบโลหต 9. ชวยสวมเสอคลมปลอดเชอใหแพทย และพยาบาลสงเครองมอผาตด 10. รนน ายาเบตาดน (betadine solution) ซงเปนน ายาท าลายเชอ (antiseptics) ทใชในการท า

ความสะอาดผวหนง และน าเกลอนอรมอล (0.9% NSS for Irrigation) ส าหรบชบผาซบโลหต 11. นบจ านวนผาซบโลหตรวมกบพยาบาลสงเครองมอพรอมบนทกจ านวนผาซบโลหต

ทงหมดลงบนกระดานนบผาซบโลหต และบนทกลงในระบบคอมพวเตอร(eHIS) 12. เลอนโตะสงเครองมอผาตด (mayo stand) เขาทปลายเตยงผาตด และจดไฟใหตรง

ต าแหนงทจะผาตด คอ บรเวณหนาทองสวนลาง (lower quadrant) 13. หลงจากแพทยคลมผาปราศจากเชอ (sterile fashion drape) ส าหรบการผาตดเสรจแลว

ใหเลอนโตะวางเครองมอผาตดเขาชดกบโตะสงเครองมอผาตด 14. ตอสายจ (cautery) และสายแผนน าไฟฟา (electric cautery plate) เขากบเครองจไฟฟา

และตอสายดดเลอดดเสมหะ (suction tube) กบเครองดดเลอดดดเสมหะ(suction unit)ใหพรอมใช 15. ท า time out ตามแบบ siriraj surgical safety checklist (SSC) โดยการขานชอผปวย

พรอมทงรายละเอยดเกยวกบการท าผาตด กอนศลยแพทยลงมดผาตด 16. สงเกต และตดตามการผาตด เพมเตมเครองมอผาตด เครองใช และอปกรณตางๆ ตาม

ความเหมาะสมและความตองการของศลยแพทย ตลอดระยะเวลาการท าผาตด 17. ตรวจนบจ านวนเครองมอ ผาซบโลหต และเครองใชรวมกบพยาบาลสงเครองมอให

ครบถวนอกครงกอนเสรจผาตด 18. ประสานงานกบแพทยอายรศาสตรโรคไต ใหมาดแลผปวยหลงผาตดทหองพกรอด

อาการหลงผาตด 19. ชวยเคลอนยายตวผปวยไปยงเปลนอน ดแลใหไดรบออกซเจนทางหนากาก เปลยนผา

สวมเสอคลมผาตด และหมผาใหเรยบรอย แลวสงผปวยพรอมเครองใชตางๆไปหองพกรอดอาการหลงผาตด

20. สงตอขอมลการผาตด และอาการของผปวยในระยะผาตดรวมกบวสญญ ใหกบพยาบาลหองพกรอดอาการหลงผาตด เพอใชเปนขอมลในการดแลผปวยหลงผาตดอยางตอเนอง

21. เกบรกษาเครองมอผาตด เครองใช และอปกรณตางๆ ทใชกบผปวย สงไปท าความสะอาด และท าใหปราศจากเชอ ทหนวยเวชภณฑปลอดเชอของโรงพยาบาล

22. ดแลใหคนงานท าความสะอาดหองผาตดใหสะอาดปราศจากฝ น และสงสกปรก เชน คราบเลอด และสารคดหลง เปนตน

53

หนาทของพยาบาลสงเครองมอ (scrub nurse) 27,28 1. ประเมนการผาตดจากตารางผาตด (schedule) เพอจดเตรยมเครองมอ เครองใช ตลอดจน

ขนตอนการผาตดใหพรอม 2. ดแลผปวยรวมกบพยาบาลหองพกรอดอาการกอนผาตด และชวยเคลอนยายผปวยเขาหอง

ผาตดอยางปลอดภย 3. เปดหอของปลอดเชอเสรจแลว ออกไปลางมอส าหรบเขาสงเครองมอผาตด (surgical

hand scrub) เชดมอ สวมเสอ สวมถงมอแบบปด (close technique) 4. จดโตะผา (ordinary set) ส าหรบวางผาทใชในการผาตด (ภาพท 22)

ภาพท 22 : แสดงการจดโตะผา(ordinary set) 5. คลมโตะสงเครองมอผาตด (mayo stand) ดวยปลอกเมโย (mayo cover) 6. ปโตะวางเครองมอผาตด และจดโตะวางเครองมอผาตด (instrument table) ส าหรบการ

ผาตดปลกถายไต (ภาพท 23)

54

ภาพท 23 : แสดงการจดโตะเครองมอผาตดปลกถายไต

7. ตรวจนบจ านวนผาซบโลหต (swab) จ านวนเครองมอทใชในการผาตด จ านวนใบมด และของมคม ทใชในการผาตดใหครบ รวมกบพยาบาลชวยรอบนอก (circulating nurse)

8. ชวยศลยแพทยแตงตวส าหรบท าผาตด โดยสงผาเชดมอส าหรบเชดมอใหแหง ชวยสวมเสอคลมผาตด และถงมอ พรอมทงชวยออมเสอคลมผาตดใหศลยแพทย

9. สงถวยน ายาฆาเชอ (antiseptic) และsponge forceps ทหนบผากอซ ส าหรบใชทายาน ายาฆาเชอ ในบรเวณทใชส าหรบการผาตดใหศลยแพทย และชวยศลยแพทยปผาคลมผาตดปลอดเชอ

10. เลอนโตะวางเครองมอผาตด โตะสงเครองมอผาตด และอางเดยวเขาชดเตยงผาตด และแบงเครองมอทจะใชท าผาตดขนวางบนโตะสงเครองมอผาตด (mayo stand)

11. ตดถงใสเศษดาย สายจ และสายดดเลอดดดเสมหะ (suction tube) แลวสงเครองมอผาตด ตามขนตอนการผาตดปลกถายไต ทศลยแพทยตองการอยางถกวธ และปลอดภย

12. เชดท าความสะอาดเครองมอทศลยแพทยใชแลว และวางเขาทใหเรยนรอยพรอมทจะสงใหศลยแพทยทนททตองการ

13. เตรยมเครองมอเครองใชตางๆใหพรอมลวงหนาเพอสามารถสงไดทนท และใหความสนใจ สงเกตการผาตดตลอดเวลา และรายงานพยาบาลชวยเหลอรอบนอกทนท ทศลยแพทยตองการเครองมอเครองใชเพมเตม

14. เกบชนเนอทศลยแพทยตองการสงตรวจ และสงใหพยาบาลชวยเหลอรอบนอก โดยบอกชอ และวธการสงตรวจ เชน การสงเพาะเชอ การสงตรวจทางพยาธ เปนตน ถามหลายชนตองระบวาเปนชนเนอจากต าแหนงใดของรางกาย เพอจดสงตรวจชนเนอไดถกตอง

15. ตรวจนบจ านวนผาซบโลหต เครองมอผาตด เครองใช ใบมด และของมคมใหครบกอนเยบปดแผลผาตด จนกระทงเยบปดแผลผาตดสนท พรอมรายงานใหศลยแพทยทราบ

55

16. เกบเครองมอ เครองใช และผาคลมผาตดปราศจากเชอออกจากตวผปวย เพอสงไปท าความสะอาดตลอดจนท าใหปราศจากเชอ ทหนวยเวชภณฑปลอดเชอของโรงพยาบาล

3. การพยาบาลผปวยในระยะหลงผาตด (postoperative nursing) 27,28,29 การพยาบาลผปวยในระยะหลงผาตด เรมตงแตผปวยเสรจผาตด ซงจะไดรบการดแลจากทมศลยแพทย วสญญ และพยาบาลหองผาตด ตงแตอยในหองผาตด จนกระทงผปวยตนจากดมสลบ และสามารถทจะถอดทอชวยหายใจได หลงจากนนจะยายผปวยออกจากหองผาตด ไปดแลตอทหองพกรอดอาการหลงผาตด พยาบาลหองผาตดจะใหการพยาบาลผปวยระยะหลงผาตด ดงน 3.1 การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตดในหองผาตด28,29

3.1.1. เมอเสรจผาตดใหสงเกตอาการผปวยหลงผาตด รวมกบวสญญ และปองกนผปวยตกเตยงผาตด ขณะทผปวยก าลงฟนจากยาระงบความรสก โดยการใชทรดขา (knee strap) รดตวผปวยบรเวณเหนอเขาขนมาประมาณ 2นว กบเตยงผาตดใหแนน

3.1.2 ตรวจดสายสวนปสสาวะ สายระบายเลอด รวมทงแผลผาตด เชดท าความสะอาดบรเวณใกลเคยงแผลผาตดใหแหงสะอาด

3.1.3 เปลยนผาทเปยกชนออกจากตวผปวย เชดท าความสะอาดตวผปวยใหแหงสะอาด ดวยน าอน เพอใหผปวยสขสบาย อบอน และปองกนการเกดภาวะอณหภมกายต า 3.1.4. ประเมนผวหนงบรเวณทวางแผนน าไฟฟา เพอประเมนแผลไหม (burn) จากการใชจไฟฟา 3.1.5. ตรวจสอบเอกสารในระยะผาตดใหครบ บนทกขอมลผปวยในระยะผาตดลงในใบบนทกการพยาบาลระยะผาตด (perioperative nursing record) และในระบบคอมพวเตอร (eHIS) ใหสมบรณ 3.1.6.โทรตดตอประสานงานกบอายรแพทยโรคไต เพอมาใหการดแลผปวยหลงผาตดทหองพกรอดอาการหลงผาตด 3.1.7. เตรยมยายผปวยออกจากหองผาตดพรอมกบทมศลยแพทย และวสญญ 3.1.8. สงตอขอมลการดแลผปวยตอเนองใหพยาบาลทดแลผปวยหลงผาตดในหองพกรอดอาการหลงผาตดไดแก ชอ-สกลผปวย ชนดการผาตด วธการใหยาระงบความรสก ปญหาของผปวยตงแตระยะกอนผาตด ระยะผาตด เชน การมองเหน การไดยน การเคลอนไหว การสญเสยเลอด (bleeding) ปรมาณสารน าทไดรบและขบออกจากรางกาย (intake output) ขณะผาตด เปนตน 3.1.9. สงตอเวชระเบยน ยา และอปกรณทมากบผปวย 3.1.10. การแจงญาตเมอเสรจผาตด เพอลดความวตกกงวลของญาต เชน ขณะนผปวยเสรจผาตดแลว ก าลงนอนอยในหองพกรอดอาการหลงผาตด เราจะใหการดแลผปวยอยางดทสด

56

3.2 การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตดในหองพกรอดอาการหลงผาตด27,28,29

พยาบาลหองผาตด และวสญญ ทมาสงผปวย จะใหขอมลเพอใหพยาบาลหองพกรอดอาการหลง ผาตด สามารถใหการพยาบาลอยางตอเนอง เกยวกบ ชอผปวย โรคประจ าตว การแพยา การผาตด ชนดของยาระงบความรสกทไดรบ อาการผดปกตทเกดขนในระหวางการท าผาตด แผลผาตด ทอระบาย และขอจ ากดบางประการของผปวย เชน หตง เปนใบ มอาการออนแรงของแขนขา ตลอดจนแผนการรกษาผปวยระหวางทไดรบการดแลในหองพกรอดอาการหลงผาตดบทบาทของพยาบาลหองพกรอดอาการหลงผาตดในระหวางรบฟงขอมลตางๆ จะตองประเมนสภาพผปวยเมอแรกรบทนทเพอใชประเมนการเปลยนแปลงผปวยขณะรบการดแลในหองพกรอดอาการหลงผาตด และใหการพยาบาลตามระบบตางๆของรางกาย ดงน

3.2.1. ระบบการหายใจ เพอปองกนภาวะออกซเจนในเลอดแดงต า(hypoxaemia) เพราะผปวยทไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย เนองจากผปวยในระยะนเสยงตอภาวการณอดกนทางเดนหายใจและหายใจไมเพยงพอ(hypoventilation) เกดจากหลายสาเหตเชน ยงมฤทธยาระงบความรสกตกคางอย nitrous oxide ทถกขบออกมาจากเนอเยอตางๆ คางอยในถงลมปอด(diffuse hypoventilation) ภาวะอณหภมกายต า หรอ ภาวะเครยดจากการผาตด ปจจยทท าใหเสยงตอภาวะนมากขน ไดแก ผปวยอวน สงอาย มประวตทางเดนหายใจ และมเสยงกรน

การประเมนระบบหายใจทง อตรา จงหวะ ความลก เสยงและลกษณะวาผปวยสามารถหายใจไดเองหรอตองใชกลามเนอหนาทองและกระบงลมชวย ควรตด pluse oximeter เพอวดคาความเขมขนของออกซเจนในเลอดแดง(spO2)

การใหออกซเจน ผปวยทไดรบยาระงบความรสกทวรางกายจะไดรบทางหนากาก เพอปองกนภาวะพรองออกซเจน การใหออกซเจนในอตรา 5-8 ลตรตอนาท ส าหรบหนากากธรรมดา (simple face mask) จะไดความเขมขนของออกซเจนในลมหายใจ (FiO2) ประมาณ 40 – 60 % ส าหรบหนากากแบบมถงส ารองอากาศ(partial rebreathing face mask with reservoir) ควรใหออกซเจนในอตรา 6-10 ลตรตอนาท จะไดความเขมขนของออกซเจนในลมหายใจประมาน60-90 %

กระตนใหผปวยหายใจเขาออกลกๆ เมอพบวาผปวยหายใจ ตน หรอ ความเขมขนของออกซเจนในเลอดลดลง

3.2.2. ระบบประสาท ผปวยทไดรบยาระงบความรสกทวรางกายควรประเมนควบคไปกบระบบหายใจ เพอใหทราบวาผปวยฟนจากยาระงบความรสกในระดบใด และมโอกาสเกดอนตรายจากฤทธของยาระงบความรสกในเรองใดบาง โดยปกตประมาณรอยละ 90 ผปวยจะรสกตวภายใน 15 นาท หลงจากเขารบการดแลทหองพกรอดอาการหลงผาตด แตผปวยบางคนอาจมอาการ

57

หลงลมและไมสามารถท างานละเอยดได อาการนสามารถหายเองได สงทพยาบาลควรประเมน ไดแก

3.2.2.1. ระดบความรสกตว โดยการถามชอผปวย เวลา สถานท การตอบค าถามของผปวย นอกจากจะแสดงใหทราบถงระดบความรสกของตวผปวยแลว การทผปวยพดไดยงแสดงวาปฏกรยาการกลน – การไอ (gag-cough reflex) ฟนตวจากฤทธของการหยอนกลามเนอหมดแลว โอกาสเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบน และการส าลกอาเจยนลดนอยลง นอกจากนถาพบวาเสยงของผปวยแหบกวาเดม อาจพบไดในกรณคอแหง จากการไดรบยาลดสารคดหลง เชน atropine หรอมการบาดเจบตอ recurrent laryngeal nerve ในการผาตดตอมไทรอยด เปนตน

3.2.2.2. การเคลอนไหวของรางกาย โดยใหผปวย ลมตา ขยบแขนและขา ผ ปวยทฟนจากยาระงบความรสกทวรางกายสามารถเคลอนไหวรางกายตามค าสงไดถงแมจะยงท าไดไมเตมท พยาบาลควรประเมนการเคลอนไหวของผปวยเปนระยะ และควรใหก าลงใจถาผปวยรสกกงวลวาจะไมสามารถเคลอนไหวได

3.2.3. ระบบหวใจและการไหลเวยนโลหต ผปวยหลงผาตดมกมภาวะความดนโลหตต าหรอสงกวาปกต ไมควรเกน 20 % ของความดนโลหตกอนผาตดถาความดนโลหตของผปวยเปลยนแปลงเกนกวา 20% พยาบาลควรประเมนการเปลยนแปลงของรางกายอน เชน ชพจร สผวเพอหาสาเหต และใหความชวยเหลอทเหมาะสมไดทนท

ภาวะความดนโลหตต ามกเกดจากภาวะพรองน า การหายใจไมเพยงพอ ภาวะกรดเกน หรอฤทธของยาชา โดยเฉพาะผปวยทไดรบยาระงบความรสกทางไขสนหลง

ภาวะความดนโลหตสงมกเกดจากการกระตนระบบประสาท sympathetic จากภาวะเครยด เชน ปวดแผลผาตด กระเพาะปสสาวะโปงตง การผาตดทใชระยะเวลานาน ความดนโลหตสงอาจท าใหมเลอดออกจากแผลผาตดมากขน

