Articulo Tetanos

8/19/2019 Articulo Tetanos

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A R T I G U L O S O R I G I N A L E S

Tetanos

El te tanos ocupa un lugar especial entre las

cnfermedades infecciosas . No es una enfermedad

contagiosa en e l sentido estr ic to de la palabra .

Es e l resultado del contacto del hombre con su

medio ambiente y la incideneia dependera de la

ecologia de la comunidad. Las esporas del Clos

tr id ium tetani , pueden sobrevivir en la t ierra

durante meses o anos, s iempre que no esten

expuestas a la luz solar . Se in troducen en la he-

r ida, que es habitualmente leve, como esporas

apareciendo formas vegetat ivas a l reducirse e l

potencial local de oxido reduction. Estas formas

vegetat ivas producen una exotoxina, la te tanos-

pasmina , que es responsab le de la s man i fes ta -

ciones neurologicas .

Esta toxina t iene poder de f i jacion en SNC,

teniendo esto importancia en la terapeutica , ya

que en e l LCR los niveles de anti toxina te tanica

son 400 veces me nores que en sangre . En la

l i tera tura se describen diversas tecnicas para

aumenta r la concen t ra t ion de la an t i tox ina en

LCR . Es asi que, a part ir de experiencias

de Speransky, se ha empleado el metodo de bom-

be o de l iquido cefalo raqu ideo . En nue stro pais

se empleo con exito , habiendose abandonado su

prac t ica ac tua lmente .

La colocacion de anti toxina en LCR producia

efectos indeseables , es por esto que recientemente

se la ha adminis trado asociada a cort icoides,

describiendose un descenso de la mortal idad en

tetanos de recien nacidos desde 90% a

10 %

1 0

.

Ta m bie n se ha ensayado , con buen resu l tado , la

a d m in i s t r a t i o n d e g a m a g lo b u lin a h ip e r in m u n e

int ra tecal , adiciona da de cort icoides

8

.

Anualmente fa l lecen cerca de 500.000 perso-

nas por te tanos en e l mundo

3

. Aunque la morb i -

*Me d i e os H . Lu i s Ga l vo Ma c ke nna .

* * E n f e r m e r a s H . L u i s C a l v o M a c k e n n a .

Or e s . : J a i m e Conde r o* . Pa t r i c io O l i vos * , An t on i o G a l l e d * ,

M a r c e l o D e v i l a t * : J o r g e A r m a s * . S r a s . : E l i an a E s p i n a * * ,

Ma r go t Boe t t c he r ** . S r t a . : G l a dys de l Va l l e ** .

l idad ha disminuido, la le ta l idad se mantiene en

niveles e levados, s iendo los gru pos con may o res

riesgos los recien nacidos, los mayores de 50

anos y los drogadictos con porcentajes promedios

de 75% de letalidad

6

""

13

"

15

"

22

. En Chile las tasas

de inc idene ia y mor ta l idad mu es t ran una tenden-

cia a l descenso pau lat in o ( tasa de mo rbil ida d X

100.000 hab. de 0 .90 en 1963 a 0 .25 en 1974.

Tasa de mor ta l idad por 100 .000 hab . de 0 .40 en

1 9 6 3 a 0 . 1 3 e n l 9 7 4

u

~

2 1

.

En nues tro pais su incideneia es baja (143

casos regis trados en e l periodo 1970-1974) pero

la complejidad del manejo y su e levada le ta l idad

(70 fa llecidos — 48 .9 % — en el periodo 1970 -

1974)

2 1

nos ha induc ido a p res en ta r nues t ra

exper ienc ia .

M A T E R I A L Y A N A L I S IS C L I N I C O

N ues tra casuis t ica se com pone de 15 ninos in te r-

nados por te tanos en e l hospita l Luis Calvo

M acken na en los ul t imos 10 anos.

El diagnostico se funda me nto en la anam nes is

y el examen fisico. haciendo especial hincapie en

los antecedentes de erosiones. heridas y en e l

caso de los recien nacidos en el tipo de atencion

recibida durante e l parto .

Nuestros pacientes se dividen en 6 recien

nacidos. 3 preescolares y 6 escolares .

Ch i le p resen ta una ba ja p ropor t ion de te tanos

neonatal , explicable por e l a l to nivel de a tencion

profesional del parto" .

