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APENDICITISUABC PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
DR. RAUL GONZÁLEZSTEPHANY WALLE
• 1736 Claudius Amyand, Londres PRIMERA APENDICECTOMIA
• 1886 Reginald Fitz
TERMINO DE APENDICITIS
• En 1889 Charles McBurney SITIO CLASICO
• En 1982 Semm
PRIMERA LAPAROSCÓPICA
ANTECEDENTES
INTRODUCCIÓN
• Tejido linfoide aparece por primera vez 2 sem después del nacimiento Pubertad aumenta disminuye con la edad
Operación de emergencia más frecuente en el mundo.
E. coli y Bacteroides fragilis los más comunes
Diagnóstico dificíl
• Es una enfermedad de jóvenes M (10-30ª)
• Visible 8sdg
ANATOMÍA
• Cresta iliaca derecha• Relación base/ciego: constante• Punta: varía:
– RETROCECAL– PELVICA– SUBCECAL– PREILEAL– PERICOLICA DERECHA
•
Preileal
Postileal
Pelvica
Retrocecal
Ileo
Ciego
Subcecal
<1cm ------Prom: 6-9cm----- >30cm
Órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de Ig (IgA)
6-8mm
• ApendicularileocólicaMesentérica↑
DEFINICIÓN
• Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
• Se ha aceptado como principal factor etiológico de la apendicitis una obstrucción luminal:
ETIOLOGÍA
Neoplasia de ciegoNeoplasia de ciego
35% Fecalito35% Fecalito
4% cuerpos extraños4% cuerpos extraños
65%: Hiperplasia linfoidea 65%: Hiperplasia linfoidea
Oxiuros, tenias, ascaris, semillas, bario depositado post-rx contrasteOxiuros, tenias, ascaris, semillas, bario depositado post-rx contraste
Los folículos linfoideos de la lámina propia reaccionan a diferentes cuadros infecciosos generales o locales.Los folículos linfoideos de la lámina propia reaccionan a diferentes cuadros infecciosos generales o locales.
Más común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra vegetal no digerida: obstruye la luz.Más común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra vegetal no digerida: obstruye la luz.
Carcinoma cecalTumor carcinoide
TuberculomaEnf de Crohn
Carcinoma cecalTumor carcinoide
TuberculomaEnf de Crohn
1% procesos tumorales1% procesos tumorales
PATOGENIA
OBSTRUCCION
PRESION
1. Compromiso de la circulacion venosa y
linfática
2. Compromiso de la circulación arterial
Inflamación del tejido linfático
Perforación
Necrosis de la mucosa
Hipersecreción
Producción de moco
Invasión bacteriana
50 o 60 cmH2O
Presion distención dolor sordo difuso peristalsis cólico característico
Multiplicación bactgaspusnecrosis
Colapso y ↓Retorno venoso
congestión hemática, edema y estasis
Toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis.
• DOLOR!!!• Tipo cólico/punzante• Intensidad variable
• INICIO: Epigástrico o periumbilical• 4-6 hrs: CID
CLÍNICA
Localización Dolor en…
Retrocecal Flanco o espalda
Pélvico Suprapúbico
Retroileal Testicular
Signo de Rove Signo de Jacob
TÍPICO/ATÍPICO
• Epigástrico
1. ¿Dónde comenzó el dolor?
2. ¿Dónde le duele ahora?
CRONOLOGÍA DE MURPHY
la distensión de la serosa visceral transmiteaferencias vía simpática al plexo solar, el que se integraa nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el quetraduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical.(1)Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete laserosa parietal, el dolor es somático, la aferencia seintegra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferenciacomocontractura musc. y dolor referido a la FID (2
Distención
Aferencia via p. solar
T10
Infección progresa: compromiso parietal
• Dolor somatico:
FID
Medula lumbar
Eferencia : contractura ms y dolor en FID
• Síntomas acompañantes:• – anorexia• – nauseas• – vómitos• – alteración del tránsito variable
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• 1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión• en el punto de McBurney.• 2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.• 3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la• retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).• 4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la• mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon• descendente.• 5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo• derecho y rotar la cadera hacia adentro.• 6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión• activa de la cadera derecha.• 7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.• 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney,• estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)• 9– Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.• 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del• cuello.• 11 - Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja• del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos,• el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.• 12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es• signo de peritonitis generalizada)• 13 - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.• 14 - Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.• 15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.• 16 - Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.• 17 - Signo de ? liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce• dolor en la FID.• 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la• presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).• 19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).• 20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la• rectal.• 21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
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22 - Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afeccionesinflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney almismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner alpaciente en decúbito lateral izquierdo.25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impidencerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar porencima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.26 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a laderecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colonsigmoides y el recto).28 - Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.29 - Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, elascenso del testículo.30 - Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.31 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al deMcBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y almismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.33 - Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitisdifusas.34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslosflexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se producedolor en el punto de McBurney.35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por lapalpación superficial de la fosa iliaca derecha.36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierdadespierta dolor en la derecha37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestinodelgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el pacienteen decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.38 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en lafosa iliaca derecha.40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.
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McBurney-Blumberg
Rovsing
Lecenne
Lanz
Morris
MORTALIDADFase I, II, III 0,06%
Fase IV 2-3%
En > 60 años llega al 15%
CLASIFICACIÓN
• Se clasifica según los hallazgos transquirurgicos– Fase I. Edematosa o Catarral– Fase II. Supurada o Flemonosa– Fase III. Necrosada o Gangrenosa– Fase IV. Perforada
Edematosa
Macroscopicamente vemos un apéndice con edema, engrosado y concongestión de la serosa.
Supurada
Macroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudadofibrinopurulento en su superficie
Necrosada
Presenta áreas de colorpúrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta ellíquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olorfecaloideo.
Perforada
Presenta áreas de colorpúrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta ellíquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olorfecaloideo.
Plastrón Apendicular
• El exudado fibrinoso inicial produce adherencia de epiplón y de las asas delgadas adyacentes a manera de mecanismo de defensa.
• Se intenta bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada.
Absceso Apendicular
“ Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el proceso inflamatorio e infeccioso dentro
del plastrón digiere el apéndice y producen pus.”
DIAGNÓSTICO
• CLINICO!!!LABORATORIO
BHLeucositosis
NeutrofiliaBandas
EGO
GABINTE•PA torax•Simples de abdomen de pie y de cubito•USG abdominal: sens(75-90%) y esp (86-100%) •TAC: sens (96-100%), alta especificidad (95-97%)•.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Rx abdomen: Rara vez son de utilidad, nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%). Borramiento de psoas
• Rx Tórax: descartar dolor referido de un proceso neumónico del lóbulo inferior derecho.
• Descartar otra patología
• Ecografía: si duda, si se identifica apéndice se le considera inflamado (diferencial con embarazo ectópico, quistes de ovario, etc)
• TAC: plastrón absceso • Laparoscopía:
diagnóstico-terapéutica
SITUACIONES ESPECIALES
• Apendicitis en niños, cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos En preescolares tasa de perforación 45%
• ¡El niño antes de 4 años no presenta abdomen en tabla!
SITUACIONES ESPECIALES
• Ancianos: síntomas y signos son muy poco sugestivos y progresión más rápida lo que retrasa el diagnóstico y favorece perforación con aumento morbi- mortalidad (50-70% en >70 años )
• La utilidad de la calificación de Alvarado parece disminuir en los ancianos. Menos de 50% de estos pacientes con apendicitis tiene una calificación de Alvarado ≥7
• Laparoscopía benefica en ancianos.
EMBARAZO•Complica 1:766 embarazos•Síntomas pueden confundirse con los del embarazo (Sospechar cuando la mujer se queja de dolor abdominal nuevo).•Laboratorio no útil.(leucocitosis es normal 16000/mm3)•Aumento de vascularización permite desarrollo acelerado de inflamación apendicular•Desplazamiento hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el Dx al confundirlo con síntomas vesiculares.•Puede producir parto prematuro (10%) y muerte fetal (4%) por peritonitis
SITUACIONES ESPECIALES
DIFERENCIAL
1)Perforación
2) Absceso apendicular
3) Peritonitis
4) Pileflebitis
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
• Cirugía: Abierta y Laparoscópica
Preparación Perioperatoria• Líquidos• Analgésicos• Antibióticos
• ATB preoperatorio para disminuir complicaciones infecciosas en la apendicitis.
• Perforada/gangrenosa: se continuan ATB hasta que no haya fiebre y cuenta de leucos sea normal.
• Surgical Infection Society: 1 farmaco (cefoxitina, cefotetán o ticarcilina y ácido clavulánico).
• Infecciones graves: – Régimen con un fármaco único (carbapenemicos)– Tx combinado con cefalosporina de 3ra gen, monobactam o aminoglucosido, – Además protección contra anaerobios: clindamicina o metronidazol.
Novedades
• Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES)
• El acceso se establece a través de órganos a los que se llega por un orificio natural externo ya existente.
• Extracción transvaginal
Gracias!