3.2.4. อณหภม โดยปกตผปวยหลงผาตดเสยงตอภาวะอณหภมกายต า(hypothermia) เพราะรางกายสญเสยความรอนในระหวางการผาตด จากสาเหตตางๆ เชน อณหภมภายในหองผาตดคอนขางเยน การเปดผวหนงเขาไปในตวผปวย กลามเนอคลายตวจากฤทธของยาระงบความรสก ตลอดจนมการขยายตวของหลอดเลอด การผาตดทใชเวลานาน ถาอณหภมรางกายลดลงประมาณ 33-34 องศาเซลเซยส จะท าใหการเผาพลาญ(metabolism) ของยาลดลงท าใหผลของยาระงบความรสกอยนานขน ดงนนหลงผาตดผปวยควรไดรบความอบอนอยางเพยงพอ โดยหมผาหมอน ถายงไมหายหนาว ตวเยนมากหรออณหภมต ากวา 36 องศาเซลเซยส ควรใชเครองชวยใหความอบอน เชน เครองเปาลมรอน(bair hugger) หรอradiant warmer แตอยางไรกตามไมควรอบอน

58

รางกายผปวยดวยอณหภมสงมาก เพราะหลอดเลอดบรเวณใตบรเวณใตผวหนงจะขยายตว ท าใหปรมาณเลอดทไปเลยงอวยวะส าคญลดลง และอาจเกดภาวะความดนโลหตต าได

อณหภมรางกายสงกวาปกต (malignant hyperthermia) ปจจบนพบไดนอยมาก สาเหตจากภาวะเครยดหรอฤทธของยาระงบความรสก ท าใหรางกายมการเผาผลาญมากเกนไป ผปวยอาจมอณหภมสงถง 44 องศาเซลเซยส หรอมอณหภมสงขน 1-1.5 องศาเซลเซยส ในทก 5 นาท อาการอาจมหายใจเรว หวใจเตนเรว เหงอออก หวใจเตนผดจงหวะ มการท าลายของกลามเนอลาย การรกษา คอ การลดอณหภมรางกาย ใหออกซเจน 100 เปอรเซนต และรกษาตามอาการ

อณหภมรางกายควรวดทก 4 ชวโมง ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด 3.2.5. ปวดแผลผาตดเปนปฏกรยาของรางกายตอการบาดเจบของเนอเยอ ซงถาปลอย

ทงไวจะเปนความทกขทรมาน และเกดผลเสยตอระบบตางๆ เชน ระบบการหายใจท าใหผปวยไมกลาหายใจลกๆ ระบบประสาท sympathetic ท าใหหวใจเตนเรวเสยงตอภาวะหวใจขาดเลอด นอกจากนผปวยทมความปวดมาก จะยายออกจากหองพกรอดอาการหลงผาตด กลบหอผปวยไดชา การระงบปวดในระยะแรกหลงผาตดมหลายวธ ไดแก

3.2.5.1. ฉดยาชาทออกฤทธนาน เชน bupivacaine ทแผลผาตดกอนเยบปดแผลนยมใชในแผลผาตดขนาดเลกชวยใหผปวยไมรสกเจบแผล จนกวายาชาจะหมดฤทธ

3.2.5.2. การฉดยาแกปวดทางหลอดเลอดด า โดยใหปรมาณนอยแตสามารถฉดซ าไดจนกวาผปวยหายปวด (intermittent bolus administration) เพอใหผปวยแตละคนไดรบยาในขนาดเพยงพอทจะระงบอาการปวดเฉพาะตน (titrate dose) ยาแกปวดทดทสดส าหรบการระงบปวดหลงผาตดทนทไดแก ยาในกลม opioid เชน morphine, pethedine และ fentanyl การใหทางหลอดเลอดด าเปนวธทท าใหยาออกฤทธเรวภายใน 1-2 นาท และระดบยาในเลอดคงท แตมผลขางเคยง คอ กดอาการไอ ลดการตอบสนองตอคารบอนไดออกไซด จงท าใหหายใจชาลง ลดการบบตวในทางเดนอาหารและทางเดนปสสาวะ ท าใหเกดอาการทองผกและปสสาวะไมสะดวก (urine retention) ได

พยาบาลตองตระหนกถงความปลอดภยของผปวยเนองจาก opioid เสรมฤทธของยาระงบความรสกทวรางกายในการกดสมอง ทงระดบความรสกตวและการหายใจ ดงนนกอนใหทกครงตองประเมนวาผปวยเปนไปตามเกณฑดงตอไปน

- ระดบความปวด ใหผปวยประเมนความรสกเจบปวดของตน โดยใชวธ verbal numeric rating scale (VNRS = 0-10) หรอใชวธ categorical rating scale (ไมปวด-ปวดมากทสด) ควรใหยาเมอผปวยประเมนความปวดตงแตระดบ 5 หรอบอกวาปวดปานกลางขนไป

- ระดบความงวงซม (sedation score) ม 4 ระดบ คอ ระดบ 0 ผปวยตนดไมงวงสามารถขอยาแกปวดจากพยาบาลได ระดบ 1 ผปวยตนดหรอยงงวงเลกนอยถงแมจะหลบตาแตเมอ

59

พยาบาลซกถามสามารถตอบค าถามไดถกตองทนทและสามารถลมตาพดคยตอไป ระดบ 2 ผปวยงวงมากนอนหลบตาแตเมอพยาบาลซกถามสามารถตอบค าถามไดแลวหลบตอ ระดบ 3 ผปวยไมรสกตว ปลกไมตนควรใหยาเมอผปวยมความระดบความงวงซม 0-1 เทานน

- การหายใจ จงหวะและลกษณะการหายใจปกต อตราการหายใจไมต ากวา 10 ครงตอนาท

- ความดนโลหตตองไมต ากวาคาปกตเกน 20 % พยาบาลควรประเมนผปวยหลงฉดยาประมาณ 5 นาท ถาผปวยมระดบความปวด

ลดลงแตยงไมนอยกวาระดบ 5 พยาบาลสามารถใหยาขนาดเดมเพมอกได โดยปกตแพทยจะสงใหยาไดไมเกน 3 ครง ในระยะเวลา 15 นาท แตถาใหยาครบตามแพทยสงหรอประเมนแลวอาการปวด ไมลดลง หรอมอาการเปลยนแปลงอนรวมดวย เชน ชพจรเรว ความดนโลหตต าลง ควรหาสาเหตอน เชน ปวดปสสาวะ หรอ มการบวมของเนอเยอ จนท าใหแขนขาสวนปลายขาดเสนเลอดไปเลยง(compartment syndrome) ซงการแกไขสาเหตทแทจรงจะชวยใหการพยาบาลดานความปวด เปนไปอยางถกตอง เหมาะสม และเกดผลดแกผปวยมากทสด

ผปวยทไดรบยาประเภท opioid ปรมาณมากเกน (over dose) จะมอาการ หายใจชาลงจนถงหยดหายใจ ระดบความรสกตวลดลงจนถงไมรสกตว ระดบออกซเจนในเลอดลดลง และรมานตาเลก(miosis) เทารเขม(pin point) พยาบาลตองรบชวยการหายใจ และใหออกซเจน และเตรยมใหยาแกฤทธ(antidose)ไดแก nacan (naloxone) 0.1-0.2 mg ทางหลอดเลอดด า หลงใหยาผปวยอาจมอาจมอาการดขน แตพยาบาลยงตองประเมนตออกระยะหนงเพราะ nacan มฤทธสนมากอาจตองใหยาเพมทก 3-5 นาท

3.2.6. แผลผาตด และทอระบายตางๆ วาอยบรเวณใดของรางกาย ทอระบาย ส ปรมาณและลกษณะของสงคดหลง ถามเลอดสดๆออกจากแผลผาตด หรอทอระบายปรมาณมาก ควรสงเกตสญญาณชพ และอาการแสดงของผปวย เพอปองกนภาวะ hypovolemic shock

ทอระบาย ดแลใหเปนระบบปด และปองกนการปนเปอนเชอ สงเกตปรมาณสงคดหลง และประเมนการท างานของระบบทอระบายวา สามารถระบายสงคดหลงออกมาไดสะดวก ระวงผปวยร าคาญหรอไมสขสบาย เชน การนอนทบ หรอเจบจากการถกดงรง

สายสวนปสสาวะ สามารถประเมนภาวะเลอดออกบรเวณทผาตดได ถาปสสาวะมสแดงเขม ควรค านงถงการมลมเลอดอดตนในสายปสสาวะ

3.2.7. สารละลายทางหลอดเลอดด า สงเกตทงชนด ปรมาณทเหลออย อตราหยด ตลอดจนต าแหนงทใหสารละลายวามน ารวออกมาจากหลอดเลอดหรอไม ดแลใหผปวยไดรบปรมาณสารน าตามแผนการรกษา ทงจ านวนหยด และอตราการไหลทคงท เพอทดแทนปรมาณน า

60

ในรางกายปองกนภาวะความดนโลหตต า และเปนทางส าหรบใหยาแกปวด ผทไดรบสารละลายเพยงพอ ซงสามารถประเมนไดจากอตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตอยในเกณฑปกต ปสสาวะออกอยางนอย 0.5-1 มลลลตรตอกโลกรมตอชวโมง ในผปวยหนกหรอไดรบการผาตดใหญ หรอเสยเลอดระหวางผาตดจ านวนมาก อาจตองวดปรมาณปสสาวะใน 1 ชงโมง วด CVP หรอ PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) รวมดวย

3.2.8. อาการคลนไส อาเจยน เปนอาการทพบไดบอยในผปวยหลงผาตดทนท สวนใหญเกดในระยะสนและไมรนแรง ควรใหความชวยเหลอผปวยทนทไมตองรอใหอาเจยน โดยจดใหผปวยนอนตะแคงหนาไปดานใดดานหนง และหาอปกรณรองรบอาเจยน เพอปองกนการส าลกเขาปอด ใหยาตานการอาเจยน ตามแผนการรกษาของแพทย เชน ondansetron 4-8 มลลกรม ทางหลอดเลอดด า ซงบรรเทาอาการไดด และมผลขางเคยงนอย

3.2.9. การจดทานอน ขนกบสภาพของผปวย ชนดของยาระงบความรสกและการผาตด

3.2.9.1 ทานอนราบหนนหมอน ในชวงแรกรบเขาหองพกรอดอาการหลงผาตดควรใหผปวยทกคนทหายใจไดเองตามปกตอยในทานอนราบ

3.2.9.2 ทานอนศรษะสงประมาณ 15-30° (semi-fowler’s position) ส าหรบผปวยทไดรบยาระงบความรสกทวรางกายแตรสกตวด ไมมอาการคลนไสอาเจยน เพอใหผปวยหายใจไดสะดวกขน และผปวยทท าผาตดเปดหนาทองจะชวยลดความตงและการปวดแผลไดดวย

3.2.10. ดแลความปลอดภยของผปวย ระมดระวงขณะเคลอนยาย และการเปลยนเตยงผปวยดงน

3.2.10.1 ยกไมกนเตยงขนตลอดเวลา 3.2.10.2 กอนเคลอนยายผปวยทกครง ดแลใหมอ และขาของผปวยอยภายในเปล

นอนเพอกนการกระแทกกบเตยงอน หรอขอบประต 3.2.10.3 เปลยนเตยงโดยใชแผนกระดาน (pat slide) เพอปองกนการตกเตยง และ

กระทบกระเทอนผปวย 3.2.10.4 ขณะเลอนตวผปวยควรประคองศรษะเพอปองกนศรษะตกไปขางหลงท า

ใหคอแอนมากเกนไป (hyperextension) เกดการบาดเจบตอกลามเนอ และเสนประสาท ผปวยอาจมอาการปวดคอจนถงแขนชาได

3.2.11. การบนทกในแบบบนทกการพยาบาลหองพกรอดอาการหลงผาตด 3.2.11.1 ขอมลทวไป ไดแก ชอผปวย การผาตด ชนดของยาระงบความรสก เวลาท

รบไวในหองพกรอดอาการหลงผาตด

61

3.2.11.2 สญญาณชพ ไดแก อณหภมกาย ชพจร อตราการหายใจ ความดนโลหต และคาความเขมขนของออกซเจนในเลอด และบนทกตอทก 15 นาท จนกวาผปวยจะยายกลบหอผปวย

3.2.11.3 การใสทอชวยหายใจ และวธการใหออกซเจน 3.2.11.4 อณหภม ถาผปวยอณหภมรางกายต าควรวดอกครงกอนจ าหนาย 3.2.11.5 ทอระบายชนดตางๆ สงคดหลงทออกจากทอระบายทงจ านวน ส และ

ลกษณะของสงคดหลง 3.2.11.6 ประเมน และบนทก postanesthesia recovery score เปนการประเมนผปวย

วาฟนจากฤทธของยาระงบความรสก และสามารถจ าหนายออกจากหองพกรอดอาการหลงผาตด ไดอยางปลอดภย ของ Aldrete scoring system โดยใหคะแนนตามเกณฑประเมน ดงน (ตารางท 9) ตารางท 9 แสดงการประเมน postanesthesia recovery score ของ Aldrete scoring system29,30.31

สงทประเมน เกณฑการประเมน คะแนน ความสามารถในการเคลอนไหวรางกาย

- ยกแขน และขาไดเองทง 4 สวน หรอท าตามค าสงไดหมด 2 - ยกแขน หรอขาไดเพยง 2 สวน หรอท าตามค าสงไดเพยงบางสวน 1 - ยกแขน และขา หรอท าตามค าสงไมไดเลย 0

ความสามารถในการหายใจ - หายใจไดเอง ลกด และไอได 2 - หายใจล าบากตองออกแรง หรอหายใจตนๆ 1 - หยดหายใจ 0

การเปลยนแปลงของความดนเลอดเปรยบเทยบกบความดนเลอดกอนผาตด

- คาความดนซสโตลค ทวดได เพมขนหรอลดลง ไมเกนรอยละ 20เมอเทยบกบความดนเลอดกอนผาตด

2

- คาความดนซสโตลค ทวดได เพมขนหรอลดลง มากกวารอยละ 20 แตไมเกนรอยละ 50 เมอเทยบกบความดนเลอดกอนผาตด

1

- คาความดนซสโตลค ทวดได เพมขนหรอลดลง มากกวารอยละ 50 เมอเทยบกบความดนเลอดกอนผาตด

0

ระดบความรสกตว และการตอบสนองตอสงกระตน

- ตน รสกตวด ตอบค าถามไดถกตอง 2 - ตองปลกเรยกจงตน 1 - ไมตอบสนองตอสงกระตน 0

สผว รมฝปาก เลบมอ เลบเทา - สปกต หรอสชมพ 2 - สผดปกต หรอซดคล า แตยงไมเขยว 1 - สเขยว 0

62

การบนทก postanesthesia recovery score จะบนทกทนททรบผปวยเขาดแลในหองพกรอดอาการหลงผาตด ตอจากนนจะบนทกเปนระยะ คอ 30 นาท 60 นาท 90 นาท และกอนจ าหนายผปวยกลบหอผปวย 3.2.11.7 ระดบความเจบปวด อาการผดปกต และอาการไมสขสบายตางๆ 3.2.11.8 การใหยาตามแผนการรกษา เชน ยาแกปวด ยาแกคลนไส-อาเจยน ทงชนด ขนาด และเวลาทให

3.2.11.9 ปรมาณสารน าทไดรบ และสงคดหลงทกชนดทออกจากรางกายผปวย โดยพยาบาลหองพกรอดอาการหลงผาตด จะรวมปรมาณสารน าทไดรบ และขบออกจากรางกาย (intake output) ของผปวยระหวางทอยในความดแล กอนทจะจ าหนายผปวยกลบหอผปวย การจ าหนายผปวยออกจากหองพกรอดอาการหลงผาตด27,28,29

ผปวยทจะไดรบการจ าหนายออกจากหองพกรอดอาการหลงผาตด เพอกลบไปดแลตอเนองทหอผปวยนน จะตองเปนผปวยทฟนจากยาระงบความรสกแลวโดยประเมนจาก 1. ระดบความรสกตว ผปวยตนด หรอสามารถปลกตนงาย ลมตาเองได ตอบค าถามได ปฏบตตามค าสงได กลนและไอได รองขอความชวยเหลอได 2. สญญาณชพปกต และคงทอยางนอย 30 นาท ถง 1 ชวโมง ผปวยทไดรบออกซเจน หลงหยดการใหออกซเจนแลว ไมมภาวะพรองออกซเจน โดยมคาความเขมขนของออกซเจนในเลอด(spO2) ไมต ากวา 95 เปอรเซนต คงทนานประมาณ 20-30 นาท 3. ไมปวดแผล ถาผปวยทไดรบยาระงบปวดกลม opioid ควรดแลการหายใจใหอยในเกณฑปกต โดยมอตราการหายใจไมนอยกวา 20-30 ครงตอนาท 4. ผปวยสขสบายด ไมมอาการแสดงของความไมสขสบาย เชน อาการคลนไสอาเจยน หรอ การโปงตงของกระเพาะปสสาวะ (bladder full) 5. ไมมสงคดหลงทผดปกตออกจากแผลผาตด และทอระบาย ทอระบายไมเลอนหลด และท างานไดตามปกต 6. รวมคะแนน post anesthetic recovery score ไดไมต ากวา 9 คะแนน29,30.31