En los 6 recien nacidos la puerta de entrada

fue el ombligo siendo la falta de higiene durante

la a tencion del parto un factor preponderante .

Cuatro de nuestros RN no reoibieron atencion

profesional durante e l parto .

La ubicacion de la herida en los ninos mayo

res ,

demostro tener mayor frecuencia en los

pies (4 casos) (tabla 1).



Tab l a 1

T E T A N O S , 1 5 C A S O S . H o s p . C a l vo M a c k e n n a

Ubicacion de la herida y Periodo de incubacion

X

s

( asos

6*

3

Ubicacion herida

O mb l ig o

P la n ta r

C u e r o c a b e l l u d o

Mejilla

S u b me n to n

G liteo

Rodilla

Orte jo mayor

Periodo incubacion

en dia s

6 - 7 - 9 - 11 - 1 3 - 18

6 - 6 - 1 1

7

9

17

5

10

17

*Rec ien nac idos .

Qu isim os establec er si exist ia una relat ion

entre per iodo de incubacion y ubicacion de la

her ida . pero no l a encont ramos. Es to se deber i a

a que la toxina tetanica alcanza el SNG no solo

por las vainas nerviosas sino tambien por via

sangu i nea

1

.

En los recien nacidos el per iodo de incubacion

se acepta que es al rededor de 7 dias y es asi que

en Colombia se le l lama enfermedad del "sept imo

d i a "

1 3

. En nu est ros RN el per iodo de incuba

cion fluctuo entre 6 y 18 dias.

El per iodo de incubacion ha sido considerado

como indice pronost ico, siendolo peor en aque-

Uos con incubacion mas cor ta. Esto se cumple

claramente en 3 de nuest ros 4 fal lecidos, que

tuvieron per iodos de incubacion breve de 5, 6 y

7 dias.

El tr ismo fue el sintoma inicial mas frecuente

( tabla 2) ; s in embargo, en 3 de nuest ros pacientes

no fue este el pr imer sintoma, planteandose in-

cluso en uno t ie el los el diagno st ico de T E C por

exist i r el antecedente t raumat ico, debiendo ser

l levado a Inst i tuto de Ne uroc irug ia. En ot ro

de nuest ros pacientes cuyo sintoma inicial fue

una desearga convulsiva, que no fue observada

por medico, se planteo el diagnost ico di ferencial

con una encefali t is. En la l i teratura se describe

tambien como sintoma inicial la inquietud, i r r i -

tabi l idad, r igidez de nuca. r igidez musculatura

abd om inal , ri sa sardonica ' . S in embargo , pese

a que presentan a l t e rac iones neurologicas que

pueden ser severas , nunca hay compromiso de

conciencia , es t ando p lenamente luc idos . Creemos

que la ausencia de compromiso de conciencia

es un pilar para el diagnostico diferencial con

otros cuadros neurologicos.

Tab l a 2

T E T A N O S . H o s p . C a lv o M a c k e n n a

Sintoma inicial en 5 casos

Sintoma

T r i s m o

Contrac ture ce rv ica l

C o n i r a c t u r a d o r s o l u m b a r

Sindrome convuls ivo

A " Casos

12

1

1

1

Tabla 3

T E T A N O S . H o s p . C a l v o M a c k e n n a

Evolucion del cuadro clinico en 15 casos

Sintoma

T r i s m o

C o n t ra c tu ra p a ro x i s t i c a to n ic a g e n e ra l i z a d a

A k e ra c io n r i tmo re s p i ra to r io : A p n e a

O p is to to n o t r a n s i to r io o ma n te n id o

H ip c r to n ia mu s c u la r ma n te n id a

, \

Casos

IS

15

IS

15

2

Poster iormente el t r i smo se manifesto en

todos nues t ros pac ientes . Igualmente l as cont rac-

turas paroxist icas tonicas con las consecuentes

apn eas r esp i r a tor i as . Ade mas de es t as mani fes-

t ac iones genera l i zadas hubo mani fes t ac iones

loca l izadas des tacando l a h iper ton ia mu scular

mantenida que en a lgunos casos se pro longo

hasta despues del egreso del enfermo ( tabla 3) .

2 pacientes evolucionaron con f iebre, sin en-

contrar ningun foco que la pudiera expl icar ,

es t imando que e l i n t enso t r abajo muscular en

cada desea rga eleva la ternp eratu ra .

