CASO CLINICOATENEO UTI – CLÍNICA

HOSPITAL NAC.ALEJANDRO POSADAS 10/11/2016

PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD. ANTECEDENTES DE:HIPERCOLESTEROLEMIA HPB CRIADOR DE AVES DE CORRAL

Enfermedad Actual Ingresa a EMA el dia 28/10 por cuadro clínico que inicia 3 días antes. Caracterizado por contractura de los músculos de la masticación y dificultad para la apertura bucal , evolucionando con rigidez generalizada de predominio descendente por lo que consulta previamente a otro centro donde solo le indican tratamiento sintomático con analgésicos. Por no mejoría del cuadro progresando con mayor disfagia y rigidez con inestabilidad en la marcha, lo familiares deciden traerlo a este centro

Ingresa vigil lucido, hemodinamicamente estable con rigidez generalizada, trismus y contractura de músculos abdominales. Lesión en palma de mano derecha que según refiere se lo hizo 20 días previos a su ingreso. Y a la reanamnesis NO VACUNADO CONTRA EL TETANOS

Se realiza TAC y RMN de encefalo. Se descarta lesion estructural. Laboratorio: Disfuncion renal, CK 884

DIAGNOSTICO TETANOS SUBAGUDO GENERALIZADO

MANEJO INICIALPlan de hidratacion amplioToxoide antitetánico por única vezGammaglobulina antitetánica humanaMetronidazol Relajación muscular con benzodiazepinasDesbridamiento del foco con retardo del mismo (30/10)Aislamiento en ambiente cerrado

EVOLUCION EL PACIENTE EVOLUCIONA CON MAYOR RIGIDEZ, DISFONIA, ESTRIDOR CON REGULAR MANEJO DE SECRECIONES.

EL 31/10 SE DECIDE IOT/AVM POR FIBROBRONCOSCOPIA Y EL 01/11 TRAQUEOSTOMIA DE FORMA ELECTIVA.

INFUSION DE DIAZEPAM A ALTAS DOSIS CON DIFICIL DESCENSO DEL MISMO POR CONTRACTURA GENERALIZADA

DISAUTONOMIA CON BRADICARDIA E HOPOTENSION Y REQUERIMIENTO DE DOPAMINA POR 24 HS, GATROPARESIA CON DISTENSION ABDOMINAL DIFICULTANDO APORTE NUTRICIONAL.

LABORATORIO28/10 30/10 2/11 5/11 8/11

46,2% 14,8 37,1% 12,2 32,4% 11 29% 9,6 26% 8,66900 206000 9200 125000 5700 163000 7500 171000 7100 219000

101 0,40 1,3 84 0,39 1,1 139 0,25 0,8 104 0,29 0,9 106 0,27 0,9

139 4,6 96,3 136 3,4 98,4 139 0,25 0,8 141 3,9 102 143 3,4 104

0,9 0,3 33 32 0,6 0,3 36 24 0,8 0,3 24 31 0,4 0,2 39 29 0,8 0,6 49 42

CK 884 1125 1043 2760 1486

7,39/37/21,7 7,39/44/23,2 7,40/40/146/24,1/-0,6/99,2% (0,8)

7,42/35/146/22/-1,6/99% (1)

7,39/45/101/26,3/0,8/97,7%(0,7)

TETANOS:•Enfermedad inmunoprevenible•Distribución mundial•Afecta a sujetos no vacunados o con vacunación inadecuada

o Paises en vías de desarrolloo Extremos de la vida: Tetanos

neonatal / > de 60 años

AGENTE ETIOLOGICO.- CLOSTRIDIUM TETANI

• Bacilo gram + anaerobio estricto movil esporulado

• Ampliamente distribuido en la naturaleza (Suelo, materia fecal animales y humanos

• Forma Esporulada (Medio Ambiente).

Forma Vegetativa (Infectante)• En condiciones de anaerobiosis

en el sitio de entrada se da el pasaje de una fase a otra

Anaerobiosis (↓ potencial redox, necrosis, cuerpo extraño)

Germinación de esporaC. tetani Tetanospasmina

Transporte axonal retrogrado

Inhibición de interneuronas glicinergicas de médula espinal y Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibición/bloqueo presináptico)

Falta de inhibicion de motoneuronas alfa

Contracturas musculares tónicas y clónicas de músculos agonistas y antagonistas

Asta intermediolateral Médula espinal

Disautonomia

FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION De acuerdo a la distribución de la afección:Tétanos generalizado: el más frecuente Tétanos localizado (atípico).Tétanos cefálico (algunos autores lo incluyen como una variante del localizado)Tétanos neonatal

MANIFESTACIONES CLINICAS1. TRISMUS

2. RISA SARDONICA

3. CONTRACTURA TONICA

4. CONTRACTURA CLONICA (PAROXISMOS)

5. DISAUTONOMIA

“LARINGOESPASMO”

El paciente siempre esta lúcido y es excepcional la presencia de fiebre

1ra manifestación. Se caracteriza por ser de aparición espontanea, indoloro e

irreductible

Inestabilidad Hemodinamica

Forma clínica Tiempo de incubación Tiempo de generalización

Paroxismos Disautonomía

Subagudo 12 o más días 72 horas No No

Agudo 6 a 11 días 24 a 48 horas +/++ +/-

Sobreagudo 1 a 5 días < 24 horas ++/+++ ++

Formas clínicas del tétano.

Periodo de incubación: tiempo entre la producción de la herida y la aparición del primer signo clínico (trismus)Periodo de generalización: lapso transcurrido entre la aparición del trismus y la aparición de la contractura generalizada“A menor periodo de incubación y generalización, peor pronóstico”

DIAGNOSTICO

CLINICO• CLINICA• PUERTA DE ENTRADA

EVIDENTE• NO VACUNADO/>60 AÑOS

Solo en un 30% de los casos se aísla C.tetani de la herida

DIAGNOSTICO DIFERENCIALPROCESOS LOCALES.- Absceso periamigdalino, parotiditis supurada, absceso apical dentario, artritis de la articulación temporomandibular.INTOXICACION POR BLOQUEANTES DOPAMINERGICOS.- (metoclopramida y haloperidol)MENINGOENCEFALITISRABIATETANIA POR HIPOCALCEMIAINTOXICACION POR ESTRICNINAABDOMEN AGUDOCRISIS HISTERICA

TRATAMIENTO

Principios básicos de manejo

1) Asegurar vía aérea permeable y adecuada ventilacion

2) Neutralización de toxina e inmunización

3) Tratamiento antibiótico

4) Desbridamiento del foco

5) Relajación muscular/sedación (control de paroxismos e hipertonía)

6) Manejo de la disfunción autonómica

Todo paciente tetánico debe ser manejado en una UCI ya que esto ha demostrado disminuir la mortalidad y en un ambiente con mínima

exposición a estímulos externo.

1. INDICACION DE TRAQUEOSTOMIA

Tétanos sobreagudo y agudo Subaguda con signos de alarma,

como disfagia, mal manejo de secreciones, hipertonicidad generalizada grave, espasmos frecuentes

Debe realizarse en forma temprana ya que es muy probable que requieran largos periodos de asistencia ventilatoria mecánica.

Es mejor realizar una traqueostomia programada que una de urgencia.

2) Neutralización de toxina e inmunización

*Realizar gammaglobulina antitetánica humana (Gammatet® o Tetabulin®) 10.000UI por vía endovenosa (única opción actualmente disponible en nuestro país)*Si se requiere desbridar el foco es aconsejable realizar 1000 UI de gammaglobulina en forma local*Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservativos (Tetavenin®) realizar 9.000 UI por vía endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal

La antitoxina (gammaglobulina) se administra para neutralizar la toxina aún no fijada al sistema nervioso central. Esta acorta la duración del tétanos y disminuye su gravedad.

Debido a que el tétanos no deja inmunidad el paciente debe recibir vacuna antitetánica 1 dosis al

ingreso , una al mes y una al año para lograr una cobertura de 10 años

3) Tratamiento antibiótico

4) Desbridamiento del foco

Metronidazol a dosis de 500 mg cada 6 horas por 7-10 días.

No se debe realizar el desbridamiento sin el previo pasaje de gammaglobulina por vía endovenosa para neutralizar la

toxina que puede pasar a la circulación durante la remoción del foco

Se recomienda la administración local de gammaglobulina 1000 UI a nivel

de la herida

5) Relajación muscular/sedación (control de paroxismos e hipertonía)

Benzodiazepinas: son los fármacos de elección para la relajación muscular y el control de los espasmos y la rigidez.El diazepam a dosis de 50 a 100 mg/día en infusión continua, aunque no es infrecuente el uso de dosis aun mas altas.

EL SULFATO DE MAGNESIO: tiene varias acciones en teoría beneficiosas en el tétanos: *Bloqueante neuromuscular presináptico *Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y medula adrenal *Reduce la respuesta de los receptores a las catecolaminas liberadas *Anticonvulsivante *Vasodilatador PROPOFOLBLOQUEANTES NEUROMUSCULARESDERIVADOS DE LA FENOTIAZINA

6) Manejo de la disfunción autonómica

Sedo-analgesia con benzodiacepinas y morfinaSulfato de Magnesio

Si no existe respuesta:B-bloqueantes: labetalol en infusión endovenosa con precaución. De no disponer de labetalol realizar tratamiento sintomático de la hipertensión arterial con nitroglicerina o nitroprusiato o de la hipotensión con dopamina o noradrenalina. No usar b-bloqueantes en forma aislada

Si bradicardia: inotrópicos o atropinaClonidinaBupivacaina epidural y espinalAcido ValproicoPrecedexAdenosina

PUNTOS CLAVETodo paciente con sospecha de tétanos debe ser ingresado en terapia intensiva

La fisiopatología está mediada por una potente toxina (tetanospasmina)

La forma clínica más frecuente es el tétanos generalizado

Se debe sospechar tétanos en todo paciente con trismus, sin alteración de la conciencia, sin fiebre, con contracturas tónicas y paroxismos

La gravedad del tétanos generalizado depende del tiempo de incubación y del tiempo de generalización

El diagnóstico del tétanos es clínico

Asegurar la vía aérea. Considerar siempre realizar una traqueostomía temprana

PUNTOS CLAVEDesbridar todo foco o puerta de entrada de forma precoz

Administrar metronidazol por 7-10 días

Los paroxismos se deben manejar con infusión de benzodiacepinas y en caso de espasmos refractarios

usar bloqueantes neuromusculares

El sulfato de magnesio es una terapéutica promisoria para el control de los espasmos y de la

disautonomía

El manejo de la disautonomia es dificultoso y es una causa importante

de mortalidad

Debido a que el tétanos no deja inmunidad se debe administrar la vacuna antitetánica al ingreso del

paciente, al mes y al año

VACUNACION

DISCUSION