63

ขอวนจฉยทางการพยาบาล27,28,32

ขอวนจฉยทางการพยาบาลทจะพบได ในผปวยทเขารบการผาตดปลกถายไต แบงตามการพยาบาลผปวยทเขารบการผาตด ทง 3 ระยะ คอ การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด การพยาบาลผปวยระยะผาตด และการพยาบาลผปวยระยะหลงผาตด มดงน 1. ขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยและญาต วตกกงวลเกยวกบการผาตดเนองจากขาดความรความเขาใจเกยวกบการผาตดปลกถายไต ขอมลสนบสนน 1. ผปวยวตกกงวลกบการผาตด กลวการผาตดไมราบรน กลวเสยชวต กลวความเจบปวดจากการผาตด 2. ผปวย และญาตสอบถามเกยวกบการผาตดเปนระยะๆ 3. ผปวยไมรวาตองปฏบตตวอยางไรในขณะทอยในหองผาตด เปาหมาย ผปวย และญาตคลายความวตกกงวล และมความรความเขาใจเกยวกบการผาตด ปลกถายไต เกณฑการประเมนผล - ผปวย และญาตบอกวาคลายความวตกกงวลลง มความรเกยวกบการผาตดปลกถายไต - ผปวยใหความรวมมอในการท าผาตด - ผปวย และญาตมสหนาสดชนขน - ญาตและครอบครวผปวยรอคอยไดอยางสงบ32

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพ ทกทายผปวย โดยใชค าพดทสภาพ นมนวลใหเหมาะสมกบเพศ และวยของผปวย เพอใหผปวยรสกอนใจ และเปดโอกาสใหผปวยสอบถามในสงทสงสย พรอมระบายออกซงความรสกกลว ความวตกกงวล 2. ประเมนความรความเขาใจของผปวย เกยวกบการผาตดปลกถายไต และการปฏบตตว เมออยในหองผาตด และประเมนความตองการของผปวย 3. ใหขอมลเกยวกบการผาตด และแนวทางการดแลผปวยครบถวน ตามความตองการของผปวยและญาต ตามความจ าเปนของผปวย เพอเตรยมความพรอมทงดานรางกาย และจตใจ ไดแก สภาพแวดลอมในหองผาตด วธระงบความรสก ขนตอนการผาตด การดแลหลงผาตด โดยใชค าพดท

64

สน และเขาใจงาย เหมาะสมกบระดบการรบร ของผปวยและญาต ดวยทาททสงบ และใชน าเสยงทนมนวล32เพอใหผปวยคลายความกลว ความวตกกงวลลดลง 4. ดแลผปวยอยางใกลชด พดใหก าลงใจ ใหความมนใจกบผปวย วาจะมทมแพทย และพยาบาลดแลอยางใกลชด หากมขอสงสยใดๆ หรอตองการความชวยเหลอ สามารถแจงเจาหนาทไดทกคน เพราะเจาหนาททกคนยนดใหความชวยเหลอผปวย 5. สอบถามความตองการของผปวย และญาตเปนระยะๆ เพอดแลใหความชวยเหลอไดตรงตามความตองการ 6. ดแลจดสงแวดลอมใหเหมาะกบการพกผอน เพอใหผปวยสามารถพกได และคลายความวตกกงวลลง 7. ใชวธการลดความวตกกงวล ใหเหมาะสมกบผปวยแตละคน เชน การใชเทคนคการ ผอนคลาย (relaxation technique) การก าหนดลมหายใจ การเบยงเบนความสนใจ การท าสมาธ และการใชเสยงดนตรเพอผอนคลาย32 เปนตน ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดพลดตกเตยง ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไดรบยาคลายความวตกกงวลกอนมาผาตด 2. ผปวยมอาการงวงนอนมาก และทรงตวไดไมดเทาทควร เปาหมาย ผปวยไมเกดการพลดตกเตยง เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมเกดการพลกตกเตยง กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย 2. ดแลผปวยอยางใกลชด และไมทงผปวยไวตามล าพง 3. ดแลยกขางเตยงทงสองขางขนตลอดเวลา และทกครงหลงใหการพยาบาลผปวย 4. ดแลเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวงไมใหเกดการพลดตกเตยง ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยมโอกาสทจะไดรบการผาตดผดคน ผดขาง ผดการผาตด ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไดรบยาคลายความวตกกงวล มอาการงวงซม 2. มผปวยนอนรอในหองพกรอดอาการกอนผาตดหลายราย

65

3. การผาตดปลกถายไตสามารถท าผาตดไดทงสองขาง จงตองระบขางทท าผาตดกบผปวย เปาหมาย ผปวยไมเกดการผาตดผดคน ผดขาง ผดการผาตด เกณฑการประเมนผล - ผปวยไดรบการผาตดถกคน ถกขาง และถกชนดของการผาตด - สงของ และเอกสารตางๆรวมทงผลการตรวจทางหองปฏบต film x-ray ทมากบผปวย ตรงกบชอ นามสกล ของผปวย กจกรรมการพยาบาล 1. ท าการระบตวผปวย (patient identification) โดยการสอบถาม ชอ สกล ใหตรงกบปายชอผปวยทขอมอ และแฟมประวต ต าแหนงการผาตด 2. สอบถาม ตรวจสอบ ต าแหนงการผาตดจากตวผปวย จากการท าสญลกษณระบขางทจะท าผาตด (mark site) ใหตรงกบขอมลในแฟมประวต ใบอนญาตผาตด ถามความคลาดเคลอน หรอขอมลไมตรงกน ตองแจงใหศลยแพทย เพอยนยนความถกตอง 3. ตรวจสอบสงของ และเอกสารตางๆ รวมทง film x-ray ทมากบผปวย ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดความไมสขสบายขณะรอเขารบการผาตด ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบอกไมสขสบาย เชน หนาว เสยงดง ท าใหนอนพกผอนไมได 2. มผปวยนอนรอในหองพกรอดอาการกอนผาตดจ านวนมากท าใหรสกอดอด เปาหมาย ผปวยมความสขสบายขณะรอเขารบการผาตด เกณฑการประเมนผล - ผปวยบอกวามความสขสบายขน สามารถนอนพกผอนได กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลผปวยอยางใกลชด ดวยความนมนวล พรอมกบสอบถามความตองการของผปวย เปนระยะๆ เพอดแลผปวยไดตรงกบความตองการ 2. ดแลความสขสบายทวไปของผปวย ใหผปวยนอนพกในทาทผปวยรสกสขสบาย ไมปวดเมอย หมผาใหความอบอน ดแลอ านวยความสะดวกใหผปวยเมอผปวยตองการเขาหองน า 3. ดแลจดสภาพแวดลอมใหเหมาะสม กบการนอนพกผอนกอนเขารบการผาตด ดวยการจดใหมบรรยากาศทเงยบสงบ แสงสวางทพอเหมาะ จดระยะหางของเปลนอนใหเหมาะสม และปรบอณหภมหองใหอยในชวง 20-24 องศาเซลเซยส ความชนสมพทธ ประมาณ 50-60 เปอรซนต33

66

2. ขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยระยะผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยมแผลผาตดปลกถายไต - ผปวยเปนโรคไตวายเรอรงมโอกาสตดเชอไดงาย เปาหมาย ผปวยปลอดภย ไมเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตด เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมอาการแสดงของการตดเชอบรเวณแผลผาตด เชน ปวด บวม แดง รอน หรอมไข กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนความสะอาดของรางกายบรเวณหนาทองทจะท าผาตด 2. ท าสะอาดรางกายบรเวณหนาทองทจะท าผาตดดวยการฟอกท าความสะอาดดวยน ายาฆา

เชอ เชน betadine scrub หรอ 4% chlohexidine scrub ใหทวบรเวณทจะท าผาตด 2 รอบเปนเวลาอยางนอย 4 นาท โดยใชเทคนคปราศจากเชอตลอดทกขนตอน

3. ตรวจสอบเครองมอผาตดทใชในการผาตด ใหผานการบวนการปราศจากเชอ (sterilization) ตามมาตรฐาน

4. ใหการพยาบาลผาตดดวยเทคนคปราศจากเชอตลอดทกขนตอนการผาตด ตงแตการเตรยมผาตดจนกระทงเสรจสนการผาตด

5. ระมดระวงการปนเปอนระหวางการผาตดทกขนตอน 6. ใชพลาสตกปราศจากเชอ เชน steridrap ปดผวหนงบรเวณทจะท าผาตด เพอปองการตด

เชอจากผวหนงซงเปนเชอเฉพาะถน (normal flora) 7. เมอเสรจผาตดตรวจดความสะอาดเรยบรอยของแผลผาตด แลวใชผากอซปราศจากเชอ

ปดแผลผาตดใหคลมทวบรเวณแผลผาตด แลวใชพลาสเตอรปดแผลผาตดใหเรยบรอย 8. บคลากรในทมผาตดทกคนปฏบตตามหลกปฏบตการท างานขณะอยในหองผาตดอยาง

เครงครด เชน ตองเปลยนเสอผา รองเทา ผกผาปดปาก-ปดจมก (mask) สวมหมวกคลมผม ขณะอยในหองผาตด เปนตน

9. ดแลรกษาบรเวณและสงแวดลอมในหองผาตดใหสะอาด ตงแตการท าความสะอาดหองผาตด โคมไฟผาตด โตะผาตด และอปกรณเครองใชตางๆ

67

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากการสญเสยเลอดขณะผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการผาตดปลกถายไตซงเปนการผาตดใหญมโอกาสเสยเลอดมาก เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการสญเสยเลอดขณะผาตด เกณฑการประเมนผล - ไมมภาวะชอก จากการเสยเลอด - สญญาณชพปกต ดงน - ความดนโลหตไมต า หรอสงเกนกวา 20% ของภาวะปกต ความดนซสโตลคไมต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และไมสงเกนกวา 160 มลลเมตรปรอท - ชพจรเตนไมนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอมากกวา 120 ครงตอนาท - การหายใจไมนอยกวา 8-10 ครงตอนาทหรอมากกวา 30 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะไมนอยกวา 0.5-1.5 มล./น าหนกตว 1 กก./ชวโมง - ไดรบการดแลอยางทนทวงทเมอเกดการสญเสยเลอดขณะผาตดมากเกนกวา 500 มล. - ผวหนงของผปวยไมซดและเยน กจกรรมการพยาบาล

1. ตรวจสอบประวตโรคประจ าตวทเสยงตอการเสยเลอด เชน โรคหวใจ โรคความดนโลหตสง หากมความดนโลหตสงรายงานใหแพทยทราบเพอวางแผนในการรกษาตอไป

2. ตรวจสอบผลการตรวจเลอด ไดแก CBC และ coagulogram กอนการผาตดหากมความผดปกตรายงานใหแพทยทราบเพอวางแผนในการรกษาตอไป

3. ตรวจสอบประวตการไดรบยาตานการแขงตวของเลอด หากมประวตไดรบยาตานการแขงตวของเลอด เชนแอสไพรน ผปวยตองไดรบการงดยาดงกลาวอยางนอย 7 วนกอนการผาตด หากไมไดงดยาดงกลาวหรองดยาไมถง 7 วนกอนการผาตด รายงานใหแพทยทราบเพอวางแผนในการรกษาตอไป

4. ตรวจสอบความพรอมของเลอดและสวนประกอบของเลอดใหพรอมใชไดอยางทนทวงทเมอเกดการเสยเลอดมากกวา 500 มล.

5. เฝาระวง ประเมน และบนทกสญญาณชพขณะผาตดตลอดเวลาอยางนอยทก 3-5 นาท 6. จดเตรยมเครองมอหรออปกรณส าหรบการหามเลอดหรอซอมแซมเสนเลอด ใหพรอมใช

ทนทเมอเกดภาวะเลอดออก (active bleeding) ไดแก เครองจหามเลอดไฟฟา เครองมอส าหรบผาตดเสนเลอด (vascular set) ไหมเยบ และเวชภณฑส าหรบหามเลอด เชน fibrilla hemostat และsurgicell

68

7. บนทกปรมาณการสญเสยเลอดลงในใบบนทกการพยาบาลระยะผาตด (perioperative nursing recoed) เพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาลในการดแลผปวยในระยะหลงผาตดตอไป

8. รายงานใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกต

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเกดภาวะอณหภมรางกายต าขณะผาตด ขอมลสนบสนน - รางกายเปยกชนจากการใชน าเยนชะลางขณะผาตด - ใชระยะเวลาในการผาตดนานมากกวา 1 ชวโมง เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายต า เกณฑการประเมนผล - อณหภมรางกายปกต (36.6-37.5 องศาเซลเซยส) -ไมมอาการหนาวสน(shivering) กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนและบนทกอณหภมกายผปวยตลอดระยะเวลาการผาตด 2. ไมเปดเผยรางกายผปวยขณะผาตดเกนความจ าเปนเพอปองกนการสญเสยอณหภมกาย 3. ใชพลาสตกปราศจากเชอ เชน steridrape ปดคลมบรเวณผาตดเพอลดการเปยกชนของรางกายทสมผสกบสารน าทใชขณะผาตด 4. ปรบอณหภมหองผาตดไมใหต ากวา 22 องศาเซลเซยส เพอลดการสญเสยอณหภมกาย 5. ใหความอบอนกบรางกายผปวยโดยการใชผาหมอนไฟฟา (bair hugger) หมบรเวณล าตวสวนบน แขน โดยปรบอณหภมเครอง bair hugger ท 38 องศาเซลเซยส 6. เมอผาตดปลกถายไตเสรจแลว ใหใชน าอนในการชะลางระหวางการผาตด จนสนสดการผาตด เพอใหความอบอนแกรางกาย และลดการสญเสยความรอนออกจากรางกาย 7. รายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบความผดปกต ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสไดรบการบาดเจบของเนอเยอจากการใชเครองจไฟฟา ขอมลสนบสนน - มการใชเครองจไฟฟาในขณะท าผาตด - มการใชสารน าในขณะท าผาตด - ผปวยโรคไตวายเรอรงสวนมากมผวหนงทแหงและบอบบาง เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการใชเครองจไฟฟา

69

เกณฑการประเมนผล - ไมมรอยไหม (burn) หรอตมพอง (bleb) บรเวณผวหนงทตดแผนน าไฟฟา กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนปจจยเสยงของเนอผปวย ทมโอกาสไดรบบาดเจบจากการใชเครองจไฟฟา โดยประเมนจาก สภาพของผวหนง บรเวณทตดแผนน าไฟฟา ตองเปนบรเวณทมเนอมากๆ เชน ตนขา สะโพก ไมมขนขนหนา ไมมรอยแผล และไมเปยกชน เมอเสรจผาตดใหดงแผนน าไฟฟาออกจากผวหนงของผปวยดวยความนมนวลเพอไมใหผวหนงถลอก

2. ประเมนแผนน าไฟฟา ใหอยในสภาพทสมบรณ ไมมรอยฉกขาด กอนใชงาน 3. ตดแผนน าไฟฟา ใหแนบสนทกบตนขาของผปวย และตอแผนน าไฟฟาเขากบเครองจ

ไฟฟาใหครบวงจร 4. ตรวจสอบชนด สภาพพรอมใชงานของเครองจไฟฟา สภาพของสายไฟ และปลกไฟ ให

อยในสภาพพรอมใช และมความปลอดภยตลอดเวลา 5. บนทกต าแหนงทตดแผนน าไฟฟา สภาพผวหนงกอน และหลงตดแผนน าไฟฟา 6. ประเมนประวตการใสเครองก าหนดจงหวะการเตนของหวใจ (pacemaker) 7. ตดตามประเมนสภาพผวหนง และการท างานของหวใจ 8. ควบคมอณหภมหองผาตด ใหอยระหวาง 20 -24 องศาเซลเซยส ความชนสมพทธ 50-60

เปอรเซนต เพอปองกนการเกดไฟฟาสถต32

9. ใหการพยาบาลตามความเหมาะสม เมอพบอาการและอาการแสดงทผดปกต และรายงานขอมลใหแกผทเกยวของทราบ

10. จดการสงผดปกตของเครองจไฟฟาตามความเหมาะสม ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยเสยงตอการมสงตกคางในแผลผาตด ขอมลสนบสนน - การผาตดปลกถายไตเปนการผาตดแบบเปด (open surgery) มแผลผาตดขนาดใหญ - มการใสผาซบโลหต (swab packing) บรเวณแผลผาตด เพอเปดบรเวณผาตดใหกวางขน - มการใชเครองมอ วสดมคม เครองมอทมขนาดเลก เชน bull dog เขมเยบทมขนาดเลก และผาซบโลหตในการผาตด เปาหมาย ผปวยไมมสงตกคางในแผลผาตด เกณฑการประเมนผล

70

- ผปวยไมสวนของเครองมอ วสดของมคม เขมเยบ และผาซบโลหตตกคางในแผลผาตด กจกรรมการพยาบาล 1. ตรวจนบจ านวนเครองมอ วสดของมคม เขมเยบ และผาซบโลหต รวมกนระหวางพยาบาลสงเครองมอผาตด และพยาบาลชวยเหลอรอบนอก โดยนบตงแตกอนใช กอนเยบปดแผลผาตด หลงเยบปดแผลผาตด และทกครงทเปดผาซบโลหตซองใหมในระหวางการผาตด โดยนบอยางนอย 2 ครง พรอมทงบนทก ชอของพยาบาลสงเครองมอผาตด และพยาบาลชวยเหลอรอบนอก ลงในใบบนทกการพยาบาลระยะผาตด ( perioperative nursing record) และในระบบคอมพวเตอร (eHIS) ไวเปนหลกฐาน 2. ตรวจสอบความพรอมใชของเครองมอ วสดของมคม เขมเยบ และผาซบโลหต กอนน ามาใชในการผาตด เพอปองกนการตกคางของชนสวนในแผลผาตด 3. ในกรณทตรวจพบวาผาซบโลหตซองใหม มจ านวนไมครบตามทก าหนดมาในซอง ใหน าผาซบโลหตหอดงกลาวออกจากหองผาตดทนท เพอปองกนความสบสนในการนบผาซบโลหต 4. ใชอปกรณชวยในการนบเขม และของมคม 5. รายงานใหศลยแพทยทราบเมอพบความผดปกต เชน ผาซบโลหตไมครบ ชนสวนของเครองมอ หรออปกรณไมครบ เขมเยบไมครบ เพอใหศลยแพทยชวยคนในบรเวณผาตด ถาหาก ศลยแพทยคนไมพบ ใหท าการ x-ray บรเวณผาตด เพอตรวจสอบสงตกคางในแผลผาตด และตรวจสอบยนยนผล x-ray โดยศลยแพทย พรอมกบลงบนทกในใบบนทกการพยาบาลระยะผาตดไวเปนหลกฐาน 3. ขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยระยะหลงผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมภาวะอณหภมกายต าหลงผาตด ขอมลสนบสนน - อณหภมกายแรกรบหลงผาตด35.4 องศาเซลเซยส - ผปวยมอาการหนาวสน(shivering) และตวเยน เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายต า เกณฑการประเมนผล - อณหภมรางกายปกต (36.6-37.5 องศาเซลเซยส) - ผปวยไมมอาการตวเยน ปลายมอ ปลายเทาเยน หรอหนาวสน (shivering) กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนอาการตวเยน ปลายมอ ปลายเทาเยน หนาวสน

71

2. วดอณหภมกายทางห (core temperature) แรกรบ และทก 30 นาทจนกระทงกลบหอผปวย

3. ดแลใหไดรบออกซเจนทางหนากาก (mask with bag) ในอตรา 5-10 ลตรตอนาท เนองจากผปวยทมอณหภมกายต าจะมความตองการออกซเจนสง

4. ใหความอบอนแกรางกายผปวยโดยใชผาหมอน (warm blanket) รวมกบผาหมลมรอน (bair hugger) โดยปรบอณหภมเครอง bair hugger ท 38 องศาเซลเซยส

5. ปรบอณหภมหองพกฟนใหอยท 25 องศาเซลเซยส และควบคมความชนใหอยท 48-52 เปอรเซนต เพอใหเหมาะสมกบสภาพผปวยหลงผาตด29

6. ประเมนอณหภมกายหลงใหการพยาบาลโดยการวดอณหภมทางห (core temperature) ทก 30 นาทจนกระทงกลบหอผปวย

7. รายงานแพทยทราบ หากผปวยมอาการหนาวสนมากหลงจากใหการพยาบาลแลวไมดขน ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะทางเดนหายใจอดกนจากการไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบยะระงบความรสกทวรางกาย (general anesthesia) - ผปวยยงฟนจากยาระงบความรสกไมเตมท Sedation Score = 1 เปาหมาย ผปวยปลอดภยและไมเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน เกณฑการประเมนผล - สญญาณชพปกต สามมารถประเดนไดดงน - ความดนโลหตไมต า หรอสงเกนกวา 20 เปอรเซนต ของภาวะปกต ความดนซสโตลคไมต า กวา 90 มลลเมตรปรอท และไมสงเกนกวา 160 มลลเมตรปรอท - ชพจรเตนไมนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอมากกวา 120 ครงตอนาท - การหายใจไมนอยกวา 8-10 ครงตอนาทหรอมากกวา 30 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะไมนอยกวา 0.5-1.5 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง - คาความเขมขนของออกซเจนในเลอด(SpO2) มากกวา 97 เปอรเซนต - ลกษณะการหายใจเพยงพอ อตราการหายใจปกต 20-30 ครงตอนาท ไมมลกษณะการหายใจตน หรอเหนอยหอบ ทรวงอกมการขยายตวเทากนทงสองขาง -ทางเดนหายใจโลง ไมมเสยงเสมหะดงครดคราด (secretion sound) - ไมมการส าลกเสมหะ และอาเจยน สามารถไอและหายใจลกๆไดอยางถกตอง

72

กจกรรมการพยาบาล 1.ใหการพยาบาล และดแลผปวยอยางใกลชด สงเกตและนบอตราการหายใจของผปวย

ตงแตแรกรบ ทก 15 นาท จนกระทงผปวยหายใจปกต สามารถกลบหอผปวยได 2. ใหออกซเจนทางหนากาก (mask with reservoir) ในอตรา 5-10 ลตรตอนาท 3. จดทานอนใหเหมาะสมตามระดบความรสกตวของผปวย ในระยะแรกถาผปวยยงรสกตว

ไมดใหนอนราบ ไมหนนหมอน ถารสกตวดขนใหนอนหนนหมอน ปรบเตยงใหศรษะสงระดบ 30 องศา (Semi-fowler’s position) เพอใหปอดขยายตวไดเตมทขณะหายใจ

4. บนทกสญญาณชพ คาความเขมขนของออกซเจนในเลอด (SpO2) ทก 15 นาท และประเมนผปวยทก 30 นาท โดยใช post anesthesia recovery score จนกระทงผปวยสามารถกลบไปทหอผปวยได

5. เมอผปวยรสกตวด สอนและกระตนใหผปวยหายใจเขา-ออกลกๆยาวๆ และไออยางถกวธเพอขบเสมหะ ในกรณทมเสมหะอดกนทางเดนหายใจ หากผปวยยงไมคอยรสกตว และไมสามารถไอเอาเสมหะทอดกนทางเดนหายใจออกได ใหดแลดดเสมหะใหผปวยโดยใชเครองดดเสมหะ

6. จดเตรยมอปกรณ เครองชวยหายใจ ไดแก ambu bag, laryngoscope, oropharyngeal airway, endotracheal tube และรถemergency ใหพรอม เพอชวยผปวยไดยางทนทวงทเมอเกดกรณฉกเฉน

7. รายงานใหแพทยทราบทนทเมอพบความผดปกต ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยไมสขสบายจากการเจบปวดแผลผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยบอกปวดแผลผาตด มระดบความปวด (pain score) ตงแต 3 คะแนน ขนไป - ผปวยมสหนาแสดงความเจบปวด เชน ขมวดคว ไมสดชน เปาหมาย ผปวยไมปวดแผลผาตด หรอปวดแผลผาตดลดลง เกณฑการประเมนผล - ปวดแผลผาตดลดลง มระดบความปวด (pain score) นอยกวา 3 คะแนน - สหนาสดชนขน สามารถนอนพกได กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนอาการปวดแผลหลงผาตด โดยประเมน pain score ดวย verbal numberic rating scale (VNRS 0-10) รวมกบสงเกตอาการแสดงทแสดงถงความเจบปวด เชน มสหนาแสดงความเจบปวด คอขมวดคว ไมสดชน

73

2. ดแลใหไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษา พรอมทงสงเกตอาการผดปกต หรอภาวะแทรกซอน sedation score และสญญาณชพ หลงใหยา

3. ใหการพยาบาลเพอลดปวด รวมกบการรกษาโดยการใชยา โดยนวดผอนคลายกลามเนอ จดทานอนเปนทา Semi-fowler’s position เพอลดความตงแผลผาตดบรเวณหนาทอง

4. ดแลจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบใหมสงรบกวนนอยทสด อยในหองทมอณหภมทอบอนโดยปรบอณหภมหองใหอยท 25 องศาเซลเซยส

5. แนะน าใหผปวยเบยงเบนความสนใจ จากอาการปวด ตามความเหมาะสม และปฏบตไดอยางมประสทธภาพ ดงน

การผอนคลายทวรางกาย (systematic relaxation) เพอผอนคลาย และลดปวด โดยใหผปวยนอนในทาสบาย หลบตา ผอนคลายสวนตาง ๆ ของรางกาย เรมจากปลายเทา ขา สะโพก รางกายสวนบน และศรษะ จนถงใบหนา ท าใหทกสวนผอนคลาย หายใจชาๆ ท าซ า 3 ครงครงละ 5 นาท วธนสามารถชวยบรรเทาความปวดและความไมสขสบายหลงผาตดได 34

การผอนคลายดวยการหายใจเขาออก ยาว ๆ ลก ๆ (deep breathing) โดยใหผปวยนอนหงาย มอวางขางล าตว หายใจเขาทางจมกชา ๆ ใหเตมปอดนบ 1-10 กลนหายใจ 2-3 วนาทแลว จงหายใจออกทางปากชา ๆ โดยระยะเวลาหายใจออกเปนสองเทาของหายใจเขา ท าสลบกน 5-10 ครง

การท าสมาธ โดยการก าหนดลมหายใจเขาและออก อาจใชการนบเลข การบรกรรมพทธโธ หรอการตามดลมหายใจเขาและออกททอง เปนการลดความเครยด และชวยเสรมการลดปวดดวยยา

การนวด การฟงเพลง การดทว การอานหนงสอทชอบ จะท าใหรางกายหลงเอนโดฟนทมฤทธในการระงบปวดคลายมอรฟน ท าใหความปวดลดลงได

6. รายงานใหแพทยทราบเมอใหยาระงบปวดแลวผปวยไมหายปวด หรอความผดปกตจากการใหยาระงบปวด ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากการสญเสยเลอดในระยะหลงผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการผาตดปลกถายไตซงเปนการผาตดใหญมโอกาสเสยเลอดมาก เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการสญเสยเลอดในระยะหลงผาตด เกณฑการประเมนผล - ไมมภาวะชอก จากการเสยเลอด - สญญาณชพปกต ดงน

74

- ความดนโลหตไมต า หรอสงเกนกวา 20% ของภาวะปกต ความดนซสโตลคไมต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และไมสงเกนกวา 160 มลลเมตรปรอท - ชพจรเตนไมนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอมากกวา 120 ครงตอนาท - การหายใจไมนอยกวา 8-10 ครงตอนาทหรอมากกวา 30 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะไมนอยกวา 0.5-1.5 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง - ไดรบการดแลอยางทนทวงทเมอมเลอดออกมาก (active bleeding) กจกรรมการพยาบาล

1. เฝาระวง ประเมนและบนทกสญญาณชพลงผาตดทก 15 นาท 2. สงเกตและบนทกปรมาณการสญเสยเลอดจากบรเวณแผลผาตด และทอระบาย 3. ลงในใบบนทกการพยาบาลเพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาลในการดแลผปวย 4. ตรวจสอบความพรอมของเลอดและสวนประกอบของเลอดใหพรอมใชไดอยางทนทวงท

หากเกดการเสยเลอด 5. สงตอขอมลใหกบพยาบาลในหองผาตดทราบ กรณทมเลอดออกมาก (active bleeding) ท

ตองท าผาตดซ า ใหเตรยมความพรอมของหองผาตด เครองมอ และอปกรณ เพอแกไขภาวะฉกเฉนไดอยางทนทวงท

6. รายงานอาการใหแพทยทราบ เมอพบความผดปกต ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเกดการอดกนการระบายของเลอด และสารคดหลงจากทอระบาย (drain) ขอมลสนบสนน ผปวยมสายระบายเลอด และสารคดหลงออกจากบรเวณแผลผาตด เปาหมาย ไมมการอดกนการระบายของเลอด และสารคดหลงจากทอระบาย (drain) เกณฑการประเมนผล - เลอด และสารคดหลงสามารถระบายออกไดด - ไมเกดการอดกนหรอหกพบงอของสายระบาย กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหเลอด และสารคดหลงไหลสะดวกโดยการ milking สายระบาย เมอมลมเลอดหรอเศษชนเนอมาอดตนสายระบาย

2. ดแลทอระบายใหอยในต าแหนงทเหมาะสม ไมดงรง หกพบงอ

75

3. ดแลเคลอนยาย หรอเปลยนทานอน ใหผปวยดวยความระมดระวง เพอไมใหทอระบายดงรงเพราะจะท าใหเลอนหลดได

บทท 6 กรณศกษา

ขอมลทวไป ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรสหมาย อาย 51 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย ลกษณะผว

คล า รปรางผอม สวนสง 155 เซนตเมตร น าหนก 40 กโลกรม อาชพ แมบาน การศกษา ประถมศกษา 4 วนทรบไวในความดแลในหองผาตด 14 มนาคม 2556 เวลา 9.00 น. วนทจ าหนายออกจากความดแลในหองผาตด 14 มนาคม 2556 เวลา 16.00 น.

