למסמך א' למסמכי המכרז 9 -א' 1 נספחים א'

למען נוחותwordיובהר כי הנספחים שלהלן מובאים בקובץ למעט שינוי כל בנספחים לערוך אין בלבד. המציעים

הרחבת עמודות, הוספת שורות וכיוצ"ב

1

1 נספח א' לכבוד

החברה העירונית אריאל לתרבות, חברה, חינוך, רווחה, ספורט ואומנויות בע"מ אריאל - חברה עירונית לניהול ספורט, תרבות ופנאי בירושלים בע"מ

ג.א.נ.

מידע ארגוני

לבקשתכם, הרינו למלא את הפרטים ולמסור את המידע על המציע במכרז, כדלהלן:

שם המציע: _____________________________________.1

מספר רישום התאגיד ברשם הרלוונטי: __________________

כתובת המשרד הרשום: _____________________________________________

מספר טלפון קווי: __________________ טלפון סלולארי:_________________

מספר פקסימיליה: _______________________________

:E-MAILכתובת דואר אלקטרוני ))____________________________________________

תחומי עיסוק המציע.2_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________

2

איש הקשר מטעמנו למכרז הינו גב'/מר.3 __________________________________________, מס' סלולארי: _______________

ופניות, ככל שתהיינה, בכל הנוגע למכרז והתשובות שתימסרנה לו תחייבנה אותנו.

בכבוד רב,

____________________ _____

חותמת וחתימת המציע

2 נספח א' כתב התחייבות ותצהיר המציע על עמידה בתנאי הסף

במשרת נושא ,________________ _____________________ת.ז. הח"מ אני (,"המציע"___________________ ב_________________________________ )להלן:

לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי לעונשיםהקבועים בחוק, מצהיר בזאת כדלקמן:

המציע עומד בכל תנאי הסף הנקובים במכרז..1

המציע מקבל עליו את כל הוראות המכרז ככתבן וכלשונן ולא תשמע ממנו.2כל טענה ביחס אליהן.

נכון ליום תצהירי זה המציע אינו נמצא במצב של ניגוד עניינים או חשש סביר.3 לניגוד עניינים בין ביצוע העבודות נושא מכרז זה לבין ענייניו האחרים או התפקידים אותם הוא ממלא וככל שתיבחר הצעתו של המציע במכרז הוא מתחייב להודיע לחברה באופן מיידי על כל סיבה שבגללה הוא או עובדיו או

מי מטעמו עלולים להימצא במצב של ניגוד עניינים כאמור לעיל.

כי היה והמציע יוכרז כזוכה במכרז אני מתחייב כי הוא יקיים את כל חובותיו.4וההסכמים צווי ההרחבה דיני העבודה, זכויות עובדים לפי בעניין שמירת הקיבוציים החלים על המציע כמעסיק וזאת לאורך כל תקופת ההתקשרות.

3

המציע אינו נמצא בהקפאת הליכים ו/או בהליכי כינוס נכסים ו/או פירוק ו/או.5 פשיטת רגל, וביחס למציע שהוא תאגיד- למציע לא נרשמה הערת עסק חיההצעה, הגשת במועד הקיימים האחרונים המבוקרים הכספיים בדוחות לאחר עריכת הדוחות הכספיים האחרונים לא התעורר חשש לקיומו כעסק

חי.

ידוע למציע שאם לא תתקיים התחייבויותינו זו, כולה או מקצתה, תהא זו.6והחברה תהא רשאית לבטל את והחוזה יסודית של תנאי המכרז הפרה זכייתנו במכרז, בלא שתידרש ליתן התראה על כך וכן תהא רשאית בין היתר ולא רק, להתקשר עם גורם אחר לביצוע העבודות נשוא ההצעה ולחייב אותנו בכל העלויות וההוצאות הכרוכות בעקבות ההפרה ולא יהא בכך כדילפגוע בכל זכות או סעד שיעמדו לרשות החברה עקב הפרת התחייבויות זו.