T R A T A M I E N T O

(tabla 4)

Erradicacian del gerrnen. Sc cfectuo la de bri da -

cion quirurgica en todos los casos, encontrandose

un cue rpo extra no en 1 de los 3 preescolares y

en 4 de los 6 escola res. 1 de ellos, en qu e se ex trajo

un t rozo de madera, volvio un mes despues de su

egreso con un aumento de volumen indoloro en

la r eg ion submentoniana ( lugar de su her ida) ,

mterpretandose como un f ibroma, sin embargo,

fue der ivado a ci rugia para su explorat ion,

ext r ayendose un nuevo t rozo de madera . Recien-

temente se sugiere la resect ion en tubo de todo

el tejido vecino de la herida. Esta tecnica se

pract ico en el ul t imo de nuest ros pacientes.

Antibwticos.

Se em pleo la penici l ina sodica

en los pr imeros pacientes y luego la ampici l ina

en 6, por ser el Clostridium tetani tambien sen-

6



Tabla4

T R A T A M I E N T O D E L T E T A N O S

Erradicacwn De b r i d a c i on qu i r u r g i c a he r i da c on bus qu e da

Germen c ue r po e x t r a n o

An t i b i o t i c o s : Pe n i c i l i na

Ampi c i l i na

Neutralization Dos i s un i c a a n t i t ox i na a dm i n i s t r a da p r e c oz -

Toxina

me n t e :

H o m o l o g a — G a m a g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e

H e t e r o l o g a — S u e r o a n t i t e t a n i c o

Inf i l t rac ion loca l her ida con ant i toxina

An t i t ox i na i n t r a t e c a l

H o m o l o g a

+ G or t icoidcs in t ra teca l

He t e r o l oga

Control F e n o b a r b i t a l + C l o r p r o m a z i n a

espasmos D i a z e p a n

Cur a r e c on ve n t i l a t i on a p r e s i on

Pos i t i va i n t e r mi t e n t e

Traqueostomia A l p r oduc i r s e l a p r i m e r a c on t r a c t u r e pa r ox i s -

t i ca t on ic a pa r a l og r a r ve n t i l a c ion pu l m ona r

a de c ua da

Sonda P a r a a d m i n i s t r a r : L i q u i d o s

nasogdstnea

A l i me n t os

M e d i c a m e n t o s

Aislarntento

Pa r a e v i t a r e s t i mu l os

estricto

Enfermeria

especiahzada

sible a ella y poseer la ventaja de poder ser ad

minist rada por via oral , supr imiendo la inyeccion

in t r amuscular de penic i l ina sodica que desenca-

dena cr i s i s de cont rac tura dolorosa . La ampic i

l ina la e nple am os 100 mg /k g dia f raccionado

en 4 dos i s dura nte 10 d ias adm ini s t r ada por

sonda nasogas t r i ca .

Neutralization de toxina.

La ant i toxina t e t a -

nica heterologa se em pleo en todos . En 11 casos

se uso una dosis unica entre 2.000 a 3.000 uni-

dades por kgp. , 2 casos recibieron 2 dosis y en 1

caso 3 dosis en dias sucesivos. En 4 pacientes se

efectuo infil tracion local de suero antitetanico

en el si t io de la herida. Debido a la rapida fi ja-

cion de la toxina en el sistema nervioso central ,

la administ racion de la ant i toxina debe ser lo

mas precoz posible.

Control de los espasmos tetdnicos. Este es

uno de los objet ivos fundamentales de la terapia,

siendo estos muchas veces provocados por est i

mulos sensor iales y sensi t ivos. Es aqui donde

los cuidados de enfermer ia, empleando un perso

nal ent rena do y las me didas de aislam iento

es t r i c to adquieren impor tancia . Creemos que

el uso de la sonda nasogast r ica contr ibuye tam-

bien en este logro al permit i r una hidratacion y

al ime ntac ion sat isfactor ia y ade ma s hace posible

l a admini s t r ac ion de medicamentos por l a misma

sonda, evi tando de este modo al maximo cual-

q u i e r e s t i m u l o .

Se han ensayado d iver sos esquemas t e rapeu-

t icos para el control

de

l as cont rac tures paroxi s-

t icas tonicas. La droga de eleccion debe contro-

la r

las descargas tetanicas de tal modo que

estas scan breves, escasas, y no depriman la res-

piracion. Los barbituricos feno-seco y pentoba r

bital) y fenotiazinas han sido los mas empleados;

tambien el meprobamato

22

. El diazepan que

reune las condiciones de sedante, anticonvulsi-

vante y relajador muscular es para muchos la

dr oga de eleccion en este momento

7

8 1

\

En los centros en que se emp lea la vent i lacion

a presion posi t iva intermitente el curare se ha

emp leado con exi to

2

"

20 22

.

En nues t ros pr imeros pac ientes se uso l a

asociac ion de c lorpromaz ina y f enob arbi t a l ,

com enzan do con una dos i s de 2 a 3 mg /k g y 5

mg/kg r espect ivamente , aumentando es t as dos i s

segun respuesta ya que no existe un esquema

indiv idual , l l egando a c i f r as de 10 mg/kg para

la c lorpromazina y 35 mg/kg de peso para e l

f enobarbi t a l . La c lorprom azina se empleo s i em-

pre por via oral y el fenobarbi tal al comienzo por

via in t r am usc ular y pos ter iorm ente po r v ia ora l .

Dos de los pacientes que recibieron las dosis

mas a l t as de c lorpromazina desar ro l l a ron s in to-

mas ext r api r amidales que obl igaron a ba jar l a

dosis en uno y a susp end er la en ot ro .

Pos ter iormente se empleo e l d i azepan asocia-

do al fenobarbi tal en 5 pacientes y en 3 como

drog a unica. Se com enzo con una dosis prom edio

dc 2 mg/kgp por v ia in t r amuscular en e l pr imer

caso ,

y por v ia ora l en los r es t an tes , aumentando

la dosis segun evolucion hasta 12 mg/kgp f rac

c ionado en 6 dos i s . Des tacamos que , en ese mo-

mento, el recien nacido que lo recibia se mantenia

liicido.

Aunque con este esquema no se redujeron los

dias de uso nos parece que se facil i ta el manejo

del enfermo ya que no produce gran somnolencia,

no hay manifestaciones extrapiramidales y se

obt iene una mayor relajacion muscular . Sin

embargo, hay que mantener est r icta vigi lancia

ante el r iesgo de una depresion respirator ia.

Traqueostomia. Se emp leo en 4 casos po r

e spasm os m an t en i dos gene r ahzados que com -

promet ian la vent i lacion pulmonar . Dos de el los

8



fueron recien nacid os y 2 escolar es. Se efectuo

en la s p r imeras 24 horas de hosp i ta l iza t ion en

3 casos , con t r ibuyendo en g ran medida a mejo ra r

las condiciones del enfermo, a l faci l i tar una ven

t i la t ion pu l m ona r adecuada . En e l cuar to caso ,

un RN, se efectuo al cuarto dia de ingresado al

hospita l fa l leciendo al quinto dia en apnea (en

ese momento no se con taba a i in con r esp i rado res

mecanicos) . En la actualidad creemos que la

t raqueos tomia debe se r p rac t icada en todo pa-

ciente con te tanos y que presente una contrac

t u s p a r o x i st i c a to n ic a g e n e r a l i z a d a . E s to p e r -

mite una mejor venti la t ion, ya que las secreciones

bronqu ia les s iempre abundan tes en es tos n inos ,

pueden se r a sp i ra das , adema s s i se cuen ta con

resp i radores mecan icos pueden con t ro la rse mejo r

los espasmo s la r ingeos y tamb ien la depres ion

resp i ra to r ia que pueda p roduc i r e l uso de l d ia -

zepan . Sorprendera es ta a f i rmac ion de p rac t ica r

t raqueos tomia que so lo la hemos e fec tuado en

4 ocas iones. L a verd ad es que- en los nino s m a-

yores en que no efectuamos la t raqueostomia

s iempre v iv imos momentos de angus t ia y zozobra

por la hipoventi lacion producida por los espas

mos de la muscu la tu ra y la enorme acumulac ion

de secreciones en las vias aereas . Estas culmina-

ron con un escolar que en una de estas contrac-

tu r as comprom et io la m uscu la tu r a la r ingea y lo

l levo violentamente a la muerte .

Kinesiterapia. En preesc olares y en escolares

la hemos empleado, ya que pasado el periodo de

con t rac tu ras pa rox is t icas . pe rs i s te una h ipe r to -

nia muscular que les l imita la act ividad normal,

impid iendo inc luso la deambulac ion .

E V O L U C I O N F I N A L

De los 15 casos, 4 fallecen. De los 11 restantes,

8 evolucionaron s in complicaciones agregadas,

3 p resen ta ron ep isod ios de b ronconeumonia ,

qu e se resolvieron en forma sat isfactoria .

Algunos au to res han p lan teado , como causa

de m uert e , una sob react iv id ad s im patic a , bas ada

en evidencias de in tensa vasocontraccion cuta

nea , h ipe r tens ion , taqu ica rd ia , y en a lgunos ,

ex t ras i s to les suprav en t r icu la res . Se ha encon-

t rado aumentada la excres ion de ca teco laminas

y se ha p ropues to e l uso combinado de b loquea-

dore s a lfa y beta ad renerg icos

4

Los dias de hospita l izacion fueron de un pro-

medio de 44 dias en los RN y de 26 dias para los

preescolares y escolares .

P R E V E N C I O N

Al p roduc i r se una he r ida lo mas impor tan te es

efectuar un aseo proli jo , l legando incluso a la

debridacion quirurgica s i hay sospecha de cuerpo

e x t r a

no.

La anti toxi na debe ser usada solo en heri das

d i f ic i le s de l impia r , abandonadas o a l tamente

c o n ta m in a d a s . L a g a m a g lo b u l in a h u m a n a a n t i -

te tanica es la ideal , ya que el suero anti te tanico

heterologo t iene e l r iesgo de reacciones a lergicas ,

se e l imina m as rap id am ente y dem ora 10 d ias

en alcan zar niveles de prot ect io n . Con 250 U .

a 350 U. de gam a g lobu l ina hu m an a a n t i te tan ica

se ob t iene una p ro tec t ion de 100% duran te 28

d i a s y 8 0 % d u r a n t e 8 s e m a n a s

2 2

.

En los vacunados con 3 6 mas dosis de toxoide

tetanico no se just if ica e l em pleo de a nti to xina

tetan ica , cualq uier a q ue sea e l t ipo de herid a .

S i han pasad o m as de 5 anos desde la adm in is

tra t ion de la ul t ima dosis de toxoide te tanico es

recomendab le la admin is t ra t ion de una dos is de

toxo ide te tan ico mono va len te .

Se ha recom endado pa ra la s pe rson as que no

tengan inmunidad ac t iva , e l empleo de an t ib io -

t icos a dosis sufic ientes durante 7 dias y una dosis

de vacuna de toxoide te tanico .

R E S U M E N

Se presentan 15 pacientes ingresados con te tanos en los

ul t i rnos 10 ano s a l hospi ta l L.C . Ma ck en na , de los rua le s 4

fa l lecen, 3 de e l los con un per iodo de incubat ion breve .

Se des taca que no s iempre e l t r i smus es e l s in toma in ic ia l

y tambien la ausencia de compromise) de conciencia que es de

ayuda en e l d iagnos t ico .

Se com enta la imp or tan cia de la debr id acion qui r urgic a

y la busqueda de cuerpo ext rano, ya que es te se encont ro en

3 de 9 pacientes de l grupo preescolar y escolar .

Se pref iere e l uso de la ampic i l ina sobre la penic i l ina sodi -

ca pa ra e r rad icar e l germ en po r la fac i l idad de la admi nis t ra

t ion ora l evi tando e l es t imulo de la inyeceion in t ramuscular .

Se u s a l a s onda na s oga s t r i c a , que pe r mi t e una h i d r a t a -

c i on , a l i me n t a c i on y a dm i n i s t r a c i on de me d i c a me n t os .

Para e l cont ro l de los espamos te tanicos se emplea la

asociac ion fenoba rbi ta l y c lor pro ma zina en los pr im eros

pa c i e n t e s y a c t ua l me n t e e l d i a z e p a n , de s t a c a nd o c on s u u s o

el r iesgo de una depres ion respi ra tor ia .

Se recomienda e l uso de la t raqueos tomia que fac i l i ta la

ve n t i l a c i on pu l mona r a l pe r mi t i r una bue na a s p i r a c i on dc

secrec iones bron qui a les , y pos ib i l i ta e l eventu al uso de respi

r a do r e s me c a n i c os en c a s o de de p r e s i on r e s p i r a t o r i a y e s pa s

mos la r ingeos .

Se hace mencion de las medidas ac tua lcs en la prevencion

de e s t a e n f e r me da d .

9



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