อาการส าคญทมาโรงพยาบาล เปนไตวายเรอรงระยะสดทายมาประมาณ 1ป ครงนมารบการผาตดปลกถายไต ตามแพทย

นด ประวตการเจบปวยปจจบน

20 ปกอนมาโรงพยาบาลเปนโรคความดนโลหตสง รกษาโดยการรบประทานยาแตกนยาและมาตรวจตามนดไมสม าเสมอ

1 ปกอนมาโรงพยาบาล ไปตรวจรางกายตามแพทยนดดวยโรคความดนโลหตสง แพทยเจาะเลอดตรวจพบของเสยในเลอดสงจงรกษาโดยการลางไตทางชองทองอยางตอเนองชนด ซเอพด (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD) 4 ครงตอวน

วนนมารบการผาตดปลกถายไตตามแพทยนด การประเมนสภาพผปวย

แรกรบผปวยรสกตวด ถาม-ตอบรเรอง พดดวยสหนาแสดงความวตกกงวลจากการผาตดของตนเนองจากเปนการผาตดใหญกลวเสยชวต กลวไมฟนจากยาดมสลบแตกมความหวงทจะหายจากโรคไตวายเรอรง เปนหวงลกสาวคนทบรจาคไตใหกบตนเองซงเขาหองไปกอนหนานแลว มสายทอลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis catheter) บรเวณทองดานซาย สญญาณชพแรกรบ อณหภมกาย 36.5 องศาเซลเซยส ชพจร 72 ครงตอนาท อตราการหายใจ 20 ครงตอนาท และความดนโลหต 130/70 มลลเมตรปรอท

ประวตการเจบปวยในอดต เปนโรคความดนโลหตสงประมาณ 20 ป รกษาโดยการกนยารบประทานมาตลอด

เคยผาตดไสตงอกเสบเมอ 7 ปกอน ไมเคยเจบปวยดวยโรครายแรงใดๆ ไมเคยแพยา แพอาหาร ไมสบบหร ไมดมสรา

ประวตครอบครวและความเจบปวยในครอบครว เปนบตรคนท 4 จากจ านวนพนองทงหมด 7 คน มารดาเปนความดนโลหตสงปจจบนยงมชวตอย บดาเสยชวตดวยโรคหวใจ สามเสยชวตจากอบตเหต มบตรสาวดวยกน 2 คน อาย 28 ป และ 26 ป บตรทง 2 คน สขภาพแขงแรงด การวนจฉยโรค ไตวายเรอรงระยะสดทาย (ESRD)

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ตารางท 10. แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการ

Value 12 ม.ค.56 14 ม.ค.56 Units Ref Range Result Result

Glucose (NaF) 119 - mg/dl 74 - 100 BUN 37.2 40.4 mg/dl 6.0 - 20.0 Creatinine 8.04 8.58 mg/dl 0.51 - 0.95 **eGFR(CKD-EPI equation) 5.26 4.86 mL/min/1.73 m^2 MRR Sodium (Na+) 141 135 mmol/L 135 - 145 Potassium (K+) 2.4 2.2 mmol/L 3.5 - 5.1 Chloride (Cl-) 94 88 mmol/L 98 - 107 Bicarbonate(HCO3-) 29 24 mmol/L 22 - 29 **Anion gap 18.0 23.0 mmol/L 8-12 Total protein 7.2 - g/dl 6.4 - 8.3 Albumin 4.0 3.7 g/dl 3.5 - 5.2 Globulin 3.2 5.9 g/dl 1.5-3.5 Total Bilirubin 0.3 2.0 mg/dl 0.0 - 1.2 Direct Bilirubin 0.15 - mg/dl 0.0-0.3 AST (SGOT) 17 - U/L 0 - 32 ALT (SGPT) 14 - U/L 0 - 33 Alkaline (ALP) 122 - U/L 35 - 105 Total calcium 8.8 8.9 mg/dl 8.6 - 10.0 Phosphorus 4.2 5.9 mg/dl 2.5 - 4.5 PTH 647.00 pg/ml 15.00-65.00 CBC Hemoglobin 12.3 12.1 g/dl 12.0 - 18.0 Hematocrit 38.1 37.2 % 37 - 52 Rbc count 4.14 4.15 x 10*6/ul 4.2 - 5.4 MCV 92.0 89.6 fl 80.0 - 99.0 MCH 29.7 29.2 pg 27.0 - 31.0

ตารางท 10. แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการ (ตอ) Value 12 ม.ค.56 14 ม.ค.56 Units Ref Range

Result Result MCHC 32.3 32.5 g/dl 31.0 - 35.0 Red cell distribution RDW 14.3 14.0 % 11.6 - 14.5 Wbc count 6.45 6.16 x 10*3 /ul 4.0 - 11.0 Platelet count 219 235 x 10*3 /ul 150 - 440 Absolute neutrophils 4.78 3.75 x 10*3 /ul 1.80 - 7.70 % Neutrophils 74.1 60.8 % 40 - 74 % Lymphocytes 17.7 31.7 % 19 - 48 % Monocytes 3.3 3.6 % 3.4 - 9.0 % Eosinophils 4.3 3.4 % 0-7 % Basophils 0.6 0.5 % 0.0-1.5 Urinalysis : CHEMICAL pH 6.0 - - 4.6 - 8.0 Sp.Gr.(Refractometer) 1.010 - - 1.003-1.030 Protein ++ - - NEG Sugar NEG - - NEG Acetone NEG - - NEG Occult blood + - - NEG Bilirubin NEG - - NEG Urobilinogen NEG - - NEG Leukocyte ++ - - NEG Nitrite NEG - - NEG WBC 3-5 - /HP 0-5 RBC 2-3 - /HP 0-2 Squamous Epi 2-3 - /HP 5-10 Transitional Epi 0-1 - /HP 0-2 Renal tubular Epi 0-1 - /HP 0-2 Crystal NEG - - NEG

ตารางท 10. แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการ (ตอ)

Value 12 ม.ค.56 14 ม.ค.56 Units Ref Range Result Result

Bacteria 1+ - - NEG Yeast NEG - - NEG Waxy cast NEG - /LP NEG Broad cast NEG - /LP NEG Mucous NEG - - NEG COAGULATION PT 12.5 - sec. 10.2 - 14.6 APTT 29.1 - sec. 22 - 30.7 Cross matching Blood group(XM) O - Rh group(XM) Positive - Ab screening(XM) Negative - **Crossmatch 2 units LPB 2 Unit HBV:HBs Ag Negative - HBV:anti-HBs Ab 192 mIU/ml (positive >= 10 mIU/ml) HCV:anti-HCV Negative - Culture&Identification Nasal swab Negative for pathogenic bacteria Throat swab Normal throat flora Urine (midstream) No growth

แผนการพยาบาล แผนการพยาบาลในระยะกอนผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยและญาต วตกกงวลเกยวกบการผาตด เนองจากขาดความรความเขาใจเกยวกบการผาตดปลกถายไต ขอมลสนบสนน 1. ผปวยพดดวยสหนาแสดงความวตกกงวลวา “รสกกงวลเมอตองผาตด เนองจากเปนการผาตดใหญ กลวเสยชวต กลวไมฟนจากยาดมสลบ และไมรวาตองปฏบตตวอยางไรเมออยทหองผาตด” 2. ผปวย และญาตสอบถามเกยวกบการผาตดเปนระยะๆ เปาหมาย ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล และมความรความเขาใจเกยวกบการผาตด ปลกถายไต เกณฑการประเมนผล - ผปวย และญาตบอกวาคลายความวตกกงวลลง มความรเกยวกบการผาตดปลกถายไต - ผปวยใหความรวมมอในการท าผาตด - ผปวย และญาตมสหนาสดชนขน - ญาตและครอบครวผปวยรอคอยไดอยางสงบ กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวย โดยการแนะน าตนเอง พดกบผปวยดวยค าพด และแสดงสหนาทออนโยน เปนมตร

2. ประเมนความรความเขาใจเกยวกบการผาตดปลกถายไต และการปฏบตตวเมออยทหองผาตด

3. พดใหผปวยมนใจ รสกปลอดภยกบการผาตด จากรายละเอยดขอมลเกยวกบการผาตดปลกถายไตวา “การผาตดครงนเปนการผาตดปลกถายไตซงเปนการผาตดใหญทคณจะไดรบการดแลจากทมศลยแพทย วสญญแพทยและพยาบาลหองผาตดทมประสบการณ อยางปลอดภยและดทสด”

4. อธบายการปฏบตตวเมออยทหองผาตดตงแตระยะกอนผาตด ระยะผาตด และระยะหลงผาตดจนกระทงผปวยสามารถกลบไปพกฟนตอทหอผปวยเปลยนอวยวะไดดวยความสภาพ ออนโยน ประกอบดวยขอมลดงน ระยะกอนผาตด : ผปวยจะไดรบการตรวจสอบ ชอ นามสกล และอาย โดยสอบถามจากผปวย และตรวจสอบใหตรงกบปายขอมอ (identification band) และเวชระเบยน การวนจฉยโรค

การผาตดใหตรงกบตารางผาตด ประเมนสภาพรางกาย ซกประวต และลงบนทกใน preoperative nursing record ตรวจสอบหนงสอแสดงเจตนาขอรบการผาตด (consent form) ตรวจเชคอปกรณ และยาทมาพรอมกบผปวย ใหผปวยนอนพกในหองพกรอดอาการกอนผาตด ซงเปนทมแสงสวางไมมากจนเกนไป อบอน และเงยบสงบไมมเสยงรบกวน ระยะผาตด : ผปวยจะไดรบการดแลเคลอนยายผปวยไปยงเตยงผาตดอยางปลอดภย เสรจแลว จะรดเขมขดเหนอเขาผปวยเพอปองกนการตกเตยง จากนนดแลใหผปวยไดยาระงบความรสกโดยวสญญ ซงจะไดรบยะระงบความรสกแบบดมสลบ (general anesthesia) และไดรบการสวนปสสาวะ และเตรยมสวนลางกระเพาะปสสาวะ (irrigate bladder) ระยะหลงผาตด : ผปวยหลงผาตดในระยะแรก ถาผปวยยงไมรสกตวจากยาระงบความรสก ผปวยจะไดรบออกซเจนทางหนากาก 6-10 ลตรตอนาท ดแลใหนอนหงายในระยะแรกทยงไมคอยรสกตว เมอผปวยรสกตวดขน ดแลใหผปวยนอนในทาศรษะสง (Semi-fowler’s position) ไดรบบนทกอตราการหายใจ และสญญาณชพทก 15 นาท รวมทงการบรรเทาอาการปวดแผลหลงผาตด 5. ใหรายละเอยดขอมลกบผปวยเกยวกบ สถานท เวลา และสงทตองการใหปฏบตตาม โดยบอกผปวยวา “ขณะนผปวยเสรจผาตดแลว ก าลงนอนอยในหองพกรอดอาการหลงผาตด ใหหายใจเขาออกลกๆยาวๆ” เพอใหผปวยผอนคลายจากการรบรสถานการณของตน และประเมนระดบความ รสกตว ประเมนปญหาทางจตใจผปวยตามความตองการ เชน เปนหวงญาต โดยบอกผปวยวา “ ญาตของผปวยจะไดรบการแจงขอมลผปวยเปนระยะตามความตองการ และไดรบการดแลชวยเหลอจากพยาบาล และเจาหนาท ทปฏบตงานรบ-สงผปวย อยางดทสด” 6. ใหขอมลเกยวกบการผาตด และแนวทางการดแลผปวยครบถวน ตามความตองการของญาตผปวย ตามความจ าเปนโดยใชค าพดทสน และเขาใจงาย เหมาะสมกบระดบการรบร ของญาต ดวยทาททสงบ และใชน าเสยงทนมนวล32เพอใหญาตผปวยคลายความกลว ลดความวตกกงวล 7. สอบถามความตองการของผปวย และญาตเปนระยะๆ เพอดแลใหความชวยเหลอไดตรงตามความตอง การหากมขอสงสยใดๆ หรอตองการความชวยเหลอ สามารถแจงเจาหนาทไดทกคน เพราะเจาหนาททกคนยนดใหความชวยเหลอ 8. จดสถานทพกรอใหกบญาตผปวยนงรอ โดยจดสถานทใหสะอาด สงบ แสงสวางเพยงพอ มสงผอนคลาย และเบยงเบนความสนใจ จากความกงวลกบการผาตด เชน หนงสอ โทรทศน เปนตน การประเมนผล - ผปวยสามารถบอกเกยวกบการผาตดปลกถายไต การปฏบตตวเมออยทหองผาตดไดถกตองครบถวน และใหความรวมมอในการท าผาตด

- ผปวยบอกวารสกมนใจกบการผาตด กลวการผาตดลดลง รสกผอนคลาย มสหนาทคลายความกงวล และสดชนขน - ญาตและครอบครวผปวยรอคอยไดอยางสงบ คลายความวตกกงวล และมสหนาสดชนขน แผนการพยาบาลในระยะผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลผาตด ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมแผลผาตดปลกถายไต 2. ผปวยเปนโรคไตวายเรอรงซงมโอกาสตดเชอไดงาย เปาหมาย ผปวยปลอดภย ไมเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตด เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมอาการแสดงของการตดเชอบรเวณแผลผาตด เชน ปวด บวม แดง รอน หรอมไข กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนความสะอาดของรางกายบรเวณหนาทองทจะท าผาตด 2. ท าสะอาดรางกายบรเวณหนาทองทจะท าผาตดดวยการฟอกท าความสะอาดดวยน ายา 4%

chlohexidine scrub ใหทวบรเวณทจะท าผาตด 2 รอบเปนเวลาอยางนอย 4 นาท โดยใชเทคนคปราศจากเชอตลอดทกขนตอน

3. ตรวจสอบเครองมอผาตดทใชในการผาตดใหผานการบวนการปราศจากเชอ (sterilization) ตามมาตรฐาน

4. ใหการพยาบาลผาตดดวยเทคนคปราศจากเชอ ตลอดทกขนตอนการผาตด ตงแตการเตรยมผาตด จนกระทงเสรจสนการผาตด

5. ระมดระวงการปนเปอนระหวางการผาตดทกขนตอน 6. ใชพลาสตกปราศจากเชอ (steridrap) ปดผวหนงบรเวณทจะท าผาตด เพอปองการตดเชอ

จากเชอเฉพาะถน (normal flora) 7. เมอเสรจผาตดตรวจดความสะอาดเรยบรอยของแผลผาตด แลวใชผากอซปราศจากเชอ

ปดแผลผาตด โดยคลมใหทวบรเวณแผลผาตด แลวใชพลาสเตอรปดแผลผาตดใหเรยบรอย 8. บคลากรในทมผาตดทกคน ปฏบตตามหลกปฏบตการท างานขณะอยในหองผาตดอยาง

เครงครด เชน ตองเปลยนเสอผา รองเทา ผกผาปดปาก-ปดจมก (mask) สวมหมวกคลมผม ขณะอยในหองผาตด เปนตน

9. ดแลรกษาบรเวณและสงแวดลอมในหองผาตดใหสะอาด ตงแตการท าความสะอาดหองผาตด โคมไฟผาตด โตะผาตด และอปกรณเครองใชตางๆ

การประเมนผล - ผปวยไมเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตด โดยไมมอาการแสดงของการตดเชอ ไดแก ไมมอาการไข ปวด บวม แดง บรเวณแผลผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากการสญเสยเลอดขณะผาตด ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไดรบการผาตดปลกถายไตซงเปนการผาตดใหญมโอกาสเสยเลอดมาก เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการสญเสยเลอดขณะผาตด เกณฑการประเมนผล - ไมมภาวะชอก จากการเสยเลอด - สญญาณชพปกต ดงน - ความดนโลหตไมต า หรอสงเกนกวารอยละ 20 ของภาวะปกตความดนซสโตลคไมต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และไมสงเกนกวา 160 มลลเมตรปรอท - ชพจรเตนไมนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอมากกวา 120 ครงตอนาท - การหายใจไมนอยกวา 8-10 ครงตอนาทหรอมากกวา 30 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะไมนอยกวา 0.5-1.5 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง - ผวหนงของผปวยไมซดและเยน กจกรรมการพยาบาล

1. ตรวจสอบประวตโรคประจ าตวทเสยงตอการเสยเลอด เชน โรคหวใจ โรคความดนโลหตสง หากมความดนโลหตสงรายงานใหแพทยทราบเพอวางแผนในการรกษาตอไป

2. ตรวจสอบผลการตรวจเลอด ไดแก CBC และ coagulogram กอนการผาตด หากมความผดปกตรายงานใหแพทยทราบเพอวางแผนในการรกษาตอไป

3. ตรวจสอบประวตการไดรบยาตานการแขงตวของเลอด หากมประวตไดรบยาตานการแขงตวของเลอด เชน แอสไพรน ผปวยตองไดรบการงดยาดงกลาวอยางนอย 7 วนกอนการผาตด หากไมไดงดยาดงกลาวหรองดยาไมถง 7 วนกอนการผาตด รายงานใหแพทยทราบเพอวางแผนในการรกษาตอไป

4. ตรวจสอบความพรอมของเลอดและสวนประกอบของเลอดใหพรอมใชไดอยางทนทวงทเมอเกดการเสยเลอดมากกวา 500 มลลลตรซงไดจองเลอดใหผปวยเปน PRC จ านวน 2 unit

5. เฝาระวง ประเมน และบนทกสญญาณชพขณะผาตดตลอดเวลาอยางนอยทก 3-5 นาท

6. จดเตรยมเครองมอหรออปกรณส าหรบการหามเลอดหรอซอมแซมเสนเลอด ใหพรอมใชทนทเมอเกดภาวะเลอดออก (active bleeding) ไดแก เครองจไฟฟา เครองมอส าหรบผาตดเสนเลอด(vascular set) ไหมเยบ และเวชภณฑส าหรบหามเลอด เชน fibrilla hemostat และsurgicell เปนตน

7. บนทกปรมาณการสญเสยเลอดลงในใบบนทกการพยาบาล เพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาลในการดแลผปวยในระยะหลงผาตดตอไป