____________________ _____________ ___________ תאריך חתימת המורשה חתימה

וחותמת המציע

אישור___________ ביום כי בזאת עו"ד, מאשר/ת _________________________ אני הח"מ, הינו/ה וכי ___________ ת.ז. נושא/ת ___________________________ בפני הופיע/ה הרשאי/ת ומוסמך/ת להתחייב בשם המציע ולאחר שהבין/ה את תוכן ומשמעות ההתחייבות

וההצהרה לעיל, חתם/ה בפני על התצהיר וכתב התחייבות זה._______________

עורך – דין

3 נספח א' פירוט הניסיון של המציע לצורך עמידה בתנאי הסף הנקוב בסעיפים

3.1.1 , 3.1.3,3.1.4 , 3.1.6

אני החתום מטה,___________________ המוסמך לחתום על תצהיר זה בשם מצהיר בזאת על נכונות כל הפרטים שיופיעו )להלן: "המציע"(___________________

בנספח זה.

3.1.1 ניסיון המציע בהתאם לסעיף

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי בלפחות אחת מהשנים בהן

סופקו

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

4

השירותים )רלוונטי רק אם מדובר בתאגיד

עירוני(

כולל טל' נייד

3.1.3 עמידה בתנאי סעיף

במבנה הארגוני של המציע קיימות ופועלות המחלקות הבאות: ביקורת, מיסוי,? כן / לא )יש להקיף בעיגול(מח' כלכלית ומח' מקצועית

5

3.1.4 ניסיון השותף האחראי בהתאם לסעיף

)יש לציין שם מלא ולצרף השותף האחראי מטעם המציע הוא____________________ קו"ח(.

השותף האחראי הוא רואה חשבון מוסמך? כן / לא )יש להקיף בעיגול( יש לצרף רשיון רו"ח בתוקף.

.שנות הניסיון של השותף האחראי במתן שירותי ראיית חשבון_________ שנים

ניסיון השותף האחראי במתן שירותים לרשויות מקומיות/תאגידים עירוניים

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי )רלוונטי רק אם מדובר בתאגיד

עירוני(

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

תשומת לב המציעים האם עליהם לציין היקף כספי באחת מהשנים או(3 )3.1.4בכל שנה בהתאם להוראות סעיף

6

ניסיון השותף האחראי במתן שירותים לתאגידים עסקיים

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

פרטי אישרהיקף כספי קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

תשומת לב המציעים האם עליהם לציין היקף כספי באחת מהשנים או(4 )3.1.4בכל שנה בהתאם להוראות סעיף

7

3.1.5 ניסיון ראש הצוות בהתאם לסעיף

ראש הצוות מטעם המציע הוא____________________ )יש לציין שם מלא ולצרף קו"ח(.

ראש הצוות הוא רואה חשבון מוסמך? כן / לא )יש להקיף בעיגול( יש לצרף רישיון רו"ח בתוקף.

תקופת כולל )לא חשבון ראיית שירותי במתן הצוות ראש של הניסיון שנות התמחות(_________ שנים.

ניסיון ראש הצוות במתן שירותים לרשויות מקומיות/תאגידים עירוניים

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי בלפחות אחת מהשנים בהן

סופקו השירותים

)רלוונטי רק אם מדובר בתאגיד

עירוני(

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

8

ניסיון השותף האחראי במתן שירותים לתאגידים עסקיים

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי בלפחות אחת מהשנים בהן

סופקוהשירותים

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

9

וכמו כן יודגש כי החברה רשאית לברר את הנתונים המצוינים בתצהיר לדרוש כל מסמך בקשר עמם ומצב בו המציע לא יפעל בהתאם להוראותבהתאם והכל הצעתו לפסול רשאית תהא היא כך, עם ביחס החברה

לשיקול דעתה הבלעדי.

