ApendicitisShare on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir

Es la hinchazón (inflamación) del apéndice, un pequeño saco que se encuentra adherido al intestino

grueso.

Causas

La apendicitis es una causa muy común de cirugía de emergencia. El problema generalmente ocurre

cuando el apéndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo extraño o, en raras ocasiones, por

un tumor.

Síntomas

Los síntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difícil diagnosticarla en niños pequeños,

ancianos y mujeres en edad fértil.

El primer síntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor inicialmente puede ser leve al

principio, pero se vuelve más agudo y grave. Es posible que también se presente inapetencia, náuseas,

vómitos y fiebre baja.

El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y tiende a concentrarse en un

punto directamente sobre el apéndice llamado el punto de McBurney. Esto ocurre con mayor frecuencia

de 12 a 14 horas después del comienzo de la enfermedad.

Si el apéndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y puede sentirse

mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente más enfermo.

El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos súbitos. Los síntomas tardíos abarcan:

Escalofríos y temblores

Heces duras

Diarrea

Fiebre

Náuseas y vómitos

Pruebas y exámenes

La forma como usted describa los síntomas puede llevar al médico a sospechar de apendicitis.

El médico también lo examinará: 

Si usted tiene apendicitis, el dolor aumenta cuando el médico presiona suavemente sobre el

cuadrante inferior derecho del abdomen.  Si el apéndice se ha roto, tocar el área del vientre puede causar mucho dolor y llevar a que

usted apriete los músculos. Una exploración rectal puede encontrar sensibilidad en el lado derecho del recto. 

Un examen de sangre con frecuencia mostrará un conteo alto de glóbulos blancos. Los estudios

imagenológicos también pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis. Estos abarcan:

Tomografía computarizada del abdomen

Ecografía abdominal

Tratamiento

La mayoría de las veces, un cirujano extirpará el apéndice tan pronto como se realice el diagnóstico.

Si una tomografía computarizada muestra que usted tiene un absceso, lo pueden tratar primero con

antibióticos. A usted le extirparán el apéndice después de que la infección y la inflamación hayan

desaparecido.

Los exámenes utilizados para diagnosticar la apendicitis no son perfectos. En consecuencia, la

operación puede mostrar que su apéndice está normal. En este caso, el cirujano lo extirpará y explorará

el resto del abdomen para buscar otras causas del dolor.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de las personas se recuperará rápidamente después de la cirugía si el apéndice se extirpa

antes de que se rompa.

Si el apéndice se rompe antes de la cirugía, la recuperación puede tardar más tiempo. También es más

probable que usted desarrolle otros problemas, tales como:

Un absceso

Obstrucción del intestino

Infección dentro del abdomen (peritonitis)

Infección de la herida después de la cirugía

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si presenta dolor abdominal en la porción inferior derecha del vientre u otros

síntomas de apendicitis. 

Referencias

Ben-David K, Sarosi GA Jr. Appendicitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger &

Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap

116.

Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have

appendicitis? JAMA. 2007;298:438-451.

Krajewski S, Brown J, Phang PT, Raval M, Brown CJ. Impact of computed tomography of the abdomen

on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis. Can J Surg.

2011;54:43-53.

Actualizado: 7/18/2013

Versión en inglés revisada por: George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser

Permanente Medical Care Program, San Diego, California. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA,

Bethanne Black, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

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Apendicitis

Corte longitudinal de un apéndice inflamado.

Clasificación y recursos externos

CIE-10 K 35  - K 37

CIE-9 540-543

CIAP-2 D 88

DiseasesDB 885

MedlinePlus 000256

eMedicine med/3430 emerg/41 ped/127  ped/2925

MeSH C06.405.205.099

 Aviso médico 

La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del apéndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico. En

casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico 1  (en particular cuando el apéndice inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico.

Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta más adelante, en 1524 por Capri y en 1543 por Vesalio), cuando se describe el apéndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una niña de siete años. Se han descrito múltiples casos de apendicitis descubiertos mediante autopsias posteriores. El primer abordaje quirúrgico conocido fue el realizado por Amyand en 1736 cuando operó a un chico con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal y encontró un apéndice perforado en su interior al disecar el saco herniario. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado.

No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectomía transabdominal, por parte de Lawson Tait en Londres, que extirpó un apéndice gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz.2 La primera serie de casos quirúrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 1889.3 Tras ello se denominó punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio medio de una imaginaria línea que uniera la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo pasó a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7% de la población será operado de una apendicectomía debido a una apendicitis aguda.4

Índice

  [ocultar] 

1 Epidemiología

2 Etiología

3 Patogenia

4 Diagnóstico

o 4.1 Signos diagnósticos

o 4.2 Signo de Rovsing

o 4.3 Signo del Psoas

o 4.4 Signo del obturador

o 4.5 Estudios de laboratorio

o 4.6 Escala de Alvarado

o 4.7 Diagnóstico diferencial

5 Tratamiento

6 Pronóstico

7 Véase también

8 Referencias

9 Enlaces externos

Epidemiología[editar]

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años.5 En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países.6 Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. También existe un factor genético.

La tasa de apendicectomía es aproximadamente del 12 % en hombres y del 25 % en mujeres. En la población en general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10 000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde el año 1970.4

En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico.5 A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.4

La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos adenomatosis no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones.7 8 Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como antecedente al cáncer de colon y de recto.9

En 2008 se reportó por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recién nacido de 25 días de edad.10 Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).

Etiología[editar]

Sección transversal de un apéndice con oxiuros (de color rosado). Nótese las espinas

salientes, patognomónicos delnemátodo.

Véase también: Abdomen agudo

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basada en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por un apendicolito.1112 Las infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice —la presencia de semillas es muy raro— lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor.13 El

aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a unaperitonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte.6 Entre los agentes que pueden causar bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales ylinfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecalito, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalitos es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo,14 frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.15 Los apendicolitos y fecalitos aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región.16

Huevos de Taenia saginata en un apéndice, tiniciónhistopatológica.17

Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40 % de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia.5

También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.18

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis.19 20 21 Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.22

Patogenia[editar]

La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causandoisquemia e invasión bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.

Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apéndice con signos de inflamación leve se conoce como edematosa,(catarral o mucosa;flegmonosa);supurativa o "purulenta" pasando luego a gangrenosa perforándose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón apendicular, o una etapa más grave la peritonitis(pelviperitonitis o peritonitis generalizada).

Diagnóstico[editar]

El punto de McBurney(identificado con el número 1), es uno de los signos más frecuentes en el diagnóstico de

la apendicitis.13

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.

La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.13 Unas horas después desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

Signos diagnósticos[editar]

En el 75 % de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal. En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney 13  (véase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado.[cita  requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía.

En los niños el diagnóstico puede ser más difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente como medio diagnóstico de gabinete. En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación delperitoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica. También en los ancianos puede ser difícil el diagnóstico por el alto umbral al dolor por parte de éstos, la poca atención que se les da y por otras patologías.

Signo de Rovsing[editar]Artículo principal: Signo de Rovsing

La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo.4 La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También se produce el mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

Signo del Psoas[editar]Artículo principal: Signo del psoas

A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo también llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

Signo del obturador[editar]Artículo principal: Signo del obturador

Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Estudios de laboratorio[editar]

El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 000–18 000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada.4 El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.

La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otraspatologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5

Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15 %), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95 %).23 Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del

apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada "grasa desflecada".4Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.

Escala de Alvarado[editar]

La probabilidad de un diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se sintetizan en una escala de puntuación denominada Escala de Alvarado.

Zonas más frecuentes del dolor abdominal asociado a la apendicitis.4 Adaptación deAnatomía de Gray.

Síntomas

Dolor migrante fosa ilíaca derecha

1 punto

Anorexia 1 punto

Náusea y vómitos 1 punto

Signos

Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos

Dolor de rebote a la palpación 1 punto

Fiebre 1 punto

Laboratorio

Leucocitosis 2 puntos

Neutrófilos inmaduros 1 punto

Puntaje total 10 puntos

Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.

Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia.6 El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

Diagnóstico diferencial[editar]

La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.5

En la infancia:

Gastroenteritis , adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación

intestinal, púrpura de Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma intraabdominal.24

Se ha descrito que algunas infecciones gastrointestinales (por ej. por Campylobacter

jejuni) pueden afectar al apéndice cecal, simulando una apendicitis aguda.25

En adultos:

Enteritis  regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión

testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del

abdomen, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o

ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis , obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesentérica, aneurisma de

aorta con fuga.