8. รายงานอาการของผปวยใหแพทยทราบ ในทนทเมอพบอาการผดปกต การประเมนผล - ไมมภาวะชอก จากการเสยเลอด - สญญาณชพปกต ดงน ความดนโลหต 118/60 มลลเมตรปรอท ชพจรเตน 70 ครงตอนาท อตราการหายใจปกต 18-20 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะประมาณ 50 มลลลตรตอชวโมง - เกดการสญเสยเลอดตลอดการผาตดจ านวน 120 มลลลตร ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเกดภาวะอณหภมกายต าขณะผาตด ขอมลสนบสนน 1. รางกายเปยกชนจากการใชน าเยนชะลางขณะผาตด 2. ใชระยะเวลาในการผาตดนาน 3 ชวโมง 45 นาท เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายต า เกณฑการประเมนผล - อณหภมรางกายปกต (36.6-37.5 องศาเซลเซยส) -ไมม อาการหนาวสน(shivering) ปลายมอปลายเทาเยน กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนและบนทกอณหภมกายผปวยตลอดระยะเวลาการผาตด 2. ไมเปดเผยรางกายผปวยขณะผาตดเกนความจ าเปนเพอปองกนการสญเสยอณหภมกาย 3. ใชพลาสตกปราศจากเชอ เชน steridrape ปดคลมบรเวณผาตด เพอลดการเปยกชนของรางกายทสมผสกบสารน าทใชขณะผาตด 4. ปรบอณหภมหองผาตดไมใหต ากวา 22 องศาเซลเซยส เพอลดการสญเสยอณหภมกาย 5. ใหความอบอนกบรางกายผปวยโดยการใชผาหมอนไฟฟา (bair hugger) หมบรเวณล าตวสวนบน แขน โดยปรบอณหภมเครอง bair hugger ท 38 องศาเซลเซยส

6. เมอผาตดปลกถายไตเสรจแลว ใหใชน าอนในการชะลางระหวางการผาตดจนสนสดการผาตด เพอใหความอบอนแกรางกาย และลดการสญเสยความรอนออกจากรางกาย 7. รายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบความผดปกต

8. สงตอขอมลภาวะอณหภมกายต าทเกดกบผปวยใหกบพยาบาลทดแลผปวยหลงผาตดทหองพกรอดอาการหลงผาตดทราบ เพอใหการพยาบาลแกไขปญหาอณหภมกายต าของผปวย เปนไปอยางตอเนอง การประเมนผล - ผปวยมภาวะอณหภมกายต าโดยมอณหภมกายกอนออกจากหองผาตด อยท 35.4 องศาเซลเซยส มอาการหนาวสน (shivering) และตวเยน แผนการพยาบาลในระยะหลงผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมภาวะอณหภมกายต าหลงผาตด ขอมลสนบสนน 1. อณหภมกายแรกรบหลงผาตด 35.4 องศาเซลเซยส 2. ผปวยมอาการหนาวสน (shivering) และตวเยน เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายต า เกณฑการประเมนผล - อณหภมรางกายปกต (36.6 - 37.5 องศาเซลเซยส) - ผปวยไมมอาการตวเยน ปลายมอ ปลายเทาเยน หรอหนาวสน (shivering) กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนอาการตวเยน ปลายมอ ปลายเทาเยน หนาวสน 2. วดอณหภมกายทางห (core temperature) ของผปวย เมอแรกรบ และทก 30 นาท

จนกระทงจ าหนายกลบหอผปวย 3. ดแลใหไดรบออกซเจนทางหนากาก (mask with bag) ในอตรา 5-10 ลตรตอนาท

เนองจากผปวยทมอณหภมกายต าจะมความตองการออกซเจนสง 4. ใหความอบอนแกรางกายผปวยโดยใชผาหมอน (warm blanket) รวมกบผาหมลมรอน

ไฟฟา (bair hugger) โดยปรบอณหภมเครอง bair hugger ท 38 องศาเซลเซยส 5. ปรบอณหภมหองพกฟนใหอยท 25 องศาเซลเซยส และควบคมความชนใหอยท 48-52

เปอรเซนตเพอใหเหมาะสมกบสภาพผปวยหลงผาตด29

6. ประเมนอณหภมกายหลงใหการพยาบาลโดยการวดอณหภมทางห (core temperature) ทก 30 นาทจนกระทงกลบหอผปวย

7. รายงานแพทยทราบ หากผปวยมอาการหนาวสนมากหลงจากใหการพยาบาลแลวไมดขน ประเมนผล กอนจ าหนายกลบหอผปวย ผปวยมอณหภมกายปกต คอ 36.6 องศาเซลเซยส ไมมอาการตวเยน ปลายมอปลายเทาเยน หรอหนาวสน (shivering) จากการซกถาม พบวาผปวยไมมอาการหนาว และรสกอนสบายด ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะทางเดนหายใจอดกนจากการไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไดรบยะระงบความรสกทวรางกาย (general anesthesia) 2. ผปวยยงฟนจากยาระงบความรสกไมเตมท 3. ประเมนระดบความงวงซมไดเทากบ 1(Sedation Score = 1) เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน เกณฑการประเมนผล - สญญาณชพปกต ดงน - ความดนโลหตไมต า หรอสงเกนกวารอยละ 20 ของภาวะปกตความดนซสโตลคไมต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และไมสงเกนกวา 160 มลลเมตรปรอท - ชพจรเตนไมนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอมากกวา 120 ครงตอนาท - การหายใจไมนอยกวา 8-10 ครงตอนาทหรอมากกวา 30 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะไมนอยกวา 0.5-1.5 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง - คาความเขมขนของออกซเจนในเลอด(SpO2)มากวา 97 เปอรเซนต - ลกษณะการหายใจเพยงพอ ไมมลกษณะการหายใจตน หรอเหนอยหอบ ทรวงอกมการขยายตวเทากนทงสองขาง -ทางเดนหายใจโลง ไมมเสยง secretion sound - ไมมการส าลกเสมหะและอาเจยน - สามารถไอและหายใจลกๆไดอยางถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. ใหการพยาบาลและดแลผปวยอยางใกลชด สงเกต และนบการหายใจของผปวยตงแตแรกรบ ทก 15 นาท จนกระทงผปวยหายใจปกตสามารถกลบหอผปวยได

2. ใหออกซเจนทางหนากาก (mask with bag) ในอตรา 5-10 ลตรตอนาท 3. จดทานอนใหเหมาะสมตามระดบความรสกตวของผปวย ในระยะแรกถาผปวยยงรสกตว

ไมดใหนอนราบ ไมหนนหมอน ถารสกตวดขนใหนอนหนนหมอน ปรบเตยงใหศรษะสงระดบ 30 องศา (Semi-fowler’s position) เพอใหปอดขยายตวไดเตมทขณะหายใจ

4. บนทกสญญาณชพ คาความเขมขนของออกซเจนในเมดเลอดแดง (SpO2) ทก 15 นาทและประเมนผปวยทก 30 นาทโดยใช post anesthesia recovery score จนกระทงผปวยสามารถกลบไปทหอผปวยได

5. เมอผปวยรสกตวด สอนและกระตนใหผปวยหายใจเขา-ออก ลกๆยาวๆ และไออยางถกวธเพอขบเสมหะ ในกรณทมเสมหะอดกนทางเดนหายใจ หากผปวยยงไมคอยรสกตว และไมสามารถไอเอาเสมหะทอดกนทางเดนหายใจออกได ใหดแลดดเสมหะใหผปวยโดยใชเครองดดเสมหะ

6. จดเตรยมอปกรณ เครองชวยหายใจ ไดแก Ambu bag , Laryngoscope, oropharyngeal airway, endotracheal tube และรถemergency ใหพรอม เพอชวยผปวยไดยางทนทวงทเมอเกดกรณฉกเฉน

7. รายงานอาการใหแพทยทราบทนทเมอพบความผดปกต ประเมนผล - หลงผาตด ผปวยหายใจไดด อตราการหายใจ 18-20 ครงตอนาท คาความเขมขนของออกซเจนในเลอด (SpO2) อยระหวาง 98-100 เปอรเซนต ทรวงอกขยายตวไดดเทากนทงสองขาง - ทางเดนหายใจโลง ไมม secretion sound - ไมมการส าลกเสมหะและอาเจยน - ผปวยสามารถไอและหายใจเขา-ออกลกๆไดอยางถกตอง - สญญาณชพปกต ความดนโลหตเทากบ 113/69 มลลเมตรปรอท ชพจรเตน 65 ครงตอนาท ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยไมสขสบายจากการเจบปวดแผลผาตด ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบอกปวดแผลผาตด ประเมนระดบความปวด ไดเทากบ 4 (Pain Score = 4) 2. สหนาแสดงความเจบปวด ไมสดชน เปาหมาย ผปวยไมปวดแผลผาตด หรอปวดแผลผาตดลดลง

เกณฑการประเมนผล - ปวดแผลผาตดลดลง ประเมนระดบความปวดไดนอยกวา หรอเทากบ 3 (Pain Score ≤3) - สหนาสดชนขน สามารถนอนพกได กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนอาการปวดแผลหลงผาตด โดยประเมน Pain Score ดวย verbal numberic rating scale (VNRS 0-10) รวมกบสงเกตอาการทแสดงถงความเจบปวด พบวาผปวยบอกวา “ปวดแผลผาตด มระดบความปวดเทากบ 4” และมสหนาแสดงความเจบปวด ขมวดคว ไมสดชน

2. ดแลใหไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษา โดยฉดยา morphine 1 mg. IV push พรอมทงสงเกตอาการผดปกต ภาวะแทรกซอน ระดบความงวงซม (Sedation Score) และสญญาณชพหลงใหยา

3. ใหการพยาบาลเพอลดปวด รวมกบการรกษาโดยการใชยาโดยนวดผอนคลายกลามเนอ จดทานอนเปนทา Semi-fowler’s position เพอลดความตงแผลผาตดบรเวณหนาทอง

4. ดแลจดสภาพแวดลอมในหองทพกรอดอาการหลงผาตดใหเงยบสงบ ใหมสงรบกวนนอยทสด มอณหภมทอบอนโดยปรบอณหภมหองใหอยท 25 องศาเซลเซยส

5. แนะน าใหเบยงเบนจากอาการปวด ดวยการท าสมาธ การก าหนดลมหายใจเขา-ออก (deep breathing) และการผอนคลายทวรางกาย (systematic relaxation) ประเมนผล - ผปวยมอาการปวดแผลลดลง ประเมนระดบความปวดไดเทากบ 1 (Pain Score =1) ไมมอาการแสดงถงความเจบปวด สามารถนอนพกได และไมมอาการผดปกต หรอภาวะแทรกซอนหลงการใหยาระงบปวด ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากการสญเสยเลอดในระยะหลงผาตด ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไดรบการผาตดปลกถายไตซงเปนการผาตดใหญมโอกาสเสยเลอดมาก เปาหมาย ผปวยปลอดภย และไมเกดอนตรายทเกดจากการสญเสยเลอดในระยะหลงผาตด เกณฑการประเมน - ไมมภาวะชอกจากการเสยเลอด (hypovolemic shock) - สญญาณชพปกต ดงน

- ความดนโลหตไมต า หรอสงเกนกวารอยละ 20 ของภาวะปกตความดนซสโตลคไมต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และไมสงเกนกวา 160 มลลเมตรปรอท

- ชพจรเตนไมนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอมากกวา 120 ครงตอนาท - การหายใจไมนอยกวา 8-10 ครงตอนาทหรอมากกวา 30 ครงตอนาท - จ านวนปสสาวะไมนอยกวา 0.5-1.5 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง

- ไดรบการดแลอยางทนทวงทเมอเกดการสญเสยเลอดขณะผาตดมากเกนกวา 500 มล. กจกรรมการพยาบาล

1. เฝาระวง ประเมน และบนทกสญญาณชพลงผาตดทก 15 นาท 2. สงเกตและบนทกปรมาณการสญเสยเลอดจากบรเวณแผลผาตดและทอระบาย (Jackson

pratt drain) ลงในใบบนทกการพยาบาลเพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาลในการดแลผปวย 3. ตรวจสอบความพรอมของเลอดและสวนประกอบของเลอดใหพรอมใชไดอยางทนทวงท

หากเกดการเสยเลอดมากกวา 500 มล.ซงไดจองเลอดใหผปวยเปน PRC จ านวน 2 unit 4. สงตอขอมลใหกบพยาบาลในหองผาตดทราบ กรณทมเลอดออกมาก (active bleeding) ท

ตองท าผาตดซ า ใหเตรยมความพรอมของหองผาตด เครองมอ และอปกรณ เพอแกไขภาวะฉกเฉนไดอยางทนทวงท

5. รายงานอาการใหแพทยทราบ เมอพบความผดปกต การประเมนผล - สญญาณชพปกต ดงน ความดนโลหต 113/69 มลลเมตรปรอท ชพจรเตน 65 ครงตอนาท อตราการหายใจ 18-20 ครงตอนาท - ไมมภาวะชอก จากการเสยเลอด - จ านวนปสสาวะประมาณ 60 มลลลตรตอชวโมง - เกดการสญเสยเลอดออกทางทอระบายเปนเลอดสแดงปรมาตร 30 ml. แผลผาตดแหงด ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเกดการอดกนการระบายของเลอด และสารคดหลงจากทอระบาย (Jackson Pratt drain) ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมสายระบายเลอด และสารคดหลงออกจากบรเวณแผลผาตดสแดงสด ปรมาณ 20 มลลลตร เปาหมาย ไมมการอดกนระบายของเลอด และสารคดหลงจากทอระบาย (Jackson Pratt drain) เกณฑการประเมนผล - เลอดและสารคดหลงสามารถระบายออกไดด - ไมเกดการอดกนหรอหกพบงอของสายระบาย

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลใหเลอดและสารคดหลงไหลสะดวกโดยการ milking สายระบาย เมอมลมเลอดหรอ

เศษชนเนอมาอดตนสายระบาย 2. ดแลทอระบายใหอยในต าแหนงทเหมาะสม ไมดงรง หกพบงอ 3. ดแลเคลอนยายหรอเปลยนทานอน ใหผปวยดวยความระมดระวง เพอไมใหทอระบายดงรง

เพราะจะท าใหเลอนหลดได ประเมนผล การระบายของเลอด และสารคดหลงจากแผลผาตด สามารถระบายออกได ไมมการอดกน หรอหกพบงอของสายระบาย มเลอดและสารคดหลง

กอนจ าหนายกลบหอผปวย มเลอด และสารคดหลงสแดงออกเพมขนจากแรกรบ ประมาณ 10 มลลลตร

สรปขอวขอวนจฉยการพยาบาล ในขณะทผปวยอยในความดแลมขอวนจฉยการพยาบาลทงหมด 9 ขอวนจฉยการพยาบาลแบงตามระยะการผาตด ไดดงน ในระยะกอนผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยและญาต วตกกงวลเกยวกบการผาตด เนองจากขาดความรความ

เขาใจเกยวกบการผาตดปลกถายไต ในระยะผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากการสญเสยเลอดขณะผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเกดภาวะอณหภมกายต าขณะผาตด ในระยะหลงผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมภาวะอณหภมกายต าหลงผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะทางเดนหายใจอดกนจากการไดรบยาระงบ

ความรสกทวรางกาย ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยไมสขสบายจากการเจบปวดแผลผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากการสญเสยเลอดในระยะหลงผาตด ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเกดการอดกนการระบายของเลอด และสารคดหลงจากทอ

ระบาย (Jackson Pratt drain)

ขอวนจฉยทางการพยาบาลทงหมดไดรบการแกหมดไปในขณะทผปวยอยในความดแลทหองผาตด แตผปวยยงตองไดรบการดแลอยางตอเนองทหอผปวยเลยนอวยวะ ซงพยาบาลในหองผาตด ไดโทรไปสงตอขอมล และแผนการรกษาทผปวยไดรบขณะอยทหองผาตด ใหพยาบาลทหอผปวยรบทราบ เพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาลผปวยอยางตอเนองตอไป สรปการรกษาพยาบาล

ผปวยหญงไทย อาย 51 ป ผวคล า รปรางผอม อาชพ แมบาน รบไวในความดแล วนท 14 มนาคม พ.ศ. 2556 เวลา 9.00 – 16.00 น. ไดรบการวนจฉยเปน โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (ESRD) ครงนมาโรงพยาบาลเพอเขารบการผาตดปลกถายไตทไดรบไตบรจาคจากบตรสาว ทหนวยผาตดระบบปสสาวะ หลงจากผปวยไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย แพทยไดจดทาผาตดในทานอนหงาย (supine position) สวนปสสาวะและตอสายสวนปสสาวะเขากบน ายา betadine solution ซงเปนน ายาฆาเชอ (antiseptic) ส าหรบชะลางการเพาะปสสาวะขณะผาตด (irrigate bladder) ฟอกท าความสะอาดบรเวณผาตด ( lower quadrant) ทายาฆาเชอบรเวณผาตด และปผาปราศจากเชอส าหรบการผาตด (sterile fashion drape) เสรจแลว จงไดรบการผาตดปลกถายไต โดยใชระยะเวลาในการผาตด 3 ชวโมง 45 นาท สญเสยเลอดตลอดการผาตด 120 มลลลตร เมอเสรจผาตด ผปวยตนรสกตวด (Sedation Score = 1)ไดยายไปสงเกตอาการตอทหองพกรอดอาการหลงผาตด ไดรบการดแลจากทมพยาบาล และอายรแพทยโรคไต จนกระทงกลบหอผปวยได ในเวลา16.00 น. ขณะรบไวในความดแลผปวยมปญหาทางการพยาบาลทงหมด 9 ปญหา ซงไดรบการแกไขหมดไป แตผปวยรายนจะตองไดรบการดแลอยางตอเนองตามแนวทางการรกษาผปวยทไดรบการปลกถายไต ทหอผปวยเลยนอวยวะตอไป

