Cecilia Pasco SalcedoCecilia Pasco Salcedo

APENDICITIS AGUDA

DEFINICION

INFLAMACION AGUDA DEL APENDICE CECAL

CAUSA: OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR:• FECALITOS• TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO• PARASITOS• TUMORES ……. Etc.

Con la proliferación bacteriana subsiguiente.

SE CONSIDERA UNA URGENCIA QUIRURGICA, POR EL RIESGO DE EVOLUCIONAR a GANGRENA CECAL, POSTERIOR PERFORACION Y FINALMENTE PERITONITIS LOCALIZADA ó GENERALIZADA

HISTORIA

REGISTROS mas EXACTOS de esta enfermedad se tienen a partir del RENACIMIENTO. LEONARDO DA VINCI (1452 – 1519) describe su anatomía en 1492 BERENGARIO DA CARPI (1460 – 1530) lo describe en 1521 ANDREAS VESALIUS (1514 – 1564) lo ilustra en su obra “De Humani Corporis Fabrica” EN 1886 REGINALD FITZ lo describe como una ENTIDAD CLINICA y ANATOMO PATOLOGICA: y lo denomina “APENDICITIS”

REGINALD FITZ

Propone la cirugía temprana como tratamiento

CHARLES HEBER McBURNEY(1845 – 1913)

Profesor de Cirugía en el College of Phisicians and Surgeons

(Columbia University) de New York en 1889 describe su

etiología, síntomas, localización precisa del dolor y su evolucion.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 Incidencia máxima: Entre 10 y 30

años. años. Media 22 añosMedia 22 años..

• Extremos de la vida: raro, Extremos de la vida: raro, ↑↑ frecuencia de perforación. frecuencia de perforación.

• Afecta por igual a ambos sexos, Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → excepto entre pubertad y 25 años → ♂3♂3::2♀2♀..

• Diagnóstico errado más frecuente en la Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)mujer (22.25 vs. 9.3%)

• Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%

• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difícil especialmente casos extraordinariamente difícil especialmente en las etapas extremas de la vida.en las etapas extremas de la vida.

GENERALIDADES

En 1887 THOMAS G. MORTON realizó la primera Apendicetomía exitosa. En 1889 CHARLES McBURNEY describe su famoso punto doloroso para los casos de Apendicitis Aguda y le da su nombre. La máxima incidencia de Apendicitis Aguda ocurre en la 2da y 3ra década de vida. Del 7 % al 12 % de la población padece generalmente de Apendicitis Aguda. La historia y la sucesión de los síntomas son la característica diagnósticas mas importante.

ANATOMIA

ANATOMIA DEL APENDICE CECAL

SINONIMIA: APENDICE VERMICULAR INICIO: EN EL ANGULO DE CONFLUENCIA DE LAS TRES CINTILLAS DEL INTESTINO GRUESO FORMA: TUBULAR, CILINDRICO TAMAÑO: VARIABLE, DESDE 2. 5 cm HASTA 20 cm POSICION: a) RETROCECAL ASCENDENTE 44 % (Mas frecuente) b) PELVICA 24 % c) DESCENDENTE INTERNA 16 % d) DESCENDENTE EXTERNA 12 % e) ASCENDENTE INTERNA 03 % f) OTRAS 01 %

POSICIONES ANATOMICAS del APENDICE CECAL: las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujeción y movilidad del Ciego.

Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368

Posee las cuatro capas del intestino. En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad. Se continúa con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular llamado Válvula de Gerlach.

La ARTERIA APENDICULAR nace mas comúnmente de la Arteria Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileocólica. Las Venas drenan a la Vena Mesentérica. Los Linfáticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo Cólica. Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentérico Superior. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

FISIOPATOLOGIA

• EL FACTOR PREDOMINANTE ES LA OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE CECAL• LA CAUSA USUAL SON LOS FECALITOS

TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS: - HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE - SEMILLAS de VEGETALES ó FRUTAS - GUSANOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides) - IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de Rx … etc.

SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR: - COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA ALTA PRESION INTRALUMINASL EN EL CIEGO … etc.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• 60% obstrucción por 60% obstrucción por hiperplasia linfoidehiperplasia linfoide

• 40-35% por fecalitos40-35% por fecalitos

• 4% por cuerpos 4% por cuerpos extrañosextraños

• 1% estenosis o tumores 1% estenosis o tumores apendiculares o cecalesapendiculares o cecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ACUMULACION DEMOCO

ESTASISINTESTINAL

PROLIFERACION BACTERIANA

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

PRESION VENOSADE CAPILARES

OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL

IRRITACIONPERITONEAL

DOLOR SOMATICOEL EL CUADRANTE

INFERIORDERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION PORLA PROLIFERACION

BACTERIANA

• 80% 80% E. coliE. coli

• 70% 70% B. fragilisB. fragilis

• 40% 40% Pseudomona Pseudomona sppspp

FISIOPATOLOGÍA

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

• Bacteriología de la Apendicitis

BACTERIOLOGIA

BACTERIA ANEROBICAGRAM NEGATIVO

BACTEROIDES FRAGILES(GANGRENADAS y

PERFORADAS)

BACTERIAGRAM NEGATIVO

AEROBICA ESCHERICHIA COLI

(SUPURADAS Y FLEMONOSAS)

ESTADIOSAPENDICITIS AGUDA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

APENDICITIS AGUDANO COMPLICADA

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL

APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA

APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL

CARACTERISTICA:• EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA• AUMENTO DE BACTERIAS• REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE

APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA

CARACTERISTICA:• COMPROMISO VASCULAR• ULCERACIONES PEQUEÑAS• EXUDADO FIBRINO PURULENTO

APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA

CARACTERISTICA:• AREAS DE COLOR ROJO OSCURO• MICROPERFORACIONES• LIQUIDO PURULENTO• OLOR FECALOIDEO

APENDICITIS PERFORADA

CARACTERISTICA:• PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO • LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO• PLASTRON APENDICULAR• ABSCESO APENDICULAR

CUADRO CLINICO

SINTOMAS

50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA

PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA

SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR McBURNEY

• DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO• ANOREXIA• NAUSEAS• VOMITOS• FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)

SEGUNDA FASE – FASE SOMATICA

SE INICIA CASI SIEMPRE AL CABO DE 4 – 6 HORAS. DOLOR LOCALIZADO EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO DEL ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY) DOLOR DE GRAN INTENSIDAD, DEFINIDO E IRRADIADO A GENITALES.

EL DOLOR ES DEBIDO AL CONTACTO DEL APENDICE INFLAMADO CON LAS TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL PERITONEO. DOLOR QUE SE ACENTUA CON EL MOVIMIENTO, TOS, ESFUERZOS, etc. NAUSEAS Y VOMITOS (MAS FRECUENTE EN NIÑOS) CONSTIPACION

-Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID

-Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO

-Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO

-Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES

SIGNOS

SIGNO DE McBURNEY: - PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA. -LOCALIZADO en el TERCIO EXTERNO de una LINEA RECTA imaginaria ENTRE la ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR y la CICATRIZ UMBILICAL

SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.

SIGNO DE ROVSING:LA PRESION EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y DESCOMPRESION DE LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DEL PSOAS:PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR:AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO SE PRESENTA DOLOR.INDICA: IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR

SIGNO DE AARON:DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA DERECHA

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:ES UN SIGNO DE PERITONITIS.SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: SE PRODUCE DOLOR

PUNTO DE LANZ:PUNTO SITUADO ENTRE EL TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. INDICA: APENDICE PELVICO

PUNTO DE LECENE:PRESION A DOS TRAVECES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECAL Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS:SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL ( APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

TACTO RECTAL

JAMAS OLVIDAR REALIZAR TACTO RECTAL EN CASO DE

APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO DUDOSO

EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA EXPLORACION FISICA , SIN

EXCEPCIONES.