Tratamiento[editar]

Apéndice inflamado siendo retirado mediante cirugía abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados—como: La ampicilina -sulbactam; clindamicina o metronidazol más aminoglicósido (amikacina o gentamicina); la cefuroximamás metronidazol—y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre deapendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendicectomía. En casos de perforación de debe realizar lavado de cavidad con solución salina y antibióticos durante 4-5 días. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado mas tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de muñón difícil, que sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apéndice extraída por vía vaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.26

Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apéndice, lo cual podría desarrollar en peritonitis, un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy grave.6 A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por lo que es importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto.

De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es más ventajosa, en especial en la prevención de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor.27 La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.

Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparación con la apendectomía de urgencia, que tiende a esperar más de 6 horas. En un estudio, no se encontró diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparición de otras complicaciones, como los abscesos hepáticos.28 Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectomía en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el día siguiente, no aumenta el riesgo de perforación u otras complicaciones.

Por la dificultad en el tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso de una misión espacial, en las agencias espaciales se ha planteado la posibilidad de realizar apendectomías previas a los astronautas, pero se ha llegado a la conclusión de no hacerlas. No obstante, los estudios para el diagnóstico y tratamiento de apendicitis en el espacio ayudan al desarrollo científico de procedimientos médicos para otras situaciones difíciles.29

Pronóstico[editar]

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.6 La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta tres semanas.

La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez.

La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía incompleta.30

Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas, y otros que no tengan acceso fácil a un cirujano, se realizan la apendicectomía profiláctica. En caso de que se haga un abordaje para una apendicectomía y se encuentre otra patología, y la apéndice esté sana, se hará una apendicectomia incidental (resección o invaginación).

Véase también[editar]

Anatomía

Referencias[editar]

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durante algunos estudios imagenológicos relacionados con apendicitis, después de recibir

informes de efectos secundarios potencialmente mortales y muertes. El fármaco, llamado

NeutroSpec, se usaba para ayudar a diagnosticar apendicitis en pacientes de cinco años y

más que pudieran haber tenido la afección, pero que no mostraban los signos y síntomas

usuales.».

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Apendicitis¿Qué es la apendicitis?

La apendicitis es la inflamación del apéndice intestinal, y afecta a la mucosa, tejido linfoide y capa muscular. El apéndice se encuentra en el inicio del intestino grueso, en la zona inferior derecha del abdomen. Tiene forma de lombriz de color rosado cuando no está inflamado. En su interior hay muchos folículos linfoides del sistema inmunológico (parecidos a los que hay en las amígdalas de la faringe). Este órgano no tiene ninguna función conocida en el ser humano, es un vestigio de la evolución como pueden ser los músculos que mueven las orejas o el hueso cóccix.La apendicitis puede aparecer a cualquier edad, pero hay un pico de incidencia entre los 10 y los 30 años sin que se conozca la razón. También se ha detectado que es más frecuente en los varones, aunque no se han encontrado causas hormonales.

El problema de la apendicitis no es la inflamación del apéndice en sí, sino que si dejamos evolucionar el cuadro, el apéndice puede llegar a necrosarse y pudrirse literalmente en el interior del abdomen. Esto provocaría una situación de urgencia, la peritonitis, con gran riesgo para la vida del paciente.Por todo ello es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento precoz que impida la progresión de la apendicitis. El único tratamiento efectivo es la extirpación quirúrgica, lo que convierte a la apendicitis en la causa más frecuente de operación quirúrgica abdominal.

Causas de la apendicitisLa apendicitis se produce como consecuencia de la obstrucción de su luz, es decir, del conducto interno del apéndice. Esta obstrucción sucede por diferentes motivos:

Hiperplasia de folículos linfoides: es la causa de apendicitis más frecuente. Los folículos linfoides apendiculares funcionan igual que las amígdalas faríngeas, de modo que si se infectan por un microbio se inflaman, crecen y obstruyen la luz. Quizá en las edades jóvenes de la vida nuestro organismo es más propenso a ello, y eso justifique que la mayoría de los casos de apendicitis sucedan entre los 10 y los 30 años.

Apendicolito o fecalito: es la segunda causa más frecuente. A través del intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeño excremento puede ocluir la luz apendicular.

Cuerpos extraños: del mismo modo que un fecalito, uncuerpo extraño que hayamos ingerido podría obstruir la luz apendicular, siempre que tuviese el tamaño adecuado.

Microorganismo y parásitos: ya sea porque obstruyen directamente la luz o porque inflaman los folículos linfoides. El microorganismo que más se relaciona con la apendicitis es la Yersinia.

Tumores: muy raro que den la cara provocando una apendicitis; pueden ser del propio apéndice o del colon.

Síntomas de la apendicitisLos síntomas de la apendicitis se han descrito clásicamente en un orden conocido como la patocronia de Murphy. A pesar de ello, este orden sólo se respeta en el 50% de los pacientes, lo que hace que el diagnóstico de la apendicitis no resulte sencillo.1. El dolor comienza en el epigastrio (en la zona alta del abdomen) o en la región periumbilical (en el centro del abdomen en la zona del ombligo). Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo cólico).

2. Náuseas y vómitos.

3. El dolor se irradia hacia el flanco derecho del abdomen y termina por localizarse en la fosa ilíaca derecha (zona inferior derecha del abdomen) de forma continua.

Si alguno de estos síntomas aparece antes que otro, el diagnóstico puede confundirse. Por ejemplo, si aparecen antes las náuseas y los vómitos es fácil confundirlo con una gastroenteritis.La anorexia (falta de ganas de comer) y la febrícula (menos de 38ºC) están presentes en casi todas las apendicitis. Ahora bien, si aparece fiebre debemos pensar que el apéndice se ha perforado y supone una urgencia mayor.

Varias enfermedades ocasionan dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen simulando los síntomas de apendicitis aguda: enfermedad de Crohn, diverticulitis de Meckel (es una inflamación de una bolsa o divertículo que el 2% de la población tiene de forma congénita en el intestino delgado), ileocolitis por bacterias como la Yersinia, colitis amebiana, colitis tuberculosa, linfoma, cáncer de colon perforado o alteraciones ginecológicas.

Es importante destacar que ciertas alteraciones ginecológicas como: el embarazo ectópico, la torsión de un quiste ovárico y el proceso de la ovulación del ciclo menstrual (que es lo más común), pueden ocasionar dolor sin fiebre, y se confunden con la apendicitis. En el embarazo, la apendicitis es difícil de diagnosticar porque el apéndice se desplaza hacia el cuadrante superior derecho del abdomen.  Esta clásica presentación de los síntomas detallada anteriormente, no ocurre en niños menores de tres años y lactantes, lo cual dificulta el diagnóstico. Esto puede suceder, en parte, debido a que la apendicitis aguda transcurre muy rápidamente, y también a consecuencia de la escasa información que ofrece el paciente.

En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave, con riesgo elevado de muerte. Los síntomas de apendicitis, no son muy claros y retrasan el diagnóstico. Aparece un discreto dolor en la fosa ilíaca derecha, sin fiebre ni vómitos, y  es muy común la presencia del abdomen hinchado causado por la paralización de los movimientos peristálticos del intestino debida a la apendicitis, lo que se conoce como íleo paralítico.

Etapas de la apendicitisUna vez obstruida la luz del apéndice, comienza el proceso inflamatorio, agravado por la infección bacteriana (bacterias que se encuentran normalmente en el intestino grueso); esto aumenta la presión dentro del apéndice debilitando su pared, y provocando su ruptura y la perforación apendicular.

Lo más frecuente es que el propio organismo intente delimitar la inflamación. El tejido que rodea el apéndice se adhiere, antes de que se produzca la perforación, formando una masa inflamatoria denominada plastrón apendicular. Esto evita que las heces se esparzan por la cavidad abdominal y provoquen una peritonitis generalizada. El resultado es un absceso localizado generalmente en la fosa iliaca derecha aunque, en ocasiones, se acentúa en la parte inferior de la pelvis.Menos del 30% de los casos curan solos, quedando un tejido de cicatrización. Generalmente esto ocurre en los casos de apendicitis subaguda.