94

บทท 7 ปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา

ปญหาและอปสรรค ส าหรบการผาตดปลกถายไตใหกบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย เปนภาวะทพบได เนองจากเปนการผาตดใหญ ทมขนตอนการผาตดทยงยากซบซอน ตองอาศยความเชยวชาญของทมผาตด และพยาบาลหองผาตด ในการปองกน แกไขภาวะดงกลาว พยาบาลหองผาตดตองใชทงความร ความสามารถตามมาตรฐานการพยาบาล ในทกขนตอนของการผาตด ในการวางแผนปองกน และแกไขปญหาทอาจเกดขนไดตลอดการผาตด รวมกบทมสหสาขาวชาชพ ดงน (ตารางท13) ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา

ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข - ความวตกกงวลของผปวย และญาต

1. สรางสมพนธภาพทด มความออนโยนเปนมตร พดใหผปวยมนใจ รสกปลอดภยกบการผาตด 2. ประเมน และใหความรเกยวกบการผาตด และการปฏบตตวเมอเขารบการผาตดปลกถายไต ตามความตองการอยางเหมาะสม 3. ใหผปวยนอนพกในหองพกรอดอาการกอนผาตด ซงเปนทมแสงสวางไมมากจนเกนไป อบอน และเงยบสงบไมมเสยงรบกวน 4. ใหขอมลเกยวกบการผาตด และแนวทางการดแลผปวย เปนระยะๆ ตามความตองการของญาตผปวย ตามความจ าเปนโดยใชค าพดทสน และเขาใจงาย เหมาะสมกบระดบการรบร ของญาต ดวยทาททสงบ และใชน าเสยงทนมนวล32เพอใหญาตผปวยคลายความกลว ลดความวตกกงวล 5. สอบถามความตองการของผปวย และญาตเปนระยะๆ เพอดแลใหความชวยเหลอไดตรงตามความตอง 6. จดสถานทพกรอใหกบญาตผปวยนงรอ โดยจดสถานทใหสะอาด สงบ แสงสวางเพยงพอ มสงผอนคลาย และเบยงเบนความสนใจ จากความกงวลกบการผาตด เชน หนงสอ โทรทศน เปนตน

95

ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา (ตอ) ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข

- ภาวะอณหภมกายต า (hypothermia)

ระยะกอนผาตด 1. ประเมนความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต า วดและบนทกอณหภมกายแรกรบ 2. ปรบอณหภมพกรอดอาการกอนผาตดใหอยท 25 องศาเซลเซยส 3. ใหความอบอนกบผปวยดวยหมอน เพอเปนการ prewarming ระยะผาตด 1. ประเมนและบนทกอณหภมกายผปวยตลอดระยะเวลาการผาตด 2. ปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกาย โดยไมเปดเผยรางกายผปวยขณะผาตดเกนความจ าเปน ใชพลาสตกปราศจากเชอ เชน steridrape ปดคลมบรเวณผาตด และปรบอณหภมหองผาตดไมใหต ากวา 22 องศาเซลเซยส 3. ใหความอบอนกบรางกายผปวยโดยการใชผาหมอนไฟฟา (bair hugger) หมบรเวณล าตวสวนบน แขน ปรบอณหภมเครอง bair hugger ท 38 องศาเซลเซยส 4. เมอผาตดปลกถายไตเสรจแลว ใหใชน าอนในการชะลางระหวางการผาตดจนสนสดการผาตด เพอใหความอบอนแกรางกาย และลดการสญเสยความรอนออกจากรางกาย ระยะหลงผาตดในหองพกฟน 1. ประเมนอาการตวเยน ปลายมอ ปลายเทาเยน หนาวสน และบนทกอณหภมกายผปวยเมอแรกรบ หลงใหการพยาบาลและทก 30 นาทจนกระทงจ าหนายกลบหอผปวย 2. ใหออกซเจนทางหนากาก (mask with bag) ในอตรา 5-10 ลตรตอนาท เนองจากรางกายมความตองการใชออกซเจนสง 3. ใหความอบอนแกรางกายผปวยโดยใชผาหมอน รวมกบผาหมอนไฟฟา (bair hugger) โดยปรบอณหภมท 38 องศาเซลเซยส 4. ปรบอณหภมหองพกฟนใหอยท 25 องศาเซลเซยส และควบคมความชนใหอยท 48-52 เปอรเซนตเพอใหเหมาะสมกบสภาพผปวยหลงผาตด29

96

ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา (ตอ) ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข

- การตดเชอ (infection)

1. ตรวจคดกรอง และรกษาภาวะตดเชอใหหมดไปตงแตกอนผาตด 2. ใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอกอนลงมดผาตด (antibiotic prophylaxis) และใชยาฆาเชอ (antiseptic) คอ betadine solution ผสมกบ น าเกลอ (0.9% NSS) 500 มลลลตร สวนลางกระเพาะปสสาวะ กอนทจะเปดกระเพาะปสสาวะ ระหวางการผาตดเพอตอทอไต 3. ท าความสะอาดรางกายบรเวณหนาทองทจะท าผาตดดวยน ายาฆาเชอ (antiseptic) คอ 4% chlohexidine scrub ฟอกท าความสะอาดบรเวณทจะท าผาตด 2 รอบ เปนเวลาอยางนอย 4 นาท และทาน ายา betadine solution ใหรอบบรเวณผาตดดวย โดยใชเทคนคปราศจากเชอทกขนตอน 3. ตรวจสอบ และเลอกใชเครองมอปราศจากเชอ ส าหรบการท าผาตด ทผานมาตรฐานการบวนการปราศจากเชอ (sterilization) 4. ใหการพยาบาลผาตดดวยเทคนคปราศจากเชอ ปองกน และ ระมดระวงการปนเปอนเชอระหวางการผาตด ทกขนตอนการผาตด 5. ใชพลาสตกปราศจากเชอ (steridrap) ปดผวหนงบรเวณทจะท าผาตด เพอปองการตดเชอจากเชอเฉพาะถน (normal flora) 7. เมอเสรจผาตด เชดท าความท าความสะอาดแผลผาตดดวยน ายาฆาเชอ คอbetadine solution แลวปดแผลดวยผากอซปราศจากเชอ 8. ใชผาพลาสตกปราศจากเชอขนาดใหญ ปรองโตะเตรยมไต เพอปองกนการปนเปอนเชอ จากการซมผานของ น าและน าแขงทใชบนโตะเตรยมไตไปนอกบรเวณโตะเตรยมไต 9. บคลากรในทมผาตดทกคน ปฏบตตามหลกปฏบตการท างานขณะอยในหองผาตดอยางเครงครด เชน ตองเปลยนเสอผา รองเทา ผกผาปดปาก-ปดจมก (mask) สวมหมวกคลมผม เปนตน 10. ดแลรกษาบรเวณ และสงแวดลอมในหองผาตดใหสะอาด ตงแตบรเวณรอบหองผาตด โคมไฟผาตด โตะผาตด และอปกรณเครองใชตางๆ

97

ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา (ตอ) ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข

- การสญเสยเลอด (bleeding)

1. ตรวจสอบประวตโรคประจ าตวทเสยงตอการเสยเลอด เชน โรคหวใจ โรคความดนโลหตสง หากมความดนโลหตสงรายงานใหแพทยทราบ 2. ตรวจสอบ และแกไข ผลเลอด CBC และ coagulogram ใหอยในเกณฑปกต กอนการผาตด 3. ถามประวตไดรบยาตานการแขงตวของเลอด ใหผปวยงดยาดงกลาว อยางนอย 7 วน กอนการผาตด หากไมไดงดยาดงกลาวหรองดยาไมถง 7 วน ใหเตรยม fresh frozen plasma และเกรดเลอด กอนการผาตด 4. ตรวจสอบเลอด และสวนประกอบของเลอดใหพรอมใชไดอยางทนทวงทเมอเกดการเสยเลอดมากกวา 500 มลลลตร หรอพจารณาตามสภาวะผปวย 5. เฝาระวง ประเมน และบนทกสญญาณชพขณะผาตดตลอดเวลาอยางนอยทก 3-5 นาท 6. เตรยมความพรอมของ เครองมอหรออปกรณส าหรบการหามเลอด หรอซอมแซมเสนเลอด ใหพรอมใชทนทเมอเกดภาวะเลอดออก (active bleeding) ไดแก เครองจไฟฟา เครองมอส าหรบผาตดเสนเลอด(vascular set) ไหมเยบ และเวชภณฑส าหรบหามเลอด เชน fibrilla hemostat และsurgicell เปนตน 7. บนทกปรมาณการสญเสยเลอดลงในใบบนทกการพยาบาล เพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาลในการดแลผปวย 8. รายงานอาการของผปวยใหแพทยทราบ ในทนทเมอพบอาการผดปกต

- การรกษาคณภาพไต และเตรยมไตส าหรบปลกถาย

1. แชไตในถาดน าเยน ทผสมเกลดน าแขงปราศจากเชอ ทอณหภม 4 องศาเซลเซยส 2. การ perfuseไต จะ perfuse ดวยน ายา cold Eurocollin’s solution ทเยนอณหภม 4 องศาเซลเซยส เพอชะลางเศษเลอด หรอลมเลอด ทอาจคงคาง หรอ metabolic product ทเกดขน จนกระทงน ายาทไหลยอนออกมาใส เนอไตตง และตวไตสซดสม าเสมอ Eurocollin’s solution ทใช จะผสมตามสตร ดงน Eurocollin’s solution 1000 มลลลตร กบ ยา 1% xylocain 20 มลลลตร กบ heparin (1:5000iu) 4 มลลลตร

98

ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา (ตอ) ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข

- การรกษาคณภาพไตและเตรยมไตส าหรบปลกถาย (ตอ)

เสรจแลวน าไปแชเยนท อณหภม 4 องศาเซลเซยส เพอใหมอณหภม เหมาะสมกบการ perfuse ไต และ Eurocollin’s solution ทผสมแลวจะมอายการใชงาน 24 ชวโมง 3. ตรวจดความผดปกตของไต เกยวกบ ลมเลอด (clot) ผนงเสนเลอดทมหนปนจบ สภาพการบาดเจบของเสนเลอด ถาเสนเลอดแดงมการบาดเจบขณะผาตดเอาไตออก ใหเยบซอมดวย polypropylene ขนาด 7/0 หรอ 8/020 ในขณะทไตแชอยในน าเยนทอณหภม 4 องศาเซลเซยส บนโตะเตรยมไต 4. การเลาะเนอเยอรอบไต ใหเลาะออกใหหมด19 ยกเวนบรเวณ pelvis และ lower pole เพอปองกนไมใหเสนเลอดทไปเลยงทอไตถกตดขาด3 5. เสนเลอด polar artery ทไปเลยง upper pole ถามขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตร ใหผกทงไดโดยไมมผลตอการท างานของไต แตถา polar artery ขนาดใหญ หรอทไปเลยง lower pole ตองตอเสนเลอด เพอใหเลอดจาก lower polar artery ไปเลยงถงปลายทอไต3

- การเลอกขาง และต าแหนงปลกถายไตทเหมาะสม

1. การเลอกขางของไต จากผบรจาคไตทมชวต (living donor) จะเลอกขางทมเสนเลอดแดงเสนเดยว และถามเสนเลอดแดงเสนเดยวทง 2 ขาง จะเลอกขางซาย เพราะมเสนเลอดด าไตยาวกวาขางขวา 2. การเลอกต าแหนงผาตดปลกถายไต จะขนอยกบศลยแพทย สวนใหญจะตรงขามกบไต คอไตขวาใสบรเวณทองนอยซาย ไตซายใสบรเวณทองนอยขวา ซงการผาตดปลกถายไตบรเวณทองนอยขวา จะงายกวาเพราะเสนเลอดด า iliac เขางายกวาขางซาย3,14

3. การผาตดปลกถายไตครงทสอง จะใสไตดานตรงขามกบครงแรก เพอหลกเลยงการเลาะผานพงผด และการตอเสนเลอดในพนทจ ากด3

4. การผาตดปลกถายไตรวมกบการผาตดปลกถายตบออน มกใสไตขางซายและผาตดปลกถายตบออนขางขวา3

5. การผาตดปลกถายไตในเดก จะใสไตเขาขางขวา หลงตอ ascending colon และ cecum เพอทจะตอเสนเลอดไตเขา aorta และ IVC ไดโดยสะดวก3

99

ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา (ตอ) ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข - การเรมการท างานของไตทไดรบการปลกถายชา (delayed graft function :DGF)

1. ลดความเสยงของการเกด การเรมการท างานของไตทไดรบการปลกถายชา ดวยการปลกถายไตโดยเรวทสด เพอลด cold ischemic time ถาม cold ischemic time สนกวา 24 ชวโมง ไตจะสามารถท างานไดเรว และดกวา3

2. การเตรยมการผาตดใหพรอมในทกขนตอนการผาตด เพอใหการผาตดในแตละขนตอนเปนไปอยางรวดเรว เพอชวยลด cold ischemic time

- การประเมนคณภาพของไตทไดรบการปลกถาย เมอมเลอด มาเลยงไต(revascularization)

1. ประเมนจากลกษณะไต โดยไตทไดรบการปลกถาย เมอไดรบเลอดมาเลยง (revascularization) จะมลกษณะ ดงน - ไตจะมสชมพเขม ตง แนน และมขนาดใหญขนเลกนอย - คล าดเสนเลอดแดงจะรสก thrill - ถาไตเปนสคล ามวง อาจเกดจากความเยน (cold injury) ซงชะดวยน าอนจดๆสกครสกจะดขน ถายงคล ามวงอย แสดงวาเกดการอดตนของเสนเลอดไต (venous obstruction) หรอถารนแรงกวานนอาจเปนภาวะ hyper acute rejection ท าใหตองสญเสยไตได 2. ประเมนจากการท างานของไต ถาไตทไดรบการปลกถาย ม cold ischemic time สน คอไมเกน 20 ชวโมง จะมปสสาวะไหลออกจากทอไตภายในไมกนาทหลงปลอย vascular clamps แตถาม cold ischemic time นาน มกจะเกดภาวะทมการท าลายอยางเฉยบพลนของ ทอของหนวยไต (renal tubule) ซงเกดจากการขาดเลอดไปเลยงไตเปนเวลานาน (acute tubular necrosis) หรอ การเรมการท างานของไตทไดรบการปลกถายชา (delayed graft function) ท าใหยงไมมปสสาวะเปนชวโมง หรอเปนวนกได 14,20,25 มาตรการทชวยใหไตขบปสสาวะไดทนท ไดแก - การท าใหม ischemic time ทสน - การใหยา furosemide, mannitol กอนการปลอย vascular clamps - การใหสารน าแกผปวยใหเพยงพอ - การใหผปวยมมความดนเลอด systolic pressure ท 120 มลลเมตรปรอท หรอ central venous pressure (CVP) ท 11-17 เซนตเมตรน า14,20,25

100

ตารางท 13 แสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา (ตอ) ปญหา อปสรรค แนวทางการแกไข - การวางสายระบายใหอยในต าแหนงทเหมาะสม

1. วางสายระบาย(drain) จะวางบรเวณขางไต แตจะไมใหสายระบายวางตดหรอใกลกบบรเวณรอยตอของเสนเลอด (anastomosis) เพราะอาจกดทบหรอดงรง ท าใหเกดรอยปรแยกของรอยตอเสนเลอดได 3

2. การถอดสายระบายออกในภายหลง (off drain) สายระบายนจะถอดออกหลงจากการถอดสายสวนปสสาวะหนงวน เพอใหแนใจวาไมมปสสาวะรวซมโดยสายสวนปสสาวะมกถอดออกในเวลา 5-7 วน หลงการปลกถายไต3

