Artigo de Endodontia 5

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 3, Janeiro/Junho, 2006. 1ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE PERMANENTE COM NECROSE PULPAR E PICE

INCOMPLETO RELATO DE CASO

TREATMENT ENDODONTIC IN TEETH PERMANENT NONVITAL AND INCOMMPLETE ROOT

FORMATION CASE REPORT

Sidney Ricardo Dottoa

Rosana Maria Coelho Travassosb

Roberto Santosc

Ktia Simone Alves dos Santosd

Waleska Roberta de Almeida Meloe

Resumo

Neste artigo descreve-se o tratamento endodntico realizado em um dente permanente, com pice incompleto

e portador de necrose pulpar. Aps exame clnico e radiogrfico, realizou-se a abertura coronria, neutralizao do

contedo sptico-txico e o preparo biomecnico, coroa-pice sem presso (tcnica step-down). A pasta de hidrxido de

clcio (Callen SS White) foi utilizada como medicao intracanal por um perodo de dois meses com objetivo de

fazer a desinfeco do canal radicular. Decorridos esse perodo, renovou-se a medicao intracanal por mais trinta

dias. Aps o referido perodo removeu-se o hidrxido de clcio e introduziu-se o agregado de trioxido mineral (MTA)

para formao de uma barreira de tecido duro apical como tambm promover um selamento apical adequado. Aps a

comprovao clnica e radiogrfica da obturao apical, o remanescente radicular foi obturado definitivamente pela

tcnica de Touchn Heat.

PALAVRAS-CHAVE: rizognese incompleta, hidrxido de clcio, agregado de trioxido mineral.

a Doutorando em Endodontia da FOP-UPE. Professor de Endodontia da UNISC.

b Doutora em Endodontia. Professora da Ps-graduao nvel doutorado da FOP-UPE

c Doutor em Endodontia. Professor da Ps-graduao nvel doutorado da FOP-UPE

d Doutoranda em Endodontia da FOP-UPE

e Especialista em Endodontia pela FOP-UPE

Tratamento endodntico em dente permanente com necrose pulpar e pice incompleto relato de caso


Abstract

This article describes an endodontic treatment in a permanent tooth with incomplete apex and necrosis pulp.

After clinical and radiographic examination, was done coronary opening, neutralization of the content septic-toxic

and cleanning and shapping though crown down pressureless technique. The calcium hydroxide paste (Callen - SS

White) was used as intracanal medication for a period of two months with objective to make disinfection of the root

canal. Passed this period, the same intracanal medication was repeat for thirty days. After the related period removed

the calcium hidroxide and introduced the aggregate of trioxido mineral (MTA) to formation of a apical barrier hard

as also to promote adequate apical seal. After the clinical and radiographic evidence of the apical filling, the root

remainder was filling by Touch'n Heat technique.

KEYWORDS: immature teeth, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate.



INTRODUO

Dentre as dificuldades encontradas pelo

endodontista, podemos considerar, o tratamento de

dentes permanentes com incompleto desenvolvimento

radicular. O canal radicular extremamente amplo e o

seu forame, ainda sem estar com a sua formao

completa, apresenta-se tambm com um dimetro

exagerado.

As paredes do canal, nem sempre paralelas,

apresentam-se divergentes para apical e o forame

aberto no promove o anteparo adequado para o

material obturador. Sendo assim, muito difcil manter o

tratamento endodntico dentro dos limites do canal

radicular e principalmente obtur-lo tridimensionalmente.

Quando a rizognese incompleta est associada

necrose pulpar, o quadro torna-se ainda mais

complicado, pois o processo de formao radicular pela

deposio de dentina cessa. O trauma dental com

envolvimento pulpar, assim como a crie dentria,

constituem-se geralmente, nos principais fatores

etiolgicos de necrose conforme Lopes e Siqueira Junior.

(2004).

Surgiram ento, tcnicas especficas para tratar

os dentes com o desenvolvimento radicular incompleto

apresentando necrose do tecido pulpar.

Segundo Soares e Goldberg (2001) denomina-se

apicificao induo do fechamento do forame apical,

por meio da deposio de tecido duro mineralizado a

nvel apical, em dentes com necrose pulpar .

Nicholls (1977) demonstra que este tecido

mineralizado composto por osteocemento,

osteodentina ou osso, ou ainda uma combinao dos

trs na regio apical, havendo variao espessura.

A tcnica de tratamento endodntico em dentes

com rizognese incompleta varia em funo do tempo e

das pesquisas de diferentes autores. Trabalhos como o

de Leite e colaboradores, (1986/1987), Ghose e

colaboradores, (1987), Leonardo e colaboradores,

(1993) mostram que a melhor opo consiste em

obturar-se o canal temporariamente com substncias

medicamentosas, induzindo assim, o fechamento apical.

Johnson em 1945, props a utilizao de sais

minerais na composio e proporo encontradas no

osso; Cooke e Rowbotham (1960), preconizaram a

utilizao de pasta base de xido de zinco e eugenol;

Ball (1964), a pasta poliantibitica; Rule e Winter (1966),

a pasta iodoformizada. Porm, atualmente, os casos de

apicificao esto sendo tratados pela maioria dos

profissionais com a utilizao do hidrxido de clcio

associado sob a forma de pastas reabsorvveis.