Actualmente es raro que se produzca una peritonitis generalizada, salvo en el caso de personas que tienen las defensas debilitadas (ancianos), o en las personas con apendicitis muy avanzadas por un diagnóstico tardío.

En los lactantes y los niños pequeños, la apendicitis puede progresar rápidamente hacia la perforación y la peritonitis generalizada ya que, a estas edades, la estructura del tejido que rodea al apéndice es pequeña e ineficaz para frenar la infección.

Generalmente es aceptado que la perforación ocurra entre las 24 y 48 horas desde el inicio de los síntomas. Sin embargo, en un 13% de los casos puede perforarse antes de las 24 horas.

Las cuatro etapas de la apendicitis

Basándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias etapas o estadios en la apendicitis:

Etapa 1. Apendicitis simple o catarral: cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio.

Etapa 2. Apendicitis flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: roja y agrandada.

Etapa 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego snaguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus.

Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera toda la pus y heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis. 

Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos. En los niños pequeños la progresión de la enfermedad es generalmente tan rápida que el primero de los tres estadios patológicos suele darse antes de que se produzca la consulta médica.

Complicaciones de la apendicitis

Las complicaciones más frecuentes de la apendicitis son las siguientes:

- Absceso abdominal.

- Peritonitis difusa.

- Pileflebitis: la más grave y rara, se forman émbolos sépticos que van al hígado pudiendo formar abscesos.

Actualmente es raro que se produzcan estas complicaciones, salvo en el caso de personas que tienen las defensas debilitadas (ancianos), o en las personas con apendicitis muy avanzadas por un diagnóstico tardío.

Diagnóstico de la apendicitis

Se puede llegar a un diagnóstico de apendicitis por los siguientes medios:

Exploración física

El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 ºC.

En la exploración abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnóstico:

Dolor en el punto de McBurney: se marca una línea desde el ombligo hasta la punta del hueso pélvico derecho anterior. El punto es la unión de los dos tercios más cercanos al ombligo con el tercio externo.

Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apéndice se produce dolor en éste de dorma refleja. Indica irritación peritoneal y sucede en otras enfermedades.

Dolor abdominal a la extensión del muslo: esta maniobra sólo es útil cuando el apéndice tiene una localización retrocecal, es decir, está colocado detrás del colon y, por tanto, la palpación del abdomen no es tan efectiva.

Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer sobre sus talones de forma súbita. En los casos de apendicitis el dolor en la región inferior derecha aumetna. Por supuesto no es una prueba muy fiable, pero puede ayudar.

En los casos complicados hay fiebre alta y alteración del estado general. Cuando existeperitonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock séptico.

Exámenes complementarios

Análisis de laboratorioEn el análisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con aumento de neutrófilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas de apendicitis. Un análisis complementario al recuento de leucocitos, es el análisis de marcadores sanguíneos de inflamación aguda (proteína C reactiva); actualmente se ha demostrado que la proteína C reactiva está aumentada en la mayoría de los casos de apendicitis aguda. El análisis de orina suele ser normal.

Diagnóstico por imágenes Radiología: la radiología del tórax es indispensable, porque permite descartar otras afecciones

como las enfermedades cardiopulmonares. La radiología de abdomen suele ser normal, o puede verse una dilatación de asas del intestino debido a la paralización de los movimientos peristálticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilíaca derecha.

Ecografía: es muy útil para el diagnóstico y para descartar otrasenfermedades. En caso de apendicitis, la ecografía puede ver el apéndice inflamado o líquido libre por el abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningún hallazgo anormal a pesar de que sí que hay una apendicitis.

Tomografía axial computadorizada (TAC): el TAC es un método diagnóstico muy fiable en el diagnóstico de una apendicitis y cada vez se usa más en casos de duda. También permite descartar otras patologías.

Laparoscopia: en los casos de difícil diagnóstico, sobre todo enmujeres en edad fértil, pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopiapara confirmar el diagnóstico. Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la técnica de simple incisión laparoscópica (SILS-laparoscopia), por la cual se puede realizar no sólo una exploración, sino también la cirugía laparoscópica del apéndice (apendicectomía laparoscópica).

Numerosas patologías pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis. Las más frecuentes son infecciones (colitis, anisakiasis…), enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa…) y patologías ginecológicas (enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico…).

Diagnóstico de apendicitis en los niños

La forma de presentación de la apendicitis en los niños mayores (7-11 años) es la misma que en jóvenes y adultos. Sin embargo, cuando el niño es más pequeño la apendicitis se presenta de una forma más camuflada. Es bastante frecuente que las naúseas y vómitos precedan a la localización del dolor abdominal en la región característica (inferior derecha).

Algo característico y que puede ayudar a alertarnos si el niño es muy pequeño y no sabe hablar, es que durante una apendicitis los niños llorarán, tendrán dolor abdominal, pero estarán inmóviles, quietos, mientras que en los casos de gastroenteritis suelen estar más irritables y no paran de moverse.En los niños se utiliza con más frecuencia la ecografía, ya que en ellos es más fácil identificar signos que nos ayudan al diagnóstico porque la apendicitis evoluciona más rápidamente.

Diagnóstico de apendicitis en las embarazadas

En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave, con un riesgo de muerte más elevado que en los adultos jóvenes. Tradicionalmente se pensó que esto era así porque los ancianos eran más delicados, pero la razón es que los síntomas de la apendicitis son mucho más larvados, incluso pueden estar ausentes, lo que provoca un retraso en el diagnóstico y un mayor número de complicaciones.

Los síntomas pueden ser de cualquir tipo y en cualquier grado, tan sólo una buena exploración abdominal puede encauzar el diagnóstico de apendicitis con mayor certeza.

Diagnóstico de apendicitis en los ancianos

Durante el embarazo el útero aumenta progresivamente su tamaño, de manera que desplaza a los intestinos contenidos en el abdomen hacia arriba. El apéndice también se desplaza y puede llegar a colocarse en zonas muy superiores del abdomen, cerca del tórax.

Los síntomas son los mismos que para el resto de los adultos, con la excepción de la localización del dolor, que suele estar más arriba. Hay que recalcar que durante un episodio de dolor abdominal en las embarazadas lo prioritario es comprobar que el feto está sano y salvo. No hay ningún problema para realizar una cirugía que extirpe el apéndice.

Tratamiento de la apendicitis

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicectomía). Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente.

Se puede operar de dos formas:

Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente.

Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.

En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.

Se debe realizar profilaxis antibiótica intravenosa antes de la operación, pero sólo si el diagnóstico está claro porque podría camuflar una infección.

En los casos en los que la apendicitis está muy evolucionada y se ha formado un plastrón apendicular, la cirugía puede retrasarse hasta un mes y cuando se haya 'enfriado' se trata con antibióticos y se opera.

Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal.En todos los casos se realiza la profilaxis antibiótica intravenosa.

Apendicitis Aguda

Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morón Antonio,Carlos Espino Vega, Jaime Arévalo Torres,

Raúl Villaseca Carrasco

INTRODUCCIÓN

Es la afección quirúrgica que con más frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales.

Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice. 

El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.

1.    ANATOMÍA DEL APÉNDICE

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.

Posición.- El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica). Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas.

Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.

Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en

cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice.La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.

2.    EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria.

Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en cuenta.

Etiológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis, en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides.

Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstrucción.

Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis.

Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

3.    ETIOPATOGENIA

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el

medio propicio para la proliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:

3.1.    Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.

3.2.    Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.

3.3.    Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

3.4.    Apendicitis Perforada

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis (Lámina 1:1).

4.    BACTERIOLOGÍA

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es

una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo.

La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.

5.    SÍNTOMAS

El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.

El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito.

El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor.

A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy.Aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre.Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.

6.    SIGNOS CLÍNICOS

Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritoni-tis, la

facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).

Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.

Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnóstico.Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.

7.    EXAMEN CLÍNICO

El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.

Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.

Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.

8.    EXÁMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirúrgica.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas.

La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación.

El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.

El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clínico. Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de pie podría darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sería una evidencia de apendicitis, pero esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de líquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnóstico.Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumonía.La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes de ovario, etc.

La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.

9.    FORMAS CLÍNICAS

9.1.    Apendicitis en niños

Es indudable que el interrogatorio y los exámenes semiológicos son más dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos.

En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplon corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el niño antes de los 4 años no presenta abdomen en tabla.

9.2.    Apendicitis en ancianos

Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión más rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. Ésta última en los mayores de 70 años llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente.

9.3.    Apendicitis en el embarazo

La apendicectomía por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos.

Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.

El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signología vesicular.

La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis.10.    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta signología se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39°C o más, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.

Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlcera gastroduodenal.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:

Neumonía basal derechaPeritonitis primariaColecistitis agudaDiverticulitis de MeckelAdenitis mesentéricaParasitosis intestinalDiverticulosis.Perforacion tíficaGastroenterocolitis agudaEnteritis regionalT.B.C. peritonealTumoraciones

Litiasis renal o ureteralInfeccion urinariaQuiste de ovario a pedículo torcidoEmbarazo ectópicoPerforación uterinaEndometritis Eclosión de óvuloPúrpura de Henoch SchonleinHernia inguinal o crural incarceradaUremia

11.    TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos.El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

11.1.    Tratamiento preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

11.2.    Tratamiento operatorio

a.    Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce)

Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpación del apéndice (Lámina 5:2) puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

b.    Tratamiento por vía Laparoscópica

En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.

12.    COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Día Postoperatorio:        Hemorragia.        Evisceración por mala técnica.        Ileo adinámico.2o ó 3er Día Postoperatorio:        Dehiscencia del muñón apendicular.        Atelectasia; Neumonía.        I.T.U.        Fístula estercorácea.4o o 5o Día Postoperatorio        Infección de la herida operatoria.7o Dia Postoperatorio:        Absceso intraabdominal.10o Dia Postoperatorio:        Adherencias.15o Dia o Más:        Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.        A.    Infección de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor , tumor , calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local.

Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus.

B.    Abscesos Intraabdominales 

Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microor-ganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.

El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente.

Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto.

El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.

El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su diagnóstico.

Todos los abscesos deben ser drenados     .

C.    Fístula Cecal o Estercorácea 

Puede deberse a :

    -    Retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing.    -    Puntos muy apretados.    -    Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido - Erosión         de la pared del ciego por un dren.    -    Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta.    -    Retención de una porción apendicular.    -    Enteritis Regional.

La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.

Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere operación.

D.    Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.

La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara.

E.    Íleo Paralítico o Adinámico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos.

Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de adhe-rencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia.

F.    Dehiscencia del Muñón Apendicular

Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.

G.    Hemorragia 

Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

H.    Complicaciones Tardías

Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.

APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VÍA LAPAROSCÓPICA

La Cirugía Laparoscópica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es así que las grandes incisiones que estábamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva técnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeñas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fríos, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfacción que su aplicación se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirúrgico, por ejemplo colecis-titis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectópico, quiste de ovario a pedículo torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.

Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, no podía escapar a los beneficios de la Cirugía Laparoscópica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.

-   Excelente Iluminación, que se obtiene gracias a una fuente de luz fría que tiene una lámpara de Xenón de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los más recónditos rincones de la cavidad abdominal.

-    Excelente Exposición del campo operatorio, que se logra con la insuflación del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del acto quirúrgico, así con la posición de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la región ileocecal.

-    Nitidez de la Imagen, las imágenes que capta el Laparoscopio son muy nítidas y aumentadas de tamaño, logrando identificar con facilidad el órgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visión directa en todo momento, lo que permite que la técnica quirúrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia.

-    Minimización de la Infección de la Herida Operatoria, una vez resecado el apéndice, éste se retira de la cavidad abdominal a través del trócar y por lo tanto en ningún momento el apéndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infección de la pared se ven minimizados.

-    Disminución de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apéndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 ó 3 litros de suero fisiológico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 ó 15 litros que se requieren en la Cirugía Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el más importante, pues en la Cirugía Laparoscópica sí se tiene un control exacto del líquido empleado, como todo el líquido está dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo será aspirado al frasco y bastará que el colega Aneste-siólogo nos diga cuánto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando líquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuirá las posibilidades de formación de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervención. Por último podemos también colocar bajo visión directa un dren de polietileno Nº 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto- cólico derecho o en ambos, los

cuales se exteriorizarán por los orificios de entrada de los trócares tercero y cuarto.Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectomía por Vía Laparoscópica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta técnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Cirugía Laparoscópica no están a disposición de los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.