אישור עו"ד:

אני הח"מ _______________, עו"ד, מאשר/ת בזה, כי ביום ____________ הופיע/ה בפנילי כי הינו/הינה מורשה זיהוי ______________, אשר הוכח ___________________ מס' חתימה ב___________, ולאחר שהזהרתי אותו/ה כי עליו/ה לומר את האמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה

דלעיל וחתם/מה עליה בפני.

________________________ ח

תימת וחותמת עו"ד

4 נספח א'

10/20 תצהיר בדבר אי תיאום הגשת הצעה במכרז פומבי מס' למתן שירותי ראיית חשבון

תצהיר

10

אני הח"מ __________________ מס' ת.ז. _____________ נושא משרה )כהגדרת מונח זה - תשנ"ט החברות זיהוי1999בחוק מספר ___________ _______________ אצל )

________________ )להלן: "המציע"( המגיש הצעה במכרז שבכותרת )להלן:"המכרז"(מצהיר בזאת כדלקמן:

אני מוסמך לחתום על תצהיר זה בשם המציע ומנהליו..1אני נושא המשרה אשר אחראי במציע להצעה המוגשת מטעם המציע במכרז זה..2 פרטי הצעתו של המציע למכרז הוחלטו על ידי המציע באופן עצמאי, ללא התייעצות,.3

הסדר או קשר עם מציע אחר או עם מציע פוטנציאלי אחר. הפרטים וההצעה הכספית המופיעים בהצעתו של המציע למכרז לא הוצגו בפני כל אדם.4

או תאגיד אשר מציע הצעות במכרז זה או אדם או תאגיד אשר יש לו את הפוטנציאללהציע הצעות במכרז זה.

המציע ו/או המצהיר לא היו מעורבים בניסיון להניא מתחרה אחר להגיש הצעה גבוהה או.5נמוכה יותר מהצעתו של המציע למכרז.

המציע ו/או המצהיר לא היו מעורבים בניסיון לגרום למתחרה להגיש הצעה בלתי תחרותית.6מכל סוג שהוא.

הצעתו של המציע למכרז זה מוגשת בתום לב ולא נעשית בעקבות הסדר או דין ודברים.7כלשהו עם מתחרה או מתחרה פוטנציאלי אחר במכרז זה.

אני מודע לכך כי העונש על תיאום מכרז יכול להגיע עד חמש שנות מאסר בפועל לפי.8.1988 א לחוק ההגבלים העסקיים, תשמ"ח- 47סעיף

אישור

אני הח"מ, עו"ד ___________________ מרחוב _______________________מאשר בזאת כי ביום _________, הופיע לפני מר _________________, שזיהה עצמו לפי תעודת זהות מס' ___________, וחתם על תצהיר זה לאחר שהזהרתי אותו, כי עליו להצהיר את האמת,

וכי יהא צפוי לכל העונשים הקבועים בחוק, אם לא יעשה כן.

עו"ד

11

5 נספח א'

הצהרת המציע לעניין היעדר רישום פלילי והיעדר ניגוד עניינים

אני הח"מ ______________, נושא ת.ז. מס' ____________, )להלן: המציע( מצהירומתחייב בזאת, בכתב - כדלקמן:

הנני מצהיר ומתחייב כי לא הורשעתי בעבירה שיש עמה קלון. .1

הנני מצהיר בזאת כי אין לי כל רישום פלילי במרשם הפלילי המתנהל לפי סעיף.2. 1981)א( לחוק המרשם הפלילי ותקנות השבים התשמ"א-1

הובאו לידיעתי הוראות ההסכם עם החברה לרבות הימנעות מניגוד עניינים והנני.3מתחייב לקיימן במלואן.

הבלעדי.4 דעתה שיקול לפי בנושא, החברה של החלטה כל עצמי על אקבל והמוחלט, לרבות החלטה על הפסקת ההתקשרות ביני לבין צד ג' אחר כלשהו.

בכלל זה לא ידוע לי על ניגוד עניינים קיים או שאני עשוי לעמוד בו בין מילוי תפקידי.5או עיסוקי במסגרת מתן השירותים לחברה במסגרת הצעה זו.

מבלי לגרוע מהוראות כל דין ומהוראות ההסכם שייחתם בין החברה לביני, במידה.6 ואזכה, מוסכם וידוע לי כי במידה ואזכה ויתגלה החשש לניגוד העניינים במהלך מתן השירותים, אפסיק את מתן השירותים, ואודיע בכתב בהקדם האפשרי לחברה כי

איני יכול להמשיך את מתן השירותים.

______________ ________________ שם חתימה

אישור

אני הח"מ, _________________________ עו"ד, מאשר/ת בזאת כי ביום ___________ הופיע/ה בפני ___________________________ נושא/ת ת.ז. ___________ וכי הינו/הומשמעות תוכן את שהבין/ה ולאחר המציע בשם להתחייב ומוסמך/ת הרשאי/ת

ההתחייבות וההצהרה לעיל, חתם/ה בפני על התצהיר וכתב התחייבות זה.__

_____________

עורך – דין12

6 נספח א' הצהרה בדבר היעדר קרבה משפחתית לעובד עיריית ירושלים או לעובד תאגידיה

העירוניים

החברה מביאה בזאת לידיעת כל מציע את הוראות הסעיפים הבאים:א' )א( לפקודת העיריות קובע כדלקמן:122סעיף .1

חבר מועצה, קרובו, סוכנו או שותפו, או תאגיד שיש לאחד מהאמורים חלק")א(א. העולה על עשרה אחוזים בהונו או ברווחיו, או שאחד מהם מנהל או עובד אחראי בו, לא יהיה צד לחוזה או לעסקה עם העירייה. לעניין זה "קרוב" – בן זוג, הורה, בן או בת, אח או

אחות."ניגוד עניינים של נבחרי הציבור12הוראה זהה קיימת גם בכלל של הכללים למניעת

(.3114ברשויות המקומיות )י.פ. תשמ"ד עמ' לפקודת העיריות קובע כי פקיד או עובד עירייה לא יהיה נוגע מעונין174סעיף ב.

במישרין או בעקיפין, על ידי עצמו או על ידי בן זוגו או שותפו או סוכנו בשום חוזה שנעשהעם העירייה ובשום עבודה המבוצעת למענה.

אין לך קרבה יש או בהתאם לכך הנך מתבקש להודיע בהצהרה שבסמך אם משפחתית, לפי ההגדרות דלעיל, עם חבר מועצה כלשהו, או עם עובד עירייה.

הצהרה זו הינה חלק בלתי נפרד ממסמכי ההליך. אין באמור לעיל כדי לגרוע מהוראות כל דין בכלל ובפרט מהוראות

מחבריה ובאישור2/3(לפקודת העיריות, לפיהן מועצת העירייה ברוב של 3)א' 122סעיף א' )א( הנ"ל ובלבד שהאישור ותנאיו122שר הפנים רשאית להתיר התקשרות לפי סעיף

פורסמו ברשומות.

הצהרהפומבי מס' ___________________, המעונין להשתתף במכרז אשר10/20אני הח"מ

פורסם על ידי אריאל א' ואריאל ב', חברה עירוניות המצוית בבעלות מלאה של עיריית י-ם,מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן:

קראתי את האמור לעיל והנני מצהיר: בין חברי מועצת עיריית י-ם או בין דירקטורים או חברי ועד מנהל בתאגידים עירוניים)א(

בבעלות עיריית י-ם, אין לי: בן זוג, הורה, בן או בת, אח או אחות ואף לא סוכן או שותף.

13

מאלה)ב( לאחד אין הצעתי, את הגשתי באמצעותו ואשר שבשליטתי בתאגיד אחוזים בהון או ברווחים, ואין10המוגדרים במונח "קרוב" כאמור לעיל חלק העולה על

אחד מהמנויים לעיל מכהן בו כמנהל או עובד אחראי. אין לי בן-זוג, שותף או סוכן העובד בעירייה או בתאגיד עירוני בבעלות העירייה.)ג(

ידוע לי כי החברה תהיה רשאית לפסול את הצעתי אם יש לי קרבה משפחתית כאמורלעיל, או אם מסרתי הצהרה לא נכונה.