AYUDA EN EL DIAGNOSTICODE LOS PACIENTES CON

SINTOMATOLOGIA DUDOSA

SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL FONDO DE SACO

RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE UNA MASA MUY

SENSIBLE

DIAGNOSTICO

EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES “EMINENTEMENTE CLINICO”

• DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos) Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carácter sordo que con el transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable.• NAUSEAS – VOMITOS se presentan posterior al dolor (99 % casos)• ANOREXIA - HIPOREXIA• FIEBRE: 37ºC - 39ºC (40 % casos) • DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºC• ESTREÑIMIENTO ocasional.

EXAMENES AUXILIARES

PRUEBAS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA:

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION- NEUTROFILIA (95% casos)- DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS

EXAMEN DE ORINA COMPLETOGRUPO SANGUINEO - Rh

EXAMENES POR IMAGENES

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: UTILIDAD LIMITADAa)ESTUDIO DEL PATRON GASEOSO DEL INTESTINOb) IMPACTACION FECALc) CALCULO URINARIO RADIO OPACO

ECOGRAFIA ABDOMINAL: a)SENSIBILIDAD DE 85 % - ESPECIFICIDAD DE 90 %b)AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MUJERESc) SU VALOR EN DIAGNOSTICOS DUDOSOS

HALLAZGOS:- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA- PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm- PRESENCIA de COPROLITO- LIQUIDO PERI APENDICULAR - COLECCIONES

TAC

HALLAZGOS PRIMARIOS HALLAZGOS SECUNDARIOS

•AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm• ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm• REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED• EDEMA SUBMUCOSO• COPROLITO (APENDICOLITO)

• ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO• ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR• ADENOMEGALIAS REGIONALES•SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA - ABDOMINAL

ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA etc.

PATOLOGIA URINARIA

INFECCION TRACTO URINARIO LITIASIS RENAL HIPERTROFIA PROSTATICA Otras

DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FOLICULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTOPICO ROTO QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO OVULACION PERFORACION UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES etc.

COMPLICACIONES

1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL

6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

PLASTRON APENDICULAR

EL PLASTRON A PENDICULAR SE PRESENTA EN UN 7 % SEGÚN DIFERENTES ESTADISTICAS DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA.

EL ORGANISMO TRATA DE BLOQUEAR EL CUADRO INFECCIOSO CON EPIPLON MAYOR, INTESTINO , COLON, etc. FORMANDO UNA MASA EN F.I.D.

¿CUANDO OPERAR UN PLASTRON?

SOLO EN CASO DE COMPLICACIONES

OBSTRUCCIONINTESTINAL

SEPSIS

EN SU DEFECTO CONTINUAR CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y

PROGRAMAR PARA INTERENCION QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS

COMPLICACIONES POR PRECIPITAR INTERVENCION QUIRURGICA DE PLASTRON

LESIONES VISCERALES FISTULAS ABSCESO RESIDUAL ISOSEPSIS OTROS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO

APENDICITIS AGUDA SIN

PERFORACION

APENDICECTOMIAINMEDIATA

APENDICITIS PERFORADA CON

PERITONITIS O FLEGMOS

CIRUGIA: PREPARACION CON LIQUIDOS EV – CORREGIR EL DESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLITICO – ANTIBIOTICOS SISTEMICO - ASPIRACION NASOGASTRICA

APENDICITIS PERFORADA CON

PERITONITIS DIFUSA

CIRUGIA:PREPARACION MAS

PROLONGADA, PERO NO MAS DE 3 HORAS

APENDICITIS PERFORADA CON

ABSCESO PERIAPENDICULAR

CIRUGIA:PREPARACION, SIGNOS

VITALES - LEUCOCITOSIS Y TAMAÑO DE LA MASA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA CONVENCIONAL

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

CIRUGIA CONVENCIONAL

• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL• INCISION PARAMEDIANA DERECHA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

                                                            

PROCEDIMIENTO

Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

ANTIBIOTICOS

PRONOSTICO

EL PRONOSTICO DE UN CUADRO DE APENDICITIS AGUDA VA A DEPENDER DE DIFERENTES CRITERIOS PERO ESPECIALMENTEDEL DIAGNOSTICO PRECOZ

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA

MORTALIDAD

1.- EDAD DEL PACIENTE.

2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

3.- PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS)