AŞI KULLANIMI VE UYGULAMASIPROF. DR. AYÇA VİTRİNEL

AŞI

Aktif immünizasyon, mikroorganizmanın tamamının ya da belirli işlemlerden geçmiş parçalarının, canlılara verilmesi ile, onlarda önemli bir sorun oluşturmadan, doğal enfeksiyon sonrası oluşan immün cevaba benzer cevap alınmasıdır.

AŞIAşılamanın amacı sadece aşılanan kişiyi hastalıklardan

korumakla kalmayıp, aynı zamanda o hastalığın toplumda kontrol altına alınması, eliminasyonu ve mümkünse eradikasyonunu sağlamaktır.

AŞI

Aşılar ile bazıları ömür boyu koruyucu, bazıları kısmen koruyucu; diğerlerinde belirli aralıklarla tekrarlanmaları durumunda koruyucu olan immünite oluşur.

AŞI TİPLERİ

Canlı parenteral ve oral aşılar: K.K.K., su çiçeği, BCG, OPV

İnaktif aşılar: Boğmaca, influenza

Toksoid aşılar: Difteri, tetanoz

Rekombinant aşılar: Hepatit B

Polisakkarit aşılar: Pnömokok, meningokok

Konjuge polisakkarit aşılar: Pnömokok, HIB

Aşı Uygulayanların Alması Gereken Önlemler Nelerdir?

Aşı yapılan hastalığın bulaşmasını en aza indirecek önlemleri almak,

El yıkamak, alkol bazlı jel veya sıvılarla el temizliği yapmak,

Steril ve tek kullanımlık enjektörler kullanmak,

Farklı aşıların aynı enjektörde karıştırmamak,

Aşılara karşı hipersensitivite reaksiyonlarını bilmek

Aşıların uygulama yerleri ve uygulama şekli nasıl olmalıdır?

i.m. Enjeksiyonlar(HBV,PCV,DBaT,Hib,Td,İnf)

12 ay altı uyluğun anterolateral yüzü

12 ay-2yaş arası uyluğun anterolateral yüzü ve deltoid bölge

3-18 yaş deltoid bölge

s.c. Enjeksiyonlar(KKK,Suçiçeği)

Aynı bölgeler tercih edilir.

Üst dış triceps

Eş Zamanlı Aşılama Nasıl Yapılır?

• Birden çok aşının veya aşı ile Ig aynı anda verilmesi halinde farklı bölgelerden verilmesi tercih edilir.

• Tek bir ekstremiteye yapılması gereken hallerde uyluk tercih edilir ve enjeksiyonlar arası mesafe >2.5 cm. olmalıdır.

Ağrı Azaltma İçin Önlemler Nelerdir?

• %5 topikal lidocaine- prilocaine karışımı (EMLA / 30-60 dk önce)

• Topikal soğutucu spreyler• Tatlı içecekler

Standartlaşmamış Aşılama İlkeleri Sonuçları?

İ.m. Enjeksiyonların s.c. yapılması lokal reaksiyonda artışa neden olur,

Önerilen dozdan az yapılması: Yetersiz koruma,

Önerilen dozdan fazla yapılması: Lokal veya sistemik yan etki oranında artış,

Tek bir immünizasyon dozuna eşit olan bölünmüş dozlar da aşılama yapılmaz.

Oral Aşının Regürjitasyonu Sonucu?

OPV: 5-10 dak. İçinde kusulursa; aşı dozu tekrarlanır,

İkinci dozdan sonra kusulursa, ertesi gün tekrar edilir,

Rotavirus aşısı kusulursa yeniden verilmesi önerilmez.

Aşılama Yaşı?

Aşı, ihtiyacı olan kişiye yeterli immün cevap oluşturabileceğizamanda ve ihtiyaç duyduğu dönemde yapılmalıdır.

Aşının optimum koruma sağlayabileceği dönemle, hastalıkriskinin bulunduğu dönem karşılaştırılarak aşı takvimioluşturulmalıdır.

Aynı Antijenin Verilmesinde Doz Aralıkları?

Bir çok aşının yeterli antikor oluşturabilmesi için birden fazla yapılması gerekir(HB, HİB, v.s.),Bazı aşılar rapel dozlara ihtiyaç gösterir(Td). Doz aralıklarının önerilenden uzun olması sonuçta oluşacak Ak düzeyini azaltmaz; aşı aralıklarının uzaması halinde aşılamaya yeniden başlamak gerekmez,Aynı aşının 2 dozu arasındaki süre önerilenden kısa olursa aşının etkinliği azalabilir.Önerilenden daha kısa sürede yapılan bazı aşılarda sistemik / lokal reaksiyonlar fazla olabilir. (Td)

Vaccine and dose number

Recommended age for

this dose Minimum age for this dose

Recommended interval to next dose Minimum interval to next dose

HepB-1§ Birth Birth 1–4 months 4 weeks

HepB-2 1–2 months 4 weeks 2–17 months 8 weeks

HepB-3¶ 6–18 months 24 weeks — —

DTaP-1§ 2 months 6 weeks 2 months 4 weeks

DTaP-2 4 months 10 weeks 2 months 4 weeks

DTaP-3 6 months 14 weeks 6–12 months 6 months**,††

DTaP-4 15–18 months 12 months 3 years 6 months**

DTaP-5 4–6 years 4 years — —

Hib-1§,§§ 2 months 6 weeks 2 months 4 weeks

Hib-2 4 months 10 weeks 2 months 4 weeks

Hib-3¶¶ 6 months 14 weeks 6–9 months 8 weeks

Hib-4 12–15 months 12 months — —

IPV-1§ 2 months 6 weeks 2 months 4 weeks

IPV-2 4 months 10 weeks 2–14 months 4 weeks

IPV-3 6–18 months 14 weeks 3–5 years 6 months

IPV-4*** 4–6 years 4 years — —

PCV-1§§ 2 months 6 weeks 8 weeks 4 weeks

PCV-2 4 months 10 weeks 8 weeks 4 weeks

PCV-3 6 months 14 weeks 6 months 8 weeks

PCV-4 12–15 months 12 months — —

MMR-1††† 12–15 months 12 months 3–5 years 4 weeks

MMR-2††† 4–6 years 13 months — —

Varicella-1††† 12–15 months 12 months 3–5 years 12 weeks§§§

Varicella-2††† 4–6 years 15 months — —

HepA-1 12–23 months 12 months 6–18 months** 6 months**

HepA-2 ≥18 months 18 months — —

Influenza, inactivated¶¶¶ ≥6 months 6 months**** 1 month 4 weeks

LAIV (intranasal)¶¶¶ 2–49 years 2 years 1 month 4 weeks

MCV4-1†††† 11–12 years 2 years 5 years 8 weeks

MCV4-2 16 years 11 years (+8 weeks) — —

MPSV4-1†††† — 2 years 5 years 5 years

MPSV4-2 — 7 years — —

Td 11–12 years 7 years 10 years 5 years

Tdap§§§§ ≥11 years 7 years — —

PPSV-1 — 2 years 5 years 5 years

PPSV-2¶¶¶¶ — 7 years — —

HPV-1***** 11–12 years 9 years 2 months 4 weeks

HPV-2 11–12 years (+2 months) 9 years (+4 weeks) 4 months 12 weeks†††††

HPV-3††††† 11–12 years (+6 months) 9 years (+24 weeks) — —

Rotavirus-1§§§§§ 2 months 6 weeks 2 months 4 weeks

Rotavirus-2 4 months 10 weeks 2 months 4 weeks

Rotavirus-3¶¶¶¶¶ 6 months 14 weeks — —

Herpes zoster****** ≥60 years 60 years — —

ACIP önerisi:

Aşılar arası öngörülen minimum ara veya yaştan

≤ 4 gün önce yapılan aşı GEÇERLİ

Aşılar arası öngörülen minimum ara veya yaştan

≥ 5 günden önce yapılan aşı GEÇERSİZ; önerilen en

kısa aralıkta veya uygun yaşta tekrarlanmalı

Eş Zamanlı Birden Fazla Aşılama?

Aşıların birlikte yapılması aşılama oranını belirgin arttırır.Yan etkiler daha fazla gözlenmez.

Örn: DaBT-OPV-KKKDaBT-OPV-Hib-Hepatit BPnömokok polisakkarid- inaktif influenza aşısı

KKK-su çiçeği aşısıAynı oranda Ak oluşumu sağlanır.Poliklinik ziyaretlerinin, aşılama harcamalarının azaltılması içinkombine aşılar kullanılabilir

Örn: DaBT-Hib-Hepatit B-IPV

Değişik Aşıların Birlikte Yada Farklı Zamanlarda Uygulanması?

• İnaktive aşılar diğer bir inaktive veya canlı aşı ile birlikte veya herhangi bir zaman aralığı içinde yapılabilir.

• Parenteral canlı aşılar ise, interferans riskini azaltmak için en az 4 hafta arayla yapılmalıdır. 4 haftadan kısa sürede yapılmışsa, 2. aşı geçersiz sayılıp bu dozdan en az 4 hafta sonra tekrarlanmalıdır.

• Oral yoldan verilen aşılar diğer parenteral canlı aşılar ile birlikte veya herhangi bir zaman aralığında yapılabilir.

İmmünglobulin ve Aşıların Aynı Zamanda Yapılması?

İmmünglobulinler (antikor içeren ürünler) inaktive, toksoid,

rekombinant ve polisakkarit aşılarla az etkilenir.

Antikor içeren ürünler, inaktive aşılarla birlikte veya herhangi bir

zaman aralığında farklı bölgelerden uygulanabilir.

Canlı parenteral virus aşıları, antikor içeren ürünlerden önce veya

sonra uygulandığında aşı cevapları istenen düzeylerde olmayabilir.

• Antikor içeren ürünler KKK,suçiçeği aşılarına karşı en az 3 ay immün cevabı baskılar.

• Bu süre verilen doza bağlı olarak değişebilir.

• Belirtilen süreden daha önce aşı uygulandıysa süre bitiminde aşı tekrarı veya

serolojik değerlendirme yapılır.

• Önce aşı, sonra antikor uygulanacaksa, dozlar arası önerilen minimum süre 2

haftadır.

• Bu süreden önce uygulama olursa belirtilen süre sonunda aşı tekrarlanmalıdır.

Product/IndicationDose (mg IgG/kg) and route* Recommended interval before measles- or varicella-

containing vaccine† administration (months)

Tetanus IG 250 units (10 mg IgG/kg) IM 3

Hepatitis A IG

Contact prophylaxis 0.02 mL/kg (3.3 mg IgG/kg) IM 3

International travel 0.06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 3

Hepatitis B IG 0.06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 3

Rabies IG 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 4

Varicella IG 125 units/10 kg (60–200 mg IgG/kg) IM, maximum 625 units 5

Measles prophylaxis IG

Standard (i.e., nonimmunocompromised) contact 0.25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM 5

Immunocompromised contact 0.50 mL/kg (80 mg IgG/kg) IM 6

Blood transfusion

RBCs, washed 10 mL/kg, negligible IgG/kg IV None

RBCs, adenine-saline added 10 mL/kg (10 mg IgG/kg) IV 3

Packed RBCs (hematocrit 65%)§ 10 mL/kg (60 mg IgG/kg) IV 6

Whole blood (hematocrit 35%–50%)§ 10 mL/kg (80–100 mg IgG/kg) IV 6

Plasma/platelet products 10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV 7

Cytomegalovirus IGIV 150 mg/kg maximum 6

IGIV

Replacement therapy for immune deficiencies¶ 300–400 mg/kg IV¶ 8

Immune thrombocytopenic purpura treatment 400 mg/kg IV 8

Postexposure varicella prophylaxis** 400 mg/kg IV 8

Immune thrombocytopenic purpura treatment 1000 mg/kg IV 10

Kawasaki disease 2 g/kg IV 11

Monoclonal antibody to respiratory syncytial virusF protein (Synagis [MedImmune])††

15 mg/kg IM None

Ayrı Firmalar Tarafından Üretilen Aşıların Kullanımı?

• Farklı firmalar tarafından üretilen aşılar, aşılama programı sırasında

birbirlerinin yerine kullanılabilir.

• Daha önce hangi marka ile aşılama yapıldığı bilinmeyen durumlarda,

aşılama geciktirilmemeli ve eldeki aşı kullanılmalıdır.

• Yapılan rotavirus aşısının hangisi olduğu bilinmiyorsa mutlak 3 doz

tamamlanmalıdır.

Aşılar İçin Kesin Kontrendikasyonlar ?

• Önceki dozdan sonra görülen ciddi alerjik reaksiyonlar (anafilaksi) • Aşı komponentlerine karşı alerjik reaksiyon

(örn: yumurtaya karşı anafilakside influenza aşısı)

DTaB,Tdap için: Aşılamadan sonraki 7 gün içinde beliren ensefalopati, Progresif nörolojik bozukluklar

(infantil spazm, kontrol edilemeyen epileptik nöbetler); Canlı aşılar için:

Sürekli immün yetmezlik ve hamilelik

Kesin Kontendikasyon Olmayan Ama Önlem Alınarak Yapılması Gereken

Durumlar?

Tüm Aşılar İçin:Ateşli/ ateşsiz ağır veya orta şiddette hastalık varlığı

DTaB için: Bir önceki dozdan sonra 48 saat içinde 40.5oC üzerinde ateş48 saat içinde 3 saat ve üzerinde devamlı ağlama48 saat içinde şok benzeri tablo3 gün içinde gelişen konvülsiyon

Kontrendikasyon Oluşturmayan Ancak Yanlış Olarak Bilinen Durumlar?

• Ateşli/ ateşsiz hastalıklar,• Önceki aşılamada hafif/orta dereceli lokal reaksiyon,• Antibiotik tedevisi altında olma,• Akut hastalığın nekahat dönemi,• Ailede konvülsiyon varlığı,• Ailede ani bebek ölümü hikayesi,• Stabil nörolojik durumlar (serebral palsy, gelişim geriliği).

Kontrendikasyon oluşturmayan ancak yanlış olarak bilinen durumlar

MMR için: Positif PPDAnne sütü almaAynı anda PPD yapmaAşı yapılan kişinin annesinin hamile olmasıİmmün yetmezlikli aile bireyi olmasıAsemptomatik veya hafif HIV enfeksiyonuYumurta alerjisi

Hepatit B için:HamilelikOtoimmün hastalıklar(SLE,RA)

Su çiceği için:Aşı yapılan kişinin annesinin hamile olmasıİmmün yetmezlikli aile bireyi olmasıAsemptomatik/ hafif HIV enfeksiyonuHumoral immün yetmezlik

OPV için:ishal

Antimikrobiyal Ajanlar ve Aşılama ?

• Antibiotikler, genellikle aşılamaya kontrendikasyon oluşturmaz. (Ty21a

tifo aşısı antibiotik alımından 24 saat öncesinde verilmemelidir.)

• Herpes virusa karşı kullanılan antiviral ajanlar (acyclovir) suçiçeğiaşısının etkisini azaltabilir; aşı ilaçlar kesildikten 24 saat sonrayapılmalıdır.

• Antimalaryal ilaç olan mefloquine aynı anda kullanıldığındaTy21a’nın etkisini azaltabilir.

PPD ve Aşılama?

PPD ve kızamık aşısı aynı anda yapılabilir.Aynı anda uygulanamadıysa aralarında en az 4 hafta süre

olmalıdır.Diğer parenteral ve mukozal yolla uygulanan canlı virus

aşıları ile PPD cevabı arasında ilişki gösterilememiştir.Tbc. hastalığı yokluğunda PPD pozitifliği aşı uygulanmasına

engel bir hal değildir.Tedavisiz tüberküloz olgularında kızamık içeren aşılar

hastalığı ağırlaştırabilir.

Aşı Komponentlerine Karşı Hipersensitivite?

• Lokal veya sistemik olabilir.• Hafif reaksiyon, şiddetli anafilaksi ve anafilaksi benzeri

tablolar olabilir.• Reaksiyon sebebi: aşı antijeni, hayvansal proteinler,

antibiotikler, prezervatifler, stabilizatörler• En sık görülen hayvansal protein allerjisi embiriyone

tavuk yumurtalarının kullanıldığı influenza ve sarı humma aşılarından sonra görülebilir.

• Stabilizatör olarak jelatin kullanılan aşılar (KKK), jelatine ve jelatin içeren ürünlere karşı anafilaktik tipte reaksiyonu olanlarda çok dikkatli uygulanmalıdır.

Neomisin içeren aşılar (KKK) anafilaksi geçirmiş olanlara yapılamaz. Kontakt dermatit kontrendikasyon oluşturmaz.

Thiomerosal aşılarda koruyucu olarak kullanılan bir organik civa bileşimidir (etil civa). ABD Tıp Ens. Bağışıklama Güvenlik Kontrol Komitesi, 2001 yılından sonra yapılan epidemiyolojik çalışmalar ile aşı ve otizm arasındaki biyolojik mekanizmaları içeren çalışmaları da göz önüne alarak; thiomersol ile aşı arasında herhangi sebep sonuç ilişkisinin olmadığına karar vermiştir.

Prematürelerin Aşılanması?

•Zamanında doğmuş bebeklerle aynı kronolojik yaş ve protokol içinde aşılanmalıdır.

•2000 gr. altında doğan bebeklere Hepatit B aşısı anne HBsAg (-) ise aylıkken yapılır.

• 2000 gr. altında HBsAg (+) anneden doğan bebeklere, ilk 12 saat içinde HBIG ve aşı uygulanmalı ve ilk aşı sayılmayıp 1 ay sonra yeniden immünizasyona başlanmalıdır.

• Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa HB aşısı + HBIG birlikte uygulanır.

Gebelerin Aşılanması?

• Td toksoid aşı: gebeler için rutin• İnfluenza aşısı: 14 haftanın üzerinde • IPV: vahşi poliovirusla karşılaşma riski olanlarda• Hepatit B aşısı: risk altında olanlarda• Hepatit A, pnömokok, meningokok polisakkarit aşıları risk

altında olanlara;• Kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve su çiçeği aşılarında gebelik

KONTRENDİKE, KKK ve su çiçeği aşıları, gebe kadının çocuklarına yapılabilir.

• Tüm gebe kadınların kızamıkçığa karşı bağışıklık durumları ve HBs Ag varlığı değerlendirilmelidir

• Gebelere uygulanan immünglobulin fetusa için risk oluşturmaz.

İmmünsupresyonda Aşılama?

Konjenital immün yetmezlik, HIV enfeksiyonu, lösemi, lenfoma, alkilleyici ajanlarla tedavi, antimetabolitlerle tedavi, radyoterapi veya kortikosteroid kullanımı,

Genellikle bu kişilerde canlı aşılar yapılmamalıdır. (OPV ev içi temaslılara da yapılmamalıdır),

İnaktif, rekombinant, polisakkarit ve konjuge aşılar, immün cevap istenilenin altında da olsa immün yetmezlikli tüm bireylere yapılabilir.

HIV enfeksiyonu olanlarda, ciddi immünsüpresyon olmadığı sürece KKK ile ciddi yan etki bildirilmemiştir,

Asemptomatik veya hafif semptomlu HIV infeksiyonu olan hastalara suçiçeği aşısı düşünülebilir.

İmmünsupresyonda Aşılama:

Fonksiyonel / anatomik olarak splenektomili kişilerde pnömokok,

meningokok ve HIB aşılarının yapılması özellikle önerilir.

Kemoterapi ve radyoterapi bitiminden en az 3 ay sonra aşılama

yapılabilir (inaktif influenza aşısı hariç).

Remisyonda olan ve kemoterapi bitiminden en erken 3 ay geçmiş

lösemili hastalara canlı virus aşıları yapılabilir.

2 haftadan kısa süreli, orta ve düşük doz uygulanan, kısa etkili preparatlarla uzun süreli alterne steroid tedevisi alan, fizyolojik dozlarda idame tedavisi kullanan, topikal ve aerosol olarak steroid alan hastalarda canlı virus aşıları yapılabilir.

• 2 haftayı aşkın sürede ve yüksek doz steroid tedavisi alan hastalarda (2 mg/kg veya 20 mg/gün) tedavi bitiminden en az 1 ay sonrasına kadar canlı aşılar yapılmamalıdır.

• 2 haftadan kısa, yüksek doz steroid tedavisi alanlarda ise tedaviden sonra 2 hafta beklemekte yarar vardır.

• Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda: 6 ay sonra inaktif aşılar 24 ay sonrada canlı aşılar yapılmaya başlanabilir.

Kanama Diatezli Hastaların Aşılanması?

• Faktör veya benzeri tedavi alanlar, tedaviden kısa süre sonra aşı olabilir,

• Aşıdan sonra en az 2 dakika süre ile aşı bölgesine basınç uygulamak gerekir,