אני מתחייב להודיע לעמותה על כל שינוי שיחול בקשר עם האמור. אני מצהיר בזאת כי הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים, והאמור בהצהרה זו הינו

אמת.ולראיה באתי על החתום:

המציע:שם המציע: וחותמת חתימה מורשה של _____________חתימה ______________

תאריך: ___________

7 נספח א'

ב לחוק עסקאות גופים ציבוריים התשל"ו- 2 תצהיר לפי סעיף 1976 :

שהוזהרתי לאחר ,________________ ת.ז. נושא ,_____________ הח"מ, אני כחוק כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לכל העונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר בזאת בכתב, כדלקמן:

הנני עושה תצהירי זה כתמיכה להצעה שמגיש _____________________.1 לביצוע אותו פרסמה 10/20"( במסגרת מכרז פומבי מס' המציע)"

" - )להלן, בהתאמה –המכרזהחברה כהגדרתה במסמכי המכרז ו " "(.החברה"

הנני מכהן אצל המציע בתפקיד _______________________________..2

14

גופים.3 מועד ההתקשרות כהגדרתו בחוק עסקאות עד ידיעתי, למיטב )"החוק"(, לא הורשע המציע ובעל זיקה אליו1976ציבוריים, תשל"ו-

במועד כי - עבירות משתי ביותר הורשעו ואם עבירות, משתי ביותר ההתקשרות חלפה שנה אחת לפחות ממועד ההרשעה האחרונה.

ב)א( לחוק.2לעניין סעיף זה, כל המונחים יהיו כמשמעותם בסעיף .4 עד למועד עריכת תצהירי זה לא נקנס המציע או מי מבעלי השליטה בו,.5

על ידי מנהל ההסדרה והאכיפה במשרד הכלכלה, ביותר משני קנסות בגין עבירות על חוקי העבודה, במהלך השנה האחרונה שקדמה למועד

האחרון להגשת הצעות במכרז.זו הנה אישית ובאחריותי, ומבלי לגרוע מכך היא תיראה אף.6 הצהרתי

כהצהרה מטעם המציע אשר הסמיך אותי למסור הצהרה זו.זה שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת..7

________________________ חתימה

אישור אני הח"מ, עו"ד ___________________ מרחוב _______________________מאשר בזאת כי ביום _________, הופיע לפני מר _________________, שזיהה עצמו לפי תעודת זהות מס' ___________, וחתם על תצהיר זה לאחר שהזהרתי אותו, כי עליו

להצהיר את האמת, וכי יהא צפוי לכל העונשים הקבועים בחוק, אם לא יעשה כן.

__________________

עו"ד

8 נספח א'

10/20 תצהיר בדבר ייצוג הולם לאנשים עם מוגבלות מכרז פומבי מס' למתן שירותי ראיית חשבון

15

תצהיר

המציע אצל התפקיד ____________ ת.ז. ______________ הח"מ אני ____________________

לאחר שהוזהרתי כי עליי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לאאעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן :

אני נותן תצהיר זה בשם _______________ מס' ח.פ./ע.מ._______________ שהוא.1אני כי מצהיר/ה, אני "המציע"(. )להלן:- הממשלה עם להתקשר המבקש הגוף

מוסמך/ת לתת תצהיר זה בשם הגוף.להגשת.2 האחרון למועד נכון כי שביצעתי, ובדיקה בירור לאחר בזה, מצהיר אני

בחלופה הרלוונטית[ההצעות למכרז הנ"ל, מתקיים אחד מאלה: ]יש לסמן לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-9חלופה א' - הוראות סעיף

[1 )להלן: "חוק שוויון זכויות"( לא חלות על המציע. ]1998 לחוק שוויון זכויות חלות על המציע והוא מקיים אותן. 9חלופה ב' - הוראות סעיף