Hermann (1920) introduziu o hidrxido de clcio

na odontologia e Frank (1966) publicou a utilizao de

pastas de hidrxido de clcio associada ao

paramonoclorofenol cnforado (PMCC) com o objetivo

de obter-se o fechamento apical.

No presente trabalho os autores utilizaram o

agregado de trioxido mineral (MTA) que um p branco

composto de trioxidos combinados com outras partculas

minerais hidroflicas e que cristalizam na presena de

umidade prevenindo a microinfiltrao, o que uma

vantagem sobre as pastas de hidrxido de clcio

(Bernab e Holland, 2003). Posteriormente ao

desaparecimento da leso a realizao da obturao

convencional do canal radicular com cones de guta-

percha e cimento foi realizada.

Neste trabalho, descreve-se o tratamento da

apicificao realizado em um segundo pr-molar inferior

esquerdo apresentando necrose pulpar e pice radicular

incompletamente formado.



RELATO DO CASO

Paciente V.S.L. 13 anos, do sexo feminino, da

raa negra, procurou a Clnica de Especializao em

Endodontia da FOP/UPE com edema na mucosa jugal

na regio de pr-molares inferiores esquerdo, mobilidade

e dor percusso vertical do segundo pr-molar inferior,

o qual respondeu negativamente aos testes trmicos. Ao

exame radiogrfico foi observada rarefao ssea difusa

periapical sugestiva de abscesso crnico, alm de

rizognese incompleta.

Aps exame clnico e radiogrfico, realizou-se a

abertura coronria, neutralizao do contedo sptico-

txico e o preparo biomecnico, coroa-pice sem

presso, foi feito com o auxlio de brocas Gates-Glidden

nos 6 e 5 com o intuito de descontaminar os teros

cervical e mdio. A odontometria foi realizada com uma

lima #140, a qual penetrava livremente em todo o

comprimento de trabalho provisrio. O preparo do tero

apical foi feito com a referida lima, auxiliado com

abundante irrigao com hipoclorito de sdio a 5%. A

pasta de hidrxido de clcio (Callen SS White) foi

utilizada como medicao intracanal por um perodo de

dois meses e o selamento coronrio feito com ionmero

de vidro. Foi prescrito medicao antiinflamatria.

Decorrido esse perodo, removeu-se o hidrxido

de clcio com a lima #140 e freqente irrigao.

Removeu-se a smear layer com EDTA a 17% e irrigao

com hipoclorito de sdio a 5%, posterior preenchimento

do canal radicular com pasta base de hidrxido de

clcio (Callen SS White) e selamento da cavidade com

ionmero de vidro.

Concludo o perodo de 30 dias, a medicao

intracanal foi removida e confeccionado um batente

apical com MTA cinza (Angelus), introduzido com um

porta-amlgama de tamanho convencional, sobre o qual

colocou-se uma ponta de papel absorvente umedecida e

a cavidade selada com Coltosol. Realizou-se uma

radiografia para verificao da acomodao do material

obturador apical. Aps 7 dias a paciente retornou para a

obturao do remanescente radicular, realizada pela

tcnica de Touchn Heat e selamento coronrio com

ionmero de vidro. Por fim, foi realizada radiografia para

verificao da completa obturao do canal radicular e

posterior acompanhamento clnico e radiogrfico da

terapia endodntica.

A radiografia inicial do dente 35 foi efetuada.

Radiografia 1

Deve-se salientar que apesar do exame radiogrfico ser

imprescindvel para a terapia endodntica, este, nos

casos de rizognese incompleta mostra-se

extremamente pobre para determinar a real situao

anatmica do desenvolvimento radicular de um dente, j

que o desenvolvimento radicular no plano vestbulo-

palatino mais lento quando comparados ao plano

msio-distal.

A seguir realizou-se a assepsia da cavidade bucal

com soluo antissptica e ento efetuou-se a

anestesia.

A abertura coronria realizou-se de maneira

convencional, com broca carbide nmero 4 compatvel

com o dimetro da cmara pulpar.

Em relao ao isolamento do campo operatrio,

utilizou-se o isolamento absoluto.

Para a neutralizao do contedo sptico

necrtico do canal utilizou-se irrigaes sucessivas com



hipoclorito de sdio a 5% de cloro ativo, instrumentando

o canal do tero cervical para apical. Durante a etapa da

odontometria, observou-se, que o comprimento de

trabalho, estava localizado a uma distncia de 1 mm

aqum do pice radiogrfico.

Para o preparo do canal utilizou-se a tcnica de

instrumentao acorde displina de Endodontia da

faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE),

com limas tipo K, exercendo pouca presso contra as

paredes, que se encontravam muito frgeis. Utilizou-se,

devido a amplitude do canal radicular, as limas de 3

srie. Durante a fase de preparo, o canal manteve-se

constantemente inundado com a soluo irrigadora.

Realizou-se a aspirao do canal radicular com

cnulas de pequeno calibre complementadas pelas

pontas de papel absorvente, que foram introduzidas at

o comprimento de trabalho, com muito cuidado para no

injuriar o tecido periapical.

Aps a colocao do curativo, realizou-se uma

radiografia para a verificao do completo

preenchimento do canal radicular agregado de trioxido

mineral.

Radiografia 2 Colocao do MTA

Radiografia 3 Radiografia realizada para confirmao

da obturao (tero mdio).

Radiografia 4 Radiografia realizada para confirmaoda obturao (tero cervical).

Radiografia 5 Radiografia final.



DISCUSSO

A apicificao o tratamento realizado em dentes

permanentes jovens, com necrose pulpar, para induzir o

fechamento apical pela estimulao de formao de um

tecido mineralizado, com o propsito de complementar o

desenvolvimento da raiz dental.

A reconstituio do tero apical e da regio

perirradicular em dentes com rizognese incompleta,

segundo Pereira e Moreira (2002), sofre interferncia de

diversos fatores como a idade do paciente, o grau de

desenvolvimento radicular, a presena de infeco, a

medicao e tcnica utilizadas, podendo levar a vrias

formas de evoluo na complementao apical. Ainda

est associado o fato do dimetro foraminal nestes

dentes ser bastante amplo, dificultando muito as

manobras de obturao endodntica podendo ocasionar

grandes extravasamentos de material obturador gerando

assim uma inflamao crnica no peripice.

Diante disto se faz necessrio a utilizao de

substncias que induzam a formao de uma barreira

apical que impea o extravasamento do material

obturador bem como sua perfeita acomodao, sendo o

hidrxido de clcio e o MTA as substncias

apicificadoras de escolha devido sua compatibilidade

biolgica, propriedades bactericidas e indutoras de

mineralizao, no que concordam diversos autores

(Gabriel Junior, 2003; Estrela, 2004; Lopes e Siqueira

Junior, 2004).

Devido ineficcia do preparo qumico-mecnico

em promover uma completa desinfeco do sistema de

canais radiculares diversas substncias, ao longo dos

anos, tm sido utilizadas como medicao intra-canal

com o intuito de auxiliar no combate infeco, dentre

elas o hidrxido de clcio associado a diferentes

veculos, o qual foi a medicao de escolha no presente

caso em concordncia com Braga (1995), que afirma

que o hidrxido de clcio (pasta alcalina), utilizado como

medicao intra-canal entre sesses, trata-se de uma

substncia altamente eficiente na teraputica

endodntica, sendo aplicado com sucesso em diversos

casos clnicos (rizognese incompleta, canais

infectados, reabsores externas ou internas, controle

de exsudao apical, etc.), sendo ainda corroborado por

Fellipe (2003), segundo a qual pastas de hidrxido de

clcio tm sido usadas para obter a desinfeco do

canal e a formao de uma barreira calcificada na

regio do forame apical (apicificao) de dentes

despolpados com rizognese incompleta.

Em relao ao agregado de trixido mineral

(MTA), diversos estudos tm demonstrado que um

material biocompatvel, com capacidade osteoindutora

que promove um selamento marginal adequado,

prevenindo infiltraes, alm de apresentar efeito

antimicrobiano (Ruiz e colaboradores, 2003).

Hachmeister e colaboradores, (2002), demonstraram

que no tratamento de dentes despolpados imaturos, o

prognstico mais favorvel tem sido alcanado com o

procedimento de apicificao com o agregado de trixido

mineral (MTA), o qual demonstrou maior resistncia ao

deslocamento com uma espessura de 4mm quando

comparado a de 1mm.

Ainda sobre as excelentes propriedades do MTA,

Holland e colaboradores, (2001), avaliando o processo

de reparo em perfuraes laterais intencionais, utilizaram

o MTA e o Sealapex (controle) e os resultados

mostraram ausncia de inflamao e deposio de

cemento sobre o MTA na maioria dos espcimes,

apresentando desta forma o MTA melhor comportamento

que o grupo controle. Torabinejad e colaboradores,

(1994), em estudos de infiltrao indicaram que o

selamento do MTA superior ao amlgama e igual, ou

melhor, que outros materiais retrobturadores atuais.

Histologicamente, a cementognese tem sido induzida

quando o MTA foi usado com material retrobturador

cirrgico.



O agregado de trixido mineral (MTA), foi utilizado

para confeco do batente apical pelos excelentes

resultados obtidos em diferentes pesquisas, bem como

com o objetivo de reduzir o nmero de sesses, visto ser

desnecessria sucessivas troca do material como ocorre

quando do emprego do hidrxido de clcio.

CONSIDERAES FINAIS

Atravs deste caso clnico, conclue-se que o

fechamento apical de dentes com pices abertos e

polpas necrosadas podem ser obtidos com a

sanificao do sistema de canal obtido com o preparo do

canal e a utilizao de pastas contendo hidrxido de

clcio por dois meses seguido da colocao de MTA

para selamento e formao da barreira apical.

Sendo um tratamento que se d a longo prazo

imprescindvel o controle do paciente e a superviso

constante por parte do profissional.

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