สรป และอภปราย

การผาตดปลกถายไตเปนการผาตดทยงยากซบซอน การเตรยมอปกรณ และเครองมอผาตดตองพรอม ถาพยาบาลสามารถสงเครองมอไดถกตอง จะท าใหการผาตดด าเนนไปอยางราบรน และรวดเรว เปนการลดระยะเวลาในการผาตด และลด cold ischemic time จะสงผลใหคณภาพของไตทปลกถายดกวา การผาตดทใชระยะเวลานาน โอกาสเกดการสลดไตใหมลดลง ผปวยและญาตเกดความพงพอใจ

การดแลผปวยตงแตรบมาหองผาตดจนเสรจผาตด และสงผปวยไปดแลตอทหองพกรอดอาการหลงผาตด พยาบาลหองผาตด ไดใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย เพอใหผปวยปลอดภยไมเกดภาวะแทรกซอน ประกอบดวย การพยาบาลทงหมด 3 ระยะ คอ ระยะกอนผาตด ระยะผาตด และระยะหลงผาตด แตละระยะจะใหการดแลผปวยครอบคลมทงดานรางกายและจตใจ ซงระยะกอนผาตด ผปวยและญาต จะมความวตกกงวลและกลวเกยวกบการผาตด การสรางสมพนธภาพระหวางพยาบาลกบ ผปวยและญาต เปนสงส าคญ การทพยาบาลไดพดคยใหความรเกยวกบการปฏบตตวขณะอยในหองผาตดกบผปวย ประเมนปญหา ความตองการ และใหขอมลผปวยและญาตเปนระยะๆ จะท าใหผปวยและญาตคลายความกงวล ผปวยใหความรวมมอในการผาตดเปนอยางด ในระยะผาตด พยาบาลหองผาตด ไดใหบรการสงเครองมอผาตดตามขนตอนการผาตด ตามมาตรฐานโดยใชเทคนคปราศจากเชอ (sterile technique) และบรการชวยเหลอรอบนอก เปนอยางด ท าใหการผาตดด าเนนไปอยางราบรน ตลอดการผาตด จนกระทงเสรจผาตดอยางรวดเรว ซงเปนสวนหนงของการชวยลด cold ischemic time พยาบาลหองผาตดจะใหการดแลใหผปวยมความสขสบาย ความสะอาด และสงผปวยไปหองพกรอดอาการหลงผาตดอยางปลอดภย จนกระทงกลบหอผปวยเปลยนอวยวะได

101

พยาบาลมบทบาทส าคญยงในการดแลผปวยทมารบการผาตดปลกถายไต ซงเปนหตถการทมขนตอนและแนวปฏบตทซบซอน ในขณะเดยวกน พยาบาลมบทบาทในการดแลญาต และผดแลผปวยทมาหองผาตดใหคลายความกงวล จากการเปนหวงผปวยทเขารบการผาตด ดงนนพยาบาลควรตระหนกและเหนความส าคญในการประเมนสภาพรางกายและจตใจของผปวยและญาต รวมถงการเตรยมความพรอมผปวย การดแลเพอปองกนภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขน เพอใหผปวยปลอดภย และญาตมความประทบใจทไดรบการบรการพยาบาลทด

ความส าเรจของการผาตดปลกถายไต ทงหมดเกดขนไดจาก การท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ การใชกระบวนการพยาบาลหองผาตด ตามมาตรฐานวชาชพ รวมทงการสงตอขอมล การประสานงานกบทมสขภาพ เชน อายรแพทยโรคไต พยาบาลหอผปวยเปลยนอวยวะ

102

บรรณานกรม 1. กวศา บรณนธ. คมอปฏบตงาน การพยาบาลผปวยผาตดปลกถายไตในผบรจาคทมชวต และการ

ดแลตนเองหลงการผาตดปลกถายไต.กรงเทพฯ:งานการพยาบาลผาตด ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ; 2549.

2. ธญญารตน ธรพรเลศ, บรรณาธการ. ความรเรองโรคไตส าหรบประชาชน. กรงเทพฯ : บรษท เฮลธ เวรค จ ากด; 2556.

3. โสภณ จรสรธรรม,เจรญ ลลานพนธ. Surgical Technique for Kidney Transplantation. ใน โสภณ จรสรธรรม, ศรวรรณ จรสรธรรม, สรศกด กนตชเวสศร และ วสนต สเมธกล, บรรณาธการ . ศลยศาสตรววฒน เลม 47 ฉบบเฉลมพระเกยรต 84 พรรษามหาราช. พมพครงท1 . กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร;2554. หนา 328.

4. พรรณบปผา ชวเชยร . Renal failure and Indication for Dialysis. ใน ประเสรฐ ธนกจจาร สพฒน วาณชยการ ,บรรณาธการ .ต าราการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และการพยาบาล.พมพครงท 1. กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร;2554. หนา1-14.

5. โสภณ จรสรธรรม . การผาตดปลกถายไต (Kidney Transplantation).ใน วชร คชการ , บรรณาธการ. “ไพฑรย คชเสน” ศลยศาสตรระบบปสสาวะและอวยวะสบพนธเพศชาย Phitun Gojaseni’s Textbook of Urology .กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ; 2547. หนา 626-652.

6. ดสต จรกลสมโชค สญญา รอยสมมต ปณคพร วรรณานนท และเทดไทย ทองอน. สรรวทยาของไต ความผดปกตของอเลกโทรไลตและของกรดดาง.พมพครงท 3. ขอนแกน: โรงพมพ ค ล งนานาวทยา; 2552. หนา 17.

7. ธนต วชรพกก. Perioperative and postoperative care. ต าราศลยศาสตร. พมพครงท 5. กรงเทพฯ: บรษท สทธาการพมพ จ ากด; 2542.

8. ณฐวฒ โตวน าชย, ยงยศ อวหงสานนท. การเตรยมผปวยและผบรจาคกอนการปลกถายไต (Pretransplant evaluation of potential kidney donors and recipients).ใน โสภณ จรสรธรรม ศรวรรณ จรสรธรรม สรศกด กนตชเวสศร และ วสนต สเมธกล. ศลยศาสตรววฒน เลม 47 ฉบบเฉลมพระเกยรต 84 พรรษา มหาราช. พมพครงท 1. กรงเทพฯ:กรงเทพเวชสาร;2554. หนา 159.

103

9. ไพฑรย ขจรวชรา สมเกยรต วสวฏฏกล. แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง. ใน สมเกยรต วสวฏฏกล , บรรณาธการ. คมอแนวทางการดแลผปวยโรคไต. พมพครงท 1.กรงเทพฯ: ยเนยน ครเอชน ; 2553. หนา 169-197.

10. อรรถพงศ วงศววฒน. Late Complication of kidney Transplantation. ใน เกอเกยรต ประดษฐพรศลป ก าธร ลลามะล, บรรณาธการ. Nephrology Review 2004. กรงเทพฯ: สรางสอ;2547. หนา 177-192.

11. เกอเกยรต ประดษฐพรศลป ยงยศ อวสงสานนท. Renal Transplantation. ใน สมชาย เอยมออง เกรยง ตงสงา และเกอเกยรต ประดษฐพรศลป, บรรณาธการ. โรคไต กลไก พยาธ สรรวทยา การรกษา. กรงเทพฯ: เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชน จ ากด ;2543. หนา 371-430.

12. เกรยง ตงสงา ไตรรกษ พสษฐกล. Overview of chronic renal failure. ใน สมชาย เอยมออง, บรรณาธการ. Nephrology. พมพครงท1. กรงเทพฯ: เทกซ แอนด เจอรนลพบลเคชนจ ากด ;2543. หนา 1223-64.

13. Thel G. Emotionally related living kidney donation: pro and contra. Nephrol Dial transplant 1997; 12:1820-4.

14. โสภณ จรสรธรรม. การผาตดปลกถายไต (Surgical Technique for Kidney Transplantation). ใน ประเสรฐ ธนกจจาร, สพฒน วาณชยการ, บรรณาธการ. ต าราการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการพยาบาล. พมพครงท 1. กรงเทพ : กรงเทพเวชสาร; 2551.หนา 450-454.

15. David A. Goldfarb, Stuart M. Flechner, and Charles S. Modlin. In : Andrew C. Nvick , eds. OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC. USA : Printed in the United States of America;2006: 121-132.

16. ราศร พนธรวด. คมอการสงผาตด การปลกถายไต(ranal transplantation). กรงเทพฯ :งานการพยาบาลผาตด โรงพยาบาลศรราช; 2541.

17. เจรญ ลนานพนธ. การตอหลอดไตเขาสกระเพาะปสสาวะ. ใน โสภณ จรสรธรรม , ศรวรรณ จรสรธรรม, สรศกด กนตชเวสศร และ วสนต สเมธกล, บรรณาธการ . ศลยศาสตรววฒน เลม 47 ฉบบเฉลมพระเกยรต 84 พรรษามหาราช. พมพครงท 1 . กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร;2554. หนา 346-351.

18. Taylor RJ, Hakala TR, Rosenthal JT. Use of vena cava to extend the right renal vein in cadaveic transplants. Surg Gynecol Obstet 1985;160:279.

104

19. Yanaka K, Podeta LG, Bronznick B. Multiple organ recovery for transplantation. In: Starzl TE, Shapiro R, Simmons RL, eds. Atlas of Organ Transplantation.New York: Gower; 1992. P. 3:1-49.

20. Simmon RL, Najarian JS, Kidney transplantation: Simmons RL, Finch MB, Ascher NL, Najarian JS, eds. Manual of Vascular Access: Organ Donation and Transplantation. Springer-Verlag, New York, NY; 1984;292-328.

21. Marchioro TL. Donor nephrectomy. In: Starzl TE. Editos. Experience in Renal Transplantation. Philadelphia: WB Saunders; 1964. P. 68-83.

22. Corry RJ. Kelley ST. Technique for lengthening the right renal vein of cadaver donor kidney. Am J Surg 1978;133:867.

23. Starzl TE, Maerchioro TL, Dickinson TC. Technique of renal homotransplantations: experience with 42 cases. Arch Surg 1964;89:87.

24. Starzl TE. Recipient operations. In: Starzl TE, editor. Experience in Renal Transtion. Philadelphia: WB Saunders; 1964. P.84-110.

25. Dietheim AG, Aldrete JS, Sterling WA. Large volume diuresis as a mechanism for immediate maximum renal function after transplantation. Surg Gynecol Obstet 1974;138:869.

25. อษาวด อศดรวเศษ และ กนยา ออประเสรฐ. แนวทางปฏบตในการจดทาผปวยระหวางผาตด. ใน อษาวด อศดรวเศษ,บรรณาธการ. ประเดนและแนวโนมในการพยาบาลผาตด 2. กรงเทพฯ: นยมวทยา; 2547.

26. Joanna R. Fuller C. Surgical Technology: principles and practice (2ed.). Philadelphia: W.B. Saunders; 1986. P 70.

27. พกลทพย หงสเหร รตตมา ศรโหราชย. วชาปฏบตการพยาบาลบคคลทมภาวะสขภาพเบยงเบน ๒และ๓ เรองการพยาบาลผ ปวยในหองผาตด. คณะพยาบาลศาสตร ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร; 2553. หนา 1-6, 13-30.

28. เรณ อาจสาล.การพยาบาลผปวยทมารบการผาตด(Perioperative Nursing). พมพครงท 1. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด เอน พ เพลส;2550.

29. เบญจมาศ ปรชาคณ และเบญจวรรณ ธระเทดตระกล, บรรณาธการ. การพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน.พมพครงท1. กรงเทพฯ: บรษท เอ.พ.ลฟวง. จ ากด; 2546.

105

30. อดลย รกษมณ. ยาสลบทบรหารทางหลอดเลอดด า.ใน: วรภา สวรรณจนดา,องกาบ ปราการรตน, บรรณาธการ. ต าราวสญญวทยา. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: ยยตพบลเคชน; 2534: หนา 163-73.

31. รนเรง ลลานกรม. ยาหยอนกลามเนอ. ใน: วรรณา สมบรณวบลย และคณะ, บรรณาธการ. วสญญพนฐาน. กรงเทพฯ: บรษทเทกซแอนดเจอรนล พบลเคชน จ ากด; 2543 : หนา 113-20.

32. นงเยาว สมพทยานรกษ. การพยาบาลผปวยทไดรบการผาตด.พมพครงท 1. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2553.

33. เพยงใจ วชยดษฐ. คมอการพยาบาลผปวยทมารบการผาตดผานกลองทางนรเวช. งานการพยาบาลศตศาสตร โรงพยาบาลศรราช, 2552: 5.

34. Roykulcharoen V, Good M. Systematic relaxation to relieve postoperative pain. J Adv Nurs. 2004 Oct;48(2):140-8.

ภาคผนวก

107

ขอสอบ 1. ไตของคนปกตหนกขางละกกรม

ก. 100 กรม ข. 150 กรม ค. 200 กรม ง. 250 กรม 2. ขอใดกลาวถงไตซายไดถกตอง

ก. ไตขางซายอยสงกวาไตขางขวา ข. ไตขางซายอยต ากวาไตขางขวา ค. ไตขางซายมเสนเลอดด าทมาเลยงไตสนกวาไตขางขวา ง. ไตขางซายมเสนเลอดแดงทมาเลยงไตยาวเทากบไตขางขวา

3. ขอใดกลาวถงผบรจาคไตทมชวต (Living donor) ไดถกตอง ก. Living related donor ข. Spouse donor ค. Living unrelated donor ง. ถกทกขอ

4. การผาตดปลกถายไตหมายถงขอใด ก. การผาตดเอาไตทดขางหนงมาใสใหกบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายโดยไมตองตดไตเกา

ผปวยออก ข. การผาตดเอาไตทดขางหนงมาใสใหกบผปวยไตวายเรอรงโดยไมตองตดไตเกาผปวยออก ค. การผาตดเอาไตทดขางหนงมาใสใหกบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายโดยตดไตเกาผปวย

ออก ง. การผาตดเอาไตทดขางหนงมาใสใหกบผปวยไตวายเรอรงโดยตดไตเกาผปวยออก

5. ปกตไตสามารถเกบใน Cold ischemic time ไดนานทสดกชวโมง ก. 24 ชวโมง ข. 48 ชวโมง ค. 72 ชวโมง ง. 96 ชวโมง

6. ขอใดคอต าแหนงทเหมาะสมทสดในการผาตดใสไต ก. Extraperitoneal ข. Extraperitoneal iliac fossa

ค. Peritoneal retroperitoneal ง. retroperitoneal 7. ขอใด คอขนตอนการผาตดปลกถายไต

1. incision and exposure of iliac vessel 2. revascularization of graft 3. ureteroneocystostomy ก. 3,2,1 ข. 2,1,3 ค. 1,2,3 ง. 1,3,2

108

8. ขอใด คอไหมเยบ (suture) ทใชในการตอเสนเลอดในการผาตดปลกถายไต ก. Prolene 6/0 ข. Premelene 6/0 ค. Premecon 6/0 ง. ถกทกขอ

9. ขอใด คอไหมเยบ (suture) ทใชในการท า ureteroneocystostomy ก. Monocryl 4/0 ข. chromic catgut 4/0 ค. Maxon 5/0 ง. Prolene 5/0

10. ขอใด คอสายระบาย (drain) ทใชในการผาตดปลกถายไต ก. Tube drain ข. Penrose drain ค. Vacuum drain ง. Jackson pratt drain

เฉลยขอสอบ 1. ข 2. ก 3. ง 4. ก 5. ค 6. ข 7. ค 8. ก 9. ค 10. ง

109

ผจดท ำคมอกำรพยำบำล

ผปวยผำตดปลกถำยไต

(Kidney transplantation)

นางสาวญาณนนท รตนธรวเชยร

พยาบาลศาสตรบณฑต

พยาบาล (พม.)

หนวยผาตดระบบปสสาวะ

งานการพยาบาลผาตด

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

110

คณะผตรวจสอบคณภำพคมอ

ผปวยผาตดปลกถายไต

(Kidney transplantation)

คณะผท ำ Content Validity คมอ ประกอบดวย

1. อาจารยนายแพทยเอกรนทร โชตกวาณชย

ต าแหนง อาจารยสาขาศลยศาสตรยโรวทยา

สงกด ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

2. ดร. อษาวด อศดรวเศษ

ต าแหนง ผชวยศาสตราจารย อาจารยพยาบาล

สงกด ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

3. นางกลวรา คปรตน

ต าแหนง หวหนาหนวยผาตดระบบปสสาวะ พยาบาล(ผช านาญการพเศษ)

สงกด งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช