TETANOS DR. ELÍAS ESPADA FLORES

TEMA 9

TÉTANOS HISTORIA

En 1888, Gowers describió magistralmente el tétanos:

• El tétanos es una enfermedad del sistema nervioso central caracterizada por espasmos tónicos persistentes con exacerbaciones breves violentas. El espasmo empieza en los músculos del cuello y la mandíbula, provoca cierre mandibular (trismo), y afecta a los músculos del tronco más que a los de las extremidades, de comienzo agudo y una proporción elevada de los afectados muere

• 1882- Nicolaier aisló una toxina similar a la estricnina en bacterias anaerobias del suelo

• 1888 Behring y Kitasato describieron la inmunización activa con toxoide tetánico

TÉTANOS DEFINICIÓN

• Es un a enfermedad aguda, toxico, infecciosa, transmisible, no contagiosa con frecuencia mortal, caracterizado por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada secundarios a la acción de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani

TÉTANOS AGENTE ETIOLÓGICO• es un bacilo anaerobio estricto, Gram positivo, móvil, formador de esporas

• Dos fases:

• 1.- fase de crecimiento, los bacilos tienen flagelos, produce dos toxinas:

a.- tetanoespasmina ( toxina tetánica)

b.- tetanolisina

2.- fase de madures pierden los flagelos y desarrollan una espora terminal, adquiriendo una forma

de raqueta de squash Las esporas son estables al ambiente, mantienen la capacidad de germinar y producir enfermedad

Indefinidamente Soportan la exposición a etanol, fenol y formol lábil al yodo, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno y autoclave a 121 oC x 15 minutos

• están en el suelo, las heces y los dientes de animales, puede permanecer inactiva en el suelo pero sigue siendo infecciosa por más de 40 años

TETANOS EPIDEMIOLOGIACDC• notifican entre 35 y 70 casos al año, y solo representa el 60% de casos • corresponden > 60 años ( disminución de la inmunidad)• las migraciones aumentan personas sin inmunizar• La drogadicción• Con procedimientos no estériles pueden inocularse esporas• Campañas de vacunación ineficaces

TÉTANOS PATOGENIA PAOTGENIA1er período: 2do período: 3er período:

penetración del C. tetani en el organismo

Las esporas se convierten a su forma vegetativa y producen las toxinas

El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical RN

El C. tetani carece de poder invasor, pero la toxina se difunde por el organismo

corresponde a la diseminación de la toxina

se difunde por vía nerviosa y humoral

fijación de la toxina en el SNC Esta fijación es estable y en la membrana

sináptica de la 2da neurona motora de las astas anteriores medulares y en los núcleos de los pares craneales

Asimismo tiene acción sobre el sistema simpático, neuroendocrino y neurocirculatorio

Ejerce su acción en toda la médula espinal altera el control normal del arco reflejo y

suprime la inhibición normal mediada por las neuronas internunciales

esta inhibición permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultáneo de los músculos agonistas y antagonistas

TETANOS MANIFESTACIONES CLINICAS

Se distinguen cuatro períodos:

1. período de incubación

2. período de invasión

3. período de estado

4. período de convalecencia.

MANIFE4STACIONES CLINICASPERIODO DE INCUBACION

• 1.- P.I. (entre la herida y signos : insomnio, trismus, y raquialgia)• es silencioso ( de 5 a 15 días en la mayoría)• puede ir desde horas hasta meses• Cuanto más corto el periodo de incubación peor es el pronóstico • el mismo es además inversamente proporcional a la distancia entre la

localización de la lesión y el sistema nervioso central

MANIFESTACIONES CLÍNICASPERIODO DE INVASIÓN• dura de 24 a 48 horas

• Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la marcha

• en la herida, parestesias y a veces contracturas

• El trismo, que suele aparecer en este período, da diagnóstico de tétanos

• El tétanos sin trismo es muy raro

• Es la contractura de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca

• El provocado por el tétanos es irreductible, dificulta la alimentación, la deglución y el habla.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS PERIODO DE ESTADO

• las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y comprometen los músculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales, los abdominales y los de los miembros

• Como consecuencia el enfermo adopta una posición arqueada, opistótos• Se acentúa el trismo y la disfagia.

• Se hace presente la fascies sardónica (mitad superior del rostro llora y la otra mitad ríe)

• La contractura tetánica se caracteriza por presentar una forma tónica, o contractura permanente, y la clónica o paroxística

MANIFESTACIONES CLÍNICAS PERIODO DE ESTADO

• Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, pueden ser espontáneos o provocados (deglución, el ruido, la luz y aun el examen clínico)

• Los reflejos tendinosos están exacerbados• Hay retención urinaria y fecal por contracción de los esfínteres

MANIFESTACIONES CLÍNICAS PERIODO DE ESTADO Existe grados variables de deshidratación por pérdida de líquidos corporales por

sudoración, salivación incapacidad para ingerir líquidos y alimentos• Signos de neurodistonía( taquicardia, arritmia, hipo o hipertensión arterial,

sudoración con hiperpirexia, polipnea) cianosis y shock La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronóstico El paciente tetánico, mantiene el sensorio conservado con plena lucidez(aun con

cuadros graves)

CUADRO CLÍNICOPERIODO DE CONVALECENCIA

• Dura 40 a 50 días

• presenta algunos días desorientación, labilidad emocional, depresión psíquica que desaparecen espontáneamente

• La curación en la mayoría de los casos es total y sin secuelas

• Si evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia y muerte

TÉTANOS FORMAS CLÍNICAS

• Se toman cuatro parámetros para su clasificación:

• a- Según su gravedad

• b- según la localización o topografía

• c- según la edad del paciente

• d- según la puerta de entrada.

TÉTANOS FORMAS CLÍNICASSEGÚN SU GRAVEDAD

Grado 1 o subagudo: Grado 2 o agudo: Grado 3 o sobreagudo:

El P.I. de 12 o más días Los síntomas no se manifiestan con

rapidez y las contracturas son limitadas

El trismo y las alteraciones de la deglución se observan con gran frecuencia

Las crisis paroxísticas menos intensas y más breves

tiene buen pronóstico

El P.I. es de 6 a 11 días la contractura es generalizada

precozmente Las crisis paroxísticas no tienen

carácter subintrante el trismo es intenso. La mortalidad es elevada

El P.I. < de 5 días se generaliza en 24 horas La contractura tónica ocasiona

opistótonos Los paroxismos son frecuentes,

subintrantes, dolorosos, espontáneos duración e intensidad generan trastornos

respiratorios y circulatorios que conducen a la muerte

La mortalidad es elevada.

TÉTANOSFORMAS CLÍNICASSEGÚN SU LOCALIZACIÓN O TOPOGRAFÍA

1) Tétanos generalizado: 2)Tétanos cefálico o de rose: 3) Tétanos esplácnico 4) Tétanos local

Corresponde al cuadro clínico descrito

es la forma más frecuente 80 % de los casos

la puerta de entrada es una herida en la

mucosa o piel de la cara o cabeza

P.I. < de 6 días afecta fundamentalmente a

los nervios craneales Es poco frecuente. Se distinguen dos tipos:1.- no paralitico2.- paralitico:a. Facialb. Oftalmoplejicac. hipoglosa

Es muy rara puerta de entrada a nivel

visceral, por ej. :por cirugías abdominales, acceso anorrectal, etc.

Se caracteriza por disfagia, disnea, espasmo laríngeo

trismo, rigidez de nuca contracturas periféricas no se presentan.

fiebre y la muerte ocurre en 1 ó 2 días.

Se afecta exclusivamente la musculatura próxima a la puerta de entrada

Se debe a la escasa toxicidad del c. tetani

o la inmunización del paciente es parcial

Se afectan el tronco o los miembros en forma aislada

Son muy raras.

Tétanos cefálico. Además de la mueca, hay una paresia

facial derecha.

TÉTANOS FORMAS CLÍNICASSEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE

Tétanos del adulto: Tétanos neonatorum Tétanos puerperal.

corresponde a las distintas formas ya descriptas.

Por infección de la herida umbilical Por Heridas en el feto durante o inmediatamente

después del parto La signo-sintomatología se presenta a los 7 d. de

nacido, presenta llanto débil, agitado, insomne y con incapacidad para succionar debido al trismus y al espasmo faríngeo.

Presenta una fascie típica, caracterizada por frente plegada, con ojos cerrados con fuerza, el orbicular de los labios contracturados dando un aspecto de “en actitud de besar”

La posición de emprostótonos con flexión de miembros superiores e inferiores, lo que le asemeja a la posición fetal

Presenta crisis contracturales tónicas puede morir en el transcurso de una de estas crisis.

Se presenta como consecuencia de un parto o aborto

La clínica corresponde generalmente a la forma sobreaguda.

TÉTANOSFORMAS CLÍNICASSEGÚN LA PUERTA DE ENTRADA1.-Tétanos traumático 2.-Tétanos iatrogénico: 3.-Tétanos por ulceraciones: 4.-Tétanos indeterminado:

Se debe a heridas,fracturas, balas esguinces, quemaduras,heridas, etc.

Se debe a operaciones (tétanos quirúrgico), inyecciones, sección del cordón umbilical (Tétanos neonatorum), extracciones dentarias,

abortos, partos (tétanos obstétricos), etc.

Se debe a lainfección de lesiones abiertas crónicamente,por ej. : úlceras varicosas, vasculares,diabéticas, supuraciones, fístulas,etc.

En este grupo no es posible precisar la puerta de entrada

Algunos autores la denominan tétanos Médico

Es muy raro.

TÉTANOS DIAGNOSTICO

• El diagnóstico es clínico basado en la anamnesis y la exploración física• antecedente de una puerta de entrada: heridas cutáneas, úlceras varicosas, escaras

por decúbito, intervenciones quirúrgicas, inyecciones IM, mordeduras de animales, proyectiles , Toda herida puede ser tetanígena

• Los exámenes complementarios generalmente son de poco valor• Cultivo del sitio de la herida, Prueba de anticuerpos para el tétanos• El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre por la infección

bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo• LCR normal• ECG y EMG normal

TÉTANOSDIAGNOSTICO DIFERENCIAL Locales Generales

• Flemones dentarios y amigdalares • artritis temporomandibular • Parotiditis

• Intoxicación por Estricnina • Ergotismo • Meningitis • Rabia Tetania por hipocalcemia • Distonía por neurolépticos o metoclopramida • Epilepsia • Histeria • ACV • Sepsis

TÉTANOS TRATAMIENTO

Los Objetivos son:Eliminar el foco de origen y la toxina.Neutralizar la toxina no fijada.Impedir los espasmos musculares

TÉTANOS TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

erradicar al C. tetani de los tejidos con tratamiento quirúrgico y antibiótico La limpieza de la puerta de entrada precoz, desbridamiento y resecado amplio de

zonas necrosadas esfácelos y cuerpos extrañosse recomienda la excéresis de la herida en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputación

TÉTANOS ANTIBIÓTICOS

• Metronidazol dosis niño:15 a 30 mg/k/p – adulto 250 a 750 mg c/ 8 h. . EV durante 10 días • Tetraciclina: 500 mg c / 6 horas EV niños :25 a 50 mg. Kp/dia IV en 4 dosis durante 10 días• Cilndamicina : dosis adulto :300 a 900 mg c/ 8 h. EV niños:25 a 40 mg./Kp/dia EV. X 10

días• Penicilina Na : 1 a 3 millones c/ 2 a 4 h. EV niños: 100.000 a 250.000 UI Kp/dia en 6 dosis x

10 dias

TÉTANOSTRATAMIENTO

• neutralización de la toxina circulante con inmunización:• Activa: vacunación con Anatoxina• Pasiva : gamma globulina humana hiperinmune con actividad antitetánica: de 80-160

UI/Kg en 4 dosis IM en las raíces de los cuatro miembros

TÉTANOS TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• Se recomienda reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue, sin ruidos y temperatura estable)

• Los espasmos musculares son dolorosos y pueden provocar laringoespasmo y contractura permanente de los músculos respiratorios

• Uso de miorrelajantes ( Diazepam)• los espasmos musculares intensos asociar con Clorpromazina y Meperidina• En los casos más graves: V.M. asociado a bloqueantes neuromusculares,

como el Pancuronio

TÉTANOS TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Hidratación Soporte nutricional adecuado dieta será rica en calorías Heparina para prevenir TEP.Se deben vigilar las funciones intelectual, vesical y renalHay que evitar hemorragias digestivas y úlceras de decúbito

TÉTANOS PROFILAXIS

La profilaxisel 2do - 4to y 6to mes de vida(vacuna triple DPT) 0,5 ml IM refuerzo a los 18 meses y a los 5 años Luego vacuna doble (DT) cada 10 años durante toda la vida a partir de los 15 años

embarazo vacunará al 6to mes de la gestación, si ha tenido un plan de vacunación anteriorSi hay dudas la dosis se repetirá al 7mo mes Los adultos sin plan de vacunación : inmunizados con una dosis de vacuna DT que se

repite al mes y al año, para luego seguir cada 10 años

TÉTANOS COMPLICACIONES

Las más frecuentes son:Aspiración de secreciones (ocacionan) Neumonía DesnutriciónNeumonitis Neumotórax, enfisema mediastínico, como complicación de la IOT y VM Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiólisis con mioglobinuria insuficiencia renal Fracturas vertebrales y de otros huesos por los espasmosCongestión visceral Hemorragia intracraneal (ocasionalmente)

TÉTANOSPRONOSTICO

• tiene una mortalidad, en los mejores centros, del 10-20%• siendo del 40-50% en países en vías de desarrollo • El Tétanos Neonatorum tiene una mortalidad del 50% en las dos primeras

semanas de vida• La tasa de mortalidad es alta para niños y personas de edad avanzada

• Fin de presentación

• Preguntas????????

TÉTANOS DIAGNOSTICO1.- El diagnostica es clínico

• Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar o excluir la enfermedad y son útiles fundamentalmente para descartar intoxicaciones

2.- laboratorial

cultivar C. tetani a partir de las heridas no son útiles para el diagnóstico, porque

1) incluso los cultivos realizados con más minuciosidad suelen ser negativos

2) un cultivo positivo no indica si la bacteria contiene el plásmido productor de toxina

3) puede haber un cultivo positivo sin enfermedad en los pacientes con inmunidad adecuada

TÉTANOS PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO

• I. Diagnóstico y estabilización: primera hora desde la consulta

A. Comprobar vía respiratoria y ventilación. Si es necesario, llevar a cabo IOT con sedación mediante benzodiazepinas y bloqueo neuromuscular (p. ej., vecuronio 0,1 mg/kg).

B. Tomar muestras para analizar la concentración de antitoxina, pruebas con antagonistas de estricnina y dopamina, electrólitos, creatinina, creatina-cinasa en sangre y mioglobina urinaria.

C. Determinar puerta de entrada, período de incubación, período de inicio y antecedentes de vacunación.

D. Administrar benztropina (1-2 mg, i.v.) o difenilhidramina (50 mg, i.v.) para descartar una reacción distónica a un antagonista de la dopamina.

E. Administrar benzodiazepinas i.v. (diazepam con aumentos de 5 mg, o lorazepam con aumentos de 2 mg) para controlar los espasmos y disminuir la rigidez

• Utilizar inicialmente la dosis adecuada para producir sedación y minimizar los espasmos reflejos

• Si esta dosis pone en peligro la vía respiratoria o la ventilación, intubar utilizando un bloqueante neuromuscular de acción corta

• Trasladar al paciente a una zona tranquila y oscura de la unidad de cuidados intensivos.

TÉTANOS PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO

II. Fase de control precoz: primeras 24 horas

• A. Administrar inmunoglobulina antitetánica humana (IGAT), 500 unidades i.m.; como alternativa, considerar la inmunoglobulina i.v. de múltiples donantes.

• B. En otra zona, administrar toxoide tetánico adsorbido (0,5 ml de vacuna de tétanos-difteria o 0,5 ml de vacuna difteria-tosferina tétanos)

• C. Empezar con metronidazol 500 mg i.v. cada 6 horas durante 7-10 días

• D. Realizar una traqueotomía después de colocar un tubo endotraqueal y con bloqueo neuromuscular si los espasmos ponen en peligro la vía respiratoria.

• E. Desbridar las heridas cuando esté indicado.

• F. Colocar una sonda nasogástrica blanda de pequeño calibre o un catéter venoso central de hiperalimentación para nutrición parenteral y empezar la alimentación

• protección gástrica con bloqueadores H2

• Administrar benzodiazepinas para control de espasmos y producir sedación. O añadir bloqueo neuromuscular

(p. ej., vecuronio 6-8 mg/h) y control

TÉTANOS PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO

III. Fase de control intermedio: 2-3 semanas siguientes

A. Tratar la hiperactividad simpática con labetalol (0,25-1 mg/min para control PA o morfina (0,5-1 mg/kg/h en infusión continua• Considerar bloqueo epidural con anestésicos locales• Evitar los diuréticos para controlar la presión arterial, porque la depleción de

volumen puede agravar la inestabilidad autónoma.

B. Si existe hipotensión, iniciar reanimación con suero salino, dopamina o noradrenalina según la indicación

C. La bradicardia mantenida habitualmente necesita un marcapasos. La atropina y el isoproterenol pueden ser útiles durante la colocación del marcapasos.

D. Empezar profilaxis de heparina

TÉTANOS PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO

• E. Utilizar un colchón antiescaras, si es posible, para prevenir las úlceras y la parálisis de los nervios peroneos. y utilizar botas antirrotación.

• F. Mantener las benzodiazepinas hasta que se termine el bloqueo neuromuscular • G. Comenzar el plan de rehabilitación

IV. Fase de convalecencia: 2-6 semanas• A. Empezar la fisioterapia cuando hayan desaparecido los espasmos. Muchos

pacientes necesitan psicoterapia de apoyo.• B. Antes del alta, administrar la segunda dosis de vacuna de difteria-tétanos• o difteria-tétanos-tos ferina.• C. Citar para la administración de la tercera dosis de toxoide un mes después de la

segunda.