]למציע שסימן את חלופה ב' - יש להמשיך ולסמן בחלופות המשנה הרלוונטיות[: עובדים;100( - המציע מעסיק פחות מ -1חלופה ) ( - המציע מעסיק 2חלופה והוא מתחייב לפנות100( עובדים לפחות,

למנכ"ל משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים לשם בחינת יישום לחוק שוויון זכויות, ובמידת הצורך - לשם קבלת הנחיות9חובותיו לפי סעיף

בקשר ליישומן.

במקרה שהמציע התחייב בעבר לפנות למנכ"ל משרד העבודה הרווחה( חלופה הוראות לפי החברתיים עמו2והשירותים ונעשתה לעיל, )

( - הוא מצהיר כי2התקשרות שלגביה הוא התחייב כאמור באותה חלופה ) לחוק שוויון9פנה כנדרש ממנו, ואם קיבל הנחיות ליישום חובותיו לפי סעיף

זכויות, הוא גם פעל ליישומן. לעיל - המציע מתחייב להעביר העתק מהתצהיר2למציע שסימן את חלופה ב' בסעיף .3

לעיל למנכ"ל משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים, בתוך 2לפי סעיף 30 ימים מ"מועד ההתקשרות", כהגדרת מונח זה בחוק עסקאות גופים ציבוריים, תשל"ו-

1976 .16

.זה שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי דלעיל אמת.4

______________________________________חתימהתאריך

9 נספח א' בהתאם ניקוד האיכות פירוט הניסיון של המציע לצורך קבלת

)סעיף הניסיון המקצועי בטבלה( 12.12 לסעיף

בשם זה תצהיר על לחתום המוסמך מטה,___________________ החתום אני מצהיר בזאת על נכונות כל הפרטים שיופיעו )להלן: "המציע"(___________________

בנספח זה.

100 ניסיון המציע במתן שירותים לחברות ממשלתית בעלות היקף כספי של מעל למסמך א' למסמכי המכרז 12.12 לטבלה המופיעה בסעיף 1 מלש"ח )סעיף

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי בלפחות אחת מהשנים בהן

סופקוהשירותים

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

17

1 מספר הגופים הציבוריים להם נתן השותף האחראי שירותי ראיית חשבון )סעיף למסמך א' למסמכי המכרז( 12.12 בטבלה המופיעה בסעיף

שם השותף האחראי_______________

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי בלפחות

אחת מהשנים בהן

סופקוהשירותים

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

18

3 מספר הגופים הציבוריים להם סיפק ראש הצוות שירותי ראיית חשבון )סעיף למסמך א' למסמכי המכרז 12.12 לטבלה המופיעה בסעיף

_______________שם ראש הצוות

שם הגוף לו סופקו

השירותים

מהות השירותים

שסופקו

מועד תחילת

מתןהשירותים

מועד סיום מתןהשירותים

היקף כספי בלפחות

אחת מהשנים בהן

סופקוהשירותים

פרטי אישר קשר אצל

מזמין השירותים

כולל טל' נייד

19

יודגש כי החברה רשאית לברר את הנתונים המצוינים בתצהיר וכמו כןבהתאם יפעל לא המציע בו ומצב עמם בקשר מסמך כל לדרוש להוראות החברה ביחס עם כך, היא תהא רשאית לפסול הצעתו והכל

בהתאם לשיקול דעתה הבלעדי.

אישור עו"ד:

אני הח"מ _______________, עו"ד, מאשר/ת בזה, כי ביום ____________ הופיע/ה בפנילי כי הינו/הינה מורשה זיהוי ______________, אשר הוכח ___________________ מס' חתימה ב___________, ולאחר שהזהרתי אותו/ה כי עליו/ה לומר את האמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה

דלעיל וחתם/מה עליה בפני.

________________________ ח

תימת וחותמת עו"ד

20